Методический электронный материал

2 Министерство образо вания Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Военная и экстремальная медицина Зав. кафедрой д. м.н., ------------------- Реферат на тему: « Основы оказан ия медицинской помощи при утоплении » Выполнила: студент ка V курса ---------------- Проверил: к. м.н., доцент ------------ Пенза 2008 План Введение 1. Определение 2. Эпидемиология 3. Клиническая картина 4. Лечение 5. Постиммерсионный синдром 6. Прогноз при церебральных нарушениях Заключение Литература ВВЕДЕНИЕ Утопление, как и другие причины случайной гибели, ч асто регистрируется у молодых и здоровых индивидуумов. Прогноз при утоп лении зависит от своевременности извлечения пострадавшего из воды и пр оведения реанимационных мероприятий. 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Существует множество определений понятия утопле ния, вероятно, не меньше чем авторов, занимающихся данной проблемой. Одни авторы определяют утопление как смерть от удушья при погружении под вод у. Некоторые авторы используют более общий термин "иммерсионный синдром ", хотя он применяется и при описании внезапной смерти вследствие погруж ения в холодную воду. Возникновение постиммерсионного синдрома, или вто ричного утопления, связывают с ухудшением состояния, казалось бы, здоров ого пациента, которое происходит вследствие погружения под воду. 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Каждый год в США тонут около 4500 человек; утопление за нимает третье место среди ведущих причин смерти при несчастных случаях. Гораздо больше пострадавших (их точное число неизвестно) удается спасти даже в самых тяжелых случаях утопления. Утопление в пресной воде, особен но в омутах, происходит чаще, чем в соленой. Наибольшая частота гибели при утоплении отмечается в подростковом и юношеском возрасте, хотя дети до 4 лет представляют группу повышенного риска. У маленьких детей утопление не всегда связано с теми или иными повреждениями, что обусловлено высоко й степенью ответственности их родителей (или близких) и своевременной по мощью при несчастном случае. Алкоголь или наркотики часто играют решающую роль в утоплении. В ряде сл учаев утопление может произойти вследствие травмы, особенно при повреж дении шейного отдела позвоночника. Утоплению нередко способствуют и та кие факторы, как переоценка умения плавать или нырять, гипотермия и судо роги. 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА После возникновения критического инцидента част о наступает панический страх, за которым следуют интенсивные движения в воде и безнадежная задержка дыхания или гипервентиляция. Все это быстро приводит к рвоте и аспирации воды и рвотных масс. "Сухое утопление" без асп ирации является результатом ларингоспазма и закрытия голосовой щели, ч то, как полагают, служит причиной смерти в 10— 15 % случаев. Каким бы ни был мех анизм развития критического состояния, общим финалом является глубока я гипоксемия. Как морская, так и пресная вода вымывает поверхностно-активное вещество из альвеол, но пресная вода, кроме того, изменяет свойства поверхностног о натяжения сурфактанта. Потеря сурфактанта приводит к ателектазу, нару шению отношения вентиляция — перфузия и к повреждению альвеолярно-кап иллярной мембраны. Гипоксемия возникает при аспирации даже небольшого количества воды; в эксперименте она наблюдается при аспирации 2,2 мл/кг пре сной или соленой воды. Аспирация бактерий, морских водорослей, песка, час тичек твердых веществ, рвотных масс и химических раздражителей может сп особствовать развитию гипоксемии. Некардиогенный отек легких возникае т в результате их непосредственного повреждения, потери сурфактанта, во спалительных изменений и гипоксии головного мозга. Возникновение дыхательной недостаточности и ишемии головного мозга по сле погружения создает угрозу для жизни. По данным Modell и соавт., у 40 пациенто в, перенесших утопление, среднее артериальное давление P O2 при спонтанном дыхании комнатным воздухом составило 67 мм рт.ст. Более 1 / 3 ( 91) их пациентов бы ли интубированы; большинству из них потребовалась искусственная венти ляция с положительным давлением в конце выдоха. Несмотря на столь высоку ю частоту легочной дисфункции, летальный исход наблюдался только у одно го пациента, имевшего Ра 02 Fi O ; более 150; смерть наступила в результате неврологиче ских нарушений. Слабая перфузия тканей и гипоксемия у подавляющего большинства пациен тов приводят к метаболическому ацидозу, однако состояние сердечно-сосу дистой системы бывает удивительно стабильным, что, вероятно, объясняетс я молодым возрастом пострадавших. Изменения объема крови зависят от хар актера и количества аспирированной жидкости, однако жизнеугрожающие и зменения наблюдаются нечасто. Нарушения состава электролитов у постра давших при утоплении редко бывают значительными; гематологические пок азатели обычно остаются в норме, хотя в некоторых случаях наблюдается ге молиз, приводящий к анемии. Изредка имеет место диссеминированное внутр исосудистое свертывание крови. Функция почек обычно не страдает, хотя может отмечаться протеинурия и (к ак следствие гемолиза) гемоглобинурия. В результате гипоксии или миогло бинурии может возникнуть острый некроз канальцев. 4. ЛЕЧЕНИЕ Догоспитальная помощь Лечение при утоплении начинается на месте происшествия с быстрого, но ос торожного извлечения п острадавшего из воды (табл. 1). Необходимо соблюдать определенную осторожность с учетом возможного повреждения спинного мозга при нырянии или занятии серфингом. В подавляющем большинстве случаев повреждение шейн ого отдела спинного мозга проис ход ит при нырянии, когда при ударе головой о твердую преграду возникает пер елом позвонков, особенно часто — С5. Диагностическими признаками повреж дения спинного мозга могут быть парадоксальное дыхание, вялость, приапи зм, необъяснимая гипотензия или брадикардия. Спасатели и санитары должн ы поддерживать шею пострадавшего, соблюдая необходимую предосторожнос ть при оказании первой помощи. Анамнестические данные о механизме травм ы могут быть ненадежными, поэтому врач должен обязательно получить рент генограммы шейного отдела позвоночника. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей и (при необходимост и) искусственную вентиляцию легких; все пациенты должны получать дополн ительный кислород. У любого пострадавшего с остан овкой дыхания и сердцебиения следует начать сердечно-легочную реанима цию, даже если шансы на успех минимальны. Пациентам с умеренно выраженно й симптоматикой вводят раствор бикарбоната натрия, а более тяжело постр адавших госпитализируют для проведения обследования. Таблица 1. Догоспитальная помощь пострадавшим при утоплении 1. Быстрое и осторожное извле чение из воды 2. Соблюдение предосторожности с уч етом возможного повреждения позвоночника 3. Сердечно-легочная реанимация с пр именением декстрозы и налоксона (по показаниям) 4. Дополнительный кислород для всех пациентов Эвакуация всех пациентов Сердечно-легочн ая реанимация на воде, как правило, неэффективна и даже опасна для спасат еля; попытки ее проведения можно предпринять только при наличии твердой и стабильной поверхности. Эффективность постурального дренажа или над авливания на живот (прием Хеймлиха) при удалении воды из легких и улучшен ии оксигенации не доказана. Как показывают экспериментальные исследов ания, пресная вода может быть удалена из трахеи лишь в очень небольшом ко личестве, тогда как соленая вода удаляется в значительно большем количе стве. Пострадавшие при утоплении аслирируют небольшое количество воды, и имеется мало доказательств, что эта вода препятствует вентиляции легк их. На месте происшествия не следует долго придавать пострадавшему поло жение с опущенной вниз головой, так как это ограничивает контроль проход имости дыхательных путей, вынуждает прерывать вентиляцию легких или се рдечно-легочную реанимацию, создает опасность повреждения спинного мо зга и ухудшения состояния из-за других нераспознанных травм. Лечение в госпитале При оценке состояния и оказании помощи пострадавшему особый упор делае тся на начальную реанимацию, распознавание сопутствующих повреждений, лечение дыхательной недостаточности и принятие мер защиты головного м озга от гипок сии (табл. 2). Целесообразность проведения реанимации в ОНП, особенно у детей, у которы х СЛР не прекращается до момента их поступления в отделение, обсуждается с 70-х годов. Peterson сообщает, что все выжившие дети, которые требовали СЛР при п оступлении в госпиталь, имели тяжелую аноксическую энцефалопатию. В то ж е время Реагп и соавт. утверждают, что при этом не возникает каких-либо сер ьезных последствий. Последние исследования показывают, что около 20 % паци ентов, поступающих в коматозном состоянии, с фиксированными и расширенн ыми зрачками, выживают без значительных неврологических нарушений. К со жалению, частота персистирующего вегетативного состояния была примерн о такой же (15 %). Allman и соавт. отметили хороший исход у 24 % пациентов, требовавших полной сердечно-легочной реанимации в отделении неотложной помощи. После доставки пострадавшего в ОНП следует обеспечить адекватную окси генацию, подтвердить целостность шейного отдела позвоночника и выявит ь сопутствующие повреждения. Таблица 2. Госпитальное лечение пострадавших при утоплении 1. Выяснение состояния шейног о отдела позвоночника 2. Лабораторные исследования a. Полный анализ крови, опре деление электролитов и глюкозы, исследование свертываемости и анализ м очи b. Газы артери альной крови c. Рентгеногр афия грудной клетки d. Электрокар диография e. Поддержание функции легких f. Дополнител ьный кислород всем пациентам g. В случае нео бходимо сти — усиленный поток кислорода h. Интубация и вентиляция с положительным давлением в конце выдоха, продолженная ИВЛ с положительным давлением 3. Назогастральный зонд 4. Катетер Фолея 5. Мониторинг Оксигенация 6. Кислотно-щелочное равновесие Тем пература Состояние объема 7. Выявление и лечение 8. Сочетанные повреждения 9. Специфичес кие состояния: гипогликемия, гипотермия и др. О легочной недос таточности можно судить по диспноэ, тахипноэ или участию в дыхании допол нительных мышц. При осмотре могут отмечаться хрипы или свистящее дыхани е, хотя при аускультации после аспирации воды из легких отклонения от но рмы не обнаруживаются. Во время обследования все пациенты должны получать дополнительный кис лород, а пострадавшие с умеренно выраженными симптомами — 100 % кислород, п ока не будет достигнута адекватная оксигенация (документально подтвер жденная). Если высокий поток кислорода (40— 50 %) не может поддержать артериал ьное P O2 на достаточном уровне (выше 60 мм рт.ст. у взрослых и 80 мм рт.ст. у детей), то пациента интубиру-ют и прово дят искусственную вентиляцию легких. Некоторые пациенты могут требовать только увеличения оксигенации и по стоянного положительного давления в дыхательных путях (ППДДП) без механ ической вентиляции. Кандидатами для масочной вентиляции с ППДДП являют ся только бодрствующие пациенты, не имеющие позывов на рвоту. Большинств у интубированных пациентов требуется тот или иной вид механической вен тиляции, например прерывистая принудительная вентиляция с ППДДП или ре гулярная механическая вентиляция с положительным давлением в конце вы доха. Пациенты, у которых температурный регистр находится на нижней отметке с тандартного термометра, нуждаются в дальнейшем обследовании. Лучше все го иметь гипотермный термометр, но отделения неотложной помощи могут ис пользовать термометры для измерения низких температур, которыми распо лагают клиническая лаборатория и операционная. Гипотермия может обезд вижить пловца, что приведет к утоплению, вызовет первичную фибрилляцию ж елудочков сердца или послужит причиной различных нарушений метаболизм а. Тяжелая гипотермия часто указывает на продолжительное погружение и я вляется плохим прогностическим признаком. Несмотря на это многие пацие нты выживают даже после длительного (более 40 мин ут ) пребывания в холодной воде. Температура тела у них была менее 30 °С, а после погружения в воду — менее 20 °С. Природа защитного э ффекта гипотермии неясна; возможно, гипотермия замедляет метаболизм ил и способствует предпочтительному шунтированию крови к головному мозгу , сердцу и легким (рефлекс погружения). Сходство тяжелой гипотермии и смер ти породило известный афоризм: "никто не должен считаться умершим, пока о н мертвый, но теплый". Пострадавших при утоплении, у которых развилась гип отермия, следует согреть по крайней мере до 30— 32,5 °С, прежде чем будут оста влены попытки реанимации. Необходимо получить соответствующие лабо раторн ые данные (см. табл. 2). У интубированных пациентов цел есообразно проведение окрашивания по Граму и посев материала из трахеи. Прямое измерение оксигенации и оценка кислотно-основного состояния пр и анализе газов артериальной крови позволяют корригировать терапию ле гочных осложнений и определить необходимость введения бикарбоната нат рия. Рентгенологические изменения в легких плохо коррелируют с P O2 , поэтому прямое определение газов аритериальной крови имеет важное значение. Несмотря на это, рентгенологическое исследование може т иметь прогностическую ценность. Почти 50 % пациентов, имеющих значительн ые аномалии на легочных снимках, требуется интубация, которая очень редк о бывает необходимой пациентам с нормальной рентгенологической картин ой. Рентгенограмма грудной клетки после тяжелого инцидента утопления м ожет оставаться нормальной или обнаружива ет гене рализованный отек легких , прикорневые инфильтрат ы или другие изменения. Пациентам с тяжелыми симптомами или нестабильным состоянием еще до пол учения результатов анализа газов крови назначается NaHCO 3 (начальная доза 1 мЭкв/кг), если это не бы ло сделано на месте происшествия. При необходимости проводится стандар тная терапия бронхоспазма, а также коррекция электролитного дисбаланс а, гипогликемии, гипотермии, аритмии и гипотензии. Во избежание индуциро вания аритмий у пациентов с гипотермией центрально-венозный катетер (ес ли он используется) не должен проводиться в сердце. Опорожнение желудка с помощью назогаст рального зонда способствует пр е дупреждению рвоты, а введен ие катетера Фолея позволяет кон тролировать диуре з. При утоплении ни антибиотики, ни стероидные препа раты не изменяют течения аспирационной пневмонии или отека легких, и их не следует назначать с профилактической целью. 5. ПОСТИММЕРСИОННЫЙ СИНДР ОМ В прошлом во многих публикациях сообщалось о пост иммерсионном синдроме, или "вторичном утоплении", при котором у 2— 25 % пацие нтов наблюдалось ухудшение состояния с последующей гибелью после, каза лось бы, успешной реанимации. Большинство пострадавших вследствие втор ичного утопления имеют прогрессирующую легочную недостаточность. Пода вляющее большинство таких пациентов имеют симптомы или признаки, котор ые сегодня могут быть легко выявлены при адекватном обследовании. Несмо тря на это, концепция вторичного утопления привела к многочисленным рек омендациям по контролю за состоянием всех пострадавших в условиях стац ионара. Важно правильно определить, кто из пострадавших нуждается в госпитализ ации. К группе риска развития легочной недостаточности относят пациент ов с тяжелой преходящей гипоксией, у которых имеется аспирация или предш ествующее сердечно-легочное заболевание. Эти пациенты имеют "значитель ный" инцидент утопления и такие симптомы, как кашель, диспноэ или тахипно э; в анамнезе у них могут быть эпизоды потери сознания в воде. Для идентифи кации асимптоматичных пациентов, нуждающихся в обследовании в отделен ии неотложной помощи, а также для определения достаточного срока обслед ования и наблюдения в ОНП пациентов со значительными нарушениями необх одимо располагать большей информацией. 6. ПРОГНОЗ И РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИ ЯХ Интерпретация статистических данных о выживании и о частоте тяжелых неврологических нарушений после утопления вызывае т определенные затруднения. Эти данные варьируют в зависимости от опред еления состояния пациентов, их возраста, температуры воды, характера про веденного лечения и многих других факторов. Ряд последних исследований свидетельствует о хороших последствиях лечения у 2 / 3 пациентов, в то время как примерно 20 % пациентов погибают, а у 15 % — наблюдаются тяжелые неврологические расстройства, в том числе персист ирующее вегетативное состояние. Почти все пациенты, находившиеся в состоянии бодрствования и в полном со знании, выживают без серьезных последствий. По данным Allman и соавт., 24 % их паци ентов, которые требовали полной сердечно-легочной реанимации и имели в н ачале пребывания в ОНП 3 балла по шкале Глазго, остались в живых при интакт ной неврологической функции. Пациенты, имевшие 3 балла по шкале комы и леч ившиеся в отделении интенсивной терапии (ОИТ), либо погибали, либо (в случа е выживания) впадали в вегетативное состояние, тогда как пациенты, имевш ие в ОИТ от 4 до 5 баллов, разделились на выживших без серьезных последстви й, умерших и выживших, но впавших в вегетативное состояние. Гибель пациен тов с баллами выше 5 в ОИТ вряд ли была обусловлена неврологическими осло жнениями. Conn и соавт. лечили детей, находившихся в тяжелом состоянии после утоплени я, по схеме, основанной на принципах церебральной реанимации. Эта схема в ключает умеренную дегидратацию с ограничением жидкости и использовани ем диуретиков, искусственную вентиляцию при Р Ог > 150 мм рт.ст. и P CO2 = 30 мм рт.ст., гипотермию до 30 °С, миорел аксацию, применение кортикостероидов и выключение сознания барбитурат ами. Авторы сообщают об улучшении результатов у пациентов с декортикаци ей и децеребрацией по сравнению с ретроспективным контролем в группе та кой же категории пострадавших. Несмотря на широкое применение методов церебральной реанимации у дете й, пострадавших при утоплении, последнее рандомизированное проспектив ное исследование с использованием нагрузки тиопенталом у коматозных п ациентов, переживших остановку сердца, показало, что тиопентал не повыша ет выживаемости и не увеличивает числа пациентов с хорошим восстановле нием функции головного мозга. Пациенты, у которых развивалась внутричер епная гипертензия (внутричерепное давление более 20 мм рт.ст.) после тяжелой ишемии головного мозга, почти всегда погибают или постоянно остаются в вегетативном состоянии. Вместе с тем прогноз у пациентов с нормальным внутричерепным давлением ( ВЧД) может быть различным, т. е. пострадавшие могут выжить без серьезных по следствий или оказаться в вегетативном состоянии; следовательно, контр оль ВЧД не позволяет различ ить эти две группы. Мониторинг ВЧД позволяет довольно точно спрогнозировать выживаемость, хот я это м ало помогает в прогнозе для тех, у кого остаются тяжелые неврологические расстройства. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Утопление является частой причиной случайной сме рти, особенно среди лиц молодого возраста. Система оказания догоспиталь ной помощи должна обеспечивать быстрое и безопасное извлечение постра давшего из воды и проведение на месте происшествия мероприятий, поддерж ивающих его основные жизненные функции, в том числе адекватной искусств енной вентиляции легких. Пострадавших с тяжелыми нарушениями следует д оставить в госпиталь. Основное внимание при оказании помощи на догоспитальном этапе должно б ыть сосредоточено на лечении некардиогенного отека легких и легочной н едостаточности. Подход к оказанию неотложной врачебной помощи зависит от тяжести состояния пострадавшего и степени респираторного дистресса . Пациентов можно разделить на четыре группы. К первой группе относят пос традавших, не имеющих признаков значительного погружения в воду, которы х можно отпустить после кратковременного наблюдения. Анализ газов арте риальной крови и рентгенография грудной клетки не являются обязательн ыми при благоприятном анамнезе, однако их проведение позволяет обоснов ать решение о выписке пациентов из ОНП. Ко второй группе относят пострад авших, не имеющих выраженных симптомов после значительного эпизода пог ружения; они нуждаются в госпитализации для наблюдения с целью выявлени я возможного развития поздн их симптомов. У пациентов третьей группы имеется умеренно выраженная ги поксемия, поддающаяся коррекции оксигенотерапией. Их госпитализируют и выписывают из стационара после устранения гипоксемии и при отсутстви и осложнений. Четвертую группу составляют пациенты с респираторным дис трессом, которые требуют интубации трахеи и искусственной вентиляции л егких. Прогноз у таких пациентов обычно зависит в основном от их невроло гического статуса и в меньшей степени — от изменений в легких. ЛИТЕРАТУРА 1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 р ед. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. 2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Приложенные файлы


Добавить комментарий