Учебный материал

6 Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Терапии Зав. кафе дрой д.м.н. Реферат на тему: « Основы инфузионной терапи и » Выполнила: с тудентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План 1. Цель и суть инфузионной терапии 2. Проведение инфузионной терапии 3. Пути введен ия инфузионных растворов 4. Катетериза ция вен и артерий Литерату ра 1. ЦЕЛЬ И СУТЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Инфузионная терапия — это парентеральная жидкос тная терапия. Ее основной целью является восстановление и поддержание о бъема и кач е ственного со става жидкости во всех водных пространствах организма — в сосудистом, в неклеточном и клеточном. Инфузионная терапия применяется только в тех с лучаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения жидко сти и электролитов, или имеется значительная кровопот е ря, требующая немедленного возмеще ния. Инфузии растворов должны проводиться с учетом имеющихся нар у шений системы регуляции водного и э лектролитного обмена, в которой участвуют в первую очередь почки, надпоч ечники, гипофиз и легкие. Эта рег у ляция нарушается при самых разнообразных состояниях и заболе ваниях, н а пример при шоке, с ердечной и почечной недостаточности, в послеоперационном периоде, при г астроинтестинальных потерях, несбалансированном поступлении и выделе нии жидкости. Инфузионная терапия включает в себя базисную терапию, т.е. обеспечение ф изиологической потребности организма в воде и электролитах, и ко р ригирующую терапию, целью которо й является коррекция имеющихся н а рушений водно-электролитного баланса, в том числе концентрац ии белков и гемоглобина крови. Общий объем инфузионной терапии складыва ется из двух частей: 1) объема и состава инфузионных сред для базисного обе спеч е ния; 2) объема и состава инфузионных сред для коррекции нарушений. Т а ким образом, суточный объем инфузионной терапии в за висимости от выя в ленных на рушений может быть большим или приравниваться только к ф и зиологическим условиям поддержани я баланса воды и электролитов. Для составления общей программы инфузионной терапии необходим пересче т общего содержания электролитов и свободной воды в растворах. Выявляют противопоказания к назначению того или иного компонента лечения. Путем подбора базисных инфузионных растворов и добавления эле к тролитных концентратов создается о снова для сбалансированной жидкостной терапии. Как правило, при инфузио нной терапии в процессе осуществления программы требуется коррекция. П родолжающиеся патологические потери должны быть адекватно возмещены. При этом объем и состав теряемых жидкостей (выделения из желудка и кишеч ника, по дренажам, диурез и т.д.) необходимо точно измерять и, по возможност и, определять их состав. Если это не удается, то нужно исходить из данных и онограмм и по д бирать подхо дящие растворы. В табл. 1 представлен электролитный состав биологических жидкостей орга низма. Пользуясь таблицей, выбирают необходимые инфузионные среды, соот ветствующие патологическим потерям. При очень тяжелых нарушениях необ ходимо проводить обширную коррекцию, и доля базисных растворов оказыва ется небольшой. В этих случаях базисные растворы используются как допол нение к корригирующим. Таблица 1. Потеря воды и электролитов в биологи ческих жидкостях Жидкость Средний объ ем п о терь, мл/24 ч Концентра ция электролитов, ммоль/л Na + К + Cl - НСО 3 - Плазма крови 136-145 3,5-5,5 98-106 23-28 Желудочный сок 2500 содержащий НС1 10-110 1-32 8— 55 0 не содер жащий НС1 8 — 12 0 1— 30 1000 20 Желчь 700-1000 133-156 3,9-6,3 83-110 38 Панкреа тический сок 1000 113-153 2,6-7,4 54-95 110 Секрет т онкого к и шечника 3000 72-120 3,5 — 6 , 8 69— 127 30 » илеостомы свежей 100-4000 112— 142 4,5— 14 93— 122 30 » » старой 100-500 50 3 20 15-30 » цекостомы 100-3000 48-116 11,1— 28,3 35-70 15 Жидкая фракц ия фек а лий 100 10 10 15 15 Пот 500-4000 30-70 0-5 30-70 0 2. ПРОВЕДЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Во всех случаях требуется составление программы ин фузионной тер а пии с обосно ванием ее в истории болезни. Важнейшие условия правильности инфузионно й терапии: дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Сл е дует помнить, что передозировка час то более опасна, чем некоторый деф и цит жидкости. Инфузии растворов, как правило, проводятся на фон е нар у шенной системы регул яции водного баланса, поэтому быстрая коррекция часто невозможна и опас на. Выраженные нарушения водно-электролитного баланса и жидкостного ра спределения обычно требуют длительной мног о дневной терапии. Особенное внимание при проведении инфузионной тер а пии следу ет уделять больным с сердечной, легочной и почечной недостато ч ностью, больным пожилого и старческ ого возраста. Обязателен контроль клинического состояния больного, гем одинамики, дыхания, диуреза. Лучшие условия достигаются при мониторинге функций сердца, легких, мозга, почек. Чем тяжелее состояние больного, тем ч аще проводят исследования лабор а торных данных и измерения различных клинических показателей . Большое значение имеет ежедневное взвешивание больного (весы-кровать). В среднем обычные потери должны составлять не более 250— 500 г в день. 3. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ Сосудистый путь. Общенаправл енная терапия. Наиболее часто введ е ние инфузионных растворов осуществляют путем венепункции в л октевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь введения и меет н е достатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клетчатку, инфиц и рование и тромбоз вены. Исключается введение концентрированных раств о ров, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку, и т.д. В с вязи с этим целесообразно менять место пункции через 24 ч аса или при появлении признаков воспале ния. Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не пре пятствовать току крови по ходу вены. Стараются не вводить гипертоническ ие растворы. Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивае т достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежност ь введения сред. Незначительный диаметр катетеров исключает во з можность массивных инфузии. Таки м образом, сохраняются недостатки пункционного пути. Венесекция (катетеризация с обнажением вены) позволяет вводить катетер ы в верхнюю и нижнюю полые вены. Сохраняется опасность инфицирования ран ы и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребывания катетеров в со судах. Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и на д ключичным доступами и внутренне й яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной т ерапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных п утей, близость сердца и информация о центральном венозном давлении. Введ ение фармакологических средств приравнивается к внутрисердечным инъе кциям. При реанимации должен быть обеспечен высокий темп инфузии. Этот п уть позволяет осуществить эндокардиальную стимуляцию. При этом нет огр аничений к введению инф у зи онных сред. Создаются условия для активного поведения больного, обле г чается уход за ним. Вероятн ость тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухо да за катетером минимальна. Осложнения: л о кальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс. Специальная терапия. Катете ризация пупочной вены и интраумбил и кальные инфузии обладают свойствами инфузии в центральные ве ны. Пр е имущество внутриорг анного введения используется при патологии печени, однако при этом отсу тствует возможность измерения ЦВД. Внутриаортальные инфузии после чрескожной катетеризации бедре н ной артерии показаны при реанима ции для нагнетания сред, улучшения р е гионарного кровотока и подведения лекарственных веществ к ор ганам брюшной полости. Внутриаортальное введение предпочтительно при массивной инфузионной терапии. Артериальный путь позволяет получать т очную информацию о газовом составе крови и КОС при исследовании соответ ствующих проб крови, а также проводить мониторное наблюдение за АД, опре делять МОС методом циркулографии. Несосудистыи путь. Энтеральн ое введение предполагает наличие тонкого зонда в кишечнике, который про водят туда интраоперационно либо с использованием эндоскопической тех ники. При введении в кишечник хорошо усваиваются изотонические, солевые и глю козированные растворы, специально подобранные для энтерального питани я смеси. Ректальное введение растворов ограничено, так как в кишечнике пра к тически возможно усвоение то лько воды. Подкожное введение крайне ограничено (допустимо только введение изото нических растворов солей и глюкозы). Объем вводимых жидкостей в сутки до лжен быть не более 1,5 л. 4. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН И АРТЕРИЙ Катетеризация верхней полой вены. Катетеризацию верхней полой вены осуществляют через подключ ичную или внутреннюю яремную вену. Подключичная вена отличается своим п остоянным местонахождением, определяемым четкими топографо-анатомиче скими ориентирами. Вена ввиду тесной связи с мышцами и фасциями имеет по стоянный просвет и не спадается даже при выраженной гиповолемии. Диамет р вены у взрослого равен 12— 25 мм. Значительная скорость кровотока в вене п репятствует тромбоо б разо ванию. Инструментарий и принадлежности 1) набор катетеров из пластика одноразового применен ия длиной 18— 20 см с наружным диамет ром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен имет ь канюлю и заглушку; 2) набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соотве тственно диаметру внутреннего просвета катетера; 3) иглы для пункции подключичной вены длиной 12— 15 см с в нутре н ним диаметром, равны м наружному диаметру катетера, и острием, заточе н ным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к ос нованию среза и г лы на 10— 15°. Такая форма иглы позволяет легко прокалывать кожу, связки, вену и защища ет просвет вены от попадания жировой ткани. На канюле иглы должна быть на сечка, позволяющая определить во время пункции распол о жение острия иглы и ее среза. Игла дол жна иметь канюлю для герметическ о го соединения со шприцем; 4) шприц емкостью 10 мл; 5) иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций; 6) остроконечный скальпель, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургич еские, шелк, лейкопластырь. Весь материал и инструментарий до л жен быть стерильным. Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обра батывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают спиртовым раствором йода, операционное поле обкла дывают стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Под л опатки подкладывают валик высотой 10 с м, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции. Н ожной к о нец стола приподни мают под углом 15— 20° для предотвращения воздушной эмболии в случае отриц ательного венозного давления. Чаще всего применяют местную анестезию р аствором новокаина. У детей процедуру выполняют под общим обезболивани ем — масочным наркозом фторотаном. Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пункции подк лючичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены мо ж но осуществлять как подключичны м, так и надключичным доступом. Цел е сообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пун к ции левой подключи чной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического прото ка, впадающего в венозный угол у места слияния внутренней яремной и лево й подключичной вены. Пункция подключичной вены может быть произведена из разных т о чек: Аубаниака, Вильсона, Джилеса, Иоф фе. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключи цы, точка Вильсона — на 1 см ниже клю чицы по средне-ключичной линии, точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от груд и ны, точка Иоффе — у верхушки грудино-ключично-сосцевидного уг ла, о б разуемого верхним кр аем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ча ще пунктируют подключичную вену из точки Аубаниака. После анестезии оператор надевает на шприц пункционную иглу и набирает в него раствор новокаина. В месте пункции кожу прокалывают либо скальпел ем, либо иглой. Иглу продвигают по направлению вверх и внутрь, причем коне ц ее должен скользить по задней поверхности ключицы. Продв и гая иглу, слегка оттягивают поршень шприца. Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет подключичной вены. Отд е ляют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сел ьдингера. Для этого через просвет иглы в вену вводят проводник. Если он не проходит в вену, то нужно изменить положение иглы, расположить ее паралл ельно ключице или повернуть иглу вокруг своей оси. Недопустимо насильст венное введение проводника. Иглу удаляют, проводник остается в вене. Зат ем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят полиэтиленов ый катетер на 10— 15 см. Проводник извлекают. Проверяют правильность нах о ждения катетера, подсоеди нив к нему шприц и осторожно потягивая по р шень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина — из расчета 1000 ЕД н а 5 мл из о тонического раств ора хлорида натрия. Канюлю катетера закрывают заглу ш кой. Катетер оставляют в вене и фикси руют швом к коже. Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения к а тетера следует применять методи ку Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера ч ерез просвет широкой иглы сопровождается большей травматизацией вены, поэтому применять его нецелесообразно. У гиперстеников и у больных с ожирением точка Аубаниака является наибол ее удобной. У маленьких детей иглу следует вводить в средней точки линии условно обозначенной между верхушкой подмышечной впадины и верхним кр аем грудинного конца ключицы по направлению к его задней п о верхности. Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Внутренняя яремная вена располагается под грудино- ключично-сосцевидной мышцей и покрыта шейной фасцией. Вену можно пункти ровать из трех точек, но на и более удобен нижний центральный доступ. Больного укладывают в горизо н тальном положении, голову поворачивают в противоположную сторону. О п ределяют треугольник между медиальной (грудинной) и лат еральной (кл ю чичной) ножка ми грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их пр и крепления к грудине. Терминальная ч асть внутренней яремной вены лежит позади медиального края латерально й (ключичной) ножки кивательной мышцы. Пункцию производят у места пересе чения медиального края лат е ральной ножки мышцы с верхним краем ключицы под углом 30— 45° к ко же. Иглу вводят параллельно сагиттальной плоскости. У больных с короткой толстой шеей во избежание пункции сонной артерии иглу лучше вводить на 5 — 10° латеральное сагиттальной плоскости. Иглу вводят на 3— 3,5 см, н е редко удается ощутить момент про кола вены. По методу Сельдингера пров о дят катетер на глубину 10— 12 см. Осложнения катетеризации верхней полой вены: воздушная эмб о лия, гемоторакс, гидроторакс, пневмоторакс, повреждение грудн ого лимфатического протока, гематомы вследствие пункции артерий, тромб озы, тро м бофлебиты, сепсис. Следует заметить, что частота наиболее грозных осло ж нений (гемо-, гидро- и пневмоторакс) зн ачительно меньше при катетеризации внутренней яремной вены. Главное пр еимущество катетеризации внутренней яремной вены — меньший риск пунк ции плевры. Пункция и катетеризация бедренной артериии аор ты. Бедренную арт е рию пунктируют у пупартовой (паховой) связки. Для катетериз ации испол ь зуют крупную иг лу диаметром 1,2 мм. Для удобства ман ипуляции иглу с с а мого нач ала насаживают на одно- или двухграммовый шприц. Это позволяет избежать излишнего кровоизлияния. Пальцами левой руки (средним и указ а тельным) прощупывают пульсацию стен ки сосуда. Иглу вводят между пал ь цами, фиксирующими стенку артерии. Срез иглы лучше держать обр аще н ным вниз, чтобы избежа ть прокола противоположной стенки, а иглу напр а вить под небольшим углом по отношению к коже. Как тол ько игла проникает в просвет артерии, кровь под сильным давлением поступ ает в шприц. После этого шприц отсоединяют и проводят катетеризацию арте рии или аорты по методу Сельдингера. Техника пункции артерий. Дл я пункции лучевой или локтевой арт е рии берут тонкую иглу. Указательным и средним пальцами левой р уки пр о щупывают пульсацию артерии в месте ее проекции на коже. Артерию фиксируют этими же пальцами, а между ними проводят пункцию. Появление в и г ле алой крови с пульсирующим током свидетельствует о нахождении иглы в артерии. Для осуществления многократного исследова ния проб крови, а та к же для п остоянного мониторного наблюдения можно прибегнуть к катетер и зации артерии. Из-за опасности тр омбоза лучше использовать лучевую арт е рию: нарушение кровообращения в ней обычно не изменяет кро воснабжения кисти. За венозными и артериальными катетерами требуется тщательный уход: абс олютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения ин фузии 500 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического ра с твора хлорида натрия и 5— 10 мл этой см еси заполняют катетер, после чего закрывают его резиновой пробкой. ЛИТЕРАТУРА 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверов ой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина , Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсив ная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пос обие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слуш ателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий