Бесплатный учебный электронный материал

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ ФЕДЖАГА Ірина Володимирівна УДК 616.37-002-071-08:616.33:616-08-039.57 Особливості діагностики та лікування х ронічного панкреатиту з синдромом шлункової гіперацидності в амбулато рних умовах 14.01.36 – гастроентерологія АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Ки їв – 2008 Дисертацією є рукопис. Робота виконана у Вінницькому націо нальному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Чернобров ий В'ячеслав Миколайович , Вінницький націо нальний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра полік лінічної терапії та сімейної медицини, завідувач кафедри. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мойсеєнко Валентина Олексіївна , Національний медич ний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики вну трішніх хвороб № 2, професор кафедри. докт ор медичних наук, професор Христич Тамара Миколаївна , Буковинський державний медич ний університет МОЗ України, кафедра сіме й ної медицини, проф есор кафедри Захист відбудеться 05.06.2008 р. о 14 год. н а засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.09 при Національному медично му університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, б у львар Шевченка, 17) З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного ун і верситету ім. О.О. Бого мольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1) Автореферат розісланий 03.05.2008 р. Вчений секретар спеціа лізованої вченої ради, кандидат медичних наук В.В. Чернявський ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕ РИСТИКА РОБОТИ Актуальність проблеми . Хронічний панкреа тит (ХП) за частотою вин и кнення, етіологією та патогенезом, важкістю клінічно го перебігу, складнощами діагностики і незадовільними результатами лі кування займає одне з провідних місць серед низки сучасних проблем захв орювань органів системи травлення (Передерий В.Г., Ткач С.М., 2001; Христич Т.Н., П ишак В.П., Кендзерская Т.Б., 2006). За останні 30 років у світі відмічене більш ніж двократне зростання захво рюваності на ХП. Захворюваність на ХП в Росії склала 4– 8 на 100 000 нас е лення в рік, а по ширеність – 20– 25 на 100000 чоловік. Ризик розвитку раку при ХП в 5 разів вищий, н іж в популяції (Калинин А.В., 2006; Whitcomb D.C., 2004 ). Значний ріст захворюваності на ХП, часті рецидиви, тимчасова непрац е здатність т а інвалідизація хворих визначають соціально-еконо міч ну значимість ці єї хвороби (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Передерий В.Г., Ткач С.М ., 2001; Buchler M.W. et al., 2002; Neoptolemos J.P., Bhutani M.S., 2006). В Україні темпи росту частоти патології підшлунко вої залози (ПЗ) є найвищими серед показників усіх захворювань системи тр авлення. За останні 7 років розповс ю дженість захворювань ПЗ збільшилась на 118,6%, захв орюваність — на 91,5% (Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., Петречук Л.М., 2006, 2007). Поєднання ХП з іншою патологією органів травлення (хронічними гас т родуоденіт ами, холециститами, гепатитами, пептичною виразкою, гастроезоф а гальною рефлек сною хворобою) призводить до збільшення кількості рецидивів та зменшен ня ефективності його лікування ( Дегтярев а И.И., 2000 ; Savarino V. et al., 2000). Встановлено механізм форму вання вторинної зовнішньосекреторної недостатності ПЗ в зв'язку з підв ищенням шлункової секреції (Губергриц Н.Б., Крюк М.О., 2008). Незв ажаючи на встановлену роль шлункової гіперхлоргідрії в патогенезі ХП, о собливості кислотопродукуючої функції шлунка у хворих на ХП залиш а ються вивче ними недостатньо (Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т., 2004). Диск у сійною також є рол ь хелікобактерної інфекції в патогенезі ХП (Savarino V. et al., 2000). Застосовуються різн і схеми антихелікобактерної терапії (Свінціцький А.С., Соловйова Г.А., Усов а Т.В., 2006; Фадеенко Г.Д., 2006). На сьогодні не доведено ефективність ерадикаційної терапії H.pylori при ХП з позицій доказ о вої медицини (Ткач С.М., Николаева А.П., 2008). Одним з в ажливих механізмів порушення панкреатичної секреції за умови гіперхло ргідрії є зниження чутл и вості секретинпродукуючих клітин (Скрипник І.М., 2002). Одн им з основних напрямків лікування хронічного панкреатиту є усуне н ня болю (Иван ов Ю.В., 2005; Степанов Ю.М., Косинська С.В., 2007). Це відб у вається через різн і механізми, один із них - пригнічення кислотоутворюючої функції шлунку, виключення секретинової стимуляції зовнішньосекреторної функції ПЗ і надання їй таким чином «функціонального спокою». Такий підхід сприяє зм еншенню аутолізу паренхіми органу та важкості ферментної інтокс и кації, пригн іченню гіперферментемії, зниженню ризику виникнення системних ускладн ень панкреатиту, створенню сприятливих умов для регенерації тканини ПЗ. Застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП) зменшує екзокринну фу н кцію ПЗ, п родукцію панкреатичних ферментів шляхом гальмування секреції шлунка. На сьогодні продовжує залишатися дискусійним питання «нічного прориву » кислотності та нічних коливань при застосуванні ІПП (Бабак О.Я., 2007). На пор ядку денному - медикаментозне зниження кислотності з позицій доказової медицини (Передерий В.Г., Чернявский В.В., 2008). Проте препарати, що діють на шлункову кислотність – ІПП та Н 2 -блокатори гістаміну, нерідко призначаються без попереднього вимірювання кислотності. Якщо питання дозування цих препаратів при терапії пептичної вир а зки вирішене, то пр и ХП залишається відкритим. Невідомо, чи залежить доза ІПП від вихідного рівня ацидності шлунка. Наявні літературні дані про функціональний стан ПЗ та органи гастрод у оденаль ної зони при ХП з синдромом шлункової гіперацидності недостатні для роз робки методів профілактики, індивідуалізованого підходу до комплексно го лікування, крім того, ці відомості іноді суперечливі. Це свідчить про н еобхі д ні сть більш детального вивчення даної проблеми. У доступній нам літературі не виявлено даних про лікування хворих на ХП у поліклініці в з алежності від рі в ня кислотопродукції в шлунку , що представ ляється і стотним. Зв’ язок роботи з науковими програмами, п ланами, темами. Тема дисертації обговорена та затверджена на засіда нні вченої ради медичного факул ь тету Вінницького державного медичного універ ситету ім. М.І.Пирогова МОЗ України (протокол №3 від 23.01.2003 року), на засіданні п роблемної комісії МОЗ та АМН України "Гастроентерологія" (протокол № 8 від 8 вересня 2005). Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри по ліклінічної т е рапії та сімейної медицини Вінницького національно го медичного університету ім. М.І.Пирогова "Вибір сучасних фармакопрепар атів та контроль ефективності лікування амбулаторних хворих на кислот озалежні захворювання органів тра в лення на основі комп’ ютерної езофагогаст родуоденальної рН-метрії" (№ де р жавної реєстрації: 0102U003335). М ета дослідження. Визначити особливості ді агностики та раціонального амбулаторного лікування хворих на хронічни й панкреатит в залежності від рі в ня кислотопродукції в шлунку. Від повідно до поставленої мети сформульовані основні задачі досл і дження : 1. Проаналізува ти особливості клініки та функціонального стану ПЗ у хворих на ХП з синд ромом шлункової гіперацидності. 2. Дослідити внутрішньошлу нковий рН в денний, нічний час та пос т прандіальний період у хворих на ХП з синдро мом шлункової гіперацидності. 3. Вивчити H.pylori-статус у хвори х на ХП. 4. Вивчити зв’ язок зовнішн ьосекреторної функції ПЗ з кислотопрод у куючою функцією шл унка у хворих на ХП. 5. Встановити характер ульт раструктурних змін ПЗ при ХП з синдр о мом шлункової гіперацидності. 6. Визначити ефективність І ПП та Н 2 -гіст аміноблокаторів в комплек с ній терапії загострення у хворих на ХП з різним рівне м внутрішньошлункової ацидності та обґрунтувати їх диференційоване пр изначення. Об ’ єкт дослідження – діагностика та лікув ання хворих на хронічний панкреатит в залежності від рівня кислотопрод укції в шлунку. Предмет дослідження – клінічні прояви ХП з синдромом шлункової гіпераци дності, кислотоутворююча функція шлунка, зовнішньосекреторна фун к ція ПЗ, морфо логічні зміни ПЗ, ступінь заселеності H.pylori слизової оболонки шлунка, крите рії ефективності лікування. Методи дослідження – - загально-клінічні та загальнолабораторні (анал і зи крові, сечі, калу) – для діагностики та диференціальної діагностики ХП; C13-амі лаз ний тест, визна чення альфа-амілази крові, кількісний копрологічний тест визначення па нкреатичної еластази-1 людини – для оцінки екзокринної функції ПЗ; внут рішньошлункова експрес-рН-метрія, багатогодинний моніторинг вну т рішньошлун кового рН з фармакопробою, добовий моніторинг внутрішньошл у нкового рН вЂ“ для а налізу кислотоутворюючої функції шлунка; езофагогастродуоденофіброс копія з біопсією – для встановлення макро- та мікроскопічних змін слизо вої оболонки шлунка при ХП та його лікуванні; інструментальні (с о нографія, рентг енографія, комп’ ютерна рентгенівська томографія органів чер е вної порожнини та заочеревенного простору) – для аналізу структурних змін ПЗ; гістолог ічний та електронно-мікроскопічний — для вивчення морфологі ч них критеріїв п ошкодження та компенсаторно-пристосувальних реакцій ПЗ при ХП з гіпера цидним синдромом; швидкий уреазний тест, С 13 дихальний уреа з ний тест на Н .pylori та забарвлення гістологічних зрізів за Гімзе – для визн а чення рівня інфіку вання слизової оболонки шлунка Н.pylori. Статистичними методами проведена обробка цифрових матеріалів, отр и маних в проц есі дослідження (визначення середніх величин, їх похибок, коеф і цієнтів багатофак торного кореляційного аналізу). Наукова новизна одержаних результатів. Вперше обґрунтовано покази до диференційо ваного призначення блокаторів шлункової ацидності в компле к сному лікуванні зо внішньосекреторної недостатності ПЗ на основі значення ч а стки ефективного п остпрандіального залуження. Вперше запропонований показник кількісної оцінки постпрандіального з алуження у хворих на ХП вЂ“ показник постпрандіального залуження, величи на якого тісно корелює зі ступенем вираженості зовнішньосекреторної н едоста т н ості. Вперше виявлена достовірна різниця між середніми показниками пост п рандіально го залуження у хворих з зовнішньосекреторною недостатністю та без неї, щ о покладено в основу способу діагностики вторинної зовнішньосекрето р ної недо статності підшлункової залози. Встановлено, що і нгібітори протонної помпи достовірно (p<0,05) зме н шують інтенсив ність больового синдрому у хворих з підвищеним та нормал ь ним рівнем ациднос ті в шлунку та значно менше впливають на його інтенси в ність при гіпоацид ності шлунка. Комбінована терапія з короткостроковим трьохдобовим призначенням фам отидину та подовженим призначенням пантопразолу забезпечує зменшення больового синдрому в хворих на ХП найбільш ефективно як за швидкістю так і за інтенсивністю. Практичне значення оде ржаних результатів визначається розроб кою диференційованого, під контролем pH-метрії, призначення інгібітора п ротонної помпи – пантопразолу. В групі хворих на ХП з вираженою та помір ною гіпер а цидністю, а також нормоацидністю шлунка рекомендо вано пантопразол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а в хворих з помірною гіпоацидні стю шлунка – 40 мг 1 раз на добу. Значення частки ефективного постпрандіал ьного залуження менше 24,68±6,64 % є об'єктивним показником, що визначає покази д о диференцій о ваного призначення блокаторів шлункової ацидності в комплексному лікуванні зовнішньосекреторної недостатності. Результати роботи впроваджені в лікувальну практику гастроцентру Ві н ницької міської поліклініки № 2, Вінницької центральної районної клінічної л і карні, га строентерологічних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні і м. М.І.Пирогова, Кримської республіканської установи: клінічної лікарні ім. Н.А. Семашко. Матеріали дисертації використовуються у лекційному курсі для студе н тів, ліка рів-інтернів, практичних лікарів та при проведенні практичних занять на кафедрі поліклінічної терапії та сімейної медицини Вінницького націон ал ь ного м едичного університету ім. М.І. Пирогова, кафедрі шпитальної терапії Львівського на ціонального медичного університету ім. Д.Галицького, кафедрі внутрішнь ої медицини Сумського державного університету, кафедрі пропеде в тики внутрішнь ої медицини, кафедрі терапії та сімейної медицини ФПО Кри м ського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського. Особистий внесок здобувача. Автором здійснено розробку основних т е оретичних і практи чних положень дисертаційного дослідження. Дисертантом самостійно визн ачена мета та завдання даного дослідження, проаналізована н а укова література з вивченої проблеми. Здобувач провела самостійно клінічні, л абораторні та інструментальні дослідження, серед яких: комп'ютерна база льна рН-метрія по протягу шлунка за методикою проф. В.М. Чернобрового, бага тогодинні внутрішньошлункові рН-фармакопроби, добовий внутрішньошлун ковий рН-моніторинг , C 13 -ди хальний уреазний тест на Н.pylori, C 13 -амілазний тест до моменту апаратного анал і зу. За участі асистентів та лаборантів кафедри проведен і фіброезофагогастр о дуоденоскопії з прицільною біопсією. З агально-клінічні т а загально-лабо раторні аналізи проведені лаборантами Вінницької місь кої поліклініки № 2. Спільно зі співробітниками науково-дослідно го центру Вінницького н а ціонального медичного університету ім. М.І. Пирогова з дійснено морфологічні та біохімічні дослідження. Здобувачем особисто написані всі розділи дисерт а ції. Аналіз та узагальнення одержаних результатів, об ґрунтування висновків проведено спільно з науковим керівником. У науко вих працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матер іал, отриманий дисертантом у пр о цесі виконання досліджень. Апробація результатів дисертації. Основні полож ення роботи викладені та обговорені на VI Міжнародному медичному конгрес і студентів та молодих учених (Тернопіль, 21-23 травня 2002); XIII науково-практичні й конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону (Київ- Вінниця, 14-15 ч е рвня 2002); Всеукраїнській науково-прак тич ній конферен ції "Сучасні методи діагностики та лікування в клініці внутрішніх хворо б" (5-6 лютого 20004); ХV з’ їзді терапевтів України (Київ, 21- 23 квітня 2004); Пироговських читаннях (Вінниця, 3-4 червня 2004); науково-практичному симпозіумі "Езофаго-га стро-pH-моніторинг та ізотопні тести в сучасній гастроентерології" (Вінни ця, 5-6 квітня 2006); науково-практичній конференції "Актуальні питання фармак от е рапії у загальній практиці – сімейній медицині" (Вінниця, 26-27 жовтня 2006); ІХ з’ їзд і Всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця, 10-12 травня 2007); науково-п рактичній конференції "Актуальні питання фармакотерапії у загал ь ній практиц і – сімейній медицині" (Вінниця, 8-9 листопада 2007); науково-практичній конфер енції "Досягнення і терапія поєднаних хвороб органів тра в лення" (Тернопіль , 22-23 листопада 2007). Матеріали дисертації апробовані на спіл ьному засіданні кафедр полікл і нічної терапії та сімейної медицини, внутрішньої медицини № 1, № 2, № 3, вн у трішньої медицини медичного факультету № 2, клінічної фармакології, клініко-діагностичної гастроентерологічної лабораторії Вінницького національного м е дичного універ ситету ім. М.І.Пирогова, Вінницького міського гастроцентру (лютий, 2008). Публікації. За темою дисертаційно го дослідження За матеріалами дисе р тації опубліковано 14 наукових праць (з них 3 у співавторстві), які повністю в і дображають зміст проведеного дослідження. 8 праць опубліковано в рекоме н дованих ВАК України наукових журналах (з них 6 самості йних). Структура та обсяг дисертації. Д исертація викладена на 170 сторінках машинописного текс ту, з яких 130 сторінок залікового принтерного тексту, і складається із вст упу, огляду літератури, загальної методики та основних мет о дів дослідження, двох р озділів власних досліджень, аналізу та узагальнення р е зультатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використ а них літературних джере л (271 джерело: 161 викладених кирилицею та 110 в и кладених латиницею) та додатків. Робота ілюстр ована 30 рисунками та 28 та б лицями. Наведено 3 розрахункові формули. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБ ОТИ Матеріал і методи дослідження. Усі пацієнти, відібрані для дослідже н ня, перебували в ст адії загострення ХП, хворі включались в дослідження з пе р шого дня перебуван ня в денному стаціонарі, в дослідження включались хворі з наступними суп утніми захворюваннями: біліарні дискінезії, хронічні холеци с тити, постхолецист ектомічний синдром, гастроезофагеальна рефлюксна хвор о ба, функціональна шлункова диспепсія, хронічний гастродуоденіт, пептична ерозія, пептичн а виразка шлунка та/або ДПК. З дослідження виключались: хворі віком менше 17 років та більше 70 років, хво рі з вираженою серцевою, легеневою, печінковою, нирковою недоста т ністю, хворі з х ірургічними втручаннями на шлунку в анамнезі, вагітні, хворі, які мали ме дикаментозну алергію до ІПП та Н2-гістаміно блокаторів, хворі на злоякіс ні новоутворення. У всіх обстежених хворих виконувався збір анамнезу, оцінка клінічної симптоматики, клінічний аналіз крові (гемогл обін, еритроцити, лейкоцити та лейкоцитарна формула), біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, АЛТ, АСТ), рівень альфа-амілази крові, за гальний аналіз сечі, діастаза сечі, копрограма. Всім досліджуваним хвори м виконувалась езофагогастродуодено с копія, тести на Н. рylori: швидкий уреазний тест з гастробіоптатом, Immunocomb 2, дихальний С 13 -уреазний тест, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору, С 13 -амілазний дихальний тест. Всім хворим пр о водили комп’ ютер ну експрес-гастро-рН-метрію, вивчали динаміку внутрі ш ньошлункової ацид ності шляхом добового та багатогодинного моніторування внутрішньошлу нкового рН. Дослідження проведено в 2 етапи. На першому етапі обстежено 237 хворих, яким встановлено діагноз ХП в фазі загострення, та ще не призначено л і кування. Всіх хворих розподілили на дві групи: основна та порівняльна . До осно в ної групи відносили хворих на ХП у випадку виявлення гіп ерацидності в шлу н ку за методикою комп’ ютерної внутрішньошлункової експрес рН-метрії (четв е ртий чи п’ ятий функціональний інтервал (ФІ) рН за Чер нобровим). Групу ро з ділили на дві підгрупи: перша підгрупа - гіперацидніс ть виражена при рН 0,86 — 1,29 (ФІ рН5); друга підгрупа — гіперацидність помірна при рН 1,3 — 1,59 (ФІ рН4). До порівняльної гр упи відносили хворих на ХП у випадку виявлення нормоацидності або гіпоа цидності в шлунку за методикою комп’ ютерної ек с прес-гастро-рН-мет рії. Групу розділили на три підгрупи: перша підгрупа - но р моацидність при рН 1,6 — 2,29 ( ФІ рН 3); друга підгрупа - гіпоацидність помі р на при рН 2,3 — 3,59 ( ФІ рН2); третя підгрупа - гіпоацидність в иражена при рН 3,6 — 6,99 ( ФІ рН1). На другому етапі досліджували 142 хворих, які після обстеження та вст а новленн я діагнозу ХП знаходились на амбулаторному лікуванні, яке, окрім ді є ти типу 5-П (за Певзнером), включало обов'язкове застосування міотропних спазмолітикі в (но-шпа, дуспаталін), анальгетиків (баралгін, парацетамол), ферментних пр епаратів (креон) та диференційоване призначення кислотознижу ю чих препаратів . Всіх обстежених цієї групи було розподі лено на 3 групи, репр е зентативних за чисельністю, віком і статтю. Пацієнти пер шої групи (31 особа), хворі на ХП отримували ли ше обов’ язкове лікування. Пацієнти другої групи - 40 хворих на ХП, які окрім обов’ язкового лік у вання отримува ли фамотидин. Хворі третьої групи - 46 хворих на ХП, які окрім обов’ язкового лікува н ня отримува ли пантопразол. Хворі четвертої групи - 35 хворих на ХП, яким окрім обов’ язкового лік у вання признача ли комбіновану терапію фамотидином та пантопразолом. Для переважної більшості хворих на ХП характерним був біль різного х а рактеру у верхньому відділі живота. Більшість хворих скаржились на біль в еп і гастральні й зоні (38,56 %), біль у правому підребер'ї (31,78 %). Рідше хворі ск а ржились на біль в л івому підребер'ї (16,53 % випадків). Біль в епігастрії часто супроводжувалась іррадіацією у спину, рідше біль віддавав у ліву половину грудної клітки. У 69,78 % хворих мали місце відчуття тиску та важкості в епіг а стральній зоні. Больові відчуття супровод жувалися диспептичними розладами. Спостер і гались нудота, що часто не мала зв'язку з прийомом їж і, блювання, що не пр и нос ило полегшення, метеоризм. У більшості хворих (78,35 %) відзначалися зниження апетиту та маси тіла. Серед обстежених на обох етапах переважали хворі віком від 36 до 60 р о ків (на І етапі - 53,81 %; на ІІ етапі - 52,63%). Тривалість захворювання в обстежених пацієнтів з ХП коливалася в м е жах від 6 міс яців до 26 років. Звертає на себе увагу те, що в міру збільшення тривалості х вороби зменшувалася кількість чоловіків від 72,7% серед пацієнтів, хворих с троком до 1 року, до 20,0% серед осіб, які хворіють від 11 до 20 років . Найбільше хворих нашої вибірки хворіли від двох до 10 років (58,5%). Інтенсивність болю при ХП оцінювалась за м іжнародною бально-ранговою шкалою та ранжувалась за 10 балами. Статистичну обробку отриманих результаті в провели з використанням програми “STATISTICA 5.5” (ліцензійний № AXXR910A374605FA, належить Ц НІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова) з використанням параметричних і непараметр и чних методі в оцінки отриманих результатів. Окрім описової статистичної обр о бки даних, визн ачали достовірність різниці значень між дослідними групами при нормал ьності розподілів за критерієм Стьюдента, а в інших випадках – за допом огою U-критерію Мана-Уітні. Для визначення взаємозв’ язків між пока з никами вико ристовували метод парної кореляції Пірс она, а при непараметри ч них розподілах ознак застосовували рангову кореля цію Спірмена. Рез ультати дослідження та їх аналіз. Виконані нами дослідження пр о демонстрували стан кислотоутворюючої функції шлунк а у хворих на ХП. Ек с прес- pH – метрія показала, що серед досліджуваної вибі рки хворих на ХП, що обстежувались в гастроентерологічній лабораторії, в изначено в базальних ум о вах наступні рівні шлункової кислотності: 35,02% хворих м али гіперацидність, з них у 8,86% хворих виявили гіперацидність виражену (ФІ pH-5), у 26,16 % - гіперацидність помірну (ФІpH-4), а 64,98 % хворих на ХП шлункової гіперац и дності н е мали, з них у 17,30 % виявлено нормоацидність (ФІpH-3), у 21,94 % - гіпоацидність помірн у (ФІpH-2), у 25,32 % - гіпоацидність виражену (ФІpH-1) і у одного хворого виявлена анаци дність (ФІpH-0). За даними інших дослідників (Мелащенко С.Г., 1997) внутрішньошлун кова ацидність у здорових осіб стан о вила: 11,36% мали гіперацидність виражену (ФІ pH-5), 13,64% - гіперацидність помірну (ФІpH-4), у 68,18% виявлена нормоацидність (ФІpH-3), у 6,82% - г іп о ацидн ість помірна (ФІpH-2). Розподіл значень pH по довжині шлунка у хворих на ХП значно відрізн я ється від таког о при пептичній виразці. У хворих на хронічний панкреатит сп о стерігалась тенде нція до більшої протяжності гіпоацидних інтервалів та меншої протяжно сті гіперацидних, тоді як у хворих на пептичну виразку більшу пр о тяжність займа ли функціональні інтервали 5 і 4. За віковим складом група хворих на ХП з гіперацидністю шлунка відрі з нялась від г рупи з шлунковою нормоацидністю та гіпоацидністю. Базальна г і перацидність спос терігалась у хворих, молодших за віком, з супутніми H.pylori-залежними гастрод уоденітом та пептичною виразкою. Базальна гіпоацидність у хворих на ХП в иявлялась у пацієнтів старше 50 років, при супутніх холецист и тах (калькульозном у та некалькульозному), при постхолецистектомічному си н дромі та дуоденога стральному рефлюксі жовчі. Аналіз локалізації болю показав, що у хворих зі шлунковою гіперацидні с тю біль ч астіше локалізується не тільки в підребер'ях, а і в епігастрії, а у хв о рих, які не м ають шлункової гіперацидності переважала локалізація саме в пі д ребер'ях. Дослідження інтенсивності болю за міжнародною бально– ранговою шк а лою вияв ило найвищий його рівень у хворих на ХП зі шлунковою гіперацидн і стю в основній групі (8,28 ± 0,63 бала). У порівняльній групі інтенсивність б о льового синдрому с тановила 5,57±0,64 бала (табл. 1). На основі кореляційного аналізу нами встановле но прямий позитивний зв'язок середньої сили між вел и чиною інтенсивнос ті больового синдрому та тривалістю перебування значень внутрішньошлу нкового pH в ФІрН 5 і 4 в діапазоні pH 0,86 – 1,59 (r=0,45). У хворих зі шлунковою гіперацидн істю загострення панкреатиту частіше проя в лялося нападоподі бним болем, ніж постійним, а у хворих без гіперацидності частіше біль був постійним. У хворих з синдромом шлункової гіперацидності часто виникав біль в другій половині ночі та його інтенсивність була більшою, ніж у хво рих без гіперацидності. Таблиця 1 Якісна та кількісна оцінка больового синд рому в хворих на ХП Група Характер підгрупи К-ть хворих Характеристика болю інтенси в ність (у балах) постійний (%) нападопо-дібний (%) частота нападів за добу (к-ть) Основна Гіперацидність виражена 21 8,71±0,64* 23,81±0,36* 76,19±0,36* 4,71±0,54* Гіперацидність помірна 62 8,13±0,56* 27,42±0,40* 72,58±0,40* 4,26±0,45* Порівняльна Нормоаци д ність 41 5,39±0,55 58,54±0,49 41,46±0,49 2,22±0,49 Гіпоацидність помірна 52 5,65±0,62 63,46±0,46 36,54±0,46 2,37±0,46 Гіпоацидність виражена 60 5,62±0,63 63,33±0,46 36,67±0,46 2,52±0,50 Уся вибірка 236 6,52±0,68 49,58±0,50 50,42±0,50 3,08±0,91 При мітка.* – достовірність відмінностей з порівняльною групою на рівні <0,05; Дета льне вивчення симптомів диспептичного синдрому у хворих на ХП, у яких бу ла виявлена шлункова гіперацидність, дозволяє виявити симптоми си н дрому шлунк ової гіперацидності. Так, серед хворих на ХП з виявленою гіпер а цидністю шлунка пе реважали або мали тенденцію до переважання симптоми печії, нудоти, блюва ння, гіперсалівації. Хворі на ХП, у яких не виявлено гіперацидного стану шлунка, мають більшу р озповсюдженість наступних симптомів диспептичного синдрому: мете о ризму, утрат и апетиту, діареї, стеатореї, креатореї, поліфекалії. Характерно, що наявн ість пізніх симптомів зовнішньосекреторної недостатності мала прямий позитивний кореляційний зв'язок середньої сили з тривалістю захворюва ння (r=0,5). Вивчення добових pH-грам у хворих на хронічний панкреатит дозволило вияв ити два фізіологічних феномени зміни внутрішньошлункового pH – фен о мен спонтан ного нічного залуження та феномен зростання внутрішньошлунк о вого pH у постпранді альний період – феномен постпрандіального залуження. Нами було виявлено, що серед осіб з відсутнім або невираженим феном е ном спонтан ного нічного залуження при обстеженні в базальних умовах част і ше виявляється внутрішньошлункова гіперацидність (ФІрН-4, ФІрН-5) та інф і кованість слизово ї оболонки шлунка H.pylory порівняно з пацієнтами, у яких феномен спонтанного нічного залуження був виражений. Хворих з невираж е ним феноменом спон танного нічного залуження частіше турбують болі в другій половині ночі, які характеризуються високою інтенсивністю та нападоподібним характе ром. Знання виявлених феноменів дозволяє з більшою точністю рег у лювати схему пр ийому кислотознижуючих препаратів. Нами визначені характерні (типові) параметри постпрандіального зал у ження для хв орих на ХП. До них ми віднесли тривалий характер залуження (в межах 134,88±28,23 хв .), округлість форми заглиблення кривої pH-грами в п е ріод залуження. Гл ибина залуження залежала від ступеня зовнішньосекреторної недостатно сті. Розраховували, запропонований на ми, показник постпрандіального зал у ження (ППЗ) за формулою: Отримуючи показник нижче 25%, вважали наявність вторинної зовні ш ньосекреторно ї недостатності підшлункової залози встановленою . Добова медіана pH у хворих на хронічний панкреатит основної та порі в няльної гру п, за отриманими даними, лежить на межі інтервалу "гіпоацидність виражен а" і складає (3,61 ± 0 , 9 8 ) од. pH . За даними інших дослідників медіана внутрішньодуоденального та вну т рішньош лункового pH істотно не зменшуються в хворих на ХП з зовнішньос е креторною недоста тністю, але постпрандіальний період у хворих із закисле н ням у ДПК (pH < 5) та в шлу нку (pH < 3) істотно (P < 0.05) збільшується [W.P.Geus et al., 1999]. Дос лідження показало, що у хворих на ХП з зовнішньо-секреторною недостатніс тю в періоди спонтанного нічного залуження та, особливо, постпра н діального залу ження, показники внутрішньошлункового pH зменшувались (рис. 1). Визначення ППЗ показало, що при вираженій зовнішньосекреторній недост атності зменшується час перебування внутрішньошлункового pH в перш о му та нульов ому ФІ pH в 3,1± 0,3 рази. Порівняльне дослідження ультраструктури підшлункової залози при хрон ічному панкреатиті при різних рівнях шлункової ацидності показало, що с у б мікрос копічна організація клітин підшлункової залози при хронічному панкр е атиті з с индромом шлункової гіперацидності багато в чому залишається анал о гічною тій, щ о була виявлена при хронічному панкреатиті з шлунковою норм о ацидністю та зі шл унковою гіпоацидністю. Тут також виявляється морфологі ч на неоднорідність клітин, які відмінні одна від одної ступенем розвитку каналів гранулярн ого ендоплазматичного ретикулума, кількістю запасу глікогену, чи с лом мітохон дрій, наявністю фібрилярних включень цитоплазми, ступенем ро з витку і кількістю вакуолей. Проте існують деякі особливості. При хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності ча с тіше зус трічаються ізогенні групи клітин, розташовані в тісному контакті з ле й коцитам и, фібробластами, фіброцитами і колагеновими структурами. Велика частин а ацинозних клітин знаходиться в неактивному, щодо синтезу білкових стр уктур, стані. Разом з цим, визначаються зони залози, де можна спостерігати клітини, які, в тій чи іншій мірі, проявляють ознаки деструктивних змін аж до їх повного розпаду. Але деструкції не передувало збільшення клітинно го об'єму через відсутність або слабкий прояв гідратації цитоплазми. Мож ливо, цю осо б ливість можна пов'язати з умовами метаболізму, що змі нилися, при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперациднос ті. Пров едений ультраструктурний аналіз клітин підшлункової залози при хроніч ному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності свідчив про те, щ о розвиток захворювання пов'язаний з первинними деструктивними змінам и в ацинозних і дуктальних клітинах. Як правило, патологічний процес про тікає на фоні наростання фіброзу і подальшого пошкодження секреторних і протокових структур органу. За даними добового гастро-рН-моніторингу лікування фамотидином в склад і комплексної терапії у хворих на ХП значно впливало на тривалість періо ду перебування інтрагастрального pH в першому та нульовому ФІ pH прот я гом доби. Так , тривалість цього періоду лише за першу добу збільшилась у хв о рих зі шлунковою г іперацидністю вираженою та помірною на 20%, у хворих зі шлунковою нормоаци дністю на 10,42%, а у хворих зі шлунковою гіпоацидні с тю помірною тільки на 0,83%. Разом з тим, найбільший період залуженості сп о стерігався у хвори х зі шлунковою гіпоацидністю помірною. Враховуючи залежність панкреатичної недостатності від вираженості пе ріоду постпрандіального залуження, ми запропонували диференційований пі д хід до призначення інгібітора протонної помпи пантопразолу. Рез ультати дослідження показали, що у хворих на ХП з вираженою та помірною г іперацидністю шлунка зниження інтенсивності болю було більш значним, н іж у хворих з нормоацидністю та помірною гіпоацидністю шлунка. Проте шви дкість зниження сили болю під дією ІПП пантопразолу була біл ь шою при вираженій та помірній гіперацидності шлунка. Ефективність панто п разолу значно біль ша (P< 0,05) при дозуванні 40 мг 2 рази на добу у всіх досл і джуваних групах. Ми порівняли ефективність дії фамотидину (20 мг 2 рази на добу), пант о празолу (40 мг 1 ра з на добу) та пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) у хворих на ХП з вираженою та п омірною гіперацидністю шлунка, нормоацидністю та помірною гіпоацидніс тю шлунка. На другу добу інтенсивність болю найкраще знижувалась у другі й групі, де проводилось комплексне лікування з застос у ванням фамотидину (20 мг 2 рази на добу). У хворих на ХП з вираженою та п о мірною гіперацидн істю шлунка рівень болю за міжнародною бальною шкалою знизився на 29,2%, тод і, як при застосуванні пантопразолу (40 мг 1 раз на добу) біль знизився на 3,4%, а п ри застосуванні пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) - на 10,9%. На четверту, сьому т а чотирнадцяту добу біль краще знижувався під дією пантопразолу (40 мг 1 ра з на добу) відповідно на 41,3%, 70,7%, 