Бесплатный учебный материал

2 Академія медичних наук України Інститут ендокринології та обміну речовин ім . В.П. Коміс аренка КВАЧЕНЮК Андрій Мико лайович УДК : 616 .4 5-006-07-089 ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ П У ХЛИН НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ 14 .01.1 4 - ендокринологія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Київ - 2008 Дисертац ією є рукопис . Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин ім .В.П. Комісаренка АМН України НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медичних наук, професор, чл . -к ор . АМН України Комісаренко Ігор Ва сильович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім .В.П . Ком і саренка АМН України, завідувач відділу хірургії ендокри н них залоз ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ : доктор медичних наук, професор, чл . -к ор . НАН і АМН України Резн і ков Олександр Григорович, Інститу т ендокринології та обміну р е човин ім . В.П. Коміс аренка АМН України, завідувач відділу ендокр и нології репродукції і адаптації доктор медичних наук, професор Бойко Ніна Іванівна, Ль вівський н а ціональний медичний ун іверситет ім . Данила Галицького МОЗ України, пр о фесор кафедри факульте тської хірургії доктор медичних наук, старший науковий співробітник Хижняк Оксана Олегівна, Державна установа " Інститут проблем ендокринної патології ім . В.Я. Данілевс ького " АМН України, завідуюча відді лу кл і нічної ендокринології Захист відбудеться 22 .04. 20 08 року о__13__год . на за сіданні спеціал і зованої вченої ра ди Д 26 .5 58 .0 1 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім . В.П. Комісаре нка АМН України (04114 м . Київ-114, вул . Вишгородська, 69 ). З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інстит уту ендокрин о логії та обміну речов ин ім . В.П. Ком ісаренка АМН України (04114 м . Київ-114, вул . Вишгородська, 69 ). Автореферат розісланий 18 .03. 20 08 г . Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук Калинська Л .М. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми . Хірургічні захворювання надниркових залоз відн о сять до станів, що безпосередньо за грожують життю хворого . В значній м ірі це стосується злоякісних пухлин надниркових залоз (ЗПН ). Крім того, ва ж кість стану хворого при ЗПН частіше пов’ язана не стіл ьки із загально-онкологічною симптоматикою, скільки з гормональною гіп ерпродукцією, яка в короткі терміни призводить до значного порушення го меостазу і може бути самості й ною пр ичиною (окрім пухлинної прогресії ) летального результату [ F . Andres et al ., 1997 ; A . Becherer et al ., 20 01 ]. Тому вкрай акту альною є пр о блема радикального лік ування даної важкої патології як з метою усунення г і перпродукції гормонів, так і для позбавлення хворого в ід пухлинного проц е су . Більше 50% випадків ЗПН супроводжуют ься гормональною гіперсекрец і єю (к ортизол, альдостерон, андрогени, естрогени, катехоламіни, ванилілмі н дальна кислота ) [ W . Cheng et al ., 1999 ]. Серед хірургічної патології надни р кових залоз на долю ЗПН припадає 10-12% [ І .В. Комісаренко і спів авт ., 20 05 ; M . Berends et al ., 20 01 ]. Частота ЗПН складає 0,02% всіх злоякісних пухлин людини [ B . Allolio et al ., 20 04 ], але вони є причиною 0,2% смертей внаслідок ракових захворювань [ M . Iihara et al ., 20 04 ]. У 40% випадків вия вляють ві д далені метастази вже при первинній діагностиці пухлини . П’ ятирічне виж и вання спостерігаєть ся лише у 35% оперованих пацієнтів [ М .П. Павловський і співавт ., 20 04 ; Н .І. Бойко і співавт ., 20 06 ; T . Brand et al ., 20 01 ]. Протягом останніх 10 років у зв’ язку з розвитком методів топічної ді а гност и ки (УЗД, КТ, МРТ ) час тіше стали діагностувати пухлини надниркових залоз [ G . Hofle et al ., 1998 ]. Приблизно у 1% осіб в загальній популяції знах о дять так звані інсиденталоми (ІН ) – випадково виявлені пухлини надн ирк о вих залоз від 1см і більше [ B . Hamberger, 2001 ]. Частота ІН з а даними авт о псій коливається від 1,4% до 9%, а за даними КТ складає від 0,4% до 4,4% [ Z . Ghorab et al ., 20 01 ; O . Gorraiz et al ., 20 04 ]. Гормонально-неактивна адренок о ртикальна аденома (АКА ) зустрічається у 36-94% випадків від всіх ІН [ L . Guerrero, 1995 ]. Частота адре нокортикального раку (АКР ) складає 0-25% ІН [ A . Luson et al ., 20 02 ; B . Wood et al ., 20 02 ], а у середньому – до 4% ІН [ J . Siren et al ., 20 00 ]. Метастази у надниркову залозу у хв орих з ІН та онкологі ч ним анамнезом карциноми позанаднирникової локалізації діагностують у 32-73% випадків [ A . Crisci et al ., 20 01 ; Y . Fujii et al ., 20 03 ]. Досить часто буває важко провести диференційну діагностику між доброякісними і злоякісними ІН і визначи ти тактику подал ь шого лікування . Розроблений ряд оперативних втручань з приводу ЗПН відрізняється свої м доступом та об’ ємом [ H . Bonjer et al ., 20 02 ; G . Conzo et al ., 1998 ]. До цього часу з алишається дискутабельним питання щодо видалення ЗПН енд о скопі ч ними методами [ S . Baba et al ., 1997 ]. Більшість авто рів [ Y . Chapuis et al ., 1998 ; X . Dreton et al ., 20 02 ] наводять дані про незадовільний пр огноз у хворих зі ЗПН навіть після радикального лікування . В літературі відсутня і н формація про детальне дослідження реґіонарного метастазування ЗПН, яке необхідне для проведення радикал ьного хірургічного лікування . Крім того, немає аналізу причин виникнення рецидивів хвороби, результатів не ефект и вних операцій та показів до п роведення реоперацій . Тому актуаль ною пр о блемою є вивчення причин рец идивування хвороби, дослідження шляхів розповсюдження пухлини і розро бка радикальних оперативних методів лік у вання ЗПН . Наявність проблем при доопераційній діагностиці злоякісного процесу, при оцінці адекватності хірургічного втручання, необхідності і виду ко мбін а ції з хіміо - і променевою терапією (ПТ ) робить необхідним розробку уніф і кованих підходів і створення ефективних лікувально-д іагностичних алгори т мів ведення х ворих із ЗПН, які б значно підвищували виживаність . Значення і актуальність вищезазначених проблем для клінічної енд о кринології та існування проблемни х питань стосовно діагностики та лікува н ня ЗПН, поява нових методів, які почали активно застосо вуватися в клінічній практиці, і стали основою для виконання цієї роботи . Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Дисертація є фрагментом планових науково-дослідних робіт Інституту ендокринології та обміну речовин ім . В.П. Комісаренка АМН Україн и : " Розробити алгоритм діагностики і лікування пухлин надниркових залоз " (номер державної реєс т рації 0105U000736 ); " Вивчит и особливості реґіонарного та віддаленого мет а стазування та проаналізувати причини рецидивів злоя кісних пухлин надни р кових залоз " (номер державної реєстрації 0107U12355 ); " Молекулярні мех а нізми синтезу гормонів кори надниркових залоз в умо вах норми та патології " (номер держа вної реєстрації 01910047859 ). Мета і завдання дослідження : Вивчит и клінічний перебіг і гормональні хара к теристики ЗПН, проаналізувати методи діагностики і лі кування хворих із ЗПН, та на основі цього створити прикладний лікувально -діагностичний алгоритм ведення даної категорії хворих, додержання яко го сприяло б пі д вищенню ефективнос ті терапії та подовженню тривалості життя пацієнтів . Для досягнення поставленої мети були поставленні наступні завдання : Вивчити протягом тривалого періоду особливості клінічного п е ребігу та гормональну активність ЗПН, віковий та гендерний склад хворих, особливості розвитку та розповсю дження пухлинного процесу, класифікацію і стадійність ЗПН . Опрацювати дані отримані за допомогою методів топічної діа г ностики (УЗД, КТ, МРТ, макроскопічни й огляд ) для виявлення ЗПН, досл і дити ступінь їх точності та достов ірності різниці при проведені диференці й ної діагностики доброякісних (ДПН ) та злоякісних пухлин надниркових залоз і на основі цьо го визначити критерії, за допомогою яких можливе достовірне розділення ЗПН і ДПН . Удосконалити та впровадити у клінічну практику метод тонког о лкової аспіраційної пункційної бі опсії (ТАПБ ) пухлин надниркових зал оз та оцінити його можливості для морфологічної верифікації діагнозу З ПН . В и значити показання та протипоказання до застосування ТАПБ . Розробити метод інтраопераційної морфологічної верифікації злоякісн ої природи пухлини надниркових залоз . Оцінити роль і точність ек с прес-цитологічного дослідження (ЕЦ ) для диференційної діагностики ЗПН і ДПН . Відпрацювати показання для застос ування методу . Провести аналіз особливостей і результатів різних видів хірург і чного лікування ЗПН і на основі цьо го розробити найбільш радикальне хір у ргічне втручання, яке б мало найбільшу ефективність, м інімальну травмати ч ність і попере джувало б ускладнення . Вивчити роль хлодитантерапії в комплексному лікуванні хворих на ЗПН, пр оаналізувати ефективність різних схем застосування препарату і розроб ити найбільш оптимальний режим прийому хлодитану, який забезп е чував би підвищення ефективності комплексного лікування хворих, сприяв би подо в женню тривалості життя і покращив їх самопочуття . Оцінити ефективність застосування хіміотерапевтичних препар а тів загальної дії для лікування ЗП Н на різних стадіях і в комбінації з хірург і чним лік у ванням т а хлодитантерапією . Вивчити вплив п оліхіміотерапії на віддалені метастази при генералізованому процесі . Визначити доцільність проведення променевої терапії у хворих на ЗПН, до слідити її наслідки і віддаленні результати та місце у радикальн о му, паліат и вному та симптоматичному лікуванні хворих . Об’ єкт дослідження : злоякісні нов оутворення надниркових залоз у д і т ей і дорослих, перебіг захворювання та розповсюдження пухлин . Предмет дослідження : достовірніст ь та ефективність різних методів диференційної діагностики і лікуванн я хворих на різні види злоякісних пу х лин надни р кових з алоз ; безпосередні та віддалені рез ультати оперативного та комбінов а ного лікування ; розробка сучасної с истеми діагностики і лікування на основі проведення клініко-інструмен тальних паралелей та системного аналізу ; кліні ч ний алгори тм ведення хворих на пухлини надниркових залоз . Методи дослідження : клінічний (аналіз скарг, анамнезу та об’ єктивного стану, огляд х ворих ); лабораторний (вивчення біохімічних та гормональних показників ); інструментальний (ультразвукові та томографічні дослідження пухлин ); морфологічний (ц ито - та гістологічні дослідження пу нктатів, аспіратів і біоптатів ); мат ематичний (статистична обробка отрим а ного матеріалу ). Наукова новизна одержаних результатів . Вперше в Україні на основі тривал о го динамічного спостереження та формування комп’ ют ерного банку даних вивчено клініко-лабораторні особливості перебігу р ізних видів ЗПН у великої групи хворих, для лікування яких застосовували сь різні види комб і нованої терапії . Вперше на основі розробки нових ме тодик хірургічних втр у чань з лімфо дисекцією і схем терапії хлодитаном, у порівнянні з відомими в літератур і, отримано найбільш ефективні результати комбінованого лікува н ня ЗПН (патент України №65454 ). Вперше проведено комплексний анал із методів топічної діагностики (УЗД, КТ, МРТ, макроскопічний огляд ) пухлин наднирк о вих залоз і вперше систематизовано та чітко визначено критерії злоякісного процесу . Впер ше в Україні розроблено, вдосконалено та впров а джено метод и ки мо рфологічної до - та інтраопераційно ї верифікації природи пухлини надниркової залози (ТАПБ і ЕЦ ), які можна використати у більшості хворих з високим ступенем інформативності отриманого матеріалу (патен т України №9245 ). Вперше вивчено резуль тати застосування різних видів хір у ргічного лікування і вперше розроблено оперативне вт ручання на реґіона р них колект о рах лімфовідтоку, що забезпечує на йбільш ефективні віддалені результати лікування ЗПН у порівнянні з мет одами приведеними в літерат у рі . Доведено та клінічно обгрунтовано, що найбільш оптимальним втруча н ня м при ЗПН є адреналектомія з пухлиною en bloc і систематична дисекція лімфову злів паранефрального, парааортального (зліва ) і паракавального (справа ) колект о рів . Вивчено різноманітні схеми хлодит антерапії і вперше виявлено, що тільки застосування хлодитану в максима льно-толерантних д о зах якомога три валіший час після вищезгаданого хірургічного втручання д о зволяє отримати найбільш ефективн і результати при радикальному лікуванні АКР . Доведена неефективність інших схем хлодитантерапії . Визначено мі с це, значення і показання для застосування ПТ і поліхім отерапії в комплек с ному лікуванні ЗПН . Практичне значення одержаних резу льтатів . На основі аналізу даних кл іні ч ного перебігу хвороби, топічни х і морфологічних методів обстеження хворих, ефективності різних хірур гічних та комбінованих методів лікування складено та запропоновано на йбільш оптимальний клінічний алгоритм діа г ностики і лікування ЗПН, основні положення якого викла дені у надрукованих методи ч них рек омендаціях [ Комісаренко І .В., Рибаков С .Й., Кваченюк А .М. Діагност ика і лікування злоякісних пухлин кори надниркових залоз // М е тодичні рекомендації . - Київ, 2005 . - 25с . ] . По казані клінічні, лабораторні і топічні критерії для доопераційної дифе ренціації ДПН та ЗПН . Розроблено та впроваджено в клінічну практику методики ТАПБ пухлин надниркових з а лоз, інтра о пераційної ЕЦ (патент України №9245 ), що дозволяють до та під час операції провести морфоло гічну верифікацію природи пухлинного пр о цесу для тих хворих, у котрих за даними клініки, гормона льним і топічним показникам не можливо провести диференціальну діагно стику ДПН і ЗПН . Розроблено та впров аджено спосіб хірургічного лікування – адреналектомія з систематично ю лімфодисекцією (патент України №65454 ), що дозволило д о с товірно покращ и ти виживаність пац ієнтів . Запропоновано та впровадже но науково обґрунтов а ну схему хлод итантерапії для комбінованого лікування хворих на АКР, яка достовірно п окращує виживаність хворих після радик а льних хірургічних втручань з лімфодисекцією . Дані розробки є найбільш ефективни ми для діагностики і лікування ЗПН та використовуються в кліні ч ній практиці Інституту ендокринол огії та обміну речовин ім .В.П. Комісар е нка АМН України, Інституту хірургі ї і трансплантології АМН України, І н ституту онкології АМН України, Київського міського це нтру ендокринної х і рургії, Київськ ого міського лікувально-діагностичного центру, клініки " М е диком ". Особистий внесок здобувача полягає в тому, що дисертаційна робота є само стійним науковим дослідженням автора . Здобувачеві належить конце п ція дослідження й організація його проведення . Автором особисто розробл е но основні теоретичні й практичні положення дисертації, проведено патен т но-інформаційний пошук, аналіз літератури за даною тем ою . Здобувач сам о стійно в повному обсязі виконав відбір хворих і розпо ділив їх за групами . Дисертант особ исто провів системний і науковий аналіз отриманих даних . Автором власноруч написані й власн ими спостереженнями проілюстровані всі розділи дисертації, сформульов ані основні положення, висновки й пра к тичні рекоме н дац ії . Авторські права захищені 2 патен тами . Дисертантом проведені клініч ні дослідження хворих, архівна робота, розроблено та впр о ваджено у практичну охорону здоро в’ я методики хірургічних втручань та схеми хлодитантерапії, аналіз та статистична обробка даних . Автор бе зпос е редньо оперував і брав участь у проведені операцій за темою дисертації ; пр и значав лікува ння хворим у перед - і післяоперацій ному періоді . Неоціниму організаці йну і методичну допомогу в клінічній роботі надавали вчителі і старші хі рурги : чл . -кор . АМН України, п рофесор, д . м . н . І . В. Комісаренко, чл . -кор . НАН та АМН Укр аїни, професор, д . м . н . М .Д. Тронько, д . м . н . С.Й. Рибаков, що відображено у сумісних публікаціях . Гормональні, біохімічні досліджен ня виконувались в лабораторії функціональної діагностики (зав . -чл . -кор . АМН України, п роф . О .В. Епштейн ). ЕЦ та мор фологічне досл і дження тканини над ниркової залози проводили за допомогою методів світл о вої та електронної мікроскопії в лабораторії морфол огії (зав . - професор, д . б . н . Т . І. Богданова ) і в п атолого а натомічному відділені кл ініки (зав . - к . м . н . Я.М. Чорній ). Методики ТАПБ проводили в Інститут і онкології АМН України (ст . наук . співр ., к . м . н . Родзаєвський С . О ). Методи КТ і МРТ досліджень проводи лись в Київському міському лікувально-діагностичному центрі міс ь кого управління охорони здоров’ я (зав . - Лазарь С . І ). Апробація роботи . Основні положенн я дисертації доповідалися та о б гов орювалися на науково-практичній конференції " Актуальні проблеми хір у ргії " (Київ, 20-21 лист опада 1997 ), на Восьмому міжнародному К онгресі Є в ропейс ь кої Асоціації Ендоскопічної Хірур гії (Ніцца, Франція, 28 червня – 1 липня 2000 ), XX з’ їзді хірургів України (Тернопіль, 18-20 жовтня 2002 ), Одинадцят о му Російському симпозіумі з міжнародною участю з хіру ргічної ендокринології (Санкт-Петербург, 15-18 липня 2003 ), Українській науково-практичній конференції з міжнар одною участю " Актуальні проблеми кл іні ч ної ендокринології та ендокри нної хірургії " (Київ, 19-20 листопада 2004 ), н а уково-практичній конференції " Актуальні питання хірургії 21 сторіччя " (К и їв, 20-21 січня 2005 ), 41-ому Всесвітньому Конгресі Хірургії (Дурбан, ПАР, 21-25 серпня 2005 ), XXI з’ їзді хірургів України (Запоріж жя, 5-7 жовтня, 2005 ), науково-практичній ко нференції " Актуальні питання кліні чної хіру р гії " (Львів, 17-18 листопада 2005 ), Другому конгресі ендокринних хірургів Європи (Краків , Польща, 15-18 травня 2006 ), IV Європейських о світніх ку р сах з клінічної ендокри нології (Краків, Польща, 13-15 вересня 2007 ). Фра г менти роботи доповідалися на к лінічних конференціях Інституту ендокрин о логії та обміну речовин, Київського лікувально-діагно стичного центру, клін і ки " Медиком " за участю практ и чних лікарів міста Києва . Публікації . За матеріалами дисерта ції опубліковано 47 наукових праць . С еред них : 33 статей в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВА К України, статті в наукових журналах та збірках наукових праць – 34, пате нти – 2, методичні рекомендації – 1, матеріали й тези конгресів, з’ їздів та конф е ренцій – 10 . Самостійних наукових робіт – 17 . Структура та обсяг дисертації . Дисертаційна робота викладена на 368 сторінках друкова ного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власни х досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел . Дисертація містить 72 малюнка і 23 таблиці, які займають 72 повні сторінки . Список використ а них джерел включає 589 наукових публ ікацій, з яких 124 надруковані кир и лиц ею та 465 – латиницею . ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Загальна характеристика хворих та методів досліджен ь . В основу р о боти покладено досвід діагностики і лікування 290 хвори х зі ЗПН, котрі сп о стеріг а лися в відділі хірургії ендокринн их залоз Інституту ендокринології та обміну речовин ім . В.П. Комісаренка АМН Україн и . В структурі хірургічної патологі ї надниркових залоз на долю ЗПН припадало 15,9% хворих . Індекс Ленц-Бауера склав 2 , 19 . Середній вік хворих склав 36,30 1,03 років . У 142 хворих була пухлина лівої наднир кової залози, у 131 – правої і у 17 - двобі чні пухлини .8 7,9% хворих знаходилися на пос тійному диспансерному обліку та проходили регулярне обстеження в умов ах стаціонару чи амбулаторно не р і д ше 1 разу на 6 місяців . Середня тривал ість спостереження склала 46,46 2,94 місяців . В контр ольну групу увійшли 122 хворих з ДПН : 84 жінки і 38 чоловіка . Середній вік скла в 42,07 1,36 роки . При формуванні груп хворих ми використовували клініко-морфологічну кл асифікацію пухлин надниркових залоз, яка базується на Міжнародній клас ифікації хвороб та Міжнародній гістологічній класифікації пухлин . Внаслідок цього, були відокремлені злоякісні пухлини коркового шару надниркової залози (АКР, анапластични й рак ), мозкового шару (фео х ромобластоми ), мезенхімальні ЗПН та вторинне метастатичне ураження на д ниркових залоз . Проводився окремий аналіз кожного виду гормонально-активних ЗПН і, в ряді випадків, загальний аналіз для го рмонально-неактивних ЗПН, куди включали гормонально-неактивні пухлини коркового шару надниркових залоз, мезенх і мальні пухлини та вторинне метастатичне ураження над ниркових залоз . Для визначення стад ійності ЗПН ми викори с товували най більш розповсюджену та визнану систему за MacFarlane D . A . в нашій модифіка ції . Діагноз пухлини надниркової за лози був підтверджений даними клініки , гормональних, топічних , морфологічних методів дослідже н ня . Для досліджен ь були також використані матеріали архіву клініки Інст и туту, автоматизованої системи вед ення медичної документації “TherDep” (а в тор – ст . наук . співр ., к . м . н . Болгов М . Ю ), Національного Канцер-регістру України (Інститут онко логії АМН України, керівник – пров . наук . співр ., к . м . н . Гулак Л . О ). Отримані дані заносилися в стандар тні таблиці Microsoft Excel, котрі представлені як в електронному вигляді, так і на п аперових нос і ях та в подальшому вик ористовувались для аналізу клінічної картини захв о рювання і оцінки ефективності лікування . Всім хворим проводились загальні аналізи крові та сечі, досліджували ря д біохімічних показників : вмісту за гального білку і білкових фракцій в плазмі крові , калію , натрію , хлоридів, білірубіну, залишкового а зоту, сечов и ни, показники системи з гортання крові (коагулограма ), глюк оза крові, які в и знач а лися за загальноприйнятим методик ам . Оцінка функціонального стану ко ри надниркових залоз проводилася по ряду показників : кожен тиждень всім хворим в процесі лікування визнач али екскрецію з сечею сумарних 17-оксикортикостероїдів (17-ОКС ) за методом Портера-Сільбера та 17-кет остероїдів (17-КС ) - у модифікації М .А. Крехової [ 1965 ] ; 11-оксикортикос тероїдів (11-ОКС ) методом флюорометрі ї ; базальний рівень кортизолу в пла змі визначали радіоімунним методом за допомогою наборів фірми Amersham Radiochemical Centre ( Англія ), а також імуноферментним ме тодом на апараті Access (Beckman Coulter, США ). В ряді в ипадків визнач а ли вміст вільного к ортизолу у добовій сечі імуноферментним методом на апараті Access (Beckman Coulter, США ). За показаннями проводилися фун к ціональні проби з АКТГ чи дексаметозоном . М інералокортикоїдну функцію оцінювал и за вмістом альдостерону в сечі, визначення якого проводили за допомого ю двомірної тонкошарової хромато г рафії на кизильгелі H і реакції з блакитним тетразолієм, а також за концентрацією в плазмі іонів н атрію і калію, які визначалися методом пла з менної фотометрії . В крові рівень альдостерону і реніну визначали імуноф е рментним методом на аналізаторі Reader PR-2100 (Sanofi, Франція ). Е строгени (естрон, естріол, естрадіол ) визначали у добовій сечі мет о дом Brown [ 1955 ]. Тестостерон і дегідроепіандросте рон визначали в крові імуноф е рмент ним методом на апараті Access (Beckman Coulter, США ). про адренокортикотропну активність гіпофізу судили за базальним рівнем АКТГ плазми крові, який визначався за допомогою стан дартного н а бору фірми Amersham Radiochemical Centre (Анг лія ). У частини хворих р і вень АКТГ визначали імуноферментн им методом на аналізаторі Reader PR-2100 (Sanofi, Франція ). Для оцінки функціонального стану мозкового шару надниркових залоз кож ен тиждень визначали вміст у добовій сечі адреналіну, норадреналіну, доф аміну та ванилілміндальної кислоти (ВМК ). Ці показники визначали т а кож в триг о динній сечі після симпато-адреналового кризу для діагностики катехаламін-про дукуючої пухлини . При симпато-адрен аловій кризі провод и ли реджитінов у пробу . Частині хворих визначали р івень адреналіну, нора д реналіну в к рові та метанефринів у добовій сечі імуноферментним методом на аналіза торі Reader PR-2100 (Sanofi, Франція ). Для топічної діагностики патології надниркових залоз були використ а ні методи УЗД на апараті Toshiba 240S TOSBEE (Япон ія ), КТ надниркових залоз та заочере винного простору на апараті CT-9000HP (General Electric, США ), МРТ на апараті GIROSCAN TS-NT (Philips, Нідерланди ), сцинтігр а фія надниркових залоз з йодхолестерол ом, ретропневмографія та ангіо г раф ія надниркових залоз . З метою морфологічної верифікації діагнозу проводилися доопераційна Т АПБ, інтраопераційна ЕЦ методом мазків-відбитків та післяопераційне ст а ндартне гістологічне дослідження . Кінцева верифікація діагнозу ЗПН б азув а лася на післяопераційному гі стологічному досліджені . ТАПБ утво рень на д ниркових залоз проводилас ь під контролем УЗД та виконувалась в амбулат о рних умовах . Післ я попереднього виключення феохромоцитоми надниркових залоз пацієнту в положенні на спині, животі чи на боці пр о водилася локальна анестезія місця проекції пункції . При проведенні ТАПБ пацієнту пропо нув а лося затримати дихання в нейтр альному положенні для запобігання зміщення голки при її проведенні до в огнища . Якщо було можливо, ТАПБ паці єнту в и конували в поздовжній площи ні сканування, оскільки рухи внутрішніх орг а нів, якщо вони виникають, відбуваються саме в цій площи ні . При ТАПБ на д ниркових залоз ми у більшості випадків використовува ли голки Chiba 18G (1,2 мм ) довжиною 20 см з внутр ішнім стилетом, обмежувачем, сантиметр о вою розміткою та дуже гострою зат о чкою кінця голки . Ці голки є достатньо жорсткими та менше відхиляються від площини сканув ання . З аспіраційних біопсійних гол ок зі зміщеним м е ханізмом вилученн я матеріалу найбільш вдалою конструкцією вважаємо систему “Shark Gaw” . Конструкція голки з а безпечує покращення її візуалізац ії при проведенні дослідження . При пов о роті канюлі кінець голки р о бить межовий ріжучий рух та дозвол яє отримати частинку матеріалу для гістологічного (цитологічного ) дослідження . Також використовували голки діаметром 17-23G довжиною 15-20 с м . При пров е денні ТАПБ ми дотримувалися критеріїв вибору найменш ої відстані та на й меншої кількості органів, тканин та судин в напрямку траєкторії пункційної голки, критері ї дозованої затримки дихання, дозованої компресії пункційним датчиком, вилучення матеріалу з різних (периферійних ) відділів утворення, запоб і гання пункції в проекції міжреберних просторів . Основним методом лікування ЗПН був розроблений в клініці метод операці ї . Сутність методу полягала в тому, щ о після повного видалення пе р винно ї пухлини одним блоком з наднирковою залозою проводили системат и чне радикальне видалення паранефр альної, парааортальної чи паракавальної клітковини . Поряд з цим, виконували традиційні адреналектомії з пу хлиною без проведення дисекційних процедур на реґіонарних шляхах лімф овідтоку . В ряді випадків видалити повністю пухлину було не можливо і виконували так звану “debulking surgery” (резекці йні втручання ). При інтраопераційні й констатації неоперабельності процесу операція обмежувалася експлор ати в ною люмботомією та/чи біопсією пухлини . З приводу ЗПН було виконано 318 оперативних втручань ; лікування хлодит а ном здійснено 95 хворим ; ПТ на область заочеревинного простору і реґіонарних л імфовузлів – 20 хворим ; поліхіміоте рапію – 13 хворим . Дані про хід опера цій, хлодитантерапії, ПТ, поліхіміотерапії, діагностичних пр о цедур зареєстровані в медичній до кументації, включаючи історії хвороби, анестезі о логічні карти, листки призначень, патолого-гістологіч ні висновки і протоколи операцій . Д ля якісної характеристики лікування визначали ряд показників : інтраопераційну та післяоперацій ну летальність ; п’ ятирічну в и живаність ; кількість інтраопераційних та післяопераційних ускл аднень ; сер е дню інтраоп е раці йну крововтрату ; тривалість ремісі ї ; кількість побічних ефектів ; частоту рецидивування ; частоту метастазування . Статистична обробка отриманих даних проводилась з використанням пакет у статистичних програм Microsoft Excel з застосуванням методів варі а ційної статистики . Результати представлені у вигляді середніх значень та їх стандар т ної помилки (M m ). Оцінка статистичної достовірност і відбувалася за пар а метричним кри терієм Ст’ юдента (t ). Критичний ріве нь значимості (р ) при перевірці стат истичних гіпотез приймався рівним 0,05 . Тому різниця в резул ь татах вважалася достовірною при p<0,05 за таблицею Ст’ юд ента . Результати досліджень та їх обговорення . Із ЗПН найбільш численну групу склали АКР з синдромом Кушинга – 37,3% . Гормонально-неактивні ЗПН склали п риблизно четверту частину хв о рих (24,1% ); феохромобластоми – п’ яту част ину всіх ЗПН (20,3% ). Найрідше зустрічали ся АКР з вірильним синдромом (15,9% ), син дромом фемінізації (0,7% ) та синдромом Конна (1,7% ). Середній вік хворих із ЗПН склав 36,30 1,03 років, що менше, ніж при ДПН (46,46 2,94 роки, p<0,05 ). При ЗПН ро з виток хвороби більш маніфестни й, як за рахунок розміру, швидкого росту пухлини, гіперпродукції гормоні в, так і за рахунок пухлинної інтоксикації, розповсюдження метастазів . І як наслідок – більш рання діагно стика ЗПН . Подібна закономірність н асамперед характерна для АКР . Хворі з АКР дост о вірно молодші хворих з А КА - 34,49 1,26 та 42,25 1,82 років, відповідно, p<0,05 . За нашими даними хворі з гормонально-активним АКР дост овірно молодші ніж хворі з гормонально-неактивним АКР (44,42 2,32 років ): АКР з синдромом Кушинга - 32,23 1,68 (p<0,05 ); АКР з вірильним синдромом - 29,03 2,73 (p<0,05 ). Більш маніфестну клініку АКР з син дромом Кушинга переважно серед молодих хворих підкреслювали й G . Favia et al ., 20 01 . Одним з найбільш характерних факторів, які можуть вказувати на зл о якісну природу пухлини, є триваліс ть існування скарг хворого до моменту встановлення вірного діагнозу (тр ивалість хвороби ). Хворі на ЗПН мали д о стовірно в 4,9 разів меншу середню т ривалість хвороби, ніж ДПН (p<0,05 ). Більш ість хворих на АКР з синдромом Кушинга і хворі з феохромобластом а ми мали тривалість хвороби менше 4 – 6 місяців, тоді як більшість з АКА з синдромом Кушинга і феохромоцитома ми – більше 6 – 8 місяців . Це гов о рить про те, що тривалість хвороби п ри пухлинах з синдромом Кушинга та при катехоламін-продукуючих пухлина х може слугувати одним з діагност и ч них критеріїв злоякісності процесу, що співпадає з думкою A . P . Dackiw et al ., 20 01, котрі аналізували клінічні проя ви АКР . У хворих з гормонально-неактивними ЗПН найбільша кількість паціє н тів була у вікових групах 41-50 (24,3% ) і 51-60 (28,6% ) років, серед них хв о ріли частіше чоловіки (індекс Ленц-Бауера – 0,47 ). У хворих з гормонально-неактивними ДПН також найбільше число пацієнтів було у віці 41-50 (25% ) і 51-60 (27,3% ) років, але се ред них жінки хворіли частіше (індекс Ленц-Бауера – 1,93 ). Розподіл хворих за віком при гормонально-неактивних З ПН і ДПН є " монопіковим ". Хронічна наднирникова недостатні сть зустрічалася в 5 разів частіше у хворих на ЗПН (p<0,05 ). Даний факт пов'язаний з тим, що при ЗПН частіше зустріча лися двобічні ураження надниркових залоз, а пу х лина має тенденцію рости інвазивно та більш агресивно заміщувати функц і онуючу паренхім у надниркових залоз . За даними J . A . Norton et al . [ 1999 ] у хворих АКР з синдромом Кушинга спостерігався " двопіковий " характер розподілення за віком . В нашій серії т а к ож відмічалося збільшенням кількості хворих у віці 0-10 років – 17,6% від усіх хворих АКР з синдромом Кушинга і у віці 21-30 років – 21,3% ; 31-40 р о ків – 21,3% ; 41-50 років – 20,4% . Практично у всіх вікових групах спостеріг а вся високий індекс Ленц-Бауера . При АКА з синдромом Кушинга спостер іг а лося виразне " монопікове " розп оділення хворих за віком з максимальною к і лькістю хворих у віці 31-40 років – 42,1% і у віці 41-50 років – 31,6% ). Хв о рих моло д ших 11 рок ів та старших 61 року не було . Індекс Л енц-Бауера – 5,0 . Безперечно, гормонально-активні пухлини надниркових залоз протік а ють з більшим порушенням гомеоста зу, ніж пухлини без ознак гормональної акти в ності, що співпадає з думкою Г .С. Колесникова [ 1997 ] і Р .С. Тишенина [ 2002 ]. В наших дослідженнях також середні й показник калію в крові у хв о рих на АКР з синдромом Кушинга достовірно був нижчим, ніж у хворих на АКА з синдр о мом Кушинга – 3,34±0,07 і 3,89±0,3 ммоль/л, від повідно (p<0,001 ). Більшість хворих з АКР з синдромом Кушинга (65,1% ) мали до о пераційний рівень сивороткового к алію нижче 3,5 ммоль/л, тоді як більшість з АКА з синдромом Кушинга (88,2% ) – більше 3,5 ммоль/л . Тому за нашими даними при виявленні пухлини надниркової залози з синдромом Кушинга, рівень калію менше 3,5 ммо ль/л може бути одним з діагностичних ознак м о жливої злоякісної природи ураження . Середні рівні вмісту у добовій сечі 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС, вільного корт и золу при АКР з синдромом Кушинга до стовірно більше, ніж при АКА з синдромом Кушинга . Серед хворих з АКР з синдромом Кушинга не було т а ких, у котрих 11-ОКС був менше 1,0 мкмоль/ добу, а найбільше число хворих мали значення 11-ОКС 2,1-3,0 мкмоль/добу – 47,4% і біл ьше 3,1 мкмоль/добу – 31,5% . Показник 11-ОКС в 1,1-2,0 мкмоль/добу був у 21,1% хворих . З і н шого боку при АКА з синдромом Кушин га найбільше число хворих – 46,2% - мали значення 11-ОКС 1,1-2,0 мкмоль/добу . Значен ня 2,1-3,0 мкмоль/добу мало вдвічі менше число хворих (23% ). Найменше хворих з АКА мали зн а чення менше 1,0 мкмоль/добу (15,4% ) і більше 3,1 мкмоль/добу (15,4% ). Т а ким чином, якщо рівень 11-ОКС вищий за 3,1 мкмоль/добу, то вірогідність наявн о сті ЗПН значно зростає, а при показн иках – менших 1,0 мкмоль/добу – практично дорівнює нулю . При АКР з синдромом Кушинга 16,7% хвори х м а ли рівень 17-ОКС менший за 35,0 мкмол ь/добу, 38,9% - 35,1-70,0 мкмоль/добу, 18,5% - 70,1-100,0 мкмоль/добу, 25,5% - більше 100,1 мкмоль/добу . При АКА з синдромом Кушинга більшість хворих – 71,4% - мали рівень 17-ОКС менший за 35,0 мкмоль/ добу, 14,3% - 35,1-70,0 мкмоль/добу, 14,3% - 70,1-100,0 і хворих з АКА з рівнем більшим з а 100,1 мкмоль/добу не було . Значить, якщ о рівень 17-ОКС більший за 35,1 мкмоль/добу, то вірогідність наявності ЗПН різ ко зростає, а при значенні б і льше 100,1 м кмоль/добу пухлина практично завжди є злоякі с ною . При АКР 12,5% хвор их мали показники 17-КС менше 80 мкмоль/добу, 17,9% - 80,1-130,0 мкмоль/добу, 21,4% - 130,1-250,0 мкмоль/добу, 48,2% - більше 250,1 мкмоль/д обу . При АКА – 80% хворих мали показни к 17-КС менший 80,0 мкмоль/добу, 13,3% - 80,1-130,0 мкмо ль/добу, 6,7% - 130,1-250,0 мкмоль/добу та хворих з показником 17-КС більше 250,1 мкмоль/добу не б у ло . Таким чином, як що рівень 17-КС більший 130,1 мкмоль/добу, то вірогі д ність наявності ЗПН різко зростає, а при значенні біль ше 250,1 мкмоль/добу пухлина практично завжди є злоякісною . При дослідженні рівня вільного к о ртизолу у добовій сечі виявлено, що при АКР 15,8% хворих мали показники вільного кортизолу менше 500,0 мкг/добу, 21,2% - 500,1-800,0 мкг/добу, 26,6% - 800,1-1000,0 мкг/добу, 36,4% - бі льше 1000,1 мкг/добу . При АКА – 46,8% хворих м али показник вільного кортизолу менше 500,0 мкг/добу, 42,9% - 500,1-800,0 мкг/добу, 10,3% - 800,1-1000,0 мкг/добу та хворих з пок а зником вільного кортизолу більше 1000,1 мкг/добу не було . Значить, якщо рівень кортизолу у добовій сечі перевищу є 800,1 мкг/добу, то вірогідність наявності ЗПН різко зростає, а при значенні більше 1000,1 мкг/добу пухлина практично завжди є злоякісною . Залежність гормонального фону від морф о генезу пухлини було відображ ено і в роботах Безверхій Т .П. та співав . [ 1989 ], за даними яких значне зростання вмісту 11-дезоксикортизолу в плазмі кров і при встановленому діагнозі пухлини з великою вірогідністю вказує на ї ї зл о якісність . У хворих АКР з вірильним синдромом розподіл хворих за віком має тенде н цію, аналогічну для хворих з АКР з с индромом Кушинга : найбільша кількі сть хворих у віці 0-10 (23,9% ), 21-30 (19,6% ) і 41-50 років (28,3% ). Як і при АКР з синдромом Кушинга у хворих з вірильним си ндромом практично у всіх вікових групах спостерігався високий індекс Л енц-Бауера . При аналізі середніх по казників калію, натрію, цукру, ранкового кортизолу та АКТГ кр о ві, 11ОКС, 17ОКС і 17КС, вільного кортизол у у добовій сечі у хворих з адр е ноко ртикал ь ними пухлинами з вірильним синдромом не виявлено вірогідної різниці даних показників при АКР та АК А . Згідно з нашим досвідом (2 пацієнта ) т а даним літератури [ R . M . Boyar et al ., 20 02 ; N . W . Thompson , P . S . Y . Cheung , 1987 ], адренокортикальні пу х лини з синдромом фемінізації за вжди є злоякісними . Тому ми не розгл ядали клініко-лабораторні паралелі при даному виді пухлин . При виявленні пухл и ни надниркової залози з синдромом фемінізації до даної пухлини завжди н е обхідно відноситися як до злоякісної, навіть якщо мето ди топічної діагност и ки не вказуют ь на ознаки злоякісного процесу . Серед хворих з гормонально-неактивним АКР при гормонально-неактивних З ПН розподіл за віком та статтю відповідав такому : " монопік о вий " характер з максимальною кількістю хворих у віці 41-60 років (41-50 р о ків – 28,3% ; 51-60 – 28,3% ). Розподіл за віком при гормонально-неактивних АКА відп овідав такому при гормонально-неактивному АКР . Головна відмі н ні сть від АКР була у переважанні жінок над чоловіками, що поряд з нашими дан ими [ А .М. Квач е нюк, 2004 ] знайшло підтвердження в серії хвор их В .М. Трофимова і співав . [ 1993 ]. При феохромобластомах спостерігається явний " монопіковий " розп о діл хворих за віком з максимальною кількістю у віці 31-40 років – 28,8% . Найме нша кількість хворих була у віці молодше 11 років (1,7% ) та старше 61 років (1,7% ). Практично у всіх вікових групах кількість жінок була п ерев а жаюча з найбільш високим інде ксом Ленц-Бауера у віці 31-40 років (індекс Ленц-Бауера – 3,0 ). При феохромоцитомах спостерігається найбільша кіл ь кість хворих у віці 41-50 років – 29,3% . Як і при феохромобластомі у хворих з доброякісними пухлинними ураженнями мозкового шару надниркових з а лоз спостерігалось переважання жі нок практично у всіх вікових групах . Р і вень функціону вання пухлин при феохромобластомі безперечно вище, ніж при феохромоцит омі, що було відображено ще в дослідженях G . Favia et al . [ 2001 ], та що згідно нашій серії підтверджується достовірною різницею с е редніх показників адреналіну, нор адреналіну та дофаміну у добовій сечі . С е редній рівень В МК у добовій сечі при феохромобластомах також вищий, ніж при феохромоцит омах, однак, дана різниця не є достовірною (р=0,162 ). При феохромобластомах 56,7% хворих мали рівень адреналін у у добовій сечі м е нше 250 нмоль/добу, 8,1% - 251-500 нмоль/добу, 18,9% - 501-1000 нмоль/добу та 16,3% - більше 1001 нмоль/добу . При феохромоцитомах 63,9% хворих мали рівень адреналіну у добовій сечі менше 250 нмоль/добу, 25,0% - 251-500 нмоль/добу, 11,1% - 501-1000 нмоль/добу, та хво рих з рівнем адр е наліну, що перевищ ує 1001 нмоль/добу не було . При феохромо бластомах 52,6% хворих мали рівень норадреналіну у добовій сечі менше 1000 нмо ль/добу, 26,3% - 1001-3000 нмоль/добу, 7,9% - 3001-7000 нмоль/добу та 13,2% - більше 7001 нмоль/добу . При феохромоцит о мах 75,0% хворих мали рівень норадреналіну у добовій сеч і менше 1000 нмоль/добу, 16,7% - 1001-3000 нмоль/добу , 8,3% - 3001-7000 нмоль/добу, та хворих з рівнем норадр е наліну, що перевищував 7001 нмо ль/добу не було . При феохромобласто мах 19,9% хворих мали рівень дофаміну у добовій сечі менше 2000 нмоль/добу, 48,6% - 2001-6000 нмоль/добу, 21,6% - 6001-20000 нмоль/добу та 10,9% - б і льше 20001 нмоль/до бу . При феохромоцитомах 61,1% хворих ма ли рівень дофаміну у добовій сечі менше 2000 нмоль/добу, 25,0% - 2001-6000 нмоль/добу, 13,9% - 6001-20000 нмоль/добу, та хворих з рівнем дофаміну, що перевищував 20001 нмоль/добу не було . Таким чином, якщо у хворого з пу х линою надниркових залоз рівень ад реналіну у добовій сечі вище 1001 нмоль/добу, норадреналіну – вище 7001 нмоль/д обу, дофаміну – вище 20001 нмоль/добу, то можна говорити про її злоякісний ґе нез . Етап топічної діагностики є одним з найбільш важливих, оскільки д о зволяє оцінити ступінь операбельн ості пухлини та можливий об’ єм операції . Провідними в оцінці макроструктури та топографо-анат омічного розташ у вання надниркови х залоз є УЗД, КТ і МРТ, що детально викладено в роботах В .С. Довганюк і співавт . [ 1996 ] ; L . De Canniere et al . [ 1997 ]. Нами було пр о ведено 169 УЗД хворим з пухлинами над ниркових залоз до проведення їм п е р винної операції (95 УЗД вЂ“ хворим зі ЗПН та 74 – з ДПН ). У 16 (9,5% ) хворих пухли ну за допомогою УЗД візуалізувати не вдалося (у 9 (9,5% ) хворих зі ЗПН та 7 (9,5% ) – з ДПН ), а діагноз пухлини надниркових залоз був поста в лений за допомогою методів КТ, МРТ, ангіографії . Максимальний УЗ-розмір пухлини при ЗПН достовірно більший, ніж при ДПН : 9,04 ± 1,15 та 4,76 ± 0,25 см, відповідно (р<0,001 ). З 86 хво рих зі ЗПН у 7 (8,1 ± 2,9% ) розмір н о воутворення був менший за 4 см, у 36 (41,9 ± 5,3% ) – 4,1-7,0 см, у 18 (20,9 ± 4,4% ) – 7,1-10,0 см, у 13 (15,1 ± 3,9% ) – 10,1-12,0 см та у 12 (14,0 ± 3,7% ) – більший за 12,1 см . З 67 хворих з УЗД візуалізованими ДПН у 30 (44,8 ± 6,1% ) розмір новоутворення був ме нше 4 см, у 28 (41,8 ± 6,0% ) – 4,1-7,0 см , у 8 (11,9 ± 4,0% ) – 7,1-10,0 см, у 1 (1,5 ± 1,5% ) – 10,1-12,0см та хворих з розм і ром пухлини б ільше 12,1 см зареєстровано не було . Ви ходячи з вищевикл а деного, розмір пу хлини може в ряді випадків слугувати УЗ-критерієм злояк і сності процесу . При розмірі пухлини менше 4 см з великою долею вірогідн о сті процес має доброякісний харак тер (p<0,05 ). Розмір пухлини 4,1-10,0 см не може в казувати на потенційну природу пухлини, оскільки в даному діапазоні пра ктично з однаковою част о тою зустрі чаються як ДПН, так і ЗПН (p>0,05 ). При розм ірі пухлини більше 10,1 см вірогідність злоякісного процесу вкрай висока, і до таких новоутворень необхідно відноситися як до малігнізованих (p<0,05 ). За даними УЗД з 86 хворих зі ЗПН 34 (39,5 ± 5,3% ) хворих мали н е правильну форму новоутворення, а решта - 52 (60,5 ± 5,3% ) – правильну к о ло подібну чи овальну форму . На против агу цьому всі 67 (100% ) хворих з ДПН мали пр авильну форму . З 86 хворих при УЗД зі З ПН 19 (22,1 ± 4,5% ) хворих мали нечіткі розмит і контури новоутворення, а у решти - 67 (77,9 ± 4,5% ) – контури пухлини були чітки ми . На противагу цьому з 67 хворих з ДП Н тільки 3 (4,5 ± 2,5% ) мали нечіткість конт урів, а переважаюча більшість (95,5 ± 2,5% ) - правильні чіткі контури . При цьому ЗПН розміром менше 4 см всі мали правильну форму і чіткі контури, та збільш ення частини ЗПН з н е правильною фор мою та нечіткими контурами підвищується зі збільшенням розміру пухлин и . Таким чином, при наявності таких У З ознак, як неправил ь на форма новоу творення та наявність нечітких контурів, до даної пухлини необхідно від носитися як до злоякісної . При цьом у відсутність подібних ознак не виключає можливу малігнізацію . На нашу думку до пухлин менше 4 см дан і критерії не можна застосовувати, оскільки всі пухлини даного розм і ру мають правильну форму та чіткі к онтури, що можна пов’ язати з ранньою стадією розвитку пухлинного проце су . D . A . Linos et al . [ 1996 ] також зазначає важкість визначенн я критеріїв для диференційної діагностики ЗПН і ДПН розміром менше 4 см т а вказує на необхідність застосування інших діагно с тичних підходів . З іншого боку, в нашій серії хворих чим більший розмір н о воутворення (що само по собі є крите рієм злоякісності ), тим більше й чис ло пухлин з неправильною формою та розмитими межами, що, на нашу думку, мож е бути пов’ язане з проявами інвазивності пухлини . При вивченні ехогенності утворення нами виявлено, що при ЗПН у 86,0 ± 3,7% випад ків пухлина була гіпоехогенною, у 4,7 ± 2,3% - гіперехогенною, у 7,0 ± 2,8% - ізоехогенною та у 2,3 ± 1,6% - анехогенною . При ДПН у 73,1 ± 5,4% випадків пухлина була гіпоехогенною, у 1,5 ± 1,5% - гіперехогенною, у 11,9 ± 4,0% - анехогенною та у 13,5 ± 4,1% - ізоехогенною . Так им чином, х а рактеристика ехогеннос ті не може бути діагностичним критерієм злоякісно с ті процесу, оскільки більшість як ЗПН, так і ДПН при УЗД є гіпоехогенними . Єдиним виключенн ям є анехогенність утворення, яка в комбінації з наявні с тю анатомічно чітко окресленої гі перехогенної капсули свідчить про кістозне утворення у наднирковій за лозі та за даними L . F . Huang [ 2002 ] не потребує додаткової верифікаці ї . Згідно нашим дослідженням з 86 хвор их зі ЗПН у 73 (84,9 ± 3,9% ) новоутворення було неоднорідної ехоструктури, у решти 13 (15,1 ± 3,9% ) – однорідної . Пр и ДПН у 36 (53,7 ± 6,1% ) хворих новоутворе н ня було неоднорідної ехоструктури , у 31 (46,3 ± 6,1% ) - однорідної . Таким чином, не дивлячись на те, що не однорідність зустрічається частіше при ЗПН (p<0,05 ), дана характеристика не може бути надійним критерієм з лоякісності процесу, оскільки в значній кількості випадків неоднорідн ість новоутворення зустріч а ється як при ЗПН, так і при ДПН . УЗ ознаки інвазивності при ЗПН реєструвалися тільки у 3 (3,5 ± 2,0% ) хворих . Не дивлячись на недостатньо ефективну УЗ діагностику пухлинної інвазії, дана ознака є безперечним маркером ЗПН . Такої ж думки й Ю .Г. Аляев і співавт . [ 2003 ], котрі вивчали нирково-клітинну карцин ому . Також безперечними ознаками ЗП Н є виявлення реґіонарних (РМ ) та/чи в іддалених метастазів (ВМ ). Так у 9 (10,5 ± 3,3% ) хворих були виявлені подібні змін и : 7 (8,1 ± 2,9% ) – метастази у печінку, 3 (3,5 ± 2,0% ) – метастази у паранефральні лімфовузли, 3 (3,5 ± 2,0% ) – метастази у черевній порожнині . У 3 (3,5 ± 2,0% ) хворих зі ЗПН знайдена на УЗД лімфаденопатія паранефр альних та параао р тальних лімфовуз лів, котрі у подальшому обстеженні виявилися метастати ч ними . При ДПН УЗД ознак лімфаденопатії не було відмічено . Таким чином, реґіонарна лімфаден о патія може бути ознакою реґіонарн ого метастазування ЗПН та критерієм злоякісності . Використовуючи вище перераховані дифер е нційно діагностичні ультразвуков і критерії злоякісності (розмір пухлини б і льше 10,1см, неправильну форму, нечіткі межі, наявність ін вазії, лімфаден о патії, РМ чи ВМ ), з 95 хворих зі ЗПН, котрим було провед ене УЗД, у 43 (45,3 ± 5,1% ) можна за допомогою ц ього методу до операції діагностувати злояк і сний процес у пухлині ураження . Подібні " злоякісн і характеристики " були присутні тіл ьки у 3 (4,1 ± 2,3% ) з 74 хворих зі ДПН (псевдопо зитивні резул ь тати ). При виявленні під час УЗД пухлини у наднирковій залозі хворий підл я гав в обов’ язковому порядку пода льшій верифікації діагнозу за допомогою КТ, яка була основною при топічн ій діагностиці . Аналогічні кроки дл я діа г ностики пухлин надниркових з алоз пропонують й А .П. Калинин і співавт . [ 2003 ], G . M . Glazer et al . [ 1982 ]. Нами було проведено 157 КТ хворим з пу х линами надниркових залоз до проведення їм первинної о перації (75 КТ - хв о рим зі ЗПН та 82 – з ДПН ). У всіх хворих пухлина була візуалізована . Ма к симальний розмір пухлини при ЗПН достовірно більший, н іж при ДПН : 8,52 ± 0,59 та 4,57 ± 0 ,20 см, відповідно (р<0,05 ). З 75 хворих зі ЗПН у 4 (5,3 ± 2,3% ) розмір новоутворення по КТ даним був менший 4 см, у 35 (46,7 ± 5,8% ) – 4,1-7,0 см, у 16 (21,3 ± 4,7% ) – 7,1-10,0 см, у 9 (12,0 ± 3,8% ) – 10,1-12,0 см та у 11 (14,7 ± 4,1% ) – більший 12,1 см . З 82 хворих з ДПН у 39 (47,6 ± 5,5% ) розмір пухлини був менший 4 см, у 38 (46,3 ± 5,5% ) – 4,1-7,0 см , у 5 (6,1 ± 2,6% ) – 7,1-10,0 см та хворих з розміром пухлини більше 10,1 см зареєстр о вано не було . Таки м чином, при розмірі пухлини менше 4 см з великою вір о гідністю процес має доброякісний характер . При розмірі пухлини більше 10,1 см до н еї необхідно ставитися як до потенційно злоякісної . При проведенні КТ в обов’ язковому порядку досліджували такі хара к теристики новоутворення як : чіткість меж пухлини, правильність форми, рі в номі р ність контурів, однорідність структури, ознаки інвазі ї, лімфаденопатії, РМ та ВМ (таблиця 1 ). Таким чином, при наявності нечітких меж, неправ и льної форми та нерівних контурів пухлини її необхідно оцінювати як поте н ційно злоякісну . Якщо пухлина має чіткі межі, правил ьну форму та рівні ко н тури, то в цьом у випадку дані КТ характеристики не можуть бути дифере н ційно діагностичними критеріями Д ПН та ЗПН, оскільки як більшість добр о якісних, так і значна частина злоякісних уражень мають подібні КТ ознаки . Значні частини я к ДПН, так і ЗПН можуть мати як однорідну, так і неоднор і дну структуру . То му дана КТ характеристика не може бути надійним діагн о стичним критерієм злоякісного процесу у надниркові й залозі . Виключення складають добр оякісні кісти надниркових залоз, котрі за структурою на КТ мають характе рні особл и вості, що дозволяє постав ити правильний діагноз до операційно, що підтве р джують дослідження L . Brant , J . Moley [ 2001 ], N . R . Dunnik et al . [ 1996 ]. При виявленні на КТ чітких ознак інвазії, по-перше, таку пухлину необхідно розглядати як злоякісну, та, по-друге, необхідна оцінк а операбельності проц е су . Крім характеристики самої пухлини на злоякісну її природу також можуть вказувати збільшені лімфатичні ву зли заочеревинного простору (лімфаденоп а тія ), РМ в колектор и лімфовідтоку та ВМ, які можуть визначатися в даних КТ зрізах . Таблиця 1 . Диференційно-діагностичні критерії ЗПН і ДПН за даними КТ КТ-характеристика Крит е рій ЗПН (%±m ) ДПН (% ±m ) Межі пухл и ни Не чіткі 54,7 ± 5,8 4,7 ± 2,3* Чіткі 45,3 ± 5,8 95,3 ± 2,3* Форма пу х лини Н еправ и льна 52,0 ± 5,8 4,7 ± 2,3* Правил ь на 48,0 ± 5,8 95,3 ± 2,3* Контури пу х лини Нерівні 58,7 ± 5,7 2,3 ± 1,7* Рівні 41,3 ± 5,7 97,7 ± 1,7* Однорі д ність стр уктури Неодн о рідна 81,3 ± 4,5 43,9 ± 5,5* Однорі д на 18,7 ± 4,5 47,6 ± 5,5* Кісти (ДПН ) - 8,5 ± 3,1 Ознаки інв а зії 56,0 ± 5,7 10,9 ± 3,4* Лімфаден о патія 6,7 ± 2,9 1,2 ± 1,2* РМ 8,0 ± 3,1 - ВМ 8,0 ± 3,1 - Примітка . Знаком * відзначені показники, які в ідрізняються на рівні значущості p<0,05 . Важливою КТ характеристикою об’ ємних утворень є щ ільність пухл и ни, яка визначається за одиницями Housefield (HU ). Середня щільніст ь ЗПН достові р но більша, ніж ДПН : 30,17 ± 1,93 HU та 16,95 ± 2,30 HU, відповідно (p<0,001 ). Із 53 хворих ЗПН, котрим вимірювалась щільність утворення, не було хворих з нульовою чи негативною щільністю, у 26 (49,1 ± 6,7% ) хворих щільність була +1+30 HU, у 20 (37,7 ± 6,7% ) - +31+50 HU, у 7 (13,2 ± 4,6% ) – більша 51 HU . З 65 хво рих з ДПН, котрим вимірювалась щільність утворе н ня, у 10 (15,4 ± 4,5% ) щільні сть була вкрай низькою - 100-0 HU, у 37 (56,9 ± 6,1% ) - +1+30 HU, у 17 (26,2 ± 5,5% ) - +31+50 HU та у одного (1,5 ± 1,5% ) – більша +51 HU . Таким чином, КТ щільність може в ряді випадків бути крит е рієм злоякісності проц е су : при пухлинах з і щільністю більше +51 HU у 8,8 разів частіше зустрічаються ЗПН (p<0,05 ), отже, до такої пухлини необхідно ст авитися як до потенційно злоякісної . З іншого боку, ЗПН не мали негати в ну щільність, і ця група пухлин була представлена викл ючно ДПН . Таким чином, якщо пухлина м ає щільність менше 0 HU, до неї можна ставитися як до потенційно доброякісн ої . Здатність новоутворення накопичувати контраст говорить про активну пр оліферативну та метаболічну активність, що частіше є характерним для ма лігнізованної пухлини, що, поряд з нами, стверджують в своїх дослідже н нях Л . Мишель [ 2003 ] та А .Р. Гарагезова і співавт . [ 2000 ]. Нами була визн а чена різниця у щільності утворенн я при внутрішньовенному підсиленні та без нього . Так середня різниця щільності ЗПН була достовірно біл ьшою, ніж ДПН : 11,30 ± 0,91 HU та 7,82 ± 1,21 HU, відповід но (p<0,05 ). З 53 хворих ЗПН, котрим вимірюва лась щільність утворення, не було хворих, у котрих утворення не накопичу вало б контраст і не підвищувало б свою КТ щіл ь ність, у 21 (39,6 ± 6,7% ) хво рих КТ щільність підвищувалась на +1+10 HU, у 26 (49,1 ± 6,9% ) - на +11+20 HU, у 6 (11,3 ± 4,3% ) – бі льше ніж на +21 HU . З 65 хворих з ДПН, котрим вимірювалась щільність утворення, у 21 (32,3 ± 5,8% ) - щільність пухлини не змінювалась при внутрішньовенн ому підсиле н ні, у 24 (36,9 ± 6,0% ) – щільність підвищувалась на +1+10 HU, у 15 (23,1 ± 5,2% ) – на +11+20 HU та у 5 (7,7 ± 3,3% ) – більш ніж на +21 HU . Таким ч и ном , після внутрішньовенного підсилен ня при градієнті щільності у +11+20 HU в 2,13 рази частіше зустріч а ються ЗПН (p<0,05 ). В групах з градієнтом щільності у +1+10 HU, +21 HU та більше досто вірної різниці між ЗПН і ДПН не було (p>0,05 ). Виходячи з проведеного аналізу, використовувати град ієнт щільності, значення якого більше 0 HU, як критерій злоякісності, нерац іон а льно, оскільки частка як ЗПН, та к і ДПН в цьому сегменті значна . Єдин им виключенням є пухлини, котрі не накопичують контраст (градієнт щільно сті 0 HU ), де зустрічаються тільки ДПН . Отже, якщо пухлини не накопичують к онтраст, то до таких новоутворень можна ставитися як до доброякісних . Використовуючи вище перераховані диференційно діагностичні КТ критер ії злоякісності (розмір пухлини більше 10,1см, неправильна форма, н е чіткі межі, нерівні контури, щільні сть більше +51HU, наявність інвазії, лі м фаденопатії, РМ та/чи ВМ ), з 75 хворих зі ЗПН, яким була проведена КТ, у 57 (76,0 ± 4,9% ) м ожна за допомогою цього методу до операції діагностувати ЗПН . Подібні " злоякісні характеристики " були відмічені у 14 (17,1 ± 4,2% ) з 82 хворих з ДПН (псевдопозитивні результати ). Однак, не дивлячись на ві д носно високу частку псевдопозитив них результатів, важкість патології та з а гроза життю при ЗПН виправдовує відношення до пухлин з вище перерах о ваними ознаками як до потенційно злоякісних, що, насамперед, впливає на об’ єм оперативного л ікування . МРТ надниркових залоз з використанням парамагнітних контрастних речов ин останнім часом знаходить все біл ьше застосування в клінічній пра к т иці [ Л .Б. Денисова и соавт ., 20 01 ; Т .Б. Мюллер, Э . Рейф, 2000 ]. Нами було проведе но 22 МРТ хворим на ЗПН та 17 – з ДПН . Одн ією з специфічних МРТ характери с ти к, які ми аналізували, була інтенсивність сигналу у порівнянні з печінко ю . При ЗПН у 16 (72,7 ± 9,5% ) хворих на Т1-взваженому зображенні новоутворення спос терігалося у вигляді фокуса зниженої інтенсивності у п о рівнянні із зобр а женням печінки, на Т2-взваженому зображенні - було більш інтенсивне у порівнянні з печінкою ; у 3 (13,6 ± 7,3% ) хворих в Т1 – гіпоінт е нсивний сигнал інтенсивності та н а Т2 – ізоінтенсивний ; у 2 (9,1 ± 6,1% ) – на Т1 – ізоінтенси в ний сигнал інтенсивності та на Т2 – гіперінтенсивний ; у 1 (4,6 ± 4,5% ) – на Т1 – ізоінтенсивний та на Т2 – гіпоінтенсивний . При ДПН у 7 (41,2 ± 11,9% ) хворих на Т1 спостерігався гіпоінте нсивний сигнал інтенс и вності та на Т2 – гіперінтенсивний ; у 4 (23,5 ± 10,3% ) на Т1 та на Т2 – ізоі н тенсивні сигнали інтенсивно с ті ; у 3 (17,6 ± 9,2% ) – на Т1 – і зоінтенсивний та на Т2 – гіперінтенсивний ; у 2 (11,8 ± 7,8% ) – на Т1 – і зоінтенсивний та на Т2 – гіпоінтенсивний ; у одного (5,9 ± 5,7% ) – н а Т1 и Т2 – гіпоінтенсивні . Не дивляч ись на те, що при ЗПН у порівнянні з ДПН більше зустрічаються н о воутворень, де на МРТ на Т1 спостері гався гіпоінтенсивний сигнал інтенси в ності та на Т2 – гіперінтенсивний, дана різниця не є дос товірною (p>0,05 ). Враховуючи явну неодно рідність показників інтенсивності сигналу при ЗПН та ДПН, даний показни к не може бути надійним діагностичним критерієм злоякісності процесу . На нашу думку, як і при КТ при МРТ дос лідженнях н е обхідно також викорис товувати для диференційної діагностики ЗПН та ДПН такі показники як роз мір, форма, межі та контури новоутворення . Пухлинна інвазія в нижню порожнинну вену була зареєст рована у 2 хворих . Інтравен о зний тромбоз визначався за сигнал ом середньої та високої інтенсивності вс е редині судини на Т-1 - та Т-2-томограмах, де при нормальному кровотоку він відс утній . При цьому добре був візуаліз ований периметр тромбу та вільний просвіт нижньої порожнинної вени . Необхідно підкреслити, що можливіс ть маскування інтралюмінальних включень флоу-артефактом робить дифере н ційну діагностику в ряді випадків досить складною . Тому при підозрі н а пу х линний тромбоз необхідне пров едення ретельного поліпозиційного досл і дження . На нашу ду мку, особливі переваги мають фронтальні та сагітальні зображення, що доз воляють визначити дист а льний кіне ць тромбу . В одному зі спостережень МРТ проводилася після КТ дослідження, при якому недост а тньо чітко визначалися РМ у заочер евинні лімфовузли, і абсолютно не візу а лізувалася інвазія пухлини в нижню порожнинну вену . МРТ зображення п е реконливо демонструвало наявність тромбу в просвіт і та ретроперитонеальну лімфаденопатію . Достовірність діагнозу доведена венокаваграфією . На нашу думку, при визначені стадії ЗПН МРТ має відчутні переваги у пацієнтів, ко т рим протипоказане введення рентгенконтрастних агент ів при неінформати в ному КТ сканува нні, а також при підозрі на інтракавальний пухлинний тро м боз з метою планування хірургічно го доступу . Не дивлячись на те, що топічні методи дозволяють діагностувати ЗПН у зна чної частини хворих, багато авторів наполягають на провідному значе н ні методів морфологічної верифіка ції [ І .В. Комісаренко і співавт ., 20 03 ; А .П . Калинин и соавт ., 20 03 ; В .С . Довгалюк, 1996 ]. Нами були в и користанні такі методи до - та інтраопераційної морфологічно ї діагностики як ТАПБ пухл и ни надни ркової залози та інтраопераційне експрес-цитологічне дослідження мазк ів-відбитків пухлини . Група хворих, яким була проведена ТАПБ, склад а лас я з 34 пацієнтів . Висновки ТАПБ з прак тичної точки зору ми інтерпрет у вал и як " цитологічні дані за злоякісни й процес " , невизначені, " цитологічні дані за доброякісний п роцес " та неі н формативні . З 34 хво рих у 32 (94,1 ± 4,0% ) пункція була інформатив ною та у двох (5,9 ± 4,0% ) - неінформати в ною . З 32 хворих з інформативними ТАПБ у 18 (56,3 ± 8,5% ) встановлений діагноз ЗПН, у 12 (37,5 ± 8,3% ) – підтверджено наявність доброяк існого пр о цесу та у двох (6,2 ± 4,1% ) в и падках – пухлинні клітини мали виразні ознаки проліф ерації, поліморфізму та атипії, та зробити кінцевий висновок про х а рактер пухлини було важко (невизна чені результати ). З 18 хворих на ЗПН, як і були діагностовано за допомогою ТАПБ, в 10 випадках цитологічний висн о вок свідчив про наявність клітин к арциноми кори надниркової залози : 6 хв о рих - АКР, 3 – низькодиференційований АКР, 1 – анапластичний рак . У 5 в и падках цит о логіч но був веріфікований метастаз у надниркову залозу : у 2 хворих був виявлений метастаз рака легенів, у 2 – рак а нирки та у одного – рака прямої кишки . У одного хворого цитологічно діагностована нейробла с тома . І у двох – знайдені епітеліальні малігнізовані кліти ни, які не мали п о ходження з кірково ї речовини . При післяопераційному г істологічному досл і дженні була ді агностована феохромобластома . Вісім хворих з цитологічним висновком " рак кори надниркової залози " були оперовані, та у всіх був підтверджений діагноз АК Р різного ступеню дифере н ціювання . Двоє хворих з цитологічним висновк ом АКР у зв’ язку з розповс ю дженіст ю процесу були направлені для симптоматичної терапії за місцем мешканн я . Хворий з цитологічним діагнозом нейробластоми був т а кож опер о ваний, і після операції діагноз був підтверджений . Двоє хворих з діагно зом метастаз рака легенів та двоє з діагнозом метастаз рака нирки були у спішно оперовані, враховуючи раніше радикально перенесену операцію по видаленню первинної пухлини . Хвори й з метастазом рака прямої кишки у надниркову залозу був направлений для симптоматичної терапії після пі д т вердження генералізації процесу та безперспективності хірургічного л ік у вання . Двоє хворих з феохромобластомою були успішно оперова ні . Таким чином, ТАПБ дозволяє не тіл ьки підтвердити злоякісну природу пухлини надниркової залози, але й в ря ді випадків диференціювати форму новоутв о рення, що також співпадає з думкою R . T . Kloos et al . [ 1995 ] ; S . G . Silverman et al . [ 1993 ]. У двох хворих при цитологічному досліджені знайдено виразну прол і ферацію та атипію клітин, і у них да ні ТАПБ трактувалися як " підозра на м а лігнізацію " (невизначені результати ). Один хворий був оперований, та кінц е ве морфологічне дослідження підтвердило АКР . Другий хворий був відпущ е ний для симптоматичного лікування , оскільки був діагностований неопер а бельний рак стравоходу, а пухлина надниркової залози к лінічно трактувалася як ВМ . З 12 випадків виявлених доброякісних новоутворень згідно ТАПБ у ч о тирьох хворих цитологічне дослідж ення демонструвало наявність клітин без ознак малігнізації чи атипії . Троє хворих були оперовані . Згідно з післяоп е раційним морфологічним дослідженням у них було діаг ностовано АКА . Ще у одного хворого п ухлина була менше 4 см у діаметрі . Він був відпущений під динамі ч не спост ереження, та за 18 наступних місяців згідно КТ даним росту утворення не бул о . У решти 8 хворих за допомогою ТАПБ діагностована кі с та наднирк о вої залози . При пункції було отримано 80-500 мл кістозної рідини з поод инокими клітинними елементами . ТАП Б у 6 випадках була терапевт и чним за с о бом . Згідно з контрольним КТ дослідженням кіста зменшувал ась у розмірах та у наступному не збільшувалась . Двоє хворих були оперовані ч е рез великі розміри кісти . Післяопераційне морфологічне дослідження підтв е рдило наявність товстостінної кіс ти надниркової залози без ознак злоякісно с ті . Таким чином, ТА ПБ утворень надниркових залоз під контролем УЗД є м а лоінвазивною, відносно безпечною, інформативною проц едурою, котру мо ж на виконувати в ам булаторних умовах . ТАПБ також є в ря ді випадків терап е втичним методом ( кісти надниркових залоз ), що показа не А .П. Калинин і співавт . [ 2003 ]. Показаннями для проведення ТАПБ є пухлини надниркови х залоз, у яких за допомогою клінічних та лабораторних даних, методів топ і ч ної діагно с тики важко диференціювати ЗПН та ДПН, а подальша такти ка (спостереження чи операція ) повн істю залежить від виду пухлинної патол о гії . Ряд авторів в загалі вважають необхідним проводити ТАПБ всіх пухлин надниркових зал оз [ R . S . Arellano et al ., 20 00 ; M . G . Harisinghani et al ., 20 03 ]. Метод ЕЦ проводиться наступним чином : при видаленні пухлини на д ниркової залози хірург передає матеріал в морфологіч ну лабораторію, де п у хлина розтинає ться, вивчається макроскопічно для ідентифікації ділянок н е крозів та крововиливів і поза ними з поверхні зрізу виготовляється відбиток пухлини на предметному склі . Отриманий цитологічний препарат ф арбується гематоксилін-еозіном . Ст рок виготовлення цитологічного препарату – дек і лька хвилин . Післ я чого ставиться попередній цитологічний діагноз, який миттєво передає ться хірургу . Нами проведено 33 інтра операційних ЕЦ досл і дження (таблиц я 2 ). Неінформативними ЕЦ висновки бу ли у 4 (11,4 ± 5,5% ) хворих . Цитологічні препарати при пухлинах мозкового шару у б ільшості випадків характеризув а л ися виразною атипією, котра з однаковою частотою зустрічається як при фе охромобластомах, так і при феохромоцитомах . Таким чином, при пухлинах мозкового шару надниркових з алоз неможливо було зробити висновок про характер неопластичного проц есу по цитологічним ознакам . Таким чином, методика ЕЦ є ви сокоінформативною, надійною та шв и дкою для диференціації ЗПН та ДПН . Е Ц не є інвазивним методом і може проводитися всім хворим під час операці й на надниркових залозах . Метод ЕЦ н е є показовим для пухлин мозкового шару надниркових залоз, внаслідок чог о ЕЦ не виправдано застосовувати при катехоламін-продукуючих пухл и нах . ЕЦ повинна в обов’ язковому порядку проводитися хвор им з адреноко р тикальними, мезенхім альними пухлинами та підозрою на метастатичне ур а ження надниркових залоз, якщо діагноз малігнізованно ї пухлини не можливо надійно поставити чи виключити після використання інших топічних і мо р фологічних мет одів діагностики . Таким чином, ЕЦ є " золотим стандартом " інтраопераційної діагностики АКР . З практичної точки зору, якщо ТАПБ п і д тверджує АКР, то від даних ЕЦ не за лежить об’ єм операції та проводити ЕЦ не обов’ язково . З іншого боку, якщо ТАБП не проводил ася чи результати її неінформативні, проведення ЕЦ є обов’ язковим . Таким чином, сумарна надійність цитологічних методів ТАПБ та ЕЦ дозволяют ь визначати тактику хірургічного лікування захворювань надниркових за лоз, і дані мет о ди допо в нюють один одного. Таблиця 2 Співставлення цитологічних (ЕЦ ) і г істологічних висновків (заключне патогістологічне дослідження ) Експрес-цит ологічне д о слідження абс . Гістологічне досл і дження абс . Адренокортикальний рак 7 АКР 5 Метастаз рака н и рки 1 АКА 1 Підозра на АКР 3 АКР 2 АКА 1 Пухлина моз кового шару з вираженою атипією клітин 5 Феохромоцитома 5 Адренокортикальна ад е нома 14 АКА 13 Дифузна гіпе р плазія надниркових залоз (хвор о ба І ценка-Кушинга ) 1 Однією з найбільш характерних ознак морфогенезу будь -якої злоякі с ної пухлини є здатніст ь до метастазування . Поява як ВМ, так і РМ погіршує прогноз захворювання, що відмічена у багатьох роботах [ L . S . Kirschner , 2002 ; K . W . Lee et al ., 20 03 ]. За нашими даним и більшість РМ виникають в результ а ті лімфогенної дисемінації ЗПН . З 307 пухлин надниркових залоз 124 (40,4 ± 2,8% ) мал и РМ, що було підтверджено даними КТ, МРТ, макроскоп і чним оглядом та морфологічними дослідженнями . З 124 пухлин з наявністю РМ у 1 (0,8 ± 0,8% ) первина пухлина була менше 4 см у діа метрі, у 12 (9,7 ± 2,7% ) – 4,1-8,0 см, у 23 (18,5 ± 3,5% ) – 8,1-12,0 см, у 41 (33,1 ± 4,2% ) – 12,1-20,0 см та у 47 (37,9 ± 4,4% ) пухлина була більше 20,1 см . З 183 пухлин б ез РМ у 8 (4,4 ± 1,5% ) первинна пухлина була м енше 4 см у діаметрі, у 54 (29,5 ± 3,4% ) – 4,1-8,0 см, у 48 (26,2 ± 3,3% ) – 8,1-12,0 см, у 48 (26,2 ± 3,3% ) – 12,1-20,0 см та у 25 (13,7 ± 2,5% ) пухлина була більша 20,1 см . Таким чином, ЗПН характеризуют ь ся досить агресивною течією з розвитком РМ у 40,4% хворих . Вірогідність розвитку реґіонарно го метастатичного процесу збільшується з розміром пухлини . Однак, розвиток РМ може відбуватися при будь-якому розмірі первинної пухлини, що було показано також в робот ах P . Icard et al . [ 2001 ]. Найчастіше РМ відмічені у лімфовуз лах воріт нирки, паранефрал ь них, па раа о ртальних, паракавальних лімфо вузлах та лімфовузлах m . psoas (таблиця 3 ). Отже, для радикальності хірургічно го лікування необхідною умовою, окрім видалення en bloc самої пухлини, є прове дення систематичної дисекції лімфовузлів зазначених колекторів . Дисекцію лімфовузлів інших локалі зацій нео б хідно проводити тільки з а наявності ознак їх метастатичного ураження . Таблиця 3 Реґіонарне метастазування ЗПН Зони метастазуванн я Абс . % ± m Ворота нирки 97 78,2 ± 3,7% Паранефральні лімф овузли 85 68,5 ± 4,1% Паракаваль ні лімфовузли 22 17,7 ± 3,4% Парааортал ьні лімфовузли 67 54,0 ± 4,5% Піддіафраг мальні лімфовузли 12 9,7 ± 2,7% Підпечінко ві лімфовузли 9 7,3 ± 2,3% Лімфовузли в m . psoas 30 24,2 ± 3,8% Пахвинні лімфовузл и (біфуркація аорти ) 1 0,8 ± 0,8% Підшкірна жирова кл ітковина 1 0,8 ± 0,8% Відсутніст ь РМ 183 - В канцерогенезі самих РМ відбувається також розвиток та проявлення рис злоякісної пухлини, що було продемонстровано О .Г. Суконько [ 2003 ] при вивченні раку нирки . Насамперед, згідно нашим спостереж енням це ві д носит ь ся до появи інвазивного росту РМ . Так з 124 хворих з РМ 95 (76,6 ± 3,8% ) мали групи РМ, що інвазують оточуюч і органи і тканини, що вище аналогічного показника для первинних пухлин (61,4 ± 2,8% ) (p<0,05 ). Це св і дчить, з одн ого боку, про більший злоякісний потенціал РМ у порівнянні з первинною п ухл и ною . З іншого – про те, що у порівнянні із ЗПН, у яких не відбу вся розвиток РМ (чи відбувається більш повільне метастазування ), " р а но метастазуюч и " пухлини мають більш агресивні зл оякісні властивості, які проявляються в більш виразному інвазивному ро сті як і РМ, які виходять з неї, що також було показано на прикладі раку нир ки А .С. Переверзєвим [ 1997 ]. З 81 гормонально- неактивних пухлин надниркових залоз 36 (44,4 ± 5,5% ) мали РМ ; з 225 гормон ально-активних та гормонально-неактивних АКР 100 (44,4 ± 3,3% ) мали РМ ; з 46 АКР з ві рильним синдромом 16 (34,8 ± 7,0% ) мали РМ ; що відповідає загальній частоті ре ґіонарного метастазування ЗПН . З 109 А КР з синдромом Кушинга 56 (51,4 ± 4,7% ) мали РМ , що дост о вірно більше, ніж середня ч астота реґіонарного метастазування ЗПН (p<0,05 ). З64 феохромобластом 17 (26,6 ± 5,5% ) мали РМ, що достовірно менше, ніж загальна частота реґі онарного метастазування ЗПН (p<0,05 ). З 5 А КР з син д ромом Конна 1(20,0 ± 17,9% ) пухлина мала РМ і у 2 хворих з АКР з си ндр о мом фемінізації не було відміч ено ознак реґіонарного метастазування . Вр а ховуючи невел ику кількість хворих в групі АКР з синдромом Конна і з син д ромом фемінізації, робити висновк и про частоту та характер РМ і ВМ є н е можливим . Таким чином, достовірно н а й більш агресивним розвитком РМ ві дрізняється АКР з синдромом Кушинга, тоді як феохромобластоми є дост о вірно менш агресивними пухлинами, ніж ЗПН в цілому . При оцінці зон ро з повсюдження РМ ЗПН однаково часто метастазували в лімфовузли воріт н и рки, паранефральні, паракавальні, парааортальні та лім фовузли m . psoas . АКР з вірильним синдромом достовірно частіше метаста зував в паранефральні л і мфовузли, н іж інші різновиди ЗПН (p<0,05 ). Однаково р ідко метастазування було відмічено у підпечінкові, піддіафрагмальні, б іфу р каційні лімфовузли та у підшкі рну жирову клітковину . Единою відмі нністю є достовірне рідше м е тастаз ування гормонально-неактивних пухлин у піддіафрагмальні лімфову з ли у порівнянні з іншими видами ЗПН . Одним з найбільш несприятливих ознак для прогнозу захворювання є розв и ток ВМ, що також стверждують А .П. Калинин і співавт . [ 2000 ] ; Н . А. Майс т ренко і сп івавт . [ 2000 ]. З 307 ЗПН у 87 (28,3 ± 2,6% ) вип адків виявлена наявність ВМ, що підтверджено даними УЗД, рентгенографії , КТ, МРТ, ма к роскопічним оглядом і мо рфологічними дослідженнями . З 87 пух лин з ная в ністю ВМ у 1 (1,1 ± 1,1% ) первинна пухлина була менше 4 см у ді аметрі, у 8 (9,2 ± 3,1% ) – 4,1-8,0 см, у 8 (9,2 ± 3,1% ) – 8,1-12,0 см, у 31 (35,6 ± 5,1% ) – 12,1-20,0 см та у 39 (44,8 ± 5,3% ) пухлина була більше 20,1 см . З 220 пухлин б ез ВМ у 7 (3,2 ± 1,2% ) первинна пухлина була м енше 4 см у діаметрі, у 60 (27,3 ± 3,0% ) – 4,1-8,0 см, у 63 (28,6 ± 3,0% ) – 8,1-12,0 см, у 58 (26,4 ± 3,0% ) – 12,1-20,0 см та у 32 (14,5 ± 2,4% ) пухлина була більше 20,1 см . Розповс ю дження В М відбувал о ся як лімфогенним, так і гематогенним шляхами . Так облігатн о гематогенним шляхом відбувався розвиток ВМ у легенях, печінці, хребті, селезінці, головн о му мозку, грудині та серці . В ряді випадків розвиток В М може відбуватися як гематогенно, так і (більш вірогідно ) лімфогенно . Це відноситься до розвитку ВМ в очеревині, контрлатера льній наднирковій з а лозі, нирці, пі дшлунковій залозі, яєчниках, середостінні, малій кривизні шл у нка, діафрагмі та надключичних лім фовузлах . Найчастіше розвиток ВМ сп о стерігали в легенях – 45 (51,7 ± 5,4% ) випадків від всіх хворих з ВМ, в печі н ці – 45 (51,7 ± 5,4% ), черевині (карциноматоз ) – 10 (11,5 ± 3,4% ), хребті – 8 (9,2 ± 3,1% ), надключичних лімфовузлах – 7 (8,0 ± 2,9% ) та середостінні вЂ“ 5 (5,7 ± 2,5% ). Рідше ВМ виявл я ли у контрлатеральній наднирковій залозі вЂ“ 4 (4,6 ± 2,2% ), нирці – 4 (4,6 ± 2,2% ), підшлунковій залозі вЂ“ 3 (3,4 ± 1,9% ), яє ч никах – 2 (2,3 ± 1,6% ), на малій кривизні шлунку – 2 (2,3 ± 1,6% ), в діафрагмі вЂ“ 2 (2,3 ± 1,6% ), селезінці – 1 (1,1 ± 1,1% ), головному мозку - 1 (1,1 ± 1,1% ), грудині - 1 (1,1 ± 1,1% ) та в серці - 1 (1,1 ± 1,1% ). З 81 гормонально-неактивних пухлин н адниркових залоз 16 (19,8 ± 4,2% ) мали ВМ та з 64 фе о хромобластом 10 (15,6 ± 4,5% ) мали ВМ, що достовірно менше, ніж заг альна частота віддаленого метастазування ЗПН (p<0,05 ). З 225 гормонально-активних та гормонально-неактивних АК Р 71 (31,6 ± 3,1% ) мали ВМ ; з 46 АКР з вірильним синдромом 17 (37,0 ± 7,1% ) мали ВМ ; з 5 АКР з си ндромом Конна 1 (20,0 ± 17,9% ) пухлина мала ВМ , що відповідає загальній частоті віддаленого метастазування ЗПН . З 109 АКР з синдромом Кушинга 42 (38,5 ± 4,7% ) мали ВМ, що достовірно більше, ніж се редня частота реґіонарного м е таст азування ЗПН (p<0,05 ). Таким чином, найбіл ьш агресивним розвитком РМ та ВМ відрізняється АКР з синдромом Кушинга, котрий достовірно ча с тіше супрово джується розвитком РМ та ВМ, ніж в цілому ЗПН . Злоякісні п у хлин и мозкової речовини, з точки зору розвитку РМ та ВМ, є менш агреси в ними пухлинами, ніж ЗПН в цілому . При вивченні зон розповсюдження ВМ виявлено, що ЗПН однаково часто метастазували в легені, печінку, очерев и ну, хребет та надключичні лімфовуз ли . У порівнянні з пухлинами кори на д ниркових залоз феохромобластоми д остовірно рідше давали метастази в п е чінку, а частіше – в очеревину . Однаково рідко метастазування відбувалося у нирку, пі дшлункову залозу, яєчники, селезінку, середостіння, малу кривизну шлунка , діафрагму, головний мозок, грудину та серце . Розвиток РМ та ВМ не завжди відбувався синхронно . З 307 ЗПН у 56 хворих відбувався розвито к як РМ, так і ВМ, у 68 – тільки РМ без ВМ та у 31 – тільки ВМ без РМ . Таким чином, із 155 хворих, у яких зареє стрували розвиток метастатичного процесу, у 36,1 ± 3,9% відбувався одночасний розвиток РМ та ВМ, у 43,9 ± 4,0% - із о льований розвиток РМ та у 20,0 ± 3,2% - ізольований розвиток ВМ . Даний факт підтверджує можливі вар іанти шляхів віддаленого метастазування – як лімф о генного, так і гематогенного . З іншого боку, навіть при відсутності РМ після видален ня первинної пухлини, розвиток ВМ може бути самостійним фактором прогре сії хвороби, та хворий в обов’ язковому порядку підлягає о б стеженню легенів, печінки, черевно ї порожнини, хребта та шиї для викл ю чення ізольованого розвитку ВМ, що є алгоритмом не тільки для нашої клін і ки [ G . Favia et al ., 20 01 ]. Багато авторів вважають, що розвиток рецидиву злоякісної пухлини є одни м з несприятливих прогностичних факторів [ A . Khorram - Manesh et al ., 20 02 ; R . Bellantone et al ., 1997 ]. За нашими даними з 249 хворих у 69 (27,7 ± 5,4% ) відмічені післяопераційні рециди ви . При цьому у 10 (4,0 ± 1,2% ) хв о рих рецидив виникав два рази, не дивлячись на реоперац ії . П’ ятирічна виж и ваність хворих, у котрих виникали р ецидиви ЗПН, склала 25,3 ± 4,9%, що д о стовір но менше аналогічного показника для хворих, у котрих перебіг захв о рювання не мав рецидивів - 50,8% ± 2,8% (p<0,05 ). При аналізі частоти рец и дивування в залежності від різних видів ЗПН виявлено, що з 64 гормонально-неактивних ЗПН рецидиви виникали у 8 (12,5 ± 4,1% ) хворих, з 189 АКР (г о рмонально-активний та гормонально-неактивний ) – у 58 (30,7 ± 3,4% ), з 48 гормонально-неактивного АКР– у 6 (12,5 ± 4,8% ), з 94 АКР з синдромом Кушинга – у 36 (38,3 ± 5,0% ), з 43 АКР з вірильним синдромом – у 14 (32,6 ± 7,1% ), з 5 АКР з синдромом Конна – у 1 (20,0 ± 17,9% ), з 55 з феохромобла с томою – у 10 (18,2 ± 5,2% ). З двох хворих з АКР з синдромом фемінізації р е цидивів зареєстровано не було . Таким чином, найбільш агресивним з точки зору рецидивування був АКР з синдромом Кушинга та АКР з вірильним си н дромом, котрі мали сере д ню частоту рецидивування достовір но більшу, ніж ЗПН в цілому (p<0,05 ). Середн ій час до розвитку рецидиву (тривалість рем і сії ) склав 25,7 ± 4,8 міс яця при коливаннях від 2 до 329 місяців (27,4 років ). З 79 випадків у 20 (25,3 ± 4,9% ) розвиток рецидиву спостерігався менше ніж через 6 міся ців після пе р винної операції, у 23 (29,1 ± 5,4% ) – в строки від 7 до 12 місяців, у 11 (13,9 ± 3,9% ) – від 13 до 24 місяців, у 15 (19,0 ± 4,4% ) – від 25 до 48 місяців, у 4 (5,1 ± 2,5% ) – від 49 до 60 місяців та у 6 (7,6 ± 3,0% ) – б і льше ніж через 61 місяць . Більша частина рецидивів захворювання (54,4 ± 5,6% ) розвивалась до 2 років з моменту пер винної операції . П’ ятирічна в и живаність хворих, у яких виникали р ецидиви до двох років після первинної операції склала 18,6 ± 5,9%, що достовірн о менше, ніж у хворих з рецидивом ЗПН, що виник більше ніж через 2 роки - 33,3 ± 7,9% (p<0,05 ). Таким чином, виникнення раннього рецидиву хвороби є бі льш несприятливим прогности ч ним ф актором у порівнянні з пізніми рецидивами . Розвиток рецидиву часто відбувався з резидуальних РМ вЂ“ 50 (63,3 ± 5,4% ) випадків рецидиву . На й більш часті рецидиви з резидуальних РМ спостерігалис я в паранефральних лімфовузлах – 36 (45,6 ± 5,6% ) випадків та в лімфовузлах воріт нирки – 31 (39,4 ± 5,5% ). Розвиток рецидиву з резидуальних Р М парааортальних лімф о вузлів було відмічено у 23 (29,1 ± 5,1% ) випадках, паракав альних – 9 (11,4 ± 3,6% ), m . psoas – 7 (8,9 ± 3,2% ), піддіаф рагмальних – 5 (6,3 ± 2,7% ), підпечі н кових – 2 (2,5 ± 1,8% ) та в підшкірній жировій клітковині (імплантаційне ) – 1 (1,3 ± 1,3% ). З 79 випадків розвиток рецидиву ЗПН у 32 (40,5 ± 5,5% ) процес був визнаний неоперабельни м, і хворі підлягали симптоматичному лікува н ню . Ще у 9 (11,4 ± 3,6% ) випадків неоперабельність процес у була констат о вана тільки під час експлоративної люмб о томії . Більша частина хворих (51,9 ± 5,6% ) при виникненні рецидиву хвороби бу ли некурабельними та підлягали виключно симптоматичному та/чи паліат и вному лікуванню, що достовірно біл ьше, ніж частина некурабельних хворих при первинному виявленні ЗПН (6,6 ± 1,5% , p<0,001 ). Реоперації для ліквідації рецидиву ЗПН були здійснен і в 38 (48,1 ± 5,6% ) випадків . Після хірургічного видалення реци диву ЗПН у 20 (25,3 ± 4,9% ) випадках результат и лікування були незадовільними : хв ороба персистувала, розвивалися ВМ, і хворі, як правило, гинули найближчи м ч а сом після реоперації . Тільки в 18 (22,8 ± 4,7% ) випадків повторна операція сприяла тривалій ремісії, котра практично відповідала одужанню хворих . П е реважаюча біль шість хворих (77,2 ± 4,7% ) при рецидиві ЗПН мають неспри я тливий прогноз захво рювання, навіть не дивл я чись на спр оби ре операції, що підтверджується також дослідженнями Ю . Г. Аляева і співавт . [ 2003 ] ; G . Favia et al . [ 2001 ]. І тільки в 22,8 ± 4,7% випадках можливе виліковування хворих . Практично всі провідні хірургічні школи вважають, єдиним визнаним рад и кальним методом лікування залишає ться оперативне втручання, від об’ єму та своєчасності якого залежить п рогноз захворювання [ І .В. Комісар е нко і співав ., 20 05 ; P . Icard et al ., 20 01 ; A . P . Dackiw et al ., 20 01 ; S . Abdelhamid et al ., 1996 ]. В нашій клініці всього було виконано 318 оперативних втр у чань : 280 первинних операцій з приводу видалення первинних ЗП Н та 38 реопер а цій з приводу видаленн я рецидиву ЗПН . Для виконання адрен алектомії (АЕ ) нами був використани й позачеревний піддіафрагмальний боковий д о ступ за Гірголавом . Розтин м’ яких тканин проводять за ходом XI ребра . Операти в ний дост уп проводили максимально великим – від фасції прямого м’ яза ж и вота до m . erector spine . Після розтин у м’ язів поперекової області розкрив а ється фасція Томсона та оголюється заочеревинна жиро ва клітковина . Ва ж ливим етапом операції є мобілізація нирки та її кауд альна тракція . Після ни з ведення нирки візуалізується пухл ина та визначається можливість її вид а лення en bloc в єдиній капсулі з наднирковою залозою та оточ уючою клітк о виною без порушення ці лісності капсули новоутворення . Од ним з відповід а льних моментів опер ації – візуалізація та лігування центральної вени надни р кової залози . Після візуалізації та лігування центральної вени над ниркової залози проводилася повна мобілізація та en bloc видалення пухлини з надн и рковою залозою та оточуючою клітковиною . При доопераційному чи інтра о пераційному підтве р дженні злоякісної природи ураженн я нами в обов’ язковому порядку розширювався об’ єм оперативного втру чання за р а хунок виконання система тичної дисекції лімфовузлів заочеревинного про с тору, методика котрої нами детально розроблена, запате нтована та впров а джена в клінічну п рактику . Облігатною процедурою дис екції є видалення п а ранефральної, п арааортальної (зліва ) та паракаваль ної (справа ) клітковини : 1 ) видаляється паранефральна клітко вина з верхнього полюсу нирки до septi fasciales reni та від fascia prerenalis до fascia retrorenalis з обов’ язков ою “скел е тизацією” воріт нирки ; 2 ) видаляється парааортальна чи пар акавальна клітковина (textus cellulosus retroperitonealis ) ві д promontorium до fascia diaphragmatic та від fascia retroperitonealis до fascia quadrata та від фасціального вузла (місця сп о лучення парієтальної черевини, вн утрішньочеревної та за очеревинної фа с цій ; пров о диться “скелетизація” нижньої пор ожнинної вени при правобічних операціях та аорти при лівобічних операц іях на зазначених рівнях . Вищеоп и сане опер а тивне втручання – АЕ (з резекцією-видаленням органів чи без них ) з дисекцією (Д ) заочеревинного простору – нами вв ажалося оптимальним для радикального хірургічного лікування ЗПН . АЕ без проведення Д, котру ми також р озгляда є мо як радикальну процедур у, проводилася за вищеописаною методикою у випадках, якщо до - та інтраопераційно не було підозри на зл о якісний ґенез пухлини . Всі інші втручання (резекції та біо псія пухлини, ек с плоративна люмбот омія ) нами розглядалися як паліатив ні втручання [ И .В. Комиссаренко и соавт ., 20 04 ; А .Н . Кваченюк, 2003 ]. Нами був проведений порівняльний аналіз радикальних операцій – АЕ (126 хв орих ) та АЭ+Д (131 хворих ). П’ ятирічна виживаність хворих пі сля АЕ склала 55,6 ± 4,4%, а після АЭ+Д - 84,7 ± 3,1% (p<0,05 ). Достовірної різниці між АЕ та АЕ+Д за показниками інтр а - та післяопераційних ускладнень, і н тра - та післяопераційної летальності, середньої інтраопе раційної крововтр а ти (СІК ) не було (таблиця 4 ). Таким чином, АЕ+Д не є більш травматичними втручаннями у порівнянні з АЕ . З іншого боку, АЕ+Д є більш радикальними операціями з кращими результатами лікування у пор івнянні з АЕ [ И .В. К о миссаренко и со авт ., 20 04 ; С .И. Рыбаков и соавт ., 20 04 ; А .Н. Кваченюк и с о авт ., 20 04 ; C . A . G . Proye , J . S . Lokey , 2002 ]. Таблиця 4 Порівняння ускладнень АЕ та АЕ+Д Показник АЕ АЕ + Д Р Ін траопераційні ускла д нення 34 (27,0 ± 4,0% ) 39 (29,8 ± 4,0% ) p>0,05 Пі сляопераційні ускла д нення 7 (5,6 ± 2,0% ) 4 (3,1 ± 1,5% ) p>0,05 Ін траопераційна летал ь ність 2 (1,6 ± 1,1% ) 3 (2,5 ± 1,3% ) p>0,05 Пі сляопераційна летал ь ність 6 (4,8 ± 1,9% ) 6 (6,1 ± 2,1% ) p>0,05 СІ К 366,1 ± 38,7 мл 378,5 ± 31,5 мл p>0,05 При виконанні АЕ в 15 (11,9 ± 2,9% ), а при АЕ+Д в 30 (22,9 ± 3,7% ) в и падках необхідно було виконувати резекційні втручання . П’ ятирічна вижив а ність після АЕ+резекції скла ла 26,7 ± 11,4%, а АЕ без резекційних процедур – 60,4 ± 4,6% (p<0,05 ), після АЕ+Д+резекції – 80,7 ± 6,2%, а АЕ+Д без резекцій – 85,1 ± 3,5% (p>0,05 ). Таким чином, достовірної різниці в ефективності лік у вання при АЕ+Д та АЕ+Д+резекційні втручання не було (p>0,05 ), що сві д чить про т е, що виконання резекцій та/чи видалення органів не призводить до достов ірного збільшення виживаності пацієнтів . Виконання достовірно біл ь шої кількості (p<0,05 ) резекційних втручань при АЕ+Д у порівнянні з АЕ св і дчить про більший ступінь пухлинної інвазії у даних хв орих, а краща виж и ваність сві д чить, що на результати хірургічног о лікування більший вплив має не тільки повне видалення самої первинної пухлини, але й радикальне втр у чання на реґіонарних колекторах лімфовідтоку . Більшість дослідників сходяться на думці, що одним з найбільш зн а чущих факторів ефективного лікува ння ЗПН є рання діагностика та своєчасне хірург і чне втручання [ І .В. Комісаренко і співав ., 20 04 ; H . J . Bonjer et al ., 1998 ; Y . Chapuis et al ., 1998 ; S . Decker et al ., 20 00 ]. У зв’ язку з цим показовим є зале ж ність ефективнос ті хірургічного лікування ЗПН від стадії пухлинного процесу (таблиця 5 ). Таблиця 5 Залежність результатів радикальних операцій від стадійності Стадія Виживаність р АЕ I 100,0% p>0,05 II 87,5 ± 6,6% p>0,05 III 78,9 ± 9,4% p<0,05 IV 25,0 ± 5,4% p<0,05 АЕ+Д I 100,0% p>0,05 II 100,0% p>0,05 III 95,2 ± 3,3% p<0,05 IV 65,4 ± 6,6% p<0,05 Примітка . р – дос товірність різниці між АЕ та АЕ+Д для ко ж ної стадії . Таким чином, отримані результати свідчать про те, що чи м вища стадія пу х линного процесу, т им менший показник п’ ятирічної виживаності хворих . До таких висновків прийшли також А .П. Калинин і співавт . [ 2003 ] ; I . H . Ha r rison et al . [ 1999 ] ; M . R . S . Kehtgar , M . Baum [ 2001 ]. При порівнянні видів операти в ного лікування хворих на ЗПН (АЕ та АЕ+Д ) видно, щ о тільки на I та II стадії достовірної різниці (p>0,05 ) у показниках п’ ятирічної виживаності немає, та як АЕ, так і АЕ+Д призводять у більшості випадків до тривалої р е місії хвороби . В решті випадках (III та IV стадії ) при АЕ+Д п’ ятирічна виж и ваність достовірно збільшується (p<0,05 ) у порівнянні із АЕ . Враховуючи о д нак ову травмати ч ність АЕ та АЕ+Д і те, що в ряді випадків справжню стадію пухлинного процесу можливо встановити лише після оперативного втруча н ня, АЕ+Д необхідно рекомендувати для всіх стадій ЗПН . Це робить АЕ+Д операцією вибору у випадках діагностики ЗПН . АЕ виправдана тільки в тих випа дках, коли до - та інтраопераційно не можливо підтвердити злоякісну природу новоутворення . Після АЕ очікувати задовільних рез ультатів лік у вання та тривалої виж иваності можливо тільки у хворих на ЗПН при I та II стадіях хвороби . Основним методом лікування АКР залишається хірургічний, без якого не мо жливо досягнути онкологічної радикальності, однак, значну роль за д у мкою багатьох авторів в комплексн ому лікуванні відіграє фармакотерапія АКР [ С .Й. Рибаков і співав ., 1990 ; T . S . Khan et al ., 20 03 ; A . A . Kasperlik - Zaluska , 2000 ; P . Icard et al ., 20 01 ]. Основною метою хлодитантерапії АК Р є гальмування росту пухлини, її медикаментозна руйнація та зниження го рм о нальної гіперпродукції [ И .В. Комиссаренко и соавт ., 1985, 1990, 2005 ; В .В. Корпачев и соавт ., 1995 ; D . E . Schteingart , 2000 ]. Застосування х лодитантер а пії при АКР визначаєть ся конкретними обставинами : а ) з метою передопер а ційної підготовки ; б ) для профілактики рецидивів та метастазів в післяопер а ційному періоді ; в ) для паліативн ого лікування неоперабельних хворих [ С .И. Рыбаков и соавт ., 1985, 1989 ; L . Barzon , 1999 ; H . Ahlman et al ., 20 01 ]. З 213 хворих на АКР хлодитант е рапію в різних схемах застосовували у 95 (44,6 ± 3,4% ) хворих із III-IV стадією пухлинного про цесу . Для вивчення ефективн о сті хлодитантерапії були сформова ні три контрольні групи оперованих хв о рих на АКР із III-IV стадією пухлинного процесу, яким не при значали хлод и тан . В першій контрольній групі була про ведена АЕ, у другій – АЕ+Д . Пок а зник п’ ятирічної виживаності в п ершій контрольній групі склав 31,9 ± 6,8%, у другій - 71,4 ± 6,5% . Третя контро льна група складалася з хворих першої та другої контрольних груп та пока зник п’ ятирічної виживаності склав 52,1 ± 5,1% . У післяопераційному періоді після радикальних втручань (АЕ та АЕ+Д ) препарат призначався за двома схем ами . При курсовій схемі хлодитан пр изначався в об’ ємі 150-250,0 г на курс до 2-8 г/добу . Курс лікування преп а ратом повторювали через 6-8 місяців . Дані хворі склали першу групу, яка н а рахов у вала 36 паці єнтів . Показник п’ ятирічної вижив аності був 50,0 ± 8,3% (p>0,05 у порівнянні з третьою контрольною групою ). З 36 хворих другої групи 21 була викона на АЕ та 15 – АЕ+Д . У 21 пацієнтів, котрим була вик о нана АЕ показник п’ ятирі чної виживаності склав 42,9 ± 10,8% (p>0,05 у пор і внянні з першою контрольною групою ), та у 15 хворих, яким була виконана АЕ+Д вЂ“ 60,0 ± 12,6% (p>0,05 у порівня нні з АЕ+курсова хлодитантерапія та другою контр о льною групою ). Так им чином, схема застосування хлодитана у вигляді курсів не впливає на еф ективність комбінованого лікування АКР та не підвищує показник п’ яти річної виживаності . Отже, курсовий прийом хл о дитану не повинен застос овуватися як компонент комбінованого лікування АКР . Друга група, складалася з 23 хворих, яким у післяопераційному періоді післ я радикальних втручань (АЕ та АЕ+Д ) пр епарат призначався не курсами, а у максимально-толерантних дозах для пос тійного прийому . Показник п’ ятирі чної виживаності склав 73,9 ± 9,2% (p<0,05 у порівнянні з першою та третьою контроль ними групами ). З 23 хворих другої груп и 9 була виконана АЕ та 14 – АЕ+Д . Показ ник п’ ятирічної виживаності після АЕ склав 44,4 ± 16,6% (p>0,05 у порівнянні з АЕ+кур сова хлодитантерапія та з першою кон т рольною групою ), а після АЕ+Д - 92,9 ± 6,4% (p<0,05 у порівнянні з АЕ+п остійна хлодитантерапія, з АЕ+Д+курсова хлодитантерапія та з другою конт рольною групою ). Хлодитантерапія (н езалежно від схеми застосування ) не підвищує п’ ятирічну виживаність у хворих після АЕ, а після виконання А Е+Д тільки постійна схема хлодитантерапії достовірно покращує п’ ятир ічну виживаність хворих . Таким чино м, постійна схема хлодитантер а пії в максимально-толерантних дозах є ефективним методом комбінованого лік ування хворих на АКР при III-IV стадіях пухлинного процесу і повинна застосо вуватись після проведення АЕ+Д . ВИСНОВКИ У дисертації подано теоретичне обґрунтування й нове наукове рішення актуальної проблеми сучасної ендокринології – поліпш ення результатів лік у вання злоякі сних пухлин надниркових залоз (покращення п’ ятирічної виж и ваності хворих, зменшення кількос ті рецидивів, реґіонарного та віддаленого метаст а зування ) шляхом о птимізації діагностично-лікувальних процедур та створення прикладног о алгоритму ведення даної категорії хворих . Злоякісні пухлини надниркових залоз – агресивні шви дкопрогр е суючі новоутворення, які вже при первинній діагностиці за нашими даними у 40,4% випадків мають регіо нарні та у 28,3% – віддалені метастази . На прот и вагу від доброякісних пухл ин надниркових залоз, при гормонально-активному адрен о кортикальному раку спостерігаєть ся бімодальний розподіл хворих за віком з двома " піками " у 1-10 та у 31-40 р оків . Гормонально-активними злоякі сними пухлинами надниркових залоз хворіють переважно жінки, гормональ но-неактивними – чоловіки . Злоякісні пухлини надниркових залоз, у порівнянні з д оброякі с ними новоутвореннями, хар актеризуються більш маніфестною клінікою, м е ншою тривалістю захворювання, більш значною гормонал ьною гіперпроду к цією, виразним впл ивом на гомеостаз організму, що в ряді випадків при в и щезазначених розрахованих показниках може бути крит еріями злоякісності процесу . Методи топічної діагностики (ультразвукове дослідже ння, комп’ ютерна та магнітно-резонансна томографія, макроскопічний ог ляд ) є достовірними методами візуал ізації пухлини надниркової залози . При уль т развуковому дослідженні д остовірними критеріями злоякісного процесу є розмір пухлини більше 10,1 с м, неправильна форма, нечіткі межі, наявність інвазії, лімфаденопатії, ре ґіонарних чи віддалених метастазів . Чутливість м е тод у ультразвуков о го дослідження скл адає 45,3%, специфічність – 64,6% та точність – 51,4% . При комп’ ютерній томографії достовірними критеріям и злоякісного процесу є розмір пухлини більше 10,1 см, неправильна форма, не чіткі межі, нерівні контури, щільність більше +51HU, наявність інвазії, л і мфаденопатії, реґіона р них та/чи віддалених метастазів . Чутливість методу комп’ ютерної т омографії складає 76,0%, специфічність – 72,0% та точність – 58,0% . Удосконалений та впроваджений нами спосіб тонкоголк ової а с піраційної пункційної біоп сії пухлини надниркової залози – відносно безпе ч ний, інформ а тивни й та досить достовірний метод цитологічної доопераційної верифікації злоякісного процесу в наднирковій залозі, котрий має точність 93,8%, чутлив ість – 90,0% та специфічність – 100,0% . Тон коголкову аспір а ційну пункційну б іопсію пухлини надниркових залоз необхідно проводити тим хворим (до 24% ), у котрих методами клінічної, лабор аторної та, наса м перед, топічної ді агностики не можливо провести диференційну діагностику між доброякісн и ми та злоякісними пухлинами надни ркових залоз . Розроблене і запатентоване нами інтраопераційне експрес-цитологічне д ослідження є неінвазивним, швидким та інформативним мет о дом діагностики первинного адрено кортикального раку, мезенхімальних п у хлин і метастазів у надниркову залозу з пухлини позана днирникової локал і зації, точність якого складає 72,4%, чутливість – 75,0% та специфічність – 90,5% . Даний метод повинен проводитись в обов’ язковому по рядку всім хв о рим, якщо достовірно не встановлена злоякісна природа пухлини до операції . Алгоритм проведення диференційної діагностики між з лоякісн и ми та добр о якісними пухлинами надниркових за лоз полягає в наступному : якщо на ос нові облігатних методів клініко-лабораторних досліджень, ультр а звукового дослідження, комп’ ютер ній та магнітно-резонансній томографії при гормонально-неактивних пух линах менше 4 см не можливо визначити природу ураження, необхідне провед ення тонкоголкової аспіраційної пун к ційної біопсії, а в решті випадків (пухлини більше 4 см т а/чи гормонально-активні ) – інтрао пераційного експрес-цитологічного дослідження . Гормон а льно-неак тивні пухлини діаме т ром менше 4 см (д оброякісні за даними комп’ ютерної томографії та тонкого л кової аспіраційної пункційної біо псії ) підлягають динамічному спост ереженню та оперуються при об’ єктивному рості новоутворення . Єдиним радикальним методом лікування злоякісних пух лин на д ниркових залоз є хірургічни й, від об’ єму та своєчасності якого залежить еф е ктивність лікування та тривалість життя хворого . Оптимальним хірургічним втручанн ям є адреналектомія з пухлиною en bloc симультанно з розробленою та запатент ованою нами систематичною дисекцією лімфовузлів паранефр а льного, параао р тального (зліва ) т а паракавального (справа ) колекторі в, що за нашими даними дозволить досягти 84,7% п’ ятирічної виживаності хво рих . Втручання на інших лімфатичних колекторах, а також проведення видалення (резекцій ) органів та тканин проводиться в залежності від доведе ного пош и рення на них злоякісного п роцесу . Традиційна адреналектомія з пухлиною en bloc без лімфодисекції з аналогічною очікуваною високою ефект ивністю л і кування може проводитис я тільки на I-II стадіях пухлинного процесу (T1N0M0 ), коли до - чи інтрао пер а ційно не можливо підтвердити з лоякісну природу ураження . Хлодитантерапія – найбільш прийнятний метод медика ментозн о го впливу на адренокортик альний рак, яка при радикальному лікуванні хв о рих повинна в обов’ язковому порядку комбінуватися з хірургічним втруча н ням (адреналек томія з лімфодисекцією ). Застосуван ня хлодитану є ефекти в ним тільки пі сля проведення адреналектомії та лімфодисекції у хворих на III-IV стадію пу хлинного процесу в максимально-толерантних дозах якомога триваліший ч ас (постійна схема хлодитантерапії ). Ця схема забезпечить п’ ятирічну виживаність хворих у 92,9% . Хлодитан можна також застосову в а ти для симптоматичного лікуванн я неоперабельних хворих з метою поле г шення їх страждань та подовження тривалості життя . ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Злоякісні пухлини надниркових залоз є вкрай агресивн ою пат о логією, при якій вже наступн і клінічні прояви говорять про злоякісну прир о ду ураження : розв иток пухлини з синдромом Кушинга чи з вірильним син д ромом у дітей, тривалість хвороби у хворих з синдромом Кушинга та катех о ламінпродукуючи х пухлинах менше 4-6 місяців, наявність пухлини з син д ромом фемінізації . При наступних лабораторних показниках можна ставити діагноз злоякісно ї пухлини надниркових залоз : при ви явленні гормонально-неактивної пухлини надниркової залози з клінічним чи субклінічним гіпок о ртицизмом ; при виявленні пухлини надниркової залози з синдромом Куши н га та рівне м калію крові менше 3,5 ммоль/л, при вмісті у добовій сечі 11ОКС - більше 3,1 мкмоль/добу, 17ОКС вЂ“ більше 100,1 мкмоль/добу, 17КС - більше 250,1 мкмоль/д обу, вільного кортизолу – більше 1000,1 мкг/добу ; при вия в ленні кат ехоламінпродукуючої пухлини з рівнем адреналіну у добовій сечі вище 1001 н моль/добу, норадреналіну - вище 7001 нмо ль/добу, дофаміну в и ще 20001 нмоль/добу . Необхідність виконання дисекції заочеревинного простору навіть при ві дсутності ознак локальної дисемінації процесу пояснюється наявністю м ікрометастазів в реґіонарні лімфовузли, котре, найчастіше, залишається н е поміченим при топічній діагност иці та візуальній інтраопераційній ревізії р е ґіонарних колекторів лімфовідтоку . На III-IV стадіях пухлинного процесу повинна проводитися тіл ь ки адрен а лектомія з лімфодисекцією, яка у комбінації з постійни м прийомом хлодитану в максимально-толерантних дозах дозволить досягт и найбільш ефективних результатів лікування адренокортикального раку . Хіміотерапевтичні препарати загальної дії в комбінації з хлод и таном необхідно застосовувати тіл ьки при розповсюдженому процесі, для впливу на віддалені метастази чи пр и неоперабельній резидуальній пухлині, та в тих же випадках як монотерап ію - при резистентності до хлодитан у, при пухлинах, що виходять не з кори надниркової залози . Поліхіміотерапія не з а мінює хірургі ч ного лікування чи хлодитантерапію, а є допоміжним мето дом лікування та повинна рекомендуватися тільки за індивідуальними по каза н нями . Користь від застосування поліхіміотерапії після рад икального вид а лення первинної пух лини та реґіонарних метастазів без ознак віддалених м е тастазів є сумнівною . Променева терапія має обмежене терапевтичне значення та може бути вико ристана як симптоматичний засіб впливу на болісні кісткові мет а стази . В іноперабельних випадках чи при генералізації проце су дозволяється викори с тання пром еневої терапії в комбінації з іншими методами лікування для подовження життя та полегшення страждань хворого . Променеву тер а пі ю можна рекомендувати хворим на III-IV стадіях пухлинного процесу, пі с ля операцій, де внаслідок технічни х труднощів правила онкологічної радик а льності та абластичності додержані не були, при цьому досягається збіл ь шення тривалост і життя без впливу на ефективність терапії . Моніторування хворого повинне проводитися пожиттєво з кон т рольними стаціонарними обстеженн ями раз на 4-6 місяців . Поява рецидиву хвороби, особливо до двох років після первинної операції, – один з найбі льш негативних прогностичних факторів . СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Комиссаре нко И .В., Кваченюк А .Н. Хирургические аспекты э н докрин о логии // Журнал практичного лікаря . - 2003 . - №2 . - С .6 -10 . 2. Кваченюк А .Н. Р езультаты лечения злокачественных опухолей коры надпочечников // Клінічна хірургія . - 2003 . - №8 . - С .4 4-46 . 3. Кваченюк А .М., Комісаренко І .В., Рибаков С .Й., Коваленко А . Є . Злоякісні інсіденталоми надни ркових залоз : проблеми діагностики (огляд літератури та власні дані ) // Ендокринологія . - 2003 . - Т .8 , №2 . - С .2 66-271 . 4. Кваченюк А .Н. З локачественные гормонально-неактивные оп у холи над почечников : аспекты диагностики и лечения // Клінічна хірургія . - №10, 2003 . - С .2 9-31 . 5. Кваченюк А .М. О собливості клінічного перебігу злоякісних пу х лин к іркової речовини надниркових залоз // Лікарська спра ва . - №8, 2003 . - С .5 2-54 . 6. Кваченюк А .Н. О собенности регионального метастазирования злокачес т венных опухолей надпочечников // Клінічна хі рургія . - №1, 2004 . - С .3 9-41 . 7. Кваченюк А .Н. А нализ послеоперационных рецидивов злокаче с твенных опухолей надпочечных желез // Клінічна хірургія . - №2, 2004 . - С .3 3-35 . 8. Кваченюк А .М. А наліз результатів лікування феохромобластоми // Клін ічна хірургія . - №3, 2004 . - С .4 1-43 . 9. Комиссаренко И .В., Рыбаков С .И., Кваченюк А .Н. Злокачес т венные гормонально-неактивные опухоли надпочечник ов : аспекты диагно с тики и лечения // Онкология . - Т .6 , №1 . - 2004 . - С .4 5-47 . 10. Кваченюк А .М. Д освід лікування злоякісних пухлин кори надн и ркових залоз // Український науково-медичний молодіжний жур нал . - 2003, №3 . - С .1 8-21 . 11. Кваченюк А .М. З лоякісні пухлини надниркових залоз без ознак гормон а льної активності // Лікарська справа . - №2, 2004 . - С .3 9-42 . 12. Кваченюк А .М. Р ецидивування злоякісних пухлин надниркових залоз // Онкологія . - 2004 . - Т .6 , №2 . - С .1 24-126 . 13. Рибаков С .И., К ваченюк А .Н., Омельчук А .В. Эндоваскуля р ные вмеш а тельства на надпочечны х железах // Хірургія України . - 2004 . - Т .1 2, №4 . - С .1 27-128 . 14. Кваченюк А .Н. О пыт лечения пациентов со злокачественными опухолями надпочечных желез // Український медичний часопис – 2004 . - Т .4 2, №4 . - С .1 31-134 . 15. Комиссаренко И .В., Рыбаков С .И., Кваченюк А .Н. Классифи к а ция злокачественных опухолей надпочечников // Клінічна хірургія . - 2004 . - №9 . - С .2 5-27 . 16. Кваченюк А .М. Ф армакотерапія адренокортикального раку // Ендокрин о логія . - 2004 . - Т .9 , №2 . - С . 20 7-214 . 17. Комиссаренко И .В., Рыбаков С .И., Родзаевский С .А., Квач е нюк А .Н. Применение пункционной биопс ии в диагностике злокачестве н ных опухолей надпочеч ников // Клінічна хірургія . - 2004 . - №10 . - С .2 9-31 . 18. Кваченюк А .М. Х лодитанотерапія адренокортикального раку // Лікарсь ка справа . - 2004 . - №8 . - С .6 4-67 . 19. Комиссаренко И .В., Рыбаков С .И., Кваченюк А .Н. Хирургич е с кое лечение злокачественных опухолей надпочечны х желез // Хірургія Укр а їни . - 2005 . - Т .1 3, №1 . -С .5 3-57 . 20. Кваченюк А .М., Комісаренко І .В., Рибаков С .Й., Коваленко А . Є ., Марков В .В. Резуль тати хірургічного лікування злоякісних пухлин на д н ирк о вих залоз // Ендокринологія . - 2004 . - Т .9 , №1 . - С .4 -8 . 21. Комиссаренко И .В., Рыбаков С .И., Кваченюк А .Н., Лазарь С .И., Федорова Т .И., Коваленко А .Е., Мельник Н .Д., Негриенко К .В. Роль ко м пьютерной томографии в дифференциальной диагности ке доброкачестве н ных и злокачественных опухолей ко ркового вещества надпочечников // Кл і нічна хірургія . - 2005 . - №7 . - С .4 2-45 . 22. Кваченюк А .М. М ожливості клініко-гормональної діагностики адренокортикального раку // Український науково-медичний молодіжний журнал . - 2004 . - №3 . - С .1 7-22 . 23. Комиссаренко И .В., Рыбаков С .И., Кваченюк А .Н., Коваленк о А .Е., Каплун С .В., Никитенко О .А., Найда Ю .Н., Мельник Н .Д., Негрие н ко К .В. Возможности использования уль тразвукового исследования в ди ф ференциал ь ной диагностике злокачественных опухолей надпочечников // Клінічна хіру р гія . - 2005 . - №8 . - С .4 8-50 . 24. Комиссаренко И .В., Рибаков С .И., Кваченюк А .Н. Опыт комб и нированного лечения больных адренокортикальным ра ком // Онкология . - 2005 . - Т7, №3 . - С .2 64-266 . 25. Кваченюк А .Н. В ыбор схемы применения хлодитана для терапии адрен о к ортикального рака // Ліки України . - 2005 . - №11 . - С .1 14-116 . 26. Кваченюк А .Н. В ыбор оперативного вмешательства в комбин и рованном лечении злокачественных опухолей надпочечных желез // Клінічна хірургія . - 2005 . - №9 . - С .3 9-42 . 27. Комиссаренко И .В., Рыбаков С .И., Кваченюк А .Н., Лазарь С .И., Федорова Т .И., Коваленко А .Е., Мельник Н .Д., Негриенко К .В. Возможн о сти использования магниторезонансной томографии в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей надпочечных ж елез // Клінічна хір у ргія . - 2005 . - №10 . - С .4 7-50 . 28. Кваченюк А .М., Родзаєвський С .О., Кваченюк К .Л. Роль тонк о голкової аспіраційної пункційної біопсії у диферен ційній діагностиці злояк і сних та доброякісних пухл ин надниркових залоз // Український науково-медичний молодіжний журнал . - 2005 . - №1 . - С .4 -7 . 29. Кваченюк А .М., Воскобойник Л .Г., Кваченюк К .Л. Викори с тання інтраопераційної морфологічної диференціац ії доброякісних та злояк і сних пухлин надниркових за лоз // Український науково-медичний молоді ж ний журнал . - 2005 . - №2 . - С .4 5-47 . 30. Дяченко В .В., Н ичитайло М .Е., Кваченюк А .Н., Гулько О .Н. Лапароскопические вмешательства по поводу опухоли надпочечн иков // Кл і нічна хірургія . - 2006 . - №1 . - С .4 9-52 . 31. Комісаренко І .В., Рибаков С .Й., Кваченюк А .М., Омельчук О .В. Рак кори надниркових залоз // Львівс ький медичний часопис . - 2006 . - Т12, №2 . - С .8 0-84 . 32. Комісаренко І .В., Кваченюк А .М. Особливості хірургічної та к тики у лікуванні адренокортикального раку // Клінічна ендокринологія та е н до кринна хірургія . - 2006 . - Т16, №3 . - С .2 2-23 . 33. Болгов М .Ю., Ко місаренко І .В., Рибаков С .Й., Кваченюк А .М ., Де м ченко М .П., Коваленко А . Є . Зберігання та обробка діагнозу пухлини надниркової залози у медичних інформаційних системах // Клінічна енд о кринологія та ендо кринна хірургія . - 2006 . - Т16, №3 . - С .2 4-31 . 34. Kvachenyuk A . Adrenocortical carcinoma : diagnosis and treatment // Endocrynologia Polska . - 2007 . - V .5 8, N3 . - Р .2 63-264 . 35. Пат . №65454 U А МПК A61B 17/00 . Спосіб хірургічного л ікува н ня злояк і сних пухлин надниркових залоз . / Комісаренко І . В ., Кваченюк А . М ., Рибаков С . Й ., Симорот М . І . - З . 20 03109383 ; За явл .1 7 .1 0 . 20 03 ; Опубл .1 5 .03. 20 04, Бюл . №14 . - 2 с . 36. Пат . №9245 UA МПК GO1N1/00 . Процес діагнос тики адреноко р тикальни х пухлин . / Рибаков С . Й ., Комісаренко І . В ., Воскобойник Л . Г ., Кваченюк А . М . - З . 20 0501929 ; Заявл .1 0 .0 9 . 20 05 ; Опубл . 19.04. 20 06, Бюл . №15 . - 2 с . 37. Комісаренко І . В ., Рибаков С . Й ., Кваченюк А . М . Діагностика і лікування злоя кісних пухлин к ори надниркових залоз // Методичні рекоме н дації . - Київ , 2005 . - 25 с . 38. Рыбаков С .И., Henry J . -F ., Комиссаренко И .В., Кваченюк А .Н. Эндоскопическая хирургия надпочеч ников : первые шаги // Новые технол о гии в хирургии : Сборник научных р абот, посвященный 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академи и последипломного образования МЗ Украины (20-21 ноября 1997 г ). - Киев, 1997 . - С .1 34-135 . 39. Kvachenyuk A ., Henry J . -F . Endoscopic and endovascular interventions on adrenals // 8th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (E . A . E . S ), (28 June-July 1, 2000 ). - Nice, France, 2000 . - Surg . Endosc ., 20 01, V .1 5 : S19 (Abstract ). 40. Кваченюк А .Н. А нализ минимальноинвазивных вмешательств на надп о ч ечных железах // Матеріали XX з’ їзду хірургів України . - Тернопіль, 2002 . - Т .2 . - С .4 24-425 . 41. Комиссаренко И .В., Рибаков С .И., Кваченюк А .Н., Коваленк о А .Е. Злокачественные опухоли коры надпочечников // Одиннадцатый (тр и надцатый ) Российский симпозиум с международным участием по хи рургич е ской эндокринологии (15-18 июля 2003 ). - Санкт-Петербург, 2003 . - Т .2 . - С .2 1-24 . 42. Rybakov S . J ., Komissarenko I . V ., Kvachenyuk A . N ., Kovalenko A . Ye ., Omelchuk A . V . Treatment of adrenal insufficiency with xenotransplantation of adrenocortical cell culture of new born pigs // International surgical week ISW2005 (21-25 August 2005 ). - Durban, South Africa . - abstr .2 196 . 43. Рибаков С . И ., Комисс аренко И . В ., Кваченюк А . Н ., Омельчук А . В . Новая проблема адреналовой хи рургии – инсиденталомы надпочечн и ков // Матеріали XXI з ’ їзду хірургів України (5-7 жовтня 2005 р ). - Запорі ж жя , 2005 . - Т .2. - С .2 63-266 . 44. Дяченко В . В ., Квачен юк А . Н ., Гулько О . Н . Опыт лапароскоп и ческих адреналэктомий // Матеріали XXI з ’ їзду хірургів України (5-7 жо в тн я 2005 р ). - Запоріжжя , 2005 . - Т .2. - С .3 07-308 . 45. Kvachenyuk A . N ., Komissarenko I . V ., Rybakov S . J ., Kovalenko A . Ye . Role of lymphatic dissection for adrenocortical cancer // European Society of Endocrine Surgeons, 2nd Biennial Congress (May 18-20, 2006 ). - Krakov, 2006 . - Р .5 2 . 46. Комиссаренко И .В., Кваченюк А .Н. Особенности хирургиче с кой тактики при адренокортикальном раке // С овременные аспекты хирургиче с кого лечения эндокри нной патологи : Первый Украинско-Российский симп о зиум по эндокринной хирургии с международным участ ием (13-14 о к тября 2006 г ). - Киев, 2006 . - С .1 10-111 . 47. Кваченюк А .М., Комісаренко І .В., Рибаков С .Й., Коваленко А . Є ., Негрієнко К .В. Так тика ведення хворих з пухлинами надниркових залоз // Е ндокринологія . - 2007 . - Т .1 2, додаток . - С .1 02 . АНОТАЦІЯ Кваченюк А .М. Особливо сті діагностики і лікування злоякісних пу х лин надниркових залоз . - Рукопис . Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спец іальністю 14 .01.1 4 – ендокринологія . - Інститут ендокринології та обм і ну речовин ім . В.П. Комісаренка АМН Украї ни, Київ, 2007 Дисертація присвячена питанням діагностики і лікування злоякісних пух лин надниркових залоз (ЗПН ). Вивчені клініко-лабораторні особливості перебігу різних видів ЗПН . Проведений комплексний аналіз мет одів топічної діагност и ки, система тизовані та чітко визначені критерії оцінки злоякісного процесу . Розроблені методики морфологічно ї до - та інтраопераційної вер и фікації природи пухлини наднирков ої залози . Доведено, що найбільш опт и мальним втручанням при ЗПН є адрен алектомія з пухлиною en bloc та сист е мат ична дисекція лімфовузлів паранефрального, парааортального (зліва ) та паракавал ь ного (справа ) коле кторів . Вивчені різні схеми хлодита нтерапії та виявлено, що тільки застосування хлодитану в максимально-то лерантних д о зах якомога триваліши й час після вищезгаданого хірургічного втручання д о зволяє отрим а ти н айбільш ефективні результати при радикальному лікуванні адренокортик ального раку і доведена неефективність інших схем хлодита н терапії . Ключові слова : надниркові залози, п ухлини надниркових залоз, адр е ноко рт и кальний рак, злоякісні пухлини, пункційна біопсія, адреналектомія, лімфодис е кція . АННОТАЦИЯ Кваченюк А .Н. Особенности диагностики и лечения злокачественных опух о лей надпочечников . - Рукопись . Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по с пециальности 14 .01.1 4 – эндокринология . - Ин ститут эндокринологии и обмена веществ им . В.П. К омиссаренко АМН Украины, Киев, 2007 В диссертации представлено теоретическое обоснование и новое нау ч ное решение актуальной проблемы современной эндокр инологии – улучш е ние результатов лечения злокачес твенных опухолей надпочечных желез (ЗОН ) путем оптим изации лечебно-диагностических мероприятий и создания пр и кладного клинического алгоритма ведения данной категории бол ьных . Проведенными исследованиями установлено, что ЗОН являются кра й не агрессивной патологией, при которой уже при следу ющих клинических проя в лениях необходимо говорить о злокачественной природе поражения : развитие опухол и с синдромом Кушинга или с вирильным синдромом у д е т ей, длительность болезни у больных с синдромом Кушинга и катетехол а минпродуцирующих опухолях менее 4-6 месяцев, наличие опухоли с си н дромом феминизации . УЗИ имеет преимущество как скрининговый метод в связи с отсутс т вием облучения, скоростью исполнения, мультиплановостью в ре альном времени и относительно низкой стоимостью процедуры . При выявлении на УЗИ образ о вания надпочечн иков в обязательном порядке больной подлежал дальнейшей верификации д иагноза с помощью КТ-исследования, которое являлось основным при топиче ской диагностике, и на основании данных к о торого рас сматривается вопрос операбельности больного, возможной опух о левой инвазии и степень распространенности процесса . После проведенного анализа результатов КТ показано, что достоверными критериями злокачес т венного проц есса являются : размер опухоли более 10,1см, неправильна я форма, нечеткие края, неровные контуры, плотность более +51HU, наличие инваз ии, лимфаденопатии, регионарных или отдаленных метастазов . При о п ределении стадии ЗОН МРТ имеет отчетл ивые преимущества у пациентов, которым противопоказано введение рентг енконтрастных агентов, при неи н формативном КТ скани ров а нии, а также при подозрении на интракавальный оп ухолевый тромбоз в целях планирования хирургического доступа . Топические методы позволяют диагностировать ЗОН у значительной части больных, однако, для окончательной верификации диагноза морфол о гические исследования имеют главенствующее значен ие . Дооперационную пункцио н ную б иопсию опухолей надпочечников необходимо проводить тем больным (до 24% ), у которых методами клинической, лабораторной и, пре ж де всего, топической диагностики невозможно провес ти дифференциацию доброкачественных и злокачественных поражений надп очечных желез . Эк с пресс-цитологи ческое исследование должно необходимо выполнить больным с адренокорти кальными, мезенхимальными опухолями и подозрениями на метастатическое поражение надпочечников, если диагноз злокачественной опухоли не очев иден после использования других топических и морфолог и ческих методов диагностики . Оптимальным хирургическим вмешательством является адреналэкт о мия с опухолью en bloc симультанно с разработанной и запа тентованной н а ми систематической диссекцией лимфо узлов паранефрального, парааортал ь ного (слева ) и паракавального (справа ) коллект оров, что по нашим данным позволит достичь 84,7% пятилетней выживаемости бо льных . Вмешательство на других лимфатических коллек торах, а также удаления (резекции ) органов и тканей осу ществляется по показаниям при их опухолевом поражении . Тр а диционная адреналэктомия с опухолью en bloc без лимфодиссекции с анал о гичной ож и даемой высокой эффективностью лечения может проводиться толь ко при I-II стадиях опухолевого процесса (T1N0M0 ), когда до - или и н траоперационно невозможно подтвердить злокачественную природу пораж е ния . Необходимость выполнения диссекции забрюшинного п ространства д а же при отсутс т вии признаков локальной диссеминации процесса объясняется наличием микро метастазов в регионарные лимфоузлы, которые, зачастую, остаются незамеч енными при топической диагностике и визуальной интра о перационной ревизии регионарных коллекторов лимфооттока . Эффективным является применение хлодитана только после провед е ния адреналэктомии и лимфодиссекции у больных с адр енокортикальным раком (АКР ) на III-IV стадиях опухолевого процесса в максимально-переносимых дозах как можно более длительное вр емя (постоянная схема хлодитантерапии ), что обеспечи т пятилетнюю выживаемость больных на уровне 85,7% . Хлоди тан может также применяться для симптоматического лечения неоперабель ных больных АКР с целью облегчения их страданий и увеличения продолжите л ь ности жизни . При III-IV стадиях опухолевого процесса должна проводиться только адрен а лектомия с лимфодиссекцией, которая в сочетании с по стоянным приемом хлодитана в максимально-переносимых дозах позволит д остичь наиболее эффективных результатов комбинированного лечения АКР . Ключевые слова : надпочечники, опухоли надпочечников , адреноко р тикальный рак, злокачественные опухоли, п ункционная биопсия, адреналэ к томия, лимфодиссекция . ANNOTATION Kvachenyuk A . M . The particularities of diagnostics and treatment of adr e nal malignant tumors . - Manuscript . The thesis for a doctor’ s degree (medicine ). Speciality : 14 .01.1 4 . - endocrinology . - V . P . Komissarenko’ s Institute of end o crinology and metabolism of Ukrainian academy of medical sciences, Kyiv, 2007 . The thesis is devoted to the questions of diagnostics and treatment of adrenal malignant tumors (AMT ). There are analyzed the clinical and laboratory partic u larities of trend of different types of AMT . It was done the complex analysis for methods of topical diagnostics, systematized and clearly stated the criterias of m a lignancy . It was created the methods of pre - and intraoperative morphological verification of adrenal tumor nature . It was proven that the most eff ective surgery for AMT was the adren a lectomy with tumor en bloc with systematic lymph node dissection of paranephral, paraaortal (left ) and paracaval (right ) lymphatic colle c tors . It was investigated the different schemes for chloditantherapy and it was shown that only use of chloditane in maximal tolerance dose as long as possible after above-mentioned surgical intervention allows to obtain the most effective r e sults for radical treatment of adrenocortical cancer . Besides that, it was proven the ineffectiveness of other schemes of chloditantherapy . Key words : adrenal glands, adrenal tumors, adrenocortical cancer, malignant t u mor, fine needle aspiration, adrenalectomy, lymph dissection . ПЕРЕЛІК У МОВНИХ С К ОРОЧЕНЬ АКА – адренокортикальна аденома АКР– адренокортикальний рак АЕ - адреналектомія ВМ вЂ“ віддалені метастази ВМК вЂ“ ванилилміндальна кислота Д вЂ“ дисекція лімфовузлів заочеревинного простору ДПН вЂ“ доброякісні пухлини надниркових залоз ЗПН вЂ“ злоякісні пухлини надниркових залоз ІН вЂ“ інсиденталоми надниркових залоз КТ - комп’ ютерна томографія МРТ вЂ“ магнітно-резонансна томографія ПТ вЂ“ променева терапія ПХТ вЂ“ поліхіміотерапія РМ вЂ“ реґіонарні метастази ТАПБ – тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія УЗД вЂ“ ультразвукове дослідження ЕЦ вЂ“ експрес-цитологічне дослідження 11-ОКС вЂ“ 11-оксикортикостероїди 17-ОКС вЂ“ 17-оксикортикостероїди 17-КС вЂ“ 17-кетостероїди HU – Housefield’ s Units (одиниці щільності за Housefield )

Приложенные файлы


Добавить комментарий