Бесплатный учебный электронный материал

13 Министерство образования Российск ой Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирург ии Реферат на тему: « Особенности анестезии при не отложных вмешательствах » П енза , 2008 План Введение 1. Премедикация и индукция 2. Общая анестезия при черепно-мозговой травме 3. Общая анестезия в остром периоде аневризматических кровоизлияний Литература Введение Отличительными особенностями неотложных операти вных вмешательств являются необходимость быстрой исчерпывающей диагн остики, отсутствие времени дл я предоперационной подготовки, ограничение возможности для полноценно й оценки соматического состояния. Кратковременность и неустойчивость компенсаторных реакций при возникновении дополнительного объема в риг идном краниоспинальном отсеке обусловливает относительно быстрое про грессирование повреждения ЦНС. В дополнение к первичным механизмам пор ажения включаются эндо- и экзокраниальные патогенные компоненты. Задер жки в оказании специализированной помощи приводят к дополнительному, ч асто мало обратимому повреждению мозговой ткани. Неустойчивость адапт ационных реакций повышает требования к анестезиологической тактике. Н есостоятельность ауторегуляторных механизмов усиливает зависимость церебрального кровотока от изменений системной гемодинамики. К критич ескому повышению ВЧД могут привести незначительное напряжение больног о, рвота, эпиприпадок. Угнетение сознания чревато нарушением проходимос ти дыхательных путей с развитием гипоксемии и гиперкапнии, усугубляющи х церебральные нарушения. Наиболее часто ургентные вмешательства пред принимаются по поводу травматического повреждения, спонтанного разрыв а сосудистых мальформаций, нетравматических гематом, в связи с ранением (огнестрельное, минно-взрывное). Неотложные показания могут формировать ся в связи декомпенсацией состояния при опухолях головного и спинного м озга, нарастании дислокационных явлений и ВЧГ. В отдельных случаях показ анием для срочной операции является радикуломиелоишемия, развивающаяс я при компрессии корешкового аппарата и радикулярных артерий. 1. Премедикация и индукция Премедикация, назначаемая в таких случаях, должна б ыть направлена на предотвращение психо-эмоциональных реакций, купиров ание болевого синдрома. Угнетение сознания считается основанием для от каза от медикаментозной седации. В неотложных ситуациях повышается вер оятность регургитации и аспирации желудочного содержимого, вероятност ь которого снижается при назначении H2-гистаминовых блокаторов. При боле вом синдроме положительный эффект наблюдается при использовании ненар котических анальгетиков, хотя в некоторых случаях применения последни х избежать не удается. В ургентных ситуациях, если позволяет время, предо перационную подготовку лучше проводить в условиях ОРИТ. Если наблюдается молниеносно е прогрессирование ВЧГ до осуществления внешней декомпрессии показано применение осмодиуретиков (1г/кг маннита в течение 20-30 мин). Следует эвакуи ровать содержимое желудка с помощью зонда. Для профилактики напряжения пациента показана умеренная медикаментозная седация и местная анестез ия. Особенности клинического статуса пациентов предо пределяют расширение показаний для центрального венозного доступа. Ис ключение составляют соматически компенсированные пациенты с дискоген ными радикулитами, оперативные вмешательства у которых не сопровождаю тся интраоперационными осложнениями. Для индукции анестезии при интракраниальной патологии применяют барби тураты или пропофол. Использование в этих целях ингаляционных анестети ков и кетамина нецелесообразно, так как они могут способствовать декомп енсации состояния за счет увеличения внутримозгового объема крови. При интубации трахеи применяют прием Селлика. В случае достижения миоплеги и за счет деполяризующих релаксантов обязательна прекураризация. Пред почтение следует отдавать короткодействующим недеполяризующим миоре лаксантам (мивакрон). Обязательным компонентом начального этапа анесте зии является преоксигенация с последующей гипервентиляцией. Плавность индукции анестезии увеличивается при предварительном введении бензод иазепинов. Это позволяет уменьшить дозу основного препарата индукции и тем самым снизить выраженност ь развития артериальной гипотонии, крайне нежелательной на фоне ауторе гуляторных нарушений МК и ВЧГ. В схему включают наркотические анальгети ки. Это предотвращает нежелательные реакции при ларингоскопии и интуба ции трахеи. При ЧСС менее 80 в мин внутривенно вводят раствор атропина (0.1 мг /10 кг массы тела). Повышается практическая значимость правильного расположения пациент а на операционном столе. Повышение ВЧГ вследствие затруднения венозног о оттока проявляется довольно быстро, при этом оно весьма трудно корриги руется. Поддержанию относительной стабильности объема мозгового вещес тва способствует умеренная гипервентиляция, которую сохраняют на всем протяжении анестезии. Вне зависимости от предоперационного неврологического статуса обязат ельна адекватная аналгезия. Кратность введения наркотических анальгет иков сопоставляется с наиболее болезненными этапами вмешательства. В к ачестве гипнотического компонента предпочтительно применение внутри венных средств (бензодиазепины, пропофол), по крайне мере, до выполнения в нешней и внутренней декомпрессии. При относительно компенсированном с остоянии, сохранении ауторегуляторного резерва возможно использовани е ингаляционных анестетиков. До момента декомпрессии при наличии показаний продолжается дегидратац ионная терапия, направленная на снижение ВЧД. Неблагоприятный эффект в о тношении центральной гемодинамики ввиду ограничения волемической кор рекции может компенсироваться инотропной поддержкой. Аналогичным обра зом поступают при недостаточности кровообращения или проявлении негат ивных эффектов фармакологических средств (барбитураты, пропофол). Темп и нфузионно-трансфузионной терапии на этапе оперативного доступа незнач ительный. По качественному составу – изотонические и гиперосмоляльны е растворы, коллоидные препараты. Хирургическое разрешение патологиче ской ситуации является основанием для начала регидратационной терапии , ориентир для которой: нормоволемия - умеренная гиперволемия. Экстубация пациента на операционном столе в ургентных ситуациях не явл яется самоцелью. В большинстве случаев даже исчерпывающее хирургическ ое лечение не позволяет надеяться на быстрое восстановление неврологи ческих функций. Прекращение действия анестетиков в раннем послеоперац ионном периоде позволяет оценить послеоперационный неврологический с татус. Это является одним из моментов, определяющим дальнейшую стратеги ю и тактику интенсивной терапии. 2. Общая анестез ия при черепно-мозговой травме Предоперационный осмотр анестезиологом должен ос уществляться как можно раньше, желательно непосредственно в приемном о тделении. Алгоритм действия заключается в оценке неврологического ста туса пострадавшего, состоятельности системных компенсаторных реакций , профилактике и лечении соматических расстройств, формирующих экстрак раниальные факторы повреждения. При тяжелой ЧМТ перечисленные меропри ятия проводятся параллельно. По возможности уточняется анамнез травмы, наличие сопутствующей патологии, исключается сочетание повреждения ЦН С и других органов и систем. Принципиально важно своевременно диагности ровать наличие у пострадавшего гемоперитонеума, пнемо- и гемоторакса, ис ключить повреждение таза и крупных трубчатых костей. С учетом ограничен ности времени после завершения неотложных мероприятий (поддержание пр оходимости дыхательных путей, канюляция вены) уточняется диагноз, форми руются показания для хирургического вмешательства. При необходимости дополнительных исследований (краниограммы, КТ и т.п.) анестезиолог долже н сопровождать пострадавшего, параллельно осуществляя предоперационн ую подготовку. Последняя заключается в терапии гипертензионно-дислока ционного синдрома, компенсации кровопотери, поддержании достаточного уровня ПД головного мозга, недопущении гипоксемии и гиперкапнии. У постр адавших этой категории редко наблюдается шок. Гиповолемия может быть пр и массивном кровотечении из мягких тканей. Более характерным является г иперкинетический режим кровообращения (артериальная гипертензия, тахи кардия), что представляет собой компенсаторную реакцию. Развитие при изо лированной ЧМТ гипотонии и брадикардии является клиническими признака ми декомпенсации гипертензионно-дислокационного стволового синдрома. Часто у пострадавших имеют место признаки гипоксии. Помимо угнетения со знания причинами дыхательной недостаточности может явиться вентиляци онный (аспирация, инородное тело) и паренхиматозный (центрогенный отек л егких) компоненты. При наличии признаков неадекватного самостоятельно го дыхания показана интубация трахеи, которая является предпочтительн ей применения воздуховодов, не обеспечивающих полноценного изолирован ия дыхательных путей. При сохранении адекватного спонтанного дыхания б олее комфортной для пострадавшего является назотрахеальная интубация . В случае невозможности интубации при сохраненном дыхании после оценки неврологического статуса целесообразно использовать тиопентал (0.5-1.0 мг/к г), пропофол и релаксант (деполяризующий с прекураризацией или недеполяр изующий ультракороткого действия). Выраженность реакции на интубацион ную трубку снижается при местной анестезии ротоглотки. Целесообразность катетеризации центральной вены определяется наличи ем времени. Отсрочка, связанная с техническим выполнением катетеризаци и, при прогрессировании дислокационного синдрома нежелательна. С друго й стороны, отсутствие адекватного венозного доступа при возникновении интраоперационных осложнений резко ограничивает эффективность анест езиологических действий. Мониторинг витальных функций целесообразно проводить с момента поступ ления пострадавшего в стационар. Несвоевременная реакция на изменения в системах кровообращения и газообмена может спровоцировать декомпенс ацию состояния. Для индукции анестезии используют тиопентал, пропофол. При угнетении со знания до уровня глубокой комы дозы используемых препаратов могут быть сокращены, однако полностью отказываться от их использования не следуе т. Важно помнить, что отсутствие перцептуального компонента боли не озна чает подавления ноцицептивного потока с мест повреждения, а реакция при ларингоскопии и интубации трахеи возникает даже при угнетенном сознан ии. Для предотвращения такой реакции следует одновременно использоват ь опиоиды (фентанил в традиционных дозах). При угнетении сознания до уров ня сопора достаточным может явиться внутривенное введение сибазона (се дуксена) и фентанила. При сохранении самостоятельного дыхания ИВЛ начин ают только после достижения миоплегии. Для профилактики гнойно-воспали тельных осложнений целесообразно еще перед операцией ввести антибиоти ки (цефалоспорины II или III поколения) в суточной дозе. При поддержании анестезии используются традиционные подходы, учитываю щие состояние сердечнососудистой системы и газообмена. Ограничением д ля использования закиси азота является дыхательная недостаточность, к оторая в данном случае может развиться вследствие аспирации. От использ ования кетамина или фторсодержащих анестетиков следует воздерживатьс я. Режим вентиляции – умеренная гипервентиляция. Темп инфузии до момент а внешней декомпрессии должен согласовываться со степенью гидратации пострадавшего. Гиповолемия, развивающаяся на фоне кровопотери, дегидра тационной терапии, ограничивает компенсаторные реакции кровообращени я, способствуя прогрессированию повреждения мозга. Предпочтительным я вляется состояние нормоволемии - умеренной гиперволемии. Качественный состав включает кристаллоидные и коллоидные среды, исключая гипотонич еские растворы глюкозы. При отсутствии особых показаний трансфузию пре паратов крови, альбумина лучше отложить до завершения основного этапа. Вскрытие ТМО устраняет ВЧГ и нередко сопровождается снижением АД. Состо яние компенсируется за счет увеличения темпа инфузии, а при неэффективн ости ее – инотропной поддержкой. Сочетание артериальной гипотонии с бр адикардией является основанием для использования атропина, доза котор ого наращивается до достижения эффекта. Реперфузионные реакции после устранения компрессии могут привести к в ыраженной протрузии мозгового вещества в дефект. Коррекция этого состо яния основывается на использовании методик, направленных на сокращени е метаболической потребности мозга и редукцию МК (гипервентиляция, «бар битуровая кома»), контролю АД. Чаще всего их приходится применять и в посл еоперационном периоде. Резкое прекращение воздействия на тонус церебр оваскулярного русла чревато развитием синдрома «отдачи», прогрессиров анием дислокационных явлений. После завершения операции и анестезии пострадавшего переводят в ОРИТ д ля продолжения лечения. Экстубация в конце анестезии может предусматри ваться у относительно компенсированных до вмешательства пациентов, пр и неосложненном течении операции при восстановлении ясного сознания, а декватного мышечного тонуса. Аналогичная ситуация может иметь место пр и небольшом по продолжительности сдавлении головного мозга. В таких слу чаях мозг после удаления травматической гематомы пульсирует без протр узии в дефект. Пря тяжелой ЧМТ экстубация пострадавшего на операционном столе не предусматривается. На фоне прекращения действия анестетиков оценивается невр ологический выход. При выраженной протрузии мозгового вещества (отек-на бухание) медикаментозную седацию следует продолжить. 3. Обща я анестезия в остром периоде аневризматических кровоизлия ний Оперативные вмешательства проводятся с целью устр анения угрожающего жизни сдавления и дислокации головного мозга при фо рмировании внутричерепной гематомы, выключения или удаления мальформа ции с целью предотвращения повторного кровоизлияния, снижения выражен ности вазоспазма. Хирургическая техника остается приблизительно такой же, как при операциях в «холодном» периоде. Принципиальным отличием явл яется состояние мозгового вещества, скомпроментированное кровоизлиян ием и вазогенным отеком, синдромом ВЧГ, ангиоспазмом с нарушением церебр о-васкулярной реактивности. Предоперационное заключение анестезиолога основывается на комплексн ой оценке состояния пациента, определении объемов предоперационного о бследования и подготовки, выработки конкретных тактических решений на анестезию. При субарахноидальных кровоизлияниях велика вероятность вт оричного ишемического повреждения мозга на фоне церебрального вазоспа зма. Временной интервал формирования ишемического поражения приходитс я на 3-7 сутки от момента кровоизлияния. Основой профилактики является под держание гиперволемии, гемодилюции и артериальной гипертензии, осущес твление которых, на первый взгляд, мало вписывается в патогенетическую т ерапию церебрального отека, противоречит принципам профилактики повто рного кровоизлияния (контроль АД, прокогулянты). Для оценки в объеме предоперационного заключения неврологического ста туса больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) используется шка ла Ханта-Хесса. Риск анестезии при неотложных оперативных вмешательств ах у этой категории всегда высокий. В некоторых случаях подходы в отноше нии оперативности анестезиологических действий являются сходными с та ктикой в отношении пострадавших с ЧМТ. Тактика может варьировать в завис имости от принимаемого решения. В случае попытки внутрисосудистой эмбо лизации мальформации в последующем не исключается открытое оперативно е вмешательство (технические трудности, повторное кровоизлияние). В случ ае интракраниального выключения аневризмы следует позаботиться о запа се крови, предусмотреть варианты контроля ВЧД, показания для которых в у ргентных случаях с учетом состояния мозгового вещества и особенностей церебро-васкулярных реакций существенно расширяются. Подходы в отношении мониторинга при срочных вмешательствах остаются с ходными с плановыми вмешательствами. Повышается ценность прямого изме рения АД и ВЧД. Подходы в выборе венозного доступа аналогичны плановым в мешательствам. Для индукции анестезии используют тиопентал или п ропофол, позволяющие в отсутствии локальных нарушений МК надеяться на д оза-зависимое снижение системной и церебральной перфузии. Нежелательн о применение кетамина. Тактика при выраженном снижении АД на этом этапе такая же, как при плановых операциях. Следует помнить, что с учетом повышения вероятности интраоперационного разрыва небезопасно проводить респираторную тера пию в режиме выраженной гипер вентиляции. Поддержание анестезии проводится комбинированным использованием нар котических анальгетиков (фентанил, су- и альфентанил) и какого-либо гипнотика (закиси азота в смеси с кислородом – 60-70%, дипривана – 2.5 - 4 мкг/кг/мин) согласно общим подходам. Методикой выбора следует признать тотальную внутривенную ан естезию, обладающую противоишемическим эффектом. Частота ишемических нарушений в ургентных условиях значительно повышается. При использова нии для контроля ВЧД вентрикулостомии необходимо избегать чрезмерной эвакуации ликвора. Использование контролируемой артериальной гипот ензии при выполнении операции в острейшем периоде демонстративно свид етельствует о несущественном снижении частоты разрыва, значимом увели чении послеоперационных неврологических осложнений. Инфузионно-транс фузионная и респираторная терапия не имеют существенных специфических особенностей. Вариант завершения анестезии зависит от предоперационного состояния п ациента, особенностей течения операции и анестезии, состояния мозговог о вещества. Совпадение окончания вмешательства и анестезии в неотложно й нейрохирургии сосудистых заболеваний не обязательно. При возникнове нии осложнений, связанных с оперативным вмешательством или анестезией, визуальных признаках ишемии головного мозга показана продленная венти ляция легких, которая при необ ходимости проводится на фоне умеренной медикаментозной седации. После операционная интенсивная терапия является закономерным продолжением интраоперационной. В таких случаях сохраняются все закономерности теч ения острого периода при поражении головного мозга любого генеза. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинти налли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Нев еровой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная тер апия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей си стемы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий