Образовательный материал

2 Министерство образования Российск ой Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирург ии Реферат н а тему: « Особенности анестезии при п лановых вмешательствах » П енза , 2008 План Введение 1. Особенности вмешательства 2. Премедикация 3. Индукция анесте зии 4. Завершение анестезии Литература Введение Основные принципы анестезиологического обеспече ния нейрохирургических вмешательств предполагают достижение надежно й и легкоуправляемой анестезии без отрицательного воздействия на внут ричерепное давление (ВЧД), мозговой кровоток (МК) и системную гемодинамик у, а также создание антигипоксической защиты мозга от локальной или обще й его ишемии. Проведение анестезии в данном случае требует учета как спе цифических факторов, определяющих функционирование головного и спинно го мозга (размеры и локализация патологического очага, церебро-васкуляр ная реактивность и МК, внутричерепные объем и давлен ие и т.д.), так и оценки общего статуса больного (систем дых ания, кровообращения и пр.). В своей работе анестезиолог должен исходить к ак из общепринятых подходов, используемых в современной анестезиологи и, так и их специфических дополнений, продиктованных частными особеннос тями нейроанестезиологической практики. Хирургическое вмешательство, общая анестезия по сути являются не чем иным, как стрессогенным возд ействием, которое осуществляется на фоне имеющихся структурно-функцио нальных нарушений, разной степени устойчивости компенсаторных гемо- и л иквородинамических реакций. В качестве основных стратегических задач называют создание благоприятных условий для работы хирурга («мягкий» м озг), всесторонняя защита стр уктур ЦНС, стремление максимально сократить зону вторичного поврежден ия, уменьшить интенсивность эфферентного потока, предотвратить чрезме рную активацию функциональных систем, а также профилактика и лечение ос ложнений и побочных эффектов, связанных с действиями хирурга и анестези олога. Создание благоприятных условий для действий хирурга решается за счет п оддержание адекватного уровня перфузионного давления (ПД) на всех этапа х операции и общей анестезии, минимального воздействия на ауторегулято рные механизмы МК, снижения м етаболической активности клеток мозга. Поддержание достаточного уровня мозговой перфузии является основным г арантом сохранения морфологической и функциональной целостности нейр онов в любых патологических условиях. При этом для предупреждения разви тия отека и набухания мозга значения ПД должны соизмеряться с кислородн ыми и метаболическими потребностями церебральной ткани, регионарными условиями кровоснабжения зон поражения. Безотказно работающий в норме и быстро адаптирующийся к новым условиям сложный механизм ауторегуляции позволяет за относительно короткий сро к привести интенсивность МК в соответствие с изменяющимися во время опе ративного вмешательства и общей анестезии потребностями мозга в кисло роде. Снижение метаболизма мозговой ткани напрямую связано с адекватностью антистрессовой защиты пациента во время общей анестезии. С этой целью пр именяют широкий спектр фармакологических средств, обладающих гипнотич еским, анальгетическим, нейроплегическим и другими компонентами. В этой связи формулируются основные требования к "идеальному" анестетику при н ейрохирургических вмешательствах. Таковой анестетик должен: снижать В ЧД за счет уменьшения внутричерепного объёма крови либо церебральной в азоконстрикции; уменьшать объёмный МК и кислородную потребность мозга, поддерживая их соотношение на оптимальном уровне; минимально нарушать ауторегуляцию МК; сохранять цереброваскулярную реактивность для СО2; по зволять легко управлять степенью артериальной гипотензии на любом эта пе оперативного вмешательства; обеспечивать быстрое пробуждение и восстановлени е функции ЦНС в конце операции. Отсутствие препаратов с подобным комплексным действием во многом пред определяет разнообразие применяемых в нейрохирургической практике ме тодов анестезиологического обеспечения, основанных на принципе многок омпонентности (мультимодальности), а не «глубины» анестезии. Выбор оконч ательной тактики является прерогативой анестезиолога. Она должна осно вываться на знании специфики патологического процесса и обусловленных им патоморфологических и патофизиологических сдвигов, его локализаци и, особенностей оперативного доступа, сопутствующей патологии, а также л ичного опыта и квалификации специалиста. В частности, знание особенност ей кровоснабжения патологического очага, локализации крупных артериал ьных и венозных сосудов в зоне операции помогает оценить вероятность ин траоперационного кровотечения, предположить возможные сосудистые реа кции в соответствующих бассейнах, прогнозировать степень послеопераци онного нарушения венозного оттока и на этой основе уточнять тактику пре доперационной подготовки, ведения интра- и послеоперационного периода. На выборе стратегии и тактики анестезии может существенно сказаться на личие сопутствующей патологии, обусловливающей снижение компенсаторн ых резервов систем жизнеобеспечения, прежде всего дыхания, кровообраще ния, выделения. В частности, недостаточный сердечный выброс у больных иш емической болезнью сердца может явиться основанием для использования адреномиметических средств с первых минут анестезии еще до появления я вных признаков несостоятельности центральной или мозговой гемодинами ки. Низкие резервы сердечнососудистой системы диктуют необходимость с мены предпочитаемого иногда положения больного на операционном столе ( не сидя, а лежа на боку). Наличие заболеваний органов дыхания (бронхиальна я астма, пневмосклероз и пр.) определяют методику проведения во время опе рации искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также выбор препаратов дл я анестезии, исключающих или, наоборот, предусматривающих влияние на тон ус бронхиальной мускулатуры. Риск предстоящей анестезии, особенно на эт апе индукции повышается из-за применения в предоперационном периоде де гидратационной терапии, сопровождающейся гиповолемией, гипокалиемией , гиперкоагуляцией. Большое значение для выбора метода анестезии имеет и то, выполняется опе рация в плановом или экстренном порядке. Неотложные оперативные вмешат ельства ограничивают время для подготовки как с нейроанестезиологичес ких (высокое или, наоборот, низкое ВЧД, субкомпенсированное соотношение внутричерепных объемов), так и общеклинических позиций (шок, некомпенсир ованная кровопотеря, сердечная, легочная недостаточность и т.п.). Все эти а спекты должны быть тщательно проанализированы в предоперационном пери оде и положены в основу подготовки больных к вмешательству, выбора преме дикации, методов индукции и поддержания анестезии. 1. Особенности вмешательства Плановые нейрохирургические вмешательства предп ринимаются по поводу заболеваний ЦНС различной локализации и гисто-мор фологической структуры в пределах практически всего краниоспинальног о отсека. Благоприятна достаточность времени для проведения полноценн ого предоперационного обследования, оценки состоятельности компенсат орных реакций ЦНС, а также других органов и систем, выработки совместно с лечащим врачом тактики предоперационной подготовки. Итогом деятельности анестезиолога в предоперационном периоде являетс я его заключение о подготовленности пациента к операции, выборе метода а нестезии и его риске для больного. Для составления заключения анестезио лог должен проанализировать: развернутый диагноз пациента, включающий предполагаемый характер и локализацию патологического процесса; объем планируемого оперативного вмешательства, возможные варианты расширен ия от первоначального, а также вероятность паллиативного варианта; результаты и течение предшествующих операций, диагностических вмешательств и общих анестезий (если они проводились); степень выраженности общего мозгового и очагового неврологического дефицита, а также состоятельность компен саторных гемо- и ликвородинамических сдвигов; соматический статус боль ного, включающий наличие и степень выраженности сопутствующей патолог ии, нарушения функции других органов и систем, определяемые основным заб олеванием; характер предоперационной подготовки, её эффективность, воз можные неблагоприятные побочные эффекты. Полный диагноз позволяет предусмотреть некоторые специфические особе нности, связанные с характером предполагаемого вмешательства, а также в озможные интраоперационные проблемы. Это определяет варианты оператив ного доступа, положение пациента на операционном столе, степень радикал ьности предполагаемого вмешательства, возможное усугубление невролог ического дефицита в послеоперационном периоде. Неоценимую пользу оказ ывает личная беседа анестезиолога с оперирующим хирургом, которая позв оляет окончательно прояснить основные этапы вмешательства в каждом ко нкретном случае, обсудить предполагаемые трудности, а в некоторых случа ях - определить функциональную операбельность пациента и установить ве роятные пределы физиологической дозволенности операции. В случае повт орного вмешательства следует уточнить особенности предшествующей опе рации и общей анестезии, оценить течение послеоперационного периода. Ди агностические манипуляции, необходимые при обследовании пациента, не в сегда являются безопасными и в некоторых случаях могут провоцировать у худшение состояния больного. Повреждения ЦНС часто сопровождаются неврологическим дефицитом, прояв ляющимся судорожными припадками, периферическими парезами и параличам и, различными видами афазии, психическими нарушениями. Наличие у пациент а судорожной активности требует специальной противосудорожной терапи и, адекватность которой должна быть оценена анестезиологом. Нарушение д вигательной сферы ограничивает двигательную активность пациента, что способствует во зникновению осложнений. Полушарные повреждения могут сопровождаться с енсорной и (или) моторной афазией, что затрудняет контакт с пациентом. Это привносит определенные сложности при сборе анамнестических данных и т ребует беседы с родственника ми, которую целесообразно планировать заранее. Проявление выраженной о бщемозговой симптоматики, как правило обусловленной явлениями ВЧГ, нал ичие у пациента застойных изменений дисков зрительных нервов, доплерог рафическая картина “затрудненной перфузии” головного мозга, выраженна я межполушарная диссоциация, дислокация структур головного мозга по да нным ЭХО-скопии, КТ и МРТ, свидетельствуют о субкомпенсации гемо- и ликвор одинамических адаптационных сдвигов с высокой вероятностью декомпенс ации на любом из этапов оперативного вмешательства. Больным с сопутствующей патологией следует предусмотреть дополнитель ные функциональные исследования, при которых оценивается не только сос тояние исследуемых систем в покое, но и переносимость различного рода на грузок. Вынесение заключения о риске предстоящего вмешательства и анестезии о существляется на основании общепринятых критериев. 2. Премедикация Следующим шагом является выбор и назначение преме дикации. Наиболее часто с этой целью используется сочетание бензодиазе пинов и антигистаминовых средств, назначаемых перорально. Следует сохр анить прием всех противосудорожных, гипотензивных и кардиотропных сре дств, учитывая, однако, возможные синергические и антагонистические эфф екты при их сочетании с препаратами для премедикации и анестезии. Седати вные препараты и наркотические анальгетики противопоказаны, если имее т место угнетение сознания, обусловленное основным заболеванием. Допол нительная медикаментозная седация может привести к нарушению проходим ости дыхательных путей, гипоксии и гиперкапнии. Наркотические анальгет ики включаются в премедикацию лишь при выраженном болевом синдроме (нап ример, дискогенные радикулиты). Иногда анальгетический компонент целес ообразен для предотвращения болевой гипертензивной реакции при инвази вных манипуляциях (катетеризация крупных сосудов и т.п.). В этом случае вве дение анальгетика лучше осуществлять внутривенно и непосредственно в операционной, ког да пациент находится под наблюдением квалифицированного медицинского персонала. У пациентов с ВЧГ, страданием каудальной группы черепно-мозго вых нервов для профилактики аспирации накануне оперативного вмешатель ства следует использовать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Одновременно осуществляется выбор средств интра операционного мониторинга, определяемый характером оперативного вмеш ательства, тяжестью основной и сопутствующей патологии. К стандартному минимальному объему мониторинга, гарантирующий адекватное наблюдение за состоянием пациента, в зависимости от специфики оперативного вмешат ельства дополняются другие методы, позволяющие более точно выявлять ма лейшие отклонения фиксируемых параметров и моментально принимать адек ватные решения. В этом вопросе следует сопоставлять действительную нео бходимость и эффективность предполагаемого варианта мониторинга. Необ основанное использование большого количества мониторного оснащения о твлекает анестезиолога от выполнения основной задачи. Для некоторых тр удоемких вариантов мониторинга (вызванные потенциалы, например) целесо образно привлечение отдельных специалистов. Расширение объема интраоперационного мониторинг а может происходить по двум направлениям. Первое направление обусловле но необходимостью дополнительного анализа соматического статуса паци ента, более точной объективизацией отдельных параметров. Так, это являет ся основанием для прямого инвазивного измерения АД, сердечного и минутн ого выброса, динамического анализа ST-сегмента, применения прекордиально й допплерографии. Другое направление включает специфические методы мо ниторинга, используемые для оценки состояния ЦНС, ВЧД, МК. Перечисленные методы представляет собой специфическое дополнение, продиктованное ос обенностями патологии, характером, задачами оперативного вмешательств а и общей анестезии. Решение о качественном и количественном объеме мони торинга принимается в каждом конкретном случае индивидуально. Нельзя з абывать об определенном проценте осложнений, свойственным некоторым и нвазивным методам мониторинга. При интракраниальных вмешательствах часто используется доступ к центр альной вене. Прямым показанием является предполагаемая кровопотеря (оп ухоли менингососудистого ряда с вовлечением магистральных церебральн ых сосудов и синусов, сосудистые мальформации), тяжелое неврологическое состояние (ВЧГ), особое положение больного (например, сидя), недостаточнос ть сердечно-сосудистой системы с необходимостью инотропной поддержки. В некоторых случаях не исключается дополнительная катетеризация периф ерической вены. При компенсированном состоянии больного, небольших раз мерах патологического образования с конвекситальным расположением, от сутствием необходимости мониторинга ЦВД допустимым является отказ от катетеризации центральной вены. 3. Индукция анестезии Индукция анестезии является одним из наиболее отв етственных этапов общей анестезии. При этом важно обеспечить быстрое за сыпание больного без психомоторного возбуждения, адекватную вентиляци ю легких (оксигенацию, контроль за уровнем углекислоты – умеренную гипе рвентиляцию), предотвратить выраженное повышение или снижение АД, недоп устить действия других факторов, способствующих повышению ВЧД (кашель, м ышечные фибрилляции). Подобные меры необходимы для того, чтобы избежать повышения ВЧД, усугубления протрузии мозгового вещества в дефект и обес печить «мягкий» мозг. Наиболее часто для индукции анестезии используют препараты барбитуров ой кислоты, благодаря их способности снижать ВЧД за счет доза-зависимой редукции МК, быстрого наступления гипнотического эффекта. Аналогичное действие характерно пропофолу и этомидату. Следует только помнить, что в се эти препараты могут привести к развитию артериальной гипотензии, осо бенно у пациентов с сердечнососудистой недостаточностью, у лиц пожилог о возраста, а также при гиповолемии. Развитие артериальной гипотензии на фоне регионарного отека мозгового вещества, локальных нарушений цереб роваскулярной реактивности может привести к изолированному снижению П Д, несмотря на относительную безопасность гипотонии для неповрежденны х отделов мозга. Кроме того, препараты этой группы не снимают в полной мер е рефлексы с верхних дыхательных путей, сочетание же их с наркотическими анальгетиками может усугубить нестабильность сердечнососудистой сис темы. Другая группа средств, используемых для индукции анестезии, включает ин галяционные анестетики (фторотан, изофлюран, севофлюран и т.д.). При выраже нной ВЧГ использовать данные средства следует осторожно в связи с их спо собностью увеличивать кровенаполнение мозга, снижать АД и, соответстве нно, ПД. Внедрение в практику наркозных аппаратов, позволяющих работать по закрытому контуру малыми газовыми потоками, относительно низкая сто имость анестетиков, хорошая управляемость анестезией способствуют пер есмотру показаний к применению ингаляционной анестезии у больных нейр охирургического профиля. Третья группа препаратов представлена кетамином и его аналогами (калип сол, кетанест). Для него характерен эффект церебральной вазодилятации с одновременным системным гипертензивным действием. Способность повыша ть ВЧД, обусловленная диссоциативной активизацией структур ЦНС, повыше нием кровенаполнения мозга, обусловила в свое время категорический зап рет на его использование как средства моноанестезии, особенно у пациент ов с ВЧГ. Вместе с тем, при отсутствии тотальных нарушений ауторегуляции МК и одновременном применении средств и методов, нивелирующих нежелате льный церебральный вазодилятаторный и системный гипертензивный эффек т препарата (бензодиазепины, тиопентал, наркотические анальгетики, гипе рвентиляция), следует помнить о благоприятных сторонах его действия, как непрямого симпатомиметика. В таких случаях можно использовать методик а индукции анестезии, предложенная профессором Ю.Н. Шаниным, предусматривающая о дновременное введение кетамина (1.0-1.5 мг/кг), фентанила (4-6 мкг/кг) и ардуана (0.6-0.7 мг/кг). Проведенные исследования доказали ее эффективность и показали от сутствие неблагоприятных изменений со стороны системного и мозгового кровотока, сохранность ауторегуляторных механизмов, особенно если она проводится после предварительного внутривенного введения бензодиазе пинов (сибазон, седуксен) и на фоне умеренной гипервентиляции. Миорелаксацию желательно обеспечивать недеполяризующими миорелакса нтами. Использование препаратов группы сукцинилхолина (дитилин) может п риводить к развитию мышечных фасцикуляций, напряжению больного, росту в нутригрудного давления с зат руднением венозного оттока из полости черепа и ВЧГ, хотя сами по себе они не обладают негативным влиянием на МК и ВЧД. Адекватная прекураризация, стандартно используемая гипервентиляция могут нивелировать неблагоп риятные эффекты «коротких» релаксантов. От применения последних следу ет воздержаться при наличии мышечной плегии из-за опасности развития ги перкалиемии. Необходимо помнить о целесообразности увеличения дозы ре лаксанта в случае длительного приема некоторых противосудорожных сред ств. Индукция анестезии завершается укладкой (усадкой) пациента на операцио нном столе. В практическом отношении этот вопрос также достаточно важен . Например, чрезмерное приведение головы больного может вызвать компрес сию яремных вен. Как и опускание головного конца стола, это приводит к нар ушению венозного оттока и трудно корригируемой ВЧГ. Дооперационные нар ушения трофики кожи и подкожной клетчатки при неправильной укладке мог ут способствовать усугублению трофических расстройств, возникновению позиционных невритов и плекситов. Поддержание анестезии осуществляется, прежде всего, наркотическими анальгетиками, которые обязательн о вводят перед наиболее "болезненными" этапами вмешательства – разрезо м кожи, пропилом трепанационного окна, вскрытием и ушиванием твердой моз говой оболочки. На основном этапе операции допустимо ориентироваться на временные и нтервалы (15-25 мин) или признаки неадекватности анестезии (гемодинамически е и двигательные реакции), так как манипуляции непосредственно на мозгов ом веществе безболезненны. На этом отрезке операции важно поддержать ур овень анестетика в крови и избежать ноцицепции из уже поврежденных ткан ей. Усиление антиноцицептивной защиты обеспечивается также периодичес ким введением микродоз кетамина (по 50 мг через 20-25 мин) для блокады NMDA-рецепто ров. Широко используют метод ику предложенную профессором А.Н. Кондратьевым, заключающуюся в блокаде адренергических рецепторов за счет использования б2– адреномиметика клофелин а (1.4-2.9 мкг/кг для индукции и в каждый последующий час). При комбинированной общей анестезии в качестве гипнотического компоне нта обычно применяют закись азота. Описанное ранее неблагоприятное вли яние ее на ВЧД и МК проявляется лишь при использовании в высоких концент рациях. В большей степени ограничения по использованию закиси азота выз ваны ее кардиодепрессивным эффектом, что иногда заставляет воздержива ться от ее применения у пациентов старшей возрастной группы, а также при необходимости использовать высокие концентрации кислорода во вдыхаем ой смеси у больных с хронической дыхательной недостаточностью и при мас сивной кровопотере. Возможно использование в этих целях фторсодержащи х ингаляционных анестетиков. При тотальной внутривенной анестезии гипнотический компонент чаще обе спечивают гипнотиками (дормикум) либо анестетиками (пропофол). Пропофол является также одним из наиболее эффективных препаратов, снижающих ВЧД. С этой целью его вводят со скоростью 4-12 мкг/кг/ч. Снижение ВЧД может быть также обеспечено выведением церебро-спинально й жидкости путем однократных пункций или посредством катетеризации ли кворных пространств. Наиболее часто используются вентрикулярные и люм бальные пункции. Иногда (например, при окклюзионной гипертензивной гидр оцефалии, обусловленной нарушением проходимости на уровне III и IV желудочка) прибегают к вент рикулостомии. Люмбальное дренирование используется при сохранении соо бщения между желудочковой системой мозга и конечной цистерной. При объе мных образованиях выведение ликвора таким способом безопасно только после вскрытия твердой мозгов ой оболочки. Долгое время общепринятой, практически стандартной являлась тактика д егидратационной терапии. К ней прибегали уже в ходе предоперационной по дготовки, затем продолжали интраоперационно и в послеоперационном пер иоде с целью снижения или предотвращения формирования отека головного мозга. Доказано, что отрицательные последствия такой тактики (снижение О ЦК, дисбаланс компенсаторных гемодинамических реакций, нарушение вязк остных и агрегационных констант крови, нарушение гемодинамики при испо льзовании препаратов для общей анестезии или возникновении кровопотер и и т.п.) могут значительно превышать ожидаемые результаты и даже нивелир овать их, приводя в конечном счете к ухудшению мозговой перфузии. Поэтом у дегидратационную терапию целесообразно использовать только в крайне м случае, когда другими методами снизить ВЧД не представляется возможны м. Учитывая высокую гидрофильность мозговой ткани избежать провокации ра звития или усугубления отека и набухания мозга можно посредством грамо тного проведения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). С этой целью, в частности, рекомендуется отказываться от гипоосмолярных растворов, а т акже от растворов глюкозы, поддерживать умеренную гиперосмию (но не боле е 305-310 мосм/л). Предпочтение отдается изотоническим растворам, темп инфузии которых до вскрытия ТМО должен быть небольшим (4,5-5,5 мл/кг/ч, если нет кровоте чения). Время начала регидратации должно совпадать с окончанием основно го этапа вмешательства. К концу операции следует обеспечивать состояни е нормоволемии - умеренной гиперволемии. Благоприятно использование ко ллоидных препаратов, лучше онкотически активных (нативная плазма, альбу мин). Абсолютными показаниями к переливанию эритроцитсодержащих сред я вляются снижение гематокрита (ниже 0.30 л/л) и гемоглобина (ниже 100 г/л). 4. Завершение анестезии Завершение анестезии, перевод на самостоятельное дыхание, экстубация больного в большинстве случаев осуществляются по о бщим принципам. Последнее введение кетамина и фентанила осуществляют з а 30-50 мин до конца операции. Возникновение интраоперационно хирургически х или анестезиологических осложнений, последствия которых не удалось к упировать непосредственно во время оперативного вмешательства и общей анестезии, является показанием для продленной вентиляции до момента ст абилизации состояния. Продленная вентиляция легких и лечебно-охраните льный сон могут быть заранее прогнозируемыми при выполнении вмешатель ств в непосредственной близости от стволовых отделов головного мозга, п ри удалении больших интракраниальных образований, при превышении физи ологической дозволенности операции. Относительными показаниями для пр одления медикаментозной седации и ИВЛ считают отсутствие уверенности в устойчивости гемостаза. Во всех остальных случаях общая анестезия дол жна заканчиваться одновременно с хирургическим действом. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинти налли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Не веровой, д-ра мед. наук А.В. Сучков а, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная тер апия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей си стемы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий