Бесплатный учебный материал

Реферат Тема: Особенности анестезии в урологии План: Введение Анестезия при диагност ических и лечебных манипуляциях Анестезия при оп ерациях на почках и мочеточнике Особенности анестезии у больных с нефрог енной гип ертонией Особенности анестезии у больных с о строй почечной недостаточностью Анестезия у больных с хронич еской почечной недост аточностью Анестезиологическое обеспечение при трансплантации почк и Атаралгезия Комбинированная эпидуральная анес тезия Список литературы Введение Из многообразных патологических процессов при урологичес ких заболеваниях ведущую роль играют острые или хронические воспалите льные процессы в почках или мочевыделительных путях, уролитиаз, новообр азования, аномалии развития мочевой системы. Тяжелым осложнением уроло гических заболеваний является уросепсис, который может быть ятрогенно го характера. Ряд заболеваний почек или их сосудов осложняется нефроген ной гипертонией, трудно поддающейся медикаментозному лечению. Наиболе е сложные патофизиологические изменения в организме развиваются при о строй или хронической почечной недостаточности, когда значительно или полностью утрачивается выделительная и гомеостатическая функция поче к. Существенное значение имеют возрастные особенности урологических бол ьных. В детском возрасте превалируют аномалии развития мочевой системы и воспалительные процессы в почках. В пожилом возрасте чаще наблюдаются уролитиаз, новообразования почек, мочевого пузыря, предстательной желе зы, хроническая почечная недостаточность Для лиц пожилого и старческог о возраста характерны сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обменные нарушения. Артериальная гипертензия, пос тинфарктные рубцовые изменения миокарда, нарушения сердечного ритма (м ерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада и др.), нарушения мозго вого кровообращения (последствия инсультов), сахарный диабет и другие со путствующие заболевания могут быть главными причинами высокой степени операционного и анестезиологического риска. Таким образом, анестезиол огу приходится сталкиваться с гериатрическими и педиатрическими пробл емами. Анестезия при диагност ических и лечебных манипуляциях В урологии часто возникает необходимость проведения эндо скопии и болезненных манипуляций. Это требует решения задач так называе мой малой анестезии в амбулаторных или в стационарных условиях. Основные требования к «малой анестезии» в урологии ограничиваются ана лгезией, транквилизацией, снятием спазма гладкой мускулатуры мочевыво дящих путей. Мышечная релаксация и ИВЛ необходимы в редких случаях. В ста ционарных условиях могут быть применены различные методы анестезии в з ависимости от длительности и болезненности манипуляции В амбулаторных условиях выбор метода ограничен в связи с необходимостью через непродо лжительное время отпустить больного из поликлиники. Доминирующим методом обезболивания урологических манипуляции являет ся потенцированная местная анестезия . Применяют 3 — 5% раствор лидокаина или 2% раствор пиромекаина, который вводят в уретру в количестве 10— 20 мл. Внутривенно взрослым вводят 5— 10 мг диазепама, 10 мг про медола или 100 мкг Фентанила. В амбулаторных условиях ограничиваются 5 мг д иазепама. Под такой анестезией могут быть выполнены цистоскопия, катете ризация мочеточников, электрокоагуляция мелких папиллом мочевого пузы ря, бужирование уретры. При экстракции петлей камней мочеточников осуще ствляют внутривенные инъекции баралгина (5— 10 мл). Для электрогидравличе ской цистолитотрипсии местная анестезия слизистых оболочек сочетаетс я с атаралгезией: 10— 20 мл 2% раствора пиромекаина или 2% раствора лидокаина в водят в уретру, а диа-зепам (10— 15 мг) и фентанил (100— 200 мкг) внутривенно, после ч его используют фентанил в поддерживающих дозах (по 50— 100 мкг через 30 мин). У некоторых больных (при выраженном цистите, сморщенном мочевом пузыре, стриктурах уретры) для обеспечения адекватного обезболивания потенцир ованной местной анестезии может оказаться недостаточно. В таких случая х применяют препараты, выключающие сознание (пропанидид, альтезин и др.). В нутривенное введение одного из указанных анестетиков осуществляется н а фоне местной анестезии. Если необходимо, чтобы анестезия продолжалась более 20 мин, то можно рекомендовать масочный ингаляционный метод с испол ьзованием закиси азота с кислородом (в соотношении 3:1) с добавлением 0,3— 0,5 о б.% фторотана или 0,8— 1 об.% энфлурана. В стационарных условиях при длительны х манипуляциях (электрогидравлическая цистолитотрипсия, электрокоагу ляция множественных папиллом мочевого пузыря, экстракция петлей камне й мочеточников, трансуретральная резекция аденомы предстательной желе зы) альтернативой общей анестезии является люмбальная или сакральная э пидуральная анестезия. Этот вид анестезии показан лицам пожилого возра ста, а также больным хронической почечной недостаточностью в интермитт ирующей и терминальной стадиях. Анестезия при оп ерациях на почках и мочеточ нике Эндотрахеальная анестезия с ИВЛ (нейролептаналгезия, атар алгезия) применяется при операциях на почках, верхней и средней трети мо четочника. Доступ к почке в некоторых случаях может сопровождаться нару шением целости плевры, поэтому при анестезии с сохранением спонтанного дыхания может возникнуть пневмоторакс. Эпидуральная анестезия (люмбальная или сакральная), а также спинальная а нестезия применяются преимущественно при оперативных вмешательствах на нижней трети мочеточника, мочевом пузыре, предстательной железе, урет ре. Широкое применение находит метод продленной эпидуральной анестези и как с использованием местных анестетиков (тримекаин, лидокаин, бупивак аин), так и с введением морфина (2— 4 мг) в эпидуральное пространство для обе спечения длительной послеоперационной аналгезии [Бондарь М. В. и др., 1985]. Комбинированная эпидуральная анестезия. Сочетание продленной эпидура льной анестезии с поверхностной эндотрахеальной общей анестезией (ней ролептаналгезия, атаралгезия) показано при длительных и травматичных у рологических операциях (экстирпация мочевого пузыря с отведением мочи различными способами, энтеропластика мочеточников, повторные реконстр уктивные операции на мочевых путях, операции на почечных сосудах, аутотр ансплантация почки). При этом виде анестезии достигается более надежная защита организма от хирургического стресса вследствие блокирования аф ферентных ноцицептивных импульсов на различных уровнях ЦНС. Особенности анестезии у бо льных с нефроген ной гипертонией Наиболее частыми причинами нефрогенной гипертонии служат стенозирующее поражение почечной артерии или ее ветвей, а также одно- ил и двусторонний пиелонефрит. Особенностью гемодинамики при этом виде ги пертонии является компенсаторное снижение ОЦК (на 17— 20% по сравнению с до лжной величиной) и сердечного выброса Главными опасностями в предопера ционном периоде являются гипертонический криз, левожелудочковая недос таточность с развитием отека легких и кровоизлияние в мозг За несколько дней ло операции таким больным назначают гипотензивную терапию. Наилуч ший эффект дает комбинация симпатолитических препаратов (октадин 50 мг в сутки, орнид 100 — 150 мг в сутки) с препаратами раувольфии (раунатин по 2 мг 3 раз а в сутки) и мочегонными средствами (фуросемид 20— 40 мг в сутки) Дозы препара тов и их сочетание устанавливают индивидуально. Премедикация . Вечером накануне операции боль ные принимают нитразепам (10 мг), а утром за 2 ч до операции — диазепам или хл озепид (20 мг) и димедрол (50 мг) или супрастин (25 мг). Атропин (0,5— 0,6 мг) предпочтите