Образовательный файл

2 Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафед ра Хирург ии Зав. ка федрой д.м.н., Реферат на тему: Особенности анестезии при эндок ринных заболеваниях Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План Введение 1. Анестезия при струмэк томии 2. А нестезия пр и миастении 3. Анестезия у б ольных с сахарным диабетом Литератур а Введение Эндокринная система, наряду с ЦНС, имеет определя ющее значение в форм и р ов а нии гомеостатичес ких реакций. Нарушение ее функции в том или ином звене может значительно снизить устойчивость организма к воздействию на него необы ч ных по силе и характеру факторо в. В связи с этим в тактике анестезиолога должны быть предусмотрены соот ветствующие меры, направленные на профилактику во з можных функциональных расстро йств. Ниже рассмотрены особенности анестезии при операциях, осуществляемых по поводу или на фоне наиболее часто встречающейся патологии эндо к ринной системы. 1. Анестезия при струмэктомии Выбор принципа и метода анестезиологического об еспечения определяе т ся глубиной эндокринных расстройств, связанных с дисфункцией этого орг ана. Прежде всего, это следует отнести к гиперфункции щитовидной железы об у славливающей разв итие тиреотоксикоза. Предоперационная подготовка . Решение об операции на щитовидной ж е лезе принимается после достиже ния эутиреоза в процессе терапевтического л е чения, что подтверждается определением сыворот очного уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона. В редких слу чаях для снятия тиреотоксик о за применяют различные методы экстракорпоральной детокси кации и гемоко р ре к ции. При значительной выраженности и длительности тиреотоксикоза может раз виться недостаточность коры надпочечников, которая сохраняется в теч е ние 3-5 дней после опера ции. Затем происходит ее нивелирование. Предполагаемая или лабор а торно подтвержденная надпо чечниковая недостаточность заставляет обращаться к назначению глюкок ортикостероидных препаратов (лучше в фо р ме полных лекарственных средств, например, кортизона ). Если позволяет вр е мя, короткая 4-5-дневная дооперационная терапия такими препаратами и ее п о слеоперационное продолж ение (2-3 сут.) предупреждают многие осложнения, к о торые в той или иной степени мож но связать с надпочечниковой недостаточн о стью. Анестезиологическое обеспечение операций. Основную тревогу вызывает значительная степень тир еотоксикоза и существенные обменные расстро й ства с угрозой для жизни оперируемого больного при недостаточной защите от опер а ционного стресса. Острота проблемы уменьшается, если приде рживаться при н ципа: пл ановая операция при токсическом зобе выполняется только после до с тижения эутиреоза. Внедр ение методов экстракорпоральной детоксикации в практику ведения больн ых с тиреотоксикозом позволяет добиваться нормализ а ции гормонального фона при непе реносимости медикаментозной антитиреои д ной тер а пии. Операцию по поводу токсического зоба иногда приходится производить в н еоптимальной клинической ситуации, когда выраженность тиреотоксикоза о с т а ется еще значительной, например , у пациента со злокачественной опухолью другой локализации, тяжелой тра вмой скелета или острым хирургическим заб о лев а нием органов живота (холецистит). Поэтому иногда приходится идти даже на симультантные операции. Здесь есть несколько функциональн о важных м о ментов. Расстройства различных органов и систем, среди которых нарушения в серд е ч но-сосудистой систе ме занимают особое место, должны быть в центре внимания анестезиолога. Д истрофические изменения сердечной мышцы, нар у шения темпа и ритма сердечных с окращений (синусовая тахикардия, полито п ные экстрасистолии, мерцание предсердий), расстройст ва коронарного кровоо б ращения (тем более у немолодых больных тиреотоксикозом) все гда вызыв а ют тревогу. Явное преобладение симпатического тонуса вегетатиной нервной системы , отчетливая гиперфункция мозгового вещества надпочечников при высоко м с о держании тиреоидн ых гормонов в крови лежат в основе стойкой т а хикардии у многих больных. АД, как правило, не тольк о повышено, но и подвержено бол ь шим колебаниям под влиянием эмоционально-психического раз дражения в о б становке ожидания операции или уже в операционном зале. Отсюда три ва ж ных следствия для анестезиолог а: - премедикация и программа анестезиологического обеспечения избираю т ся с учетом минимальн ой токсичности их компонентов для миокарда; - желательно проводить тактику предупреждения неблагоприятных серде ч но-сосудистых реакци й, опираясь обязательно на стандартный мониторинг; - в связи с высокой чувствительностью больных с тиреотоксикозом к катехо л а минам, препараты с с импатомиметическими эффектами должны быть исключ е ны из пр о граммы обычной медикаментозно й поддержки, но оставлены в резерве только на сл у чай крайней необходимости. На выбор метода анестезии влияет множество факторов: функциональное со стояние щитовидной железы, характер, размеры и локализация зоба, измен е ние ан а томо-топографических структур шеи, возраст и состояние жизненно важных фун к ций перед операцией, материальное оснащение. При введении больного с тиретоксикозом через опасности хирургического стр есса и постагре с сивно й реакции анестезиологу приходится решать несколько задач, главн ы ми из которых являются сл едующие: - ограждение лабильной психической сферы такого больного, что наилучшим образом достигается назначением транквилизаторов (диазепинов) и легки х сн о тво р ных в отдаленной (в процессе обс ледования в клинике) и непосредственной пр е медикации; - для введения в анестезию желательно избирать наркотический агент или с оч е тание агентов с мяг ким начальным периодом индукции, без раздражения ре ф лексогенных зон дыхательных пу тей, стимуляции вагусных эффектов и проя в ления других побо ч ных эффектов индукции; - эффективная оксигенация на вводном этапе анестезии с ранним перех о дом на ИВЛ, ибо операции н а щитовидной железе при умеренно выраженном тиреото к с и козе и самостоятельным дыханием для выявления по вреждения возвратного нерва с пом о щью речевого контракта обоснованно ушли в прошлое; - включение в программу хирургического обезболивания средств, которые о к а зывали бы тормозное влияние на избыточное выделение и действие тирео д ных гормонов на органы и систем ы. К числу таких агентов можно отнести ганглио б локаторы, нейролептики (дроперидол), b-блокаторы: пропранолол (обзидан, и н дерал), талинол (корданум), эсмолол (бревиблок), реже лабеталол и оксибут и рат лития. Следует подчеркнуть вероятность трудной интубации трахеи у некот о рых больных из-за нередки х смещений и сдавлений трахеи. Накануне вмеш а тельства на щитовидной железе все больные должны быть осмотрены отол а р ингологом. Главное внимание отводят выбору основного препарата для анестезии. Сле дует строго учитывать достоинства и недостатки анестетика с точки зрен ия его воздействия на уже имеющиеся расстройства внутренней среды и гор м о нальной регуляции о рганизма больного или предупреждения наиболее частых расстройств в хо де анестезии, во время операции и непосредственной послеоп е рационной адаптации. Прих о дится избирать оптималь ный вариант, сопоставляя опасности предстоящего вмешательства, исходн ую гормонал ь ную актив ность с особенностями фармакодинамики препаратов для анест е зии. Анестетик может либо усугу блять выявленные нарушения, либо ненадежно закрывать каналы реализаци и неблагоприятных эффектов хирургической травмы, либо сам сл у жить причиной стимуляции или уг нетения отдельных гормонально-обусловленных расстройств внутренней с реды больного. Отсюда пон я тен отказ от использования мононаркоза традиционными инга ляционным анестет и ка ми: эфир стимулирует симпато-адреналовую актвивность, а фторотан может с посо б ствовать проявл ению тиреотоксической гепатопатии, вплоть до выраженной острой печено чной н е достаточности. Популярная в начале последней четверти ХХ века нейролептаналгезия (НЛА -II) постепенно отступила на второй план, хотя обеспечение с помощью этого метода полноценной нейро-вегетативной защиты оправдывает его прим е нение при тяжелом тиреот оксик о зе. Еще недавно считалось, что из внутривенных анестетиков при опер а циях по поводу токсического зоба показаны оксибутират натрия, виадрил или более редко к е тамин (с предварительно введенн ым ганглиолитиком) с премедикацией, направле н ной на симпатическую блокаду (клофелин). Включен ие оксибутирата лития в неп о средственную премедикацию в дозе 400 мг перед использованием натрия оксибутирата как базисного анестетика обеспечивает хорошую инд у к цию анестезии и эффе кти в ную антистрессор ную защиту со снижением уровня тире о идных гормонов в крови. В настоящее время для выключения сознания по ходу вмешательства на щито видной железе чаще используют короткодействующие внутривенные ан е ст е тики - пропофол или этомидат. Пос ледний более показан при изменениях в мы ш це сердца и у пожилых пациентов. Аналгезия в таких слу чаях достигается применением короткодействующих опиоидов - фентанила или суфентанила. Т а кие комбинации обеспеч и в ают быстрое восстановление сознания и экстубацию больного с контролем повреждения возвратного нерва по речевому ко н такту. При операциях по поводу заболеваний щитовидной железы, не сопрово ж дающихся тиреотоксикозо м (узловой эутиреоидный зоб), метод анестезиологич е ской з а щиты не имеет существенного зна чения. По окончанию операции анестезиолог должен помнить о жизнеопасных осло жнениях, которые иногда возникают в ближайшем послеоперационном п е риоде. Дыхательные наруш ения могут быть обусловлены сдавлением трахеи, повреждением гортанных нервов или пневмотораксом при случайном повре ж дении глуб о кой фасции шеи. Из редких осложн ений следует отметить профузное кровотечение, трахеомал я цию. Если хирургические осложне ния выявляются и купируются при участии хирурга, то возможность последн его должна быть у ч тена анестезиологом еще во время операции. Трахеомаляция возникает при дл и тельном существовани и больших, низкорасположенных, длительно существу ю щих и стенозирующих зобах. В эти х случаях требуется выполнение трахеост о мии или повторной интубации трахеи с пр о ведением трубки дистальнее мес та сдавления. Наиболее грозным осложнением следует считать развитие послеоперац и онного тиреотоксичес кого криза. Это осложнение возникает у молодых больных, преимущественно женщин, которые продолжительное время страдали тиреото к сикозом, длительно и не совсем у спешно готовились к опер а ции. Характерными условиями его развития могут быть: неадек ватность ан е стезии, зн ачительные технические трудности при выделении и резекции железы, повр еждение во з вратного н ерва. Иногда криз может возникнуть у больных с выраженным тир е отоксикозом и в другой ситуации , например, после экстренных операций по п о воду острых заболеваний органов живота или механ и ческой травмы. Клиника "классического" тиреотоксического криза характеризуется: - гипертермией с горячей мокрой кожей; - церебральными симптомами (возбуждение, бред или апатия, тремор); - кардиальными симптомами с высокой тахикардией, повышением систе м ного АД с высоким пульсов ым давлением, развитием мерцательной аритмии (нере д ко резистентной к традиционном у лечению), острой сердечной недостаточн о стью вплоть до отека легких; - диспептическими расстройствами с анорексией, тошнотой, рвотой, диар е ей. Лечение послеоперационного тиреотоксического криза. Лечебные мер о приятия дол ж ны быть направлены на: - устранение проявлений тиреотоксикоза; - повышение энергетических и пластических возможностей миокарда; - снижение интенсивности основного обмена. При появлении признаков тиреотоксического криза интенсивность ант и тире о идной терапии должна быть усиле на увеличением дозы раствора Люголя до 30-40 к а пель и тиамизола до 20 мг 4-6 раз в день. Одновременно н еобходимо снизить энергетические затраты организма больного, которые включают устр а нение г ипертермической реакции и нормализацию теплопродукции, уменьш е ние интенсивности обме н ных процессов. Стабилизация сердечной деятельности достигается за счет препаратов, п овышающих пластическое и энергетическое обеспечение миокарда (глюк о зо-калиевые растворы с инсулином, К, Mg-аспарагинат или большие дозы пана н гина, рибоксина). Для профилакти ки надпочечниковой недостаточности, с ме м браностабилизирующей и кардиотонизирующей цель ю вводят внутриве н но д о 450-600 мг гидрокортизона сукцината (солукортефа, сополькорта) в первые с у тки с момента развити я осложнения. Учитывая значительные неощутимые п о тери воды на высоте гипертермич еской реакции на первом этапе лечения бол ь ного, объем инфузионной нагрузки должен достигат ь 3-4 л в с у тки. Подавление избыточной адренэргической стимуляции достигается назн а чен и ем -блокаторов: октадина (изобарина) и, о собенно, резерпина (рауседила). Ликвидация клинических проявлений на так ом фоне сопровождается нормал и зацией кровообращения во всех отделах сердечно-сосудистой сист е мы. В целях уменьшения тахикардии используют -блокаторы - пропранолол (анаприлин, и ндерал, обзидан) или талинолол - корданум (у больных с бронхо с пастическим синдромом), применя я их фракционное или инфузионное вв е дение. При снижении ударного объема сердца на фоне сохранения других си м птомов тиреотоксического к риза можно использовать сердечные гликозиды. Коррекция микроциркулято рных нарушений достигается использованием ре о логически активных кровезамен ителей (реополиглюкин, неорондекс), препар а тов, повышающих пластичность эритроцитов (пенток сифиллин - трентал, аг о пурин) и уменьшающих агрегац и онную активность клеток крови: дипиридомол (курантил, перса нтин), ибустрин, тиклопедин, клопидогрель (плавикс), ол и фен. Лечебную гипотермию у таких больных проводят обязательно после п о гружения пациента в лече бный сон натрия оксибутиратом, мидазоламом (до р мик у мом, флормидалом) или сибазоном (реланиумом, седук сеном). Значительная выраженность эндотоксикоза как проявления тиреотокс и ческого криза предполаг ает включение в программу послеоперационного инте н сивного леч е ния методы эфферентной терапии (плазмообмен). 2. Анестезия при миастении При развитии гиперплазии вилочковой железы или с образованием ее опухоли (тимома) развивается миастения. Миастения - тяже лое прогрессиру ю щее з аболевание, которое проявляется патологической утомляемостью и слаб о стью скелетной муску латуры, в меньшей степени гладких мышц. Нарушения произвольных движений сопровождаются также нарушением жи з ненно важных функций - дыхания, глотания, сердечной деяте льности. В основе миастении л е жит аутоиммунный процесс, повреждающий ацетилхолиновые ре цепторы пос т синаптич еских мембран. Учитывая патогенез этого заболевания, наряду с консервативной терап и ей антихолинэстеразн ыми препаратами, иммунодепрессантами довольно шир о ко применяют хирургический мет од лечения — удаление вилочк о вой железы. Предоперационная подготовка. Необходимым условием обеспечения без о пасности оперативного вмешате льства у больных миастенией и получения на и лучшего эффекта от тимэктомии, является максимал ьная компенсация миаст е нических нар у шений. Этого можно достичь с помощью специальной подготовк и, включающей антихолинэстеразные препараты. Чаще всего используют нео с тигмин (прозерин), пири достигмин (местинон, калимин), реже галантамин (н и валин), эффект которого хотя и пр одолжительный, но развивается медленно. В некоторых случаях целесообра зно комбинировать два препарата, например пр о зерин и калимин. Действие антихолинэстеразных с редств у части больных о т четливо усиливается эфедрином, назначе н ным внутрь или внутримышечно (п о 25 мг 2 раза в сутки). Как альтернатива используется сочетание антихолинэ ст е разных препаратов с эуфиллином. Предполагаемый мех а низм потенцирования действия антихолинэстеразных препар атов - усиленное высвобождение прес и наптического ацетилх о лина. Для уменьшения мускаринового эффекта антихолинэстеразных препар а тов, особенно при высоких дозах и их парентеральном применении, необходимо одновременное подкож ное введение прозерина (0,05% раствор 1-1,5 мл) и атр о пина (0,1% раствор 0,3 мл). Эффективность этого направления предоперационной подготовки может по высить назначение глюкокортикоидных препаратов, обладающих иммун о корригиру ю щим действием (преднизолон, мет ипред) в дозах, эквивалентных 20-30 мг предниз о лона в день или 1-1,5 мг/кг через день. В предоперационном периоде важно ликвидировать нарушения во д но-электролитного обмена (гипок алиемию), гипопротеинемию и анемию (внутр и венное вливание растворов альбумина, протеина, ге мотрансфузии). Стабилиз а ция кровообращения предусматривает проведение кардиотро пной терапии (се р де ч ные гликозиды) и приме нение препаратов, улучшающих пластическое и энергетическое обеспечени е миокарда, таких как рибоксин, оротат калия, к а лий-натрий аспарагинат (аспаркам, пан а гин), кокарбоксилаза. Поскольку алиментарные нарушения усиливают выраженность миаст е нических симптомов, в предоп ерационном периоде следует обеспечить систем а тическое питание (при необходим ости наладить зондовое питание). В комплек с ную терапию входит парентеральное введение вита м и нов (особенно группы В) и АТФ. Премедикация не должна угнетать мышечный тонус. Накануне операции обыч но назначают снотворные (чаще барбитураты) в сочетании с антигист а минными средствами. Не реком ендуется использовать производные бензодиаз е пинов, так как они обладают миор елаксирующим действием. Антихолинэст е разные средства накануне вечером или в день операции целесообразно отменить, если это не сопряжено с опасностью дыхательных расстройств. За 30 мин до н а чала анестезии внутримышечно либо на операционном столе вн утривенно вв о дят атро пин (до 1 мг) и димедрол (10 мг). При тимэктомии существует риск возникновения не только пневмотора к са, но и повреждения верхн ей полой вены, поэтому для периоперационной инф у зионно-трансфузионной терапии предпочтительно использовать венозный до с туп через ни ж нюю полую вену (пункцией бедренной вены). Анестезиологическое обеспечение. Для выполнения тимэктомии, как пр а вило, необходима общая анестези я по эндотрахеальной методике. Вводную ан е стезию часто проводят барбитуратами ультракорот кого действия. Однако на с о временном уровне с этой целью могут быть использовать и т а кие препараты, как кет амин (2-4 мг/кг), диприван (2-2,5 мг/кг), этомидат (10 мл 0,2% раствора). У больных миастени ей наблюдается повышенная чувствительность к недепол я ризующим мышечным релаксантам и меньшая чувствительность к деполяр и зующим (дитилин, листенон, миорелаксин), которые приме няют в минимал ь ной доз е (60-80 мг) по возможности однократно. В литературе можно встретить мн е ние о проведении анестезии б ез миорелаксантов. В.Л. Ваневский (1971) предл о жил использовать у больных миастенией “аутокурариз ацию”. Практически эт о го состояния можно достичь, назн а чая антихолинэстеразные средства в такой дозе и с таким рас четом, чтобы к моменту индукции действие препарата прекр а тилось, и мышечная слабость про явилась максимально. Для облегчения лари н госкопии и и н тубации трахеи рекомендуется терминальная местная ане стезия полости рта, глотки и верхних дыхательных путей (лид о каин 10%). Поддержание анестезии можно проводить закисью азота либо внутриве н ным введением небольших доз кетамина (25-50 мг каждые 20-25 мин), или с п о мощью постоянной инфузии дипривана (сначала в дозе 9 мг/кг /ч, з а тем 6 мг/кг/ч). Аналге зия достигается применением фентанила, первоначально в д о зе 5-7 мкг/кг, а повторно - по 0,1 мг каж дые 15-20 мин. В последнее время у бол ь ных миастенией используют мононаркоз энфлюраном. Энфлюран (этран) позв о ляет реал изовать все этапы анестезии. Расслабление жев а тельной мускулатуры на фоне его ингаляции обеспечивает проведение интубации трахеи без примен е ния миорелаксантов, соответ ственно и по ходу операции потребность в миор е лаксантах м и нимальна. Для этрана, кроме того, характерна гораздо мень шая опасность нарушений ритма, чем для фтор о тана. По ходу операции следует своевременно возмещать кровопотерю. При т и мэ к томии, выполняемой трансстерна льным доступом с продольным частичным или по л ным рассечением грудины, кровопотеря может быть значительной, что требует гемотрансф у зии (200-400 мл эритроконцентрата). За 15-20 мин до окончания операции с целью устранения аутокураризации вводя т внутримышечно стандартную дозу прозерина (1,5 мг) или другого сре д ства подобного действия. Доз а его должна восполнить “недополученное” за вр е мя оп е рации количество этого препарата. Прозерин обыч но сочетают с 0,5-1 мг атроп и на. После завершения операции не следует сразу прекращать И ВЛ и тем более производить экстубацию после появления первых признаков восстановл е ния самос тоятельного дых а ния. Н еобходимо руководствоваться в отношении обеспечения газообмена той та ктикой, которая была в предоперационном п е риоде. Это в первую очередь относится к дозировке антихолинэстеразных пр е паратов. Нужно первоначально ориентироваться на ту дозу, ко торая обеспеч и вала эф фективное дыхание до операции. Но при этом нельзя рассчитывать во всех с лучаях на быстрое восстановление полноценной вент и ляции легких. У многих больных в озникает необходимость в продленной искусстве н ной или вспомогательной вентил яции легких. Переход на самостоятельное дыхание до л жен осуществляться при контрол е объемных показателей и газов кр о ви. 3. Анестезия у больных с сахарным диабетом Сахарный диабет как сопутствующая патология у бо льных, поступающих в хирургические отделения, обнаруживается более чем в 5% случаев. Этот диа г но з ставят, если сахар крови натощак составляет 8 ммоль/л и выше или при проб е на толеран т ность (пу тем приема внутрь 75 г сахара) уровень последнего в венозной крови дост и гает 11 ммоль/л и выше. Нужно иметь в виду, что эти больные предрасположены к гнойно-воспалитель ным процессам, ожирению, заболеванию желчных путей и панкре а т и ту. У них нарушен не только углеводный обмен, но так же нередко жировой и бе л ковый. Острые хирургические заболевания и травма часто переводят диабет из ко мпенсированного в декомпенсированный, что связано с активацией симпат о адренал о вой системы. Многие больные диабетом нуждаются в предоперационной корригиру ю щей терапии, направленной на улучшение углеводного обмена и нормализацию содержания сахара в крови. Однако на это можно рассчитывать лишь при пл а новых операциях. Неотложные хирургические вмеша тельства у диабетиков н е редко приходится выполнять на фоне недостаточно отрегулир ованной дозиро в ки инс улина, т. е. при неустойчивом уровне сахара в крови. Причем относител ь ным противопоказанием к операции в этой ситуации может быть лишь диаб е тическая кома. О д нако, если операция носит жизнеспасающий характер, он а все равно дол ж на быт ь выполнена. У инсулиннезависимых больных, хорошо поддерживающих нормальный уровен ь сахара крови диетическим режимом, сколько-нибудь значительной г и перглик е мии в связи с операцией обычно н е возникает и каких-то специальных мер не треб у ется. Питание в день операции у них обеспечивает ся инфузией 5% раствора глюкозы в режиме 100-200 мл/ч. В случае нарастания сахара крови вводят небольшую дозу и н сулина. У тех больных, которые корригируют гликемию систематическим при е мом препаратов внутрь, вероя тность значительной интра- и послеоперационной гипергликемии больше. Э тих больных за несколько дней до операции нужно п е реводить на внутримышечное вве дение инсулина с тем, чтобы отрегулир о вать его дозировку. Больных с инсулинзависимым диабетом рекомендуется перед операцией с д лительно действующего инсулина переводить на введение простого, кот о рый позволяет лучше у правлять гликемией во время и после вмешател ь ства. При этом разовые дозы не должны быть высоки ми (табл. 1). Таблица 1 Дозировка простого инсулина в зависимости от степени гипергликемии (Мы ш кин Г.И. и др., 1988) Гликемия, ммоль/л Разовая доза, ЕД Интервалы между введ е ниями, ч Менее 7,22 не вводят - 7,23-8,33 6 3 8,34-9,44 8 3 9,45-10,5 6 2 10,6-11,6 8 2 11,7-12,7 6 1 12,8 и далее 4 0,6 После введения расчетной дозы инсулина необходим однократный или дв у кратный контроль уро вня сахара в крови. В порядке подготовки к операции и анест е зии нужно нормализовать кислот но-основное состояние, водно-электролитный баланс и обеспечить полноце нное питание больного. При план о вых операциях, как правило, удается нормализовать содержан ие сахара в крови, чего часто невозможно добиться при неотложных операци ях. Необходимо стр е мит ься, чтобы содержание сахара в крови не превышало 9 ммоль/л. Однако ин о гда приходится начинать оперативное вмешательство на фоне более высоких показат е лей. Поскольку операция является стрессогенным фактором, она сопровожд а ется увеличением выделе ния ряда стресс-гормонов, большинство из кот о рых (АКТГ, СТГ, глюкагон, адреналин) обладает контри нсулярным действием. Они, тормозя выдел е ние и активность инсулина, а также стимулируя гликоге нолиз и глюконеогенез, пре д располагают к нарастанию гипергликемии. В этой связи важно максимально прот и вод ействовать дестабилизирующему влиянию стресс-реакции, что достигается в пе р вую очередь раци ональным анестезиологическим обеспечением вмешательства и послеопер ационным обезболиванием. Сущес т венное значение имеют контроль показателей гликемии и свое временная ко р рекция е е. Непосредственная медикаментозная подготовка к анестезии осуществл я ется по обычной схеме, но с учетом того, что эти больные более чувств и тельны к седативным средствам. Анестезия в зави симости от характера и объема опер а ции может быть местной или общей. Важно, чтобы она обеспеч ивала достато ч ное тор можение ноцице п тивно й системы. При выборе средств для общей анестезии нужно исходить из влияния их на у г леводный обмен. Такие анестетики как диэтиловый эфир и кетамин, при диабете н е приемлемы, поскольку они стимул ируют выделение катехоламинов, предрасполагающих к гипергликемии. Мет одом выбора является НЛА. С усп е хом также может быть использована анестезия фторотаном в к омбинации с з а кисью аз ота. Введение в анестезию лучше осуществлять ба р битуратами. Повышение сахара в крови во время операции и в ближайший период п о сле нее на 20— 30% от нормальног о уровня считается вполне допустимым. Б о лее высокая концентрация глюкозы требует увеличени я дозы инсулина, который лу ч ше вводить внутримышечно. К внутривенному капельному введе нию (0,5-2 ЕД/ч) может вынуждать лишь резкое нарушение периферического крово обр а щения (шок, массив ная кровопотеря и др.), когда всасывание преп а ратов из тканей резко замедляется. Нужно иметь в виду, что даже при использовании небольших разовых доз инс улина может возникнуть гипогликемия, угрожающая комой. Причиной ее в т а ких случаях у тяжелых больных является истощение функции надпочечников и, соотве т ственно, уменьшение выделения а нтиинсулярных гормонов. В этих случаях необх о димо очень оперативно ввести 10— 20 г 40% раствора гл юкозы с последующим пер е ходом на инфузию 5% ее раствора до нормализации сахара в кров и. Со второго послеоперационного дня поступление в к ровь стрессогенных го р монов обычно замедляется, что, соответственно, диктует необходимость ум еньшения дозы вводимого инсулина. В первые два дня контроль содержания с ахара в крови нужно проводить через каждые 2-4 ч, затем можно реже с учетом д инамики показат е лей. Литература 1. «Неотложная медицинск ая помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Суч кова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амч енкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателе й системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий