Бесплатный учебный электронный файл

18 Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Реферат на тему: О собенности а нестезии при видеоскопических опер а циях Пенза 2008 План 1. О снащение видеоскопических операций 2. П атофизиоло гические особенности 3. Метод а нестезия 4. Осложнения Литерату ра 1. Оснащение в идеоскопических операций Технологические достижения последних десятилетий в области видеоизображ е ния, передачи света привели к значительному развитию эндовидеотехнологий и ш и рокому использованию их в разных направлениях хирургии. К преимуществам да н ного способа выполнения опер а тивных вмешательств относят мень шую степень травматизации тканей и соответственно менее выраженный по слеоперационный б о левой си ндром, меньшее количество послеоперационных л е гочных осложнений, лучший косметический эффект, коро ткий госпитальный пер и од по сле операции. Необходимым условием в эндовидеохирургии является введение видеок а меры и специальных инструме нтов через отверстия в передней брюшной стенке или грудной клетке. Для с оздания избыточного давления в полостях чаще всего используют угл е кислый газ. Он не поддерживает г орение, однако, обладает ра з д ражающим действием на брюшину и плевру, интенсивно абсорбируется из п о лостей в системный кровоток . Внутрибрюшное давление на уровне 15 мм рт. ст. является приемлемым для выпо л нения большинства оперативных вмешательств. Особенностям и торакоскопических операций являются положение пациентов на боку, нео бходимость в большинстве случаев поддержания легкого на опериру е мой стороне в спавшемся состоя нии для обеспечения хорош е г о обзора. При обеспечении указанных оперативных вмешательств анестезиолог до л жен четко представлять пато физиологические особенности эндовидеохирургических оп е раций, связанные с созданием повышенн ого внутрибрюшного и внутригрудного да в ления, системной абсорбцией углекислого газа, положением п ациента на операцио н ном сто ле. Высокое внутрибрюшное давление при лапароскопических операциях в е дет к краниальному смещению диафрагмы, обусловливая уменьшение легочных об ъ емов, в том числе и функциональной остаточной емкос ти легких. Помимо этого, сн и ж ается податливость легких, возрастает сопроти в ление дыхательных путей, давление в них во время ИВЛ, ч то повышает риск гемодинамических сдвигов, баротравмы ле г ких. Уменьшение подвижности ди а фрагмы ведет к нарушению вентиляц ионно-перфузионных отношений в разли ч ных отделах легких, шунтированию крови, росту физиологичес кого мертвого пространства, развитию ателектазов, гиперкапнии, г и поксемии. На фоне повышения давлен ия в брюшной полости существенно возрастает риск регургитации и аспира ции желудочного содержимого. Следует учитывать во з можность смещения эндотрахеальной т рубки в правый бронх вследствие подъема ди а фрагмы. Карбоперитонеум с давлением 15 мм р т. ст. и выше ведет к значимым гемод и намическим сдвигам. Возникающие во время лапароскопических о п е раций изменения являются результатом совместного влияния общей анестезии, повышенного внутр и брюшного давления, положени я пациента на столе. Действие ук а занных факторов на сердечно-сосудистую систему приводит к сни жению сердечного выброса, росту арт е риального давления, повышению общего периферического сосудис того сопротивл е ния (ОПС) и ле гочного сосудистого сопр о т ивления. По всей видимости, механизм снижения сердечного выброса являет ся многофа к торным. Компресс ия нижней полой вены ведет к депонированию крови в нижних конечностях, с нижению венозного во з врата и, соответственно, снижению разовой производительности сердца. Высокое п е риферическое сосудистое сопротивление также вносит вклад в сн и жение сердечного выброса. Следует отметить, что рост ОПС обу словлен не только механическими фа к торами (высокое внутрибрюшное давление), но и повышением уровня ряда вазоа к тивных медиатор ов. К ним отн о сятся катехолам ины, простагландины, вазопрессин. Помимо изменений системной гемодинам ики, высокое внутрибрюшное давление в ы зывает ухудшение органного кровотока, в том числе в мезентеральных сосудах. П о вышение внутрибрюшного давления до 20 мм рт. ст. негативно сказывается н а фун к ции почек и темпе диуре за. Почечный кровоток, клубочковая фильтрация снижаются на фоне роста со судистого сопротивления почечных сосудов и низкого сердечного выброса . Раздражающее действие углекислого газа ведет к росту уровня вазопресс и на, что проявляется повышен ием сосудистого сопротивл е ния, олигурией. Еще одной характерной для лапароскопических операций ситуацией явл я ется развитие гиперкапнии, которая вызывает гемодинамические сдвиги как за счет пр я мого действия на сердечнососудистую систему, так и вследствие гиперкатехолам и немии. В данных условиях возможно развитие тах и кардии, аритмий. Уменьшение предна грузки, высокая постнагрузка, симпатическая стимуляция на фоне гиперка п нии создают неблагоприятны е условия для работы сердца. Пов ы шается потребность миокарда в кислороде, а его кровоснабжение ухудшается вследствие укорочения вр е мени диастолического наполнения. В результате несоответст вия доставки и потре б ления к ислорода возникает угроза развития ишемии миокарда. Причинами развити я гиперкапнии считают абсорбцию СО 2 через брюшину, ухудшение вентиляции в ле г ких под действием механических факто ров, положения пациента. Вклад каждого фа к тора в развитие гиперкапнии зависит от вида анестезии, с остояния пациента (сопутс т в ующие заболевания, ожирение). Отмечено, что наибольший риск развития выр аже н ной гиперкапнии отмеча ется у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыха тельной си с тем. Повышенное внутрибрюшное давление ведет к развитию вено з ного стаза в нижних конечностях, в свя зи с чем существенно возрастает риск развития тромбоэ м болических о с ложнений. Для выполнения операций на нижнем этаже брюшной полости пациентам пр и дается положение Тренделен бурга, которое вызывает дальнейшее краниальное см е щение диафрагмы, усугубляет респират орные эффекты пневмоперитон е ума, создает высокое внутригрудное давление, провоцирует разв итие ателект а зов. В то же вре мя, на фоне увеличения венозного возврата из нижних отделов тела отмечае тся некот о рый рост сердечно го выброса. Придание пациентам обратного положения Тренделе н бурга (Фовлера) улучшает респираторны е показ а тели, однако, вызывае т снижение венозного возврата, сердечного в ы броса. 2. Патофизиологические особенности Патофизиологические особенности торакоскопическ их операций определ я ются со стоянием вентиляционно-перфузионных взаимоотношений в обоих легких, б ок о вым положением пациента, развитием гипоксической вазоконстрикции и влиянием на нее применяемых общих анестетиков, характером дыхания (спо н танное или ИВЛ). Создание искусственного пневмотора к са вызывает спадание легкого и обеспечивает условия д ля работы хирургов. Специальной инсуфляции углекислого газа в плеврал ь ную полость не требуется. Пр и боковом положении больного и самостоятельном д ы хании (такая ситуация имеет место при торакоскопии в условиях местной или реги о нарной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием) нео бходимо помнить о во з можнос ти смещения средостения вследствие разницы давлений в плевральных пол о с тях и развитии гемодинам и ческих и рефлекторных реакц ий. В редких случаях может развиться клиническая картина кардиопульмон ального шока, которая может потреб о вать интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ уже после нача ла операции. Др у гой особенн о стью является возможность п арадоксального дыхания с нарушениями газоо б мена в легких. При проведении торакоскопии в условиях общей анестезии с однолего ч ной ИВЛ парадоксальное дыхание отсутствует. Основной проблемой для анестези о лога в такой ситуации является поддержание нормальн ого газообмена. Придание пациенту бокового положения ведет к перераспр еделению кровотока в легких – 60% от серде ч ного выброса направляется в нижележащие его отделы, 40% прохо дит через наход я щиеся навер ху спавшиеся участки легкого. В этой ситуации возрастает шунтирование к рови справа налево с увеличением фракции шунта до 20-30% от минутного кровот о ка и повышением альвеолярно -артериальной разницы по кислороду (РА-а). Физиол о гическим механизмом, направленным на снижение шунта и нормализацию газообм е на, я вляется гипоксическая вазоконстрикция легочных с о судов. Она проявляется спазмом сосудо в спавшегося легкого, ростом сосудистого сопротивления и перера с пределением кровотока в нормальн о вент и лируемое легкое. Тем с амым в среднем на 50% уменьшается объем крови, проходящий через невентилир уемое легкое, снижае т ся шунт , уровень РаО 2 не достигает крити чески низких значений. Поскольку практ и чески весь газообмен при о д нолегочной ИВЛ происходит в одном легком, то крайне важной з адачей являе т ся обеспечени е его нормальной вентиляции. При этом надо иметь в виду, что общая анестез ия, миоплегия с нарушением сократительной спосо б ности диафрагмы, давление со стороны органов брюшн ой полости и вышележащих структур сред о стения, боковое положение тела, развитие абсорбционных ате лектазов, скопление секрета в тахеобронхиальном дереве ведут к снижени ю функциональной остаточной емкости вентилируемого легкого. Страдают также вентиляцио н но-перфуз ионные взаимоотношения, растет альвеолярно-артериальный градиент по п а р циальному давл е нию кислорода В настоящее время круг противопоказаний к наложению карбоперитонеума с у зился. К ним относят: внутричерепную гипертензию, объемн ые процессы в г о ловном мозге , некорригированную гиповолемию, наличие перитонеовенозных шунтов, гип о тензию ниже 100 мм рт ст , пневмоторакс, буллезную эмфизему, з а крытоугольную глаукому, зас тойную сердечную недостаточность, претерминал ь ную стадию ХПН, наличие гемодинамически значимых н арушений ритма, высокий риск тромбоэмбол и ческих осложнений (сочетание возраста старше 60 лет, вар и козного расширения вен нижн их конечностей, гиперкоагуляции и длительности операции более 60 мин). П а циенты с сопутс твующими заболеваниями сердечно сосудистой и д ыхательной си с тем требуют т щательного предоперационного обследования с использованием ра з личных неинвазивных и инвазивных методов оценки функциональных резе р вов. 3. Метод анестезии Выбор метода анестезии при проведении лапароскопич еских операций должен осуществляться с учетом состояния пациента, пред полагаемой длительности опер а ции, опыта хирургов, локализации патологического процесса в бр юшной полости, п а тофизиолог ических особенностей применяемых технических приемов. Выполнение лапа роскопической холецистэктомии и др у гих операций на верхнем этаже брюшной полости требует проведе ния общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ на фоне т о тальной миоплегии. Данный метод позво ляет н а дежно защитить дыхат ельные пути, осуществлять коррекцию параметров ИВЛ для предотвращения роста РаСО 2 , полн о стью устранить дискомфорт для пациен та, связанный с созданием карбоксиперитон е ума и изменением положения тела. Тотальная миоплегия по зволяет избежать необх о дим ости создания высокого внутрибрюшного давления и, вследствие этого, пом огает свести к минимуму гемодинамические сдвиги во время оп е рации. Выбор препаратов для общей анестезии должен осуществляться с учетом их влияния на систему кровообращения и в соответствии с функциональным с о стоянием пациентов. Так как индукцию ее обычно осуществляют до инсуфляции газа в пле в ральную или брюшную полости, она может быть выполнена любым из трад и ционных способов. Поддержание анестезии обеспечивают постоянной инфузией дипривана или и н галяционными анестетикам и, например, изофлураном, обладающим сосудорасш и ряющим действием и не вызывающим нарушений сердечн о го ритма на фоне роста РаСО 2 . Мнение об использовании закис и азота является противоречивым. С ее пр и менением связывают рост числа случаев тошноты и рвоты посл е операции, ухудш е ние услови й для работы хирургов вследствие растяжения кишки, нарушение газоо б мена. Однако убедительных данн ых на сей счет не получ е но. Необходимость обеспечения адекватной аналгезии при таких операциях со хр а няется, несмотря на некот орое уменьшение травматичности доступа. Тр а диционное использование наркотического анальгетика ф ентанила м о жет быть усилено путем выполнения с помощью эндовидеохирургических приемов интраопера ционных бл о кад нервного спл етения корня легкого, чревного сплетения, верхнего и нижнего бр ы жеечных сплетений. После индукции анестезии и до нач а ла операции обязательно надо ввести зонд в желудок. Это меропри ятие позволяет снизить риск его повреждения иглой Вериша, а также вероят ность послеоперационной тошноты и рв о ты. При проведении ИВЛ в условиях карбоперитонеума требуется, с одной стор о ны, предотвратить развитие ателектазов и гипоксемии, с другой, - избежать знач и тельного повышения внутригрудного д авления, угнетения сердечного выброса и п е рераздувания верхних отделов легких с нарушением элими нации СО 2 . Рекомендуется увелич ение минутной вентиляции на 15-30% за счет частоты д ы хания, дыхательные объемы поддерживают в пределах 8-10 мл/кг. В ряде случ а ев показан о применение ПДКВ на уровне 5 см вод. ст. Обязательным условием сч и тается мониторирование показателей механики дыхания, пульсо ксиметрии, капнометрии. У пациентов с заб о леваниями сердца и легких в отдельных случаях необходим контроль газового сост а ва к рови, гемодинамический мониторинг (биои м педансометрия, черезпищеводная эхокардиография, ивазивны й мониторинг с и с пользовани ем катетера Сван-Ганса). При проведении анестезии у больных с выраженной сопутствующей кардиальной п а тологией может возникнуть необход и мость коррекции негативных гемодинамических реакц ий. При развитии гипотензии попытки увеличить сердечный выброс путем п о вышения преднагрузки и созд ания инфузионного подпора могут оказаться неэффе к тивными, а, в ряде случаев, п о сле снятия карбоперитонеума привест и к перегрузке сердца на фоне резко во з росшего венозного возврата и развитию отека легких. При эти х обстоятельс т вах более обо сновано проведение инотропной поддержки. Если в ответ на создание карбо ксиперитонеума развивается высокая артериальная гиперте н зия, рекоме н дуется инфузия нитропрепаратов. Во время лапароскоп ических операций существует возможность развития рефлекторной брадик ардии при манипуляциях х и ру ргов в рефлексогенных зонах. Поэтому в составе премедикации (на операц и онном столе) рекомендуется использование атропина. Надо также быть готовым к его пр и менению по ходу анестезии. Следует помнить, что у пациентов с хроническими обструктивными заболев а ниями легких предотвратить развитие гиперкапнии увеличением минутной вентил я ции удается не всегда. В таких случаях необходимо прекратить использование инг а ляционных анестетиков, поддержание анестезии осуществ лять внутривенными ан е стет иками, увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси. При неэффекти в ности указанных мероприяти й, росте пикового давления в конт у ре выше 30 см вод. ст., при Ре t СО2 выше 50 мм рт. ст., рекоме н дуется переход на «открытый» доступ выполнения операци и. В настоящее время предложен ряд способов уменьшения нег а тивного влияния карбоксиперитонеума на гемодинамику и газообмен. Перспективной является мет о дика лапаролифтинга, при которой визу ализация операционного поля обеспечивается не нагнетанием газа в брюш ную полость, а механической тракцией передней брю ш ной стенки с помощью специальных прис пособлений. Кроме т о го, реком ендуется применение иглы Вериша для инсуфляции углекислого газа в брюш ную полость с п о током не боле е 1-1,5 л/мин., постепенное изменение пол о жения тела на операционном столе, периодическое снижение внут рибрюшного давления во время операции, и с пользование различных устройств для провед е ния пневматического массажа нижних к онечностей с целью увеличения венозного возврата к сердцу и уменьшения венозн о го стаза. Использование местной анестезии при лапароскопических операциях п о зволяет избежать нежелател ьных эффектов общей анестезии с ИВЛ (тошнота, ровта, карди о депрессивное действие анестетиков и ИВЛ, мышечные боли, ост а точна я седация, дискомфорт после нахождения в трахее интубационной трубки), у меньшить длител ь ность само й анестезии. Сохранение самостоятельного дых а ния позволяет пациенту компенсировать рост РаСО 2 . Однако выполнение операций в усло виях местной ан е стезии треб ует наличия опытного хирурга, минимал ь ного уровня внутрибрюшного давления, небольшого количеств а используемых портов для инструментов, отсутс т вия сопутствующих соматических заболеваний у пацие нта, его готовности к сотру д н ичеству и положительного н а строя на данный метод. Эти операции должны быть кратковременными, не бол ее 30 минут. Примером таких операций является диагн о стическая лапароскопия, короткие амб улаторные гинекологические операции. След у ет отметить, что в большей части случаев манипуляции хир ургов на органах брю ш ной пол ости вызывают дискомфорт у пациента. В данных ситуациях может потреб о ваться дополнител ь ное применение внутривенной седа ции, при чрезмерном уровне которой возрастает риск гипове н тиляции, гиперкапнии, аспирации на фон е угнетения защитных рефлексов с верхних дыхател ь ных путей. Если предстоящая лапароскопическая операция предполагает большое кол ич е ство пункционных отверс тий в брюшной стенке для введения портов, дост а точно травматичные манипуляции на внутренних орган ах, большой угол наклона операц и онного стола, высокий уровень внутрибрюшного давления для обе спечения опт и мальных у с ловий работы хирургов, при выбо ре метода анестезии можно отдать предпочтение регионарной, а, именно, эп идуральной или спинальной ан е стезии. Ее преимуществами перед местной анестезией являются б олее надежная аналгезия, меньшая необходимость в дополнительной седац ии, хорошая мыше ч ная релакса ция. Регионарную ан е стезию р екомендуется применять у молодых здоровых пациентов при лапароскопиче ских операциях на нижнем этаже брюшной полости. Бол ь шинство этих операций выполняется в г инекологии. Однако у этого метода есть ряд недоста т ков. Раздражающее действие углекисло го газа на бр ю шину может вызв ать во время операции так называемый «плечелопаточный» б о левой синдром, некоторые пациенты исп ытывают выраженный дискомфорт, связа н ный с растяжением передней брюшной стенки, длительным нахо ждением в неудобном положении. Выполнение лапароскопических операций на верхнем этаже брюшной п о лости в условиях регионарной а нестезии и спонтанного дых а ния представляется достаточно сложным, поскольку для адекватной аналг езии требуется высокая эпидуральная бл о када на уровне Т h 6 -Т h 10 , велика вероятность брадиаритмии и потен цирования нег а тивных гемод инамических влияний пневмоперитонеума. Следует еще раз подчер к нуть, что лишь готовность пациента к сотрудничеству, выполнение операции опы т ным хирургом, невысокое внутрибрюшное давление и, соотв етственно, менее выр а женный дыхательный дискомфорт, малый угол наклона стола могут позволить у с пешно и в течение непродолжите льного времени выполнить операцию в условиях р е гионарной анест е зии. При анестезиологическом обеспечении торакоскопических оперативных в меш а тельств выбор метода ан естезии, как и при лапароскопии, основ ы вается на состоянии пациента (особенно характер и выраженн ость легочной патологии), предполагаемом объеме и, соответственно, длите льности операции, квалификации оперирующего х и рурга. Кратковременные операции у соматически компе нс и рованных больных при их с огласии можно выполнить в условиях местной и н фильтрационной анестезии в месте создания пункцион ного отверстия на боковой поверхности грудной клетки и пари е тальной плевры на фоне самостоятельн ого дыхания. Необходимо обеспечить ингал я цию кислорода. Недостатком данной методики является сох раня ю щаяся возможность поя вления болевых ощущений или дискомфорта. Более адекватную аналгезию пр и такой категории операций удае т ся обеспечить с помощью регионарной анестезии. Ее методика зак лючается в межреберных блокадах того промежутка, где вводятся инс т рументы, и блокаде двух выше- и н ижележащих межреберных нервов. Дополнител ь ная блокада звездчатого ганглия позволяет предотврати ть появление кашля во время манип у ляций на легком. Если планируется длительное оперативное вмешательство, требующее рела кс а ции пациента, хорошей виз уализации операционного поля, а у больных имеется л е гочная патология с признаками дыхате льной недостаточности, хронич е ской легочной гипертензии, то методом выбора в данной ситуации является о б щая анестезия с И ВЛ. В большинстве таких случаев коллабируется легкое на оперируемой сто роне, что тр е бует проведения однолегочной вентиляции. При выборе анестетиков следует учит ы вать не только их гемодинамическо е действие, но и, что особенно важно при однол е гочной вентиляции, их влияние на гипоксическую вазок онстрикцию сосудов колл а би рованного легкого. Препаратами выбора при торакоскопиях считают мощные ингаляционные ан е стетики (изофлуран, галотан, энфлуран). Полагают, что эти препараты не влияют на тонус легочных сосудо в и, соответственно, не ведут к увеличению фракции шунта. К другим положит ельным качествам ингаляционных анестетиков относят их бронход и лятирующий эффект, увлажнение дых ательных путей, возможность увеличения с о держания кислорода во вдыхаемой смеси без изменения глу бины анестезии (в отл и чие от закиси азота), стабильность показателей гем о динамики при использовании обычных концентраций ан естетика, быстрый выход из анестезии. Однако противоп о казаний к использованию препаратов н еингаляционного ряда (кетамин, бриетал, пр о пофол) также нет, поскольку убедительных данных об отриц ательном влиянии на с о суды к оллабированного легкого и по отношению к ним не пол у чено. При проведении экстренных торакоскопических операций у пациентов с ги п о волемией кетамин являетс я препаратом выбора вследствие наличия у него симпат о миметического действия, быстроты нас тупления эффекта, сильной аналгетической а к тивности. Проведение ИВЛ при торакоскопических оперативных вмеш а тельствах имеет ряд особенностей. Для большинства операций требуется поддержание ле г кого на оперируемой стороне в спавшемся состоянии и, соответственно, проведение однол е гочной вентиляции. Разъединение легких достигают применение м двухпросветных эндобронхиальных трубок (Карленса, Уайта, Робертшоу), о днопросветных эндобро н хиал ьных трубок с каналом для бронхоблокатора (трубка «Юнивент» с катетером Ф о гарти), реже - однопросветн ых эндобронхиальных трубок (Гордона-Грина). Рекоме н дуется использование высокого FiO 2 для п редупреждения развития гипоксической вазоконстрикции в вентилируемо м легком и гипоксемии. Начинают с FiO 2 =100%, к о торое поддерживает РаО 2 на уровне 150-200 мм рт. ст. при фракции шунта 25-30%. Затем под контролем РаО 2 FiO 2 снижают, поскольку кислород в высоких концентр а циях ведет к образованию абсор б ционных ателектазов. Дыхательный объем должен находиться в пределах 8-10 мл / кг. П о казано, что использование дыхательного объема менее 8 мл/ кг приводит к уменьшению функциональной остаточной емкости вент и лируемого легкого, а при вентил яции объемами больше 15 мл/кг существенно возра с тает легочное сосудистое сопротивление и нар у шается вентиляционно-перфузионно е отношение в легком. Частоту дыханий следует регулировать с учетом данн ых капн о метрии. РаСО 2 необходимо удерживать в пределах 30- 40 мм рт. ст. Прим е нение ПДКВ 5- 10 см вод. ст. рекомендуют лишь при низком уровне РаО 2 . Дополнительным способом поддержания Ра О 2 на приемлемом уровне являетс я проведение вентил я ции лег кого на оперируемой стороне в режиме постоянного положительного да в ления в дыхательных путях (СРАР- contin i ous positive airway pressure ) с создание м давления 10 см вод. ст. и потоком кис лорода 5-7 л/мин. Эта методика достоверно повышает РаО 2 , позволяет избежать полного спа дания легкого и не ухудшает обзор операцио н ного поля. Сочетанное использован ие трад и ционной вентиляции интактного легкого с высокочастотной вентиляцией с кислородом опериру емого легкого явл я ется втор ым эффективным способом предупреждения гипоксемии во время однолегочн ой вент и ляции. Анестезиологическое обеспечение торакоскопий у раненых и пострада в ших, находящихся в тяжелом и ли крайне тяжелом состоянии, требует проведения вентил я ции обеих легких. Попытки применения о днол е гочной ИВЛ у пациентов с тяжелой травмой груди с о пр овождаются снижением SatO 2 до 85% и менее даже при FiO 2 100%, что являе тся следствием неизбежного развития острой посттравматической п а ренхиматозно-вентиляционной д ыхательной недостаточн о сти . 4. Осложнения Осложнения эндовидеохирургических операций на орг анах брюшной поло с ти делят н а три группы. Первую группу представляют осложнения, возникновение кот о рых св я зано с этапом введения троакаров в брю шную полость - повреждение сосудов тонкой кишки, воротной вены, нижней по лой вены с развитием кровотечения; повр е ждение внутренних органов иглой Вериша при наложении пнев моперитонеума. Вт о рая групп а осложнений связана с созданием карбоксиперитонеума - подкожная эмф и зема, пневмомедиастинум, пн евмоперикардиум, пневмоторакс, нарушения сердечн о го ритма (чаще желудочковые аритмии), г азовая эмболия. Последняя является наиб о лее гро з ной сит уацией, требующей проведения ряда срочных мероприятий. Признаки развит ия газовой эмболии следующие: кратковременный резкий рост PetCO 2 с посл е дующим его с нижением, падение SaO 2 , коллапс, н а рушения ритма на ЭКГ-мониторе, появление уширенных комплексов QRS , при а у скультации сердца выслушивается так называемый «шум мельницы». При выявлении указанных признаков следует: о сущ е ствить десуфляцию газа из брюшной полости, перейти на гипервентиляцию 100% О 2 , придать пациенту положение Тренделенбурга с поворо том на левый бок для предо т вр ащения дальнейшего движения газа из правого предсердия, быстро катетер изир о вать правую подключич ную вену и попытаться аспирировать газ из правого предсе р дия, при необходимости начать инотроп ную поддержку. В ряде случаев при наличии массивной газовой эмболии возм ожно стр е мительное ухудшен ие состояния больного вплоть до остановки кровообращения, требующее пр оведения комплекса реанимац и онных мероприятий. При выявлении пнемоторакса следует действ овать согласно о б щепринято му стандарту. В третью группу послеоперационных осложн е ний включают послеоперационные грыж и, инфекционные осложнения со стороны послеоперацио н ных ран. Торакоскопические операции также характеризуются возможностью разв и тия ряда специфичных для ни х осложнений. После быстрой эвакуации воздуха из пле в ральной полости может развиться отек легкого на одной стороне вследствие высокого отрицательного давления в плевральной полости и высокого уровня давления в л е гочных капиллярах на фоне быстрого во сстано в ления кровотока в не м. Мероприятия по купированию этого осложнения включают в себя механиче скую вентиляцию, пр и менение ПДКВ, ограничение введения жидкостей, использование диуретиков. Нек о торое количество газа может ос таться в плевральной полости после операции и п о требовать, в ряде случаев, ее дренирования. Кроме т о го, как и при любой операции с использованием эндовидеохирургической техники, сущ е ствует риск повреждения анатомическ их структур, на которых манипулирует х и рург. Течение послеоперационного периода после лапароскопических вмеш а тельств в большинстве случаев характеризуется быстрым, в течение 24 ч, возвратом показат е лей гемодинамики и функции системы вн ешнего дыхания к дооперационным знач е ниям. У части пациентов отмечается тошнота и рвота, требующи е применения прот и ворвотны х препаратов (антиэметиков). Из них наиболее широко используют мето к лопромид («Церукал»), др о перидол в малых дозах. В последнее время стал доступен препарат ондансетрон («Зофран»), облада ю щий мощным противорвотным действием и лишенный побочных экстрапирами д ных и седативных эффектов, характерных для дроперидола. Для уме ньшения частоты этих осложнений рекомендуют профилакт и ческое введение перед операцией а н тиэметиков, отказ от использов ания закиси азота, применение дипривана для проведения анестезии, введе ние зонда в желудок во время операции. Болевой синдром после операций ск ладывается из болей умеренной инте н сивности в области послеоперационных отверстий и дискомфорта в животе вследс т вие раздраж ающего действия остаточных объемов углекислого газа, а также натяж е ния печеночно-диафрагмальных с вязок при скоплении газа м е ж ду печенью и куполом диафрагмы. Для обеспечения полноценного обезболив ания в абсолютном большинс т ве случаев не требуется применения наркотических анальгетиков. Доступ ные в н а стоящее время ненарк отические анальгетики обладают мощным обезб о ливающим и противовоспал и тельным действием. Они могут применяться в виде внут римышечных инъекций или ректальных суппозит о риев. В последнее время предложено орошение брюшной полости слабыми растворами местных анестет и ков в конце операции для уменьшения раздражающего де йствия остающегося углекислого газа. Одним из вар и антов обеспечения послеоперационног о обезболивания после обширных торакоск о пических вмешательств является установка во время опер ации катетера между пари е та льной и висцеральной плеврой и введение по нему местных анест е тиков. Л итература 1. «Неотложная ме дицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р л. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. на ук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ива шкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 1. Интенсивная т ерапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / П од ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий