Бесплатный учебный электронный материал

19 Министерство образования Российской Феде рации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Реаниматологии Зав. кафедрой д.м.н., ____________ «Основы сердечно-лёгочной реан имации» Выполнила: студентка V курса ___ Проверил: к.м.н., доцент _________ Пенза 2008 План Введение 1. Физиологические основы закрытого массажа сердца 1.1 Гемодинамические пара метры 1.2 Механизм возникновения кровотока 2. Кашлевая СЛР 3. Экспериментальное моделирование торакального давления 4. Закрытый массаж сердца 4.1 П оследовательность выполнении метода 5. Осложнения закрытого массажа с ердца 6 Заключительные реа нимационные мероприятия Литература Введение Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) включают в себя к онцепции и методики, создающие фундамент эффективной неотложной помощ и. Целью сердечно-легочной реанимации является обеспечение искусствен ной циркуляции оксигенированной крови в жизненно важных органах (особе нно в сердце и мозге) в попытке остановить дегенеративные процессы, вызв анные ишемией и аноксией , вплоть до момента восстановле ния спонтанной циркуляции крови. Основные методы поддержа ния жизненно важных функций сами по себе могут спасти жизнь в некоторых случаях; в большинстве же случаев требуется дальнейшее проведение реан имационных мероприятий. Наиболее важным фактором, определяющим успешн ость реанимационных усилий, является время, необходимое для надежного в осстановления эффективной спонтанной циркуляции, что в значительной м ере зависит от использования современных жизнеподдерживающих методов , таких как дефибрилляция. В этой главе обсуждается физиология кровотока во время закрытого массажа сердца и рассматривается основной метод так ого массажа. Дается также обзор новых, экспериментальных методов усилен ия искусственной циркуляции крови. 1 Физиологические основы закрытого массажа серд ца 1.1 Гемодинамические параметры В подавляющем большинстве случаев сдавливание закрытой г рудной клетки приводит к тяжелому состоянию вследствие низкого кровот ока. В эксперименте на животных сердечный выброс при этом колеблется в п ределах от 17 до 27 % значений, регистрируемых перед остановкой сердца. Средн ий сердечный индекс у небольшого числа пациентов, у которых про изводились соответствующие определения, во время закр ытого массажа сердца равнялся 0,76 л/мин на 1 м 2 , ч то составляет примерно 25 % сердечного индекса у человека в состоянии покоя; его значение является даже меньшим, чем при тяжелом кардиогенном шоке. Кровяное давление во время закрытого массажа сердца также бывает очень низким. Диастолическое давление во время закрытого массаж а сердца является движущей силой для коронарного кровотока и может дост игать 20— 40 мм рт.ст. в начале массажа, если он производится сразу же после о становки сердца; однако оно быстро падает до уровня ниже 20 мм рт.ст. При зна чениях диастолического давления ниже 40 мм рт.ст. вероятность успешной ре анимации невелика ввиду недостаточного коронарного кровотока. Во врем я закрытого массажа сердца коронарный кровоток и перфузия миокарда быв ают чрезвычайно низкими — около 5 % значений, регистрируемых до остановк и сердца. Отмечается строго положительная линейная корреляция между ди астол ическим кровяным давлением и ко ронарны м кровотоком при продолжительных реанимационных мероприятиях успешны й исход зависит от адекватной перфузии миокарда. Церебральный кровоток обычно составляет менее 10 % такового до остановки сердца. Итак, если закры тый массаж сердца начинается сразу же при возникновении коллапса у пост радавшего, гемодинамические параметры бывают не столь плохими, как опис ано выше, однако без проведения адренергической поддерживающей терапи и они быстро ухудшаются. 1.2 Механизм возникновения кровотока Выяснение того, каким образом механическое давление на гру дную клетку способствует продвижению крови, представляет определенный интерес. В закрытых системах ток жидкости осуществляется при наличии гр адиента давления. Закрытый массаж сердца приводит к возникновению кров отока; следовательно, при применении этого приема должен создаваться гр адиент давления. Для объяснения того, где именно возникает градиент давл ения при компрессии грудной клетки, было вы двинуто две теории: классиче ская теория сердечного насоса и более поздняя теория торакального насо са. Согласно теории сердечного насоса, впервые сформулированной Kouwenhoven , при прямой компрессии сердца градиент давления возникает в самом сердце на уровне его клапанного аппарата. Необходимым компонент ом в этой теории являются функционально полноценные сердечные клапаны. Гемодина-мическая очевидность данной теории распространяется только н а высокоимпульсную СЛР. При этом экспериментальном виде СЛР использует ся более мощная сила по сравнению с обычно применяемой при большей часто те компрессии и меньшей ее продолжительности. Теория торакального насоса утв ерждает, что поступательный ток крови возникает благодаря интраторака льному — экстраторакальному градиенту давления. Во время фазы компрес сии обычного непрямого массажа сердца все показатели давления внутри г рудной клетки практически одинаковы, хотя между внутриторакальными ар териальными сосудами и экстраторакальными венозными сосудами имеется градиент давления. Было продемонстрировано наличие функционально полн оценных венозных клапанов у верхней апертуры грудной клетки в яремной в ене, что препятствует распространению повышенного внутригрудного давл ения к яремной вене, создавая тем самым градиент давления между сонной а ртерией и яремной веной. Во время релаксационной фазы цикла градиент дав ления возникает между аортой и правым предсердием. Этот градиент давлен ия фактически является диастолическим перфузионным давлением в корона рных сосудах, которое в наибольшей мере определяет коронарный кровоток. Данные, свидетельствующие в пользу существования механиз ма торакальной помпы, которые были получены впоследствии с помощью двух мерной эхокардиографии у человека во время закрытого массажа сердца, по казали, что размеры желудочков при компрессии не изменяются, а митральны й и аортальный клапаны во время компрессии остаются открытыми. Ангиокар диокинография у подопытных животных показывает некомпетентность атри овентрикулярных и аортальных клапанов во время компрессии, причем приз наки желудочковой компрессии отсутствуют. При СЛР аортальный кровоток возникает во время компрессии, а легочный — во время релаксации. Механизм торакальной помпы генерирует кровоток путем соз дания интраторакального — экстраторакального градиента давления. При этом предупреждение распространения внутригрудного давления на давле ние в венозной системе ЦНС создает особые условия, при которых повышение внутригрудного давления теоретически должно увеличивать кровоток в с онной артерии и в мозге. 2 Кашлевая СЛР Наиболее драматичной формой сердечно-легочной реанимаци и, при которой используется преимущество механизма торакальной помпы, я вляется кашлевая СЛР, впервые описанная в 1976 г оду . Этот вид СЛР заключается в ритмичном кашле (каждые 1— 3 с) пац иента. При этом методе сознание во время желудочковой фибрилляции подде рживается в течение более 92 с. Ангиокинография, производи ма я во время кашлевой СЛР, пока зывает, что кровоток в первую оч ередь направляется краниально из нисходящей аорты, а затем из левого жел удочка при отсутствии изменений параметров последнего. Аортальный кла пан остается в состоянии недостаточности. Методу кашлевой СЛР следует о бучить всех больных с риском летальной аритмии. 3 Экспериментальное модел ирование торакального давления Существует ряд дополнительных методов закрытого массажа сердца, которые повышают степень внутригрудного давления, создаваемог о у экспериментальных животных. Однако прежде чем применение того или ин ого метода у человека станет возможным, необходимо получить гораздо бол ьше информации о гемодинамических сдвигах, выживаемости, неврологичес ких исходах и осложнениях при использовании СЛР. Например, раздувание ле гких во время сдавления грудной клетки (а не в фазу релаксации) повышает в нутригрудное давление. Этот метод носит название "компрес сия с одновременной вентиляцией при СЛР" (КОВ-СЛР). При этом м етоде не происходит изменений диастолического давления в аорте, но возр астает систолическое давление в аорте и сонных артериях, а также перфузи онное давление в мозге. При КОВ-СЛР увеличивается и церебральный кровото к, однако, как было показано, это не улучшает конечных результатов. При дан ном методе не отмечается улучшения миокардиальной перфузии. Использование тугого затягивания живота (при предупрежде нии опущения и выворота диафрагмы во время компрессии) повышает внутриг рудное давление благодаря изменению податливости грудной клетки. При э том методе отмечается увеличение кровотока в сонных артериях, ввиду чег о он используется в эксперименте при КОВ-СЛР для повышения внутригрудно го давления и каротидного кровотока. Военные противошоковые брюки, иног да применяемые при СЛР, могут увеличить кровоток в сонных артериях в рез ультате возрастания внутригрудного давления. Миокардиальная перфузия при этом методе не улучшается. Перемежающаяся абдоминальная компрессия при СЛР заключа ется в поочередном сдавливании брюшной полости и грудной клетки. Как был о показано у экспериментальных животных, при данном виде искусственной циркуляции увеличивается сердечный выброс. Миокардиальная перфузия пр и этом методе не улучшается. Данные об увеличении церебрального кровото ка пока не подтверждены. Относительная роль механизмов торакальной помпы и прямой компрессии сердца в генерировании кровотока, по-видимому, варьирует у ра зличных пациентов. Точные же параметры, позволяющие определить, какой из указанных методов наиболее эффективен для данного больного, пока не уст ановлены. 4 Закрытый массаж сердца 4.1 Последовательность выполнения метода Проведение эффективной сердечно-легочной реанимации тре бует определенного методологического подхода, позволяющего быстро и а декватно оценить состояние пациента и обеспечить оказание ему надлежа щей помощи. Поэтапное (в определенной последовательности) выполнение во сьми указанных ниже мероприятий поможет реаниматору быстро оценить не обходимость и интенсивность реанимационного вмешательства. 1. Установить отсутствие рефлексов. 2. Вызвать помощника; проверить готовность к р аботе необходимого оборудования. 3. Правильно позиционировать пациента для про ведения СЛР. 4. Освободить дыхательные пути. 5. Подтвердить отсутствие дыхания. 6. Наладить искусственную вентиляцию пациент а. 7. Установить наличие или отсутствие пульса. 8. Осуществить закрытый массаж сердца. Установление отсутствия реф лексов и вызов помощников Первым шагом в оценке состояния индивидуума, находящегося в коллапсе, является установление степени сохранности рефлексов. Это ос уществляется с помощью определенных и достаточно сильных раздражителе й. Как только отсутствие рефлексов у пострадавшего будет уст ановлено, следует вызвать помощника и привести в действие EMS -систему, если помощь оказывается не в больнице. Этот шаг подвергается наибольшей критике, поскольку он требу ет определенной затраты времени для проведения жизнепо дд ер живающих мероприятий, влияющих на исход. Освобождение дыхательных путей Мышечный тонус у пациента, находящегося в бессознательном состоянии, резко ослаблен, язык при этом может западать в ротоглотку, что приводит к обструкции верхних дыхательных путей. Отрицательное давлен ие, возникающее во время вдыхательных усилий, может способствовать еще б ольшему втягиванию языка в ротоглотку, создавая эффект клапана, работаю щего в одном направлении, т. е. приводя к окклюзии дыхательных путей в моме нт вдоха. Это проявляется в виде стридора. Для устранения обструкции вер хних дыхательных путей используются три приема. Наклонение головы набок — первый прием, кото рый следует попытаться осуществить; для этого одну руку проводят по задн ей поверхности шеи пострадавшего, другую помещают на лоб. Шея затем фикс ируется относительно грудной клетки, а голова несколько запрокидывает ся (" sniffing ''-положение). Если данный прием о казался безуспешным, следует применить поднятие подбородка или выдвиж ение вперед нижней челюсти. Оба приема должны выполняться вместе с накло нением головы пострадавшего; все это очень эффективно поднимает язык из ротоглотки при одновременном смещении нижней челюсти, с которой язык св язан самым тесным образом. Для поднятия подбородка ки сть р уки, которая поддерживала шею, помещается под симфиз нижней челюсти, при этом нижняя челюсть выдвигается вперед и вверх до почти полного смыкани я зубов. Необходимо проявлять осторожность, чтобы нечаянно не сдавить мя гкие ткани у основания языка, что может усугубить обструкцию верхних дых ательных путей. Другая рука манипулирующего остается на лбу. Если у пост радавшего имеются протезы, поднятие подбородка бывает более эффективн ым в случае оставления их на месте. Выдвижение нижней челюсти также способству ет поднятию языка посредством смещения нижней челюсти. Реаниматор, нахо дящийся у головы пострадавшего, помешает кисти рук по обе стороны лица п ациента, захватывая углы нижней челюсти, и выдвигает челюсть вперед. При этом локти реаниматора могут фиксироваться на той же поверхности, на кот орой лежит реанимируемый. Выдвижение нижней челюсти (с одновременным на клоном головы набок) является самым безопасным методом открытия верхни х дыхательных путей у пациента при сохранении функциональной целостно сти шейного отдела позвоночника. Установление отсутствия дыхания и начало легочной вент иляции При отсутствии признаков движения воздуха или экспансии г рудной клетки следует немедленно начать искусственную вентиляцию легк их. Иногда у пациентов, у которых только что прекратилась спонтанная пер фузия, отмечается период атонального дыхания с характерными ритмичным и вздохами. Подобное дыхание не следует принимать за адеква тные вентиля ционные усилия; в таких случаях должно быт ь обеспечено реа нимационное дыхание. Метод искусственного дыхания "рот в рот" начинается с негру бого сжатия ноздрей пациента большим и указательным пальцами. Затем спа сатель делает глубокий вдох, прикладывает губы своего открытого рта к гу бам спасаемого (что создает некоторую герметичность) и производит форси рованный выдох в его дыхательные пути. При этом объем поступающего возду ха не должен превышать 1200 мл. Если он больше и вдувания производятся слишк ом быстро, то может произойти растяжение желудка с последующей регургит ацией и аспирацией. Вначале осуществляется два таких вдувания и выжидае тся некоторое время для адекватного выдоха. В воздухе, поступающем таким образом, F / 0; составляет 16— 17 %, так что совершенно необходимы источники, д ающие более высокие концентрации кислорода. Реанимирующий постоянно н аблюдает за движением грудной клетки реанимируемого: она должна вздыма ться при каждом форсированном вдохе и опускаться по его окончании. Любое наблюдаемое ухудшение воздушного потока в подобных случаях может указ ывать на обструкцию в верхних дыхательных путях или на серьезное рестри ктивное поражение легких, например, в результате напряженного пневмото ракса. При недостаточном движении грудной стенки или слишком большом со противлении потоку следует повторно осмотреть ротоглотку и при наличи и обструкции приложить усилия для ее ликвидации. При тяжелой травме в области лица и верхней челюсти вентил яция "рот в нос" может быть более эффективной, чем дыхание "рот в рот". Она ос уществляется с помощью приема выдвижения нижней челюсти (для поднятия я зыка из задней ротоглотки) и сжатия рта (точнее, смыкания губ) пострадавше го большим и указательным пальцами во время форсированного вдоха. При вы дохе рот реанимируемого должен быть открыт для уменьшения сопротивлен ия воздушному потоку. Стомированные или трахеостомированные пациенты вентилируются путем прикладывания рта к стоме или трахеостомической т рубке. Устранение обструкции, вызванной инородным телом Инородные тела могут вызвать частичную или полную обструк цию дыхательных путей. При частичной обструкции у пострадавшего может о существляться хороший или недостаточный воздухообмен. При хорошем воз духообмене пациент может сильно кашлять, хотя в промежутке между кашлев ыми толчками иногда отмечается свистящее или стридорозное дыхание. Пок а воздухообмен остается хорошим, спонтанные кашель и дыхание должны поо щряться; реаниматору не следует предпринимать активных попыток устран ения инородного тела. Ребенка с частичной обструкцией дыхательных путей и хорош им воздухообменом не следует переворачивать вниз головой, так как при эт ом возможно перемещение инородного тела к голосовым связкам. Недостаточный воздухообмен характеризуется обшей слабос тью, неэффективным кашлем, выраженным инспираторным стридором и респир аторным дистрессом. Если у пострадавшего с частичной обструкцией наблю дается плохой газообмен, то поступать с ним следует как с пациентом, имею щим полную обструкцию дыхательных путей (ДП). При полной обструкции ДП па циент неспособен говорить, дышать или кашлять. В случае сохранения созна ния пациент может сжимать рукой шею — универсальный признак наличия у н его респираторного дистресса. Если же пострадавший находится без созна ния, то полная обструкция ДП распознается по наличию сопротивления пото ку при искусственной вентиляции и по отсутствию подъема или опускания г рудной клетки при каждой попытке вентиляции. Приемы устранения обструкции Рекомендуемыми приемами устранения обструкции, вызванно й инородным телом, являются пальцевое освобождение ДП, удары по спине па циента, мануальное толчкообразное сдавливание грудной клетки или живо та и прямое мануальное удаление инородного тела. Эти приемы выполняются в определенной последовательности: осмотрите ротоглотку и проверьте е е проходимость пальцем; постучите по спине пострадавшего; толчкообразн о сдавливайте руками грудную клетку ; затем п овторяйте этот цикл до полного разрешения обструкции. Если в какой-то мо мент предмет, вызвавший обструкцию, окажется в ротоглотке, удалите его р уками. Удары по спине мгновенно повышают давление в дыхательных путях, ч то может привести к частичному или полному смещению инородного тела. При толчкообразном сдавливании происходит не столь выраженное, но более ст ойкое повышение давления, что может способствовать дальнейшему смещен ию инородного тела. Сочетание этих методов представляется более эффект ивным, чем использование лишь одного из них. У пострадавшего, находящегося в бессознательном состояни и, может использоваться пальцевое освобождение ДП от инородного тела. Яз ык и подбородок прочно удерживаются одной рукой и оттягиваются вверх, чт о отодвигает язык от задней стенки ротоглотки. Указательный палец друго й руки направляется вдоль щеки к корню языка. Затем крючкоо бразным дви жением пальца инородное тело смещается. Это делается с осто рожностью во избежание еще бол ьшего заглубления инородного тела. Если при такой манипуляции инородны й предмет становится видимым, его захватывают и удаляют изо рта. Метод ударов по спине заключает ся в быстром нанесении основанием кисти четырех сильных ударов по спине и между лопатками. При применении метода пострадавший может находиться в положении стоя, сидя или лежа; прием следует выполнять интенсивно и быс тро. Если только возможно, при позиционировании пациента его голова долж на быть ниже туловища для полного использования силы тяжести (извлекаем ого инородного тела). Метод мануального толчка, или прием Хеймяиха, заключается в выполнении четырех рывковых сдавливаний в в ерхней части живота или нижней части грудной клетки. При воздействии на нижнюю часть грудной клетки развиваются несколько более высокие поток и и пиковое давление, чем при сдавлении в области эпигастрия (верхняя час ть живота). Абдоминальное сдавливание может производиться в положен ии пациента сидя или стоя. Оператор должен находиться позади пострадавш его, обхватив руками его талию. Сжав одну руку в кулак, оператор помещает э тот кулак (медиальной стороной) в область эпигастрия, а затем, захватив ку лак другой рукой, он быстро производит четыре сдавливания, направленные кверху. Пострадавшего, лежащего лицом вниз, следует повернуть на спину и открыть его дыхательные пути. Оператор может находиться сбоку от пациен та или верхом на нем. Основание кисти одной руки по мешается в область эпигастрия и сверху накладывается основание кис ти другой руки, после чего производятся быстрые рывковые движения, напра вленные кверху. Этот прием может быть выполнен и самим пострадавшим (есл и он находится в сознании), т. е. он производит в области живота быстрые, нап равленные вверх толчки собственным кулаком или, упираясь животом в како й-либо твердый предмет, делает несколько толчкообразных движений, напра вленных вперед. Осложнения такого приема включают разрыв или лацерацию ( образование рваной раны) внутренних органов брюшной полости. Толчки в области грудной клетки производятся аналогичным образом, если пострадавший находится в положении лежа или сидя; при этом кулак помещается непосредственно на грудину. Если пострадавший лежит н а спине, кисти рук накладывают на грудину, как при закрытом массаже сердц а, и производят четырехкратное сдавливание грудной клетки. Такой прием ц елесообразен в тех случаях, когда руки реаниматора не могут обхватить та лию спасаемого или когда прямое сдавливание живота способно вызвать ос ложнения (например, во второй половине беременности). Установление отсутствия пульса и начало компрессии После первых двух вентиляционных манипуляций наличие пул ьса определяется посредством наложения двух пальцев на сонную артерию. Ее находят, помещая указательный и средний пальцы на трахею с последующи м их соскальзыванием в ямку между трахеей и грудино-ключично-сосцевидно й мышцей. Если пульс отсутствует или он очень слаб и замедлен, следует сра зу же начать непрямой массаж сердца. При этом пострадавший лежит лицом в верх на твердой поверхности; реаниматор помещает два пальца одной руки н а мечевидный отросток, а основание кисти другой руки — на грудину на 1— 2 дюйма краниальнее мечевидного отростка. Первая кисть покоится на верхн ей части кисти, находящейся на грудине. Реаниматор, располагаясь над гру диной с согнутыми в локтях прямыми руками, надавливает на грудину, напра вляя ее вниз на 1,5— 2 дюйма. Частота компрессий составляет 80— 100/мин при выпо лнении процедуры одним или двумя реаниматорами. Оптимальное соотношен ие фаз компрессии и релаксации — 1:1. Если процедура выполняется одним реа ниматором, то производятся две вентиляции после каждых 15 компрессий; есл и же в реанимации заняты двое, то вентиляция осуществляется после каждой пятой компрессии. 5 Осложнения закрытого массажа сердца Осложнения закрытого массажа сердца включают переломы гр удины и ребер, контузию легких и пневмоторакс. Было отмечено, что миокард иальная контузия (прежде всего правого желудочка) приводит к острой прав ожелудочковой недостаточности. Кроме того, наблюдаются геморрагически й перикардиальный выпот, а также растяжение (вздутие) желудка, его эрозии и разрыв. Частота рваных ран печени составляет примерно 2 %. Нередким ослож нением является регургитационная или аспирационная пневмония. Более б ережное выполнение основного закрытого массажа сердца может уменьшить (но не полностью исключить) многие из этих осложнений. К поздним осложнениям относятся развитие отека легких, эле ктролитные нарушения, желудочно-кишечное кровотечение, пневмония и пов торяющиеся остановки дыхания и сердечной деятельности. Ведущей причин ой смерти реанимированных пациентов является аноксическая энцефалопа тия. 6 Заключительные реанимационные мероприят ия Реанимационные мероприятия следует продолжать до тех пор, пока не восстановятся дыхание и сердечная деятельность, пока пациент не будет доставлен в стационар, пока есть силы у реаниматора или пока пацие нт не будет передан другому врачу, причем ее отдаленные результаты стано вятся весьма малопредсказуемыми, если реанимационные мероприятия длят ся более 20 мин при остановке сердца и дыхания у взрослого человека с норма льной температурой тела. Литература 1. Военно-полевая терапия. Под редакци ей Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с. 2. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцов а С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с. 3. Основы организации медицинского обеспечения советской армии и военно- морского флота. - М.: Вое низдат, 1983.-448 с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий