Методический материал

1 Міністерство охорони здоров’ я У країни Національний медичний університет імені О.О. Богомольця РЕГУРЕЦЬКА РАЇСА АНАТОЛІЇВНА УДК: 616.311+616.317]-002-053/82/.84-07-08-022:578.825./ ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ ПРОСТОГО ГЕРПЕСУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПО РОЖНИНИ РОТА ТА ГУБ У ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ 14.01.22 – стоматологія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ – 2008 Дисертацією є ру копис. Робота виконана на кафедрі терапевтичної стоматології Національного м едичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України. Науковий керівник доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович, Національний медич ний університет імені О.О. Богомольця, кафедра терапевтичної стоматолог ії, завідувач. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Са вичук Олександр Васильович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра дитячої терапевтичної стомат ології та профілактики стоматологічних захворювань, професор; кандидат медичних наук, доцент Завєрна Алла Михайл івна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра стоматології, доцент. Захист відбудеться « 4 » вересня 2008 р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті імені О.О. Бог омольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічн ий корпус. З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна , 1, стоматологічний корпус. Автореферат розісланий « 1 » серпня 2008 р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доцент О.І. Остапко Загал ьна характеристика роботи Актуальність теми. В наш час вір усами простого герпесу (ВПГ) інфіковано 90-95% населення планети ( А.О. Руденко , 2001 ; С.А. Крамарев, 2003) і щорічно різними фо рмами герпетичної інфекції (ГІ) уражається декілька мільйонів чоловік ( А.О. Руденко, Л.В. Муравсь ка, 2004). ВПГ викликають різноманітні ураження шкіри, червоної облямівки гу б і слизової оболонки порожнини рота (СОПР) ( О.В. Владимирова, 1999 ; О.Ф. Рабинович, 2000 ; Н.О. Савичук, 2004), ураження нервової си стеми (енцефаліти, менінгіти, мієліти, полінейропатії) ( В.М. Граніто в, 2001), а при певних умовах ГІ має тенденцію до генералізації процесу ( Н.Д. Львов, 2001 ; Б.В. Пінегін, 2003 ; С.І. Сивовол, 2006). Герпес-віруси є маркерами імунодефіцитни х станів ( Г.М. Драннік, 2006). Ц е свідчить про важливе медико-соціальне значення ГІ та зростання відпов ідальності лікаря-стоматолога за ранню діагностику і своєчасне раціон альне лікування цього контингенту хворих. Імунодефіцитний стан призводит ь до збільшення частоти та подовження тривалості симптомів рецидиву за хворювання ( Н.Д. Львов, Р.М. Хаїтов, 2002), а тому необхідна певна імунологічна корекція при лікуванні хворих на герп ес будь-якої локалізації. В усьому світі не вирішена проблема індивідуальної і популяційної проф ілактики ГІ. Універсальн і і гара нтован і метод и контролю за ГІ поки ще не розроб лен і ( Т.Б. Семенова, 2000 ; І.С. Марков, І.І. Мавров, 2002). Імуномодуляція і вакцинотерапія не є доско налими і не дають очікуваної ефективності ( І.Ф. Баринський, 1999). Хіміотерапевтичн і препарати, що традиційно використовуються і мають доведені позитивні якості, не гарантують 100% ефекту лікування при ГІ та не запобігають рециди вам ( Ф.І. Єрш ов, 2000 ; М.А. Самгін, О.А. Халд і н, 2003). Комплексному підходу до вирішення цієї проблеми не надавалось належно ї уваги, зокрема, не впроваджувалися підходи до вибору лікувальних засоб ів на основі вивчення стану імунної системи хворого на рецидивний прост ий герпес (РПГ) СОПР і губ. С учасн ий підхід до лікування рецидивної ГІ в стоматології повинен базуватись, в першу чергу, на здобутках вірусології та імунології. Тому розробка на ц ій основі нових підходів лікування з використанням препаратів, що вплив ають на імунну систему, є актуальною для практичної та теоретичної стома тології. Зв’ язок роботи з науковими програмами, планами, те мами . Дисертаційна робота викон ана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного медично го університету імені О.О. Богом ольця і є фрагментом комплексної теми кафедри терапевтичної стоматоло гії згідно з планом МОЗ України «Особливості клініки початкового каріє су та захворювань пар о донта у ос іб молодого віку, сучасні методи їх профілактики та лікування». Номер де ржавної реєстрації 0104.U000449 , шифр те ми ІН 30.00.0033.97. Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента запланованої наук ово-дослідної роботи. Метою дослідження є підвищення ефективності комплексного лікування рецидивної ГІ СОПР і губ у пацієнт ів молодого віку на основі вивчення показників загального та місцевого імунітету, обґрунтування й розробки патогенетично спрямованої терапії та профілактики. Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання дослідження: 1. Визначити особливості клінічного перебігу рецидивної ГІ СОПР і губ в о сіб молодого віку. 2. Визначити стан загального та місцевого імунітету у хворих на РПГ СОПР і губ під час рецидиву та ремісії. 3. З’ ясувати особливості цитокінового профілю периферійної крові хвор их на РПГ СОПР і губ під час рецидиву та ремісії шляхом визначення фоново го рівня концентрації IFN- г, TNF-б, IL-4, IL-10. 4. Визначити клінічну ефективність та імуномодулюва льний ефект застосування розроблених схем лікування РПГ СОПР і губ з вик ористанням препаратів Ербісол та Ербісол-Ультрафарм та розробити прак тичні рекомендації що до впрова дження їх у клінічну практику. Об’ єкт дослідження – особи м олодого віку, хворі на РПГ СОПР і губ. Предмет дослідження – клінічн ий перебіг РПГ СОПР і губ; стан імунної системи; ефективність розроблени х схем лікування РПГ СОПР і губ з використанням препаратів Ербісол та Ер бісол-Ультрафарм. Методи дослідження – клінічні , імунологічні, цитологічні, біохімічні, статистичні. Наукова новизна отриманих результатів . Основні положення, які характер изують новизну результатів досліджень, що виносяться на захист, це вперше : – проведе не диференці йова не визначення імунного стану (показників системного імунітету та їх інтеграції з місц евим імунітетом) у осіб молодого віку хворих на РПГ СОПР і губ ; – в станов лені зміни імунного статусу організму, які визначають характер перебіг у та ступінь тяжкості захворювання у осіб молодого віку ; – р озробл ені індекси ІЕПТ Th1 , ІЕПТ Th2 та ІПТР, прямо пов’ язані зі ст упенем повноцінності функціонування системи імунітету, відображають і ндивідуальні особливості порушень імунної відповіді, дозволяють об’ є ктивно оцінити тяжкість захворювання на РПГ , та дають можливість диференційованого вибору метод у лікування в період рецидиву і ремісії та строків диспансерного спосте реження ; – в изначе ні імунні показники, характерні для рецидиву та ремісії РПГ СОПР і губ. Пріоритетність дисертаційних досліджень підтверджена трьома деклара ційними патентами України на винахід ( «Спосіб лікування рецидивуючого простого герпесу с лизової оболонки порожнини рота і губ», №19010 від 15.11.2006 ; «Спосіб лікування рецидивного простого герпесу сли зової оболонки порожнини рота і губ», №30854 від 11.03.08 ; «Спосіб визначення тактики лікування рецидивного п ростого герпесу слизової оболонки рота і губ» №30851 від 11.03.08 ) . Практичне значення одержаних результатів . На основі отриманих результаті в дослідження розроблені та впроваджені у клінічну практику нові компл ексні методи лікування РПГ СОПР і губ із застосуванням препаратів вітчизняного виробництва з імуномод улювальними властивостями – Ербісолу та Ербісолу-Ультрафарм. Впроваджені схеми лікування та диспансерного спостереження забезпечують більш легкий кл інічний перебіг захворювання, прогнозують частоту рецидивів, підвищую ть імунну реактивність організму, покращують працездатність та знижую ть психоемоційне напруження, зменшують витрати на лікування за рахунок використання меншої кількості лікарських засобів. Доведена висока ефективність розробленого алгоритм у лікування та диспансерного спостереження в підвищенні клінічних рез ультатів терапії РПГ СОПР і губ. Результа ти дисертаційної роботи запроваджені до навчального процесу на додипл омному та післядипломному рівнях кафедри терапевтичної стоматології Н МУ імені О.О. Богомольця, кафедри терапевтичної ст оматології Кримського державного університету імені С.І. Георгієвського, кафедри терапевтичної стоматології Українс ької медичної стоматологічної академії, кафедри терапевтичної стомато логії Донецького державного медичного університету імені М. Горького. С хеми лікування з використанням Ербісолу та Ербісолу Ультрафарм запров аджені в клінічну практику відділення захворювань слизової оболонки п орожнини рота стоматологічної клініки НМУ імені О.О. Богомольця, т е ра пев тичних відділень м іської дитячої поліклініки №23 Київського р-ну м. Харкова, міської дитячої стоматологічної полікліні ки №2 м . Дніпропетровська. Простот а та доступність запропонованих схем лікування дозволяє широко викори стовувати їх у практичній діяльності лікарів-стоматологів . Особистий внесок здобувача . Автором, разом з науковим керівником, обраний і обґру нтований напрямок роботи, сформульовані мета і завдання, визначений об ’ єм наукового дослідження. Дисертантом, на підставі аналізу вітчизнян ої та іноземної літератури за обраною темою, розроблена програма викона ння дослідницької роботи, обраний комплекс методів обстеження, організ овані і проведені клініко-лабораторні дослідження, здійснений аналіз о триманих даних, обґрунтування і інтерпретація результатів, підготовка їх до публікації (рис. 1) . Обстеження хворих здійснене на базі кафедри терапе втичної стоматології (зав. – д.м ед.н., проф. А.В. Борисенко) та кафед ри клінічної імунології НМУ імені О.О. Богомольця (зав. – д.мед.н., проф. Г.М. Драннік). Імунологічні дослідження проведені в лабораторії імунології інституту урології АМН України ( зав. – д.мед.н., пр оф. Г.М. Дран нік); цитологічні вЂ“ в лабораторії морфології інституту ортопедії ( зав. – д.мед. н., проф. А.Т. Бруско); біохімічні вЂ“ в лаборат орії біохімії інституту оториноларингології АМН України ( зав. – д.б.н., проф. К.М. Веремеєнко) * * Автор висл овлює щиру подяку вищеназваним фахівцям та співробітникам лабораторій за надану консультативну та практичну допомогу при виконанні фрагмент ів роботи. . Апробація результатів дисертації . Результати дисертаційного досл ідження доповідались на ХХІ науково-практичній конференції студентів та молодих вчених НМУ імені О.О. Б огомольця, м. Київ, 2003 р.; 59 науково-пр актичній конференції студентів та молодих вчених НМУ імені О.О. Богомольця з міжнародною участ ю, м. Київ, 2005 р.; ІІ (ІХ) з’ їзді Асоціа ції стоматологів України, м. Київ , 2004 р.; ХІ Конгресі світової Федерації Українських лікарських товариств, м. Полтава, 2006 р.; науково-практичній конференції «Актуальні питання профілактики захворювань пародонта та слизової оболонки порожнини рота», м. Київ, 2007 р. Публікації. За матеріалами дис ертації опубліковано 1 5 наукових робіт, з них 7 – у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України і 5 – у матеріалах конференцій і тезах , отримані 3 деклараційні патенти України на винахід. Обсяг та структура дисертації . Дисертація викладена на 205 сторінках друкованого тек сту і складається зі вступу, огляду літератури, трьо х розділів власних досліджень, аналізу і узагальнен ня результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку в икористаних джерел, який нараховує 222 найменування. Робота ілюстрована 48 таблицями, 1 6 рисунками. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та завдань дослідже ння прове дено анкетування 658 осі б молодого віку хворих на РПГ, з яких для подальшого обстеження було відібрано 105 осіб вік ом від 18 до 35 років. Їх обстеження і лікування здійснювали у відділенні зах ворювань слизової оболонки порожнини рота стоматологічної клініки НМУ . Додаткові обстеження проведені в лабораторії імунології, патоморфоло гії, біохімії І нституту урологі ї, І нституту травматології та ор топедії, І нституту оторинолари нгології АМН України. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб аналогічного віку, які протягом тривалого часу (більше 10 років) не мали рецидиву герпесу. Комісією з питань біоетики НМУ ім ені О.О. Богомольця (протокол №12 від 29.09.2006 р.) встановлено , що обстеження, лікування хворих, проведення лаборат орних та наукових досліджень в дисертаційній роботі відповідають вимо гам чинних норм біоетики. Серед обстежених хворих на РПГ було 77 жінок (73,3%) та 28 (26,7%) чоловіків. Легкий сту пінь захворювання діагностовано у 14 осіб (13,3%), середній у 53 (50,5%) і тяжкий у 38 осіб (36,2%). Аналізуючи клінічний перебіг рецидивного герпесу с лизової рота і губ у осіб молодого віку, оцінювали пр ояви ознак інтоксикації; характер і тривалість темпе ратурної реакції; наявність і тривалість реґіонарного лімфаденіту; зал учення інших анатомічних ділянок; локалізацію, кількість і динаміку еле ментів уражень; площу висипань; частоту рецидивів на рік; тривалість рец идиву та міжрецидивного періоду; схильність до наростання рецидивів; ха рактер провокуючих факторів; наявність супутніх захворювань внутрішні х органів і систем організму. Для підтвердження діагнозу використовували цитоло гічне дослідження (Е.В. Кимеле, 19 84 ); визначали ПЛР з ділянки уражен ня та ІФА сироватки крові за методикою твердофазного методу ELISA. ПЛР - діагностику проводили за допом огою комплексів «АмпліСенс» (Росія) для ампліфікації ділянок ДНК ВПГ-1 та 2 типів. Секреторний sIgA визначали за G.A. Mancini (1965); вміст лізоциму за Lowry і співавт. (195 1) . Визначення рівнів сироваткових імуноглобулінів IgG, IgM, IgA проводили за загальноприйнятою методикою простої радіальної імун одифузії в гелі за G.A. Mancini. Рівень сироваткових цитокінів (IFN- г, TNF-б, IL-4, IL-10) визначали за допомогою твердофазного імунофермент ного аналізу (ELISA). Для визначення концентрації цитокінів використовували методики та набори тест-систем фірм «Immunotech» та «Diaclone» (Франція). Імунофенотипічний профіль клітин вивчали на проточному лазерному цито флуориметрі FACScan фірми «Becton Dickinson». В дослідженні використовували методики та стандартні панелі м оноклональних антитіл , запропоновані виробник ом ( « DАKO », Данія ). Збір даних і статистичну обробку отриманих результатів проводили за до помогою програмного забезпечення LISIS-II Ver. I.I. (Becton Dickinson), Win MDI 2.8 (Joseph Trotter, Scripps Institute, LA Jolla, CA, USA) і Microsoft Excel з пакет у Microsoft Office 2000. Отримані результати обр облені статистично на персональному комп’ ютері за допомогою пакету п рограм «SPSS for Windows. Версія 11» та «Medstat». Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження проводили в три етапи. За результатами І етапу дослідження у всіх 105 хворих вікової групи від 18 до 35 років було встан овлено хронічне рецидивування хвороби. Перші клінічні прояви захворюв ання у більшості (47,62%) хворих виникали у віці 10-12 років, та у віці 6-8 років (39,05%). Три валість захворювання у 50,48% осіб становила 3-5 років, а у 30,48% – від 5 до 10 років. Характерно, що р ецидиви ПГ СОПР і губ найчастіш е виникали на тлі загострень загальносоматичних захворювань, особливо захвор ювань шлунково-кишкового тракту ( у 65 осіб , 61,90%). У цих хворих виявлена залежні сть між ступенем тяжкості перебігу простого герпесу і наявністю загост рень супутніх захворювань. Захворювання дихальної системи та ЛОР-орган ів становили 5,71% і 8,57% відповідно. Сукупна патологія скл ала 23,81%. Тобто у осіб даної вікової групи визначена зроста юча р оль ендогенних чинників хронічних захворювань. Аналіз результатів лабораторних методів досліджен ня підтвердив етіологічну роль вірусу простого гер песу (ВПГ) у розвитку рецидивів захворювання. Під час рецидиву ДНК ВПГ-1 ви значалася в ділянках ураження у всіх обстежених хворих. Рівень специфіч них антитіл класів IgG до ВП Г -1 у сир оватці крові під час рецидиву у хворих з тяжкою формою був високим і скла дав 38,01±0,03 NU. Особливістю клінічних проявів РПГ СОПР і губ , за наш ими спостереженнями , є одночасн е залучення до патологічного процесу кількох (двох і більше) ділянок. У хв орих із середнім і тяжким ступенем таке поєднання уражень відмічене від повідно у 20,0% та 30,49%, СОПР– у 13,33% та 5,72% відповідно з обов’ язковим залученням червоної кайми губ до 28,57%. Наявні е лементи ураження на різних стадіях розвитку. При тяжкому ступені спосте рігалося 5 і більше рецидивів на рік . Тривалість рецидивів збільшується до 14 днів і більш е, а при перманентному перебігу елементи ураження виникають безперервн о. Дослідження стану місцевого імунітету порожнини рота під час рецидиву та ремісії захворювання виявило, що всі показники значно відрізняються від середніх значень осіб контрольної групи. Найбільш виражені та вірог ідні зміни показників sIgA і лізоц иму спостерігалися під час рецидиву захворювання. Середні значення sIgA у хворих під час рецидиву та ремі сії РПГ перебували на рівні 0,052±0,004 г/л та 0,076±0,001 г/л, що достовірно нижче рівня у осіб контрольної групи – 0,151±0,001 г/ л (р<0,001). Вміст лізоциму у хворих під час рецидиву знаходився в межах 12,05±0,03 мг/ г білка, що суттєво нижче від показників здорових – 17,05±0,32 мг/г білка (р<0,005). Да ні значення під час ремісії становили 13,52±0,05 мг/г , що також достовірно нижче рівня контрольної групи. На ІІ-ому етапі досліджень під час рецидиву простого герпесу спостерігається виразне збільшення в крові кількості CD3+, CD8+ і CD19+ лі мфоцитів. Певною мірою ці зміни відображають системну активацію гумора льної ланки імунітету, оскільки в крові таких хворих відмічене збільшен ня чисельності CD19+клітин. Середнє значення CD3+клітин у обстежених хворих під час рецидиву знаходил ося на рівні (63,5±2,1%), що достовірно вище аналогічних показників практично з дорових (56,4±2,4%) (р<0,05) . Під час ремісії визначається незначне зниження цього показника (60,5±2,8%). Кількісні показни ки CD4+клітин та CD16+ у хворих під час рецидиву мали знижені показники (23,4±0,4%) і (5,26± 0,1%) в порівнянні з ремісією захворювання (32,3±3,2%) і (6,51±0,1%), а особливо з контрольн ою групою (38,4±1,5% і 9,8±2,1%) , (р<0,05) . Середній показник CD8+ лімфоцитів хворих з рецидивом знаходився на рівні (29,3±0,4%), що дост е менно вище середніх показників осіб контрольної групи (19,7±0,9%), та вище показників під час ремісії (20,6±0,2%) , (р<0,0 1 ) . Значне зниження середніх значень CD4+клітин в період рецидиву і зниження в період ремісії та збільшення кількості CD8+клітин знаходить своє відобра ження відповідно в зниженні індексу співвідношень (CD4+/CD8+). У хворих на РПГ спостерігалось достовірне збільшення середньої кі лькості CD19+лімфоцитів під час рецидиву (28,8±0,6%) і незначне збільшення під час ремісії (27,1±0,8 % ), в порівнянні з конт рольною групою (17,2±0,4 % ) , (р<0,0 1 ) . Необхідно відзначити, що у хворих на РПГ під час ремісії захворювання рівень CD19+ у крові залиша ється незмінно високим і ймовірно відображає напруженість і активніст ь синтезу специфічного IgG. Під час ІІ етапу було проведене дослідження особлив остей цитокінового профілю крові у хворих під час рецидиву та ремісії пр остого герпесу слизової оболонки порожнини рота та губ. Зіставлення змі н у крові концентрацій IL-4, IL-10, TNF- б і IFN- г під час рецидиву і ремісії д озволили виявити їх певні розходження. Під час рецидиву простого герпесу спостерігається значне (у 2,5 рази) збіль шення концентрації цитокінів, що виробляються Th 2 типу (IL-4 – 50,3±0,8 pg/ml; IL-10 – 67,2±2,2 pg/ml) відносно контрольної групи (відповідно 20,1±1,7 pg/ml т а 55,1±3,2 pg/ml, р<0,01) та зменшення (у 4,0 рази) рівня показників цитокінів, що продукуют ься Th 1-го типу (IFN- г до 0,5±0,2 pg/ml, TNF -б до 0,3±0,2 pg/ml) в сироватці крові хво рих в порівнянні з контрольною групою (р<0,0 5). Враховуючи ключову роль деяких цитокінів в механізмі продукції IgG, було п роведене їх визначення в період ремісії захворювання. Виявлено достові рне збільшення концентрації IFN- г у 1,2 рази, TNF- б у 1,7 рази та значне збільшення рівня IL-4 (до 25,1±0,3 pg/ml), IL-10 (56,01±0,3 pg/ml) в порівнянні з відпо відними показниками практично здорових осіб, але визначається зменшен ня показників IL-4 у 2,01 рази та IL-10 у 1,2 рази в порівнянні з рецидивом захворюванн я (р<0,05). Th1 лімфоцити продукують IFN- г та TNF- б, активують макрофаги, а Th2 лімфо цити продукують IL-4 та IL-10, якими подається сигнал В-лімфоцитам для початку с интезу IgG. Цитокіни, що продукуються Th2 лімфоцитами, стимулюють проліферац ію та диференціювання В-лімфоцитів, а також пригнічують активність Th1 клі тин. Проведене дослідження показує, що така модель Th1/Th2 рівноваги зі зрушен ням імунної відповіді убік Th2 типу значною мірою пояснює механізми імуно логічних процесів при РПГ. Хворі на РПГ проявляють виражений двофазний тип Th-залежної ім унної відповіді. При цьому домінуюча Th2-залежна імунна відповідь проявля є себе в рецидиві захворювання. Враховуючи ці факти, можна більш коректн о впливати на стан імунної системи, а відповідно і лікування хворих на РПГ не тільки слизової рота і губ, а і будь-якої локалізації. Ключовим завдан ням ІІІ етапу дослідження був пошук можливої патогенет ично обґрунтованої корекції порушеного цитокінового профілю хворих на РПГ під час рецидиву та ремісії із застосуванням вітчизняних імунотроп них препаратів Ербісол та Ербісол-Ультрафарм. Для вибору оптимального підходу до методу лікування нами були модифіковані клінічний індекс терапевтичної тактики (КІТТ) та кліні ко-імунологічний індекс етіопатогенетично ї терапії ( К І ІЕПТ) (Самгін М.А., Халдін О.А., 2002). ІТТ м (індекс терапевтичн ої тактики модифікований ) оцінює клінічні складові з ахворювання та дозволяє розробити підхід до ведення хворого на РПГ: де: а – значення по шкалі частоти р ецидивів; b – значення по шкалі їх тривало сті; c – значення по шкалі тривалост і захворювання; d – значення по шкалі схильност і до наростання частоти рецидивів. На основі розрахунку індексу визначають відповідну тактику лікування хворого на РПГ слизової рота і губ. У разі значення 0,5-1,5 необхідне лікуванн я кожного конкретного рецидиву; 1,6-2,0 – погранична ситуація, що потребує додаткової оцінки імунного статусу; від 2,1 і вище – необхідна етіотропна і імунна терапія з алежно від значення розробленого нами індексу етіо патогенетичної терапії ( ІЕПТ ) . Розрахунок індексу етіопатогенетичної терапії (ІЕПТ) («Спосіб визначення тактики лікування рецидивного простого герпесу слизової оболонки рота і губ», патент №30851 від 11.03.08) базується на уведенні в формулу значень імунологічн их показників у вигляді відповідних шкал, де за одиницю імунологічних по казників прийнято значення норми. Враховуючи зміни в імунопатогенезі Р ПГ, які виникають під час рецидиву та ремісії захворювання, було прийнят о за доцільне розрахувати індекси етіопатогенетичної терапії окремо д ля характеристики продукції цитокінів Th 1 (Т - хелперами 1 типу) – ремісії та Th 2 (Т - хелперами 2 типу) – рецидиву: де і – значення по шкалі IFN- г; f – значення по шкалі TNF- б; n – значення по шкалі IL-10; k – значення по шкалі IL-4; t – значення по шкалі співвідношення функціональної а ктивності CD4+/CD8+ лімфоцитів Співвідношення показників ІЕПТ Th1 і ІЕПТ Th2 визначає спрямування етіопатог енетичної терапії РПГ СОПР і губ. У разі їх значення від 1,0 до 2,0 необхідна ім уномодулю вальна терапія (індук тори інтерферону І рівня); від 2,1 до 3,0 – імуномодулю в а льна терап ія (індуктори інтерферону ІІ рівня); від 3,1 до 4,0 – етіотропна терапія (синтетичні нуклеозиди); від 4,1 до 5,0 – етіотропна терапія (синтетич ні нуклеозиди + індуктори інтерферону І рівня); від 5,1 до 8,0 – етіотропна терапія (синтетич ні нуклеозиди) та імуномодулятори (індуктори інтерферону ІІ рівня); від 8,1 і більше – необхідна імунозамісна терапія з використанням препаратів інтерферону. Після розрахунків індексів ІТТ м та ІЕПТ Th1 і І ЕПТ Th2 хворі були розподілені на дослідні групи. Згідно їх клінічної картини та імунологічного стану бул и розроблені наступні диференційовані методи лікування (табл . 1 ) . Таблиця 1 Розподіл хворих н а РПГ на групи за методами лікування Метод лікування ІЕПТ Th1 ІЕПТ Th2 Групи хворих рецидив ремісія 1 дослідна група n=30 2 дослідна група n=38 3 дослідна група n=37 n=105 1. Етіотропна терап ія (лікування кожного конкретно го рецидиву – ацикловір 200 мг 5 ра зів на добу протягом 5 днів + місцево аплікації мазі ацикловір) 3,1-4,0 3,1-4,0 + - - - 2. Етіотропна тер апія (ацикловір 200 мг 5 разів на доб у протягом 5 днів) та імуномодулятор Ербісол по 2 мл в/м протягом 10 днів + місц ево аплікації Ербісолу 3,1 - 4,0 4,1-5,0 - + - - 3. Етіотропна тер апія (ацикловир 200 мг 5 разів на доб у протягом 5 днів) та імуномодулятор Ербісол-Ультрафарм по 2 мл в/м протяго м 10 днів + місцево аплікації Ербісолу-Ультрафарм 3,1-4,0 5,1-8,0 - - + - 4. Імуномодулювальна терапія (Ербісол по 2 мл в/м протягом 10 днів) 1,0-2,0 1,0-2,0 - - - + 5. Імуномодулюва льна терапія (Ербісол-Ультрафарм по 2 мл в/м протягом 10 днів) 2,1-3,0 2,1-3,0 - - - + Основними критеріями оцінки достовірності індекс ів та вибору методу лікування було тривале спостереження за хворими (не менше одного року) та лабораторне тестування після проведеного курсу лі кування та в ремісії. При такому вибірковому підході до методу лікування спостерігався значний клінічний ефект у всіх хворих, чого не спроможні б ули досягти при призначенні лікування без врахування імунологічних ос обливостей захворювання. Оскільки хворі на РПГ СОПР і губ потребують постійного диспансерного сп остереження, був розроблений індекс прогнозування тривалості ремісії ( ІПТР) (патент №30851 від 11.03.08), який визначають за формулою: де ІЕПТ Th2a і ІЕ ПТ Th1a – до лікування ; ІЕПТ Th2n і ІЕПТ Th1n – після лікування . Формули ІЕПТ Th1a і ІЕПТ Th1 n та ІЕПТ Th 2 a і ІЕПТ Th 2n дають можливість прослідкува ти баланс продукції цитокінів IFN- г і TNF- б та прот илежних їм супресорних IL-4 та IL-10 до та після лікування і визначити, по якому шляху: клітинному чи гуморальному буде спрямована імунна відповідь. Від цього напряму залежить тривалість ремісії і наближення періоду рециди ву. При значенні ІПТР від 3,1 до 4,0 і більше диспансерне спостереження провод ять 1 раз кожні 3 місяці; від 2,1 до 3,0 – 1 раз у 6 місяців; від 1,6 до 2,0 – 1 раз у 9 місяців; від 0,5 до 1,5 - 1 раз у рік. Індекси ІЕПТ Th1 , ІЕПТ Th2 відображають індивідуальні особливості порушень і мунної відповіді, дозволяють об’ єктивно оцінити тяжкість захворюванн я на РПГ та диференційовано обра ти метод лікування в кожному конкретному випадку. Після проведеного курсу лікування за розробленими схемами, в 1 групі, де в икористовували А цикловір трив алість рецидиву практично не змінилась: до лікування – 7,6±0,8 днів, а після лікування – 6,9±1,3 днів. Коефіцієнт ефективності трив алості рецидивів склав 9,2±0,6%. При використанні Ербісо лу і Ербісолу-Ультрафарм у комплексній терапії: до лікування рецидив три вав – 9,8±0,1 та 14,01±0,1 днів відповідно, а після лікування – 7,1±0,2 і 8,7±0,3 днів. Тобто в 2 і 3 дослідних групах відмічалось скорочення тривалості рецидиву в 1,4 ра зи та в 1,6 разів порівняно з тривалістю до лікування (р <0,05) . Коефіцієнт ефективності три валості рецидивів становив 27,6±0,5% та 37,6±0,8% відповідно . Тривалість ремісії в 1 групі складала 90,1±0,5 днів (4 рецидиви протягом року) і після лікування практично змін не відбулося – 92,2±0,1 днів (4 рецидиви на рік) (р<0,01) . Коефіці єнт ефективності тривалості ремісії склав 2,3±0,1%. В 2 і 3 групах до лікування тривалість ремісії складала 72,2±0,3 днів (5 рецидиві в на рік) і 65,5±0,1 днів (рецидив виникав 6 і більше разів на рік), а після лікуван ня відповідно – 122,1±0,5 днів і 185,2±0,2 днів, що продовжило період ремісії в 1,7 та в 2,8 разів (р<0,01) . Коефіцієнт ефективності тривалості ремісії становив 69,1±0,3% та 182,7±0,4% відпов ідно. Це свідчить про високу ефективність розроблен их схем лікування РПГ СОПР і губ. Під час курсу медикаментозного лікування відмічалась швидка епітеліза ція ерозій. Вже після першого курсу лікування в дослідних групах, де вико ристовували Ербісол і Ербісол-Ультрафарм вони епітелізувались у 18 хвори х (17,14%) і у 21 хворого (20,00%). Відповідно у 1 групі, де застосовували тільки А цикловір , явища гіперемії, набряку, болю зменшились тільки у 8 х ворих (7,62%). У найбільшої кількості хворих відповідно 3 та 2 групи – у 27 осіб (25,72%) і 16 осіб (15,24%) після 2-3-х днів комплексного лікування починалася епітелізація елеме нтів уражень. Повністю вона завершувалася після 5-6 днів лікування у 25 осіб (23,81%) і 20 осіб (19,08%) відповідно. В 1 групі при лікуванні тільки етіотропним препа ратом А цикловір епітелізація в основному наступала після 7-8 днів у 17 (16,19%) хворих. Це дозволяє стверджувати п ро досить високу репаративну активність та вагомий вплив на стимуляцію репаративних процесів препаратів групи Ербісолу, а особливо Ербісолу-У льтрафарм з противірусною дією. П ісля лікування середній вміст загальної кількості CD3+лімфоцитів у обстежених хворих 2 групи знаходився на рівні 55,1±1,5%. Це нижче показників у хворих до проведеного лікування – 61,5± 1,2%, та достовірно нижче рівня 1 групи – 57,2±0,9%. Середній показник CD3+клітин у па цієнтів 3 групи становив 54,4±4,2%, що достовірно нижче рівня хворих до лікуван ня – 66,1±4,2% і осіб 2 групи – 55,1±1,5% та може бути порівняний з відповідними пока зниками контрольної групи (р<0,01) . Кількісні показники CD4+клітин у пацієнтів 2 групи складали 31,9±1,2%, у хворих 3 гр упи знаходились на рівні 32,1±4,0%. Це достовірно відрізняється від показникі в хворих до лікування – 24,3±1,7% (р<0,01) , та 1-ої групи – 31,9±0,9% (р<0,01) . Середній п оказник CD8+ в периферійній крові хворих РПГ 2 та 3 дослідних груп знаходився на рівні 21,1±1,3% та 22,6±1,5%. Це значно нижче середніх показників хворих до лікування – 27,2±1,1% і 28,4±2,6% відпов ідно (р<0,01) , та показників 1 групи – 24,2±1,0% (р<0,01) . У 2 групі хворих середні п оказники CD19+клітин становили 22,2±1,3%, у 3 групі вЂ“ 21,2±1,3%. Це достовірно відрізняєт ься від 1 групи – 29,1±0,8% і від показників до лікування 36,1±1,2% і 37,3±4,2% відповідно (р<0,01) . Показник CD16+клітин у хворих РПГ 2 г рупи знаходився на рівні 6,21±0,1%, що достовірно відрізняється від значень хв орих до лікування 5,0±0,2% та контрольної групи – 5,5±0,1% (р<0,05) . У хворих 3 групи показник CD16+клітин становив 6,45±0,1%, що дос товірно вище рівня хворих до лікування 4,9±0,1% та може бути порівняним з хвор ими 1 групи – 5,5±0,1% (р<0,05) . Середній по казник співвідношення (CD4+/CD8+) у хворих 2 та 3 дослідних груп після лікування б ув достовірно вище рівня цих значень до лікування – 1,0±0,2% і 0,9±0,2% відповідно та відрізнявся від середніх значень хворих 1 групи – 1,37±0,06 % . Між цими показниками спостеріг ається достовірна відмінність (р<0,05) . Рівень продукції цитокінів клітинами периферійної крові хворих на РПГ після проведеної терапії з в икористанням препарату Ербісол-Ультрафарм становив для IL-4 32,1±0,1 pg/ml, IL-10 – 58,1± 1,2 pg/ml, IFN- г – 1,5±0,3 pg/ml і для TNF- б – 0,8±0,2 pg/ml відповідно. Дані показ ники значно вищі ніж у осіб, що отримували тільки етіотропне лікування (г рупа 1): IL-4 – 40,1±0,8 pg/ml, IL-10 – 61,0±0,1 pg/ml, IFN- г – 0,6±0,1 pg/ml і TNF- б – 0,9±0,1 pg/ml та можуть бути порівняні з показниками 2-ої дослідної групи: IL-4 – 31,9±0,1 pg/ml, I L-10 – 56,1±1,1 pg/ml, IFN-г – 1,2±0,2 pg/ml, TNF-б – 0,7±0,1 pg/ml (р<0,01) . Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що використання препар атів групи Ербісолу викликає збільшення рівня продукції IFN- г клітинами периферійної кров і й тим самим сприяє зміщенню балансу Тh1/Тh2 убік переважання Тh1 відповіді. Клінічно це приводить до пригнічення рецидиву. Отримані результати показують, що препарати Ербісо л проявляють свій ефект, впливаючи на клітини. Цікаво, що ця дія проявляєт ься поза лімфоїдними структурами, де звичайно здійснюється програмува ння клітини на вироблення певного спектра цитокінів (Th1/Th2 поляризація) в ум овах подання антигену. Зважаючи на проявлені позитивні властивості кор екції синтезу цитокінів, препарати Ербісолу можуть бути рекомендовані для лікування РПГ . Значна обтяженість анамнезу, вплив факторів середо вища, наявність супутніх хронічних захворювань, а особливо їх часті заго стрення, тривалий перебіг хвороби складають комплекс негативних чинни ків, які визначають і підтримують стан вторинного постінфекційного іму нодефіциту, спричиняють неадекватність і неповноцінність імунної відп овіді на вірусні антигени. Тому в клітинній ланці імунітету імунодефіци т в першу чергу складається за рахунок зменшення Т-лімфоцитів-хелперів і NK-клітин, а значить і порушенням продукції цитокінів, що виробляються Th1 і Th2 типів як під час рецидивів так і під час ремісії. Нашими дослідженнями в становлено наявність різних типів змін в імунній системі як під час реци диву так і під час ремісії герпесу. На основі клініко- імунологічних досліджень розроблені комплексні сх еми етіопатогенетичного лікування з використанням препаратів групи Ер бісолу. В результаті індивідуального підбору терапії кожному хворому , вони давали високу ефективніст ь лікування, перш за все вирівнюючи баланс між клітинами Th1 і Th2 типів і регу люючи продукцію цитокінів – IFN- г, TNF-б та IL-4, IL-10. Таким чином, імунна відповідь, що відбувалась під час рецидиву по гумора льному типу з високою продукцією IL-4 і IL-10, переключалась на клітинний тип ві дповіді і збільшувалась кількість клітин Th1 типу і рівень IFN- г, TNF-б. Такий вплив препаратів гр упи Ербісолу на ланки імунопатогенезу давав скорочення тривалості рец идиву і подовження періоду ремісії. Тобто стимулюючий ефект препаратів Ербісолу на продукцію IFN- г пов’ язаний із раннім збільшенням синтезу цього цитокіну у хворих під час рец идиву герпесу в 3 рази під дією Ербісолу і в 4 рази – під дією Ербісолу-Ульт рафарм, що дає можливість швидко пригнітит и рецидив. Препарати Ербісол і Ербісол-Ультрафарм зме ншують кількість IL-4 і IL-10 в крові хворих в 1,2 і 1,3 рази відповідно, що подовжує п еріод ремісії. На основі моніторингу основних клінічних і імунологічних показників н ами був розроблений алгоритм ведення хворого на РПГ та терміни диспансерного спостереження індивідуал ьно для кожного пацієнта: при значенні індексу ІПТР від 3,1 до 4,0 і більше – ч астота рецидивів наростає, ремісія триває близько 3-х місяців; від 2,1 до 3,0 ба лів ремісія триває 6 місяців; від 0,5 до 2,0 – ремісія триває близько року. Залежно від анамнезу і клінічних даних (частота, тривалість рецидиву, су б’ єктивних і об’ єктивних симптомів) визнача ли обсяг лабораторного обстеження. При імунологічному дослідженні провод или монітор инг імунологічних показників, а саме співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій CD4+/CD8+, цитокінів IFN- г, TNF-б та IL-4, IL-10, за значеннями шкал яких визначають відповідн і індекси ІЕПТ Th1 і ІЕПТ Th2 і призначають етіопатогенети чне лікування для підтримання стійкої ремісії. Значення індексів в 1 групі, в якій проводилося лікування тільки етіотро пним препаратом А цикловір за сх емою свідчить про наближення рецидиву у цих хворих. В першу чергу зверта є на себе увагу високе значення індексу ІЕПТ Th2 . Це означає, що імунна відповідь іде по гуморальному типу і в сироватці крові переважає продукція супресорних ц и токінів IL-4 і IL-10. Значення індексі в ІЕПТ Th1 і ІЕПТ Th2 знаходиться у тих межах, де пот рібне лікування тільки етіотропне і спрямоване на пригнічення кожного конкретного рецидиву. Він виникає 3-4 рази на рік, тобто період ремісії буд е коротким. Але потрібно відмітити, що в даній групі не спостерігались те нденції до зростання частоти рецидивів. У 2 групі після проведеного лікування досягали стійкої ремісії протягом 6 місяців. Після цього відомі показники імунограми змінювались, клітинн ий тип імунної відповіді переключався на гуморальний, що свідчило про на ближення рецидиву. Якщо через 6 місяців індекси ІТТ м , ІЕПТ Th1 , ІЕ ПТ Th2 мали значення 1,9±0,1, 1,8±0,2, 0,7±0,1 від повідно, то лікування призначали тільки імуномодулю вальн им препаратом Ербісол. Він є індуктором ендогенного IFN- г, щ о давало можливість подовжити ремісію до 1 року. У 3 групі після проведеного лікув ання стійкої ремісії досягали від 9 місяців до 1 року. Збільшення показник ів супресорних цитокінів IL-4 і IL-10 свідчить про наближення рецидиву. Тому та к важливо вчасно призначати імунокорегувальний препарат з г- інтерфероніндукувальними вл астивостями в стадії ремісії, при незначних змінах балансу Th1/Th2, щоб запобі гти виникненню наступного рецидиву. Таким чином не має потреби признача ти етіотропні препарати, що зменшує медикаментозне навантаження на орг анізм і запобігає виникненню ускладнень. Показники індексів ІТТ, ІЕПТ Th1 і ІЕПТ Th2 через 1 рік в цій групі були на рівні 2,1±0,1, 2,3±0,2 і 3,8±0,5 відпов ідно. Це свідчить про наближення рецидиву і потребує підтримувального л ікування при ремісії імунотропним препаратом Ербісол-Ультрафарм з вир аженими г- інтерфероніндукува льними властивостями за розробленою схемою ( «Спосі б лікування рецидивного простого герпесу слизової оболонки порожнини рота і губ» , патент №30854 від 11.03.08). Отже, враховуючи імунопатогенез розвитку захворювання та індивідуальн і особливості порушень імунної відповіді під час рецидиву та ремісії, ро зроблені індекси дають можливість диференційованого вибору методу тер апії в кожному конкретному випадку, що підвищує клінічну ефективність л ікування хворих на РПГ, дає можливість спрогнозувати тривалість ремісі ї, а відповідно розробити схеми диспансерного с постереження на основі моніторингу основних клінічних і імунологічних показників. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі вирішена актуальна задача с учасної стоматології – підвищення ефективності лікування рецидивної герпетичної інфекції слизової оболонки порожнини рота та губ у осіб мол одого віку на основі вивчення у них показників загального та місцевого і мунітету, обґрунтування й розробки патогенетично-спрямованої терапії та профілактики. 1. Особливостями клінічного перебігу РПГ у осіб молодого віку є значна вираженість загальних симптомів захворювання (больового, інтоксикації, астено-невротичного); з алучення до патологічного процесу кількох ділянок слизової рота та губ (71,43%); поява нових елементів ураження у ході рецидиву з формуванням згрупо ваних чи багатокамерних пухирців із серозним та серозно-геморагічним в містом, ерозій із поліциклічними обрисами та невідповідність клінічни х проявів (у 68,6% хворих) стану системного імунітету, а відтак за клінічними проявами не можна встановити тяжкість перебігу рецидивного герпесу чи визначити необхідну лікувальну тактику. 2. Під час рецидиву захворювання на РПГ спостерігаються зміни в усіх ланках системного іму нітету: зменшення в периферійній крові CD4+лімфоцитів у 1,7 рази, NK-клітин у 1,8 ра зи, та збільшення CD8+лімфоцитів в 1,3 рази, CD19+лімфоцитів у 1,6 раз и ; зниження sIgА у 2 рази та лізоциму у 1,4 рази. Для ремісії захворювання характерне підвищення кількості CD4+лімфоцитів у 1,4 рази, NK-клітин в 1,6 рази, та зниження кількості CD8+лімфоцитів у 1,2 рази, CD19+лімфоцитів у 0,9 рази, зб ільшення показників sIgА в 1,9 рази та лізоциму в 1,3 рази порівняно з контрольн ою групою. 3. Рецидив простого герпесу супроводжується збільше нням у крові рівня концентрації цитокінів Th2 профілю IL-4 у 2,5 рази, IL-10 у 1,2 раз и і зниженням рівня концентраці ї цитокінів Th1 профілю INF- г у 4,6 раз и і ТNF- б у 4,0 рази порівняно з конт рольною групою. Для періоду ремісії характерне підвищення в крові показ ників рівня концентрації цитокінів INF- г у 1,2 раз и та ТNF- б у 1,7 раз и порівняно з контрольною групою, що потребує відпові дної корекції під час лікування. 4. Застосування для лікування хворих на РПГ під час рецидиву захворювання препаратів Ербісол т а Ербісол-Ультрафарм показало їх високу ефективність. Це підтверджен о вирівнюванням дисбалансу між Th1 і Th2 типу: збільшенням рівня INF- г у 3 рази та в 4 раз и в периферійній крові хворих та зменшенням рівня IL-4 у 1,2 рази і 1,3 рази і IL-10 у 1,2 рази і 1,3 рази відп овідно в групах хворих. 5. Застосування препарату Ербісол-Ультрафарм порівняно з Ербісолом підв ищує протирецидивну ефективність комплексного лікування хворих на рец идивний герпес слизової оболонки порожнини рота і губ у 2,8 рази. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. При аналізі даних анамнезу , для підвищення ефективності лі кування, необхідно звертати увагу на фактори ризику виникнення рецидиву захворювання, а саме наявність загострення хроніч них хвороб травного тракту , част і застудні захворювання, переохолодження, стреси тощо. Необхідно врахов увати особливості клінічного перебігу РПГ: порушення загального стану, формування больового синдрому, інтоксикацію, астено-невротичний синдр ом. 2. Для встановлення точного діагнозу захворювання необхідно використов увати цитологічне дослідження матеріалу з поверхні елементів уражень для визначення наявності характерних клітин герпетичної інфекції. Діа гноз доповнює визначення за допомогою ПЛР ДНК ВПГ з поверхні елементів у ражень хворих. Імуноферментний метод рекомендовано застосовувати для визначення рецидиву чи первинного прояву захворювання: при рецидиві пр остого герпесу спостерігається наростання титрів специфічних антитіл класу IgG протягом 2-х тижнів. 3. Рекомендовано проводити диференційний підхід до етіопатогенетичної терапії на основі визначення індексів ІЕПТ Th1 і ІЕПТ Th2 , що д ає можливість проводити лікування в рецидиві і ремісії захворювання. 4. Для нормалізації стану імунної системи під час рецидиву та ремісії зах ворювання до схем лікування доцільно включати імуномодулятори з інтер фероніндукувальною дією, наприклад, Ербісол та Ербісол-Ультрафарм. Для п ідтримання стабільності захисних механізмів організму в період ремісі ї проводити загартову вання орг анізму. Вибір препаратів та тривалість їх застосування необхідно визна чати разом з імунологом, гастроентерологом залежно від наявності супутньої патології. 5. Під час диспансерного спостереження необхідно проводити моніторинг к лінічних та імунологічних показників, у разі необхідності проводити ко нсультування у лікарів суміжних спеціальностей. У групі хворих з частим и рецидивами і тяжким перебігом захворювання доцільно, визначивши трив алість періоду ремісії, розпочинати лікування у кінці періоду ремісії , не чекаючи виникнення рецидиву захворювання, а при необхідності у них стоматологічного втручання пров одити профілактичну протирецидивну терапію. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1 . Регурецька Р.А. Особливості обстеження хворих рецидивуючим простим гер песом слизової оболонки порожнини рота для прогнозування його важких ф орм / Р.А. Р егурецька // Науковий вісник НМУ . – 2006 . – №1. – С. 109-111. 2. Регурец ька Р.А. Особливості збору анамнестичних даних у хворих на рецидивуючий простий герпес губ і слизової оболонки порожнини рота для профілактики його ускладнень / Р.А. Регурецька // – Соврем енная стоматология . – 2006. – №1. – С. 82-84. 3. Борисенко А.В. Вплив препарат у «Ербісол» на показники імунологічної реактивності у хворих рецидиву ючим простим герпесом СОПР і губ / А.В. Борисенко, Р.А. Регурецька // Наукови й вісник НМУ . – 2006. – №2. – С. 115-118. (Авто р під готувала матеріал для імун ологічних досліджень , провела статистич ну обробк у отриманих результатів, зробила в и сновки ). 4. Борисенко А.В. Клініко-імунол огічні особливості перебігу рецидивуючого простого герпесу СОПР і губ у осіб молодого віку / А.В. Борисенко, Р.А. Регурецька // Современная стоматология . – 2006. – №3. – С. 84-86. ( Автором проведений аналіз використаної літератури, підготовлена статт я до друку, представлені власні результати). 5. Борисенко А.В. Значення збору розширеного анамнезу у хворих рецидивуючим простим герпесом СОПР і губ для попередження розвитку його ускладнень / А.В. Борисенко, Р.А. Регурецька // Зб. тез ХІ Конгрес у світової Федерації Українських лікарських товари ств . – 2006. – С. 164-165. 6. Регурец кая Р.А. Лечение герпеса у больных с иммунодефицитом / Р.А. Регу рецкая, А.И. Жданович // Актуальні проблеми сучасної стоматології : т ези ХХІ науков о-практичної конференції студенів і молодих вчених НМУ ім ені О.О. Богомольця . – 2003. – С. 44-45. 7. Регурец ька Р.А. Застосування противірусного препарату «Ва льтрекс» у комплексному лікуванні простого герпесу СОПР і губ / Р.А. Регур ецька, Н .М. Ткачук, І.О. Жданович // Матеріали ІІ (ІХ) з’ їзду Асоці ації стоматологів України . – 2004. – С. 311-312. 8. Регурецька Р.А. Комплексне лікування рецидивуючого простого герпесу С ОПР і губ / Р.А. Регурецька // Актуальні проблеми сучасної м едицини : з б . тез 59 н ауково-практичної конференції студентів та молодих вчених НМУ ім ені О.О. Богомольця з міжнародною участю . – 2005. – С. 184. 9. Борисенко А.В. Дванадцятиріч ний досвід застосування вітчизняного препарату Ербісолу в стоматологі ї / А.В. Борисенко, Н.А. Дземан, В.Г. Жирова, О. І . Василь ченко, Р.А. Регурецька // Наукови й вісник НМУ . – 2006. – №4. – С. 232-237. (Автором проведена підготовка досліджуваного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів дос лідження ). 10. Борисенко А.В. Стан імунної системи та його корекція при рецидивуючому простому герпесі слизової оболонки порожнини рота та губ / А.В. Борисенко, Р.А. Регурецька, Л.М. Панченко, О.Р. Соколовська // Науково- практична конференція «Стоматологічне здоров’ я – дітям України». Науковий вісник НМУ. – 2007. – С. 46-48. (Автором проведена підготовка досліджуваного мате ріалу, аналіз та узагальнення результатів дослідження). 11. Борисенко А.В. Використання препарату «Ербісол-Ультрафарм» у комплекс ному лікуванні хворих на рецидивуючий простий герпес слизової оболонк и порожнини рота (СОПР) і губ / А.В. Борисенко, Р.А. Регурецька, Т.М. Кананович // Науково- практична конференція «Актуальні питання профілактики захворювань па родонту та слизової оболонки порожнини рота» . – 2007 . – С. 111-112. 12. Регурецька Р.А. Диференційна оцінка стану хво рих на рецидивний простий герпес слизової оболонк и порожнини рота і губ / Р.А. Регурецька, А.В. Борисенко // Науковий вісник НМУ ім ені О.О. Богом ольця . – 2008 . – №1. – С. 198-201. (Автором проведена підгото вка досліджуваного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів досл ідження). 13. Пат. №19010 Україна, МПК 7 А 61 Р 31/22, А 61 К 35/48. Спосіб лікування рецидивуючого просто го герпесу слизової оболонки порожнини рота і губ / А.В. Борисенко, Р.А. Регурецька. № u 200607924; заявл. 14.07.06; опубл . 15.11.06, Б юл. № 11. (Автором особисто проведено літературний огляд п о тематиці, визначальною є участь в розробці, опису винаходу, та оформлен ні до друку). 14. Пат. №3085 4 , Україна, МПК 7 А 6 1 Р 3 7 / 0 0. Спосіб лікування рецидивного простого герпесу слизової оболонки рота і губ / Р.А. Регурецька. № u 200713579; заяв л. 05.12.07; опубл. 11.03.08, Офіційний бюлетень «Промислова влас ність» МОЗ України, Державний департамент інтелектуальної власності. 15. Пат. №30851, Україна, МПК 7 G 01 N 33/50 . Спосіб визначення тактики лікування рецидивного простого герпесу слизової ро та і губ / Р.А. Регурецька. № u 20071357 4 ; заявл. 05.12.07; опубл. 11.03.08, Офіційний бюлетень «Промислова власність» МОЗ Укр аїни, Державний департамент інтелектуальної власності. АНОТАЦІЯ Регурецька Р.А. Особливості клінічного перебігу та лікування простого герпесу слизової оболонки порожнини рота та губ у ос іб молодого віку. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за сп еціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Національний медичний університет і мені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008. Робота присвячена питанню підвищення ефективності лікування рецидивн ого простого герпесу слизової оболонки порожнини рота і губ шляхом дифе ренційної клініко-імунологічної оцінки ступеня тяжкості стану хворих. Встановлені індивідуальні особливості порушень імунної відповіді під час рецидиву і ремісії захворювання та розроблені індекси IЕПТ Th1 , IЕПТ Th2 дають можливість диференційованого вибору методу т ерапії в кожному конкретному випадку, п рогнозуванн я тривалості ремісії , а відповідно і схем диспансерн ого спостереження на основі моніторингу основних клінічних і імунолог ічних показників. Розроблений алгоритм діагностики, лікування та диспансерного спостере ження підвищує ефективність лікування, покращує працездатність та зме ншує кількість ускладнень у хворих на рецидивний простий герпес слизов ої рота і губ. Ключові слова: рецидивний прос тий герпес слизової оболонки порожнини рота і губ, лікування. АННОТАЦИЯ Регурецкая Р.А. Особенности клинического течения и лечения п ростого герпеса слизистой оболочки полости рта и губ у лиц молодого возр аста. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Национальный меди цинский университет имени А.А. Б огомольца МЗ Украины, Киев, 2008. Работа посвящена вопросу повышения эффективности лечения р ецидивирующего простого герпеса СОПР и губ у лиц молодого возраста мето дом дифференцированной клинико-иммунологической оценки степени тяжес ти заболевания и последующей медикаментозной коррекции. Определены индивидуальные особенности изменений иммунного ответа во время рецидива и ремиссии заболевания и разработаны индексы И Э ПТ Th1 , ИЭ ПТ Th2 , которые дают возможность диффере нцированного выбора метода терапии в каждом конкретном случае и способ ствуют удерживанию баланса между Th1 и Th2 хелперами, что сопровождается сок ращением длительности рецидивов и уменьшению частоты их возникновения и удлинению периода ремиссии. Изменения показ ателей И Э П Т Th1 ближе к нижней границе значений свидетельств ует о низком уровне продукции IFN- г и функции Th1, а ИЭ ПТ Th2 , ближе к верхней границе значений свидетельствует о преимуще стве продукции IL-4 и функции Th2. В зависимости от воздействия на баланс межд у Th1 и Th2 -хелперами можно влиять на течение заболеван ия, переключая гуморальный иммунный ответ на клеточный и таким образом п ереводить рецидив заболевания в ремиссию. На основании мониторинга основных клинических и иммуно логических показателей разработан алгоритм ведения больного рецидиви рующим простым герпесом и сроки диспансерного наблюдения, и ндивидуально для каждого пациента по индексу ИПДР: при значении индекса ИПДР от 3,1 до 4,0 и больше – частота рецидивов нарастает, ремиссия длится ок оло трех месяцев; от 2,1 до 3,0 баллов ремиссия длится 6 месяцев; от 0,5 до 2,0 баллов – ремиссия длится около года. Разработанный алгоритм диагностики, лечения и диспансерного наблюдени я дает возможность повысить эффективность лечения, улучшить работоспо собность и уменьшить количество осложнений у больных рецидивирующим п ростым герпесом слизистой оболочки полости рта и губ. Ключевые слова: рецидивирующий простой герпес с лизистой оболочки полости рта и губ, лечение. ANNOTATION Reguretska R.A. The particularities of clinical coarse and treatment of the recurrent herpetic infections of the oral mucosa and lips in the young patients. – Manuscript. Dissertation to apply for scientific degree the candidate of medical science in speciality 14.01.22 – Stomatology. – National medical university named A.A. Bogomoletz, Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, 2008. The dissertation is devoted to the question of increasing the effectiveness of the treatment of recurrent herpetic infectio ns of the oral mucosa and lips in the young patients by means of estimation clinical-immunological features severity of the young patients with recurrent herpetic infections. There were established individual particularities of immunological disorders during recurrence and remission of disease, there were elaborated indexes IEPT Th1 , IEPT Th2 which are given opportunity for differential choosing of methods of treatment in every individual cases, prognosticate duration of remission and schemes of clinical observation which based on monitoring clinical and immunological features. There were elaborated the algorithm of diagnostic, treatment and clinical observation which increasing the effectiveness of treatment, improving capacity for work and decrease the numbe r of complications in patients with recurrent herpetic infections of the oral mucosa and lips. Key word s : recurrent herpetic infections of the oral mucosa and lips, treatment. Перелік умовних позначень ВПà – вір ус простого герпесу ГІ – герп етична інфекція РПà – рец идивний простий герпес СОПР– сл изова оболонка порожнини рота CD – класт ери диференціювання IFN-г – ін терферон- г Ig – імуноглобулін IL – інтерлейкін Th – Т-хелпери TNF-б – фа ктор некрозу пухлин- б

Приложенные файлы


Добавить комментарий