Бесплатный учебный файл

13 Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Реферат на тему: А нестезия в челю стно-лицевой хирургии, оторинол а рингол о гии и офтальмологии Пенза 2008 План 1. Анестезия в челюстно-лице вой хирургии 2. Анестезия в оториноларингологии 3. Анестезия в офтальмологии Литерату ра 1. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии При выполнении хирургических вмешательств у боль ных с патологией челюстно-лицевой области, важнейшим условием обеспече ния безопасности ан е ст езии является надежное сохранение проходимости дыхательных путей и пр е дупреждение а с пирации крови. Сочетанная, внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при сам о стоятельном дыхании вп олне оправдана при малотравматичных операциях и манипуляциях в челюст но-лицевой области, не связанных с риском наруш е ния проходимости дыхательных пу тей и имеющих небольшую продолжител ь ность. Расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает д о по л нительные трудности в обеспечен ии их проходимости. Наиболее надежным условием предупреждения аспирац ии крови и слизи из операционной раны и с о хранения проходимости дыхательных путей является ин тубация трахеи. В зав и си мости от характера заболевания и вида операции выбирают различные спос о бы интубации: оротрахеа льная, назотрахеальная или через предварительно н а ложенную трахеостому. Хотя показ ания к наложению трахеостомы в совреме н ной анестезиологии и реаниматол о гии ограничены, в определенных си туациях она должна быть выполнена незамедлительно, особенно при операц иях по пов о ду острых вос палительных заболеваний (флегмоны полости рта и шеи) и повр е жд е ний челюстно-лицевой области. Назотрахеальная интубация используется при операциях в области пре д дверия п о лости рта, рубцовом сужении ротов ого отверстия, анкилозе височно-челюстного сустава, а также в тех случая х, когда нахождение интубационной трубки в ротовой полости служит серье зной помехой для манипуляций хирурга. Ее осуществляют «вслепую», под ко нтролем прямой ларингоскопии или с п о мощью фиброскопа. Интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа в настоящее время пол у чила широкое распростране ние, поскольку атравматична и дает возможность активной а с пирации из носоглотки и гортани. Э ндоскопическую интубацию применяют при экстренных и плановых операция х, когда выполнение этой м а нипуляции при прямой ларингоскопии счит а ется очень трудным и опасным. Трансназальную интубацию безопаснее осуществлять на фоне самосто я тельн о го дыхания под общей или местной а нестезией, которая дает возможность контакт и ровать с пациентом. Методика назотрахеальной интубации заключается в следующем. За н е сколько минут до начала ин тубации оценивают состояние слизистой полости н о са и гортано г лотки. Такой осмотр имеет важное з начение, поскольку позволяет пр о гнозировать возможные трудности, в частности, повышенную ко нтактную кровоточивость, выр а женность рефлекторных сокращений голосовой щели, оценить ф орму и располож е ние над гортанника. Предварительный осмотр дает возможность эндоскописту реши ть, какой носовой ход использовать для интуб а ции, отметить индивидуальные особенности строени я гортаноглотки и выраб о тать с ан е ст езиологом дальнейшую тактику процедуры. Далее интубационную трубку на девают на эндоскоп таким обр а зом, чтобы дистальная часть аппарата выступала из нее на 3- 4 см. Введение в анестезию осуществ ляют по общеприн я той ме тодике. Интубационную трубку с эндоскопом проводят плавными движениями ч е рез носовой ход до вестибу лярного отдела гортани. Если при прикосновениях эндоскопа к слизистой г ортани происходит резкое рефлекторное сокращение г о лосовой щели, анестезиолог допол нительно вводит анестетик (100-150 мг барб и туратов). Выст у пающую из трубки дистальную часть эндоскопа проводят через гол о совую щель в подсвя зочное пространство и вслед за ней по эндоскопу, как по проводнику, легки ми вращательными движениями вводят интубационную трубку. Сразу после в ведения трубки в трахею возникает выраженный кашл е вой рефлекс. Эндоскопист визуаль но через фиброскоп убеждается, что трубка находится в трахее и немедленн о извлекает из нее эндоскоп. Анестезиолог ко н тролирует аускультативно правильность положения трубки, вводит миорела к сант и обеспеч и вает ИВЛ. Интубация трахеи под местной анестезией проводится 1% раствором л и докаина, который через канал ф ибробронхоскопа наносится на слизистую п о лость носа и гортани. Полное взаимопонимание между анестезиологом и энд о с копистом является залогом у с пешной интубации. В случаях трудной (оротрахеальной) интубации трахеи с успехом может быть использован ретроградный метод. После введения в анестезию, при спо н танном дыхании пациента, п роизводится пункция трахеи в области перстнещ и товидной мембраны. По методу Сель дингера вводится проводник (леска), кот о рый проводится краниально, извлекается изо рта, и на ле ску насаживается и н туб ационная трубка. Потягивая за оба конца ле с ки, трубка вводится в трахею. Методика может примен яться в условиях местной анест е зии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при операти в ных вмешательствах в че люстно-лицевой области принципиально не отличаю т ся от общепринят о го. Однако есть две особенности. П ервая заключается в том, что анестезиолог нередко бывает лишен привычны х критериев контроля за с о стоянием больного (цвет кожных покровов лица и губ, роговичны е рефлексы, величина зрачков, пульсация сонных артерий и пр.), поскольку эт а зона совп а дает с место м хирургического вмеш а тельства. Второй особенностью является ограниченная возможность контр оля положения эндотрахеальной трубки и пр и соединительных элементов. В связи с этим особое зн ачение приобретают наде ж ность фиксации интубационной трубки и дистанционные методы контроля с о стояния бол ьного. Наиболее частым и опасным осложнением ближайшего послеоперацио н ного периода является расстр ойство газообмена, что связано обычно с наруш е нием проходимости верхних дыхательных путей и по стнаркозной депрессией дыхания. У этой категории больных устранить дан ные осложнения далеко не всегда просто, поэтому экстубировать пациенто в следует лишь после полного восстановления сознания, эффективного сам остоятельного дыхания и тщател ь ной санации трахеобронхиального дерева. Необходимо помнить , что после эк с тубации тр ахеи во с палительный от ек глотки и гортани может увеличиться и привести к критической обструкц ии дыхательных путей, а реинтубация ок а заться чрезвыча й но сложной. 2. Анестезия в оториноларингологии При выполнении хирургических вмешательств у боль ных с патологией челюстно-лицевой области, важнейшим условием обеспече ния безопасности ан е ст езии является надежное сохранение проходимости дыхательных путей и пр е дупреждение а с пирации крови. Сочетанная, внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при сам о стоятельном дыхании вп олне оправдана при малотравматичных операциях и манипуляциях в челюст но-лицевой области, не связанных с риском наруш е ния проходимости дыхательных пу тей и имеющих небольшую продолжител ь ность. Расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает д о по л нительные трудности в обеспечен ии их проходимости. Наиболее надежным условием предупреждения аспирац ии крови и слизи из операционной раны и с о хранения проходимости дыхательных путей является ин тубация трахеи. В зав и си мости от характера заболевания и вида операции выбирают различные спос о бы интубации: оротрахеа льная, назотрахеальная или через предварительно н а ложенную трахеостому. Хотя показ ания к наложению трахеостомы в совреме н ной анестезиологии и реаниматол о гии ограничены, в определенных си туациях она должна быть выполнена незамедлительно, особенно при операц иях по пов о ду острых вос палительных заболеваний (флегмоны полости рта и шеи) и повр е жд е ний челюстно-лицевой области. Назотрахеальная интубация используется при операциях в области пре д дверия п о лости рта, рубцовом сужении ротов ого отверстия, анкилозе височно-челюстного сустава, а также в тех случая х, когда нахождение интубационной трубки в ротовой полости служит серье зной помехой для манипуляций хирурга. Ее осуществляют «вслепую», под ко нтролем прямой ларингоскопии или с п о мощью фиброскопа. Интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа в настоящее время пол у чила широкое распростране ние, поскольку атравматична и дает возможность активной а с пирации из носоглотки и гортани. Э ндоскопическую интубацию применяют при экстренных и плановых операция х, когда выполнение этой м а нипуляции при прямой ларингоскопии счит а ется очень трудным и опасным. Трансназальную интубацию безопаснее осуществлять на фоне самосто я тельн о го дыхания под общей или местной а нестезией, которая дает возможность контакт и ровать с пациентом. Методика назотрахеальной интубации заключается в следующем. За н е сколько минут до начала ин тубации оценивают состояние слизистой полости н о са и гортано г лотки. Такой осмотр важен, посколь ку позволяет прогнозировать возможные трудн о сти, в частности, повышенную контактную кровоточ ивость, выраженность рефле к торных сокращений голосовой щели, оценить форму и расположе ние надгортанника. Предварительный осмотр дает возможность энд о скописту решить, какой носово й ход использовать для интубации, отметить и н дивидуальные особенности строения гортаноглотки и выработать с анестезиол о гом дальнейшую тактику процедуры. Далее интубационную труб ку над е вают на эндоскоп таким образом, чтобы дистальная часть аппарата выступала из нее на 3- 4 см. Введение в анестезию осуществ ляют по общ е принятой ме тодике. Интубационную трубку с эндоскопом проводят плавными движениями ч е рез носовой ход до вестибу лярного отдела гортани. Если при прикосновениях эндоскопа к слизистой г ортани происходит резкое рефлекторное сокращение г о лосовой щели, анестезиолог допол нительно вводит анестетик (100-150 мг барб и туратов). Выст у пающую из трубки дистальную часть эндоскопа проводят через гол о совую щель в подсвя зочное пространство и вслед за ней по эндоскопу, как по проводнику, легки ми вращательными движениями вводят интубационную трубку. Сразу после в ведения трубки в трахею возникает выраженный кашл е вой рефлекс. Эндоскопист визуаль но через фиброскоп убеждается, что трубка находится в трахее и немедленн о извлекает из нее эндоскоп. Анестезиолог ко н тролирует аускультативно правильность положения трубки, вводит миорела к сант и обеспеч и вает ИВЛ. Интубация трахеи под местной анестезией проводится 1% раствором л и докаина, который через канал ф ибробронхоскопа наносится на слизистую п о лость носа и гортани. Полное взаимопонимание между анестезиологом и энд о с копистом является залогом у с пешной интубации. В случаях трудной (оротрахеальной) интубации трахеи с успехом может быть использован ретроградный метод. После введения в анестезию, при спо н танном дыхании пациента, п роизводится пункция трахеи в области перстнещ и товидной мембраны. По методу Сель дингера вводится проводник (леска), кот о рый проводится краниально, извлекается изо рта, и на ле ску насаживается и н туб ационная трубка. Потягивая за оба конца ле с ки, трубка вводится в трахею. Методика может примен яться в условиях местной анест е зии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при операти в ных вмешательствах в че люстно-лицевой области принципиально не отличаю т ся от общепринят о го. Однако есть две особенности. П ервая заключается в том, что анестезиолог нередко бывает лишен привычны х критериев контроля за с о стоянием больного (цвет кожных покровов лица и губ, роговичны е рефлексы, величина зрачков, пульсация сонных артерий и пр.), поскольку эт а зона совп а дает с место м хирургического вмеш а тельства. Второй особенностью является ограниченная возможность контр оля положения эндотрахеальной трубки и пр и соединительных элементов. В связи с этим особое зн ачение приобретают наде ж ность фиксации интубационной трубки и дистанционные методы контроля с о стояния бол ьного. Наиболее частым и опасным осложнением ближайшего послеоперацио н ного периода является расстр ойство газообмена, что связано обычно с наруш е нием проходимости верхних дыхательных путей и по стнаркозной депрессией дыхания. У этой категории больных устранить дан ные осложнения далеко не всегда просто, поэтому экстубировать пациенто в следует лишь после полного восстановления сознания, эффективного сам остоятельного дыхания и тщател ь ной санации трахеобронхиального дерева. Необходимо помнить , что после эк с тубации тр ахеи во с палительный от ек глотки и гортани может увеличиться и привести к критической обструкц ии дыхательных путей, а реинтубация ок а заться чрезвыча й но сложной. 3. Анестезия в офтальмологии Значительная часть операций в офтальмологии пров одится под местной анестезией. Местная анестезия, в сочетании с седативн ыми и нейролептическ и м и препаратами, позволяет выполнить большинство офтальмологических оп е раций. При использовани и седации предпочтение отдается мидазоламу, диаз е паму в н е больших дозах. Можно также использовать субнарк отические дозы пропофола, особенно перед выполнением региона р ного блока. Следует помнить, что седация должна проводиться осторожно. Передоз и ровка препаратов легко мож ет перевести пациента в неуправляемое состояние, вследствие чего ухудш ается проходимость дыхательных путей. Если во время операции под р е гионарной анестезией у бол ьного возникает боль, то необходимо усилить аналгезию, а не седацию. Хиру рг может дополнить блок, используя м е стный анестетик или внутривенно ввести небольшие дозы а нальгетиков (ал ь фент а нил или фентанил). Ключо м безопасной седации является поддержание речевого контакта с больным. При проведении сочетанной анестезии обязател ь но надо проводить оксигенотерап ию через маску или носовые катетеры. П о лезно также присутствие ассистента, который держал бы па циента за руку во время всей оп е рации. Общая анестезия показана детям, эмоционально неустойчивым больным, при операциях, требующих вскрытия глазного яблока, а также при расшире н ных, дл и тельных и травматичных вмешател ьствах. Одной из основных специфик офтальмо-анестезиологии является проф и лакт и ка повышения внутриглазного дав ления (ВГД) или его снижение. Холинолитики, адреномиметики, некоторые анестетики (кетамин, эфир), депо ляр и зующие миорелаксан ты могут способствовать повышению ВГД. В премедикацию обычно включают холинолитики, препараты для нейр о лептаналгезии, антигистаминн ые средства. Вместо атропина лучше использ о вать метацин. Допускается введение атропина в дозе 0,5-0,7 мг. При необходим о сти пр и менения атропина у б ольных глаукомой, при всех видах операций, в том числе и не офтальм о логических, рекомендуется за капать в конъюнктивальный мешок п и локарпин. Для введения в анестезию рационально использовать барбитураты. Сл е дует избегать поверхностн ого вводного наркоза и мышечной фибрилляции, к о торая, захв а тывая глазные мышцы, предрасполагает к повышению ВГД. Это дик тует необход и мость пер ед использованием деполяризующих миорелаксантов проводить прекурар и зацию. По возможности, с ледует отдавать предпочтение мивакрону, который, создавая оптимальные условия для интубации, одновр е менно снижает ВГД в среднем на 16%. Не рекомендуется фиксироват ь эндотр а хеальную труб ку вокруг шеи, так как это ухудшает венозный отток и повышает ВГД. Альте р нативой интубации трах еи может служить ларингеальная маска, позволяющая избежать возможной р еакции на лари н госкопи ю и интубацию. Перед инт у бацией трахеи и введением ларингеальной маски следует произвести орош ение дыхательных п у тей местным анестетиком Для поддержания анестезии обычно используют препараты для нейроле п таналгезии, закись азота и фторотан, что позволяет оптимально стабилизир о вать ВГД на более низких цифрах. При проведении искусственной вентиляции легких необходимо избегать по выш е ния давления на вдо хе более 10-12 см. вод. ст. С целью снижения ВГД, уменьшения кровоточивости может быть прим е н е на искусственная гипотония. Искусственная гипото ния особенно показана больным с артериальной гипертензией, которые сос тавляют более 40% пацие н т ов, оперируемых по поводу возрастной катаракты, а также в тех случаях, ког да хирург с целью расш и р ения зрачка местно использует холинолитики (атропин) или симпатомимети ки (адреналин, мезатон). С этой целью используются ган г лиоблокаторы, нитроглицерин и ни тропруссид натрия. Искусственная гипот о ния производится только после стабилизации анестези и и окончательного укл а дывания больного. Дальнейшее изменение п о зы пациента в процессе операции нежелательно. Угол на клона стола в сторону ног не должен превышать 15-20° для обеспечения «посту ральной ишемии». Техника пров е дения искусственной гипотонии описана в главе 6.3. Во время операций на глазном яблоке необходимо помнить о возможном возн икновении окулокардиального рефлекса, который проявляется брадика р дией, аритмией и наблюд ается при недостаточной аналгезии и нейровегетати в ной защите. Н а рушения ритма наиболее вероятны у больных с сопутствующей сердечной патологией и предшес т вующем лечении сердечными глико зидами. При проведении анестезии и после ее окончания, следует избегать двиг а тельной реакции больно го, возбуждения, кашля, так как это способствует п о вышению ВГД и при вскрытом глазно м яблоке может привести к кровотечению и в ы падению стекловидного тела. В послеоперационном периоде, с целью обезболивания, не рекомендуется пр именять наркотические анальгетики, которые могут вызвать тошноту и рв о ту, что сп о собствует повышению ВГД. Значите льно более оправдано назначение регулярных доз парацетамола, кетонала или других нестероидных аналгетич е ских средств. Л итература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м . н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низов ого, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т . Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 1. Интенсивная т ерапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / П од ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий