Образовательный электронный файл

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ” ГАРБУЗОВ ДМИТРО ОЛЕКСАНДРОВИЧ УДК 616.523 – 002.828:616.64:618.1 ] – 07 – 085.282 Особливості клініки, діагностики та терапії зміша ної ка ндидо-герпетичної урогенітальної інфекції 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби АВТОРЕФЕРАТ дис ертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Харків – 2008 Дисертацією є рукопис. Роб ота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ Укра їни. Науковий керівник: доктор медичних наук, професо р Фе дотов Валерій Павлович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри шкі рних та венеричних хвороб Офіційні опоненти: доктор медичних наук, ста рший науковий співробітник Волкославська Валентина Миколаївна, ДУ „Інститут дерматології та венерології АМН України”, зав. відділом науково-аналітичної роботи в дерматології та венерології кан дидат медичних наук, доцент Савоськіна Вікторія Олександрівна , Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології Захист дисертації відбудеться “ 27 ” листопада 2008 року о 12 годині на засіданні спеціалізова ної вченої ради Д 64.603.01 при ДУ „Інститут дерматології та венерології АМН Ук раїни” за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9. З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ „Інститут дерматолог ії та венерології АМН України” (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9). Автореферат розісланий “ 22 ” жовтня 2008 року. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, канд. фарм. наук, с. н. с. Т.Д. Носовська 27 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Ак туальність теми. Збільшення кількості хво рих на урогенітальний кандидоз, особливо жінок, труднощі терапії, пов’ я зані зі складністю і неясністю багатьох п итань механізму розвитку захворювання, ві дсутність чітких критеріїв діагностики і впливу інфекції на репродукт ивну функцію роблять цю проблем у надзвича йно актуальною [И.И. Мавров, 2005; Л.Д. Калюжна, Н.В. Горбасенко, 2005; Н.П. Елинов , 2001; H . Butura - Gabryel et al ., 2003] . Багато авторів причину росту уражень урог енітального тракту грибами роду кандида пов’ язують із широким застос уванням антибактер іальних препаратів , гормональних засобів, контрацептивів, цитостатиків та інших засобів , що спричинюють дисбактеріоз [Г.И. Мавров, Г.М. Бондаре нко, 1999; В.Г. Коляденко, В.Г. Радионов, 1999; В.П Федотов, А.Д. Дюдюн, 2002 ] . Аналіз робіт по вивченню урогенітального кандидозу свідчить про склад ність механі зму розвитку кандидозного ву ль віту і пов’ язані з цим тр уднощі лікування хворих [В.І. Степаненко, О.О. Витловська, 2000; H . Chudamirova , G . Zizova , 2002] .Одним із шляхів підв ищення ефективності лікування хворих на кандидозний вульвіт є вплив на імун ологічну реактивність організму [О.А. Притуло с соавт., 2002; В.Н. Романенко и соавт., 2002]. Однією з важливих проблем венерології є змішана інфекція, яка згадуєтьс я багатьма авторами [А.А. Зубанов, 1999; Л.Н. Ковалева, 2003] . Враховуючи широку розповсюдженість вірусних інфекцій, на наш погляд, пе рспективно дослідити змішані процеси урог енітальних кандидозів і герпес вірусної інф екції . Субклінічні форми герпесу характеризуються реактивацією віруса без ро звитку симптомів захворювання, що сп рияє акушерській патології: не виношування ваг ітності, самовільні викидні, передчасні пологи, розвиток неонатального герпесу [Н.В. Кунгуров с соавт., 2001; А.Р. Шабалин, 2002; И.И. Мавров, Г.П. Чин ов, 2003 ]. Незважаючи на численні дослідження, багато важливих питань механізму р озвитку i, осо бливо, терапії генітальної ВП Г- інфекції, особливо у сполученні з кандидозною, залиш аються недостатньо з’ ясованими, дискусійними і потребують вирішення [Ю.С. Бутов с соавт., 2001; Г.И. Лобанов ский, Г.С. Аврамов, 2002; А.А. Халдин, М.А. Самгин, 2003] . Визначення о собливостей клінічного перебігу, механізму розвитку даної мікст-інфек ції дозволить цілеспрямовано застосовувати науково обґрунтовану тера певтичну корекцію. Зв’ язок роботи з науковими програмами, планами, тем ами. Проведене дослідження є фрагментом на уково-до слідної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Дніпропетровської дер жавної медичної академії ІН 0600 “Порушення адаптаційних механізмів при дерматоз ах та інфекціях, щ о передаються статевим шляхом , та методи їх корекції”, № державної реєстрації 0100 U 000395 . Дисертант вивча в особливості клініки, діагностики, стан імун ного статусу кандидо-герп етичної уроген італьної інфекції , виконував клінічне до слідження хворих та провів клінічну апробацію запровадженого м етоду комплексної терапії, вивча в показники його ефективності. М ета дослідження : підвищити ефективність лі кування хворих із змішано ю кандидо-герпет ичною урогенітальною інфекцією з а допомогою розробки н ауково- обгрунтованих показань і методики диференцій ованої комплексної заг альної і місцевої тера пії з урахуванням етіології, клінічних особливост ей, стану імунного статусу . З адачі дослідження: 1. Визначити осо бливості клінічних проявів і перебігу урогенітального кандидозу, спол ученого з герпетичною інфекцією, супутню патологію, етіологічні фактори за допомогою сучасних методів діагности ки . 2. Вивчити у динаміці спо стереження стан неспецифічних факторів захисту, активності нейтрофілі в, показників клітинного і гуморального імунітету, а також рівень фактор у некрозу пухлини б , б - інтерферону, секретор ної фракції IgA ( s IgA ) у кро ві та вагінальному в ид іленні у обстеж ених хворих на мікст-інфекцію (кандидо-герпетичну ). 3. На підставі виявлених нами різних рівней клініко-ла бораторних порушень у спостережуваних хворих за допомогою порівнял ьного аналізу клінічних особливостей, перебігу зах ворювання і стану імунного статусу обгрунтувати показання до призначення диференційован ої терапії. 4. За допомогою мікробіологічних та фармакологічних д осліджень обґрунтувати вибір препаратів м’ яких лікарських форм місцевого застосуванн я при лікуванні кандидо- герпетичної урогенітальної інфекції. 5. У відповідності до виділ ених нами рівнів клініко-лабораторних порушень , об’ є днати хворих на мікст-інфекцію у конкретні клініко-терапевтичні групи і розробити м етодику індивідуалізованої комплексної терапії з диференційованим пр изначенням специфічних засобів, патогенетичних препаратів, імуномодуляторів а та кож місцевих лікарських форм, дати клініко-лабораторну оцінку її ефекти вності. Об ’ єкт дослідження: герпес вірусна , кандидозна а також мікст- ін фекці я (канд идо-герпетична). Предмет дослідження: особливості кліні ки, п еребігу, діагностики, а також терапії хворих на герпесвірусну інфе кцію, урогенітальний кандидоз та їх поєдна ння , стан імунного статусу . Методи дослідження: клініко-анамнестичні, загальноклінічні, імунологіч ні, серологічні, мікроскопічні, бак теріол огічні, інструментальні, фармакологічні , с татистичні. Наукова новизна одер жа них результатів . Вперше в динаміці спостереження комплексно вивч ено стан імунного статусу, рівень фактору некрозу пухлини б (ФНП -б) , б -інтерферону ( б -ІФН), рівень секреторної фракції IgA ( s IgA ) у сироватці кров і і у в агінальному виділенн і при мікст - інфекції (кандидо-герп етичній). Впе рше на підставі зіставного аналізу компле ксно вивчених клінічних особливостей і пе ребігу урогенітального кандидозу, сполученого з герпесвірусною інфекц ією, стану імунного статусу вид ілені різні рівні клініко-лабора торних порушень і хвор і були об’ єднані у науково - обґру нтовані клініко- терапевтичні групи. У відповідності до виділе них клініко-тера певтичних груп науково обгрунтовані показання і методика комп лексної диференційованої тера пії хворих на мікст- інфекцію з індивідуалі зованим одночасним заст осуванням етіотр опних засобів та імуномодуляторів. Практичне значення одерж аних результатів. Запропонован о комплекс засобів і методик до адекватної діагнос тики урогенітальної кандидо-герпетичної інфекції. Вперше запропонована доступна методика об’ єднання хворих на уро генітальни й кандидоз із сполученою герпес вірусною інфе кцією у клініко-терапевтичні групи з урахуванням етіології, клінічних проявів захв орювання і стану імунного статусу. Вперше практичній охороні здоров’ я запропоновані т а впроваджен і дифе ренційовані показання і методика комплексної дифере нційованої т ерапії хворих на змішану кандидо-герпети чну інфекцію з індівідуалізованим вико ристанням е тіотропних засобів (Пімафуцін, ац икловір , місцево – супозіторії з хлорхінольдолом ) і сучасних і муномодуляторів (Кагоцел, А мікси н, Протефлазід, Т іотри азолін). За матері алами дисертації вида ний інформаційний лист “Комплексна терапія хворих на змішану кандидо-г ерпетичну урогені тальну інфекцію” . Результати роботи впровад жені у практику роботи міської лікарні №17 м. Дніпропетровська, Од еського, Полтавського і Дніпропетровського обласних шкі рно-венерологічних диспансерів та в навчальний пр оцес Букови нського, Вінницького, Донецького і Харківського медичних університетів МОЗ України . Особисти й внесок автора. Дисертантом особи сто проведений науково-інформаційний пошук у медичній і патентній літе ратурі, клінічні дослідження і статистичні розрахунки. Автор брав без посе редню участь у розробці лікуваль но-діагностичних, профілактичних програм, са мостійно провів узагальнення та інтерпретацію резул ьтатів дослідження, підготував публікацію отриманих даних, сформулюва в висновки і практичні рекомендації. Апробаці я результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на засіданнях Дніпропетровської обласної асоціації дерматологів і венерологів (Дніпропетровськ, 2003, 2004 , 2007 ), Четвертого Всеросійського конгре су з медичної мік ології (Москва, 2006), на уково-практичної школи “Розробки молодих вчених-дерматовенерологів” (Київ, 2005), науково-практичних конферен ціях (Київ, 2005 , 2007 ), наук ово-практичної конференції з міжнародною участю ”Суч асні методи діагностики та лікування дерматозів й захворювань, що перед аються переважно статевим шляхом” (Чернівці, 2005), Всерос ійського конгресу з медичної мік оло гії (Москва, 2006), науково-практичної кон ференції “Актуальні проблеми дерматовенеролог ії та косметології” (Одеса, 2005 ). Публікації. За темою дисерта ції опубліковано 14 наукових р обіт (7 – у моноавторстві ) , з яки х 6 – в наукових видан ня х, реком ендованих ВАК України, видано 1 і нформаційний лист . Обсяг і с труктура дисертації. Дисертація в иклад ена на 14 5 сторінках машинопи сного тексту , з яких список літератури займає 34 сторінки , і люстрована 20 табли цями (2 з яких займають окрему сторінку кожна ) , складається зі всту пу, огляду літератури, п’ яти глав власних досліджень, аналізу та узагал ьнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Спи сок використаної літератури складається з 308 робіт, і з них 234 – кирилицею, 74 – латиною . ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Під наглядом перебувало 15 0 жінок, серед них 90 хворих на урогенітальний кандидоз та герпесвірусну і нфекцію одночасно . Також, окрім 25 здор ових осіб, як групи порівняння обстежено 30 хворих т ільки на герпесвірусну інфекцію та 30 хворих тільки на уроге нітальний кандидоз Основ ну масу хворих (5 6 ,7 %) ста новлять жінки у віці від 20 до 4 0 років, тобто у віці найбільшої статев ої активності . Ді агноз урогенітального кандидозу в становлювали на підставі клінічних проявів, мікроскопічно го дослідження на елементи гриба, при якому особливу увагу звертали на к ількість клітин к анди да з поч ками і наявність псевдо міцелію. Також проводився висів на середовище Сабуро і цукровий бульйон, визначення К УО ( позитивний тест - понад 1000 в 1мл 3 патол огічного матеріалу). Одночасно ідентифікація штаму Candida проводилась за типами росту і здат ності до зброджування п’ яти стандартних цукрів. В окремих сумнівних ви падках ідентифікацію грибів роду Candida проводили за допомогою комерційного тесту “ Auxacolor ” фірми Bio Rad . В окрем их випадках проводили дослідження сечі, взятої стерильно катетером, із п одальшим засівом осаду її після центрифугування на середовище Сабуро. Одночасно за допомогою спеціальних мет одів (мікроскопія, ПІФ, ІФА, ПЛ Р ) проводили ретельне обстеження, як правило, неодноразово і післ я комбінованої провокації на наявність гонореї, трихомоніазу, хламідіо зу, уреаплазмозу, бактеріального вагінозу та інших інфекцій. Якщо подібн і і нфекції виявлялись поряд із герп е тично ю і кандидозною, таких хворих із дослідження виключали. Діагноз урогенітального герпесу встановлювали за да ними клінічної ка ртини, досліджень ПІФ, ІФА у те сті “Вектор – ВПГ- IgG – стрип. ”, а також П Л P . У всіх 120 хворих був комплексно діагностований урогені тальний кандидоз. Як збудник у 76% хворих ідентифікований C . alb і cans ( 76%), C . tropicalis (12%), C . glabrata (8%) , C . f erus е та C . parapsibosis (4%). За допомогою комплекс у імунологічних діагностичних тестів на герпес -вірусну інфекцію встановлена наявність антитіл до ВПГ-1 і відсутність антитіл до ВПГ-2 у 20 (23%), а антитіл до ВПГ-2 – у 70 (77%) хворих. Підвищена продукц ія антитіл спосте рігалась у 69 жінок із тяжким перебігом кандидо- герпетичної інфекції і визначалась у межах 48,1± 6,8 МО /мл , у той час як у решти 21 жінок із середні м і легким перебігом рівень антитіл був невисоким – 3,4± 0,8 МО /мл. Ми чітко визначили критерії відбору пацієнтів для обс теження і їх виключення. Із перенесених захворювань найчастіше виявлялись застудні хвороби (9 2 , 6 %) і гнійно-запа льні (20%). Не було виявлено сут тєвих па тологічних змін з боку п ериф ерійної крові. Прискорена РО Е в межах 18-40 мм/г спостерігалась лише у 15 (10%) хворих, незначни й лейкоцитоз – у 14%, еозинофілія – у 5%. При дослідження с ечі у 9 хворих виявлені поодинокі еритроцити, у 7 – сліди білка, у 3 – цукор . Із супутніх захворювань переважали гінекологічні вЂ“ 40%, шлунково-кишкового тракту – у 22, 7%, ендокринні вЂ“ у 9, 3 %. Хворих із різними формами гострого кандидозного ураж ення сечостатевих органів було 9(7,5%), хронічного – 111(92,5 %). Саме у групі пацієнтів із хро нічним процесом були хворі, що страждають на герпес вірусну інфекцію. Основна маса хворих (92,5%) страждала на хронічний процес, і з них 72,5% - на вульвовагініт. Вагініт спо стерігався у 5,8 % хворих, вуль віт – у 1, 7 %, уретрит – у 16, 7 %, проктит – у 3,3% . Крім того, у 6 (5%) хворих виявлена наявність глоситу і у 4(3,3%) – ураження шкірн их складок. Хворі на хронічний вульвовагініт при мікст-інфекції с каржились на свербіж, печіння і виділення з піхви. При огляді на шкірі від мічали висипання папуло-везикульозних елементів, ерозії, гіперемію сли зової піхви з переходом на в ульву. У о кремих хв орих були ерозії, тріщини, схиль ні до кровоточивості. Виділення з піхв и були с ироподібні або вершково подібні, білувато-сірого коль ору з неприємним запахом. У 15 хворих відмічено атипові варіанти ураження сечостатевих органів: у 5 із них переважали явища атрофії, що нагадують крауроз; у 4 – явища лейкоплакії з гер петичними висипа ннями, білясті плівки ; у 6 хворих - шкіра ліхенифіцирувана , вкрита екскоріаціями і ге могарічними кірками, слизова піхви і губ – синюшно-черв она, суха, в’ яла, атрофічна . Гострий вульвовагініт і проктит хар актеризувалися типовою клінічною картиною, лише при проктиті спостері галась мацерація, ліхенифікація . Імунний статус вивчений до л ікуванн я у 30 хворих на урогенітальний кандидоз ( група пор івняння №1 ) та у 30 хворих на герпесвірусну інфекці ю ( група порівняння №2 ), а також у 90 хворих сполучним у раженням цими інфекціями (основна група). У хворих на герпес вірусну інфекцію ми не відзначили статистично вірогі дних змін фагоцитозу, титру комплементу, НСТ-тесту, ЦІК . У той же час у хворих на урогеніталь ний кандидоз стат истично значуще пр игнічувалося ФЧ до 2,5±0, 0 4 проти здорови х осіб (3,9± 0,02%) при р < 0,05, ПФ вЂ“ до 52,3± 1,1% і 64,4± 1,0 відповідно. НСТ-тест був пригнічений до 1,68± 0,02% (2,27± 0,23% - у здорових) при р < 0,05. ЦІК був збільшений до 82,1±4,1 од.опт.щільн. (41,2± 3 ,9 од. опт. щільн. у здорових) , при р < 0,01. Найбільш суттєві з міни спостерігал ись у хворих основної г рупи із мікст-інфекцією. Так, ФЧ становило 2,1±0,03, ПФЛ вЂ“ 4 6 , 1± 1, 0%, НСТ-тест – 1,41± 0 ,01% при р<0,05. Статистично значуще бу в різко п ідвищений рівень Ц ІК – до 102,4± 3,2 од. опт. щільн. при р < 0,001. Пригнічення НСТ-тесту і фагоцитоз у при урогенітальному кандидозі і мікст-інфекції, що від ображ ає резервні можливості внутрішньоклі тинних систем усіх фагоцитів , свідчи ть про зниження функціонального стану природн ь ого імунітету. При вивченні клітинного і гумо ральн ого імунітету наймен ь ш вираз ні зміни зареєстровані у хворих на уроген італьний герпес ( група порівняння №2 ). Так, спостерігалось статистично значуще зниження абсолютних і відносних показників СД16+ до 14,14 ±0,92% і 0,35± 0,03 10 9 / л (17,74± 0,26% і 0,43± 0,01 10 9 / л – у здорових) при р < 0,05. Крім того, у цій групі б ув різко підвищений показник ФНП - б до 233,1± 4 4,6 н кг/мл проти 5,33±0,8 н кг / мл у здорових, а також б -ІФН д о 8,89±1,6 нкг/мл (7,7±1,87 н кг/мл у здорових). У хворих на урогенітальний кандидоз ( група порівняння №1 ) статистично вірогідно (р < 0,05) було зменшене число С D 3+ до 38,2±0,5% і 0,82± 0,01 10 9 / л проти 48,6±0,4% і 1,15± 0,01 10 9 / л у здоро вих людей, CD 4+ до 20,1± 0 ,16% і 0,45± 0,01 10 9 / л (26,9±0,03% і 0,6± 0,01 10 9 / л – у зд орових). Також , у хворих цієї групи статистично значуще пригнічувався ін декс CD 4+/CD8+ до 1,15 ±0,01 (1,49± 0,01 у здорових). У хворих н а урогенітальний кандидоз зменшувався рівень CD 16+ до 13 ,18±0,83% і 0,32± 0 ,02 10 9 / л (при 17,74± 0,2 6% і 0,43± 0,01 10 9 / л у здорових), а також CD 25+ - 15,5± 3,8% і 0,37 ±0,02 10 9 / л (при 21,7±1,3% і 0,5± 0,01 10 9 / л у здорових) відпо відно. У хворих цієї групи був різко підвищений рівень ФН П - б до 128±24,5 н кг/мл п ри р <0,001. Найбільш сут тєві зміни імунітету ві дмічені у хворих основної групи на мікст - інф екці ю. Так, статистично з начущим було зниж ення рівня Т-лімфоцитів до 32,3± 0,3% і 0,67 ± 0,01 10 9 / л за рахунок зменшення кількості Т-хелперів ( CD 4+) до 18,4±0,2% і 0,37 ± 0,01 10 9/ л . Пригнічувався рівень індексу CD 4+/ CD 8+ до 1,05 ± 0 ,01, а так ож CD 16+ до 12,13±0, 7 1% і 0,28± 0,03 10 9 / л та CD 25+ до 9,8± 2 ,1% і 0,23± 0,01 10 9 / л . Одночасно у хворих на мікст- інфекці ю спо стерігалось р ізке збільшення ФНП - б до 249,1± 42,3 10 9 / л . Особливої уваги вимагало вивчення р івня імуноглобулінів A , G , M , а також секреторної фракції IgA ( s IgA ). У хворих на герпес вірусну інфекцію показники рівня IgG , IgA , IgM у сирова тці крові не відрізнялись статистично значуще від рівня у здорових люде й. У той же час , у сироватці кр ові відмічено статистично вірогідне збільшення рівня sIgA до 3 8,4± 6 ,0 нг / мл , проти 3 1 , 2 + 3 ,2 нг / мл у здорових. У хворих на урогенітал ьний кандидоз було більш вираз не збільшення sIgA до 50,4+ 8,0 нг / мл. Найбільш суттєві зсуви рівня імуно г лобулінів відмічено у хворих на мікст-інфекцією. Так, у цих хворих статистично вірогідно був збільшений у сироватці крові ріве нь IgA до 2,25±0,24 нг/мл (проти 1,6 2 ± 0,09 нг/мл у здорових), зниження IgG до 8,2±0,8 нг/мл ( 9,7± 0,95 нг/мл у здорових) і збільшення кон центрації sIgA до 52,4±7,0 нг/мл (31,2 ± 3 ,2 нг/мл у здорових) при р< 0,05. Це свідчить про деяк е напруження гуморального імунітету при мікст-інфекці ї, особливо місцевого імунітету. На відміну від цього, рівень sIgA у вагінальному вмісті ст атистично вірогідно (р < 0,05) був знижений у хворих на урогенітальний кандидоз до 33,6± 3,4 нг / мл (4 5 , 3 ± 4 , 8 нг / мл у здорових), а у хвор их на мікст-інфе кцію – до 32,1± 2,8 нг / мл при нормальному рівні у хворих на урогеніт альний герпес (41,8± 4,8 нг / мл). При проведенні порівняльного ана лі зу у обстежених хворих рівня секреторної фракції IgA ( sIgA ) у сироват ці кров і і у вагінально му в місті виявилось, що при високому рівні sIgA у сироватці кров і у хворих усіх груп, більш вира зному у хворих на уроген італьний кандидоз і мікст-інфекці ю, спостерігалось зн иження цих показників у вагінальному вмісті при нормальни х пока зниках у хворих на герпес вірусну інф екці ю. Ми рекомендуємо диференційований підхід до комплекс ної терапії х ворих на герпетичну , ка ндидоз ну інфекцію та їх сполучення . В основній групі, щ о с кладалась із 90 хворих на мікст- інфе кцію, ми провели у кожного хворого по рівняльний аналіз клінічних особливостей і перебігу захворювання, лок алізації патологічних змін, стану імунного статусу. В ре зультаті проведеного аналізу 90 хворих були об’ єднані у дві клініко-терапевтичні групи. Перша клініко-терапевтична груп а складалася з 48 хворих із хронічним, тривалого перебігу процесом , багато - вогнищ евими ураженнями, з більш вираз ними зрушеннями фагоцитозу, з різким збільшенням рівня ЦІК. У них спостерігалось суттєве пригнічення Т-ланки імун ітету, зрушення ФНП - б , збільшення концентрації sIgA у сироватці кров і і з ниженн я її у вагінальному вміст і. У другій клініко-терапевтичній групі, що с кладається з 42 хворих на мікст- інфекці ю, перебі г процесу був більш підгострим або відзначалось загострення хронічного процесу, не було багато вогнищево сті, а зрушення в імунітеті торкались в основному Т-ланки імунітету, фаго цитарних р еакцій, змін sIg А у вагінальному виділенн і . Для отримання порівнянних результатів і більш об’ єк тивної оцінки ефективності запропонованого нами лікуван ня ми 90 хворих основної групи розділили на дві : 68 (дослідна група) одержали запропоновані нами препара ти етіотропної терапії, патогенетичні за соби, місцеве лікування; 22 (група порівняння №3) – традиційне лікування. Як традиційні препарати використовували натаміци н , ацикловір, ал е не одночасно, а поступово, що сут тєво подовжує період лікування. Як патогенетичні за соби признача ли Ц иклоферон, по 2 ,0 в / м через день, №10, К арсіл, Панкреат и н, Йогурт , вітаміни у загал ьноприйнятих дозах. Місцево рекомендували о фіциналь ні супозиторії з ністати ном. Ми використовували з м етою специфіч ної т ерапії герпесвірусної інфекції Г ерпевір (ацикловір), ВАТ „Ки ївмедпрепарат” Україна . Признача ли внутрішньо після їжі по 800мг тричі на добу п ротягом 10 днів і потім по 800мг 1 раз на добу – до 1 місяця. Специфічне лікування урогенітального кандидозу п роводили препаратом натаміцин (П іма фуцин) – Astellas (Японія). Призначали його по 100мг 3- 4 рази на добу, 7-10 днів. Диференційовано використовували імуном одулятори Кагоцел, Протефлазид, А мікси н, Тіотриазолін. Кагоцел ( Alex pharma , Gmbh , ТОВ “Ниармедик плюс” Росія) призначали внутрішньо після їжі по 2 таб. 3 рази на добу протягом 5 днів . Аміксин (“Інтерхім” Україна ) признача ли по 0,125г у добу протягом 2 днів, потім по 0,125г через день пр отягом 14 днів. Курс лікування – 16 днів. Протефлазид (“Фітодерм”, Україна) з астосовується внутрішньо у краплях за схемою протягом 4 тижнів. Вітчизняний препарат Тіотри азолін ( “Галичфарм”, Україна) призначали по 2,0мл 2,5% розчину внутрішньом’ язово протягом 10 днів як гепатопротектор з і муномодулюючим ефектом . Хлорхінольдол (5- 7 д ихлор – 8 - гідроксихінольдол ) – похідне хіноліну, діє на бактерії, найпростіші, гриби. 30 хворих на урогені тальний кандидоз (група порівняння №1 ) отримували специфічне лікування П імафуцином внутрішньо у т аблетках . Як імун омодулятор був реко мендований Аміксин, 16 днів. 30 хворих на урогенітальний герпес (група порівняння №2 ) о тримува ли специфічне лікування Герпевір ом і місцево 2% мазь Г ерпевір . Із ім уномо дуляторів використовували П ротефлазид внутрішньо і місцево. Хворі на кандидо- герп етичну інфекці ю дослідної групи (68 хворих) о тримували специфічне лікування Пімафуцином і Г ерпевіром одночасно. Як імуномоделюючу терапію хворим п ершої клініко-терапевтичної групи (36 жінок) використовували К агоце л і одночасно ін’ єкції Т іотри азо ліну, другої групи (32 жінки) – лише К агоцел. Слід відзначити, що у сі хворі дослідної групи (68 жінки ) отримували с упоз иторії, що містять хлорхінольдол , по 150мг 1 раз на добу, 14-22 дні. Д ля виявлення фунгіцидної активні сті антимікотиків, які широко представлені в різних оф іцінальних супозіторіях ми провели порівняльне фармакологічне дослід ження їх, враховуючи діаметр зон затримки росту Candida , а також мінімальну інгібуючу конц ентрацію. На базі кафедри технології ліків Запорізько го державного медичного універ ситету на першому етапі була виявлена фунгіцидна акт ивність хлорхінольдол у y відношенні дріждже подібних грибів ( зона затримки росту – 40,0 ± 2 ,5 проти 30,0±1,5 для ністатину, 5,0± 0 ,5 – для нітроксоліну , 25,0±2,1 – для леворину та 3 5,0± 2,5 - для мікона золу). МІК була 15,5 мкг/мл проти 35,5 мкг/мл, 60,0 мкг/мл , 20,1 мкг/мл та 17,5 мкг/мл , відповідно. Нами був використан хлорхінольдол, який випускається вітчизняною фармацевтичною промисловістю у вигляді супозиторіїв по 150 м г. Слід зазначити, що переносим ість лік ування у досліджених пацієнтів була задовільною, ускладнень не зареєстровано. Цьому сприяло одночасне приз начення х ворим у терапевтичних дозах Г епарсилу, В обензиму, Б іфі-форму, вітамінів групи В у різних комбінаціях. Оцінка ефективності лікування проводилась 3 рази – пі сля лікування, через 1 місяць, через 3 місяці, а також пров одилось спостереження 1-3 року. Критеріями виліковності були: - зникнення клінічних симп томів захворювання та скарг хворих; - елімі нація збудника; - кільк ість , тривалість та перебіг реци дивів; - стій ка нормалізація лейкоцитарної та цитологічних реакцій. Середня трива лість лікування хворих на урогеніта льн ий кандидоз – 18-20 днів (19,2± 1,2 дня), на у рогеніта льний герпес – 20-30 днів (25,2± 1,8 дня), основної гру пи (мікст - інфек ція) – 30-32 дня (31,3± 2,1 дня) у пе ршій групі та 28-30днів (29,5± 2,2 дня) – у другій групі. У той же час у 22 хворих на мікст- інфекці ю групи порів няння №3 тривалість ліку вання становила 38-42 дні (40,0± 3,1 дн я). Зменшення клінічної симптоматики спостерігалось уже на 4-5 день лік ування . Клінічні прояви усувались до 10-12 дня л ікування у 85,8% пацієнтів. Зникали виділення з уретри і дизуричні прояви до 12-14 дня лікування (89,3%). Негативні реакції на Candida на кінець курсу лікування отримані у 92% хворих першої клініко-терапевтичної груп и і у 86% - другої . При дослідженні через місяць – у 96% і 90% відповідно; через 3 місяці – у 94,3% і 86,9%, а у групі порівняння №3 – у 78,2% і 72,4% відповідно . При спостереженні за хворими протягом 1-3 років рецидив и зареєстровані у 4 хворих першої групи, 3 хворих другої групи і 7 - у групі порівняння №3. При спостереженні за хворими на герпесвірусну инфекцію протягом 1-3 років головними критеріями оцінки е фективност і лікування було змен шення кільк і сті рецидивів, їх перебіг та тривалі сть. У хворих на мі кст- і н фекцію , особливо в дослідній групі , спостер игалося рі зке зниження кількісті рецидивів на протязі року в 2, 1 рази , а так ож ї х тривалісті с 6,7 до 3,3 днів , а у груп і порівнянн я №3 ці показники відповідно були в 1,5 рази зниження кі л ькісті рецидивів та зменьшення тривалісті рецидива д о 4,1 дня. У хворих дослі дної групи спостерігалось змен шення площі ураженої ділянки та виразністі клінічн их проявів, інколи рецидив герпесвірусної інфекції спостер и га вся в абортивній формі, а частіше не реєструвався . Після лікування сприятливі зрушення отримані в імунн ому статусі. Так, у хв орих на урогенітальний кандидоз, в ідмічено стати стично значущий ріст ФЧ до 3,2±0,03, ПФЛ до 62,4±1,4%, НСТ-тесту – до 2,05± 0 ,4% і зниження ЦІ К до 64,3± 3,8 од. оп. щільн . , однак вони не досягали пок азників у здорових осіб. У хв орих на урогенітальний герпес, ми не відзначили статистично ві рогідних зрушень після лікування ФЧ, ПФЛ, НСТ-тесту, титру комплементу і Ц ІК . У хворих на мікст- інфекці ю статистично значуще післ я лікування зростала ФЧ до 3,1±0,2, ПФЛ вЂ“ до 58,2±1,4%, знижувалась ЦІК до 68,4± 4,1 од. оп. щільн ., залишались без змін титр ком плементу і НСТ-тест. При вивченні імунн ої системи у хвори х на кандидоз статистично вірогідно підвищувався рів ень CD 3 + до 42,3 ±0,6% (0,98± 0,01 10 9 / л ) за рахунок збільшення CD 4 + до 23,4± 0 ,2% (0,51±0 ,005 10 9 / л . Статистично значуще збільшувалось число CD16+ до 15,8±0,24% (0,38± 0,01 109/л ), знижувався рівень ФН П - б до 82 ,0 ± 11,4 нкг / мл проти 128 ,0 ± 24,5 нкг / мл до лікування і з алишались без змін рівень б-ІФН (7,8± 1,1нкг/мл) . Однак всі п оказники не досягали рівня здорових людей. У хворих на герпесвірусну інфекцію с татистично ві рогідно зменшувався рівень ФНП-б до 8 6,2± 12,8 нкг/ мл і б -ІФН до 7,9±1,2 (233,1± 44,6 нкг/ мл і 8,89± 1,6 нкг/мл відпові дно до лікування). Також збільшувався рівень CD16+ до 16,2±0,7% і 0,4± 0,01 109/л (проти 14,1±0,92% і 0,35± 0,03 109/л до лікуван ня). Особливо показові зміни имунного статусу відмічені у хворих на мікст-інфекцію дослідної групи : статистично вірогідно збільшелась кількість СД3+ до 41,4±0,28% (0,92±0,01 10 9/ л) за рахунок збільшення СД4+ до 24,5±0,2% (0,51± 0,005 10 9/л), імунорегуляторного індексу до 1,2±0,005 проти 1,05±0,01 до лікування при практично незмінному СД8+ (20,4±0,12% проти 17,52±0,2% до лікування); статистично вірогідно збільшелась кількі сть СД16+ до 15,3±0,6% (12,13±0,7 % до лікуванн я) та СД25+ до 16,1±1,16% (9,8±2,1% до лікуванн я); с татисти чно вірогідно рі зко знизив ся рівень ФНП -б до 102±21,4 нкг/мл (до лікув анн я 249,1±42,3 нкг/мл) при незмінному б-І ФН (7,9±1,1 нкг/мл після і 7,8 ±1,2 нкг/мл до лікува нн я). Імуноглобулін М не зазнавав значних зрушень після лік ування у всіх групах хворих. У той же час зареєстровано збільшення IgG після лікування у хворих основн ої групи до 9,6± 0,8 г / л. На відміну від цього , достатньо показо во змінився рівень sIgA у сироватці крові . У хворих на урогенітальний кандидоз він стати стично значуще зростав до 58,6± 7,2 нг / мл, у хворих на герпесвірусну інфекц ію зростав до 42,4± 5,4 г / л та у хворих на мікст-інфекцію зрост ав до 68,6± 6,4, суттєво перевищуючи показники у здорових осіб (30,4± 4,2 г / л). Після лікув ання зростав рівень s IgA у вагінальному в міст і у хворих на кандидоз до 40,5± 4,1 нг / мл та , особливо, на кандидо-герпетичну інфекцію – до 54,4± 4,4нг / мл (р > 0,05), у той час як у здорових осіб він ст ановив 44,6± 5,1 нг / мл. Зр іст sIgA у сироватці при паралельному збіль шенні його у вагінальному в иділенн і ми розцінюємо як сприятлив е зрушення місцевого імунітету. Таким чином, проведена диференційов ана терапія жінок хворих на мікст-інфекцію (кандидо-герпетичну) з використанням за показ никами специфічних препаратів (Г ерпевір , П імафуцин), місцево супозиторії в з хлорхінольдол ом, а також різних за спрямова ністю імуномодуляторів (Протефлазид, Кагоцел, Т іотри азо лін, А міксин) дозволила одержати сприятливий терапевтичний ефект (я к клінічний, так і мікробіологічний), який перевищує результати лікуванн я традиційними методами. Також , відзначені позитивні зрушення у показниках імунного статусу, які наближалися у більшості випадків до показників у здорових людей. ВИСНОВКИ У дисертації п одано теоретичне обґрунтування і нове рішення наукового та практичног о завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування шляхом розро бки комплексного методу терапії хворих на змішану герпесвірусну та кан дидозну інфекцію урогенітального тракту із диференційованим призначе нням специфічних препаратів системної і місцевої дії, засобів імуномод улюючої терапії з урахуванням взаємозв’ язку етіологічних чинників, к лінічних даних та перебігу запального процесу , особливостей імунного статусу. 1. У зв’ язку зі значною розп овсюдженістю урогенітального кандидозу та герпесвірусної інфекції серед населення, відсутністю у літ ературі даних про особливості механ ізму розвитку і лікування цих інфекцій при їх поєднанні (мікст - інфекція), що викликає в останні дні підвищен ий інтерес у дослідників і практичних лікарів, дослідження цього є надзв ичайно актуальними для сучасної дермато венеро логії. 2. Клініко-анамнестичне дослідження 120 жіно к, хворих на урогенітальний кандидоз, дозволив вияв ити Candida як етіологічний фактор , у 90 з них за допомогою ПІФ, ІФА і ПЛ Р вст ановлений урогенітальний герпес (ВП Г-1 – у 20 і ВПГ-2 – у 7 0); в становлені кліні чні особливості перебігу мікст - інфе кції: значний білувато-сірий наліт у 89% жінок, папул овезикульозні висипання на шкірі, ероз ії – у 81%, шкіра ліхеніфік ована з екск оріаціями і геморагічними кірками – у 74%, атипові прояви: атрофія – у 5%, кр ауроз – у 4,2%, лейкоплакія – у 3,3%. 3. У хворих на мікс т- інфекцію, на відміну від урогенітальног о кандидозу або герпесу, відзначаються певні особливості змін імунного статусу: при пригніченні фагоц итозу (зниження ФЧ, ПФЛ т а НСТ ) і підвищенні рівня ЦІК зареєстровано зниження Т- лімфоцитів за рахунок Т-хелперів ( CD 4+), пригнічення індексу CD 4+/ CD 8+ , зменшення натуральн их кілерів ( CD 16+) та рецепторів до інтерлейкіну-2 ( CD -25), р ізке збільшенн я ФНП-б, зріст рівня IgA , без змін б -ІФН, зниження IgG , з ріст рівня sIgA у сироватці крові при йог о зниж енні у вагінальному вміст і . 4. Порів няльний аналіз клінічних проявів, перебігу інфекції, локалізації патол огічного процесу, загального та місцевого імунітету у кожного обстежен ого хворого виявив різні рівні клініко-лабораторних порушень, що дозвол ило розподілити хворих із мікст- інфе кцією на дві кліні ко-терапевтичні групи: перша (48 хвори х) – хворі з хронічним довготривалим процесом, багатовогнищевістю уражень, з виразними зрушеннями фагоцитозу, збільшенням ЦІК, пригнічення м Т-ланки іму ні те т у, різким збільшенням ФНП-б , збільшенням концентрації sIgA у сироватці крові і знижен ням у вагінальному вмісті; друга (42 хв орих) - перебіг захв орювання був загос трений, не було багатовогнищевості , був незначно пригнічений фагоци тоз , Т-ланка імунітету, при помірному зни женні рівня sIg А тільки у вагі нальному вмісті. 5. Методом двошаров их аг арних пластинок и методом колодців встановлена висока антимікотична а ктивність при мінімальні й інгибуючій кон центрації хлорхінольдолу у порівнянні з ністатином, нітроксоліном, мік оназолом, леворином, що д озволило рекомендовати офіцінальні супозиторії з 150мг хло рхінольдолу 1 раз на добу, 14-22 дня, для місцевої терапії кандидо-герпетичної інфекції . 6. Враховуючи наявність таких рівнів клініко-лабораторних поруш ень рекомендувалося, одночасно з традиційною терап іє ю, призначати хворим із мікст- інфекцією першої клініко-терапевтичної г рупи Герпевір та П імафуцин одночасно, а також К агоцел і ін’ єкції Т іотри азо ліну. Хворим др угої групи – Г ерп евір та П імафуцин одночасно, К агоцел ; місцево – супозито рії з хлорхінольдолом. Це дозволило при відсутності ускладне нь і небажаних ефектів отримати на 30-32 день лікування виразний терапевтичний ефект, на протилежність хворим группи порівняння, які отримували Пімафуцін, Герп евір – послідовно, Циклоферон ; зменши т и кількість рецидивів герпесвірусної інфекції на протязі року в 2,1 рази, а також їх тривалість з 6,7 до 3,3 дня; досяг ти клініко-лабораторного одуження від кандидозу у 86,9% х ворих , при цьому в 3,2 рази с к оротити к і л ькість рецидиві в. Практичні рекомендації 1. Для діагностики у рогенітального кандидозу рекомендується проводити мікроскопічне дос лідження виділень, особливо на підрахунок числа брунькотвірних клітин і псевдоміцелію, підрахунок КУО, ідентифікувати штам Candida за типом росту і здатністю зброджування на 5 основних цукрах, при змозі використовувати д іагностикум Auxacolor (BioRad), а також дослідження на Candida сечі, стерильно взятої катет ером. 2. Для діагностики герпесвірусної ін фекції рекомендується використовувати тести ІФА (Вектор - IgG), ПІФ і ПЛР. 3. Рекомендувати в якості додаткових критеріїв в діагностичному та прогн остичному аспекті у хворих на кандидо-герпетичну інфекцію визначати: ко нцентрацію протигерпетичних антит іл в реакції ІФА; концентрацію ФНП-б в сироватці крові; кількість СД25+ лимф оцитів; кількість СД16+ лимфоцитів, рівень sIgA. 4. Критеріями для включення хворих на мікст-інфекцію у першу клініко-терапевтичну групу були хронічний, довго тривалий процес, багатовогнищевість ураження сечостатевих органів, пр игнічення ФАЛ, НСТ-тесту, збільшення ЦІК, зниження числа лімфоцитів у кро ві , збільшення концентрації sIgA у сироватці крові і зниження у вагі нальному вмісті ; у другу – підгострий або загострений перебіг хронічного процесу, ураження не більше двох сечостатевих орган ів, незначне зниження кількості лімфоцитів у крові , помірне зниження рівня sIg А тільки у вагінальному вмісті . 5. Хворим дослідної групи, що страждаю ть на мікст-інфекцію, рекомендований одночасний прийом Герпевіру і Піма фуцину, одночасно признач ається хворим першої клініко-терапевтичної групи Кагоцел по 2таб. 3 рази на добу 5 днів, ін’ єкції Тіотриазоліну по 2,0мл 2% розчину внутрішньом’ язово 10 дн ів, а х ворим друг ої клініко-терапевтичної групи, окрім Герпевіру і Пімафуцину, рекомендували лише Кагоце л за вказаною схемою. Одночасно з даною терапією призначаються Гепарсіл , Вобензим, Біфі-форм і вітаміни у загальноприйнятих дозах, місцево - офіці нальні супозиторії з хлорхінольдолом по 150мг один раз на добу, протягом 14-22 днів . 6. Оцінку ефективно сті лікування рекомендовано проводити 3 рази – після лікування, через 1 м ісяць і через 3 місяці. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМО Ю ДИСЕРТАЦІЇ 1. Гарбузов Д.А. Генитальная герпес вирусная инфекция/ Д.А. Гарбузов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2004. – №3 – 4 (7). – С.167 – 179. 2. Гарбузов Д.А. Динамика уровня сек реторной фракции І gA ( SIgA ) в с ыворотке крови и вагинальном отделяемом у больных смешанной кандидо-герпетической урогенитальной инфекцией / Д.А. Гарбузов // Дермато логія та венерологія. – 2007. – №2 (36). – С.53– 57. 3. Гарбузов Д.О . Комплексн а терапія хворих на к андидо-герпетичну інф екцію / Д.О . Гарбузов // Дерматовенерология. Косметолог ия. Сексопатология. – 2006. – №3– 4 (9). – С.11– 20. 4. Гарбузов Д.А. Урогениталь ный кандидоз / Д.А. Гарбузов // Журнал дерматовенерології, косметології ім. М.О.Торсуєва. – 2005. – №1– 2 (10). – С.44– 59. 5. Гарбузов Д.А. Имунный статус у женщин, больных смешанной кандидо-герпетиче ской урогенитальной инфекцией / Д.А. Гарбузов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2005. – №1 – 2 (8). – С.97 – 100. 6. Федотов В.П. Вибір препара тів для м � яких ліка рських форм місцевого застосування при кандидо-герпетичній урогенітал ьній інфекції/ В.П. Федотов, Д.О . Гарбузов // Медичні перспективи. – 2006. – Т. ХЙ, №2. – С.26– 30. 7. Гарбузов Д.А. Показатели и ммунного статуса у больных кандидо-герпетической микст-инфекцией / Д.А. Г арбузов, В.П. Федотов // Успехи медицинской микологии: Материалы Всероссийской конференции по медицинской микологии. – М., 2006. – Т. VIII. – С.43. 8. Гарбузов Д.А. Механизмы развития урогенитального кандидоза и методы терапии его с ис пользованием Пимафуцина / Д.А. Гарбузов, В.П. Федотов // Успехи медицинской микологии : Материал ы третьего Всероссийского конгресса по ме дицинской микологии . – М., 2005. – Т. VI. – С .156 – 158. 9. Федотов В.П. Пимафуцин в т ерапии урогенитального кандидоза / В.П. Федотов, Д.А. Гарбузов // Український журнал дерматологі ї, венерології, косметології. – 2005. - № 3 (18). – С.217. 10. Гарбузов Д.А. Сравнительн ое экспериментальное исследование суппозиториев с хлорхинольдолом / Д. А. Гарбузов // Матеріал и науково-практичної школи “Розробки молодих вчених дерматовенерологів”. 7 квітня 2005 р. – Київ. – С.26– 27. 11. Федотов В.П. Механизмы ра звития урогенитального кандидоза и методы терапии его с использование м Пимафуцина / В.П. Федотов, Д.А. Гарбузов // Матеріали науково-практичної кон ференції „Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми”. 24– 25 лют ого 2005 р. – Київ. – С.76– 77. 12. Гарбузов Д.А. Характерист ика некоторых показателей иммунитета у больных кандидо-герпетической микст-инфекцией / Д.А. Гарбузов, Н.В. Новикова // Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів й захворювань, що передаються переважно статевим шляхом: Мат еріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. 3– 4 листопа да 2005 р. – Чернівці. – С.115– 116. Дисертант брав участь у дослідженні імунної системи у хворих на змішану кандидо-герпет ичну урогенітальну інфекцію, проводив подальше етіотропне лікування. 13. Гарбузов Д.А. Сравнительн ое биофармацевтическое исследование суппозиториев с хлорхинольдолом в опытах in vivo / Д.А Гарбузов, В.П. Федотов, Л.А. Сафонова // Научно-практическая к онференция „Актуальные вопросы патологии кожи”: Тезисы докладов. 14 октя бря 2005 г. – Одесса. – С.27– 28. Дисертант брав уч асть у розробці рецептури, вивченні біофармацевтичних властивостей супозиторії в с хлорхінольдолом. 14. Гарбузов Д.А. Показания и методика комплексной терапии больных урогенитальным кандидозом, ослож ненным герпесвирусной инфекцией, с учетом иммунно го статуса / Д.А. Гарбузов // Научно-практическая конференция „ Актуальные проблемы дерматов енерологии и косметологии ”: Т езисы докладов. 22 ок тября 2004 г. – Одесса. – С.13 – 14. 15. Гарбузов Д.О. Комплексн а терапія хворих на змішану кандидо-герпетичну урогенітальну інфе кцію: Інформаційний лист № 54 . – К., 2008. – 3с. Анотація Гарбузов Д. о. Особливості клініки, діагностики та терапії змішан ої кандидо-герпетичної урогенітальної інфекції. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвор оби. - ДУ „Інститут дерматології та венерології АМН України”, Харків, 2008. Дисертація присвячена питанням наукового обгрунтува ння підходів до підвищення ефективності лікування хворих на змішану ка ндидо-герпетичну урогенітальну інфекцію. Представлені дані про клінік о-анамнестичні особливості, етіологічні фактори запального процесу, су путню патологію, сучасні методи діа гностики у 120 жінок, хворих на урогені тальний кандидоз, серед яких у 90 одночасно була діагностована герпесвір усна інфекція, та як групу порівняння обстежено 30 хворих тільки на герпес вірусну інфекцію. Визначили у динаміці спостереження стан неспецифічн их факторів захисту, активності нейтрофілів, показників клітинного і гу морального імунітету, а також рівень ФНП-б , б-інтерферону, sIgA у крові та ваг інальному вмісті, диференційовані показання до призначення терапії шл яхом порівняльного аналізу клінічних особливостей, перебігу захворюва ння, етіологічних факторів і стану імунного статусу, виділивши при цьому різні рівні клініко-лабораторних порушень у обстежених хворих. У відповідності до виділених нами рівнів клініко-лабораторних порушень об’ єднали хворих на мікст-інфекцію у конкретні клініко-терапевтичні групи і розробили методику індивідуалізованої комплексної терапії з диферен ційованим призначенням специфічних засобів, патогенетичних препараті в, а також місцевих лікарських форм, що дозволило при відсутності усклад нень і небажаних ефектів отримати в дослідній групі хворих на мікст-інфекцію на 30-32 день лікування виразний т ерапевтичний ефект, зменшети кількість рецидивів герпесвірусної інфек ції на протязі року в 2,1 рази, а також їх тривалість з 6,7 до 3,3 дня; дос ягти клініко-лаборатор ного одужа ння від кандидозу у 86,9% хворих, при цьому в 3,2 ра зи скоротити кількість рецидивів. Ключові слова: змішана інфекція, урогенітальний канди доз, герпесвірусна інфекція імунний статус, клініко-терапевтичні групи, загальна та місцева терапія. ан н отация Гарбузов Д.А. Особенности кли ники, диагностики и терапии смешанной кандидо-герпетической урогенитальной инфекции. – Р укопись. Диссертация на соискание ученой степени к андидата медицинских на ук по специальнос ти 14.01.20 – к ожные и венерические болезни. – ГУ „ Институт д ерматологии и венерологии АМН Украины ” , Харьков, 2008. Диссертация посвящена вопросам научного обоснования подходов к повышению эффективности лечения больных смешан ной кандидо-герпетической урогенитальной инфекцией с помощью разработ ки дифференцированных показаний и методики комплексной общей и местно й терапии с учетом этиологии, клинических особенностей, состояния иммун ного статуса. Под наблюдением находилось 150 женщин, из них 90 б ыли больны урогени тальным кандидозом и одновременно диагностирована герпесвирусная инф екция. Также, помимо 25 здоровых лиц, в качестве группы сравнения обследова но 30 больных только герпесвирусной инфекцией и 30 больных только урогенит альным кандидозом. Клинико-анамнестические исследования 150 б ольных женщин в возрасте 20-50 лет позволило выявить, что 59% из них жили регуля рно половой жизнью и 37 % - не жили в последние 1-3 года, большинство были служащ ие и рабочие. С помощью микроскопических и микологических исследований, идентификации штаммов на сахарах и на тесте “Auxaсоlor” (Bio Rad), в моче стерильно в зятой катетером у 120 больных женщин урогенитальным кандидозом выделили Candida как этиоло гический фактор, у 90 из них с помощью ПИФ, ИФА и ПЦР установлен урогениталь ный герпес (ВПГ-1 – у 20, ВПГ-2 – у 70). Установлены особенности клинических про явлений и течения микст-инфекции: массивный беловато-серый налет; папуле зно-везикулезные высыпания, эрозии; кожа лихенифицирована с экскориаци ями и геморрагическими корками; наличие атипичных проявления: атрофия, к рауроз, лейкоплакия. У больных с микст-инфекцией, в отличие от ур огенитального кандидоза или герпеса, отмечаются определенные изменения иммунного статуса: при угнетении фагоцитоза (снижение ФЧ, ПФЛ и НСТ), и повышение уро вня ЦИК, зарегестрировано снижение Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов (СД4+), у гнетение индекса СД4+/СД8+, уменьшение натуральных киллеров (СД16+) и рецептор ов к интерлейкину-2 (СД25+), резкое увеличение ФНО-б, рост уровня IgA, без изменен ий б-ИФН, снижение IgG, а также, отмечался в ы сокий уровень sIgA в сыворотке крови при его значительном снижении в вагинальном содержимом. Сравнительный анализ клинических проявл ений инфекции, локализации патологического процесса, общего и местного иммунитета у каждого исследуемого больного выявил различные уровни кл инико-лабораторных нарушений, что позволило объединить больных с микст- инфекцией в две клинико-терапевтические группы: первая – больные с хрон ическим длительнотекущим процессом, многоочаговостью поражения, и выр аженными нарушениями фагоцитоза, увеличением ЦИК, угентением Т-звена им мунитета, резким увеличением ФНП -б, увеличением концентрации s IgA в сыворотке крови и сн ижением в вагинальном содержимом; вторая – течение заболевания было обостренным , не было м ногоочаговости, был незначительно угнетен фагоцитоз, Т-звено иммунитет а, отмечено умеренное снижение уровня s IgA только в вагинальном содержимом. Учитывая наличие таких уровней клинико-ла бораторных нарушений, было рекомендовано одновременно с традиционной терапией , назначить больным с микст-инфекцией первой клинико-терапевтической группы Герпев ир (ацикловир) и Пимафуцин одновременно, а также Кагоцел и инъекции Тиотр иазолина, второй клинико-терапевтической группы – Герпевир (ацикловир) и Пимафуцин одновременно, Кагоцел, местно – суппозитории с хлорхинольд олом всем больным. Разработанные и внедренные методы лечени я при отсутствии осложнений и нежелательных эффектов позволили получи ть в оп ы тной группе с микст-инфекцией к 30-32 дню выраженный терапевтический эффект, в отличие от больных группы сравнения, которые получали традиционную терапию (Пимаф уцин, Герпевир (ацикловир) – последовательно, Циклоферон), уменьшить кол ичество рецидивов герпесвирусной инфекции в течение года в 2,1 раза, а такж е их длительности с 6,7 до 3,3 дней, достичь клинико-лабораторного выздоровле ния от кандидоза у 86,9% пациентов, при этом в 3,2 раза сократить количество рец идивов. Отмечены позитивные сдвиги в показателях общего и местного имму нитета, которые приближались в большинстве случаев к показателям у здор овых людей. Ключевые слова: смешанная инфекция, урогенитальный кан дидоз, герпес- вирусная инфекция, иммунный статус, клинико-терапевтическ ие группы, общая и местная терапия. ANNOTATION Garbuzov D.O. Peculiarities of clinical picture, diagnostics and therapy of a mixed candida-herpetic urogenital infection.- Manuscript. Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.20 – Dermatovenerologic diseases. – SO „ Institute of Dermatology and Venereology AMS of Ukraine ” , Charkiv, 2008. Dissertation is devoted to the questions of scientific justification of approaches to increase of efficacy of treatment of patients with a combined candida-herpetic infection. There are presented the data on clinical-anamnestic peculiarities, etiologic factors of inflammatory process, attendant pathology, modern diagnostic methods of 120 females with urogenital candidiosis. In 90 females herpetic vi ral infection was timely diagnosed, as a group of comparison there were examined 30 patients who had only herpetic infection. In the dynamics of observation there was defined state of non-specific defense factors, neutrophil activity, findings of cell and humoral immunity as well a level of tumor necrosis factor- б, б-interfe ron, sIgA in the blood and vaginal discharge, differential findings to administer therapy by means of comparative analysis of clinical peculiarities, course of a disease, etiologic factor s and state of immune status, distinguishing therewith different levels of clinical-laboratory disorders in patients. According to revealed levels of clinical-laboratory disorders we grouped patients with mixed infection in definite clinical-therapeutic g r oups and developed procedure of individualized complex therapy with differential administration of specific methods, pathogenetic agents and topical medicinal forms. In the absence of complications and unfavorable effects in the group of patients under ob s ervation this allowed to obtain a marked therapeutic effect, to reduce both the number of relapses of herpetic-viral infection by 2,1 times and their period from 6,7 days to 3,3 days; during a year, to achieve clinical-laboratory recovery from candidiosis in 86,9% of patients, to shorten a number of relapses by 3,2 times. Key words: mixed infection, urogenital candidiosis, herpetic-viral infection, immune status, clinical-therapeutic groups, general and topical therapy. Перелік умовних скорочень ПЛР– полімеразна ланцюгова реакція РІФ вЂ“ реакція імунофлюоресценції ВПГ-1 – вірус простого герпесу I типу ВПГ-2 – вірус простого герпесу II типу б-ІФН вЂ“ б-інтерферон ФНП вЂ“ б – фактор некрозу пухлини Ig A – імуноглобулін класу А Ig М вЂ“ імуноглобулін класу М Ig G – імуноглобулін класу G sIg A – секреторний імуноглобулін класу А ПІФ вЂ“ реакці я прямої імунофлюорес ценції ІФА – імуноферментний аналіз ЦІК вЂ“ циркулюючі іму н ні комплекси СД 3+ – всі периферичні Т-лімфоцити СД 4+ – Т “хелпери” СД 8+ – Т “супресори” СД 4+/ СД 8+ – імунорегуляторний індекс СД 16+ – натуральні кілери СД 25+ – рецептор до інтерлейкіну-2 СД 22+ – зрілі В-лімфоцити КУΠ– колонієутворюючі одиниці ФЧ вЂ“ фагоцитарне число ПФЛ вЂ“ процент фагоцитируючих лейкоцитів ФАЛ вЂ“ фагоцитарна активність лейкоцитів МІК вЂ“ мінімальна інгибуюча концентрація НСТ вЂ“ нітросиній тетразолієвий тест

Приложенные файлы


Добавить комментарий