Бесплатный учебный электронный файл

2 М ІНІСТЕРСТВО охорони здоров я України ЗАПОРІЗЬКА медична АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ УДК 616.361-002-02:616:366-003.7-07-089 Особливості діагностики та лікування резиду ального та рецидивного холангіолітіазу 14.01.03 - хірургія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Запоріжжя - 200 8 Дисертацією є ру копис. Робота виконана в Запорізькій медичній академії після дипломної освіти Запорізька медична академія післядипломно ї освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичн ої хірургії Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор НИЧИТАЙЛО МИХАЙЛО ЮХИМОВИЧ, Національний інститут хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова А МН України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу лапа роскопічної хірургії та холелітіазу, лауреат Державної премії України; доктор медичних наук, про фесор КЛИМЕНКО вОЛОДИМИР МИКИТОВИЧ, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач каф едри факультетської хірургії та онкології. Захист відбудеться “ 14 ” квітня 2008 р., о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії піс лядипломної освіти МОЗ України за адресою: 69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20. З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної ак адемії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20). Авторефера т розісланий “ 12 ” березня 2008 р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент С.Є. Г ребенніков Загальна характеристика роботи Актуальність теми. Висока розповсюдженість жовчнокам’ яної хвороби (ЖКХ), стійка тенденція до її росту збільшила й число операцій з приводу х олелітіазу (Малоштан А.В. та співавт., 2005; Никоненко О.С. та співавт., 2006; Клименко В.М. та спі вавт., 2003). В даний час по кількості оперативних втручань холецистектомія в ийшла на друге місто після апендектомії. Щорічно в світі ви конують 2,5 млн. холецистектомій (Дадвани С.А. и соавт., 2000). Сучасні досягнення у діагностиці та лікуванні ЖКХ у вигляді малоінвази вних лапароскопичних та ендоскопичних втручань не гарантують одужання після первинної операції у 10-20 % хворих. До 38 % незадовільних результатів оперативного лікуванн я ЖКХ пов'язано з залишеними (резидуальними) та знов утвореними (рецидивн ими) конкрементами жовчних протоків (Ермолов А.С. и соавт., 2002; Ничитайло М.Ю., Гойда С.М., 2001; Огородник П.В. та співавт., 2007; Byrne M . F . et al ., 2002). Частота резидуального холангіолітіазу (ХЛ) за даними різних авторів скл адає 7-30 % , рецидивно го – 3-10 % (Березниць кий Я.С. та співавт . , 2001; Грубник В.В. та співавт., 2007; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Нич итайло М.Ю. та співавт., 2005; Keizman D . et al ., 2006). О сновними причинами резидуального ХЛ є: недостатнє передопераційне обс теження, неповна ревізія жовчних протоків, внутрішньопечінкове розташ ування конкрементів, аномально розташований міхурний проток, що містит ь конкременти, відмова від виконання або неправильна трактовка даних ін траопераційної холангіографії (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Рецидивн е утворення конкрементів пов'язано з порушенням відтоку жовчі (стеноз ве ликого дуоденального сосочку (ВДС), парапапілярні дивертикули, стриктур и жовчних потоків та ін.), чужорідними тілами жо вчних протоків (шматочки їжи, паразити, ліг атури, кліпси) та хронічною біліарною і нфекцією після біліодігестивних анастом озів, папілосфинктеротомії (Брискин Б.С. и соавт., 2002, Луценко В.Д. и соавт., 2005, С тарков Ю.Г. и соавт., 2000, Ando T . et al ., 2003, Angel R . et al ., 2004, Kim Y . H . et al ., 2004, Swidinski A ., Lee S . P ., 2001). Рецидивний та резидуальний ХЛ вЂ“ два с амостійніх захворювання, що мають схожу клінічну картину (механічна жов тяниця, холангіт, біліарний панкреатит та рідко безсимптомний перебіг), але різних по патофізіологічних механізмах каменеутворення, що вимага ють відповідно різних підходів до профілактики і лікування. Основними к ритеріями розділення резидуального та рецидивного ХЛ вважають час, що п ройшов від першої операції до рецидиву клінічних симптомів (Гар и пов Р.М., Нажипов Р.Д., 2007) . Багато авторів розрі зняють резидуальний та рецидивний ХЛ по структурі жовчних конкременті в. Проте названі вище критерії не завжди достовірні і явно недостатні дл я розмежування резидуального і рецидивного ХЛ ( Ермолов А.С. и соавт ., 2002). Звідси виникає необхідність визначення чітких діагностичних критеріїв резидуального і рецидивного ХЛ. Основними методами діагностики резидуал ьного і рецидивного ХЛ є ультразвукове дослідження (УЗД) і методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жо вчних проток (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Проте відсутня єдина думка п ро їх діагностичну цінність при цій патології, зокрема при оцінці ефекти вності лікування, що проводиться. Широке впровадження в клінічну практику ендоскопічних транспап і лярн и х втручань до зволило значно поліпшити результати лікування хворих з ускладненою ЖК Х (Грубник В.В. та співавт., 2007; Кондратенко П.Г., Стукало А.А., 2007; Ничитайло М.Ю. та співавт., 2006). Про застосування цих методів при резидуальном у та рецидивному ХЛ є лише одиничні дослідження (Романов Г.А. и соавт., 2000; Огородник П.В. та співавт., 2007). До цих пір не вироблені показання і такт ика поєднаного застосування ендоскопічних транспап і лярн и х втручань з т радиційними лапаротомними операціями при резидуальном у та рецидивному ХЛ. Тому подальша розробка і вивчення пита нь діагностики і лікування резидуального і рецидивного ХЛ є актуальною проблемою біліарної хірургії, що і визначило мету та завдання справжньо го дослідження. Зв’ язок робот и із науковими програмами , планами, темами. Дисертаційна роб ота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії з курсом гні йно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної о світи ”Малоінвазивні технології в хіру ргічному лікуванні панкреатиту” (№ Д ержреєстраці ї : 0104U004603). Мета дослідження . Удосконалити методи діагностики і лікування резидуального і рецидивного холангіолітіазу на основі комплексного клінічного , лабораторного обстеження та інструментальних малоінвазивних технолог і й. Задачі дослідження: 1) визначити частоту і основні причини р озвитку резидуального і рецидивного ХЛ, його питому вагу в структурі с танів після холецистектомії; 2) вивчити особливості структури і біох імічного складу жовчних конкрементів при резидуальном у і рецидивному ХЛ; 3) встановити достовірно значимі доопе раційні клінічні діагностичні критерії р езидуального і рецидивного ХЛ на основ і вивчених особливостей біохімічного складу жовчних конкрементів; 4) визначити ефективність, інформативн ість і чутливість ультразвукового дослідження і прямих рентгеноконтра стних методів дослідження жовчних проток в діагностиці резидуального і рецидивного ХЛ; 5) удосконалити хірургічну тактику, спо соби діагностики та хірургічного лікування резидуально го і рецидивного ХЛ на основі малоінвазивних технологій. Об’ єкт дослідження : хворі на резидуал ьний та рецидивний ХЛ . Предмет дослідження : структура та біохімічний склад жовчних конкре ментів, методи діагностики і хірургічного лікування з використанням тр адиційних та малоінвазивних технологій. Методи дослідження : клінічні, клінік о-лабораторні, біохімічні, ультразвукові, ендоскопічні, рентгенологічн і, статистичні. Наукова новизна. В ході виконання дисертаційної роботи були виз начені основні причини розвитку резидуал ьного і рецидивного ХЛ. Вперше вивчені особливості біохімічн ого складу жовчних конкрементів при рези дуальном у і рецидивному ХЛ методами ви сокоефективної рідинної і тонкошарової хроматографії. Вивчена та науково обґрунтована діагн остична цінність ультразвукових і прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток при резидуаль ном у і рецидивному ХЛ. Вперше при прямому контрастуванні жов чних проток описаний рентгенологічний симптом холангіту. Практичне значення роботи. На основі проведе ного кореляційного аналізу між біохімічним складом жовчних конкремент ів, що визначає тип ХЛ та анамнестичними і клінічними ознаками виведена дискримінантна функція в стандартизованому вигляді, яка дозволяє на до операційному етапі діагностувати резидуальний ХЛ з точністю 85,7 % , а рецидивний – 93,3 % . Описана рентгенологічна ознака холан гіту при прямому контрастуванні жовчних проток дозволяє з точністю до 100 % діагносту вати холангіт. Розроблений і впроваджений в клінічну практику спосіб етапного хірургічного л ікуванн я ХЛ при великих к онкрементах дозволяє зменшити об'єм ла паротомної операції до холедохолітотомії (ХЛТ) з «глухим швом» гепатикохоледоха , завдяки попередньому проведенню ЕПСТ з назобі ліарним дренуванням. Основні положення роботи включені в пр ограму тематичних і передатестаційних курсів кафедри хірургії з курсо м гнійно-септичної хірургії ЗМАПО. Практичні рекомендації впроваджені в практику хірургічних відділень 3-ї міської клінічної лікарні, обласної клінічної лікарні м. Запоріжжя, Кримської республіканської клінічної л ікарні ім. М.О. Семашка, лікарні швидкої меди чної допомоги м. Миколаєва, міської лік арні м. Бердянська. Особистий внесок дисертанта. Ідея дисертаційної роботи запропонована науко вим керівником проф . Ярешко В.Г. Спільно з науковим керівником розроблен і мета і завдання дослідження, нові способи діагностики і лікування ХЛ, сформу льовані висновки і практичні рекомендації. Автор проаналізував літера туру з проблеми, що вивчалася, безпосередньо брав участь в обстеженні, хі рургічному лікуванні і післяопераційному веденні хворих з резидуальни м і рецидивним ХЛ. Дослідження біохімічного складу жовчних конкременті в проведено завідуючим лабораторією Дніпропетровського обласного дер жавного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту і яко сті продукції «Облдержродючість» – Плахотним І.М. Первинна обробка, ана ліз і узагальнення отриманих результатів, написання всіх розділів дисе ртаційної роботи виконані автором самостійно. Апробація результатів дисертації. Основні полож ення і результати дисертації доповідались та обговорювались на підсум кових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії п іслядипломної освіти (2004, 2005, 2006 рр.); науково-практичних конференціях “Актуал ьні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2005, 2007 рр.); науково-практичн ій конференції “Рани м’ яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005 р.); Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні пробле ми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006 р.); науково-практичній конфере нції з міжнародною участю “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарн ої та судинної хірургії”, присвяченій пам'яті академіка О.О. Шалімова (Киї в, 2007 р.). Публікації результатів дослідження. По темі дисертації опубліковано 14 науко вих робіт, з них 7 статей в профільних виданнях, затверджених ВАК України, 5 тез доповідей в матеріалах з'їздів і науково-практичних конференцій. Отр имано 2 декларативних патенти України. Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розді лів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджен ня, висновків і практичних рекомендацій, переліку літературних посилан ь, які включають 302 джерела, з них 188 – кирилицею та 114 – латиницею. Дисертаці я має 13 таблиць та 21 рисунок. Основний зміст роботи Матеріал та методи дослідження. У роботі проведен ий аналіз результатів комплексного обстеження та хірургічного лікуван ня (традиційних, малоінвазивних втручань і їх комбінацій) 153 хворих з рези дуальним і рецидивним ХЛ, які проходили стаціонарне лікування в клініці кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медич ної академії післядипломної освіти на базі Запорізького обласного цен тру хірургії печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози і міського це нтру малоінвазивної хірургії Запорізької міської клінічної лікарні №3 з 1996 по 2007 рік. Серед досліджених пацієнтів було 108 (70,6 % ) жінок і 45 (29,4 % ) чоловікі в у віці від 15 до 86 років. Середній вік жінок склав 62,7±13,2, чоловіків 65,5±9,6 років. Б ільшість хворих були старших вікових груп – 106 (69,28 % ). Супутні захворюв ання виявлені у 121 (79,1 % ) хворого. Всі хворі раніше перенесли холецистек томію: 21 (13,7 % ) – з них лапароскопічну, 132 (86,3 % ) – відкриту. З приводу деструктивного калькуль озного холециститу оперовані 41,2 % хворих, у 58,8 % – виконувалися втручання на жовчних прото ках. Резидуальний ХЛ було діагностовано пр отягом 3 років після холецистектомії у 75 % хворих. Рецидивний ХЛ у 89,8 % хворих клінічно в иявлявся не раніше, чим через 4 роки після операції. Основними клінічними проявами були бо лі в правому підребер'ї – (89,5 % ) і жовтяниця – (73,2 % ). Для вивчення особливостей структури і біохімічного складу жовчних кон крементів при резидуальному і рецидивному ХЛ були вивчені конкременти 22 пацієнтів з резидуальним і рецидивним ХЛ, а також, для порівняння, конкр ементи з жовчного міхура 30 хворих на калькульозний холецистит. Дослідже ння біохімічного складу жовчних конкрементів проводилися на базі лабо раторії Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту і якості продукції «Облдержродючість» ( завідувач лабораторією – Плахотний І.М. ) . Зміст холестерин у визначали методом кількісної тонкошарової хроматографії з комп'ютер ною денс і тометр ією хроматограмм. Аналіз пігментної складової жовчних конкрементів пр оводили методом високоефективної рідинної хроматографії. Діагностична програма включала клініко -л абораторн і дослідження, УЗД, ендоскопі чне дослідження і методи прямого контрастування жовчних проток. УЗД про водилося на апаратах Ultima Pro 30 та Combison 320-5. Ендоскопічне дослідження проводили з викори станням фіброгастродуоденоскопів з торцевою і бічною оптикою Olympus GIF – 1 T 10 и Olympus JF – 1 T 20. Методи прямого р ентгеноконтрастного дослідження жовчних проток включали – ендоскопі чну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), черездренажну ретрог радну холангіографію, черездренажну і черезфістульну холангіографію і черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧХГ). Для контрастування ж овчних проток використовували йодвмісні препарати (тріомбраст, урогра фін). Діагностична цінність для інструмен тальних методів визначалася по таких показниках як ефективність, інфор мативність і чутливість (Бальтер С.О., 1990). Для оцінки ефективності різних методі в хірургічного лікування і визначення показань до їх застосування хвор і були розділені на дві клінічні групи. Контрольну групу склали 49 хворих, що перенесли традиційні лапаротомні операції з приводу резидуального і рецидивного ХЛ. Ос новна клінічна група включала 104 хворих, яким виконувалися ендоскопічні втручання. Вона була розділена на дві підгрупи. До першої підгрупи увійш ли 72 пацієнти, у яких ендоскопічні транспапілярні втручання були остато чними в лікуванні ХЛ. Друга підгрупа – 32 пацієнти, у яких після ендоскопі чних транспапілярних втручань проводилися лапаротомні ХЛТ (підгрупа е тапних комбінованих втручань). Дані лабораторних досліджень, УЗД, методі в прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток і інтраопераційни х даних дозволили виявити наступні особливості в клінічних групах (табл иця 1). Таблиця 1 . Клінічні особливості ХЛ в контрольній і осн овній групах хворих Клінічні особливості Контрольна група ( n=49 ) Основна гру па ( n=104 ) 1 підгрупа ( n=72 ) 2 підгрупа ( n=32 ) Абс. % Абс. % Абс. % Стеноз ВДС 27 55,1 47 65,27 18 56,25 Стриктура гепати кохоледоха 3 6,12 0 0 1 3,12 Парапапілярні дивертикули 10 20,41 10 13,89 5 16,13 Резидуальний ж ов ч . міхур 2 4,08 1 1,39 1 3,12 Надмірна кукса міхурової протоки 3 6,12 0 0 3 9,37 Холангіт 44 89,79 51 70,83 31 96,87 Абсцеси печінки 1 2,04 1 1,39 0 0 Біляпечінкові абсцеси 2 4,08 1 1,39 4 12,5 Розміри конкрементів, мм 13,8±6,7 8,0±3,7 16,9±7,1 Білірубін крові, мкмоль/л 97,7±10,1 72,5±8,2 115,1±21,6 З таблиці 1 видно, що в контрольній групі та в 2 підгрупі основної групи пер еважала патологія, що вимагала лапаротомних операцій – стриктури гепа тикохоледоха, надмірна кукса міхурної протоки, резидуальний жовчний мі хур та великі розміри жовчних конкрементів. П ри великих розмірах жовчних конкремент ів у клініці розроблений і вп роваджений метод етапного лікування ХЛ ( Де клараційний патент на корисну модель №14608). Суть мет оду полягає в тому, що при механічній жовтяниці та гнійному холангіті пе ршим етапом виконують ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ) з назоб іліарним дренуванням для декомпресії та санації жовчних проток розчин ами антисептиків . Після стабілізації стану хворого на 3-5 добу друг им етапом виконують ХЛТ з прецизійним швом холедоху синтетичним шовним матеріалом, що розсмоктується, при цьому назобіліарний зонд не видаляєт ься. Назобіліарний зонд в післяопераційному періоді захищає шов гепати кохоледоха від неспроможності та дозволяє проводити рентгенологічний контроль стану жовчних проток і видаляється на 3-4 добу після ХЛТ. Статистична обробка послідовно включала методи опису, порівняння і від ношення даних. Статистичні розрахунки виконувалися з використанням пр ограмних пакетів для статистичного аналізу даних ” STATGRAPHICS Plus for Windows 7.0”, ” STATISTICA 6.0” і ” SPSS 13.0 for Windows ” на комп'ютері ” Pentium Dual - Core ”. Результати дослідження та їх обговоренн я. В ході дисертаційної роботи був провед ений ретроспективний аналіз причин резид уального і рецидивного ХЛ. Більшість п ацієнтів – 132 (86,27 % ) раніше оперовані в інших лікувальних установа х міста, районних центрів і інших областей. Основними причинами резидуал ьного ХЛ були: недостатнє передопераційне обстеження, помилкова інтерп ретація даних інструментального обстеження, неповна ревізія жовчних п роток, зокрема при ургентних операціях та виконанні ХЛТ з мінілапаротом них доступів, аномально розташована міхурна протока, що містить конкрем енти, відмова від виконання інтраопераційної холангіографії. Відмічен а велика частота резидуального ХЛ після операцій відновного типу. 5 хвор их з резидуальним ХЛ після холецистектомії повторно оперовані в ранньо му післяопераційному періоді з приводу жовчного перитоніту і підпечін кових абсцесів, що свідчило про не усунену при операції біліарну гіперте нзію, обумовлену ХЛ. Рецидивне утворення конкрементів частіше було відм ічене при наявності тривалого порушення відтоку жовчі (стеноз ВДС, парап апілярні дивертикули, стриктури жовчних проток та ін.), чужорідних тіл жо вчних проток (лігатури) і хронічної біліарної інфекції після біліодигес тивних анастомозів. При вивченні структури жовчних конкрементів встановлено, що рецидивні конкременти були різних відтінків коричневого кольору, м'які і крихкі, л егко кришилися, на зрізі мали аморфну будову без концентричної структур и і радіальної покресленості. У деяких випадках конкременти були у вигля ді зліпка жовчних проток або містили старі лігатури. Резидуальні конкре менти зазвичай подібні каменям з жовчного міхура – щільні, іноді фасети ровані, з радіарною або шаруватою будовою на зрізі. Біохімічні методи включали дослідження вмісту в жовчних конкрементах холестерину, білірубіну, білівердину і кон’ югатів. Оцінка наявності і д остовірності відмінностей між кількісними змінними незалежних вибіро к (зміст холестерину, білірубіну, білівердину і кон’ югатів) виконувалас я за допомогою непараметричного аналога дисперсійного аналізу, критер ію Краскела-Уолліса, з подальшим попарним порівнянням різниці середніх рангів вибірок різного об'єму, використовуючи критерій Манна-Уїтні і тес т Колмогорова-Смирнова (Таблиця 2). Таблиця 2 . О собливості біохімічного складу жовчних конкрементів Показник Конкременти з жовчного міхура ( n=30 ) Резидуальні конкреме нти ( n=7 ) Рецидивні конкр ементи ( n=15 ) Холестерин, щ % 94,52±0,96 86,44±3,48* 37,36±4,08* Білірубін, щ % 0,02±0,01 0,06±0,03 1,25±0,2 0 * Білівердин, щ % 0,003±0,003 0,93±0,67 8,99±1,65* Кон'югати, щ % 4,56±0,67 12,58±3,23* 51,61±3,14* Примітки: 1. * – відмінності з конкрементами жовчного міхур а статистично значимі (Р <0,05 ); 2. – ві дмінності з резидуальн ими конкрементами статистично значимі (Р <0,001 ); З таблиці 2 витікає, що по біохімічному с кладу міхурні і резидуальн і конкременти схожі високим змістом холестери ну. Склад рецидивних конкрементів відрізняється від двох попередніх ме ншим змістом холестерину і більшим кон’ югатів білірубіну, власне білі рубіну і білівердину (Р<0,05), що пояснюється іншим механізмом каменеутворе ння. Декілька більший вміст кон’ югатів білірубіну в резидуальних конк рементах на відміну від міхурних можна пояснити тривалим перебуванням в жовчних протоках, де починають діяти чинники каменеутворення, опосере дковані через в-глюкуронідазу бактерій. Враховуючи ці дані можна стверд жувати, що прийом препаратів урсо- і хенодезоксіхолевої кислот не може п опередити рецидивний ХЛ, який пов'язаний з переходом розчинного діглюку роніда білірубіну в моноглюкуронід під дією в-глюкуронідази, оскільки в ищезгадані препарати тільки знижують насичення жовчі холестерином ( Venneman N . G . et al ., 2006 ). З метою встановлення достовірно значи мих доопераційних клінічних діагностичних критеріїв резидуального і р ецидивного ХЛ був проведений кореляційний аналіз між біохімічним скла дом жовчних конкрементів, що визначає тип ХЛ, та анамнестичними і клініч ними даними. В результаті було встановлено, що середній і високий кореля ційний зв'язок між біохімічним складом конкрементів і клінічними даним и відмічений при наступних ознаках: ремітуюча жовтяниця ( R =-0,44), спосіб холеци стектомії ( R =-0,44), зовнішня жовчна нориця ( R =-0,46), підпечінкови й абсцес ( R =-0,46), термін після холецистектомії ( R =0,79). З вказаними ознаками проведений дискр имінантний аналіз. Як показали результати статистичного аналізу, для ви рішення діагностичного завдання досить застосувати одну дискримінант ну функцію F1 , на яку доводиться 100% дисперсій. Отримана дискри мінантна функція в стандартизованому вигляді: F 1= 0,60 Ч зовнішня жов чна нориця - 0,10 Ч підпечінковий абсцес - 0,81 Ч термін після хол ецистектомії + 0,73 Ч ремітуюча жовтяниця + 0,23 Ч спосіб холецист ектомії, де F 1 – мо дель дискримінантної функції для ХЛ: резидуальний – 0, рецидивний – 1; зо внішня жовчна нориця: немຠ– 0, є – 1; підпечінковий абсцес: немຠ– 0, є – 1; термін після холецистектомії: до 2 років – 0, більш 2-х років – 1; ремітуюча ж овтяниця: немຠ– 0, є – 1; спосіб холецистектомії: лапаротомна холецисте ктомія – 0, лапароскопічна холецистектомія – 1. Для підвищення точності діагностики з астосовували лінійні дискримінантні функції Фішера з кількісним вираз ом результатів класифікуючих функцій. Результати показали, що точність діагностики резиду а льного ХЛ склала 85,7 % , рецидивного – 93,3 % . Загальний відсот ок випадків, що правильно класифікуються, склав 90,9 % . Отже, з точністю 90,9 % при набут ті значення близького до 0 ХЛ можна вважати резидуальн и м , при отрима нні результату близького до 1 – рецидивним. На підставі вище перелічених клінічни х даних, використовували отриману дискримінантну функцію у пацієнтів, я ким не проводилося дослідження жовчних конкрементів. Таким чином, з 153 пац ієнтів з ХЛ після холецистектомії, резидуальний ХЛ виявлений у 104 (67,97 % ) хворих, рециди вний – у 49 (32,03 % ). За даними клініки, з 3181 хворих, що оперовані з приводу ЖКХ з 1997 по 2007 роки, часто та резидуального і рецидивного ХЛ склала 3,27 % і 1,54 % , відповідно. У стру ктурі станів після холецистектомії ХЛ склав 39 % . Першорядним методом в діагностиці ХЛ було УЗД. Розширення позапечінков их жовчних проток відмічене у 144 (94,12 % ) хворих, середній діаметр гепатикохоледоха скл ав 15,86±6,23 мм. Розширення головної панкреатичної протоки при ХЛ виявлене ті льки у 5 (3,27 % ) х ворих. Прямі ознаки ХЛ у вигляді тіні конкрем енту з акустичною доріжкою діагностовано у 73 (47,71 % ) хворих. Непрямі оз наки ХЛ визначалися у 75 (49,02 % ) пацієнтів: у вигляді тіні конкременту без акус тичної доріжки – у 20 (13,07 % ), ізольоване (без ехогенних тіней) розширення вн утрішньо- та позапечінкових жовчних проток – у 28 (18,3 % ), тільки позапечін кових – у 47 (30,72 % ), розширення головної панкреатичної протоки – у 3 (1,96 % ). У 93 хворих з ехо генними тінями конкрементів визначені їх розміри, які склали від 4 до 42 мм, в середньому – 12,86±0,76 мм. У 137 (89,54 % ) хворих УЗД дозволило виявити рівень біліарної обструкції. Блокада на рівні дистального відділу холедоха встановлена у 88 (57,52 % ) хвор их, супрадуоденального відділу холедоха – у 35 (22,87 % ), загальної печінк ової протоки – у 11 (7,19 % ), внутріпечінкових жовчних проток – у 3 (1,96 % ). Ефективність УЗД в діагностиці ХЛ скла ла 98,04 % , інфо рмативність – 98,67 % , чутливість – 62 % . Окрім первинної діагностики УЗД використовува ли для контролю ефективності ендоскопічних втручань. При цьому оцінюва ли зменшення діаметру гепатикохоледоха, відсутність ехогенних тіней к онкрементів, наявність аеробілії, положення встановленого назобіліарн ого дренажу. Фіброгастродуоденоскопія виконана 133 (86,93 % ) хворим. ВДС практично завжди був розта шований у середній третині низхідної частини дванадцятипалої кишки по задньо-медіальному контуру. Вибухання подовжньої складки слизової обо лонки в супрапап і лярно ї області спостерігали у 75 (56,39 % ) хворих. Вклинений камінь ВДС діагностовано у 12 (9,02 % ) хворих. Парапапілярні дивертикули діагностовано у 25 (18,79 % ) хворих. Од ин дивертикул виявлений у 23 (92 % ) хворих, два – у 1 (4 % ) і три – у 1 (4 % ). Діаметр дивертикулів складав від 7 до 30 мм, в середньому, (18,92±1,34) мм. У 4 (16 % ) хворих ВДС був розташований за межами дивертик улу, у 15 (60 % ) – в області шийки дивертикулу, у 5 (20 % ) – в порожнині дивертикулу, у 1 (4 % ) хворого з парапап ілярним дивертикулом виявити ВДС не вдалося. Серед хворих з розташуванн ям ВДС в області шийки і порожнини дивертикулу, центральне розташування ВДС відмічене в 2 випадках, розташування ВДС по нижній стінці дивертикул у – у 3, по нижньому контуру – у 13, по медіальному контуру – у 1, по верхньом у контуру – у 1 хворого. Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (ЕРХПГ, чрездренажна і чрезфістульна холанг іографія, ЧЧХГ) проведені 133 (86,93 % ) хворим. ЕРХПГ виконувалася у 109 (71,24%) хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ, як з діаг ностичною метою, так і з метою контролю ефективності ендоскопічних втру чань. У 88 (80,73 % ) хворих ЕРХПГ виконувалося до проведення ендоскопічного втручання. З них у 81 (92,04 % ) візуалізувалися конкременти в жовчних протоках. У 33 (30,27 % ) хворих ЕРХПГ проводилося повторно після ен доскопічних втручань для контролю їх ефективності. У 21 (19,27 % ) пацієнта ЕРХПГ ви конувалося тільки після ендоскопічних втручань, при цьому конкременти залишилися тільки у 1 хворого. У ряді випадків при прямому рентгеноко нтрастному дослідженні виявлялася «складчастість» слизової оболонки загальної жовчної протоки, що в 100% випадків інтраопераційно і в післяопер аційному періоді підтверджувало наявність у хворого холангіту (Деклар аційній патент №10800). Серед хворих з резидуа льн и м і рецидивним ХЛ ця ознака виявлена у 4 (3,67 % ) пацієнті в . Да ний рентгенологічний симптом, вперше описаний нами (аналогів в доступні й літературі нами не знайдено) можна пояснити запально-інфільтративним и змінами стінки загальної жовчної протоки, десквамацією слизової обол онки протоки з її подальшою атрофією, потовщенням слизової оболонки з фо рмуванням поліпоподібних елементів на тлі порушеної перистальтики про токи. Після ендоскопічного назобіліарного дренування у 15 (9,8 % ) пацієнтів провод илася черездренажна ретроградна холангіографія – дослідження аналог ічне ЕРХПГ. Конкременти виявлені у всіх 15 пацієнтів. Це дослідження прово дилося, як правило, неодноразово, при цьому була відсутня необхідність в проведенні повторних ендоскопічних досліджень. Черездренажна і ч е резф і стульна холангіо графія проводилася у 29 (18,95 % ) хворих з резидуа льн и ми конкрементами, що поступили в клініку і з зовнішніми жовчними норицями (дренажами). ЧЧХГ під контролем УЗД викон ане у 1 (0,65%) пацієнтки. Таким чином, на діагностичному етапі методами прямог о контрастування жовчних проток конкременти були виявлені в 93,98% випадків (125 хворих). По локалізації виявлені конкременти розташовувалися таким чи ном: у дистальному відділі гепатикохолед оха – у 88 (70,4 % ) пацієнтів, в середній третині вЂ“ у 28 (22,4 % ), в проксимальном у відділі – у 6 (4,8 % ), у внутріпечінкових жовчних протоках – 3 (2,4 % ). Один ичні конкременти (1-3) виявлені у 103 (82,4 % ) пацієнтів, множинні вЂ“ у 22 (17,6 % ). Ефективність прямих рентгеноконтрастних методів в діагностиці ХЛ скла ла 97 % , інфор мативність – 96,89 % , чутливість – 93,98 % . Особливості хірургічного лікування. Лапаротомні ХЛТ виконані 49 хворим конт рольної групи, яким неможливо було провести ендоскопічне втручання (пер енесені операції на шлунку, великі парапапілярні дивертикули), або прогн озована ефективність ендоскопічного видалення конкрементів була низь кою (крупні конкременти, множинний або внутрішньопечінковий ХЛ). Слід за значити, що в ряді випадків при рецидивному ХЛ усунути причину повторног о каменеутворення малоінвазивними операціями неможливо, оскільки вида лення резидуального жовчного міхура, надмірної кукси міхурної протоки, реконструкція біліодигестивних анастомозів та ін. можливо тільки при л апаротомії. При хірургічному лікуванні ХЛ перевага віддав алася операціям відновного типу. Так у 12 (24,49 % ) хворих ХЛТ була завершена дренуванням холедоха , у 1 (2,04 % ) – «глухим швом» холедоха . Задля усунення непрохідност і термінального відділу холедоха (стеноз, уклинений камінь), виконували папілосфинктеротомію: у 17 (34,69 % ) хворих трансдуоденальну і у 1 (2,04 % ) – трансхоледохе альну апаратом В.Ф. Гусарева. У 1 хворого з парапапілярним дивертикулом ви конана транспапілярна холедоходуоденостомія (ХДС). Реконструктивні операції у вигляді ХДС виконані у 11 (22,45 % ) пацієнтів. Показа нням були: продовжений стеноз термінального відділу холедоха, великі па рапапілярні дивертикули, множинний дрібний ХЛ і невпевненість в повном у видаленні конкрементів, поєднання стенозу ВДС з різким розширенням і а тонією гепатикохоледоха. У 1 (2,04 % ) хворого виконана операція подвійного внутріш нього дренування. У 3 хворих ХЛ поєднувався із ятрогенним и стриктурами гепатикохоледоха . У цих випадках ХЛТ була доповнена пластикою холедоха на Т-подібному дренажі вЂ“ у 1 (2,04 % ) хворого, б і гепатико є юностом ієй на тр анспеч і н к о ви х дренажах – 1 (2,04 % ) і гепатикод уоденостом іє й – 1 (2,04 % ). Післяопераційні ускладнення відмічені у 10 (20,4 % ) хворих контрольн ої групи. Післяопераційна летальність склала 2,04 % . Незадовільні рез ультати оперативного лікування у вигляді резидуального ХЛ спостерігали у 2 (4,08 % ) хворих, що зажадало проведення повторних опера цій. Тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі хворих в ко нтрольній групі склала в середньому 16, 1 ± 1 , 2 діб. Ендоскопічні транспап і лярн і втручан ня виконані 104 хворим основної групи. ЕПСТ проведена 94 (90,38 % ) пацієнтам, у 9 (8,65 % ) хворих ЕПСТ б ула виконана до надходження в клініку в інших лікувальних установах і пр и дуоденоскоп ії визнана адекватною без ознак рестенозу. ЕПСТ канюляційним способом виконана у 57 (54,81 % ) хворих. При неможливості катетеризувати ВД С, у 28 (26,92 % ) хво рих ЕПСТ виконували голчатим пап і лотомом (неканюляційний спосіб), у 9 (8,65 % ) – використовува ли техніку «передрозтину», коли розріз починали голчатим пап і лотомом і після о голення гирла протоки переходили на каню ляц ій н и й спосіб. У 1 (0,96 % ) хворого виконана ендоскопічна супрапапі лярна ХДС. Відходження конкрементів відразу після ЕПСТ відмічене у 21 (20,19 % ) хворого, холедохо літоекстракція кошиком Дорміа виконана 