Бесплатный учебный файл

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРО ’ Я УКРАЇНИ ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені М.І. ПИРОГОВА АНТОНЕЦЬКА НАТАЛІЯ БОРИСІВНА УДК 618.177– 089.888.11– 06:618.1:616.982.2:579.887 ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДДЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ ЛАПАРОСКОПІЇ ТА ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ В ЖІНОК ІЗ МІКОПЛАЗМОЗОМ 14.01.01 – акушерство та гінекологія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Вінниця – 2008 Дисертацією є рукопис. Роботу виконано в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України. Науковий керівник доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Беседін Віктор Миколайович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1; доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1. Захист відбудеться «_ 21 ___»__ жовтня _____2008 року о _ 12 _годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56). З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56). Автореферат розісланий «_ 19 _»_ вересня ___2008р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. Урогенітальний мікоплазмоз відноситься до розповсюджених інфекцій сечостатевого тракту серед жінок репродуктивного віку та перебігає у вигляді уретритів, циститів, вульвовагінітів, бартолінітів, ендоцервіцитів з подальшими ускладненнями у вигляд і сальпінгітів і оофоритів в 15– 40% ( В.И. Козлова , А.Ф. Пухнер , 2003). У 10 – 16% хворих можливо бе зсимптомне носійство (Л.А. Быстров, 2006; М.А. Башмакова и соавт., 2006). До урогенітальних відносять 5 видів мікоплазм: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma fermentans, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma penetrans. Найчастіше при уроген італьних інфекціях знаходять – Ureaplasma urealyticum та Mycoplasma hominis, решта зустрічаються рідко. Мікоплазми відносять до умовно патогенних мікроорганізмів, вони здатні викликати виражені патологічні зміни запального характеру з формуванням тривалоперсистуючої інфекції та торпідним перебігом з вираженими аутоімунними ус кладненнями (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2003). Неодноразово автори (В.И. Кулаков, Б.В. Лео нов, 2002; В.М. Запорожан, Р.В. Соболєв, 2003) звертали увагу на роль молікутів при безплідді та необхідність діагностики і лікування даної інфекції. Існує ризик зменшення ефективності програм допоміжних репродуктивних технологій інфікованої пари та лапароскопічного лікування безпліддя ( В.М. Беседін, 2004; В.И. Кулаков и соавт., 2005; О.А. Таран, Б.Ф. Мазорчук, 2005; Л.А. Быстров, 2006). Клінічна ефективність лікування мікоплазмозу із застосуванням сучасних етіотропних препаратів з урахуванням чутливості збудника складає за даними різних авторів 65 – 80 % ( В.И. Козлова , А.Ф. Пухнер , 2003), що стало підставою для переоцінки традиційних підходів у лікуванні досліджуваної патології та включення до комплексної терапії препарат ів імунотропної дії (Л.А. Быстров, 2006). Впровадження ефективних методів діагностики та лі кування безпліддя, спричиненого мікоплазмозом , потребує подальшої розробки . Все вищезазначене стало підставою щодо проведення наукових досліджень в цьому напрямку з метою досягнення зменшення захворюваності жінок на безпліддя, яке пов ’ язане із запальними захв орюваннями геніталій, спричиненими молікутами. Зв ’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика на тему: «Розробка, обґрунтування та впровадження методів діагностики, лікування та профілактики порушень репродуктивної системи у дівчат та жінок, а також при патологічних станах в перинатальному періоді» (№ державної реєстрації 01.07 U 000123). Тема дисертації затверджена на засіданні експертної комісії АМН та МОЗ України «акушерство та гінекологія» (протокол № 2 від 25.05.2007) . Мета роботи – підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом шляхом оптимізації діагностичних та лікувальних заходів при використанні лапароскопії та допоміжних репродуктивних технологій. Завдання дослідження: 1. Проаналізувати частоту виявлення мікоплазменної інфекції в піхві та цервікальному каналі у жінок із безпліддям трубного походження. 2. Дослідити частоту виявлення мікоплазменної інфекції в маткових трубах у жінок із безпліддям трубного походження під час лапароскопії. 3. Визначити особливості лапароскопічної картини стану матки та додатків у жінок з безпліддям трубного походження та мікоплазмозом. 4. Вивчити стан вродженого неспецифічного (природного) та набуто го (адаптивного) специфічного іму нітету в жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом. 5. Впровадити альтернативний спосіб корекції імунного статусу та лікування мікоплазмозу до лапароскопії та після операції в жінок із безпліддям трубного походження. 6. Оцінити ефективність запропонованого комплексу лікувальних заходів в поєднанні з використанням лапароскопії та допоміжних репродуктивних технологій при лікуванні безпліддя трубного походження в жінок із мікоплазмозом. Об ’ єкт дослідження – жінки з безпліддям та мікоплазмозом, які оперовані лапароскопічно; жінки контрольної групи без мікоплазмозу із збереженою репродуктивною функцією. Предмет дослідження – генітальне інфікування мікоплазмами, показники вродженого неспецифічного (природного) та набутого специфічного (адаптивного) імунітету, лапароскопічна хірургія при безплідді трубного походження, її ефективність, діагностичні швидкі тести, реабілітаційна терапія. Методи дослідження – клінічні чно - лабо раторні (культуральний, експр ес-тес т, ІФА для виявлення антитіл, імунологічний), інструментальні (УЗД, лапароскопія) та статистичний. Наукова новизна одержаних результатів. Результати дослідження, які отримані при комплексному вивченні мікоплазменної колонізації вагіни , цервікального каналу та маткових труб , імунного статусу та функціонального стану репродуктивної системи жінок із безпліддям трубного походження свідчать про специфічний вплив мікоплазмозу на місцевий та системний імунітет. Вперше нами проведено оцінка ефективності діагностики мікоплазменної колонізації маткових труб з допомогою швидких цито - тестів під час лапароскопії з контролем культуральним методом та ПЛР. На основі проведених нами оригінальних досліджень розроблена комплексна програма підвищення ефективності допоміжних репродуктивних технологій у пацієнток із безпліддям трубного походження в програмі запліднення in vitro після лапароскопічних операцій (патент на корисну модель № 31384 «Спосіб лікування урогенітального мікоплазмозу та уреаплазмозу у жін ок з безпліддям» від 10.04.2008 р.) . Вперше комплексно оцінено ефективність запропонованого лікувально-діагностичного комплексу у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом, що включав лапароскопічні операції та підтвердження мікоплазменної інфекції інтраопераційно із використанням швидких цито-тестів та культурального методів, специфічну протиінфекційну та імуномоделюючу терапію, а також допоміжні репродуктивні технології. Практичне значення одержаних результатів . Впроваджена нова патогенетично обґрунтована тактика лікування в жінок із безпліддям трубного походження асоційованим з мікоплазменною інфекціє ю, що дозволило підвищит и ефективність лапароскопічних операцій та допоміжних репродуктивних технологій. Розроблено алгоритм дослідження і визначені перспективи відновлення фертильності жінок із безпліддям трубного походження асоційованим з мікоплазмозом, доведена необхідність застосування нових засобів імунокорекції та антибактеріальної терапії. Результ ати дослідження та діагности чно-ліку вальний алгоритм впроваджено у роботу Буковинського центру репродуктивної медиц ини та гінекологічних відділень вузлової клінічної лікарні ст. Чернівці та Хмельницької обласної клінічної лікарні. Теоретичні положення роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології № 1 і кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної ака демії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика . Особистий внесок здобувача. Планування та проведення всіх досліджень виконано за період з 2004 по 2008 рр. Автором разом із на уковим керівником обрано тему, в изначено мету та напрямки проведення досліджень. Здобувачем проа налізовано дані літератури з ць ого питання, проведено інформаційний пошук. Власноруч проведено набір і обробку фактичного матеріалу, сформульовано основні наукові положення та висновки. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові роботи та виступи. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо дисертантом або з його участю. Автором особисто проведено лікування безпліддя , спричине ного мікоплазменною інфекцією до застосування програм допоміжних репродуктивних технологій, оцінено ефективність запропо нованого лікувального комплексу . Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на конференціях: «Допоміжні репродуктивні технології: сучасність та перспективи» ( Київ, 2006); «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2007); «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2007); «Досягнення та перспективи репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя» (Київ, 2007); «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (Харків, 2007); Актуальні питання су часного акушерства» (Тернопіль, 2008). Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 6 наукових робіт, 5 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, 1 тези – у матеріалах з ’ їзду та отримано патент на корисну модель Обсяг та структура дисертації . Дисертація викладена на 1 56 сторінках машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який вміщує 261 бібліографічних описів, із них – 181 кирилицею та 80 латиницею. Дисертація ілюстрована 21 таблицею та 3 рисунками. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань нами було обстежено 150 жінок, із них 100 жінок основної групи (ОГ) із безпліддям трубного походження , оперованих лапароскопічно, та 50 жінок контрольної групи (КТ), які були соматично здорові, без хронічних інфекційних урогенітальних захворювань із збереженою репродуктивною функцією . Основну групу , в залежності від перебігу запального захворювання органів малого тазу , було розподілено на 2 групи: І – 32 жінки із безпліддям трубного походження з гострим перебігом ЗЗОМТ; ІІ – 68 жінок із безпліддям трубного походження та хронічним перебігом ЗЗОМТ. Залежно від перебігу запального процесу та застосованого лікувального комплексу жін ок ОГ було розподілено на 4 підгрупи: ІА – 16 жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з гострим перебігом ЗЗОМТ, які отримували запропонований комплекс лікувальних заходів: вільпрафе н по 500 мг 2 р/день – 7 днів, ліастен 5 мл в/м № 3 та віферон св. per. rect. № 12; ІБ – 16 жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з гострим перебігом ЗЗОМТ, які отримували традиційни й комплекс лікувальних заходів; II А – 34 жінки із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з хронічним перебігом ЗЗОМТ, які отримували запропонований нами комплекс лікувальних заходів: вільпрафен по 500 мг 2 р/день – 10 днів та ліастен 5 мл в/м № 5 та віферон per. rect . № 12; IIБ – 34 жінки із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі з хронічним перебігом ЗЗОМТ, які отримували традиційний комплекс лікувальних заходів. На першому етапі проведено клініко-статистичний аналіз медичної документації. При цьому були застосовані: клінічні, лабораторні (культуральний, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), експр ес-тес т для визначення антигену мікоплазм та уреаплазм, імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення антитіл, імунологічний (Т, В та 0-лім фоцити, lg A, M та G, ЦІК, ФГА, ТК), інструментальні (ультразвукова діагностики (УЗД) на апараті «HAWK 2102 EXL», лапароскопія) та статистичні методи дослідження. Засіданням експертів КЕ НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України прийнято рішення – схвалити вищезазначене клінічне дослідження, яке відповідає сучасним етичним нормам та принципам щодо проведення клінічних досліджень (протокол засідання КЕ № 2(37) від 04.02.2008). Лапароскопію проводили під ендотрахеальним наркозом за загальноприйнятою методикою з використанням обладнання фірми «Karl Storz» (Німеччина). Для оцінки спайкового процесу у малому тазі використовували класифікацію аднексальних спайок Американського товариства фертильності (AFS, 1988), яка дає змогу не тільки оцінити тяжкість спайкового процесу, а й спрогнозувати можливість настання вагітності. Ступінь оклюзії маткових труб оцінювали за класифікацією ( J.Donnez et all . 1986), за якою при 1 ступені візуалізуються спайки фімбрій, при 2 ступені вЂ“ повна непрохідність дистального відділу без збільшення діаметру, при 3 ступені вЂ“ повна оклюзія маткових труб з розширенням ампулярного відділу до 2,5 см і при 4 ступені вЂ“ з розширенням понад 2,5 см. Інтраопераційно для діагностики мікоплазм озу ми використали ц ито-тест «Міко-скан» та «Уреа- скан» на мікоплазми – швидки й імунохроматографічний експр ес-тес т для якісного визначення загального антигену M. hominis, U. urealyticum у мазках з метою діагностики мікоплазмен ної інфекції впродовж 10 хвилин. Результати досліджень та їх обговорення. Вік жінок, включених у дослідження, коливався від 20 до 44 років, складав у середньому 28,6 ± 4,7 років і достовірно не різнився між сформованими групами хворих (р>0,05). Жінки обох груп хворіли на гострі респіраторні вірусні захворювання (дитячі інфекції, грип, ангіна та ін.). В ОГ жінок дані захворювання виявлені в 60 випадках (60,0±6,2%), а в Кà – лише у 15 (30,0±3,4%), тобто, в 2,0 рази менше (р<0,05). Соціальна зайнятість жінок була майже однаковою. Серед обстежених жінок ОГ службовці становили 35,0±4,7%, домогосподарки – 45,0±4,9%, робітниці – 15,0±1,5%, студент ки – 5,0±0,5%. В КГ службовці склали 25,0±2,5%, домогосподарки – 14 ,0± 3 ,3%, робітниці – 2 , 0 ±1,2%, студентк и – 9 ,0± 2 , 2 % (р>0,05). Звертає на себе увагу, що в жінок ОГ частіше зустрічалась вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба І – ІІ ступеня, патологія шлунково– кишкового тракту (хронічний гастрит, синдром подразненого кишківника) ніж у жінок контрольної групи (р>0,05). У жінок обох груп кількість абортів, в цілому, суттєво не відрізнялась. Меншою була кількість родів у жінок ОГ в порівнянні з контрольною (р<0,05). Слід зауважити, що ОГ сформовано з жінок із безпліддям, у частини з яких воно було вторинним. Таким чином, аналізуючи наведені вище дані щодо клінічної характеристики обстежених жінок, слід зробити висновок, що пацієнтки ОГ з безпліддям трубного походження в цілому не відрізнялись від жінок КГ . Це дало нам можливість надалі обстежити їх спеціальними лабораторними та інструментальними методами, враховуючи репрезентативність даних груп. За позитивним анамнезом наявності мікоплазменної інфекції при культуральному методі діагностики було відібрано 100 історій жінок із безпліддям трубного походження, яким проводилась лапароскопія для подальшого дослідження. Первинне безпліддя мал о місце у 43 (43,0%), вторинне – у 57 (57,0%) хворих ОГ. Тривалість безпліддя у шлюбі в обстежених жінок коливалась від 1,5 до 14,7 років і, в середньому, становила 8,1±1,4 років. О перативні втручання на органах черевної порожнини і малого тазу були проведені у 67 (67,0%) хворих ОГ і у 39 (78,0%) – в КГ. Частіше в ОГ спостерігалась апендектомія (30,0% в ОГ та 16% в КГ), тубектомія (13,0%), оваріоектомія (2,0%), аднексектомія та цистектомія (по 1%), адгезіолізис та сальпінгонеостомія (по 4%). У 7 (7,0%) хворих ОГ в анамнезі були оперативна та/або діагностична лапароскопії. Менархе у жінок основної групи встановилось, в середньому, у 12,1±0,8 років, що відп овідає віковій нормі регіону і суттєво не відрізнялось від часу появи менархе у жінок контрольної групи. Регулярний ритм менструацій у жінок ОГ встановився, в середньому, через 8,2±0,7 місяців (р>0,05 порівняно з КТ ). В жінок ОГ частіше зустрічались гіперменорея і поліменорея, (відповідно 17,0% та 12,0%). У всіх жінок ОГ в анамнезі були вказівки на ЗЗОМТ, у 32 (32,0%) – післяабортні і післяполог ові гнійно– септичні ускладнення. У 71,0% жінок ОГ були кольпіти різної етіології. В анамнезі у жінок ОГ нами констатована висока частота невиношування вагітності, що може вказувати на наявність перенесених ЗЗОМТ. Важливим є те, що у 6,0% хворих ОГ мали місце післяпологові, а у 26,0% – післяабортні ус кладнення запального характеру. Дані загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи крові, рівень глюкози у крові, коагулограма , тощо) у обстежених жінок ОГ спостереження достовірно не відрізнялись від показників КГ . У 20 (20,0%) жінок ОГ в анамнезі були курси гідротубацій із загальною кількістю процедур від 1 до 14, причому у половини жінок маніпуляції були проведені без обстеження на інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом. На момент звернення у клініку лише 25 (25,0%) жінок ОГ інших скарг, крім безпліддя, не пред ’ являли. Скарги на значні по об ’ єму та тривалі менструальні виділення пред ’ являли 3 0 (30,0%) жінок. Альгодисменорея спостерігалась у 33 (33,0%) жін о к. Скарги на надмірні виділення з піхви висловлювали 41 (41,0%) жінка. У 30 (30,0%) жінок діагностовано синдром хронічного тазового болю. Гінекологічне обстеження виявило ектропіон у 11 (1 1,0%), ерозію шийки матки – у 18 (1 8,0%), кольпіт – у 41 (41,0%) жінки. У 30 (30,0%) жінок виявлена обмежена рухомість тіла матки, її зміщення (ретрофлексія, декстра- або синістропозиція), гіпертрофія шийки матки, тяжистість та чутлив ість в ділянці додатків матки. В 3 (3,0%) жінок пальпувались м ’ яко-еластичної консистенції, чутливі при пальпації, обмежено рухомі тубооваріальні утвори. При УЗД сактосальпінкси діагностовано у 3 (3,0%) жінок ОГ . З них 2 (2,0%) жінки належали до І підгрупи. Спайковий процес у малому тазі діагностовано у 10 (10,0%) жінок ОГ . Дані анамнезу свідчать, що гострий сальпінгіт з початком статевого життя був у 14 жінок ОГ , цистіт – у 13 (3,0%). В цілому у всіх хворих ОГ було 27 епізодів ЗЗОМТ, що обумовило неодноразове перебування їх на стаціонарному лікуванні. « Первинних » пацієнток на обстеженні та лікування з п риводу безпліддя у шлюбі було 32 (32 ,0%). Раніше з приводу запальних захворювань о рганів малого тазу лікувалась 46 (46 ,0%) жінка. Не було діагностовано генітальне інфікування у 13 (13 ,0%) жінок при прове дених раніше обстеженнях на ЗЗОМТ . Час тота ураження мікоуреаплазменною інфекцією с еред жінок ОГ , за даними методів ідентифікації збудників у зішкрібах слизових цервікального каналу та уретри, склала 40,0%. Провівши аналіз попереднього лікування ЗЗОМТ у жінок з безпліддям , нами виділені фактори, які могли зумовити неефективність лікування вказаних захворювань: недостатня тривалість курсу лікування – 18 (18 ,0%) жінок, неповна (взагалі відсутня) санація пе рвинного джерела інфікування – 9 (9 ,0%), недотримання принципів лікування зм ішаних генітальних інфекцій – 21 (21 ,0%), нехтування обов ’ язковим правилом обстеження і лікування статевого партнера – 12 (12 ,0%) та відсутність адекватного лабораторного контролю ефективності проведеног о лікування – 17 (17 ,0%) жінок. Наступним діагностично-лікувальним етапом у жінок з безпліддям трубного походження була лапароскопія: у 32 (32,0%) жінок діагностовано перший (мінімальний) ступінь важ кості спайкового процесу (3,5±1,1 балів), у 21 (21,0% ) – другий (середній) ступінь ва жкості спайкового процесу (7,9±1,3 балів), у 17 (17,0%) – третій (помірний) ступінь ва жкості спайкового процесу (15,7±2,4 балі в), у 10 (10,0%) – четвертий (ва жкий) ступінь спайкового процесу (26,0±2,4 балів). Отримані дані проведеного дослідження свідчать, що найбільш виражений спайковий процес мав місце у жінок з і змішаним інфікуванням і хронічним перебігом ЗЗОМТ в анамнезі. Під час проведення лапароскопії виявляли спайки двох типів: І тип – розташовані переважно перитубарно та в ділянці яєчникової ямки, за характером прозорі, без судинні, плівчасті, які легко роз ’ єднуються без попередньої коагуляції; ІІ тип – непрозорі, щільні, васкуляризовані. Збережену прохідність і функціональну спроможність маткових труб лапароскопічно встановлено у 11 (11,0%) обстежених жін ок, при цьому у 8 (8,0%) з них – спайки І типу та першого– другого ступеня важкості спайковий процес . Повну двобічну непрохідність маткових труб діагностовано у 33 (33,0% всіх обстежених хворих і 37,0% хворих з патологією маткових труб). У частини хворих, при проведенні лапароскопії, нами виявлені ознаки хронічного сальпінгіту – ін ’ єкованість судин, гідрофільність тканин матково ї труби при відсутності клін іко-лаб ораторних ознак активності запального процесу внутрішніх статевих органів. У 84 (84,0%) жінок діагностувалась матка нормальних розмірів, незначне збільшення матки виявлено у 6 (6,0%) жінок, зменшення розмірів матки (гіпоплазія І ступеня) м ало місце у 6 (6,0%) хворих, у 4 (4 ,0%) візуалізація розмірів матки внаслідок спайкового процесу була утрудненою. Субсерозний міоматозний вузол виявлено у 1 (1,0%) жінки, параоваріальні кісти – у 2 (2,0%), фолікулярна кіста – у 1 (1,0%). Декстра - або міністра- позиція внаслідок раніше проведеної тубектомії та вираженого зростового процесу відзна чались у 7 (7,0%) жінок. Прогноз зачаття за даними, отр иманими при лапароскопії, для 29 (28 ,0%) пацієнток з переважаючим безпліддям трубного походження був оцінений як « добрий » , як «задовільний» вЂ“ для 27 (27 ,0%), як « сумнівний » – 23 (23 ,0%), як «негативний» вЂ“ для 21 (2 1 ,0%) жінок. Найбільш несприятливим прогноз був у хворих з тривалим перебігом безпліддя (більше 5 рокі в), частими (2– 3 рази) епізодами загострення запальних захворювань, тривалим (більше 2 років) неадекватним протизапальним лікуванням без етіологічної верифікації збудника запального процесу та з використанням гідротубацій для відновлення прохідності маткових труб. Таким чином, морфо логічні зміни маткових труб у 78 ,0% хворих на безпліддя характеризувались різноманітністю форм, різною поширеністю та локалізацією уражень. У переважної більшості вони поєднувались з вираженим спайковим процесом, при цьому характер спайок коливався у широких межах – від багатошарових щільних довкола матки, маткових труб і яєчників до тонких прозорих периоваріальних спайок. Детальний аналіз анамнезу, даних клінічного дослідження, результатів обстеження спеціальними методами жінок з безпліддям у шлюбі показав, що лише ретельне обстеження згідно існуючих алгоритмів дозволяє попередньо верифікувати можливі чинники безпліддя, підготувати хворих для проведення інвазивних методів обстеження при зведенні до мінімуму можливих ускладнень. У двох третин обстежених жінок на первинному етапі дослідження та лікування не були взяті до уваги клініко-анамнестичні дані та не проведені вчасно специфічні методи дослідження і лікування. Проведене співставлення дан их важкості спайкового процесу, тривалості безпліддя і характеру інфікування у обстежених хворих показав, що існує пряма залежність вираженості спайкового процесу з типом генітального інфікування. У пацієнток із масивними, щільними спайками III ступеня за класифікацією Hulka мало місце змішане мікоплазменне інфікування. Слід зазначити, що в 77 (77,0%) з 100 пацієнток був виявлений один збудник (мікоплазми – у 17, уреаплазми – у 60), в інших випадках інфікованість носила змішаний характер і становила собою сполучення цих збудників. Оптимальне значення рН для розмноження мікоплазм – 6,5– 8,0. У вагіні в нормі рН складає 3,8– 4,4. Кисле середовище підтримується за рахунок молочної кислоти, яка продукується лактобацилами із глікогену клітин слизової оболонки генітального тракту. В нормі 90– 95% мікроорганізмів складають лактобацили, решту 5– 10% (дифтероїди, стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, гарднелла). В результаті дії різних не сприятливих факторів виникає стан дисбіозу та збільшується кількість умовно-патогенної мікрофлори. G.vaginalis утворює янтарну кислоту, яка використовується іншими мікроорганізмами і одночасно змінюється рН до 6,8– 8,5, отже створюються сприятливі умови для розмноження мікоплазм. Тому, нашим завданням було оцінити частоту мікоплазменної інфекції в піхві, цервікальному каналі та маткових трубах інтраопераційно з допомогою культурального методу (табл. 1). Таблиця 1 Мікоплазменна інфекція в піхві в жінок із безпліддям трубного походження Види мікоплазм Основна група n=100 І група n=32 ІІ група n=68 абс. % абс. % абс. % U.u. 60 60,0 21 65,6 39 57,3 M.h. 17 17,0 3 9,4 14 20,7 U.u+ M.h. 23 23,0 8 25,0 15 22,0 Всьго 100 32 68 Як свідчать дані табл. 1 у піхві в жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі та гострому перебізі ЗЗОМТ у 21(65,6%) випадку збудником була U.urealyticum, у 3(9,4%) – M.hominis і в 8(25,0%) - асоціація цих збудників. При хронічному перебігу в 39 випадках (57,3%) – U.urealyticum, 14(20,7%) – M.hominis та у 15(22%) – два збудника (p<0,05) , що в свою чергу не суперечить даним літератури ( В.И. Ку лаков, 2003; Л.А. Быстров, 2006) . Безперечно, заслуговує на увагу той факт, що в цервікальному каналі мікоплазменна інфекція виявляється в меншій мірі (≈ в 60%) при наявності інфекції в піхві: при гострому перебігу U.urealyticum – 12(37,5%), M.hominis – 2(6,25%) та в поєднанні U.urealyticum і M.hominis – 5(15,6%); ві дповідно при хронічному – у 21(30,9%), у 5(7,4%) та в 9(13,2%) випадках . Ці показники свідчать про висхідний шлях передачі мікоплазменної інфекції на цьому етапі (p<0,05) . Наступним кроком було визначення частоти знаходження мікоплазменної інфекції в маткових трубах інтраопераційно при лапароскопії у жінок із безпліддям трубного походження з мікоплазм енною інфекцією в піхві. Дане дослідження проводилось наступним чином: під час операції ми з фімбріального кін ц я маткової труби одноразовою петлею забирали вміст труби та досліджували матеріал з допомогою швидких тестів « Міко - скан» та «Уреа - с кан » . Два мазки висушували, фіксували 96% етанолом протягом 5 хвилин. Мічені мікоплазменні та уреаплазменні антитіла наносили на мазок мікропіпеткою в об ’ ємі 30 мкл, інкубували в термостаті при 37 о С протягом 15 хвилин. Вмонтовували препарат в забуференному до рН 7,5– 8,5 гліцерином розчині, мікроскопували в люміне сцентному мікроскопі. Уреаплазми і мікоплазми поставали у вигляді поліморфних структур, що мають яскраво-зелене свічення, розташованих на поверхні епітеліальних клітин, а також вільно. Для остаточного підтвердження отриманих результатів паралельно зробили мазки для культурального та ПЛР методів діагностики. В маткових трубах інтраопераційно мікоплазменна інфекція виявлена нами експрес– методом при гострому перебігу: U.urealyticum – 22 (62,5%), M.hominis – 2 (6,25%) та в поєднанні U.urealyticum і M.hominis – 7 (21,9 %); відповідно , при хронічному – у 34 (50,0 %), – у 14 (20,6%) та – у 9 (13,2,0%) випадках . Мікоплазменна інфекція в маткових трубах інтраопераційно за допомогою культурального методу виявляється в меншій мірі (≈ в 40,0%): при гострому перебігу U.urealyticum – 8 (25,0%), M.hominis – 1 (3,1%) та в поєднанні U.urealyticum і M.hominis – 3 (9,4%); відповідно , при хронічному – у 18 (26,5%), – у 3 (4,4%) та – у 6 (8,8%) випадках (p<0,05) . Мікоплазменна інфекція в маткових трубах інтраопераційно за допомогою ПЛР виявляється: при гострому перебігу U.urealyticum – 16 (50,0%), M.hominis – 5 (15,6%) та в поєднанні U.urealyticum і M.hominis – 3 (9,4%); відповідно , при хронічному – у 38 (55,9%), – у 9 (13,2%) та – у 12 (17,6%) випадках (p<0,05) . Порівнюючи результати бактеріологічного дослідження та ПЛР, треба зазначити, що позитивний результат ПЛР-діагностики був підтверджений культуральним методом тільки в 43,0% для U.urealyticum та 22,0% для M.hominis (рис. 1 та 2) (p<0,05). Ми також проаналізували результати бактеріологічного дослідження та методу ПІФ. Позитивний результат ПІФ-діагностики був підтверджений культуральним методом тільки в 43,0% для U.urealyticum та 22,0% для M.hominis . Враховуючи вище наведені дані можна зробити висновок, що при виявленні цих збудників процент гіпердіагностики ПІФ та ПЛР склав для U.urealyticum – 48,5% та для M.hominis – 68,0% (p<0,05) . Ми прове ли визначення абсолютної та відносної кількості провідних імунокомпетентних клітин у периферичній крові жінок, що страждають безпліддям трубного походження (за спеціальними інструментальними дослідженнями та клінічним діагнозом) і в анамнезі яких спостерігали клінічний діагноз мікоплазменної інфекції , встановлений за допомогою імуноферментного аналізу. У практично здорових жінок (КГ) показники лейкоцитарної форм ули, а також аналітичні індекси знаходились у межах фізіологічної норми для жінок дітородного віку. Ці показн ики сприяли контролю наших пара клінічних клініко-імунологічних досліджень. У жінок і з безпліддям трубного походження та мікоплазмозом, в анамнезі яких виявлялась мікоплазменна інфекція , ма ють місце порушення в абсолютній та відносній кількості основних імунокомпетентних клітин. Ці порушення відносяться до І, ІІ та ІІІ ступеня. При цьому у жінок із безпліддям трубного походження, в яких діагностовано раніше мікоплазмоз, зменшується абс олютна кількість лейкоцитів на 7,86% та еозинофілів – на 32,48 %, моноцитів у 2 рази, лімфоцитів на 31,95% та індекс алергізації на 42,76 %. Зростає відносна кількість паличкоядерн их нейтрофільних лейкоцитів на 4 %, с егментоядерних нейтрофілів на 23,6 %. Перераховані зміни вплинули на індексні показники. У жінок і з безпліддям трубного походження на фоні мікоплазмозу підвищується імунологічна реактивність на 57,2 %, а також лейкоци тарний індекс інтоксикації на 82,38 %, що свідчить про інтоксикацію середнього ступеню у цієї групи жінок. Таким чином, у жінок, що страждають на безпліддя, в анамнезі яких зазначена мікоплазменна інфекція, настає зниження абсолютної кількості лейкоцитів, еозинофілів, лімфоцитів, моноцитів та зменшення індексу алергізації. На цьому фоні зростає відносна кількість паличкоядерних та сегментоядерних нейтро ф ілів, інтоксикація та підвищення рів н я імунної реактивності. Результати вивчення показників факторів та механізмів неспецифічного протиінфекційного захисту у жінок і з безпліддям трубного походження з мікоплазм енною інфекцією за анамнезом, мають місце порушення функції факторів та механізмів неспецифічної ефекторної системи проти інфекційного захисту. При збереженій фагоци тарній активності та захоплюючій здатності фагоцитарних клітин в жінок спостерігаються порушення фагоцитозу на заключних етапах. При цьому в жінок і з безпліддям знижена потенційна здатність бактерицидної акти вності фагоцитарних клітин на 48,8 % та коефіц ієнт активності фагоцитозу на 47,6 %, що підтверджується низьким резервом бактерицидної актив ності фагоцитарних клітин (на 74,6 %), у порівнянні з контролем (p<0,05) . Збереження фагоцитарної та захоплюючої активності поліморф н оядерних лейкоцитів мож на пояснити зростанням концентрації нормальних антитіл. Отримані нами зміни обумовлюють зростання імунолог ічного коефіцієнту, характеризують готовність до формування специфічної імунної відповіді. При цьому різко зростає кількість 0 -лімфоцитів, що мають кілерну активність (p<0,01) . Таким чином, у жінок із безпліддям, у яких в анамнезі встановлено факт захворювання на мікоплазменну інфекцію, характерним є значне зниження активності фагоцитозу за рахунок глибоких порушень потенційної бактерицидної активності поліморфноядерних нейтрофілів та її резерву, а також збільшення імунологічного коеф іцієнту та відносної кількості 0-лім фоцитів. Отже , у жінок із безплід дям, в анамнезі яких встановлена мікоплазменна інфекція , ма є місце зростання імунної реактивності та імунологічного коефіцієнту, що свідч ить про можливі зміни у клітинній та гуморальній ланці системного імунітету. З метою уточнення цих змін нами проведені дослідження, спрямова ні на вивчення показників клітинної та гуморальної ланок системного імунітету. У жінок із безпліддям трубного походження, в анамнезі яких встанов ле но захворювання мікоплазменної інфекції , значно (на 53,6 %) зменшується відносна кількість Т-лімфоцитів, не дивлячись на зростання (на 46 ,2 %) СD 8 - цитолітичних лімфоцитів, які впливають на змінені власні клітини, інфіковані молікутами. Збільшення відносної кількості СD 8 - цитолітичних лімфоцитів при незмінній відносній кількості СD 4 - хелперних/індукторних лімфоцитів змінює автономну саморегуляцію, про що свідчить зниження на 54,8 % імунорегуляторного індексу та відносної кількості СD3-лімфоцитів у загальному поділі лімфоцитів (p<0,05) . Дані результати свідчать про зменшення показників гуморальної ланки системного імунітету у жінок із безпліддям та мікоплазмозом – на 8,7% відносної кількості CD 20 - лімфоцитів,імуноглобулінів М та А на 28 , 6 та 13,2 % (p<0,05) . Зростання концентрації загальних цирк улюючих імунних комплексів на 15,4 % та 25,1 % імуноглобуліну G у жінок із безпліддям та міко плазмоз ом свідчить про постійне поступлення антигенів, які з ’ єднуються із специфічними антитілами, утворюючи імунні комплекси , що підтверджує відносно ефективну гуморальну імунну відповідь при мікоплазменній інфекції (p<0,05) . У жінок із безпліддям трубного походження, в яких в анамнезі встановленно мікоплазмоз, значно зменшується відносна кількість загальних Т-лім фоцитів, лейко- Т-клі тинний індекс та імунорегуляторний індекс на фоні збільшення відносної кількості СD 8-цит олітичних лімфоцитів. Таким чином, у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом зростає концентрація імуноглобуліну G та його підсилений синтез плазматичними клітинами (BCD 2 0-лім фоцитами), що підтверджує хронічний перебіг міко плазменної інфекції (вторинна імунна відповідь), на фоні зниження концентрації