Образовательный файл

12 Министерство обра зования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Терапии Реферат на тему: «Основы дифференциальной диагностики в не фрологии» Пенза 2010 План Введение Введение в диагностику Методы постановки диагноза Этапы дифференциальной диагностики Литература Введение В медицинской практике особое место занима ет нефрология. Это обусловлено, с одной стороны, сложными диагностически ми технологиями, с другой стороны, не всегда удовлетворительными резуль татами лечения. Сегодня нефрология вышла за рамки исследования первичн ой почечной патологии. Сферами интересов нефрологов являются иммуноло гия, ревматология, урология, эфферентная терапия, молекулярная генетика , патоморфология и трансплантология. Постоянный поиск новых новаторски х решений в диагностике и терапии, а также неуклонное совершенствование имеющихся методик позволяют нефрологической науке и практике сохранят ь за собой место одного из лидеров современной медицины. Нефрология во всем многообразии клинических форм патологии почек и тес ной связи с патологией других внутренних органов является королевой те рапии. В подтверждение этому, хочется напомнить, что почки реализуют сво й королевский потенциал в ключевых позициях гомеостаза организма чело века. Почки представляют собой важнейший орган детоксикации, регуляции артериального давления, кислотно-щелочного равновесия организма, водн о-электролитного и гормонального обмена, гемопоэза. Введение в диагностику Представление о болезни складывается из зн ания о ее этиологии, патогенезе и клиническом течении. Диагностический п роцесс приводит нас к тем условно принятым и постоянно меняющимся дефин ициям, обозначающим болезнь. Во втором издании книги «Внутренние бол езни» (1956) академик Е.М. Тареев писал: «Болезнь — это реакция организма на из менившиеся условия среды, проявляющаяся нарушением жизненных функций, конкретных форм его приспособляемости, возникающих под влиянием разно образных причин. Болезнь вызывают не только явно вредоносные воздейств ия среды — физические, химические, микробные и иные, но — при измененной реактивности больного — и обычные физиологические раздражители; посл еднее имеет место при бронхиальной астме, сывороточной болезни и т.д. Име нно воздействие среды и организма с его меняющейся реактивностью и долж но всегда учиты ваться при суждении о происхождении любой болезни». Трудно себе предста вить в настоящее время более четкое и полное определение болезни. В посл еднее десятилетие наметилась тенденция к изменению представлений об э тиопатогенезе внутренней патологии. Значительно расширились представ ления о роли наследственности в развитии болезни, углубились знания о па тогенезе ряда заболеваний, расширились методы инструментальной и лабо раторной диагностики. В связи с этим модернизируются диагностические т ехнологии. При этом диагностические задачи врача, скорее, усложнились. От момента первого общения с больным до постановки диагноза проходит ка кое-то время. Оно тратится врачом на поиск решения диагностической задач и. Однако это время может быть коротким, а может быть бесконечно долгим. По словам академика Н . А . Мухина, «путь к правильн ому диагнозу — это не простое проведение серий обследований, а создание диагностической концепции, включающей этиологические и патогенетичес кие особенности заболевания у конкретного больного, уточнение которых сделает предпринимаемое лечение более рациональным» (1982). В процессе диагностики врач должен руководствоваться следующими принц ипами: принципом гуманности, включающим в себя доверительные отношения с больным, уважение е го личности; принципом индивидуальности, предусматривающим учет индивидуальных особенностей р еактивности организма и основных характеристик пациента (возраст, пол, п рофессиональная деятельность и т.д.), а также наличия у него ряда сопутств ующих и фоновых заболеваний; принципом целостного восприятия организма пациента во взаимосвязи орг анов и систем, взаимообусловленности ряда синдромов и патологических с остояний; принципом комплексности обследования, включающим серьезный анализ данных субъект ивного и объективного обследования, скрининговых исследований всех ор ганов и систем организма; принципом обязательного достижения цели, позволяющим, несмотря на разочарования при п роведении диагностического процесса, продолжить его за счет глубокого ме тодического анализа проведенного обследования, критического отношения к допущенным ошибкам и обращения к мнению авторитетных и опытных коллег . Процесс постановки диагноза осуществляется пятью возможными методами: маркерным; методом дифференциального диагноза; методом аналогии; диагностической терапией; диагностическим наблюдением. Методы поста новки диагноза Маркерный метод предполагает наличие в кли нической картине болезни маркера, т.е. специфического или патогномоничн ого симптома или синдрома болезни. Присутствие этого симптома или синдр ома позволяет безошибочно поставить правильный диагноз, поскольку он с пецифичен именно для одной конкретной патологии. Маркерный метод в изол ированном виде практически не используется, однако в комбинации с други ми методами присутствует в решении диагностической задачи постоянно. К примеру, выявление пятен Филатова-Коплика патогномонично для кори, одна ко их отсутствие при коревой инфекции возможно в 20% случаев, верификация В ИЧ в крови пациента является подтверждением наличия ВИЧ-инфекции и т.д. В большинстве случаев патогномоничные признаки встречаются при проведе нии прижизненных морфологических или микробиологических исследовани й с выделением антигена микроорганизма или его самого. Метод дифференциального диагноза является основой продвижения врача п о диагностической лестнице. Именно данный метод применяется каждый раз при проведении диагностических изысканий. Он заключается в выделении с пектра синдромов или одного доминирующего синдрома и построении списк а заболеваний, при которых данный синдром встречается. Далее производит ся исключение ряда заболеваний, в клинической картине которых имеются п ротиворечия той клинике, которая нами рассматривается в данный момент. В списке болезней остаются только те, исключить которые не представляетс я возможным. Для сужения этого списка предполагаемых болезней желатель но до одной необходимо организовать диагностический поиск, задачей кот орого станет выявление симптомов, противоречащих болезням, вошедшим в с писок. Например, при выявлении нефротического синдрома исходный список болезней, предположительно вызвавших его, очень широк. Проведение компл ексного обследования с поиском опухоли, которая может явиться причиной развития паранеопластической нефропатии и ее клинического проявления в виде нефротического синдрома, позволит исключить из списка данное пат ологическое состояние. Следует отметить, что в большинстве случаев полн остью не удается исключить ряд заболеваний, поэтому они остаются в списк е предположительных диагнозов под названием «маловероятные» и не выно сятся в окончательный диагноз. Например, выявив гломерулонефрит, вы полн остью не можете исключить его паранеопластический генез в силу отсутст вия в перечне диагностических возможностей ряда инструментальных мето дов обследования, позволяющих исключить опухоль той или иной локализац ии. От некоторых видов обследования может отказаться и сам пациент. След ует также отметить, что некоторые из них могут явиться абсурдными в беск онечном желании «поймать» правильный диагноз. В ряде случаев обследова ние невозможно из-за тяжести общего состояния пациента. Хочется сказать и том, что даже при хорошей оснащенности лечебно-профилактического учре ждения помехой правильному диагностическому пути может стать низкая к валификация врача, не позволяющая ему правильно трактовать результаты исследований, недооценивать информацию о важных симптомах, полученную в ходе беседы или объективного обследования пациента. Несмотря на все эти недостатки, дифференциальный диагноз является осно вополагающим инструментом деятельности врача, определяющим успех диаг ностического процесса. Академик Н.А. Мухин писал (1982): «Дифференциальный диагноз провод ится на всех этапах обследования почечного больного — не только при выя влении ведущего синдрома или совокупности, но и при определении степени активности нефропатии и уточнении функционального состояния почек». П ронизанность диагностического процесса на всех этапах методом диффере нциального диагноза позволяет врачу выбрать правильный путь к постано вке диагноза. Метод аналогии является широко используемым в клинической практике, од нако его диагностическая ценность невелика. Вспоминаются мысли извест ного клинициста, педагога, заведующего кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, профессора Ю.М . Амбалова о нецелесообр азности широкого применения данного метода диагностического поиска. П о результатам исследований, проведенных им, данный метод обладает высок ой степенью ошибки, достигающей в ряде случаев при изолированном примен ении 99%. Этим же обусловлен высокий процент диагностических ошибок при пе рвичном обращении к врачу, достигающий 20-50%. Метод заключается в выделении заболеваний, имеющих схожую клинику с той , которая имеется у обследуемого. Врач отвечает на вопрос: на что похоже эт о заболевание? Однако надо помнить о высокой значимости данного метода в качестве дополнительного к методу дифференциального диагноза. Ведь дл я того чтобы дифференциальный диагноз стал возможным, необходимо выдел ение списка заболеваний, при которых ведущий синдром встречается. А его формирование происходит как раз с помощью метода аналогии. В списке методов числится также диагностическая терапия. Ее применение обычно проводится в случаях невозможности исключить из списка предпол агаемых болезней одну или несколько нозологии. Введение лечебных проце дур, направленных на устранение проявлений одной болезни при отсутстви и или незначительном отрицательном влиянии на проявления другой, позво ляет исключить или утвердить предполагаемый диагноз этой болезни. Боле знь, в отношении которой проводится диагностическая терапия, называетс я акцепторной. Незначительное отрицательное влияние предполагает, что вред, наносимый организму диагностической терапией в случае отсутстви я акцепторной болезни, будет ниже вреда, причиненного терапевтическим б ездействием врача. Диагностическая терапия является исключительно доп олнительным методом диагностического поиска, к проведению которого пр ибегают уже после использования метода дифференциального диагноза. Диагностическое наблюдение широко применяется в клинической практике в качестве дополнительного метода и также используется после применен ия метода дифференциального диагноза. Это объясняется необходимостью исключения маловероятных болезней, оставшихся в списке предполагаемых диагнозов. К их числу может быть отнесено опухолевое заболевание, систе мное заболевание соединительной ткани и т.д. Часто метод диагностическо го наблюдения сочетается с методом диагностической терапии и представ ляет собой, по сути, наблюдение за течением болезни при проведении ее леч ения. Отличие этих двух методов состоит в том, что диагностическое наблю дение в ряде случаев может протекать без диагностической терапии и без т ерапии вообще. Таким образом, комбинированное применение всех пяти методов диагностического поиска с обязательным выделением основного — метода дифференциального диагн оза позволяет успешно двигаться по пути постановки правильного диагно за. Этапы дифференциальной диагностики Выделяют этапы дифференциальной диагности ки, следование которым позволяет успешно завершить диагностический по иск. На первом этапе происхо дит вычлен ение одного и ли нескольких очевидных синдромов, подтверждаемых субъективным и объе ктивным обследованием. Ошибка на данном этапе ставит под сомнение успех дальнейшего диагностического процесса. К примеру, наличие отеков периф ерических тканей позвол ило врачу ошибочно выделить неф ротический синдром в качестве очевидного, однако при исследовании мочи протеинурия была однократной и невысокой (0,066 г/л), не было выявлено также и гипоальбуминемии. Отеки могли быть обусловлены развитием хронической сердечной недостаточности, без белковой диетой или голоданием больного и т.д. На втором этапе необходимо сформировать перечень заболеваний, при кото рых данный синдром встречается. Чем образованнее и опытнее врач, тем бол ьше этот перечень. На третьем этапе производят поочередное исключение из списка предпола гаемых болезней тех, в отношении которых обнаружены противоречащие им с имптомы или не выявлены симптомы, наличие которых является обязательны м при данном заболевании. Для проведения этого этапа осуществляется ана лиз данных опроса, объективного и дополнительного обследования. На четвертом этапе в списке диагнозов остается одно заболевание, к лечен ию которого приступают после завершения диагностического процесса или уже во время его проведения. Однако так бывает не всегда. Обычно в списке болезней остается несколько заболеваний. Либо это маловероятные забол евания, исключение которых произойдет в процессе диагностического наб людения, либо те, для исключения которых потребуется диагностическая те рапия или дополнительное обследование, не проведенное к настоящему мом енту. В ряде случаев пациент так и не имеет окончательного диагноза. К сожалению, существует и еще один этап диагностического поиска, именуем ый аутопсией, т.е. посмертным обследованием тела пациента. Данный этап призван окончательно сформировать предста вление о болезни, которой страдал пациент, и постараться выделить диагно стические ошибки, допущенные врачом на том или ином этапе диагностическ ого поиска. Заключение Луи Пастер говорил: «Несчастны те люди, кото рым все ясно». Хотелось бы верить в то, что причиной их несчастья является незнание сути изучаемой проблемы. Однако большее несчастье приносит по нимание своей ограниченности в познании проблемы. Думается, что предста вленные диагностические подходы будут полезными не столько нефрологам , сколько терапевтам, наиболее широко ориентирующимся в патологии внутр енних органов. Думается, что критический и думающий взгляд на изложенное поможет читателю выявить белые пятна и ошибочные заключения не только в этой книге, но и в своем клиническом мышлении. Литература Нефрология. Кл ючи к трудному диагнозу М.М. Батюшин – Элиста, 2007. Нефрология. Основы диагностики Под.ред. В.П. Терентьева – Ростов-на-Дону, Феникс, 2003.

Приложенные файлы


Добавить комментарий