Методический файл

Реферат Тема: ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ Содержание: 1 . Введение в анестезию 2 . Вводная анестезия 3 . Поддержание анестезии 4 . Выведение из анестезии Список литерат уры 1. Введение в анестезию Введение в анестезию является чрезвычайно о тветственным этапом работы анестезиолога, нередко выявляющим недостат ки работы врача с больным на предыдущих этапах, организационные дефекты , методические и технические погрешности и ошибки обеспечения анестези и, тактические ошибки, заключающиеся в неправильном выборе анестезиоло гом методов и средств анестезии. На данном этапе могут также впервые проявиться неожиданные, необычные р еакции больного на вводимые медикаменты. В связи с этим до начала вводно й анестезии анестезиолог должен выполнить следующие обязательные меро приятия. До начала работы с больным, т.е. до поступления его в операционную, предопе рационную или другое помещение, специально оснащенное и предназначенн ое для проведения вводной анестезии, анестезиолог обязан лично убедить ся в наличии набора инструментов, аппаратов и других технических средст в, используемых при анестезии, их правильном функционировании. Необходи мо проверить исправность ларингоскопа, наличие набора интубационных т рубок, отсасывающего аппарата и катетеров к нему, надежность соединител ьных элементов между маской, трубкой и наркозно-дыхательным аппаратом, г ерметизм дыхательной системы аппарата, правильность функционирования клапанов вдоха и выдоха, сброса давления, правильность подключения шлан гов кислорода и закиси азота, заполнение адсорбера свежим адсорбентом. П еред началом работы проверяют также наличие запаса кислорода в баллоне или централизованной кислородной станции, так как по современным требо ваниям не допускается нахождение основного или резервного баллона кис лорода в операционной, предоперационной и других помещениях, где находя тся медицинские работники и больные. Учитывая возможность неожиданного прекращения подачи кислорода в нарк озно-дыхательный аппарат при проведении анестезии, анестезиолог обяза н предусмотреть возможность поддержания вентиляции легких в подобной критической ситуации. Если в операционной отсутствует система подачи с жатого воздуха, то можно использовать дыхательный мешок типа «Амбу» или другой портативный респиратор. Хотя перебои подачи кислорода при испол ьзовании централизованных систем могут произойти по независящим от ан естезиолога причинам, он ответствен за состояние больного в периоде неи справности системы. В случае несвоевременного обнаружения анестезиоло гом прекращения подачи кислорода и поступления в аппарат чистой закиси азота юридическую ответственность за последствия гипоксии несет анест езиолог. Перед введением миорелаксантов должна быть подготовлена система для И ВЛ с помощью маски и дыхательной системы аппарата. Она применяется при н еосложненном течении вводной анестезии, а также, если невозможно, выполн ить интубацию трахеи. Проверяют плотность прилегания маски к лицу больн ого, герметизм системы. На случай неэффективности масочной вентиляции при невозможности интуб ации следует подготовить аварийный набор: систему для инсуффляционной или ипжекционной подачи кислорода к дыхательным путям через катетер, вв одимый через нос, или толстую иглу, вводимую путем пункции в трахею, трахе остомического набора, фиброоптического ларингобронхоскопа. Анестезиолог должен подготовить набор медикаментов для анестезии, пре дусмотреть наличие средств, необходимых в случае развития осложнений. П репараты для вводной анестезии и поддержания анестезии набирает в шпри цы или инфузионные устройства анестезиолог или другой медицинский раб отник под его непосредственным наблюдением. Шприцы и другие емкости, сод ержащие медикаменты, обязательно маркируют: на этикетке указывают преп арат и его количество. Если предполагается, что во время операции может возникнуть необходимо сть в гемотрансфузии, то анестезиолог должен убедиться в выделении из со става анестезиологического, хирургического или другого отделения врач а, назначаемого для проведения переливания крови. Следует привести в рабочее состояние аппаратуру для монит орного наблюдения за различными функциями организма. Как минимум надо о беспечить мониторирование ЭКГ у больных с высокими степенями риска, при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аритмиях. После выполнения перечисленных мероприятий больного транспортируют (п осле премедикации — обязательно на каталке) в операционную или в помеще ние, где проводят вводную анестезию. Непосредственно перед ее началом ан естезиолог должен оценить состояние больного, достаточность премедика ции, состояние гемодинамики и дыхания, выполнение назначений по подгото вке больного к анестезии. С больным следует провести краткую беседу о по рядке выполнения