імуноглобуліна М та сироваткового імуноглобуліна А. У жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом знижується абсолютна кількість лейко цитів та відносна кількість еози нофілів, моноцитів та лімфоцитів, зростає відносна кількість паличкоядерних та сегм е нтоядерних нейт рофільних лейкоцитів, а також з ростає інтоксикація та посилюється рівень імунної реактивності. Відбувається порушення фагоцитозу за рахунок глибоких порушень потенційної бактерицидної активності нейтрофілів, а також зростає відносна кількість TCD 8- цитолітичних лімфоцитів й 0-лім фоцитів, що форму ють кілінгову систему організму та імунологічний коефіцієнт. Зростання концентрації імуноглобулінів вторинної імунної відповіді (IgG) при зниженні концентрації імуноглобулінів М та сироваткового IgA зумовлені тим, що група досліджуваних жінок, переважно , складалась з пацієнток, які неодноразово лікува ли сь з приводу ЗЗОМТ. Зібравши додатково дані щодо лікувального комплексу , було виявлено, що в ж одному випадку не призначався при антибіотикот ерапії імуномодулятор. Лікування та реабілітація хворих із безпліддям, яке зумовлене чи ускладнене урогенітальною інфекцією, базувалось на використанні імуномодулюючого препарату ліастену в комбінації з антибіотиком – вільпрафеном. Контрольну групу складали хворі, які отримували традиційну терапію. Водночас з базовою терапією хворим проводилося патогенетичне лікування (протизапальне, гепатопротектори, профілактика злукового процесу, терапія дисбіозу піхви та вітамінотерапія). Протягом місяця хворі додатково отримували пробіотики за схемою 30 крапель двічі на день за 30 хвилин до їди. Місцеві та загальні алергічні реакції у всіх жінок в процесі лікування були відсутні, лікування не супроводжувалось виникненням будь-яких терапевтичних ускладнень. Поєднана лікувальна тактика, яка включала антибіотик вільпрафен, специфічний імуномодулятор ліастен та віферон сприяла підвищенню відносної кількості ТСD 3-лім фоцитів на 22, 6 %, ТСD 4-лім фоцитів – на 14, 2 % та імун орегуляторного індексу – на 23, 8 %. Разом з ти м, комплексна терапія нормалізувала відносну кількість ТСD8-цитолітичних лімфоцитів (p<0,05) . У жінок ІА та ІІА підгруп після лікування спостерігали позитивну клінічну динаміку через 4 та 8 тижнів не було болю в нижніх ділянках живота, змінився характер виділень та зменшилась їх інтенсивність, зникли пас тозність та болючість з боку до датків матки. Терапію з вільпрафеном, ліастеном та віфероном всі пацієнти добре переносили. У хворих цих під груп відмічалась не лише позитивна динаміка клініко-мікробіологічних показників Знижувались титри антитіл, що свідчить про адекватність терапії й ліквідаці ю запального процесу, зумовленого молікутами. Індекс ефективності при застосуванні вільпрафену та ліастену був високим. Ми вивчили динаміку змін показників клітинної ланки імунітету під впливом комплексної терапії у жінок ОГ. Застосування традиційної терапії в жінок із безпліддям при мікоплазмозі, яка включала рифампіцин та вагінальні супозиторії поліоксідонію свідчила про те, що вона веде лише до зростання відносної кількості ТСD3-лімфоцитів у 22,3 % випадках. Інші показники клітинної ланки імунітету не зазнають суттєвих змін. П озитивна клінічна динаміка у них спостерігалась через 2 тижні після проведеної терапії. Водночас цитологічно та за допомогою ПЛР продовжували реєструват и ДНК молікутів та інших бактеріальних збудників. Згада ні результати свідчать , що у групі жінок, в лікуванні яких застосовано тільки рифампіцин та супозиторії, аналізовані показники були гіршими у плані поз итивної динаміки лікування міко плазм енної інфекції. Проведені нами дослідження показали, що використання вільпрафену, ліастену та віферону при лікуванні жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом після лапароскопічних операцій не має побічних ефектів і добре переноситься пацієнтами. Порівняльна оцінка терапевтичної ефективності двох схем застосування препаратів показала, що включення їх до комплексу відновної терапії після лапароскопічних операцій у жінок із безпліддям трубного походження та міко-уреаплазмозом, який веріфіко ваний з використанням цито - тестів «Міко - скан» та «Уреа - скан» супроводжується нормалізацією клінічних та мікробіологічних показників протягом місяця після лікування. Впродовж 8 місяців спостережень вагітність наста ла у 17 ( 30,3 %) пацієнток із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі, в яких прогноз для зачаття бу в оцінений як « добрий » та «задовільний», і у 9 (20,5%) жінок із «сумнівним» та «негативним» прогнозом. Слід зазначити , що лапароскопічне лікування трубного безпліддя із врахуванням етіологічного фактору (мікоплазмоз) дозволяє скоротити терміни та удешевити сам підхід до вирішення питання про доцільність використання програм допоміжних репродуктивних технологій, що безперечно є позитивним моментом. Запропонований комплексний метод поетапної реабілітації порушеної генеративної функції внаслідок ЗЗОМТ дозволив нам досягти кінцевого результату , а саме – вагітності і народже ння доношених дітей у 1 4 ( 25 , 0 % ) пацієнток з трубно- перитонеальним фактором (ІвЂ“ ІІІ ст.) безпліддя при мікоплазмозі після контрольованої індукції овуляції, в яких прогноз для зачаття був оцінений як « добрий » та «задовільний» із 56 подружніх пар . Використання допоміжних репродуктивних технологій було рекомендовано 4 4 жінкам з «сумнівним» та « негативним » , за даними обстеження, прогнозом дл я настання вагітності . Вагітність наступила у 7 ( 15 , 9 %), яким застосовува ли даний метод. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і представлено нові підходи до діагностики та лікування мікоплазм енної інфекції , а також подолання його негативних наслідків у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом, що досягається шляхом застосування діагностичних швидких тестів інтраопераційно, прогнозування м ймовірності настання вагітності після лапароскопічного втручання, використанням допоміжних репродуктивних технологій та проведення м комплексної реабілітаційної протизапальної та імуномодулюючої терапії. 1. В обстежених нами жінок ОГ із безпліддям трубно го походження та мікоплазмозом , яких ми оперували лапароскопічно та готували до програм допоміжних репродуктивних технологій , при виявленні мікоплазмен н ої ін фекції в піхві культуральним методом, в цервікальному каналі вона знайдена у 72,0% випадках , а в маткових трубах – у 39,0%. Метод ПІФ підтвердив наявність мікоплазменної інфекції в маткових трубах в 88,0% випадках, а метод ПЛР– в 85,0%. 2. Використання цито - тестів «Міко - скан» та «Уреа - скан» під час лапароскопії у жінок і з безпліддям трубного походження дозволило покращити діагностику та виявити мікоплазменну інфек цію у 88 ,0% жінок з асимптоматичним перебігом . Із них і нтраопераційно при гострому перерігу в маткових трубах U.urealyticum виявили – у 22 (62,5%), M.hominis – у 2(6,2 %) та в асоціації U.urealyticum і M.hominis – у 7 ( 21,9 %); при хронічному перебігу , відповідно , – у 34(50 , 0 %), 14(20,6%) та в 9(13,2,0%) випадках . 3. Жінки з безпліддям трубного походження та мікоплазмозом під час лапароскопії в 78,0% випадках потребували реконструктивно-пластичних операційних втручань в зв ’ язку з і спайковим процесом та патологією маткових труб. У 29 ,0% пацієнток після операції та дослідження на мікоплазменну інфекцію прогноз настання вагі тності оцінено як « добрий » , у 27 ,0% – як « задовільний » , у 23,0% – як « сумнів ний » та у 2 1 ,0% – як « не гатив ний » . 4. У жінок із безплі ддям трубного походження, в анамнезі яких зафіксовано мікоплазменна інфекція , у крові знижена потенційна здатність бактерицидної акти вності фагоцитарних клітин на 47 ,0% та коефіцієнт активності фагоцитарних клітин на 48 ,0% за рахунок глибоких порушень потенційної бактерицидної активності поліморфноядерних нейтрофілів т а їх резерву, а також збільшений імунологічний коефіцієнт та відносна кількість 0-лім фоцитів; зменш ена на 53,6 % відносн а кількість Т-лім фоцитів, лейко - Т-клі тинний індекс та імунорегуляторний індекс (54,8%) на фоні збільшеної на 59,2 % відносної кількості СD8+ цитолітичних лімфоцитів, що покращує кілінгову систему організму. 5. Розробка, впровадження та оцінка ефективності комплексного поетапного лікування з використанням вільпрафену, ліастену та віферону виявилась більш ефективною, ніж традиційний комплекс лікувальних заходів , про що свідчить нормалізація клінічних та мікробіологічних показників протягом двох місяців після лікування а також зростання відносної кількості CD - 8+ лімфоцитів, покращеня процесів розпізнавання (збільшення CD - 4+ лімфоцитів на 14,2 %, CD - 3+ – на 22,6 %, імунорегуляторно го індексу на 23,8 % та автономної саморегуляції з формуванням імунної відповіді ). 6. Застосування запропонованого діагностично-лікувального комплексу у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом , що включав лапароскопічні операції та підтвердження мікоплазменної інфекції інтраопераційн о із використанням швидких цито - тестів та культурального методів, специфічну протиінфекційну та імуномоделюючу терапію, а також допоміжні репродуктивні технології дозволи ло забезпечити відновлення репродуктивної функції у 17 ( 30 , 3 % ) пацієнток і з «добрим» і «задовільним» та у 9 (20,5 % ) із «сумнівним» та «негативним» п рогнозом щодо настання вагітності , народилось доношених дітей відповідно у 14 (25 ,0 %) та 7 (15,9%) випадків. Рекомендації щодо наукового та практичного використання здобутих результатів : 1. Алгоритм обстеження жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом до цільно доповнити використанням швидких експ р ес цито– тест ів «Міко- скан» та «Уреа - скан» інтраопераційно в умовах in vitro під час лапароскопії для визначення присутності даної інфекції в маткових трубах. При застосуванні даних тестів результат отримуєм о вже через 10 хвилин. Тест повинен використовуватися для визначення антигенів мікопл азм енної інфекції у клінічних зразках. Він є якісним і тому не може визначати кількісний вміст молікутів або рівень вмісту їх антигенів. Даний тест вказує на наявність антигенів молікутів у зразку в життєспроможному або нежиттєспроможному стані. Кількість мікроорганізмів у зразку для дослідження впливає на визначення молікутів. Це обумовлено технічною с тороною забору матеріалу (зразка ) та такими факторами як вік пацієнтки , наявність в анамнезі захворювань, що передаються статевим шляхом, наявними симптомами, тощо. Як і в усіх випадках діагностики, результати тесту повинні розглядатися в сукупності з усією клінічною інформацією. Важливим моментом діагностики є обов ’ я з ковий контроль з використанням культурального методу діагностики для зменшення хибнопозитивних результатів. 2. Для л ікування жінок із безпліддям трубного походження, у яких під час лапароскопії з допомогою ш видкого теста підтверджено міко - уреаплазмоз, рекомендовано використання : при хронічному мікоплазмозі: - вільпрафен по 500 мг по 1 табл. 2 рази на добу – 15– 20 днів; - ліастен 5 мл в/м 5 днів; - віферон № 12 per rectum . при гострому мікоплазмозі: - вільпрафен по 500 мг по 1 табл. 2 р/добу – 10 днів; - ліастен 5 мл в/м 3 дні; - віферон № 12 per rectum . СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Антонецька Н.Б . Мікоплазмоз у жінок з безпліддям трубного походження при бактеріальних вагінозах та неспецифічних бактеріальних вагінітах / Н.Б. Антонецька, Т.А. Юзько // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2007. – № 1(6). – С. 98– 99. (Автором особисто проведено обстеження жінок із безпліддям трубного походження при б актеріальних вагінозах та неспец ефічних вагінітах, оцінено клінічний перебіг та підготовлено роботу до друку). 2. Антонецька Н.Б. Діагностика та ліку вання урогенітальних мікоплазмо зів у жінок з безпліддям трубного походження. / Н.Б. Антонецька, О.М. Юзько // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2007. – Вип . 16, кн. 3. – С. 30– 33. (Автором особисто проведено обстеження жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазменною інфекцією, визначено напрямок діагностики та вибрано корегуючу терапію, підготовлено роботу до друку). 3. Антонецька Н.Б. Особливості діагностики та лікування мікоплазмозу при використанні допоміжних репродуктивних технологій у жінок із безпліддям при мікоплазмозі / Н.Б. Антонецька // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2007 . – Випуск 16, кн.. 4. – С. 627– 632. 4. Антонецька Н.Б. Урогенітальний мікоплазмоз та безпліддя: погляд на проблему / Н.Б. Антонецька // Сімейна медицина. – 2007. – № 2(20) – С. 18– 23. 5. Антонецька Н.Б., Юзько Т.А., Калинюк Т.Г. Нові підходи до діагностики мікоплазмової інфекції при безплідді трубного походження під час лапароскопії. / Н.Б. Антонецька, Т.А. Юзько, Т.Г. Калинюк // Актуальні питання педіатрії, аку шерства та гінекології. – 2008 . – № 1 . – С. 85– 88. (Автором особисто проведено обстеження жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазменною інфекцією, оцінено ефективність діагностики та вибрано корегуючу терапію, підготовлено роботу до друку). 6. Антонецьк а Н.Б. Безпліддя та мікоплазмоз / Н.Б. Антонецька // Медична наука : сучасні досягнення та інновації : конф. моло дих вчених, 22 листопада 2007 р. : м атер. наук.-практ. конф. – Харків, 2007. – С. 5. АНОТАЦІЯ Антонецька Н.Б. Особливості діагностики та лікування безпліддя при використанні лапароскопії та допоміжних репродуктивних технологій в жінок із мікоплазмозом. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Вінницький національни й медичний університет ім. М.І. Пирогова, Вінниця, 2008. Наукову роботу присвячено оптимізації діагностики та лікування безпліддя з використаням лапароскопії та допоміжних репродуктивних технологій в жінок із мікоплазмозом. Вивчено частоту мікоплазменної інфекції в піхві, церві кальному каналі та маткових трубах у жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом, оперованих лапароскопічно. Дана оцінка вродженого неспецифічного (природного) та набутого (адаптивного) специфічного імунітету у жінок із безпліддям при мікоплазменній інфекції. Вдосконалено методику лікувально-профілактичних заходів в жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі. Запропоновано використання діагностичних швидких тестів інтраопераційно, прогнозування ймовірності настання вагітності п ісля лапароскопічного втручання та проведення комплексної реабілітаційної протизапальної та імуномодулюючої терапії у жінок із безпліддям трубног о походження та мікоплазмозом перед використанням допоміжних репродуктивних технологій. Ключові слова: безпліддя трубного походження, мікоплазменна інфекція, діагностично швидкі тести, культуральний метод, лапароскопія, допоміжні репродуктивні техно ло гії. Аннотация Антонецкая Н.Б. Особенности диагностики и л е чения бесплодия при использовании лапароскопии и вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с микоплазмозом. – Рукопись. Диссертация на соискание уч л ной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Винницкий Н ациональный медицинский университет имени Н .И. Пирогова, Винница, 2008. Научная работа посвящена вос с тановлению репродуктивной функции у женщин с бесплодием при микоплазмозе на основании изучения клинико-иммунологических и микробиологических особенностей данного заболевания, оптимизации диагностических и лечебных мероприятий с использованием лапароскопии и впомогательных репродуктивних технологий . Изучена частота микоплазмоза у женщин с бесплодием трубного происхождения оперированных лапароскопически пут е м сравнения результатов ПЦР, экспр ес с -тес та и культурального диагностических методов . Дана оценка состояния в рожденного неспецифического (естественного) и приобретенного (адаптивного) специфического иммунитета у женщин с бесплодием при микоплазмозе в анамнезе. Определены прогностические критерии эффективности лапароскопических вмешательств при бесплодии трубного происхождения у женщин с микоплазмозом . Усовершенствована методика лечебно-профилактических мероприятий у пациенток . Предложено использование диагностических тестов «Мико - скан» , «Уреа - скан» интраоперационно, прогнозирование вероятности наступления беременности после лапароскопического вмешательства и проведение комплексной реабилитационной противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий . Жен щинам с трубным бесплодием и микоплазмозом во в ремя лапароскопии в 78,0% случае в были рекомендованы ре конструктивно-пластические опера ционные вмешательства в связи с спаечным процес с ом и патологией маточных труб. У 29 ,0% пациенток после операции и выявления микоплазменной инфекции прогноз наступления беременности оцени ли как «хороший», у 27 ,0% – «удовлетворительный», у 23,0% – «сомнительный» и у 21 ,0% – «неудовлетворительный» У женщин с трубным бесплодием, в анамнезе у которых зафиксир овано микоплазменная инфекция, в крови с нижена потенци аль ная способность бактерицидной активности фагоци тарних клеток на 47,0% и коэф фици е нт активности фагоци тарны х клеток на 48,0% за сч л т глу боких на рушений потенциальной бактериоци дной активности полиморфноядерных нейтрофилов и их резерва, а также увеличен иммунологический ко эффицие нт и относительное количество 0 - лимфоцитов, уменшено на 5 3,6 % относительное количество Т - лимфоцитов, лейко-Т-клеточный индекс и иммунорегулирующий индекс (54,8%) на фоне увеличеного на 59,2 % кол ичества CD8+ цитолитических лимфоцитов, что улучшает килингову ю систему организма. Примене ние предложенного диагностического и лечебного комплекса у женщин с трубным бесплодием и микоплазмозом, который базировался на лапароскопических операциях и подтверждении микоплазменной инфекции интраоперационно с использован ием быстрых цито-тестов и культурального методов, специфической против оинфекционной и иммуномодули рующей терапии , а также вспомогательных репродуктивных технологи й позволил обеспечить восстановл ение репродуктивной функции у 30 , 3% пациенток с «хорошим» и у 20 , 5 % с «неудовлетворительным» прогнозом относительно наступления беременности. Ключевые слова : трубное бесплодие, микоплазмоз , диагностические быстрые тесты, культуральный метод, лапароскопическое вмешательство , вспомогательные репродуктивные технологии. ABSTRACT N.B. Antonetska. Peculiarities of infertility diagnosis and treatment using laparoscopy and Assisted Reproductive Technologies for women with mycoplasmosis. – Manuscript. Dissertation for the Candidate of Medical Science degree in speciality 14.01.01 – Obstetrics and Gynecology. – N .I. Pyrohov Vinnytsya National Medical University, Vinnytsya, 2008. The research paper is devoted to some peculiarities of infertility diagnosis and treatment, using laparoscopy and Assisted Reproductive Technologies for women with mycoplasmosis, through optimization of diagnostic and remedial measures. The author has studied the frequency of mycoplasmal infection in the vagina, cervical canal and fallopian tubes of women with tubal infertility and mycoplasmosis who have undergone laparoscopy. The inborn non-specific (natural) immunity and the acquired (adaptive) specific immunity in women with infertility and mycoplasmal infection have been evaluated. The author has improved the methods of tubal infertility prevention and treatment in women with mycoplasmosis who did not become pregnant following a traditional treatment. It has been suggested to use diagnostic fast tests intraoperationally, to predict the probability of pregnancy following a laparoscopy, application of Assisted Reproductive Technologies and a comprehensive rehabilitative anti-inflammatory and immunomodulatory therapy for women with tubal infertility and mycoplasmosis. Key words: tubal infertility, mycoplasmal infection, diagnostically fast tests, cultural method, laparoscopy, Assisted Reproductive Technologies. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ Оà – основна група КТ вЂ“ контрольна група ПІФ вЂ“ прямий імуноферментний аналіз ПЛР– полімеразна ланцюгова реакція УЗД вЂ“ ультразвукова діагностика ДРТ вЂ“ допоміжні репродуктивні технології ЗЗОМТ вЂ“ запальні захворювання органів малого тазу U.u. – Ureaplasma urealyticum M.h. – Mycoplasma hominis

Приложенные файлы


Добавить комментарий