льно вводить внутривенно под контролем ЭКГ. У большинства больных с нефрогенной гипертонией наблюдается неустойчи вость гемодинамики с тенденцией к дальнейшему повышению артериального давления. Учитывая эту особенность, до индукции применяют умеренную ган глионарную блокаду (например, пентамином по 10 мг с интервалом 5 мин) до стаб илизации артериального давления на уровне, к которому адаптирован боль ной. Индукция базируется на принципе многокомпонентности с целью дости жения нейровегетативной блокады. Используют диазепам (10— 20 мг), дроперидо л (5 мг) и фентанил (100 мкг) Выключения сознания достигают с помощью неингаля ционного анестетика (тиопентал-натрий, альтезин и др.). В зависимости от характера и длительности операции применяют следующи е варианты поддержания анестезии: 1) при нефрэктомии и др.: нейролептаналгезия (дроперидол 0,25 мг/кг, фентанил 5 м кг/кг), закись азота с кислородом (2:1), ИВЛ, 2) при операциях на почечных сосудах, аутотрансплантации почки: продленн ая эпидуральная анестезия в сочетании с нейролептаналгезией (дроперид ол 0,0125 мг/кг, фентанил 2,5 мкг/кг), закись азота с кислородом (2:1), ИВЛ, продленная э пидуральная анестезия маркаином, ксикаином (лидокаин) или тримекаином. Т отальную миорелаксацию поддерживают препаратами недеполяризующего т ипа (тубокурарин, пипекуроний). Тактика инфузионно-трансфузионной терапии в о время операции заключается в адекватном восполнении кровопотери кон сервированной кровью с использованием реологически активных препарат ов (реополиглюкин, альбумин). Интенсивная терапия после операции направлена главным образом на регу ляцию гемодинамики. Так называемая нормализация артериального давлени я после хирургического устранения причины гипертензии сопряжена с опа сностью ишемического повреждения мозга, сердца, печени, почек Обоснован ным следует считать принцип поддержания артериального давления на уро вне, близком к дооперационному. Переливание плазмозамещающих растворо в (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и др.) в объеме дефицита ОЦК обесп ечивает поддержание артериального давления на достаточно высоком уров не. Показания к применению адреномиметических средств ставятся в случа ях значительной вазодилатации. Внутривенное капельное введение дофами на в дозе 5— 10 мкг/(кг- мин) после коррекции дефицита ОЦК позволяет регулиро вать артериальное давление в нужных пределах Процесс реадаптации орга низма к новым условиям гемодинамики длится от 7 до 20 дней, поэтому снижени е систолического артериального давления должно быть постепенным (10 мм р т ст. в сутки). Особенности анестезии у больных с о строй по чечной недостаточностью В урологии чаще всего наблюдается постренальная обтураци онная острая почечная недостаточность Обструкция мочевыводящих путей приводит к повышению внутрилоханочного давления, возникновению пиелор енальных рефлюксов и интерстициальному отеку, увеличению внугрииочечн ою давления и вторичному нарушению внутрипочечною кровообращения. Для олигоанурической стадии острой почечной недостаточности характерны а зотемия, гиперкалиемия, гипергидратация и выраженный метаболический а цидоз Гиперкалиемия может быть причиной остановки сердца. Для профилак тики нарушений деятельности сердца во время анестезии и операции (аритм ия, асистолия) повторно вводят кальция глюконат (20 мл 10% раствора). С этой же ц елью используют натрия гидрокарбонат (20— 30 ммоль). Внутривенно раствор вл ивают под контролем ЦВД (не выше 120 мм вод. ст.) и водного баланса. Применяют к онцентрированные (20%) растворы глюкозы с инсулином (1 ЕД на 2— 3 г глюкозы). Применение гемодиализа до операции оправдано в случаях тяжелой уремии ( концентрация креатинина плазмы выше 1 ммоль/л, мочевины — более 30 ммоль/л и гиперкалиемия выше 6,5 ммоль/л). В большинстве случаев следует как можно р аньше ставить показания к декомпрессии мочевыводящих путей. После устр анения обструкции наступает фаза полиурии и гомеостаз постепенно восс танавливается. Премедикация не должна быть сложной. Достаточный седативный эффект дае т диазепам (5 мг на ночь и утром за 2 ч до операции). Обязательным компонентом премедикации являются холинолитические средства — атропина сульфат (0,5 мг) или скополамина гидробромид (0,25 мг), вводимые внутривенно на операцио нном столе. При операциях на почке, верхней или средней трети мочеточника применяют эндотрахеальную общую анестезию с ИВЛ. При вмешательствах на нижней тре ти мочеточника может быть использована эпидуральная анестезия. Индукцию в анестезию осуществляют внутривенным введением диазепама (0,15 — 0,2 мг/кг) в сочетании с натрия оксибутиратом (40— 50 мг/ кг). В последнее время находит применение также альтезин (0,6— 1 мг/кг), обладающий низкой токсичн остью. Выбор миорелаксантов представляет сложную задачу. Дитилин спосо бствует повышению уровня К+ плазмы, поэтому является потенциально опасн ым при гиперкалиемии. Рекомендуется предварительное введение солей ка льция. Миорелаксанты недеполяризующего типа (тубокурарин, пипекуроний) имеет другой недостаток: отмечаются кумуляция при нарушении выделител ьной функции почек, медленное восстановление мышечного тонуса после ан естезии. Наиболее благоприятный эффект дает стероидный препарат векур оний (норкурон) в дозе 4— 6 мг, который позволяет произвести интубацию трах еи и вместе с тем редко вызывает остаточную миорелаксацию. Препарат не о казывает гистаминогенного и гипотензивного действия. Для поддержания анестезии используют редуцированные дозы дроперидола (0,1 мг/кг) и фентанила (3 мкг/кг) на фоне ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1). Повторно фентанил (50— 100 мкг) вводят с интервалами в 30 мин. Доза фентанила может быть уменьшена вдвое при одновременном введении субнаркотически х доз кетамина (0,5 мг/кг). Инфузионная терапия во время анестезии лимитирована гипергидратацией (в пределах 500— 700 мл). Восполнение кровопотери целесообразно производить взвесью отмытых эритроцитов или эритроцитной массой. В послеоперацион ном периоде основное внимание уделяют стимуляции функции почек, коррек ции метаболического ацидоза и гидроионных нарушений. У больных с пост-ре нальной формой острой почечной недостаточности, у которых после восста новления проходимости мочевыводящих путей развивается полиурия, инфуз ионная терапия направлена на возмещение дефицитов жидкости и электрол итов. Необходим контроль биохимических показателей (концентрация креа тинина, мочевины, уровня электролитов плазмы), а также ЦВД и ЭКГ. Проводя а нтибактериальную терапию, необходимо учитывать функцию почек, особенн о при использовании тех препаратов, которые выводятся из организма с моч ой (аминогликозиды, цефалоспорины) В олигоанурической стадии острой поч ечной недостаточности суточная доза указанных препаратов должна быть уменьшена в 2— 4 раза. Анестезия у больных с хронич еской почечной недостаточностью Хроническая почечная недостаточность является следствие м длительно протекающих двусторонних заболеваний почек или единственн ой почки. Чаще всего она развивается в результате хронического пиелонеф рита или обструктивных процессов в мочевыводящих путях При этом синдро ме нарушаются азотовыделительная, гомеостатическая и эндокринная функ ции почек. Прогрессирование хронической почечной недостаточности подразделяет ся на четыре стадии. В I (начальной) стад ии снижаются (до 60 мл/мин) скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и концентр ационная способность почек. Во II стади и СКФ составляет 25— 50 мл/мин, возникают умеренная азотемия (содержание кр еатинина в плазме 0,165— 0,350 ммоль/л), полиурия, гипоизостенурия и нарушение ио нного состава плазмы крови, преимущественно в виде гипокалиемии и гипон атриемиии. В III стадии (СКФ 10— 25 мл/мин) на растает азотемия (уровень креатинина 0,360— 1,05 ммоль/л), появляются метаболи ческий ацидоз, анемия и гипопротеинемия, усугубляются электролитные сд виги, отмечаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос). В IV (терминальной) стадии (СКФ менее 10 мл/ми н) полиурия сменяется олигурией или анурией, нарастают метаболический а цидоз и анемия, появляется гиперкалиемия и развертывается клиническая картина тяжелой уремии (уровень креатинина плазмы выше 1,05 ммоль/л, концен трация мочевины более 45 ммоль/л). Подготовку к операции проводят с учетом стадии заболевания. В I стадии она направлена на профилактик > прогрессирования хронической почечной недостаточности (антибактериа льная терапия при наличии инфекции в мочевых путях, введение допамина дл я повышения почечного кровотока, регуляция ОЦК, артериального давления ). Во II стадии комплекс названных мероп риятий дополняют коррекцией гипокалиемии и гипонатриемии, внутривенно й инфузией сывороточного альбумина (5— 10% раствор 150— 250 мл), нативной плазмы (200— 250 мл), введением витаминов группы В (пиридоксина гидрохлорид по 100— 200 мг , антианемин по 250— 500 мкг), анаболических препаратов (ретаболил в дозе 50 мг). В III стадии инфузионная терапия еще боль ше расширяется При декомпенсированном метаболическом ацидозе проводя т его коррекцию переливанием растворов натрия гидрокарбоната или три-с амина. Целесообразно также переливание углеводно-электролитного раств ора, содержащего в 100 мл Na + 5,4 ммоль, С1 ~ 3,2 ммо ль, натрия лактата 200 мг, глюкозы 20 ммоль. Назначают аминокислотные раствор ы, содержащие гистидин (аминостерил— КЕ-нефро 0,5— 1 л), переливание свежец итратной крови или эритроцитной массы (необходимо довести концентраци ю гемоглобина до 100 г/л) В IV стадии подгот овка к операции сходна с таковой в олигоанурической стадии острой почеч ной недостаточности. В отличие от последней при хронической почечной не достаточности более выражена анемия и наблюдаются менее тяжелые наруш ения электролитного состава крови. При урологических заболеваниях хро ническая почечная недостаточность может носить характер экскреторной недостаточности почек и при устранении обструкции мочевыводящих путей переходить в III или II стадию. При операциях на почках и мочеточниках у больных с хронической почечной недостаточностью применяют эндотрахеальную общую анестезию и ИВЛ, а пр и вмешательствах на мочевом пузыре, предстательной железе и уретре могу т быть использованы методы регионарной анестезии. Для премедикации при общей анестезии используют производные бензодиазепина (диазепам), анти гистаминные препараты, наркотические анальгетики и холинолитики В зав исимости от стадии заболевания дозы этих препаратов снижают, во II стадии — на 1/3, а в III и IV стадиях — на 1/2 обычной терапевтической дозы. Требования к общей анестезии при хронической почечной недостаточности заключаются в низкой токсичности, минимальном угнетающем влиянии на фу нкцию почек, легкой управляемости и обратимости. Этим требованиям в наиб ольшей степени отвечают атаралгезия и нейролептаналгезия. Для индукции применяют альтезин (0,6— 1 мг/кг) или флунитрозепам (рогипнол) в дозе 0,015— 0,02 мг/кг в 1 и II стадиях и 0,01— 0,015 мг/ кг в III и IV стадиях. В I и II стадиях могут быть применены барбит ураты (300— 400 мг тиопентал-натрия). Интубацию трахеи осуществляют после вве дения миорелаксантов деполяризующего типа. ИВЛ проводят закисью азота с кислородом (2:1) на фоне тотальной миорелаксации (пипекуроний, векуроний). Дозы нейролептиков, транквилизаторов, центральных анальгетиков и миор елаксантов снижают на 1/3 ( II стадия) или 1/2 ( III и IV стадии). У больных с хронической почечной недостаточностью после общей анестез ии наблюдается замедленное восстановление спонтанного дыхания, поэтом у декураризация галантамином (20— 40 мг) становится неотъемлемым компонен том управления мышечным тонусом. Характерна неустойчивость гемодинами ки во время анестезии и операции. Преобладает гипотензивный тип реакции на стрессовые факторы. Отмечается также низкая толерантность к кровопо тере. Поскольку имеет место анемия, объем возмещения крови должен превыш ать кровопотерю в 1,5— 2 раза. Использование гемодилюции у этих больных не оправдано. Из плазмозамещающих растворов применяют сывороточный альбу мин (150— 200 мл 10% раствора), гемодез (400 мл), реополиглюкин (400 мл), сорбитол (400— 500 10% ра створа). В IV стадии хронической почечн ой недостаточности тактика инфузионно-трансфузионной терапии, как и в о лигоанури-ческой стадии острой почечной недостаточности, заключается в ограниченном введении жидкости (объем кровопотери + 500 мл). В раннем послеоперационном периоде, как правило, наблюдаются обострени е пиелонефрита, прогрессирование почечной недостаточности и анемия, ус иление белкового катаболизма, нарушение гидроионного равновесия и КОС. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофл оры к отдельным препаратам. Дозы антибиотиков, выводимых почками, уменьш ают в соответствии с уровнем СКФ. Для усиления почечного кровотока и СКФ внутривенно вводят дофамин (5— 10 мкг/ (кг- мин), эуфиллин (20— 30 мл 2,4% раствора в с утки), сорбитол (400 мл 10% раствора в сутки), леспе-нефрил (4— 8 ампул в сутки на из отоническом растворе натрия хлорида). В состав парентерального питания включают углеводы — глюкозу (3 г/кг в виде 20% раствора с инсулином), аминоки слоты — 2 г/кг (аминостерил — ке-нефро, альвезин) и жиры — 1 г/кг (интралипид , липофундин). Назначают анаболические стероиды (ретаболил 50 мг или неробо лил 25 мг внутримышечно каждые 3 дня), витамины группы В (В6 — 50— 100 мг, В12 — 200— 250 мкг внутривенно). Строфантин вводят в уменьшенных дозах (в I — II стадии хронической почечной недостаточности в суточной дозе 0,5— 0,6 мг, в III стадии — 0,35— 0,5 мг, в IV стадии — 0,3— 0,35 мг), так как препарат по чти полностью экскретируется почками. В III и IV стадиях хронической почечной недостаточности в случаях пр о-грессирования уремии после операции при уровне креатинина плазмы выш е 1,2 ммоль/л, концентрации мочевины более 45 ммоль/л и К+ плазмы 7 ммоль/л ставя т показания к проведению гемодиализа. Анестезиологическое обеспечение при трансплантации поч ки Трансплантация почки производится больным в терминальной стадии хрони ческой почечной недостаточности различной этиологии (хронический глом ерулоиефрит, пиелонефрит, туберкулез, поликистоз почек, уретерогидроне фроз). Благодаря широкому внедрению в практику программного гемодиализ а появилась большая группа больных, которые длительное время живут с хро нической почечной недостаточностью, у которых ее терминальная стадия у тратила кл ac сические признаки. Гемоди ализ, уменьшая уремическую интоксикацию, при длительном применении дае т побочные эффекты. У больных этой группы часто наблюдаются артериальна я гипертензия, анемия, токсическая кардиомиопатия, токсический гепатит, уремическая энцефалопатия, гипокоагуляция крови. Пересадка почки чаще всего производится в ургентном порядке. Перед опер ацией обязательно опорожнение желудка через зонд. Премедикацию начина ют за 45— 60 мин до анестезии (10— 15 мг диазепама или 2— 3 мг флунитрснепама вну тримышечно). Атропин (0,5— 0,7 мг) вводят внутривенно на операционном столе. При наличии гиперкалиемии вводят 10— 20 мл 10% раствора кальция глюконата, 200 — 250 мл 20% раствора глюкозы с инсулином (16— 20 ЕД). В большинстве центров трансплантации как в нашей стране, так и за рубежо м при пересадке почки применяют общую анестезию с ИВЛ. Используют различ ные варианты атаралгезии и нейролептаналгезии, а также комбинированну ю эпидуральную анестезию. Атаралгезия Индукция: флунитрозепам 2— 4 мг или диазепам 15— 20 мг внутриве нно. Интубация трахеи после введения 150— 200 мг дитилина, ИВЛ закисью азота с кислородом (2:1). Поддержание анестезии осуществляют введением диазепама (0,1 мг/кг), фентан ила (5 мкг/кг). Повторные инъекции диазепама по 5 мг производят через 1,5— 2 ч, ф ентанила через 30— 40 мин по 50 мкг. Тотальную мышечную релаксацию поддержив ают пипекуронием (4— 6 мг) или векуронием (4— 8 мг). При удовлетворительной фу нкции трансплантата пробуждение больного и восстановление мышечного т онуса происходит относительно быстро (через 15— 30 мин после окончания опе рации). Длительная мышечная релаксация чаще наблюдается при недостаточной фун кции трансплантата. Комбини рованная эпидуральная анестезия Катетеризацию эпидурального пространства производят меж ду LII — LIII или LIII — LIV . Фракционно (по 5 мл) вводят 2% раствор ли докаина (15— 20 мл). После наступления эпидурального блока и внутривенного введения 5— 10 мг диазепама, 5— 8 мл раствора альте-зина и 150 мг дитилина интуб ируют трахею. ИВЛ осуществляют закисью азота с кислородом (2:1). Фентанил ис пользуют в уменьшенных (на 50%) дозах 1,25— 1,5 мкг/кг; повторно его вводят через 30 — 40 мин по 25 мкг. В течение операции в эпидуральное пространство дополнит ельно вводят 2% раствор лидокаина по 5 мл с интервалом 60 мин. Миорелаксацию п оддерживают редуцированными дозами пипекурония (2— 3 мг) или векурония. К омбинированная эпидуральная анестезия позволяет вдвое уменьшить расх од центральных анальгетиков и миорелаксантов и тем самым повысить упра вляемость анестезии Пробуждение и восстановление спонтанного дыхания при прочих равных условиях происходят быстрее, чем после атаралгезии. Пр и обоих методах анестезии производят декураризацию галантамином (20— 40 м г) для устранения остаточной миорелаксации. Тактика инфузионной терапии во время анестезиологического пособия мен яется в зависимости от этапа операции. До включения трансплантата в кров оток количество переливаемой жидкости строго лимитировано (400-500 мл) во изб ежание перегрузки сердца. Применяют 20% раствор мюкош с инсулином, 10% раство р сорбита, 10% раствор сывороточного альбумина (100 мл). За 10— 15 мин до включения пересаженной почки в кровоток с целью стимуляции диуреза вводят внутри венно 100 -300 мг фуросемида, а также осуществляют превентивную иммуносупрес сию глюкокортикоидами (120 150 мг преднизолона или 100— 150 мг метилпредниюлона). После включения почки в кровоток объем переливаемой жидкости может вар ьировать в широких пределах в зависимости от функции трансплантата. При достаточном диурезе (500— 1500 мл и более) непосредственно на операционном ст оле к раствору глюкозы целесообразно добавлять натрия хлорид (40— 50 ммоль на 400— 500 мл 10% раствора глюкозы). В этом периоде показано также переливание 8,4% раствора натрия гидрокарбоната (в зависимости от показателей КОС) и ра створа Рингер-лактата. Если же трансплантат не функционирует или объем диуреза недостаточен, т о инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и в олигоануриче ской фазе острой почечной недостаточности. В этих случаях увеличивают к оличество вводимых мочегонных средств (дополнительно 200— 300 мг фуросемид а, 200 мл 20% раствора маннитола внутривенно). Операционную кровопотерю воспо лняют с некоторым избытком, учитывая степень анемии у больных в терминал ьной стадии хронической почечной недостаточности. Применяют эритроцит ную массу или взвесь отмытых эритроцитов. При массивной кровопотере исп ользуют цельную кровь ранних сроков хранения (до 24 ч). К наиболее опасным о сложнениям операционного периода относятся остановка сердца, нарушени я ритма сердца, недостаточность левого желудочка и отек легких, множеств енные кровоизлияния в мозг и кровотечение, обусловленное явлениями гем оррагического диатеза. Послеоперационная интенсивная терапия зависит от функции транспланта та и тяжести состояния больного. При ишемическом поражении канальцевой системы пересаженной почки наблюдается различной степени полиурия (от 2 — 3 до 10— 20 л в сутки). В этих случаях производят восполнение дефицита жидко сти и коррекцию электролитов под контролем ионограммы плазмы крови и их суточной экскреции с мочой. При олигурии в течение первых 2 сут стимулируют диурез: вводят фуросемид (700— 1000 мг в сут), сорбитол (400— 500 мл 10% раствора в сутки), эуфиллин (40 мл 2,4% раствора в сутки), допамин в дозе 2— 3 мкг/(кг- мин). Объем вводимой жидкости должен быт ь ограничен (диурез + 700 мл). В отсутствие диуретического эффекта и при нарас тании азотемии ставят показания к гемодиализу. Азотовыделительная функция трансплантата восстанавливается медленн о, поэтому при достаточном суточном диурезе или полиурии спустя 3— 5 дней после операции возникает необходимость в гемодиализе. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется по общепринятым фор мулам. Трудную задачу представляет коррекция метаболического алкалоза при полиурии. Парентеральное питание после операции базируется на прин ципах, принятых для больных с хронической почечной недостаточностью. Дл я устранения анемии используют инфузию взвеси отмытых эритроцитов (кон центрация гемоглобина должна составлять не менее 90 г/л). Тяжелым осложнением послеоперационного периода является криз отторже ния трансплантата. В таких случаях проводят «ударную» иммуносупрессию глюкокортикоидами. Внутривенно вводят до 1000 мг метилпреднизолона в виде 2 — 3 инфузий (пульсовой способ). Спонтанный разрыв трансплантата (реакция тканевой несовместимости) сопровождается кровотечением и является пок азанием к срочной операции. На фоне иммуносупрессивной терапии значите льно снижается устойчивость организма к инфекции, поэтому велика опасн ость воспалительных инфекционных осложнений. К осложнениям иммуносупр ессивной терапии относятся лейкопения, тромбоцитопения, стероидный ди абет, сте-роидные язвы кишечника. Вследствие нарушений свертывающей сис темы крови, а также в результате гепаринизации во время послеоперационн ого гемо-диализа в ряде случаев возникают кровотечения в рану и забрюшин ные гематомы. С писок литературы 1. Мыц Б.В., Хачатрян А.П., Воробьев И.В., Захарова Н.Ф. Д иагностика и хирургическое лечение альдостером // Хирургия.— 1986. - № 9 – С. 88-90. 2. Потапова Г.Н. Серде чно-сосудистая система и почки при феохромоцитоме // Кардиология.— 1984.— № 7.- С. 118— 123 3. Потапова Г.Н. Диагн остика феохромоцитомы // Бюл. Всесоюз. кардиол. науч. центра — 1985.— № 1.— С. 120 — 124. 4. Розенберг Г., Розенберг Г. Обструкция дыхательных путей и причины трудной интубации: Пер. с англ - М., 1985.— Т. 1 -С. 7--23 5. Сазонов А.М., Липац А.А., Кильдюшев ский А.В. и др Обменный плазмаферез в комплексном лечении бо льных генерализованной миастенией // Сов мед.— 1984 — № 5 — С 51 -54. 6. Скрипниченко Д.Ф., Шевнюк М.М. Хирургическое лечение миастении.— К.: Здоров'я, 1982 — 144 с. 7. Скрипниченко Д.Ф., Левкович И.И., К ричинский В.И. Комбинированный кеталаровый наркоз с управл яемым дыханием при тимэктомии у больных миастенией // Клин, хир.-- 1984 № 12.— С. 26-26. 8. Тихоненко В.М., Викторов А.П., Мань ковский Н.Б., Литовченко С.В. Средства, действующие на перифер ические адренергические и холинергические процессы//Справочник по кли нической фармакологии и фармакотерапии / Под ред. И.С. Чекмана и др Киев, 1986. – С. 223— 276.

Приложенные файлы


Добавить комментарий