Образовательный файл

29 29 Запорізька медична академія післяд ипломної освіти Якунич Андрій Миколайович УДК 616.94-089:616.89-008.441.13 ]07-08 ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ, КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІ КУВАННЯ СЕПСИСУ У ХВОРИХ-НАРКОМАНІВ 14.01.03 – хірургія АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Запоріжжя – 2008 Д исертацією є рукопис Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України. Науковий керівник : доктор меди чних наук, професор Шаповал Сергій Дмитрович, Запорізька медична академ ія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії з курсо м гнійно-септичної хірургії. Офіційні опоненти : Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Даценко Бор ис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ Ук раїни, професор кафедри хірургії та проктології. Доктор медичних наук, професор Клименко Володимир М икитович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, заві дувач кафедри факультетської хірургії та онкології. Захист дисертації відбудеться « 14 » квітня 200 8 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.17.600.01 при Запорізькій медичній ак адемії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20, тел. 57-05-24). З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної ак адемії післядипломної освіти МОЗ України (69096, м. Запоріжжя бул. Вінтера, 20). Автореферат розісланий « 12 »_ березня _ 200 8 року. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гр ебенніков З АГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. В структурі хірургічних стаціонарів понад 35 % складають хворі з гнійно ю патологією, серед яких найбільш тяжкий стан визнач ається у хворих на сепсис ( И.А. Ерюхин и соавт., 2000; І.О. Гіл енко та ін., 2003; Г.М. Шевченко та ін., 2004; Б.М. Даценко и соавт. , 2005; Б.С. Запорожченко и соавт. , 2005; В.А. Сипли вый и соавт., 2006; T . J . Kowalski et al ., 2005; J . M . jr . O ’ Brien et al ., 2007 ). Невпинне зростання чисельності осіб, що зловживають наркотиками , призвело до стрімкого збільшен ня гнійно-запальних ускладнень ін’ єкційної наркоманії, збільшення їх у загальній структурі пацієнтів хірургічних стаціонарів та зумовило н изку нових соціально-економічних і медичних проблем ( І.Д. Герич, 1999; Н.С. Мотавкина и соавт, 2004; В.П. Шано и соавт., 2005; А.И. Краснослободский и соавт., 2006; S . M . Opal et al ., 2003; H . L . Evans et al ., 2007 ). Найбільші труднощі серед гнійно-запальних ускладн ень ін’ єкційної наркоманії виникають у хворих на сепсис, які потребуют ь окремого підходу щодо діагностики, нестандартног о вирішення питань хірургічного лікування та інтенсивної терапії в піс ляопераційному періоді з урахуванням специфічного і наркологічного ст ану пацієнтів, їх обмінних , імун ологічних та психологічних особливостей ( В.И. Гирля и соавт. , 2002 ; В.В. Никонов и соавт., 2004; А.Л. Бонда ренко и соавт., 2006; С.Д. Шаповал и соавт., 2006; A . Carion et al ., 2004; D . Lipiner – Friedman et al ., 2007 ). Приймаючи до уваги особливості імунного статусу хв орих-наркоманів (їм майже завжди притаманний вторинний імунодефіцит), ря д фахівців розглядають гнійно-запальн і ускладненн я у таких пацієнтів як « специфічну » хірургічну патологію ( П.С. Шевня и соавт., 2000; Е.П. Бурлаева и соавт., 2002; Н.Ф. Шустваль и соавт., 2004; И.А. Криворучко и со авт., 2005; Я.Й. Крижанівський та ін., 2006; S . Manekeller et al ., 2004; T . Sharshar et al ., 2007). Однак, незважаючи на очевидну актуальність проблеми, хірургічному сепс ису у хворих-наркоманів присвячена незначна кількість наукових статей та праць, більшість з яких висвітлюють лише окремі фрагменти цієї важливої проблеми гнійної хірургії. (А.И. Краснослободский, 2002; И.Е. Вертулецкий и соавт., 2003; В.О. Шідловський та ін., 2005; А.А. Кузнєцов, 2006; A . M . Sutherland et al ., 2005; P . A . Danai et al ., 2007 ) . У доступній вітчизняній та зару біжній літературі майже відсутні дослідження пору шень гомеостазу та виражен ості інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів при різних формах (стаді ях) септичного процесу. Наведені факти визначають актуальність проблеми х ірургічного сепсису у хворих-наркоманів, а отже, доцільність її всебічно го та ретельного доопрацювання. Зв’ язок роботи з науковими програмами, планами, те мами. Дисертаційна робота виконана згідно з планами НДР З апорізької медичної академії післядипломної осві ти «Особливості перебігу хірургічного сепсис у у хворих з соматичними захворю ваннями» , № держреєстрації 0106 U 001001 . Тема затверджена на засіданн і вченої ради ЗМАПΠ– протокол № 1 від 04 . 02 . 2005 р. , та на РПК «ХІРУРГІЯ» - протокол № 19 від 17.12.2004 р. Мета та задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів лікування хв орих-н аркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування. Поставлена мета визначила необхідність вирішення таких задач: 1. Визначити етіологічні чин ники хірургічного сепсису у хворих-наркоманів у часовому аспекті. 2. З'ясувати особли вості клінічної картини та симптоматики хірургічного сепсису у хворих- наркоманів. 3. Оцінити ступінь тяжкості хірургічного сепсису у хворих-наркоманів та його прогноз в зал ежності від перших проявів захворювання. 4. Вивчити ступінь в и разливості інтоксикаційного с индрому при різних формах (стадіях) хірургічного сепсису за допомогою об ’ єктивних маркерів ендотоксикозу. 5. Оптимізувати існуючі та розробити н ові методи діагностично-лікувального плану в комплексі інтенсивної те рапії хворих-наркоманів на хірургічний сепсис. Об’ єкт досліджен ня – хірургічний сепсис ін’ є кційної наркоманії. Предмет дослідження – ефективність вдосконалено го комплексу лікувально-діагностичних заходів у наркоманів, хворих на х ірургічний сепсис. Методи дослідження. Загально клінічні, біохімічні, імунологі чні, бактеріологічні (мікробіологічне визначення у динаміці складу збу дників, рівня мікробної контамінації осередку інфекції, визначення чут ливості збудників до антибактеріальних препаратів та гемокультури). Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в пор івняльному аспекті дана оцінка ступеня тяжкості ендотоксикозу при різ них формах (стадіях) септичного процесу у хворих-нар команів з в ира злив істю синдрому ендогенної і нтоксикації у хворих на сепсис без наркотичної залежності. Оптимізована програма місцевого лікування первинн ого та вторинних осередків інфекції у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис, шляхом застосування сорбційних пов'язок у фа зі ексудації. Вперше, в результаті проведених досліджень н адана висока оцінка діагностич ній важливості продуктів о ксиду азоту ( NO ) , як найінфо рмативнішого маркеру ендотоксикозу у хворих-нарко манів на хірургічний сепсис. Вперше о бґрунтована необхідні сть проводити цілеспрямовану корекцію порушень в системі переки сного окисне ння ліпідів – анти оксидантний захист вітчизняним препаратом « Антраль » , який поєднує в собі властивості непрямого антиокси данта і гепатопротектора. Практичне значення роботи. Введення власних розроб ок у програму лікування хворих- наркоманів на хірургічний сепсис дозволило забезпечити зниження летал ьності з 28,2 до 20,0 %, та скоротити середні терміни перебування в стаціон арі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 доби. На основі результатів проведених досліджень для широкого клінічного в икористання запропоновано ряд заходів, які дозволяють ефективно кориг увати об’ єм та характер детоксикаційної терапії в системі комплексно го лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис. Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практичну діяльніс ть хірургічних відділень багато профільних лікарень № 2, 3, 7, 9 м. Запоріжжя, м. Бердянська . Матеріали досліджень використовуються на кафедрах хірургії Запорізького державного медичного університету, Запорізької медичної академії післядипломної освіти. Надруковані (у співавторстві) методичні рекомендації «Лікування сепси су у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин» (2003 р.), « Загальні принципи лікування гнійних захворювань м'яких тканин та кісток» (2007р.), «Знеболення в гнійній хірургії» (2007) які затвердже ні МОЗ України. Особистий внесок дисертанта. Дисертантом проведен ий патентно-інформаційний пошук, визначений діагностичний алгоритм, ме та та задачі дослідження. Збір та обробка фактичного матеріалу, клінічне обстеження хворих, 78 % оперативних втручань, практичне дослідження означ ених положень, підготовка рукопису проведені автором самостійно. Викон ав аналіз клінічних досліджень та статистичну обробку матеріалу. Висновки та практичні рекомендації, що випливають з проведеного дослідження, сформ ульовані разом з науковим керівником. У спільно надрукованих працях авт ору належить значна частина ідей. Апробація роботи. Основні полож ення роботи доповідались на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сепсис. П атогенез, діагностика та терапі я » (м. Харків , 2004), науково-практичній конференції молодих вчених « Актуальні питання медицини і фармації» (м. Запоріжжя, 2004), міжнародній науково-практичній конф еренції «Актуальні питання тора кальної та абдомінальної хірургії» (м. Алушта, 2004) , XXI з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005), всеукраїнській науково-практичній конференції «Ін тенсивна терапія в клініці інфекційних хвороб» (м. Запорі жжя, 2005) , науко во-практичній конференції з міжнародною участю «Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілакт ики» (м. Харків , 2006) , науково-практичній конференції за участі іноземни х фахівців «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в а бдомінальній та судинній хірургії» (м. Київ, 2006), міжнародній науково-практ ичній конференції « Актуальні п итання хірургії шлунку та гепатопанкреатодуоденобіліарної зони» (м. Од еса 2006) , науково-практичній конференції за участю між народних спеціалістів «Рани м’ яких тканин. Проблеми шпитальної інфек ції» ( м. Київ, 2007). Публікації. За матеріалами дисертації опублікован о 1 8 робіт, з них 5 статей у наукових виданнях, зат верджених ВАК України (1 в моноавторстві), видано 3 мет одичні рекомендації під грифом МОЗ України, отримано 2 Патенти України , опубліковано 8 статей та тез доповідей. Структура та обсяг дисертації. Дисер тація містить 121 сторін к у машинописного тексту та складається із вступу, огля ду літератури, чотирьох розділів власних досліджень , висновків, списку літератури. Біб ліографічний покажчик містить 235 найменувань робіт, з них 156 російськомовних і 79 заруб іжних авторів. Робота містить 24 таблиці , 3 рисунка. Опис літературних джер ел 25 сторін о к. О СНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ Методологія, матеріали та методи дослідження. Метод ологія планування і проведення роботи визначила порядок, обсяг та послі довність вирішення основних завдань поведеного дослідження, а також ко мплексний підхід до оцінки отриманих результатів. Т ому, початковим етап ом дослідже ння було наукове обґрунтування вибору критеріїв для формування відпов ідних за клінічними характеристиками груп хворих та визначення найбіл ьш інформативних методів їх дослідження. Наступним етапом було накопичення матеріалів клін іко-лабораторного дослідження хворих. На закл ючном у етапі проведено аналіз отриманих результатів, під ведення підсумків та формулювання основних положень оптимізованої про грами лікування хворих-наркоманів на хірургічний с епсис . Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне досліджен ня 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис, що перебували на обстеженн і та лікуванні в гнійно-септичному центрі м. Запоріжжя за період 2002 – 2007 рр. ( основна група). Групу порівняння склали 32 пацієнта на хірургічний сепсис, які знаходилися за цей же період часу в гнійно-септичному центрі, але їх з ахворювання не було пов’ язане із вживанням наркотичних засобів. Критеріями відбору хворих до основної групи були: наявність хірургічно го сепсису, ін’ єкційна причина гнійно-септичних ус кладнень, документально підтверджений факт наркотичної залежності. Переважну більшість хворих основної групи станови ли пацієнти віком до 30-ти років (60,8 %), серед яких переважали чоловіки (85,2 %). Сере д пацієнтів групи порівняння більшість спостерігали хворих середнього віку (Р < 0 , 001 ). Подібна обставина може бути пояснена тим, що більшість наркоманів гине у молодому віці у зв ’ язку з ускладненнями ін’ є кційної наркоманії (се псис, СНІД , вірусний гепатит). Встановлено, що тяжкі сть загаль ного стану та виразлив іс т ь ендотоксикозу у хворих групи порівняння перебува ла у прямій залежності ( r = 0,7096 ) від стро ків виникнення перших прояв ів захворювання, а серед ні термін и надходження до стаці онару склали 6,3 + 1,4 діб. Іншою була динаміка госпіталізації та тяжкість с тану у хворих основної групи: у п ерші 7 діб з моменту захворювання до стаціонару за медичною допомогою зв ернулося тільки 4 пацієнта (5,4 %). Інші 70 хворих (94,6 %) надійшли до стаціонару чере з тиждень і більше від початку перших проявів ускладнення. У зв’ язку з ц им загальний стан пацієнтів основної групи переважно був тяжким та вкра й тяжким з ознаками синдрому поліорганної недостатності . Таке пізнє звернення пояснювалося анальгезуючою д ією наркотичних сурогатів, які продовжували вживати наркомани після ви никнення ускладнення, щоб попередити абстинентний синдром, страхом пер ед операційним втручанням чи, навіть, спробами самол ікування. Середні термін и надходження до стаціонару серед хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дорівнювали 13,4 + 2,1 доби. У всіх хворих як основної, так і групи порівняння бул и діагностовані первинні гнійні осередки інфекції, які були першопричи ною розвитку септичного процесу. Але якщо у хворих групи порівняння розп оділ по локалізації гнійно-запальних процесів був приблизно рівним, то у пацієнтів основної групи переважала «специфічна» локалізація гнійних осередків. Це гематоми, що нагноїлися, у місцях так з ваних «шахт» - венозних фістул, що були сформовані за час вживання наркот ичних сурогатів з розвитком флегмон стегна (10,8 %) та флегмон пахвинних діля нок (25,6 %). Для діагностики сепсису та встановлення фази (форми) цього патологічног о синдрому досліджували стандартні клінічні критерії оцінки первинног о стану серцево-судинної, дихальної та інших систем організму: гіпертерм ію, тахікардію, зниження АТ, задишку, неврологічні симптоми, лейкоцитоз ч и лейкопенію. Для оцінки тяжкості стану хворих на сепсис була вико ристана модифікована бальна система APACHE II . Відповідно до прове дення досліджень при неускладненому перебігу захворювання сумарний ба л був 3,19 + 0,29; при тяжкому сепсисі – 5,21 + 0,63; септичному шоц і – 8,17 + 1,12; си ндромі ПОН вЂ“ 9,43 + 0,84. Слід зазначи ти, що частота тяжкого сепсису та його ускладнених форм у хворих основно ї групи достовірно (Р < 0.05 ) переважала анало гічний показник групи порівнянн я (58,1 % проти 53,1 %), табл. 1 . Всі хворі на сепсис були госпіталізовані до гнійно-с ептичного центру та обстежені в динаміці (при госпіталізації, на 7-8, 12-16, 28 -30 добу) з використанням стандарт них та спеціальних методів дослідження. Лабораторні дослідження – загальний аналіз крові та сечі, рівень глюко зи крові, біохімічні дослідження функції печінки та нирок, коагулограма , загальний білок та його фракції виконувались за загальноприйнятими кл асичними методами. Таблиця 1. Тяжкість септичного процесу по модифікованій системі APACHE II Клінічні форми (стадії) сепсису Основна група Група порівняння Оцінка в балах ( APACHE II ) М + m Абс. од % Абс.од % Сепсис 31 41,9 15 46,9 3,19 + 0,29 Тяжк ий сепсис 31 41,9 13 40,6 5,21 + 0,63 Септичний шок 3 4,0 1 3,1 8,17 + 1,12 Синдром ПОН 9 12,2 3 9,4 9,43 + 0,84 Процеси перекисного окиснення ліпідів досліджува ли шляхом визначення первинних та вторинних продуктів пероксидації. Концентрацію малонового діальдегіду (МДА) визначали в реакції з 2-тіоба рбітуровою кислотою по утворенню пофарбованого тримежинового комплек су з максимумом поглинання при 532 нм і молярним коефіцієнтом екстинкції 1,56 Ч10 5 нм -1 см -1 .Отримані дані розраховували на 1 мл сироватки (Я.І. Анд рєєва та співавт., 1985 р.). Активність антиоксидантних процесів в організмі д осліджували визначенням активності каталази (КТ) за методом М.А. Королюк та співавт., ( 1988 р. ) , заснованим на здатності переки су гідрогену утворювати із солями молібдену пофарбований комплекс, вим ір оптичної щільності якого проводили на спектрофотометрі. Пептиди середньої молекулярної маси (ПСММ) визначал и за скринінговим методом Н.І. Габріелян та співавт., (1981 р.). для дослідження використовували спектрофотометр СФ-24 при довжині хвилі 254 нм. Рівень оксиду азоту ( NO ) визначали за методом L . C . Green et al . (1982) , при якому проводи ться визначення нітрит - аніону ( NO 2 ) та нітрат-аніону ( NO 3 ) в реакції з реактив ом Грісса. Оцінка результатів проводилася на фотоелектроколориметрі п ри довжині хвилі 540 нм., за допомогою певної калібровочної кривої. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визнача ли за методикою, яка викладена в методичних рекомендаціях «Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторно му етапах лікування» (1988р.). Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) визначали за відомою формулою Я. Я. Кальф-Каліфа (1941р.). Комплекс бактеріологічних досліджень включав мікробіологічне вивчен ня ран в динаміці та бактеріологічні аналізи на гемокультуру. Якісний склад мікроорганізмів визначали за класич ною методикою посіву ранових виділень на кров’ яний агар з наступною ін кубацією у термостаті при температурі 37° С протягом 20 годи н . При визначенні у добовій культ урі мікробних асоціацій проводили ідентифікацію всіх колоній, що вирос ли з домінуючої флори. Кількісне визначення рівня мікробної контамінац ії тканин ПГО проводили за методикою E . C . Zoeble et all . (1975 р.) в модиф ікації М.І. Кузіна та співавт. (1980 р.). Чутливість мікрофлори до антиб актеріальних препаратів визначали за експрес-методом М.Ф. Камаєва та В.П. Ващука (1975 р.), а з 2005 р. – за удосконаленим експрес-методом С.Д. Шаповала. Остан ній метод базується на здатності мікроорганізмів виробляти дегідрази, які при взаємодії з реактивом Гріс с а утворюють забарвлений комплекс. Відповідь отримув али через 4 години. Достовірність удосконаленого експрес методу контрол ювали стандартним способом (відповідь через 48 годин). Отримані результати проведених досліджень обробле ні на персо нальному комп’ ютері Sempron tm (« AMD ») з програ мним забезпеченням « Microsoft » та вик ористанням операційної системи « Windows XP », пакетів програм « Microsoft Office » и « Statistic for Windows 5,0». Проаналізувавши клінічні прояви сепсису у 74 хворих- наркоманів та 32 хворих, у яких розвиток септичного процесу не був пов'язан ий з ін’ єкційною наркоманією встановлено: Больовий синдром у зоні первинного гнійного осередку був властивий усі м хворим на сепсис (як основної, так і групи порівняння). Однак його інтенс ивність була більш вираженою серед пацієнтів основної групи . Температурна реакція (гіпер- або гіпотермія). Гіперт ермія спостерігалас ь у 67 (90,5 %) хворих основної та у 30 пацієнтів (93,8 %) групи порівняння. Гіпотермія – у 7 хворих (9,5 %) основної та у 2 (6,2 %) групи порівняння відзначена при ускладнених ф ормах тяжкого сепсису. Задишка, з частотою дихальних рухів більше 20 на хвили ну була виявлена у 60 хворих основної групи (81,0 %). Серед пацієнтів групи порів няння задишка спостерігалась у 28 осіб (87,5 %). Переважанн я даного симптому серед пацієнтів групи порівняння пояснюється наявні стю у останніх кардіальної та легеневої патології. Тахікардія понад 90 ударів на хвилину була притаманн а хворим обох груп (відповідно 97,3 % та 93,7 %). У 2 хворих як основної, так і г рупи порівняння мала місце бради кардія. Зниження артеріального тиску спостерігалося у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) та у 6 пацієнтів групи порівняння (18,8 %). Зниження артеріального тиску в більшості випадків було значним та досягало 80/40 - 60/40 мм рт.ст. при ускладнени х формах тяжкого сепсису. Порушення нервової системи носили поліморфний хар актер. У 3 хворих (4,1 %) основної групи індекс Глазго знаходився в межах 9 -12 балі в, що відповідало сопору, у 1 пацієнта (1,4 %) з септичним та геморагічним шоком була зареєстрована кома в 7 балів за шкалою Глазго; у 2 (2,7 %) – відзначено оглушення, на тлі наркотичного сп’ яніння, що відповід ало 13 балам. Серед пацієнтів групи порівняння порушення свідомості у виг ляді сопору ми спостерігали у 1 пацієнта (3,1 %). Щодо інших неврологічних розла дів , (крім по рушення свідомості, як одного з критеріїв тяжкого сепсису) – то вони спо стерігалися у всіх хворих-наркоманів у вигляді драт івливості, агресивності, зниження порогу больової чутливості, міалгій, т ощо. Серед пацієнтів групи порівняння ці симптоми зустрічалися вкрай рі дко. Кількість лейкоцитів в 1 мкл. У 52 пацієнтів основної г рупи (70,3 %) спостерігався лейкоцитоз більш ніж 12 Ч 10 9 /л із зрушенням формули вліво. Г іперлейкоцитоз 20 Ч 10 9 /л і більше відзначено у 16 хворих-н аркоманів (21,6 %) з появою в лейкоцитарній формулі мієлоцитів, юних форм та т оксичної зернистості нейтрофілів. Ці зміни у хворих-наркоманів спостер ігалися достовірно ( P < 0 , 05) частіше, ніж се ред пацієнтів групи порівняння. Крім того, у 4 хворих основної групи (5,4 %) з септичним шок ом та синдромом ПОН відзначена вихідна лейкопенія, яка не спостерігалас я у пацієнтів групи порівняння. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) була підвищена в обох групах хворих приблизно на однаковому рівні ( P > 0 , 05) та залишалася прискореною аж до терміну клінічного видужання. Анемічний синдром був характерним та постійним у хворих на сепсис. Проте , якщо у хворих основної групи токсична анемія відзначена в 81,1 % випадків (60 х ворих), то у пацієнтів групи порівняння цей показник рівнявся 65,6 % (21 хворий), ( P < 0 , 05) . Ця обставина , на наш погляд , може бути поясне на наявністю постійного інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів . Слід зазначити, що анемія у хворих обох груп носила стійкий характер, нез важаючи на неодноразові гемотрансфузії. Зміни в сечі у хворих обох груп з неускладненим пере бігом септичного процесу характеризувалися легкою протеїнурією, тоді як при тяж кому сепсису та його ускладнених формах б ілок у сечі коливався від 0,033 до 0,264 ‰, з’ являлися гіалінові циліндри (відповідно – 55,4 % та 53,1 %). Крім цього, у хворих о сновної групи при дослідженні загального аналізу сечі у 9 (12,2 %) пацієнтів в ідзначені бактерії, чого не спостерігалось у пацієнтів групи порівнянн я. Коливання глікемії були не характерними при неускл адненому перебігу септичного процесу. Тільки при тяжкому сепсису та йог о ускладнених формах відзначена помірна (до 7,5 ммоль/л) гіперглікемія, від повідно у 12 хворих-наркоманів (16,2 %) та у 6 пацієнтів (18,2 %) групи порівняння. Гіпоглікемію спостерігали у 2 хворих групи порівняння, у яких був діагностований синдром ПОН. Гіперкоагуляційний синдром у хворих обох груп вияв лявся практично постійно , вже на початкових стадіях захворювання. Одночасно, при ускладнених формах тяжкого сепсису спосте рігався високий рівень вільного гепарину, що свідчило про активацію про тизгортуючої системи. Подібна обставина спостерігалась в обох групах з однаковою частотою ( P > 0 , 05) . Порушення з боку печінки та нирок були притаманні х ворим на тяжкий сепсис в обох досліджуваних групах і відзначені, відпові дно, в 86,5 та 71,9 % спостережень . Проте, явища токсичного ге патиту у хворих-наркоманів на сепсис реєструвались достовірно частіше ( P < 0 , 0 01 ) , ніж у п ацієнтів групи порівняння. Це цілком логічно, враховуючи анамнестичні д ані наркоманів (гепатити В,С). Гіпопротеїнемія нижче 60 г/л була характерним симпто мом у хворих на сепсис обох груп. ЇЇ ступінь корелював ( r = 0 , 7096) з тяжкістю септичного процесу, а показники загально го білка залишались нижче контрольного рівня на про тязі усього періоду реконвалесценції ( 28 – 30 доба). Слід зазначити, що у хворих-наркоманів на сепси с гіпопротеїнемія була більш вираженою ( P < 0,05), ніж у пацієнтів групи порівняння. При об’ єктивному огляді у хворих-наркоманів на сеп сис, на відміну від пацієнтів групи порівняння була невідповідність зов нішньої картини об’ єму первинного гнійного осередка (ПГО) інфекції. А саме: були відсутні ознаки локальної гіпертермії, г іперемії, вираженої болючості (по типу «холодних» натічників). Крім цьог о для хворих основної групи були характерними більші площа та глибина ур аження , ніж у пацієнтів групи по рівняння ( P < 0,05). Проведене в динаміці вивчення мікрофлори ПГО показ ало, що за досліджуваний період часу характер ранової інфекції у хворих як основної, так і групи порівняння піддав ся кількісним змінам (табл. 2) . Як свідчать дані, що наведені у табл. 2, за час дослідже ння мікробний пейзаж ПГО у хворих на сепсис обох груп мав як спільні риси, так і розбіжності. Загальним для хворих як основної, так і групи порівняння було збільшення висіваємості стафілококів (відповідно з 34 ,3 до 42,2% та з 38,0 до 42,7 %). Таблиця 2 Динаміка мікробного пейзаж у первин ного гні йного осередка у хворих на сепсис Вид мікроорганізмів Частота виділення збудника в динаміці (%) Основна груп а Груп а порівняння 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Стаф і локок и 34,3 30 ,7 35,5 32,3 41,3 42,2 38,0 32,7 43,7 34,3 42,1 42,7 Стрептоко ки 1,2 1,6 1,9 1,6 2,6 1,9 4,6 6,7 1,3 3,6 4,3 5,4 Е нтероко ки 9,2 9 ,8 10,4 10 ,2 10,4 12,8 2,6 2,8 2,1 4,2 3,8 2,7 Киш кова пал и ч ка 13,4 13,3 9,6 11,6 12,8 12,1 13,3 12,3 11,6 14,3 9,8 11,1 Протей 10,4 12,6 14,2 12,2 10,8 8,7 10,4 9,2 7,6 8,6 9,4 8,3 Син ьо гн і йна пал и чка 10,8 10,2 13,8 12,5 9,2 10,3 12,4 18,6 16,7 18,3 19,3 20,7 Ана е роб и 7,2 6,5 4,4 11,4 2,8 3,9 5,8 4,7 5,4 6,8 4,2 2,7 Гриб и 1,2 4,8 1,4 1,6 1,7 1,3 2,6 2,8 3,2 3,4 3,8 2,9 Інші мікроорганізми 13,3 10 ,5 8,8 9 ,6 8,4 6,8 10,3 10,2 8,4 6,5 3,3 3,5 Розбіжності полягали у наступному: в основній групі відзначалася висока питома вага висіваємості ентерококів (9,2 – 12,8 %), чого не було в групі порівняння (2,1 – 4,2 %). У останн іх, серед грам (+) флори частіше ( P < 0,05) реєструвалися стрептококи, що можливо пояснити наявністю серед хворих групи по рівняння ускладнених форм бешихи. Крім цього у пацієнтів групи порівнян ня достовірно частіше ( P < 0,05) висів ались палички синь о-зеленого гною, відсоток яких в дина міці дослідження зріс у 1,7 р ази (з 12,4 до 20,7 %), а число мікробних асоціацій переважало ( P < 0,05) у хворих- наркоманів (29,7 проти 21,9 %). Співвідношення висіваємості анаеробних та інших збудників, а також грибів у хворих на сепсис обох гру п було порівнянним. Визначення чутливості до різних за способом дії антиба ктеріальних препаратів свідчило, що у хворих на сепсис обох груп в ідсоток чутливих культур до антибактеріальних пре паратів як I – II , так і III – IV поколін ня в динаміці знижується. Подібна обставина свідчить про те, що вірулент ність мікробної флори у хворих на сепсис висока і, можливо, пов’ язана з продукцією різноманітних плаз мідних та хромосомних в- лактамаз , зменшенням прониклив ості мембранних структур мікробних клітин , або з акт ивним виведенням з них антибіотиків при септичному процесі. Другою обставиною, що пояснює зниження відсотку чут ливих культур до антибактеріальних препаратів, є неадекватне або невда ле їх призначення, без урахування основних положень та принципів дееска лаційної терапії. Слід зазначити, що частка метицилінрезистентних стафілококів як в основній, так і в групі порівн яння за досліджуваний період часу збільшилася в середньому на 3 % та склад ає близько 16 %. При цьому у хворих-наркоманів на сепсис відсоток метицилін резистентних стафілококів достовірно ( P < 0,05) перевищував цей показник у пацієнтів групи порівняння. Як позитивну обставину слід вважати те, що в наших дослідженнях ми не зустрічали ванкоміцин-рез истентних штамів стафілокока. Кількісне визначення мікробної контамінації на 1 г т канини свідчило про те, що розвиток сепсису у хворих як основної групи, та к і групи порівняння, відповідно в 94,6 – 90,6 % спостережень відбувався тоді, к оли ступінь контамінації первинних гнійних осередків перевищував «кри тичний» рівень (10 5 ). Ми не спостерігали розвитку септичного процесу у хв орих гнійно-септичного центру , коли ступінь мікробн ого забруднення складав нижче 10 2 – 10 3 мікроб них тіл на 1 г тканини. Подібна обставина має важливе клінічне значення, то му що саме прогресуюча інфекція в первинному осередку є пусковим момент ом і генератором синдрому системної запальної відповіді ( SIRS ) . Встановлено, що мікробне забруднення тканин ПГО пон ад «критичного» рівня (більш ніж 10 7 ) було характерною особливістю у хворих-наркоманів і спостерігалось у 28,4 % випадків, тоді як серед пацієнтів групи порівняння такий рівень контамінації спостер ігався значно рідше (Р < 0,05) . Бактеріємія була досить характерною ознакою хвори х на сепсис та спостерігалась в о бох групах з однаковою частотою, відповідно в 56,8 % та 56,2 % випадків. Мікрофлора ПГО та гемокультури у хворих на сепсис ч асто (≈ 25 %) не співпадала. Очевидно це пояснюється ти м, що з часу проникнення інфекції до розвитку клінічної картини сепсису, мікрофлора в первинному осередку змінюється під впливом хірургічної о бробки, лікування, внутрішньо шпи тальної інфекції та інших факторів. Слід зазначити, що часто позитивні результати посів ів крові були отримані на тлі масивної антибактеріальної терапії, тому в ідсутність мікрофлори не можна пояснити тільки впливом антибактеріаль них препаратів. Не спостерігалося також очікуваної переваги відсотку позитивних результатів виявлення бактеріємії у хвор их-наркоманів, які вводять собі в судинне русло вже завідомо контамінова ні сурогатні розчини наркотиків. Очевидно, феномен бактеріємії вимагає додаткового тлумачення та подальшого вивчення. З огляду обставин, що в науковій концепції сепсису в елике значення має синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), від вираженнос ті якого багато в чому залежить перебіг септичного процесу та кінцеві на слідки захворювання, проведені дослідження об’ єктивних маркерів ендо токсикозу у 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепс ис. Групу порівняння склали 32 хворих на сепсис, які не вживали наркотики. К онтрольну групу склали 16 здорових осіб-донорів у віці від 20 до 45 років. Вивчення показників, які є об’ єктивними маркерами ендотоксикозу проведене в динаміці: до початку лік ування, на 6 – 8, 12 – 14 та 28 – 30 добу післяопераційного періоду. СЕІ оцінювався відповідно до стандартної класифік ації, яка виділяє три ступені тяжкості: I – компенсації, II – субкомпенсац ії, III – декомпенсації (табл. 3) . Таблиц я 3 В и раже н і сть С ЕІ у хворих на хірург ічний сепсис Ступі нь вира зливо сті СЕІ Кл інічні форм и сепсис у Основна гру па Груп а порі вняння Сепсис (n=3 1 ) Тяж кий сепсис* (n=4 3 ) Сепсис (n= 15 ) Тяж ки й сепсис** (n= 17 ) Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. Число % I 21 67,7 3 7,0 10 66,7 1 5,9 II 10 32,3 28 65,1 5 33,3 13 76,5 III - - 12 27,9 - - 3 17,6 Прим ітки : * - в том у числ і 3 хвори х з с ептич н им шоком та 9 – з синдромом ПОН ** - в том у числ і 1 хвори й з септич н им шоком та 3 – з синдромом ПОН Виразливість С ЕІ при неускладненому перебігу сепсису у пацієнтів обох груп була прибл изно рівною ( P > 0,05), I ступіть його спосте рігавс я у 24 (32,4 %) хворих основної та у 11 пацієнтів (34,4 %) групи порівняння. В динаміці дослідження достовірних ро зходжень ( P > 0,05) в значеннях об’ єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих порівнюваних груп ми не спостерігали. Очевидно, зміни ступеню енд огенної інтоксикації в початкових стадіях септичного процесу у хворих основної та групи порівняння відбуваються за подібними механізмами. СЕІ II ступеню спостерігався у 38 (51,4 %) хворих основної груп и, з них у 10 (32,3 %) з сепсисом та 28 (65,1 %) - з т яжким сепсисом. В групі порівняння СЕІ II ступеню був у 5 (33,3 %) пацієнтів з сепсисом, та у 13 (76,5 %) з тяжким сепсисом. Тобто, при тяжко му сепсису та його ускладнених формах СЕІ II ступеню спостерігався відповідно у 2 та 2,3 рази частіше, н іж при неускладненому сепсису. В динаміці дослідження показни ки об’ єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих основної та групи порі вняння різнилися (табл. 4). Незважаючи на проведену радикальну хірургічну обробку ПГО інфекції, до сліджувані інгредієнти системи ПОЛ вЂ“ АОС продовжували погіршуватися, досягаючи свого максимуму на 6 – 8 добу післяопераційного періоду. Такі ж зміни спостерігалися при дослідженні ЦІК та NO . Достовірної різниці ( P > 0,05) в показниках ПСММ та ЛІІ у хворих обох груп на 6 – 8 д обу, в порівнянні з аналогічними показниками до початку лікування не бул о. Таблиц я 4 Динам і ка показників об’ єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих-нарко манів з II ст у пен ем вираженості СЕІ ( M + m ) Показник Контроль n= 16 Терміни дослідження До лікування n= 39 6-8 доба n= 36 12-14 доба n= 32 28-30 доба n= 27 ПСММ у м . о д. е кст 0,244 + 0,016 0,47 + 0,04 P < 0,05 0,41 + 0,04 P < 0,05 0,36 + 0,02** P < 0,05 0,27 + 0,03 P < 0,05 ЛИИ У м . о д. 0,87 + 0,06 6,26 + 0,13 P < 0,05 5,28 + 0,07 P < 0,05 2,04 + 0,08 P < 0,05 0,94 + 0,05 P < 0,05 МДА мкмоль/л 10,45 + 0,42 17,14 + 0,51 P < 0,05 17,23 + 0,82 P < 0,05 16,28 + 0,63** P < 0,05 14,32 + 032** P < 0,05 КТ мкат/л 26,66 + 1,91 16,63 + 1,67 P < 0,05 14,41 + 0,04 P < 0,05 18,43 + 1,41** P < 0,05 21,08 + 1,27** P < 0,05 ЦИК у м . о д. 59 ,3 + 4,7 97,18 + 7,12 P < 0,05 103,71 + 6,34 P < 0,05 91,81 + 6,67** P < 0,05 77,73 + 7,21** P < 0,05 NO нмоль/л 0* 34,0 + 2,5 P < 0,05 38,0 + 2,0 P < 0,05 32,5 + 1,5** P < 0,05 24,0 + 2,0** P < 0,05 Примітки : * в норм і р і вень NO наст і льк и низ ь кий та в ичисл ює т ь ся в пкмоль/л, що ним можна знехтувати ** р і зниц я з відповідними показ н ика ми у пацієнтів груп и порівняння статистич но достов і рна, P < 0,05 Н а 12 – 14 добу в ід моменту госпіталізації у хворих обох груп відзна чалося достовірне ( P < 0,0 1 ) зменшення показник ів ПСММ, ЛІІ, ЦІК. У той же час, зміни показників системи ПОЛ вЂ“ АОС у хворих основної групи носили недостовірний характер ( P > 0,05) , тоді як у пацієнті в групи порівняння відзначена тенденція до нормалізації цих показникі в. Суттєво ( P < 0,0 1 ) високим залишався в обох груп ах хворих рівень оксиду азот у. Подібна обставина свідчить про те, що певна концентрація наркотичних ре човин, що перебуває в сироватці крові хворих-наркоманів, викликає дестаб ілізацію клітинних мембран, а острах «ломки» та інших хворобливих стані в приводить хворих до постійної стресової ситуації, що в свою чергу ініціює процеси ПОЛ т а пригнічує антиоксидантний захист. Слід з азначити, що у хворих обох груп до моменту клінічного видужання (28 – 30 доба) нормаліз ації всіх досліджуваних показників об’ єктивних маркерів ендотоксико зу не відбувалося, що диктувало необхідність проведення спеціальної ко ригуючої терапії в реабілітаційному періоді. Крім цього у хворих-нарком анів на хірургічний сепсис ці зрушення гомеостазу були більш вираженим и ( P < 0,05), ніж у пацієнтів групи порів няння. СЕІ II І ступеню спостерігався у 12 (27,9 %) хвор их основної групи та у 3 пацієнтів (17,6 %) групи порівняння. Але вивчити та порівняти динаміку показників об’ єктивних маркерів ендоток сикозу в післяопераційному періоді не було можливості, так як більшість хворих померли в перші 2 – 4 доби від моменту госпіталізації. Відзначено, що у порівнюваних групах хворих на хірургічний сепсис показники об’ єк тивних маркерів ендотоксикозу на момент госпіталізації у тих пацієнті в, що померли не відрізнялися ( P > 0,05) від таких у тих пацієнтів, що видужали. Встановлено, що у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис не спостеріга лося кореляційної залежності між ступенем вираженості ендотоксикозу т а мікробною контамінацією осередків інфекції (табл. 5). Ця особливість може бути пояснена постійною високо ю бактеріальною контамінацією наркотичних сурогатів, які хворі основн ої групи продовжували, як правило, вживати, не дивлячись на інтенсивну те рапію, котра їм проводилася. Таблиц я 5 Рівень бактеріальної контамінації ПГО у хворих основної групи, відносн о до ступіней вираженості СЕІ Ступі нь в и ра злив ост і С ЕІ Р і вень бактер і ально ї контам і н ац ії 1 г ткани ни Мен ше 10 5 10 5 – 10 7 . Б ільш е 10 7 . Абс.число % Абс.число % Абс.число % I 4 5,4 19 25,7 3 4 II - - 21 28,4 4 5,4 III - - 9 12,2 14 18,9 Всього 4 5,4 49 66,2 21 28 ,4 Оперативне втручання у хворих на сепсис обох груп в иконували тільки під загальним знеболюванням із забезпеченням централ ьного венозног о доступу. Хірургічну обробку пі ємічного вогнища здійснювала за принципом його рад икального висічення. При цьому видаляється конгломерат, що містить у соб і не тільки явно нежиттєздатні, але й парабіотичні тканини. У 8 хворих основної гру пи (10,8 %) була діагностована арозія магістральних судин у пахвин ній та стегновій ділянках, з утворенням великих гематом, що нагноїлися. Т ому, таким пацієнтам спочатку проводи лася перев’ я зка арозованих судин, а другим етапом виконувалась економна нек ректомія, тому що в цих випадках додатко ва травматизація судин несе в собі більше небезпеки, ніж залишені ділянк и некротичної тканини. При проведенні оперативних втручань враховувалася можливість одночасної ліквідації первинних гнійних осередків і зовні шніх метастатичних осередків інфекції. Всього, за період дослідження , у пацієнтів обох груп виконано 45 симультанних операцій, з них 35 – у хворих-наркоманів . Місцеве лікування ран у пацієнтів порівнюваних гру п здійснювали вітчизняним препаратом «Діоксизоль-Дарниця» або за допо могою сорбентної вуглецевої тканини «Углемед». Подальше лікування ран у хворих на сепсис здійснювали під пов’ язкою з використанням комбінованих лікарських препараті в на гідрофільній основі. Вибір препарату залежав від характеру мікрофл ори та фази ранового процесу. Такий моніторинг місцевого лікування ран д озволив вважати його одним з найбільш раціональних і патогенетично обґ рунтованих. До питання про призначення антибіотикотерапії (АБТ ) у хворих-наркоманів підходили індивідуально, тому що соціальний стан д аної категорії пацієнтів залишає бажати кращого. Не маючи фінансової мо жливості проведення монотерапії карбапенемами, використовували метод ику «подвійно го» режиму АБТ, яка за лікувальною ефек тивністю була досить діючою. Як правило, використовували цефалоспорини ІІІ генерації, сучасні аміноглікозиди або фторхінолони в поєднанні з по хідними нітроімідазолу (метронідазол, тінідазол, орнідазол). Слід зазначити, що використовуючи експрес-метод М.В. Камаєва та В.П. Ващука та удосконалений експрес-метод С.Д. Шаповала, які до зволяють вже через 3-4 години мати дані про чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів, час переходу від емпіричн ої до спрямованої АБТ у хворих на хірургічний сепсис зводився до мінімум у. Нами оптимізовані та розроблені нові методи діагно стично-лікувального плану в комплексі інтенсивної терапії хворих-нарк оманів на хірургічний сепсис. З цією метою хворі-наркомани були розподіл ені на дві підгрупи, відповідно 35 та 39 осіб кожна. За всіма порівнюваними параметрами підгрупи хворих були репрезентативними. Друга підгр упа (39 осіб) отримувала «стандартний» обсяг інтенсивної терапії. Хворі першої підгрупи (35 осіб) крім «стандартного» об сягу інтенсивної терапії отримували дискретний плазмаферез (20 пацієнті в, з них у 15 ПФ був проведений повторно); «Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньовенного введення» по 50 мл на добу – 200 м л 5 % розчину (10 г) у хворих на тяжкий сепсис та 300 мл при септичному шоці; цитокі нову терапію «Ронколейкіном» - 3 дози по 500 000 МО на 200 мл фізіологічного розчи ну NaCl , стабілізованого 10 мл 10 % розчи ну альбуміну, внутрішньовенно, з інтервалом 72 години; локальну адсорбцію «Углемедом» (Патент України № 18974); антиоксидантну терапію «Антралем» по 0,2 г на прийом всередину після їжі 3 рази на добу протягом 3 тижнів (Патент Укр аїни № 3858). Застосування вищезазначеного комплексу у хворих-н аркоманів на хірургічний сепсис забезпечило зниження середньої тривал ості перебування у стаціонарі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 доби , т а зменшення летальності з 28,2 до 20,0 % В ИСНОВКИ В дисертації наведене теоретичне узагальнення рез ультатів вивчення розвитку сепсису в осіб, які страждають на ін’ єкційн у наркоманію, визначені та розроблені нові напрямки, що стосуються особл ивостей діагностики, клі нічного перебігу захворюв ання, а також різноманітних методів детоксикаційно ї терапії з урахуванням об’ єктивних маркерів ендотоксикозу в системі комплексного лікування. 1. Основними етіологічними ч инниками розвитку сепсису у хворих-наркоманів є грам (+) мікроорганізми, ч астота яких з а досліджуваний проміжок часу зросла з 34,8 до 42,2 % у стафілокок ів та з 9,2 до 12,8 % у ентерококів при відносно стаб ільній чисельності мікробних асоціацій (29,7 %). Рівень контамінації ран у 94,6 % хворих перевищував « критичне » число 10 5 мікробних тіл в 1 г тканин и . 2. Особливостями к лінічної картини та симптоматики у хворих-наркоман ів на хірургічний сепсис є: невідповідність зовнішн ього об’ єктивного статусу первинного гнійного осередку інфекції істи нному його об’ єму та характеру враження; відсутність класичних ознак з апалення – локальної гіпертермії, гіперемії, різко вираженої болючост і; високий рівень висіваємості позитивної гемокультури (56,5 %) та контаміна ції первинного гнійного осередку інфекції значно вище «критичного» чи сла (більш ніж 10 7 мікробних тіл в 1 г тканини – 28,4 %); виразливість синдрому ендогенної інтоксикації внаслід ок пізнього звернення за медичною допомогою (13,4 + 2,1 діб). 3. Ступінь тяжкост і хірургічного сепсису у хворих-наркоманів залежить ( r = 0,8925) від терміну від моменту перш их проявів захворювання до госпіталізації в хірургічний стаціонар, а мо дифікована бальна система APACHE II дає змогу прогнозувати ( r = 0,7096) кінцевий результат у хворих на « специфічну » хірургічну інфекцію. 4. Виразливість інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів була достовірно (Р < 0,05) більшою, ніж у пацієнтів групи порівняння, а серед об’ єк тивних маркерів ендотоксикозу найбільш інформативним є оксид азоту ( NO ). 5. Впровадження в клінічну практику но вих методів лікувально-діагностичного плану в комплексі інтенсивної т ерапії хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дозволил о знизити летальність з 28,2 до 20,0 %, а так о ж знизити середні термін и перебування в стаціонарі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 діб. С ПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА Т ЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Якунич А.Н. Летальность у больных хирургическим се псисом в специализированном гнойно-септическом стационаре // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики : Зб. наук. пр . – Запоріжжя , 2004. – Вип. ХІІІ. – С. 116 – 119. 2. Емпірична та спр ямована антибактерійна терапія сепсису / В.Г. Ярешко, С.Д. Шаповал, А.М. Якуни ч та ін. // Львівський медичний часопис. – 2001. – Vol . 7 , № 3. – С. 118 – 120. Особистим внеском здобува ча є набір матеріалу, клінічний відбір хворих та їх лікування, впровадже ння в хірургічну клініку різних режимів антибіотикотерапії. 3. Шаповал С.Д. Детоксикац ионная терапия у больных сепсисом / С.Д. Шаповал, А.Н. Якунич, М.В. Сазанов // Ве ст н . неотл. и восстановит . ме д. – 2004. – Т . 5, № 2. – С. 280 – 282. Особистим внеском автора є набір мат еріалу, варіаційно-статистична обробка результатів дослідження, підго товка статті до друку. 4. Выбор тактики местного лечения бо льных сепсисом с локализацией очага в мягких тканях / С.Д. Шаповал, В.Б. Март ынюк, А.Н. Якунич и др. // Актуальні питання медичної нау ки та практики : Зб. наук. пр . – Зап оріжжя , 2006. – Вип. 69 (Ю вілейний ) . – С. 470 – 474. Автором провед ений набір матеріалу, місцеве лікування та аналіз результатів. 5. Лечение первичного гнойно го очага у больных сепсисом / С.Д. Шаповал, С.Е. Гребенников, А.Н. Якунич и др. // К лін. хірургія. – 2006. - № 9 (додаток). – С. 80 – 81. Пошукачем особ исто проводилися хірургічні втручання, місцеве медикаментозне лікуван ня ран, брав участь у підготовці матеріалу до друку. 6. Лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин : Методичні рекомендації / МОЗ України; С.Д. Шаповал, І.Л. Савон, А.М. Якунич та ін. – Запоріжжя , 2003. – 16 с. Автор особисто брав участь у розробці та впровадженні в хірургічну клініку. 7. Загальні принципи лікуван ня гнійних захворювань м'яких тканин та кісток : Методичні рекомендації / МОЗ України ; С.Д. Шаповал, С.Є. Гребенніков, А.М. Якунич та ін. – К. , 2007. - 19 с. Автор приймав участь у форм уванні висновків та підготовці матеріалу до друку. 8. Знеболення в гнійній хірургії : Методичні рекомендації / МОЗ України; С.Д. Шаповал, В.Є. Букін, А.М. Якунич та ін. – К. , 2007. – 21 с. Автор особисто приймав участь у оформленні рекомендацій та підготовці матеріалу до др уку. 9. Деклараційний патент Укра їни на корисну модель № 3858 7 А61В17/00. Спосіб післяопераційного лікування важких гнійно-запальних захворювань м'яких тканин : Деклараційний патент України на корисну модель № 3858 7 А61В17/00 С.Д. Шаповал, А.М. Якунич, О.О. Максимова та ін. (Україна). - № 2004032334; Заявл. 30.03.2004; Опубл. 15.12.2004. Бюл. № 12. Пошукач особис то брав участь у розробці методики лікування та оформленні патенту. 10. Патент на корисну модель № 18974 МПК (2006) А61В17/00. Спосіб місцевого лікув ання гнійно-некротичних процесів при синдромі діабетичної стопи : Патент на корисну модель № 18974 МПК (2006) А61В17/00 С.Д. Шаповал, О.Л. Курдаченко, А.М. Якунич та ін. (Україна). - № u 2006 07261; Заявл . 30.06.2006; Опубл. 15.11.2006, Бюл. № 11. Автор особисто брав участь у розробці методики місцевого лікування, оформленні патент у. 11. Эффективность различных режимов антибактериальной терапии у больных с сепсисом / С.Д. Шаповал, Л.А. Василевская, А.Н. Якунич и др. // Клін. хірургія. – 200 5. - № 11 – 12. – С. 102 – 103. Автор приймав у часть у підготовці матеріалу до друку. 12. Применение Ронколейкина в системе комплексной терапии боль ных сепсисом / С.Д. Шаповал, В.Б. Мартынюк, А.Н. Якунич и др. // Клін. хірургія. – 2006. - № 11 – 12. – С. 45. Особистим внеском зд обувача є ідея, розробка та впровадження в хірургічну клініку. 13. Карбапенемы как препараты выбора антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом / С.Д. Шаповал, В.Б. Мартынюк, А.Н. Якунич и др. // Клін. хірургія. – 2 006. - № 11 – 12. – С. 45 – 46. Автором особис то проведене формування груп пацієнтів, лікування їх із застосуванням к арбапенемів. 14. Летальность при тяжелых формах сепсиса у больных с гнойно-во спалительными заболеваниями мягких тканей / С.Д. Шаповал, А.Н. Якуни ч, О.О. Максимова // Сепсис. Патог енез, діагностика та терапія: К онференці я з міжнародною участю. – Х. , 2004. – С. 239. Здобувачем осо бисто дана оцінка результатів лікування та проведена підготовка статт і до друку. 15. Экспресс-метод определения чувствительности микроорганизм ов к антибактериальным препаратам / С.Д. Шаповал, Р.М. Гинзбург, А.Н. Якунич и др. // ХХІ з'їзд хірургів України. – Запоріжжя , 2005. – Т . І. – С. 108 – 109. Автором особис то проаналізовані дослідження, приймав участь у оформленні статті. 16. Диагностическое и прогностическое значение процессов ПОЛ вЂ“ АОС у больных с тяжелыми формами раневой инфекции / С.Д . Шаповал, И.Л. Савон, А.Н. Якунич и др. // ХХІ з'їзд хірургів України. – Запоріжжя , 2005. – Т . ІІ. – С. 545 – 546. Автор особисто приймав участь у лікуван ні хворих, оперативних втручаннях, забезпечив обробку матеріалу. 17. Шаповал С.Д. Эффективность карбапенемов в комплексной терапии больных с тяжелым сепсисом / С.Д. Шаповал , А.М. Якунич, О.О. Максимова // Сепсис. П роблеми діагностики, терапії та профілактики: Наук.-практ. конференція з міжнародною участю. – Х. , 2006. – С. 258. Автор приймав у часть у формуванні репрезентативних груп хворих та провів статистичну обробку отриманих результатів. 18. Якунич А.Н. Пост инъекционные флегмоны паховой области у лиц с наркотической зависимос тью // Науч . практ. конференции врачей-инте рнов Запорожского Государственного института усовершенст вования врачей. – Запорожье , 2000. – С. 7 – 8. А НОТАЦІЯ Якунич А.М. Особливості діагнос тики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих наркоманів. – Р укопис. Дисертація на здобуття наукового ступен я кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Запорізька медична академія післяди пломної освіти, Запоріжжя, 2007. Дисертація присвячена актуальним питанням діагнос тики, клінічного перебігу та лікування хірургічного сепсису у хворих-на ркоманів. Вивчено результати обстеження й лікування 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис (основна група); 32 пацієнта з хірургічним сепсисом, що не пов'язаний з вживанням наркотичних засобів (група порівняння). Встановлено, що основними етіологічними чинниками розвитку сепсису у х ворих-наркоманів є грам (+) мікроорганізми, частота яких за досліджуваний період часу зросла з 34,8 до 42,2 % у стафіло коків та з 9,2 до 12,8 % у ентерококів, а рівень контамінації ран у 94,6 % хворих був більше «критичного» числа 10 5 мікробних тіл на 1 г тканини. Доведено, що особливості клінічної картини та симпт оматики сепсису у хворих-наркоманів дозволяє тлумачити це захворюванн я як «специфічну» хірургічну патологію. У репрезентативному аспекті дана о цінка ступеня ви разлив ості синдрому ендогенної інтоксикації при р ізних формах (фазах) септичного процесу за допомогою об’ єктивних марке рів ендотоксикозу. На підставі результатів проведених досліджень для широкої клінічної практики запровад жений ряд заходів, що дозволяють ефективно коригувати виразливість синдрому ендогенн ої інтоксикації у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис. Впровадження власних розробок у програму лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дозволило забезпечити зниже ння середньої тривалості перебування в стаціонарі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 доби та знизити летальність з 28,2 до 20,0 %. Ключові слова: хворі-наркомани, сепсис, синдром ендо генної інтоксикації, об’ єктивні маркери ендотоксикозу. АННОТАЦИЯ Якунич А.Н. Особенности диагностики, клини ческого течения и лечения сепсиса у больных-наркоманов. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Запорожская медицинская академия посл едипломного образования , Запорожье, 2007. Диссертация посвящена актуальным вопросам диагностики, кли нического течения и лечения хирургического сепсиса у больных-наркоман ов. Среди контингента хирургических стационаров больные гнойно-септич ескими заболеваниями превышают 35 %, из которых значительный удельный вес занимают пациенты с гнойно-воспалительными осложнениями инъекционной опийной наркомании. Из последних наиболее тяжелыми больными являются п ациенты с хирургическим сепсисом. Особенности хирургического сепсиса у больных-наркоманов диктуют необх одимость нестандартного решения вопросов хирург ического л ечения этой патологии с учетом специфического соматическог о и наркологического фона пациентов, их обменных, иммунологических и пси хологических особенностей. Проведено специальное исследование различных параметров г омеостаза, а также результатов лечения 74 больных-наркоманов с хирургиче ским сепсисом (основная группа) и 32 пациентов с сепсисом, развитие которого не было связано с употреблением наркотических средств (группа сравнения). Критериями отбора больных основной группы были: гнойно-воспалительные заболевания мягки х тканей, явившиеся первоисточниками развития сепсиса; инфекционный ге нез заболевания; опийная наркомания, обусловленная злоупотреблением с амодельных растворов. Установлено, что основными этиологическими факторами разви тия сепсиса у больных-наркоманов являются грам (+) микроорганизмы, частот а которых за исследуемый период времени выросла с 34,8 до 42,2 % у стафилококков и с 9,2 до 12,8 % у энтерококков , а уро вень контаминации ран у 94,6 % больных был выше « критического » числа 10 5 микробных тел на 1 г ткани . Клиническая картина сепсиса у больных-наркоманов проявляет ся широким спектром симптомов, среди которых характерными являются спе цифический общеклинический статус с доминированием гнойной и хроничес кой наркоманической интоксикации и низ коинформативными классическими признаками воспаления. Вышеперечисле нное позволяет рассматривать хирургический сепсис у больных-наркомано в как «специфическую» хирургическую патологию. В репрезентативном аспекте дана оценка степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации при различных формах (фазах) септического проц есса при помощи объективных маркеров эндотоксикоза. В качес тве последних в динамике исследования (при поступлении, на 7 – 8, 1 2 – 16, 28 – 30 сутки послеоперацио нного периода) определялись лейкоцитарный индекс интоксикации, полипе птиды средней молекулярной массы, малоновый диа льдегид, каталаза, циркулирующие иммунные комплексы, оксид азота. Доказано, что выраженность интоксикационного синдрома у бо льных-наркоманов была достоверно (Р < 0,05) большей, чем у пациентов группы ср авнения, а среди объективных маркеров эндотоксикоза наиболее информат ивным является оксид азота. Обоснованы наиболее эффективные способы, позволяющие проводить целена правленную коррекцию синдрома эндогенной интоксикации. Внедрение собственных разработок в программу лечения больн ых-наркоманов с хирургическим сепсисом позволило обеспечить снижение средней длительности пребывания в стационаре с 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 суток и снизить летальность с 28,2 до 20,0 %. Ключевые слова: больные-нарко маны, сепсис, синдром эндогенной интоксикации, объективные маркеры эндо токсикоза. SUMMARY Yakunich A.N. Peculiarity of diagnosis, clinical flow and treatment of sepsis in drug addict patients. – Manuscript. The dissertation to obtain a scientific degree of candidate of medical science (doctor of philosophy in medicine) in speciali zed field 14.01.03 – surgery. – Zaporizhzhya medical academy of postgraduate education, Zaporizhzhya, 2007. The scientific work is devo ted to actual problem of diagnosis, clinical flow and treatment of surgical sepsis in drug addict patients. The summarized results of examining and treatment of 74 drug addict patients with surgical sepsis (basic group) and 32 patients with surgical sepsis, who have not drug dependence (compare group). Etiological factors of develop of surgical sepsis in drug addict patients was investigated during all time of examining. It was gram (+) microorganisms. Peculiarity of diagnosis and clinical flow of surgical sepsis in drug addict patients was established . Degree of pronouncing of intoxication syndrome in drug addict patients was investigated with objective markers of endotoxicose , most informative of it was oxide of nitrogen (NO). Preference of pronouncing of intoxication syndrome in basic group was established with certain ( Р < 0,05). P rivate working outs of well-founded methods of effective correction of endotoxicose was introduction in program of treatment . It made possible reduce term of treatment from 41,2 + 2,3 to 35,7 + 1,4 days and reduce lethality from 28,2 to 20,0 %. Key words: drug addict patients, surgical sepsis, endotoxicose, intoxication syndrome, objective markers of endotoxicose

Приложенные файлы


Добавить комментарий