Бесплатный учебный файл

32 Оглавление Введение .................................................................................................................. 3 Глава 1. Определение дисциплины и требований к спец иалистам по общей врачебной практике / социальной медицине .......................................................5 1.1. Требования к специалистам по общей врачебной практике / социальной медицине .............................................................................................................. ....6 1.2. Основные обязанности врача общей практики / семейного врача ............ ..7 Глава 2. Специальность «общая врачебная практика / с оциальная медицина» и требования, налагаемые ею на врачей .............................................................14 2.1. Социальная медицина в формировании программ охраны здоровья населения .............................................................................................................. ..14 2.2. Развитие социальной медицины - основа реорганиза ции первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации ....................24 Заключение ......................................................................................................... ....29 Список литературы .......................................................................................... ......32 Введение Здравоохранение является отраслью народного хозя йства, потребляющей значительную долю валового внутреннего продукта н а проведение медицинских мероприятий по охране здоровья населения, объ единяющихся в понятие "медицинская помощь", которая аккумулирует социал ьно-экономические свойства и, следовательно, представляет собой сложну ю социально-экономическую категорию общественного строя. Поэтому меди цинская помощь так чувствительна к происходящим в нашей стране социаль но-экономическим, общественным и политическим потрясениям. Проводимая реформа управления и финансирования отечественного здравоохранения н аправлена, прежде всего, на повышение качества медицинской помощи гражд анам Российской Федерации. Современная организационная технология оказания лечебно-профилактич еской помощи населению Российской Федерации состоит из двух звеньев - вн ебольничного звена лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), разверну тых для оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи насел ению на догоспитальном этапе лечения, и ЛПУ, развернутых для оказания ст ационарной медицинской помощи. На догоспитальном этапе лечения пациентов сосредоточены амбулаторно-п оликлинические медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощ ь, отличающуюся уровнем ее специализации, системой организации (включая первичную медико-санитарную помощь) и принадлежностью к федеральной, му ниципальной, кооперативной и частной собственности. На госпитальном эт апе сосредоточены ЛПУ, оказывающие стационарную медицинскую помощь, та кже отличающуюся разными уровнями ее специализации и организации рабо ты, которые так же, как и амбулаторно-поликлинические медицинские учрежд ения, принадлежат разным собственникам. В основе организации технологического процесса оказания медицинской п омощи в лечебно-профилактических учреждениях как самостоятельного вид а деятельности российского здравоохранения используется система этап ного лечения. Сегодня основным структурным элементом организации первичной медико-с анитарной помощи (ПМСП) в системе этапного лечения остается территориал ьный терапевтический участок, а участковый врач-терапевт является спец иалистом, обеспечивающим первичный контакт системы здравоохранения с отдельными гражданами и их семьями. На основании вышеизложенного, цель работы – показ ать основополагающие принципы социальной медицины. Задачи: - рассмотреть определение дисциплины и требований к специалистам по общ ей врачебной практике / социальной медицине; - проанализировать специальность «общая врачебная практика / социальная медицина» и требования, нала гаемые ею на врачей; - сделать выводы по результатам исследования. Глава 1. Определение дисциплины и требований к специалистам п о общей врачебной практике / социальной медицине Общая врачебная практика / социальная медицина - это академическая и научная дисциплина, имеющая со бственный предмет изучения, преподавания, исследований в рамках доказа тельной медицины, клинической деятельности; кроме того, это клиническая специальность, ориентированная на оказание первичной медицинской помо щи. Дисциплине «общая врачебн ая практика / социальная медиц ина» свойственны следующие особенности [1, с. 33] : а) в ее рамках обычно происходит первый контакт пациента с системой здра воохранения; доступ пациентов к ней открытый и неограниченный; медицинс кая помощь оказывается по всему спектру заболеваний, независимо от возр аста, пола , других особенностей пациента. б) она обеспечивает эффективность использования ресурсов системы здра воохранения; их координацию; взаимодействие с другими специалистами, ра ботающими в первичном звене здравоохранения; руководство взаимодейств ием с другими специалистами, выступая при необходимости в роли защитник а интересов пациента. в) она разработана с ориентацией на пациента, его семью и общество, в котор ом он проживает. г) она предусматривает особый процесс проведения консультирования, вкл ючающий установление долговременных взаимоотношений врача с пациенто м путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними. д) она обеспечивает длительное и непрерывное оказание медицинской помо щи на основании потребностей каждого пациента. е) в ней предусмотрен процесс принятия решений на основании заболеваемо сти и распространенности данной патологии в данной популяции. ж) она предусматривает одновременно лечение острых и хронических забол еваний у данного пациента. з) она обеспечивает лечение заболеваний на самых ранних, недифференциру емых, стадиях их развития, включая при необходимости неотложную медицин скую помощь. и) она обеспечивает профилактику заболеваний и улучшение состояния здо ровья путем проведения мероприятий, доказавших свою эффективность. к) она принимает на себя ответственность за состояние здоровья обслужив аемого населения. л) она рассматривает лечение заболеваний с учетом физических, психологи ческих, социальных, культурных, экзистенциальных аспектов жизни людей. 1.1. Требовани я к специалистам по общей врачебной практике / соци альной медицине Врачи общей практики / семейные врачи – это специалисты-терапевты, прош едшие подготовку в соответствии с принципами нашей дисциплины [6, с. 20] . Они работают самостоятельно и н есут основную ответственность за обеспечение квалифицированной и непр ерывной медицинской помощи каждому обратившемуся за ней пациенту, неза висимо от его возраста и пола, а также характера его заболевания. Они осущ ествляют медицинскую помощь пациенту с учетом особенностей его семьи; о бщества, в котором он проживает; культурного уровня, во всех случаях обес печивая соблюдение принципа самостоятельности пациента. Кроме того, он и признают свою личную ответственность перед обслуживаемым ими населе нием за профессиональное качество оказываемых ими услуг. При обсуждени и с пациентом планов лечения они учитывают физические, психологические, социальные, культурные и экзистенциальные факторы, а также информацию и эмоциональные отношения, сложившиеся в ходе предыдущих контактов с пац иентом. Врачи общей практики / семейные врачи осуществляют свою професси ональную деятельность путем улучшения состояния здоровья, профилактик и заболеваний, обеспечения медицинской помощи (лечения заболеваний, ухо да за больными, облегчения страданий) обслуживаемому населению. Эти меро приятия врачи осуществляют лично или с помощью других служб здравоохра нения в соответствии с потребностями пациентов и имеющимися ресурсами в рамках обслуживаемого участка, а также, при необходимости, путем обесп ечения доступа к ресурсам здравоохранения, находящимся вне обслуживае мого участка. Врачи должны лично нести ответственность за свое професси ональное совершенствование и поддержание уровня клинической квалифик ации, личностных качеств и знаний, необходимых для обеспечения эффектив ной и безопасной медицинской помощи. 1.2. Основные о бязанности врача общей практики / семейного врача Основные обязанности врача общей практики / семейного врача непосредст венно вытекают из определения нашей дисциплины и требований к специали стам в ней. Основными эти обязанности называют потому, что они представл яют собой сущность дисциплины, независимо от системы здравоохранения, в рамках которой действует врач [3, с. 45] . §1. Дисциплину «общая врачебная практика / социальн ая медицина» описывают с помощью 11 ее особенностей, которые соответствуют 11 основным навыкам, которыми должен овладеть кажд ый семейный врач. Их можно объединить в 6 основных требований к врачу (в ск обках приведены ссылки на соответствующие особенности дисциплины): 1. Оказание первичной медицинской помощи (а, б) 2. Основное внимание уделяется инт ересам пациента (в, г, д) 3. Умение решать определенные проблемы пациента (е, ж) 4. Комплексный подход (з, и) 5. Социальная направленность (к) 6. Целостное представление о заболевании (л) §2. В своей работе компетентный специалист стремится удовлетворять этим требованиям в трех областях деятельности: а. клинические вопросы, б. общение с пациентом, в. руководство деятельностью отде ления общей практики. §3. Поскольку наша дисциплина ориентирована на интересы пациента, ее раз витие в основном определяется следующими тремя ее особенностями: a. Контекстом: использование особенностей личности и культурного уровня пациента, его семьи, общества. б. Мнением врача: учету профессиональных способностей, мнения, этических представлений врача. в. Научным подходом: внедрение в практическую деятельность критическог о и научно-ориентированного подхода, сохранение его путем непрерывного профессионального образования и повышения квалификации. Сложность дисциплины « социальная медицина» обусловлена взаимодействием свойственных ей осн овных требований, областей деятельности, названных выше особенностей. Сложная взаимосвязь требован ий к врачу социальной медицин ы должна служить основой процессов обучения, научных исследований и пов ышения качества работы; ее необходимо отразить в планах соответствующе й деятельности. Глава 2. Специальность «общая врачебная практика / социальная медицина» и требования, нал агаемые ею на врачей Необходимо дать определение как самой специальности «общая врачебная практика / социальная медицин а", так и функций семейного врача. Первое требуется для академического об основания и определения пределов компетенции нашей дисциплины, необхо димых для совершенствования процессов обучения и научных исследований , повышения качества работы врачей. Второе требуется для практического в оплощения положений настоящего академического определения в конкретн ую работу врача общей практики с пациентами в системах здравоохранения всех стран Европы. 1. Дисциплине «общая врачебная практика / социальна я медицина» свойственны следующие особенности [5, с. 44] : а) в ее рамках обычно происходит первый контакт пациента с системой здра воохранения; доступ пациентов к ней открытый и неограниченный; медицинс кая помощь оказывается по всему спектру заболеваний, независимо от возр аста, пола, других особенностей пациента. Термин «обычно» употреблен потому, что в ряде случаев (наприм ер, при тяжелых травмах) первый контакт пациента происходит с другими зв еньями системы здравоохранения. Тем не менее, в большинстве других случа ев первыми с пациентом контактируют семейные врачи. К врачу должны иметь беспрепятственный доступ все пациенты: молодые и пожилые, мужчины и жен щины, с любыми нарушениями здоровья. Отделение врачебной практики играе т в этом процессе ключевую роль. В нем проходит значительная часть вмеша тельств, определяемых потребностями и желаниями пациентов. Такой подхо д определяет многие особенности нашей дисциплины и позволяет использо вать их для медицинской помощи как отдельным пациентам, так и населению в целом. б) она обеспечивает эффективное использование рес урсов системы здравоохранения; их координацию; взаимодействие с другим и специалистами, работающими в первичном звене здравоохранения; руково дство взаимодействием с другими специалистами, выступая при необходим ости в роли защитника интересов пациента. Координирующая роль нашей дисциплины имеет ключевое значение для обес печения экономической эффективности и высокого качества первичной мед ицинской помощи, позволяя добиться направления пациентов к специалист ам, способным наиболее эффективно разрешить возникающие у этих пациент ов проблемы. Объединение различных звеньев системы медицинской помощи, распространение соответствующей информации, организация процесса пре доставления медицинских услуг связаны с наличием единого координирующ его эти виды деятельности центра. При создании соответствующих условий роль такого центра может исполнять отделение врачебной практики. Благо даря коллективному принципу работы всех работников здравоохранения, о казывающих помощь пациенту, можно добиться высокого качества медицинс кой помощи. Руководя процессом взаимодействия с другими специалистами, врач общей практики обеспечивает адекватность предоставления специал изированных медицинских услуг, связанных с высокими медицинскими техн ологиями. Ключевое значение для нашей дисциплины должны иметь защита ин тересов пациента и предотвращение неблагоприятных последствий от изли шних исследований и лечебных вмешательств, а также руководство взаимод ействием пациента со всеми звеньями системы здравоохранения, включая р азрешение всех возникающих вопросов и затруднений. в) она разработана с ориентацией на пациента, его семью и общество, в котор ом он проживает. Социальная медицина не прост о рассматривает безличностные патологические процессы или «клиническ ие случаи», а взаимодействует с пациентами и их проблемами с учетом обст оятельств их жизни. Исходным пунктом в этом процессе выступает пациент. Помимо самого патологического процесса, врачу соц иальной медицины важно также понять представлени я и деятельность пациента в отношении его заболевания. Общим знаменател ем при этом выступает личность пациента со своими надеждами, страхами, о жиданиями и потребностями. г) она предусматривает особый процесс проведения консультирования, вкл ючающий установление долговременных взаимоотношений врача с пациенто м путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними. Каждый контакт пациента и его семейного врача становится звеном в истор ии развития их отношений, и каждая консультация может добавить врачу к с уществующим у него представлениям о больном новую информацию. Эффектив ность и терапевтическое значение этих контактов определяются коммуник ативными навыками семейного врача [2, с. 11] . д) она обеспечивает длительное и непрерывное оказание медицинской помо щи на основании потребностей каждого пациента. Сфера деятельности семейного врача распространяется от рождения (а ино гда и от дородового периода) до смерти пациента (а иногда и до посмертного периода). Тем самым обеспечивается непрерывность медицинской помощи па циенту в течение всей его жизни. Доказательством этой непрерывность дол жна служить амбулаторная карта пациента. Амбулаторная карта содержит р езультаты консультаций, но не может полностью отразить всю историю взаи моотношений врача с пациентом. Семейный врач оказывает медицинскую пом ощь пациенту в течение значительной части его жизни, при многих его забо леваниях. Кроме того, врач должен обеспечить круглосуточную доступност ь медицинской помощи, выбирая и координируя действия других служб здрав оохранения в тех случаях, когда не может оказать ее самостоятельно. е) в ней предусмотрен процесс принятия решений на основании заболеваемо сти и распространенности данной патологии в данной популяции. Процесс диагностики заболеваний врачом общей практики значительно отл ичается от аналогичного процесса в системе специализированной медицин ской помощи. Заболеваемость и распространенность заболеваний в систем е амбулаторной помощи и в стационарном звене не совпадают: тяжелые забол евания в амбулаторной практике встречаются реже, поскольку на уровне ст ационаров исходно происходит отбор более тяжелых больных. Поэтому при о рганизации процессов медицинской помощи необходимо применять специал ьные методы, основанные на знании особенностей отдельных пациентов и об служиваемого населения в целом. Прогностическое значение (положительн ое или отрицательное) данного симптома или метода исследования в систем е социальной медицины отлича ется от аналогичного значения для стационаров. Нередко семейный врач ис ключает заболевание, после чего ему приходится убеждать пациента в отсу тствии заболевания и развенчивать у него связанные с заболеванием опас ения. ж) она предусматривает одновременно лечение у данного пациента острых и хронических заболеваний. Социальная медицина должна л ечить все нарушения здоровья пациента. Она не может ограничиваться лече нием только основного заболевания, и нередко врачу приходится занимать ся множеством проблем пациента одновременно. Пациенты часто обращаютс я с несколькими жалобами (количество которых с возрастом обычно увеличи вается). Для одновременного решения нескольких проблем необходимо выде лить среди них приоритетные, причем следует учитывать приоритеты и врач а, и пациента [7] . з) она обеспечивает лечение заболеваний на самых ранних, недифференциру емых, стадиях их развития, включая при необходимости неотложную медицин скую помощь. Пациент нередко обращается к врачу при развитии самых ранних клиническ их проявлений, когда диагноз установить еще очень сложно. Тем самым врач оказывается перед необходимостью принимать важные клинические решени я в условиях недостаточного количества информации и неясного прогност ического значения данных, полученных при клиническом и лабораторно-инс трументальном обследовании. Даже если врач хорошо знает симптомы данно го заболевания, эти симптомы не всегда проявляются на его ранних стадиях у определенного больного, либо оказываются слишком неспецифичными и св ойственными широкому кругу заболеваний. Поэтому важнейшее значение пр и принятии клинических решений в социальной медицине играет понятие контролируемого риска. Если н аиболее тяжелые исходы удалось исключить, принятие клинического решен ия до получения дополнительной информации можно отложить. Поэтому при о тдельной консультации врач чаще всего ограничивается рассмотрением од ного или нескольких симптомов, иногда – только предположением о синдро ме, и только в редких случаях устанавливает окончательный клинический д иагноз. и) она обеспечивает профилактику заболеваний и улучшение состояния здо ровья путем проведения мероприятий, доказавших свою эффективность. Медицинские мероприятия должны быть по возможности адекватны тяжести заболевания, эффективны, основаны на наиболее убедительных научных дан ных. Если вмешательство не требуется, его проведение может навредить пац иенту и сопровождается нерациональным расходованием ресурсов системы здравоохранения. к) она принимает на себя ответственность за состояние здоровья обслужив аемого населения. Система социальной медицины принимает на себя ответственность за состояние зд оровья, как отдельных пациентов, так и обслуживаемо го населения в целом. Иногда это приводит к напряженности в отношениях и даже конфликту интересов с другими организациями; в таких случаях необх одимо предусмотреть механизм разрешения возникающих конфликтов [4, с. 31] . л) она рассматривает лечение заболеваний с учетом ф изических, психологических, социальных, культурных, экзистенциальных а спектов жизни людей. Система социальной медицины должна рассматривать все эти аспекты одновременно, с учетом значимости каждого из них. Многие из этих аспектов влияют на поведение и на характер течения заболевания у больного, и во многих случаях неудовлетворенност ь пациента связана с тем, что проводимые лечебные мероприятия не учитыва ют его основных жалоб. 2.1. Социальная медицина в формировании пр ограмм охраны здоровья населения Реорганизация технологии оказания первичной меди ко-санитарной помощи населению по принципу «Врач общей практики (семейн ый врач)» предполагает широкое внедрение профилактики и персональную о тветственность врача за здоровье пациента. Основная отличительная осо бенность деятельности врача общей практики состоит в том, что он активно работает со всем приписанным к его участку населением, в том числе и с так называемым «здоровым» контингентом, который не обращается к врачу, не и меет конкретных жалоб. Опыт организации работы отделений и кабинетов об щей врачебной практики ( социальной медицины) в ряде поликлиник Москвы позволил установить, что к участковому терапевту обращаются 40– 50% людей, проживающих на участке, при чем около 10% — разовых обращений. Таким образом, половина населения наход ится вне зоны внимания врача [7] . В то же время за последние годы значительно возросло и продолжает расти число желающих получить от врача рекомендации по формированию здорово го образа жизни с учетом индивидуальных особенностей и условий существ ования. Социальная медицина должна б ыть готова к выполнению заказов по составлению профилактических прогр амм, способствующих реализации генетически детерминированного жизнен ного потенциала человека, продлению его качественной жизни. Анализ собс твенных наблюдений, а также доступных современных исследований, провед енных в США, Канаде, Великобритании, позволил определить базовые данные, которые должен использовать врач общей практики при составлении индив идуальных и семейных программ сохранения здоровья и обеспечения продо лжительности полноценной жизни. В основе структурирования программных рекомендаций должны лежать тщат ельные исследования генетического анамнеза и, по возможности, результа ты генетического обследования, которые позволяют выявить те или иные ос обенности обмена веществ, реактивности организма и, соответственно, ада птивных реакций, формирующих предрасположенность к заболеваниям. Роль семейного врача значительна при рекомендации выбора профессии, с учетом выявленной в семье и у конкретного ее члена предрасположенности, особенно в тех случаях, когд а профессиональная деятельность связана с пребыванием в агрессивной с реде. Большое место в профилактических программах должно занимать форм ирование положительного психологического климата в семье. Экология се мьи может определять структуру заболеваемости, особенности течения и п рогноза заболеваний [5, с. 33] . Стратегическая важность первичной медицинской помощи делает ее главно й целью реформирования системы здравоохранения. В Люблянской Хартии по реформированию здравоохранения в Европе (Словения, 9 июня 1996 г.) подчеркивается, что развитие первичной меди цинской помощи является одним из шести фундаментальных принципов рефо рмирования. Общая врачебная практика функционирует в рамках первичной медико-сани тарной помощи (ПМСП). Определение ПМСП было дано в Декларации, принятой на конференции ВОЗ в 1978 г. в Алма-Ате: «ПМСП составляет существенную часть медико-санитарного обслуживания, которая основана на практических, научно обоснованных и социально прие млемых методах и технологии, ставших повсеместно доступными как отдель ным лицам, так и семьям на местах, благодаря их полному участию в этой рабо те при затратах, оправданных как для общины, так и для страны в целом на ка ждом этапе развития, для обеспечения их самоопределения и самостоятель ности в решении этих вопросов. Она составляет неотъемлемую часть национ альной системы здравоохранения, ядром которого она является, и одноврем енно выступает как главный компонент общего социального и экономическ ого развития общества. Она и есть первая ступень в контакте между отдель ными людьми, семьей, общиной и национальной системой здравоохранения, ма ксимально приближающая медицинскую помощь к месту жительства и работы и образующая первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья» [7] . До сих пор основу ПМСП в России составляют участковые врачи (терапевты, п едиатры, акушеры-гинекологи и др.). К сожалению, система организации работы поликлиники и условия, в которых оказался участковый врач, не содействовали его становлению как хорошег о домашнего доктора. Участковый врач по существу превратился в диспетче ра по направлению пациентов к различным «узким» специалистам. Уровень е го профессиональной подготовки постоянно снижался. Таким образом, учас тковый врач не мог выполнять все функции, которые на него возлагались. Этому способствовала и сложившаяся система оценки деятельности участк ового врача. Контролирующие органы, проверяя его работу, при ошибках в ди агностике не обращали внимания на низкую квалификацию врача, а считали о сновной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консульта цию к специалисту. Участковый терапевт с целью перестраховки в дальнейш ем стал направлять больных к специалисту даже в тех случаях, когда и сам с читал, что в этом нет необходимости. К пониманию необходимости реформирования участковой службы по пути, ма ксимально приближенному к организации амбулаторно-поликлинической по мощи населению по типу врача общей практики, пришли не только ученые, но и практические врачи, органы управления здравоохранением. Комплексный характер оказываемой медицинской помощи: она включает в се бя не только лечебную помощь, но и реабилитацию, профилактику и укреплен ие здоровья. Она не ограничивается одним эпизодом болезни и предполагае т непрерывность на протяжении того или иного периода времени [4, с. 19] . Координация: врач общей практики несет ответственность за предоставле ние отдельным лицам и семьям различных ресурсов здравоохранения, услуг и врача общей практики должны быть интегрированы в рамках всей системы з дравоохранения. Информационная основа: врачу общей практики должны быть известны клини ческие и персональные детали, касающиеся обслуживаемых пациентов. Доступность: услуги врача общей практики должны быть доступны пациента м в любое время. Управление ресурсами: стратегическая позиция врача общей практики под разумевает управленческую роль по распределению ресурсов здравоохран ения. Одним из главных условий реформирования системы ПМСП является максима льное сохранение всех имеющихся материальных и финансовых ресурсов зд равоохранения, то есть не разрушение функционирующих лечебно-профилак тических учреждений, а изменение их функций, методов работы, системы фин ансирования. Первые усилия в данном направлении были предприняты еще в конце 80-х годов и состояли в изменении фокуса в оказании первичного медицинского обслу живания: с помощи, оказываемой преимущественно специалистами, на помощь , оказываемую преимущественно врачами общей практики. Это было необходимо в связи с тем, что в эти годы нарастала неудовлетворе нность медицинского персонала и пациентов медицинским трудом, его резу льтатами, имели место излишние консультации больных у «узких» специали стов, неоправданные обследования, стремление госпитализировать больны х, вызывающих трудности, но объективно не нуждающихся в стационарном обс ледовании и лечении. В соответствии с Приказом министра здравоохранения СССР №1284 от 18.12.1987 г. «О пр оведении эксперимента по подготовке врача общей практики» в ряде город ских поликлиник был начат эксперимент по переходу участковых врачей-те рапевтов на работу по принципу врачей общей практики (Москва, Тульская, П ензенская обл. и др.). Основные мероприятия по созданию в стране общей врачебной практики и со ответствующие документы приведены ниже [4, с. 50] . - Республиканское совещание «Врач общей практики (семейный врач) в систе ме российского здравоохранения», май 1991 г. - Республиканское совещание по проведению эксперимента по реформе перв ичной медицинской помощи и созданию модели социал ьной медицины, июнь 1991 г. - Международный советско-канадский семинар, Владикавказ, 1991 г. - Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации №237 от 22.08.1992 г. «О поэ тапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принцип у врача общей практики (семейного врача)». - Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граж дан (статья №59) от 22.07.1993 г. - Республиканская конференция с участием ВОЗ на базе НПО «Медсоцэкономи нформ», 1995 г. - Утверждение Минздравом Российской Федерации методических рекомендац ий, 1997 г. - Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации №337 от 27.08.1999 г. «О ном енклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Фе дерации». - Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации №463 от 30.12.99 г. «Об от раслевой программе «Общая врачебная ( социальная ) практика». - Первый Всероссийский съезд врачей общей практики (семейных врачей), Сам ара, 2000 г. - Утверждение Минздравом Российской Федерации Государственного станда рта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 — общая врачебная практи ка ( социальная медицина), 2000 г. - Указание Минздрава Российской Федерации №482-у от 29.03.2001 г. о создании стратег ической группы экспертов по развитию службы общей врачебной ( социальной ) практики в Российской Федер ации. - Создание Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации, 2001 г. - Совет по кадровой политике при Министре здравоохранения РФ, июль 2002 г. - Организация отдела по изучению проблем социально й медицины в Научно-исследовательском центре ММА и м. И.М. Сеченова (с функциями федерального центра), октябрь 2002 г. - Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации №350 от 20.11.2002 г. «О сов ершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российс кой Федерации», в котором утверждаются следующие положения: 1. Об организации деятельности врача общей практики (семейного врача) и ме дицинской сестры врача общей практики. 2. Об организации деятельности Центра общей врачебной ( социальной ) практики. 3. Об организации деятельности отделения общей врачебной ( социальной ) практики в составе амбулато рно-поликлинического отделения. В приказе рассмотрены также другие серьезные проблемы, существующие в п роцессе реформирования первичной медицинской помощи. Внедрение ПМСП, организованной по принципу общей врачебной ( социальной ) практики, регулируется такж е следующими общими нормативными документами, обеспечивающими правову ю основу деятельности врача общей практики: - Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г. - Постановление Правительства Российской Федерации №41 «О медицинском ст раховании граждан в РСФСР» от 23.01.1992 г. - Закон Российской Федерации о внесении изменений и дополнений в Закон Р СФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02.04.1993 г. - Постановление Правительства Российской Федерации №1018 от 11.10.1993 г. «О мерах п о выполнению Закона Российской Федерации» «О внесении изменений и допо лнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». - «Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средст в в системе обязательного медицинского страхования граждан», утвержде нный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по сог ласованию с Минздравом и Минфином Российской Федерации от 19.08.1993 г. - Федеральный закон «О некоммерческих организациях» от 12.01.1996 г. - Гражданский кодекс Российской Федерации. - Трудовой кодекс Российской Федерации. В настоящий момент в России практикуют 1793 врача общей практики, что соста вляет 0,25% от примерно 600 000 врачей, зарегистрированных в 2001 г. Учитыв ая, что клиентура врача общей практики в среднем составляет 2000 человек, на сегодняшний день к таким врачам обращаются 2% населения России. В связи с высокой эффективностью медицинской помощи, оказываемой врачо м общей практики, и экономической эффективностью ПМСП, организованной п о принципу общей врачебной практики, органы управления здравоохранени ем указывают на необходимость развития этой системы ускоренными темпа ми. Роль врачей общей практики , как уже указывалось, отличается от функций участковых терапевтов и пед иатров. Если последние направляют около 60% своих пациентов к узким специа листам (в некоторых случаях больные обращаются к специалистам напрямую ), то врачи общей практики самостоятельно лечат наиболее распространенн ые заболевания и большинство своих пациентов, распознавая случаи, когда пациенту нужна именно специализированная помощь. По имеющимся сведени ям, количество направлений к узким специалистам и случаев госпитализац ии пациентов, которые проходили лечение у врачей общей практики, в два ра за меньше, чем от участковых терапевтов [6, с. 42] . Врачи общей практики координируют виды медицинской помощи, оказываемо й пациенту узкими специалистами, и по завершении лечения у них снова бер ут на себя заботу о пациенте. Таким образом, врачи общей практики работаю т с пациентами довольно длительный срок, иногда всю жизнь. Это позволяет ближе познакомиться с пациентами, лучше узнать условия, в которых они жи вут, давать консультации о влиянии на состояние здоровья пациентов внеш них условий, образа жизни, моделей поведения и т.д. и рекомендации по их ко ррекции. Авторитет этих врачей и их тесный контакт с населением также мо гут помочь привить пациентам чувство ответственности за собственное з доровье. Попытаемся доказать на примере профилактики сахарного диабета (СД) важн ость деятельности врача общей практики (семейного врача). В настоящее время не существует убедительных доказательств ни «за», ни « против» рутинного скрининга СД типа 2 и нарушения толерантности к глюкоз е у всех пациентов без клинических проявлений заболевания. Национальны е комитеты и рабочие группы по профилактике заболеваний США, Великобрит ании и Канады рекомендуют проводить скрининг СД типа 2 только у пациенто в с артериальной гипертонией и гиперлипидемией. Не существует и убедительных доказательств преимущества раннего начал а лечения СД типа 2 у «бессимптомных» пациентов с выявленным при скринин ге СД типа 2, по сравнению с лечением пациентов с уже существующими проявл ениями СД. Наибольшую пользу от скрининга СД типа 2 получают пациенты с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Раннее выявление СД типа 2 позво ляет начать у таких больных лечение, направленное на снижение риска этих осложнений. Поэтому скрининг СД типа 2 должен быть интегрированной част ью наблюдения за пациентами с высоким риском сердечно-сосудистых забол еваний (пациенты с артериальной гипертонией и гиперлипидемией). Потенциальный вред скрининга: раннее выявление СД типа 2 у «бессимптомны х» пациентов может привести к излишнему страху за здоровье, негативным и зменениям в самовосприятии и снижению возможностей социализации, к бол ее длительному периоду болезненности и лечения по сравнению с пациента ми, которым диагноз был поставлен на основании клинических симптомов. Пр и этом преимущества в виде отдаленных результатов не доказаны. Первичная профилактика СД, осуществляемая врачом общей практики, включ ает рекомендации: всем здоровым пациентам вести активный образ жизни, за ниматься физической культурой, придерживаться здоровой диеты и поддер живать массу тела на оптимальном уровне. Более активные профилактическ ие мероприятия необходимо проводить пациентам с повышенным риском раз вития СД вЂ” при ожирении или СД типа 2 в семейном анамнезе. Ниже приведены результаты проспективного популяционного исследовани я, проводившегося в рамках Норфолкского европейского когортного просп ективного исследования рака и питания, включавшего 4662 пациентов мужског о пола в возрасте от 45 до 79 лет. Оценивали смертность от всех причин, сердеч но-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца. У всех наблюдае мых определяли уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), который явля ется показателем среднего уровня глюкозы в крови в течение трех последн их месяцев и используется в качестве диагностического и скринингового теста для выявления СД. Диагноз СД подтверждается при уровне HbA1c выше 7%. [7] Смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемическ ой болезни сердца среди мужчин с диагностированным СД была достоверно в ыше, чем среди мужчин без СД, независимо от возраста и наличия других факт оров риска. Высокий уровень HbA1c достоверно связан с высоким риском смерти от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни с ердца во всей популяции. Минимальный риск смерти у пациентов с уровнем HbA1c ниже 5%. С повышением уровня HbA1c на 1% риск смерти от всех причин увеличивается на 28% (р<0,002), независимо от возраста, артериального давления, уровня холесте рина, индекса массы тела и курения. Этот эффект сохраняется даже после ис ключения из выборки пациентов с установленным СД, инфарктом миокарда ил и острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. При этом у 18% исследованных пациентов с уровн ем HbA1c выше 5% был диагностирован СД, а у 82% уровень HbA1c был от 5% до 6,9%. Таким образом, повышение уровня HbA1c является независимым фактором риска в популяции как среди пациентов с диагностированным СД, так и у здоровых п ациентов. Профилактические мероприятия должны быть направлены на норм ализацию данного показателя не только среди пациентов с СД, но и у всех зд оровых пациентов. Снижению уровня HbA1c способствуют нормализация массы те ла и низкокалорийная диета. 2.2. Развитие социальной медицины - основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российско й Федерации Система организации ПМСП, сложившаяся в России, имеет ряд пол ожительных элементов. К их числу относятся [6, с. 39] : - участковый принцип оказания ПМСП, обеспечивающий пациентам наблюдени е одним участковым врачом (терапевтом, педиатром) относительно продолжи тельное время; - профессиональная кооперация, к которой сейчас стремятся независимые в рачи во многих странах; - комплексность обслуживания пациента "под одной крышей"; - возможность совместного использования врачами медицинской техники и административно-хозяйственных служб. Эти принципы организации ПМСП получили высокую оценку участников конф еренции ВОЗ (Алма-Ата, 1978). ВОЗ определила ПМСП как первую ступень в общении индивида, семьи и общества с национальной системой здравоохранения в ее максимальном приближении к условиям жизни и работы людей. Кроме того, со вершенствование ПМСП провозглашено ООН неотложной стратегической зад ачей. Однако в последние десятилетия развитие ПМСП шло по пути узкой специали зации при оказании амбулаторной помощи гражданам Российской Федерации . Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, сост авляющие базовую подготовку участкового врача-терапевта, были передан ы другим врачам амбулаторно-поликлинического звена. Это привело к потер е преемственности в работе участкового врача-терапевта и других специа листов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пац иента. К тому же в работе участкового терапевта не прослеживается социальная ориентация. Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном зве не здравоохранения и координатором "медицинского маршрута пациента". Сн изились его авторитет и доверие к нему. В падении престижа участкового в рача сыграли свою роль многие причины, в т.ч. низкая оплата труда, отсутств ие заинтересованности в здоровье пациента и др. Дифференциация медицин ских специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях превра тила участкового врача в своего рода диспетчера. Отсутствие механизмов влияния на семью, неадекватное отношение пациентов к своему здоровью и м ногие другие факторы не позволили претворить в жизнь идею об участковом враче как центральной фигуре здравоохранения. При нарастающей специализации в поликлинике никто не стал отвечать за з доровье пациента. Принцип коллективной ответственности привел к отсут ствию персональной ответственности, включая участкового врача. Наруши лось видение врачом пациента как единого целого. Возникла проблема оказ ания медицинской помощи на дому, т.к. почти 25% рабочего времени врача испол ьзуется не по назначению. Участковый терапевт не владеет многими метода ми диагностики и лечения больных, не стремится к расширению диапазона св оих профессиональных возможностей, интенсификации труда, внедрению ре сурсосберегающих технологий. Таким образом, сформировался социальный заказ общества на создание в структуре ПМСП службы общей врачебной ( социальной ) практики. Создание такой службы будет способствовать [6, с. 56] : - повышению качества первичной медицинской помощи; - ориентации на ресурсосберегающие технологии; - повышению престижа врача, обеспечивающего первичную медицинскую помо щь; - повышению профессиональной подготовки данного врача; - удовлетворению потребности населения в медицинской помощи. Социальная медицина - всего ли шь форма организации ПМСП, которая оказывается врачом общей практики (се мейным врачом), обеспечивающим индивидуальное первичное и непрерывное обслуживание отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, п ола или вида заболевания. Переход к социальной медицине - это не только поиск наиболее эффективных и э кономичных форм оптимизации медицинской помощи, но и необходимость инт егрального видения человека, его здоровья и болезни. Создание самостоятельной службы общей врачебной ( социальной ) практики в структуре отечественного з дравоохранения позволит совершенствовать первичную медицинскую помо щь гражданам России. Реформирование профессиональной деятельности уча стковых врачей (терапевтов и педиатров) в системе ПМСП и проведение эксп еримента по подготовке врачей общей практики в Российской Федерации на чалось в 1987 г. после принятия постано вления Советом Министров СССР от 19.11.1987 N 1318 "Основные направления развития ох раны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в XII пятилет ке и на период до 2000 года" и издания приказа Минздрава СССР от 08.12.1987 N 1284 "О провед ении эксперимента по подготовке врачей общей практики". По разработанной учебной программе были подготовлены из числа стажиро ванных врачей первые специалисты - терапевты общей практики, работа кото рых по принципу врача общей практики в дальнейшем, во-первых, получила по ложительную оценку населения и, во-вторых, выявила ряд проблем в определ ении их юридического статуса, организации последипломного образования и профессионального труда (в т.ч. и взаимодействия с другими специалиста ми амбулаторно-поликлинического звена), финансового обеспечения (особе нно в системе ОМС) и др. Это потребовало глубокой научной разработки модели "общей врачебной ( социальной ) практики", модели с пециалиста - врача общей практики (семейного врача), системы подготовки и организации его работы в системе ПМСП отечественного здравоохранения. В связи с этим Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ от 26.08.1992 N 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медиц инской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". В номен клатуру специальностей в учреждениях здравоохранения была введена нов ая специальность - "общая врачебная практика ( социа льная медицина)" и новая должность специалиста - "вра ч общей практики (семейный врач)". "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", введенными в действие Постановле нием Верховного Совета Российской Федерации от 22.07.1993 предусмотрено право семьи на выбор семейного врача (ст. 22), обеспечивающего медицинскую помощь по месту жительства членам семьи независимо от их пола и возраста. Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 N 1387 "О мерах по с табилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российск ой Федерации" была одобрена Концепция развития здравоохранения и медиц инской науки в Российской Федерации, в которой определено, что ПМСП явля ется основным звеном при оказании населению медицинской помощи и отвед ена ведущая роль врачу общей практики (семейному врачу) в системе органи зации первичной медицинской помощи гражданам России. Приказом Минздра ва России от 30.12.1999 N 463 была утверждена отраслевая программа "Общая врачебная ( социальная ) практика" на 2000-2001 гг . Проведенные на ряде территорий РФ организационные эксперименты по вве дению должности врача общей практики (семейного врача) показали, что пер вичная медицинская помощь восприимчива к новым формам организации. Пац иенты отмечают большую удовлетворенность работой врачей общей практик и по сравнению с участковыми врачами, поскольку уменьшается число напра влений на консультации к другим врачам (57,0%) и число обследований (30%), повыша ется внимание к пациенту (93%). [7] В результате внедрения врача общей практики в работу первичного звена з дравоохранения количество вызовов на станции скорой медицинской помощ и уменьшается на 23-30%, улучшается взаимодействие с узкими специалистами. В поликлиниках, где работают врачи общей практики, активнее развиваются с тационарозамещающие виды медицинской помощи, а в сельских участковых б ольницах - койки сестринского ухода. Но нужно отметить, что реальной рефо рмы первичного звена здравоохранения в стране не произошло. Подавляющее большинство территориальных поликлиник продолжают оказы вать ПМСП силами участкового врача-терапевта, а новый институт врачей об щей практики (семейных врачей) еще не всегда соответствует параметрам ур овня квалификации этих специалистов. Подготовленные врачи общей практ ики (семейные врачи) не в полной мере действуют как организаторы медицин ской помощи своим пациентам. Внедрение службы врача общей практики (семе йного врача) в значительной степени тормозится из-за отсутствия механиз мов реализации и единых подходов в области реформирования ПМСП. По данным социологических опросов, проведенных НИИ им. Н.А. Семашко в ряде регионов России, работой поликлиник удовлетворены лишь 40% городского на селения, при этом довольны работой терапевтов - 65%, педиатров - 35% и узких спец иалистов - 24-29% респондентов. Одновременно меняется отношение населения с траны, в т.ч. и медицинских работников, к появлению в системе первичного зв ена здравоохранения врачей общей ( социальной ) практики. По материалам тех же социологических исследований, 69% опрошенных врачей считают, что семейную медицину развивать необходимо. Лишь 13% опрошенных н е поддерживают это направление, и 6% рассматривают его как преждевременн ое. Заключение Результаты анализа ситуации, создавшейся в россий ском здравоохранении при проведении реформы организации ПМСП с введен ием в ее структуру службы общей врачебной ( социальн ой ) практики, позволяют сделать вывод о наличии ост рой необходимости в разработке политики и механизмов реализации рефор мы ПМСП на основе системного анализа результатов деятельности федерал ьных и региональных органов здравоохранения Российской Федерации и оп ыта реализации в России зарубежных программ по организации общей враче бной ( социальной ) практики. Основные цели любой системы здравоохранения - оказание населению досту пной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья об щества в целом и каждого гражданина в отдельности. Это было еще раз убеди тельно подтверждено в октябре 2003 г. н а конференции в Алма-Ате, посвященной 25-й годовщине принятия Декларации п о первичной медико-санитарной помощи в этом же городе в 1978 г. В конференции приняли участие генеральный директор ВОЗ доктор Йонг Вук Ли, директор Европейского бюро ВОЗ доктор М. Данзон, заместитель исполни тельного директора UNICEF К. Гаутман, директор миссии USAID Д. Дейкун, министры здр авоохранения государств СНГ и Балтийского региона. Конференция проход ила под девизом: "Здоровье для всех - человек прежде всего". Нет сомнения в том, что для улучшения здоровья населения требуется эффек тивная, гибкая и экономически приемлемая система здравоохранения. "Цент р тяжести" медицины все больше перемещается из лечебной деятельности в с феру профилактики. Медицина перестает быть только врачеванием и все бол ее становится здравоохранением. Основные причины дезинтеграции в отечественной системе здравоохранен ия: остаточный принцип финансирования; нерациональное использование о сновных ресурсов (кадры, финансы, оборудование); медленное внедрение сов ременных медицинских технологий; снижение квалификации медицинского п ерсонала в первичном звене; сохранение чрезмерной специализации враче й в поликлиниках; снижение у медицинских работников мотивации к улучшен ию показателей работы и систематическому повышению квалификации. В процессе проведения реформ здравоохранения необходимо создать новую законодательную базу, разработать механизмы адаптации отрасли к работ е в новых условиях, отработать механизмы финансового взаимодействия в з дравоохранении и внедрить организационные принципы функционирования учреждений здравоохранения в изменившихся условиях. При этом основными принципами функционирования отрасли должны стать: - единство всей системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных различий; - единство лечебно-профилактической и экономической эффективности: - единство врача и пациента в достижении максимальной эффективности про филактической и лечебной деятельности. Амбулаторно-поликлиническая помощь - ведущее звено отечественного здр авоохранения - должна получить в XXI в. дальнейшее развитие и совершенствов ание. ПМСП является сегодня неотъемлемой частью действий ООН по развитию чел овеческого потенциала. От состояния амбулаторно-поликлинической помощ и зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоох ранения, решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи. Основными функциями ПМСП являются: - доступность; - наблюдение за здоровьем человека и общества; - наблюдение пациента в течение всей жизни, а не только в период болезни; координация усилий всех служб в отрасли. Несмотря на реализуемый в регионах курс на реформы в первичном звене здр авоохранения, до сих пор не утихают дискуссии по поводу целесообразност и этих преобразований. Надо настроиться на критический анализ ситуации и отказаться от убаюкивающего мифа о том, что существовавший в нашей стр ане высокий уровень ПМСП сохраняется и сейчас. Необходимо осознать, что сегодня ключевым словом для оценки работы первичного звена здравоохра нения, да и отрасли в целом, является эффективность. Список литературы 1. Алехина О.Е. Стимулирование развития работников организации. // Управление персоналом. – 2005. - № 1. 2. Блинов А. Мотивация персонала кор поративных структур // Марк е тинг.- 2006.- № 1. 3. Гущина И. Трудовая мотивация как ф актор повышения эффекти в ности труда // Общество и экономика.- 2003.- № 1. 4. Дряхлов Н. , Куприянов Е. Системы мо тивации персонала в Запа д ной Европе и США // Проблемы теории и практики управления, 2005.- № 2. 5. Мухина С.И., Тарковская И.И. Теорети ческие основы сестринского дела, часть I – II. – М, 2006. – 290 с. 6. Основы меди цинской практики (Good medical practice) Трет ье издание (май 2001 г.). Королевский кол ледж врачей общей практики, Лондон, Великобритания.(рус. перевод) . – М, 2006. – 420 с. 7. Стандарты практической деятельн ости медсестры России том I – II. – М, 2006. – 790 с. 8. http://www.fammed.ru/.

Приложенные файлы


Добавить комментарий