79,3%. Найкраще зниження болю зафіксовано при за стосуванні пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) на 4 добу - на 65,9%, на 7 добу - на 75,6%, на 14 добу - на 81,7%. Це був найкращий результат зниження болю з усієї вибірки. Нами визначений проміжок часу протягом доби, коли pH перебував в першому т а нульовому функціональних інтервалах pH. В групі хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка при застосуванні пантопразолу 40 мг 1 р аз на добу тривалість періоду перебування в першому та нульовому функці ональних інтервалах pH протягом доби за першу добу застосування збільшил ась у 3,3±1,1 рази, на четверту добу збільшилась у 7,2±1,2 рази, а при д о зуванні пантопраз олу двічі на добу за першу добу застосування збільшилась у 4,6±1,2 рази, на че тверту добу збільшилась у 12,3±1,3 рази. У всіх хворих з диспептичним синдромом відмічений позитивний ефект лік ування. До кінця першого (при лікуванні пантопразолом 40 мг 2 рази на д о бу) або протя гом другого тижня лікування (при лікуванні пантопразолом 40 мг 1 раз на доб у) у всіх хворих даної групи зникли такі диспептичні симптоми, як нудота - у 16 хворих, блювання - у 11 хворих, печія - у всіх 5 пацієнтів, які до лікування пр ед'являли такі скарги. При порівнянні результатів лікування з другою групою хворих на ХП, яким окрі м обов’ язкового лікування призначали фамотидин, визначили, що швидкіс ть зникнення всіх диспептичних синдромів теж була більшою в третій груп і хворих, які окрім обов’ язкового лікування отримували пантопразол. На основі отриманих даних при загостренні ХП рекомендовано дифере н ційоване, пі д контролем pH-метрії, призначення інгібітора протонної помпи – пантопр азолу. В групі хворих на хронічний панкреатит з вираженою та помі р ною гіперацидн істю, а також нормоацидністю шлунка можна рекомендувати пантопразол у д озі 40 мг 2 рази на добу, а в хворих з помірною гіпоацидністю шлунка – 40 мг 1 ра з на добу. Пор івнявши вплив препаратів на інтенсивність болю в другій та третій групі хворих на ХП, ми визначили, що на другу добу після прийому препарату найкр ащий ефект мало призначення фамотидину 20 мг 2 рази на добу, а в більш пізні с троки - призначення пантопразолу (40 мг 1 або 2 рази на добу). Ці обст а вини й обумовили з астосування фамотидину (перші три дні лікування) та па н топразолу в складі комплексної терапії хворих на ХП. Заст осування фамотидину (перші три дні лікування) та пантопразолу в складі к омплексної терапії показало, що в даній групі в ранні строки (2 доби) виявл ено найкраще зниження рівня болю в цілому по всій групі незалежно від ац идності шлунка. Так, застосування фамотидину (перші три дні лікування) та пантопразолу в складі комплексної терапії дозволяє знизити біль на дру гу 29,0 %, відповідно, через чотири доби інтенсивність болю знижується на 57,1 %, ч е рез сім д іб - на 65,7 %, через 14 діб - на 77,4 % ( рис. 2 ) . В групі хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка при з астосуванні фамотидину (перші 3 дні лікування) та пантопразолу в складі к омплексної терапії тривалість періоду перебування в першому та нульов ому функціональних інтервалах pH протягом доби на першу добу збільшилась в 5,0±1,1 рази, на четверту добу збільшилась в 7,3±1,3 рази. Результати проведено го дослідження дозволяють стверджувати про виражений клінічний ефект блокатора Н 2 -гістамінових рецепторів третього пок о ління фамотиди ну, ІПП пантопразолу в складі комплексної терапії у хворих на ХП у стадії загострення. Виявлені особливості зменшення больового синдрому, інтен сивність якого у перші дві доби зменшувалась найкраще під дією фамот и дину. В подальшому вплив на інтенсивність болю більше всього мав ІПП па н топразол. Застосування фамотидину та пантопразолу в складі комплексної терапії дозволило забезпечити зниження рівня болю найбільш ефективно як за шви дк і ст ю так і за інтенсивністю. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведено теоретич не узагальнення та нове вир і шення конкретного науково-практичного завдання гас троентерології, що пол я гає у вдосконаленні діагностики зовнішньосекреторн ої недостатності підшлу н кової залози на ранніх стадіях хронічного панкреати ту за показниками кількі с ної оцінки постпрандіального періоду добового гаст ро-pH-моніторингу, диф е ренційованому, під контролем pH-метрії, призначенні ки слотознижуючих пр е паратів. 1. Інтенсивність, характер і частота виникнення болю при загостренні ХП залежить, окрім ін ших причин, від кислотопродукуючої функції шлунка. У хворих на хронічний панкреатит зі шлунковою гіперацидністю больовий син д ром достовірно біл ьше виражений, ніж у хворих з нормоацидністю та гіпоаци д ністю шлунка та ма є нападоподібний характер з переважною локалізацією в епігастрії та пр авому підребер’ ї, має високу інтенсивність, зменшення інтенс и вності болю в п ершу половину ночі та збільшення в другу половину ночі. 2. Характерними параметрам и постпрандіального залуження шлунка за даними добового pH-моніторингу д ля хворих на ХП є тривалий характер з а луження (в межах 134,88±28,23 хв.), округлість форми з аглиблення pH-грами в період залуження. Глибина залуження залежить (P<0,05) від ступеня зовні ш ньосекреторної недостатності. 3. Показник постпрандіальн ого залуження шлунка (відношення часу перебування внутрішньошлунковог о pH у першому та нульовому функціонал ь ному інтервалі pH до тривалості всього залуж ення) може ефективно застосов у ватись, як для кількісної оцінки постпрандіально го періоду, так і для визначе н ня рівня зовнішньосекреторної недостатності під шлункової залози. 4. Феномен спонтанного нічн ого залуження у хворих при ХП характ е ризувався більшою тривалістю та більшою гл ибиною на відміну від хворих на пептичну виразку ДПК. Спонтанне нічне за луження у хворих на ХП з гіперац и дним синдромом має меншу (P>0,05) тривалість та біль шу (P>0,05) глибину з а луження в порівнянні з хворими на ХП з нормоацидністю та гіпоацидністю шлунка. 5. Інфіковані H.pylori хворі на ХП характеризувались значно вищими показниками внутрішньошлункової аци дності: мінімального pH, максимальн о го pH та медіани внутрішньошлункового pH, недоста тньо вираженим як за тр и валістю так і за глибиною феноменом спонтанного нічн ого залуження шлунка або його відсутністю, порівняно з неінфікованими х ворими. 6. Проведений ультраструкт урний аналіз стану клітин підшлункової залози при хронічному панкреат иті з синдромом шлункової гіперацидності свідчив про те, що розвиток зах ворювання пов'язаний з первинними деструкти в ними змінами в аци нозних і дуктальних клітинах. Як правило, патологічний процес протікає н а фоні наростання фіброзу і подальшого пошкодження секр е торних і протокови х структур органу. 7. При застосуванні кислото знижуючих препаратів зменшення інте н сивності больового синдрому в перші дві до би відбувається більш ефективно (P<0,05) під дією блокатора Н 2 -гістамінових рецепто рів третього покоління ф а мотидину. У більш пізні строки ефективніший вплив на інтенсивність болю має інгібітор протонної помпи пантопразол (P<0,05). Засто сування одночасно ф а мотидину (перші 3 дні лікування) та пантопразолу в скла ді комплексної терапії дозволяє забезпечити зниження рівня болю найбі льш ефективно як за швидкі с тю так і за інтенсивністю. 8. При лікуванні загостренн я хронічного панкреатиту диференційов а не призначення інг ібітора протонної помпи – пантопразолу: хворим на хроні ч ний панкреатит з в ираженою та помірною гіперацидністю, а також нормоаци д ністю шлунка у доз і 40 мг 2 рази на добу, хворим з помірною гіпоацидністю шлунка – 40 мг 1 раз на д обу забезпечує достатнє залуження протягом доби, високу клінічну ефект ивність, покращення зовнішньосекреторної функції пі д шлункової залози. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Хворим на хроні чний панкреатит доцільно проводити експрес-гастро-рН-метрію та добовий гастро-рН-моніторинг з визначенням показника постпрандіального залуже ння. 2. Призначення кислотозниж уючих препаратів хворим на хронічний панкреатит повинно проводитись з урахуванням тривалості латентного періоду їх дії та широкої варіабель ності чутливості до них. 3. При загостренні хронічн ого панкреатиту рекомендовано дифере н ційоване, під контролем pH-метрії, призначе ння інгібітора протонної помпи – пантопразолу. В групі хворих на хроніч ний панкреатит з вираженою та помі р ною гіперацидністю, а також нормоацидністю шлунка можна рекомендувати пантопразол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а в хвори х з помірною гіпоацидністю шлунка – 40 мг 1 раз на добу. 4. При проведенні фармакоте рапії хворим на хронічний панкреатит з інтенсивним больовим синдромом необхідно враховувати швидкість зняття або зменшення болю. Таким хвори м рекомендовано застосування одночасно блок а тора Н 2 -гістамінових рецепто рів третього покоління фамотидину (перші 3 дні лікування) та інгібітора п ротонної помпи пантопразолу в складі комплексної терапії. Список опублі кованих праць за темою дисертації 1. Феджага І.В. Особливості кислотопродукуюч ої функції шлунка при лікуванні хворих на хронічний панкреатит, інфіков аних Helicobacter pylori // Ві с ник морфології. 2003. Т.9, № 2. - С. 396-398. 2. Феджага І.В. Особливості амбулаторного лікува ння загострення хрон і чного панкреатиту з урахуванням рівня кислотопроду куючої функції шлунка // Крымский терапевтический журнал. - 2007. - Т.1, № 2(9). - С. 60-62. 3. Феджага І.В. Циркадні коливання шлункової ацидності у хворих на хронічн ий панкреатит // Вісник Вінницького національного медичного уніве р ситету. - 2007. - Т .11, № 2/1. - С. 597-599. 4. Черн обровий В.М., Феджага І.В. Роль шлункової секреції в патогенезі хронічного панкреатиту // Буковинський медичний вісник - 2008. - Т. 12, № 1. - С. 156-162. (Здобувачем осо бисто зібрані та проаналізовані літературні джерела з даної проблеми, п ідготовлено матеріали до друку). 5. Чернобровий В.М., Феджага І.В. Ефективність дуспаталіну у хворих на хронічний панкреатит // Вісник Вінницького держа вного медичного універс и тету. - 2003. - Т.7, № 1. - С. 172. (Здобувач зібрала матеріал і підготу вала його до друку, описала та проаналізувала отримані результати). 6. Феджага І.В. Антихелікобактерна терапія хвори х на хронічний панкр е атит з синдромом шлункової гіперацидності // Вісник В інницького державного медичного університету. - 2004. - Т.8, № 1. - С. 59. 7. Феджага І.В., Півторак Н.А. По рівняльна характеристика кислотобл о куючої дії осиду та ланзи на четверту добу л ікування у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гіпера цидності // Вісник Вінницького де р жавного медичного університету. - 2006. - Т.10, № 1. - С. 150-151. (З добувачем особисто проведено підбір хворих, проведення гастро-рН-моніт орингу, стати с тична обробка матеріалу). 8. Феджага І.В. Ефективність замісної ферментоте рапії при панкреатичній недостатності у хворих на хронічний панкреати т з синдромом шлункової гіп е рацидності // Biomedical and biosocial anthropology - 2006. - № 7 – С. 205-206. 9. Феджага І.В. Добові коливання шлункової ац идності у хворих на хр о нічний панкреатит // Biomedical and biosocial anthropology - 2007. - № 8 – С. 164. 10. Феджага І.В. Доказова фармакотерапія загостр ення хронічного панкреатиту з використанням антисекреторного препара ту квамател // VI Міжн а родний медичний конгрес студентів та молодих учених: Матеріали (21-23 тра в ня 2002) – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2002. - С. 45. 11. Півторак І.В. Особливості перебігу та ліку вання хронічного панкре а титу, поєднаного з гіперацидним синдромом // XIII науково- практична конф е ренція вищих медичних закладів освіти Вінницького р егіону: Матеріали конф е ренції. – Київ-Вінниця: МОЗ України, 2002. – С.51-52. 12. Феджага І.В. рН-моніторинг шлунка у хворих на хронічний панкре а тит з синдромом шлункової гіперацидності // Матеріали ХV з’ їзду терапевтів України (21- 23 к вітня 2004 р.). – К. -2004. – С. 99-100. 13. Феджага І.В. Корекція зовнішньосекреторної н едостатності у хворих на хронічний панкреатит з синдромом шлункової гі перацидності // ІХ з’ їзд ВУЛТ (Всеукраїнського лікарського товариства): тези доповідей (Вінниця, 10-12 травня 2007). – Київ, 2007. – С. 139-140. 14. Феджага І.В. Диференційований підхід до призначення блокаторів шлунко вої ацидності при замісній ферментотерапії зовнішньосекреторної нед о статнос ті підшлункової залози // Діагностика і терапія поєднаних хвороб орг а нів травлен ня: Матеріали міжобласної науково-практичної конференції (Терн о піль, 22-23 листопа да 2007) – Тернопіль, ТДМУ "Укрмедкнига", 2007. – С. 58-59. АНОТАЦІЯ Феджага І.В. Особливості діагностики та лі кування хронічного па н креатиту з синдромом шлункової гіперацидності в амб улаторних умовах. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія – Наці ональний медичний універс и тет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008. Дос лідження присвячене вивченню особливостей діагностики та раціон а льного амбу латорного лікування хворих на хронічний панкреатит в залежності від рі вня кислотопродукції в шлунку. Встановлена достовірна різниця між с е редніми пок азниками постпрандіального залуження у хворих з зовнішньосекр е торною недоста тністю та без неї, що покладено в основу способу діагностики вторинної з овнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Запроп о нований показн ик кількісної оцінки постпрандіального залуження у хворих на хронічни й панкреатит, величина якого тісно корелює зі ступенем вираженості зовн ішньосекреторної недостатності. Комбінована терапія з короткостроковим трьохдобовим призначенням фам отидину та подовженим призначенням пантопразолу забезпечує зменшення больового синдрому в хворих на хронічний панкреатит найбільш ефективн о як за швидкістю так і за інтенсивністю. Ключові слова: підшлунк ова залоза, хронічний панкреатит, внутрі ш ньошлункова pH-метр ія, діагностика, лікування, блокатори шлункової ацидно с ті. АННОТАЦИЯ Феджага И.В. Особенности диагностики и лечения хро нического панкреатита с синдромом желудочной гиперацидности в амбулат орных условиях. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидат а медицинских наук за специальностью 14.01.36 - гастроэнтерология – Национал ьный медицинский университет им. О.О. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008. Диссертация посвящена изучению особенностей диагностики и раци о нального амбулаторного лечения бол ьных хроническим панкреатитом в зав и симости от уровня кислотопродукции в желудке. Исследовани е выполнено на 237 больных, которым установлен диагноз хронического панкр еатита в фазе обострения. Исследование интенсивности боли по международной бально– ранговой шк але обнаружило наивысший ее уровень у больных хроническим панкреат и том с желудочной гиперацидно стью в основной группе (8,28 ± 0,63 балла) В группе сравнения интенсивность боле вого синдрома составляла 5,57±0,64 ба л ла. На основе корреляционного анализа нами установлена пряма я положител ь ная связь сред ней силы между величиной интенсивности болевого синдрома и длительнос тью пребывания значений внутрижелудочного pH в функционал ь ном интервале pH 5 и 4 в диапазоне pH 0,86 – 1,59 (r=0,45). Установлена достоверная разница между средними показателями постпран диального ощелачивания у больных с внешнесекреторной недостаточн о стью и без нее, что положено в о снову способа диагностики вторичной внешн е секреторной недостаточности поджелудочной железы . Предложен показатель количественной оценки постпрандиального ощелач ивания у больных хронич е ск им панкреатитом, величина которого тесно коррелирует со степенью выр а женности внешнесекреторн ой недостаточности. Определены характерные (т и пичные) параметры постпрандиального ощелачивания для больных хронич е ским па нкреатитом. Инфицированные H.pylori больные хроническим панкреатитом по , сра в нению с неинфицированными больными характеризовались значительно более высокими показателями внутрижел удочной ацидности: минимального pH, ма к симального pH и медианы внутрижелудочного pH, недостаточно в ыраженным как по продолжительности так и по глубине феноменом спонтанн ого ночного ощелачивания желудка или его отсутствием. Детальное из учение симптомов диспептического синдрома у больных хроническим панкр еатитом, у которых была обнаружена желудочная гипер а цидность, показало преобладание или тенденцию к преобладанию симптомов изжоги, тошноты, рвоты, гиперсаливац ии. Проведеный ультраструктурный анализ клеток ацинусов поджелудочной же лезы при хроническом панкреатите с синдромом желудочной гиперацидн о сти свидетельствовал о то м, что развитие заболевания связано с первичными деструктивными измене ниями в ацинозных и дуктальных клетках. Как правило, патологический проц есс протекает на фоне нарастания фиброза и последующ е го повреждения секреторных и проток овых структур органа. Уста новлено, что ингибиторы протонной помпы достоверно уменьшают интенсив ность болевого синдрома у больных с повышенным и нормальным уровнем аци дности в желудке и гораздо меньше влияют на его интенсивность при гипоац идности желудка. Обоснованы п оказания к дифференцированному назначению блокаторов желудочной ацид ности в комплексном лечении внешнесекреторной недост а точности поджелудочной железы на ос нове значения доли эффективного пос т прандиального ощелачивания. На основе полученных данных п ри обострении хронического панкреатита доказана эффективность диффер енцированного, под контролем pH-метрии, назначения ингибитора протонной помпы – пантопраз о ла. В гр уппе больных хроническим панкреатитом с выраженной и умеренной гипера цидностью, а также нормацидностью желудка можно рекомендовать пантопр азол в дозе 40 мг 2 раза в сутки, а у больных с умеренной гипоацидн о стью желудка – 40 мг 1 раз в сутки. Комбинирова нная терапия с краткосрочным трехсуточным назначением фамотидина и пр одленным назначением пантопразола обеспечивает уменьш е ние болевого синдрома у больных хро ническим панкреатитом наиболее эффе к тивно как за скоростью так и за интенсивностью. Ключев ые слова: поджелудочная железа, хронический панкре атит, внутрижелудочная pH-метр и я, диагностика, лечение, блокаторы желудочной ацидности. SUMMARY Fedzhaga I.V. Chronic pancreatitis with a syndrome of a stomach hype r acidity diagnostic and treatment features in outpatient conditions. – Manuscript. The dissertation for obtaining the scientific degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.36 - Gastroenterology. - National Bogomolets Medical University of the Ministry of Health of Ukraine. Kyiv, 2008. Research is devoted to the study of diagnostic features and rational outpatient treatment in patients with chronic pancreatitis in dependence with the level of a sto m ach acidity. A reliable difference is set between the middle indexes of postprandial alkal ization in patients with pancreatic insufficiency and without it, what is taken as a basis of the secondary pancreatic insufficiency diagnostic method . The postprandial alkalization index value closely correlates with pancreatic insufficiency expressiv e ness. The combined therapy with short-term three-day purpose of famotidine and prolonged purpose of pantoprazole provides diminishing of pain syndrome for p a tients with a chronic pancreatitis most effectively. Key words: pancreas, chronic pancreatitis, intra gastric pH-metry, diagnostics, treatment, gastric acidity blockers. Підписано до друку 18.04.2008 р. Замовл. № 577. Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 0,9 Друк офсетний. Тираж 100 примірників. Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І.Пирогова, Пирогова, 56.

Приложенные файлы


Добавить комментарий