28 (26,92 % ) хворим. У решті випадків самостійне ві дх о д жен ня конкр ементів відстежували проведенням контрольного УЗД та ЕРХПГ. Ендоскопічне назобіліарне дренування виконан е 15 (14,42 % ) хвор им. Даний метод є ефективним в лікуванні холангіту, дозволяє санувати жо вчні протоки розчинами антисептиків, здійснювати рентгенологічний мон іторинг стану жовчних проток, не вдаючись до повторних ендоскопічних до сліджень. Назобіліарний дренаж перешкоджає уклиненню конкрементів, ал е разом з тим може заважати їх відходженню після ЕПСТ. Ендоскопічне ендопротезування гепатикохоледоха з проведенням трансп апілярного стенту вище конкрементів виконано у 5 (4,81 % ) хворих віком від 80 до 86 років з термінальною стадією механічної жовтяниці та тяжкою супутн ьою патологією. У 72 пацієнтів (1 підгрупа) ендоскопічні т ранспапілярні втручання були остаточними методами лікування, в 60 (83,33 % ) випадках це б ули хворі з резидуальним ХЛ. У 3 (2,88 % ) паціє нтів додатково до ендоскопічних втручань використовувалися методи інт ервенційної сонографії. Під контролем УЗД були дреновані підпечінкови й абсцес, холангіогенний абсцес печінки і гігантська білома. У 32 хворих після ендоскопічних транспа пілярних втручань конкременти видалити не вдалося внаслідок їх велики х розмірів (16,9±7,1 мм), в подальшому їм виконувалися лапаротомні операції (2 пі дгрупа етапних комбінованих втручань). ХЛТ з дренуванням проток виконан а 12 (34,38 % ) хвор им, у 11 завершена «глухим» швом гепатико хо ледоха , у всіх була заздалегідь викона на ЕПСТ, що дозволило уникнути іннтраоперац ійного втручання на ВСД. У 1 (3,12 % ) пацієнта з крупним вклиненим конкрементом ВДС виконана трансдуоденальна папілосфінктеротомія. ХДС виконана 4 (12,5 % ) хворим з р ізко розширеним, атонічним гепатикохоледохом. Двом пацієнтам (6,25%) після ХЛТ під час операції виконано транспапілярне назобіліарне дрену вання по Bailey без дуоденотомії. З 2005 року нами використовується методика етапно го лікування ХЛ , яка полягає в проведенні ендоскопічного назоб іліарного дренування для усунення явищ холангіту і жовтяниці. Після цьо го другим етапом на 4-6 добу виконувалася лапаротомна ХЛТ з «глухим» швом г епатико холедоха на назоб і л і арном у дренажі. По даній методиці оперовані 12 (37,5 % ) хворих з рецид ивним і резидуальн и м ХЛ. Перевагами запропонованого методу по рівняно з традиційним зовнішнім дренуванням є: 1) встановлений на зобіліарний дренаж при лапаротомії полегшує ідентифікацію гепатикохо ледоха в елементах гепатодуоденальної зв'язки в умовах виражених топог рафоанатомічних змін після раніше перенесених операцій та служить для тимчасової декомпресії позапечінкових жовчних проток, захищаючи шов г епатикохоледоха від неспроможності; 2) при назобіліарному дренуванні значно ме нші зовнішні втрати жовчі, так як сам дренаж є провідником для надходжен ня жовчі в дванадцятипалу кишку; 3) практично відсутній ризик підтікання жовчі по за протоки і утворення підпечінкових абсцесів, як це може мати місце піс ля видалення традиційного зовнішнього дренажу холедоха; 4) метод надає можл ивість динамічного рентгенологічного контролю стану жовчних проток в до- і післяопераційному періоді з раннім видаленням назобіліарного дренажу післ я операції (3-5 діб) та дозволяє виписувати хворих на 7 добу післяопераційно го періоду. За аналогічним принципом у 1 (3,12 % ) хворого виконана лапароскопічна ХЛТ після поп ереднього ендоскопічного назоб і л і арного дренування. Таким чином, перевагою запропонованого методу етапного лікування ХЛ є м ожливість до лапаротомії ендоскопічно зменшити або ліквідувати явища механічної жовтяниці і холангіту з завершенням операції «ідеальною ХЛ Т». Це істотно знижує операційний ризик, зменшує об'єм лапаротомної опер ації і частоту післяопераційних ускладнень, значно розширює можливіст ь використання лапароскопічних операцій при ускладненому ХЛ. Ускладнення в основній групі відмічен і у 13 (12,5 % ) хво рих. Після ендоскопічних транспап і лярн и х втручань у 8 (7,7 % ) хворих виник післяопераці йний панкреатит легкого ступеня і шлунково-кишкова кровотеча у 3 (2,9 % ). У підгрупі хво рих, що перенесли етапні комбіновані в тручання у 2 (6,2 % ) хворих спостеріг али нагноєння післяопераційної рани. Всі ускладнення проліковані конс ервативно. Спостережень рез идуального ХЛ в основній клінічній гру пі не було. Середня тривалість післяопераційного перебування в стаціон арі хворих основної групи склала 11,3±0,5 діб, в 1 підгрупі вЂ“ 9,7±0,5, в 2 підгрупі вЂ“ 14,9±0,7. Летальних випадків в основній групі хворих не було. Таким чином, ендоскопічні транспапілярні втру чання являються методом вибору в лікуванні резидуального і рецидивног о ХЛ та можуть бути як остаточними втручаннями, так і частиною комплексн ого етапного лікування. Їх використання дозволило достовірно знизити триваліс ть перебування в стаціонарі з 16, 1 ± 1 , 2 д іб до 11,3±0,5 діб (Р < 0,05), післяопераційні ускладнення – з 20,4 % до 12,5 % , післяоперацій ну летальність – з 2,0 % до 0,0 % . Висновки Дисертаційна робота містить нові наук ові напрями у вивченні механізмів резидуального та рецидивного камене утворення на підставі біохімічного дослідження жовчних конкрементів, їх кореляційних зв'язків з клінічними проявами хвороби і даними інструм ентальних методів, вдосконаленою лікувальною тактикою на основі етапн их малоінвазивних втручань. 1. Основними причинами резидуального холангіолі тіазу є недостатнє доопераційне і інтраопераційне обстеження або поми лкова їх інтерпретація; рецидивного – порушення відтоку жовчі, чужорід ні тіла та хронічна біліарна інфекція. Частота резидуального і рецидивного холангіолітіазу складає 3,27 % і 1,54 % , відповідно, а в структурі станів після холецис тектомії – 39 % . 2. Резидуальний холангіолітіаз характеризуєтьс я високою щільністю конкрементів з фасетуванням, радіальною будовою і п ереважанням у складі холестерину, в середньому, 86,44±3,48 % ; рецидивний – низ ькою щільністю конкрементів з аморфною будовою і переважанням у складі кон’ югатів білірубіну, в середньому, 51,6±3,14 % . 3. Проведений кореляційний аналіз між біохімічни м складом жовчних конкрементів і клінічними ознаками холангіолітіазу показав, що середній і високий кореляційний зв'язок встановлено для наст упних післяопераційних станів: рем і тую чої жовтяниці ( R=-0,44 ), способу холецистектомії ( R=-0,44 ), зовнішньої жо вчної нориці ( R=-0,46 ), підпечінкового абсцесу ( R=-0,46 ), терміну після холецистектомії ( R=0,79 ). Дискримінантний аналіз з використанням цих оз нак показав, що загальний відсоток випадків резидуального і рецидивного холангіолітіазу, що правильно класифікуються, склав 90,9 % . 4. Еф ективність ультразвукового дослідження в діагностиці резидуального і рецидивного холангіолітіазу склала 98,04%, інформативність – 98,67 % , чутливість – 62 % ; прямих ре нтгеноконтрастних методів – 97 % , 96,89 % і 93,98 % , відповідно. 5. Запропонована хірургічна тактика, розроблені способи діагностики і хірургічного лікування резидуального і рецидивного холангіолітіазу із застосуванням малоінвазивних техноло гій дозволили знизити післяопераційні ускладнення з 20,4 % до 12,5 % , післяопераційну летальність з 2,0 % до 0,0 % . Практичні рекомендації 1. На дооп ераційному етапі диференціально-діагностичного пошуку вивчення анамн естичних і клінічних ознак дозволяє діагностувати резидуальний холанг іолітіаз з вірогідністю 85,7 % , рецидивний – 93,3 % . 2. Основним способом діагностики холангіолітіаз у є пряме контрастування жовчних проток. 3. Вперше виявлений і описаний при ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії рентгенологічний симптом «скл адчастості» слизової оболонки загальної жовчної протоки у 100% випадків п ідтверджує наявність у хворого холангіту. 4. Методом вибору в лікуванні резидуального і рец идивного холангіолітіазу є ендоскопічні транспапілярні втручання, які в більшості випадків дозволяють усунути холангіолітіаз. 5. При крупних конкрементах назобіліарне дренува ння дозволяє звести об'єм лапаротомної операції до «ідеальної холедохо літотомії» зі зменшенням операційної травми, зниженням частоти післяо пераційних ускладнень і відсутністю летальності. Список опублікованих автором праць за темою дисертації 1. Михеев Ю.А. Этапн ые методы лечения резидуального и рецидивного холангиолитиаза // Актуальні питання медичної науки та практики : Зб. наук. пр. ЗМАПО. – Запорі жжя, 2006. – Вип. 69. – С. 252-256. 2. Ярешко В.Г. Диагностика и лечение ре цидивного и резидуального холангиолитиаза / В.Г. Ярешко, С.Е. Гребенников, Ю.А. Михеев // Актуальні питання медичної нау ки та практики : Зб. нау к. пр. ЗМАПО. – Запорожье , 2004. – Вип. 66, кн. 3. – С. 393-398. ( Автор провів аналіз результатів дослідження та на писав основну частину статті) . 3. Эндоскопические вмешательства у б ольных с постхолецистэктомическим холангиолитиазом / В.Г. Ярешко, Ю.А. Михеев // Хірургія України. – 2005. – №2(14). – С. 129-130. (Автор провів аналіз результатів лікування, написав основну частину статті). 4. Роль ультразвукових та прямих рентгеноконтрастни х методів дослідження жовчних проток в діагностиці резидуального та ре цидивного холангіолітіазу / В.Г. Ярешко, С.Г. Живиця, Л.М. Бамбизов , Ю.О. Міхеє в // Шпитальна хіру ргія. – 2006. – № 4. – С. 57-59. (Автор прийняв участь в обстеженні хворих, провів аналіз результатів дослідження та написав о сновну частину статті). 5. Состав желчных конкрементов при резидуальном и рецидивном хол ангиолитиазе / Ю.А. Михеев, А.А. Михеев, И.Н. Плахотный, В.А. Сыроватко, С.И. Жучен ко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических н аук и практического здравоохранения: Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2007. – Т. 143, ч. 1. – С. 72-74 . (Автором пров едено взяття нативного матеріалу, прийнято участь в проведенні біохімі чного дослідження, проведено аналіз результатів дослідження та написа но основну частину статті) . 6. Особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни, осложненной холангитом / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, С.Г. Живица, Ю.А. Михеев, Л.М. Бамбызов, В.В. Носов, Н.С. Перегуда // Архив клиничес кой и экспериментальной медицины. – 2007. – Т. 6, №1. – С. 122-124 . (Особистий внесок автора в обстеженні хворих, учас ті в хірургічному лікуванні та написанні основної частини статті) . 7. Доопераційні клінічні діагностичні критерії рези дуального та рецидивного холангіолітіазу / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, Ю.О. Міхеєв, І.М. Плахотний // Зб. наук. пр. співробіт ників НМАПО ім. П.Л. Шупіка. – К., 2007. – Вип. 16, Т. 1. – С. 821-825. (Автором проведено стат истичний аналіз результатів дослідження та написано основну частини с татті). 8. Деклараційний патент на корисну модель 10800, МПК 7 А61В17 / 00 ( UA ) . Спосіб діагностики холангіту: Деклараційний пате нт на корисну модель 10800, МПК 7 А61В17 / 00 ( UA ) В.Г. Ярешко, Ю.О. Міхеєв (Україна ). - № u 200506362; Заявл. 29.06.2005; Опубл. 15.11.2005, Бюл. № 11. – 2 с. (Автором прийнято участь в обстеженні хворих та проведено оформлення патенту). 9. Деклараційний патент на корисну модель 14608, МПК А61В17 / 00 ( UA ). Спосіб лікування холедохолітіазу: Деклараційний патент на корисну модель 14608, МПК А61В17/00 ( UA ) В.Г. Ярешко, Ю.О. Міхеєв (Україна). - № u 200511682; Заявл. 08.12.2005; Опубл . 15.05.2006, Бюл. №5. – 3 с. (Автором прийнято участь хірургічному лікуванні хворих т а проведено оформлення патенту). 10. Михеев Ю.А. Особенности хирургичес кого лечения рецидивного и резидуального холангиолитиаза // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных : 6- я науч . -пра кт . конф . врачей-интернов . – Запорожье , 2004. – С. 21. 11. Гребенников С.Е. Лечение осложненной желчнока менной болезни в условиях специализированного хирургического центра / С.Е. Гребенников, Л.М. Бамбызов, Ю.А. Михеев // Ма теріали XXI з'їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – С. 147-149. (Особ истий внесок автора в обстеженні хворих, участі в хірургічному лікуванн і). 12. Гребенников С.Е. Опыт работы специа лизированного центра по работе с патологией гепатобилиарнопанкреатич еской системы, осложненной желтухой / С.Е. Гребенников, П.И. Попов, Ю.А. Михее в // Матеріали XXI з'їзду хірургів Укра їни. – Запоріжжя, 2005. – С. 149-151. (Особистий внесок автора в обстеженні хворих, у часті в хірургічному лікуванні). 13. Возникновени е п анкреатита п осле х ирургических вмешательств на терминальном отделе холедоха / В.Г. Ярешко, С.Е. Гребенников, П.И. Попов, Л.М. Бамбызов, Ю.А . Михеев // Клінічна хірургія. – 2005. – № 11-12. - С. 105. (А втором прийнято участь в обстеженні хворих). 14. Применение назобилиарного дренир ования в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений / В.Г. Ярешко, С.Е. Гребенников, Ю.А. Михеев, Л.М. Бамбызов, Н.С. Перегуда // Клінічна хірургія. – 2007. – № 2-3. – С. 86. (Особистий внесок автора в обстеженні хворих, участі в хір ургічному лікуванні). Анотація Міхеєв Юрій Олександрович. Особливості д іагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіазу. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фа хом 14.01.03 – хірургія. – Запорізька медична академія післядипломної освіт и, Запоріжжя, 2008. Дисертація присвячена удосконаленню методів діагностики і лікування резидуал ьного і рецидивного холангіолітіазу. Встановлено, що резидуальні конкременти відрізняються високим змістом холестерину, а рецидивні містять переважно кон'югати білірубіну. Виведе на дискримінантна функція, яка дозволяє діагностувати резидуальний ХЛ з вірогідністю 85,7 % , а рецидивний – 93,3 % . Основними методами діагностики резидуально г о і рецидивного ХЛ є УЗД та прямі рентгеноконтрастні методи дослідження жовчних проток. Вперше описаний рентгенологічний симптом холангіту, як ий полягає у наявності «складчастості» слизової оболонки холедоха. Вик ористання ендоскопічних транспапілярних втручань є методом вибору в л ікуванні резидуального та рецидивному ХЛ. При наявності крупних конкре ментів, які неможливо видалити ендоскопічно, назобіліарне дренування д озволяє завершити ХЛТ «глухим швом» гепатикохоледоха. Розроблені спос оби діагностики і хірургічного лікування резидуального і рецидивного холангіолітіазу із застосуванням малоінвазивних технологій дозволил и знизити післяопераційні ускладнення з 20,4 % до 12,5 % , післяопераційну летальність з 2,0 % до 0,0 % . Ключові слова: резидуальний та рецидивний холангіолітіаз, на зобіліарне дренування, холедохолітотомія. Аннотация Михеев Юрий Александрович. Особенности диагност ики и лечения резидуального и рецидивного холангиолити аза . – Рукопись. Диссертационная работа направлена на усовершенст вование методов диагностики и лечения рез идуального и рецидивного холангиолитиаза . П роведен анализ резу льтатов комплексного обследования и хирургического лечения 153 больных с резидуальным и рецидивным ХЛ. По данным клиники частота резидуального и рецидивного Х Л составила 3,27 % и 1,54 % соответственно, а в структуре состояний после холе цистэктомии – 39 % . Основной характеристикой резидуальных конкрементов является высокое содержание холесте рина, в среднем 86,4 4 ±3,48 % , а рецидивные конкременты с одержат преимущественно конъюгаты билирубина – 51,61±3,14 % и меньшее количество холестерина – 37,36±4,08 % . Отличия биохимическо го состава обусловлены различными механизмами камнеобразования. Прове денный корреляционный анализ между биохимическим составом желчных кон крементов и клиническими признаками ХЛ показал, что средняя и высокая корреляционная связь установлена для следующих состояний: ремитирующей желтухи ( R =-0,44), способа холецистэктомии ( R =-0,44), наружного желчного свища ( R =-0,46), подпечёночного абсцесса ( R =-0,46), срока после холеци стэктомии ( R =0,79). Выведен ная дискриминантная функция в стандартизированном виде позволяет диагностировать резидуальный ХЛ с точность ю 85,7 % , а рецидивный – 93,3 % . Общий процент правильно классифицируемых случаев составил 90,9 % . Основными методами диагностики резидуального и рецидивного ХЛ являютс я УЗИ и методы прямого контрастирования желчных протоков. Эффективност ь УЗИ при резидуальном и рецидивном ХЛ составила 98,04%, информативность – 98,67 % , чувствительность – 62 % . Эффективность прямых рентгеноконтрастных методов в д иагностике резидуального и рецидивного ХЛ составила 97 % , информативность – 96,89 % , чувствительность – 93,98 % . Впервые опи сан рентгенологический симптом «складчатости» слизистой оболочки общ его желчного протока , подтверждающий нали чие у больного холангита. Использование эндоскопических транспапиллярных вмешательс тв является методом выбора в лечении резид уального и рецидивного ХЛ. При невозможности эндос копического удаления крупных конкрементов предложен способ этапного л ечения ХЛ, заключающийся в проведении первым этапом ЭПСТ с назобилиарны м дренированием и , пос ле купирования явлений механической желтухи и холангита , вторым этапом – «идеальной ХЛТ». Использование эн доскопических транспапиллярных вмешательств в основной группе больных ( n=104 ) позволило снизить частоту п ослеоперационных осложнений с 20,4 % д о 12,5 % в сравнении с контрольной групп ой больных, которым выполнялись лапаротомные операции ( n=49 ), избежать послеоперационно й летальности, и достоверно сократить послеоперационное пребывание в с тационаре с 16,1±1,2 суток до 11,3±0,5 ( Р<0,05 ). Ключевые слова: резидуальный и рецидивный холанг и олитиаз , назобилиарное дренирование, холедохолитотомия . Summary Mikheev Yuriy Alexandrovitch. Features of diagnostics and treatment of residual and recurrent cholangiolithiasis. – Manuscript. Dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences in speciality – 14.01.03 – surgery. Zaporozhia medical academy of postgraduation education, Zaporozhia, 2008. Dissertation is to devoted the improvement of methods of diagnostics and treatment of residual and recurrent cholangiolithiasis. It was found that residual concrements are differed by high presence of c holesterol, and recurrent concrements mainly contain bilirubin conjugates . The deduced discriminate function allows to diagnose residual cholangiolithiasis with probability of 85,7 % , but recurrent one with – 93,3 % . The basic methods of diagnostics of residual and recurrent cholangiolithiasis is ultrasonography and direct x-ray methods of bile duct research. The presence of mucus shell «wrinkles» of common bile duct tuned out to be X-ray cholangitic symptom was firstly described. The use of endoscopic transpapillary interferences is the method of residual and recurrent cholangiolithiasis treatment choice. It is impossible to remove large concrements endoscopically, the nasobiliary draining allows to complete choledocholithotomy the «deaf guysutures» of common bile duct. Offered the methods of diagnostics and surgical treatment of residual and recurrent cholangiolithiasis with the use of minimalinvasion technologies allowed to reduce postoperative complications from 20,4 % to 12,5 % , postoperative lethality from 2,0 % to 0,0 % . Keywords: residual and recurrent cholangiolithiasis, nasobiliary draining, choledocholithotomy.

Приложенные файлы


Добавить комментарий