необходимых действий и манипуляций, поведения его при них. Если анестезиолог не осматривал больного предварительно, то он выяс няет общий и аллергологический анамнез, проводит физикальное обследов ание больного, заполняет паспортную часть карты течения и ведения анест езии и операции. Поскольку такая карта не является официальным документ ом, в дальнейшем делают запись в истории болезни. При большинстве видов анестезии целесообразно выполнить венепункцию и наладить капельную инфузию какого-либо раствора. Предпочтение должно б ыть отдано той инфузионной среде, которая показана больному при операци онной корригирующей инфузионной терапии. Если больной не нуждается в та кой коррекции, то вводят смесь 5% раствора глюкозы с полиионным раствором типа раствора Рингера или изотоническим раствором натрия хлорида для п оддержания венозного пути на случай необходимости введения медикамент ов. В отсутствие показаний к инфузиям вводить медикаменты внутривенно м ожно через специальные иглы или другие приспособления для многократны х инъекций. Напомним, что в экстренных ситуациях анестезиолог должен лично (или друг ое лицо под его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок больн ого с помощью достаточно толстого зонда. Следует помнить, что невыполнен ие этого мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложнения, к ак рвота (регургитация) с аспирацией желудочного содержимого, имеющего ф атальные последствия, расценивается юридически как проявление халатно сти при выполнении врачом своих обязанностей. У больных с нарушениями волемических параметров, состава плазмы или кро ви перед анестезией необходимо провести корригирующую инфузионную тер апию. Особенно важно сделать это в экстренных обстоятельствах. Однако сл едует помнить, что задержка операции, вызванная подготовкой к ней, может привести к неблагоприятным последствиям с точки зрения течения хирург ического заболевания. Инфузионная терапия не должна быть причиной заде ржки экстренной операции. 2. Вводная анестезия Вводная анестезия м ожет быть осуществлена в ведением соответствующих препаратов ингаляционным, внутривенным, рект альным или внутримышечным путем. В современной анестезиологии преобла дает внутривенная вводная анестезия, обеспечивающая наименее неприятн ое для больного наступление наркотического сна. Ингаляционная или рект альная вводная анестезия применяется в основном у детей. Выбор препаратов для вводной и основной анестезии и особенности их прим енения определяют, исходя из принципа «безопасность больного — прежде всего». Утверждение, что самым действенным и безопасным является метод, которым анестезиолог лучше всего владеет, вряд ли можно считать соответ ствующим возросшим требованиям к работе специалистов. Последний принц ип пригоден исключительно для тех ситуаций, когда анестезию осуществля ет врач, не прошедший полноценной подготовки по анестезиологии и не имею щий достаточного практического опыта. Таким образом, различные методы в водной анестезии могут быть использованы в оптимальных условиях работ ы (высокотехнологическое оснащение, опытный специалист) и ограниченных условиях (недостаточное оснащение, малоопытный специалист). Все эти ситу ации рассмотрены в III части руководст ва. Внутривенная вводная анестезия может быть проведена одним или несколь кими препаратами. Предпочтение отдают анестетикам, действие которых на ступает быстро и продолжается короткое время. Мировая статистика свиде тельствует, что около 50% вводных анестезий в мире осуществляют барбитуро выми препаратами — тиопентал-натрием или метогекситалом. По данным опр оса больных, подвергшихся вводной анестезии различными препаратами, ба рбитураты остаются препаратами выбора с точки зрения субъективных ощу щений в периоде выключения сознания. Однако по характеру и частоте побоч ных действий и осложнений барбитураты не могут быть названы идеальными препаратами для вводной анестезии. К сожалению, идеального анестетика для вводной анестезии п ока не создано, что дает право анестезиологу применять доступные препар аты с соблюдением предосторожности и мер профилактики осложнений и поб очных явлений. Суммировав сведения , можно при вести несколько практических рекомендаций по выбору препаратов и осущ ествлению вводной внутривенной анестезии. Следует: 1) учитывать противопоказания к использованию отдельных препаратов: не п рименять фентанил и тиопентал-натрий при бронхиальной астме, кетамин — при тяжелой форме гипертонической болезни, пропанидид при полиаллерги и, а также выяснять и учитывать необычные и аллергические реакции на ане стетики при анестезиях в прошлом; 2) при эндотрахеальной общей анестезии включать в премедикацию или вводн ую анестезию наркотический анальгетик для уменьшения рефлекторных изм енений гемодинамики и гипертензивной реакции при ларингоскопии и инту бации, особенно если для вводной анестезии используют препарат, не облад ающий анальгетической активностью (барбитураты, пропанидид, альтезин). П еред началом анестезии надо провести несколько вдохов кислорода с цель ю создания его легочного резерва для компенсации периода апноэ при инту бации; 3) вводить препараты медленно, обязательно под контролем гемодинамическ их показателей и общего состояния больного; 4) при введении больного в анестезию соблюдать полную тишину и не допуска ть воздействия на него никаких раздражителей. Представляется сомнител ьной польза даже тихого музыкального воздействия в этом периоде; 5) все болезненные дополнительные процедуры (введение катетера в мочевой пузырь, катетеризация центральной вены, артерий, наложение игольчатых э лектродов, пищеводных датчиков и др.) осуществлять после введения больно го в анестезию. Вводная ректальная или внутримышечная анестезия отличается от внутрив енной лишь замедленным началом действия медикаментов и необходимостью применения несколько больших начальных доз анестетиков. К особенностям вводной ингаляционной анестезии можно отн ести необходимость эффективной премедикации, уменьшающей неприятные о щущения больного в начальном периоде ингаляции анестетика и устраняющ ей возможность развития возбуждения. При использовании для вводной ане стезии эфира (в настоящее время исключительно редко) необходимо включат ь в премедикацию атропин или другой препарат, уменьшающий саливацию и се крецию бронхиальных желез. Выбор метода вводной анестезии в определенной степени зависит от метод а поддержания анестезии. При проведении эндотрахеальной общей анестез ии с миорелаксантами могут быть использованы фактически все варианты в водной анестезии. Если же планируют поддержание анестезии без интубаци и при самостоятельном дыхании, то не следует вводить препараты, угнетающ ие дыхание. Период введения в анестезию заканчивается интубацией трахеи (при показ аниях к применению эндотрахеального метода). 3. Поддержание анестезии Поддержание анестезии — наиболее длительны й этап работы анестезиолога-реаниматолога во время оперативного вмеша тельства. В обязанности анестезиолога входят поддержание анестезии, ад екватной для выполнения показанной больному операции, обеспечение хир ургу наилучших условий для выполнения операции; поддержание жизненно в ажных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения. Чаще всего анестезию поддерживают с помощью комбинации нескольких пре паратов, используемых для общей анестезии Возможно использование одного анестетика — так называем ая моноанестезия — при условии, что анестетик обеспечивает адекватнос ть обезболивания и выполнение других требований к анестезиологическом у пособию. Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками без миорелаксанто в при спонтанном дыхании является исторически самым первым способом, со хранившим значение и используемым в настоящее время. Современные требо вания и условия заставили видоизменить методику проведения ингаляцион ной общей анестезии. Из ценнейшего наследия прошлого анестезиологи исп ользуют данные детального изучения клинической картины ингаляционной анестезии, что позволяет без технического мониторинга осуществлять ан естезию при спонтанном дыхании достаточно длительное время. Желательн о проводить ингаляционную анестезию при спонтанном дыхании с помощью н аркозных аппаратов, обеспечивающих точную дозировку анестетика и пода чу кислорода в дыхательную смесь. Однако известно, что в необычных услов иях работы, в отсутствие аппаратуры можно поддерживать ингаляционную а нестезию при спонтанном дыхании с помощью самых простых устройств. Важной проблемой ведения длительной ингаляционной анестезии при самос тоятельном дыхании является защита окружающей среды (операционных) от п опадания в нее паров анестетика, что совершенно не учитывалось еще в нед авнем прошлом При работе на современном наркозном аппарате надежное уда ление паров анестетика из системы больной— аппарат возможно только пр и гермитизме дыхательной системы больного и аппарата. При ингаляционно й анестезии с помощью простейших устройств открытым способом происход ит неизбежное значительное загрязнение воздуха операцио н ных. Способами уменьшения такого загрязнения являются инт енсивная принудительная вентиляция помещения и использование специал ьных систем для отведения газонаркотической смеси от наркозно-дыхател ьной аппаратуры В последние годы вновь возник интерес к проведению ингаляц ионной анестезии с использованием закрытой дыхательной системы, при ко торой выход паров анестетика из системы аппарат— больной минимален ил и отсутствует. Закрытая система дыхания требует наличия наркозного апп арата, обеспечивающего точную дозировку анестетика и кислорода, качест венного поглотителя СО2, а также мониторирования газообмена в периоде по ддержания анестезии. Выбор ингаляционного анестетика при спонтанном дыхании зависит от хар актера операции. Поддержание анестезии смесью закиси азота с кислородо м (не менее 25%) недостаточно для большинства хирургических вмешательств. О днако, учитывая действие средств премедикации и вводной анестезии, можн о осуществить некоторые малотравматичные операции небольшой длительн ости при поддержании анестезии закисью азота с кислородом при спонтанн ом дыхании. Диапазон операций может быть расширен при выполнении дополн ительно местной анестезии. При таком сочетании удается выполнить даже н екоторые полостные операции, например аппендэктомию, гастростомию или холецистостомию и др., особенно у ослабленных больных. В последнем случа е концентрация кислорода в смеси должна быть увеличена по крайней мере д о 30%. Поддержание ингаляционной анестезии эфиром или хлороформом с использо ванием наркозного аппарата или простейших устройств практически вышло из употребления. Однако из колоссального опыта прошлого известно, что с помощью эфира или хлороформа можно поддерживать анестезию любой глуби ны и значительной длительности. При этом анестезия может сопровождатьс я опасными нарушениями дыхания и кровообращения, функции паренхиматоз ных органов, хорошо известными анестезиологам прошлого и послужившими причиной коренного изменения методик анестезии на современном этапе. Т акие методы допустимы лишь в вынужденных, необычных условиях. Поддержан ие анестезии фторотаном при спонтанном дыхании широко применяется, явл яясь фактически в нашей стране наиболее распространенным способом при использовании масочного наркоза, особенно в педиатрической практике. Н едостаток анальгетической активности фторотана часто компенсируют со четанным применением его с закисью азота или эфиром в виде азеотропной с меси При сочетании фторотановой анестезии с эпидуральной или с пинномозговой возможны значительные нарушения гемодинамики, требующи е интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии. Эти виды сочетанн ой анестезии опасны и нежелательны для широкого применения. Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками при ИВЛ и введении миорелаксантов имеет определенные особенности и опасности: 1) легко допустить излишне быстрое увеличение концентрации анестетика в крови и чрезмерное углубление анестезии, поскольку больно й лишен нормальной возможности саморегуляции поступления анестетика в кровь путем уменьшения легочной вентиляции; 2) невозможно наблюдать важнейшие дыхательные признаки глу бины наркоза. Анестезиологу труднее ориентироваться в выборе оптималь ной глубины анестезии. В современной анестезиологии поддержание анестезии на фоне ИВЛ только ингаляционными веществами (закись азота, фторотан, эфир, азеогропная гме сь) проводится редко. Поддержание анестезии внутривенным способом при спонтанном дыхании по казано при диагностических и оперативных вмешательствах, не требующих полного расслабления мышц или длительного времени их выполнения, не соп ровождающихся неизбежными нарушениями дыхания. К таким процедурам отн осятся некоторые операции в полости рта (в том числе стоматологические и отоларингологические), на поверхности тела и конечностях (если не показ ана проводниковая анестезия), некоторые брюшно-полостные вмешательств а, не требующие введения миорелаксантов (аппендэктомия, гастростомия, эн теростомия, холецистостомия и др.), некоторые урологические, гинекологич еские операции, болезненные диагностические процедуры в этих областях и др. Среди препаратов для внутривенной анестезии в качестве моноанестетика при спонтанном дыхании может быть использован кетамин, который целесоо бразно вводить капельно или с помощью дозатора. Тиопентал-натрий может быть применен для поддержания анестезии в сочет ании с закисью азота или наркотическими анальгетиками. При использован ии значительных его доз возможны кумулятивный эффект и влияние на функц ии печени. При использовании этого метода анестезиолог должен внимател ьно наблюдать за показателями вентиляции легких и газообмена. Разработаны методы проведения атаралгезии и нейролептаналгезии при сп онтанном дыхании. При правильно подобранных скоростях инфузионного (ка пельного) введения фентанила, пиритрамида (дипидолор) и других компонент ов можно избежать депрессии дыхания. Вызывает сомнение целесообразность использования для поддержания ане стезии капельного введения пропанидида: даже при непродолжительной оп ерации при этом редко удается осуществить анестезию допустимыми дозам и анестетика. Поддержание анестезии при спонтанном дыхании натрия (или лития) оксибут иратом возможно лишь в сочетании с введением аналгезирующих препарато в (наркотический анальгетик или закись азота). Хорошо известно, что анест езия натрия оксибутиратом требует довольно быстрого введения большой дозы в периоде вводной анестезии, действие которой может быть весьма про должительным (иногда несколько часов). Капельно (инфузионно) натрия окси бутират можно вводить для удлинения действия начальной дозы. В некоторых странах (КНР) продолжают применять для поддержания анестези и прокаин (новокаин), иногда в сочетании с фентанилом, закисью азота. Избеж ать превышения разрешенных фармакопеей доз новокаина при использовани и его для поддержания анестезии обычно не удается. При анестезии новокаи ном нередки опасные нарушения гемодинамики (гипотензия), возможно разви тие судорожного синдрома вследствие передозировки и токсического дейс твия новокаина. Использование новокаина для общей анестезии даже при ИВ Л и введении миорелаксантов также может сопровождаться осложнениями. В нашей стране этот метод фактически не используется из-за частых осложне ний и неизбежных нарушений дозировки препарата. Поддержание анестезии сочетанием внутривенных и ингаляционных средст в с местной, проводниковой анестезией является весьма рациональным, пос кольку расширяет возможности применения местной и проводниковой анест езии, создает дополнительную аналгезию и седацию больного. При этом соче тании требуется уменьшенное количество препаратов общего действия, чт о снижает опасность угнетения дыхания. Исследования, проведенные Ю.Н. Шаниным и соавт. (1970), Н.И. Оболенцевым (1970), проде монстрировали возможность выполнения всех видов операций на органах г рудной и брюшной полости, конечностях, при сочетании эпидуральной или сп инномозговой анестезии с поверхностной общей анестезией, проводимой н еингаляционными внутривенными препаратами. Из ингаляционных анестети ков в сочетании с полноценной местной или региональной анестезией дост аточно применить 30— 50% закись азота с кислородом. Поддержание внутривенной анестезии при использовании миорелаксантов и ИВЛ принципиально не отличается от описанного выше. Отметим основные т актические особенности поддержания анестезии в этих условиях. Состоян ие миорелаксации, как известно, затрудняет оценку адекватности анестез ии, что может повлечь за собой неправильный выбор скорости введения при капельном (инфузионном) способе, времени введения фракционных доз препа ратов или концентрации ингаляционных анестетиков. Последняя во многом зависит от системы дыхания при анестезии: при закрытой системе для подде ржания анестезии требуется введение ничтожно малого количества ингаля ционного анестетика, который в постоянной концентрации циркулирует в д ыхательном контуре аппарат— больной. Периодически можно прекращать по дачу ингаляционного анестетика, ограничиваясь введением кислорода в к оличествах, необходимых для покрытия его потребления. Фракционное введение компонентов общей анестезии в периоде поддержани я постепенно уступает место капельному (инфузионному) непрерывному реж иму внутривенного введения. При этом предотвращается волнообразное из менение концентрации анестезирующих препаратов в крови, достигается б олее стабильный режим анестезии, уменьшается выраженность периодическ и возникающих проявлений недостаточной адекватности анестезии, а такж е связанных с ними колебаний показателей деятельности сердечно-сосуди стой, нервной, эндокринной и других систем организма. Переход на непрерывные ин фузии компонентов внутривенной анестезии позволил исключить закись аз ота из числа обязательных компонентов анестезии в периоде поддержания. Оказалось возможным обеспечить подстраховывающий минимально допусти мый по глубине уровень аналгезии, который традиционно создавали закись ю азота, путем внутривенного введения в незначительной концентрации ке тамина или наркотического анальгетика относительно короткого действи я. При инфузионном методе анестезии предложено определять на основании д анных оценки адекватности анестезии минимальную скорость инфузии ( MIR — Minimal Infusion Rate ) основных компонентов анестезии. Та ким образом удается достичь стабильного режима поддержания анестезии. Наилучшие результаты получены при применении закиси азота с кислородо м в сочетании с наркотическим анальгетиком. Однако можно поддерживать « фоновый» минимальный инфузионный режим введением кетамина или только анальгетиком, отказавшись от закиси азота. В периоде поддержания доказаны преимущества инфузионных режимов введе ния миорелаксантов. В связи с индивидуальными особенностями больных ск орости введения не могут быть стандартными. Отечественная промышленность выпускает аппарат «ВЭДА», предназначенн ый для непрерывного автоматического введения компонентов внутривенно й анестезии. Возможно использование обычных капельных систем и градуир ованных сосудов, позволяющих путем несложных расчетов осуществлять ну жные инфузионные режимы введения компонентов анестезии. Таким образом, оказалось возможным применять метод тотальной внутриве нной анестезии без добавления каких-либо ингаляционных анестетиков. Пр и значительном числе анестезий оказалось возможным отказаться и от кис лорода, осуществляя ИВЛ сжатым воздухом, к которому лишь по показаниям д обавляется кислород. Введение компонентов внутривенной анестезии с по мощью автоматических устройств требует обязательной оценки врачом ее адекватности . Индивидуальные особенности больных не позволяют надеят ься на автоматическое применение стандартных инфузионных режимов введ ения внутривенных анестезирующих веществ. Показания к поддержанию анестезии с помощью увеличенных доз наркотиче ских анальгетиков (центральная аналгезия) ограничены. В основном это опе рации на сердце и крупных сосудах, выполняемые в условиях искусственног о кровообращения. Метод можно применять и при других оперативных вмешат ельствах у тех больных, которым в послеоперационном периоде показана пр одолженная ИВЛ В периоде поддержания анестезии могут быть использованы дополнительно немедикаментозные методы: центральная электроаналгезия, чрескожная э лектронейростимуляция (ЧЭНС), иглорефлексоанестезия, гипнотическое вн ушение, магнитное и лазерное воздействие. С помощью этих немедикаментоз ных воздействий можно уменьшить расход анестезирующих средств. 4. Выведение из анестезии По многим причинам этот период является ответственным эта пом, определяющим течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов. Тактика анестезиолога зависит от способа проведения анестез ии, состояния больного перед операцией, во время операции и анестезии, ха рактера выполненной операции, наличия или отсутствия показаний к интен сивной терапии в послеоперационном периоде. Совершенно очевидно, что течение периода выведения из анес тезии во многом обусловлено методом анестезии и использованными препа ратами. Более стабилен период выведения при анестезии препаратами, не ок азывающими заметного кумулятивного влияния, быстро разрушающимися или выводящимися из организма. Благодаря таким свойствам продолжают широк о применяться ингаляционные анестетики, которые перестают действовать вскоре после прекращения их подачи в дыхательную систему. Скорость выве дения больного из анестезии зависит от используемой системы дыхания: пр и открытом и полуоткрытом контуре ингаляционный анестетик выводится б ыстрее, при полузакрытом — медленнее, при закрытом — состояние анестез ии сохраняется неопределенно долго. В связи с этим в периоде выведения и з анестезии целесообразно закрытую или полузакрытую систему дыхания з аменить полуоткрытой, а из аппарата подавать смесь кислорода с воздухом . Затем следует перевести больного на дыхание атмосферным воздухом. Не р екомендуется при выведении из анестезии выключать из полузакрытой сис темы дыхания поглотитель углекислоты. Нормальная вентиляция легких до лжна проходить в отсутствие гиперкапнии. При использовании гиперкапни ческих смесей (полузакрытая система без адсорбера) выведение ингаляцио нного анестетика ускоряется благодаря увеличению минутного объема вен тиляции, однако при переводе больного на дыхание атмосферным воздухом б ыстрое уменьшение содержания углекислоты в крови может привести к опас ному снижению артериального давления, возникновению аритмий сердечной деятельности. Время прекращения подачи ингаляционного анестетика обычно совпадает с началом зашивания операционной раны. Недопустимо слишком раннее вывед ение больного из анестезии, когда больной реагирует на действия хирурга , мешает закончить операцию. При использовании закиси азота прекращать ее подачу надо на фоне продол жающейся ингаляции кислорода. В противном случае бурно выделяющаяся в а львеолярную систему закись азота может вызвать диффузионную гипоксеми ю. В периоде выведения анестезиолог наблюдает за больным до восстановлен ия стабильной гемодинамики, нормальной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания. При западении корня язык а, отвисании нижней челюсти следует применять ротовой или носовой возду ховод, поддерживать нижнюю челюсть. В случае возникновения возбуждения на выходе из анестезии целесообразно продолжить ингаляцию кислорода, в вести седативный препарат, непрерывно наблюдать за больным до пробужде ния, восстановления произвольных сознательных движений, прекращения н ежелательных явлений. Обязательным является наблюдение анестезиолога при использовании седативных и анализирующих препаратов в периоде выв едения, поскольку на фоне остаточного действия ингаляционного анестет ика возможны осложнения (гиповентиляция или остановка дыхания, рвота и а спирация, «вторичный» сон, сопровождающийся западением языка, угнетени ем рефлексов дыхательных путей и др.). Период выведения из неингаляционной анестезии, в том числе внутривенно й, больше зависит от индивидуальных особенностей больного и потребност и во вводимых препаратах, а также фармакокинетики компонентов анестези и. При исследованиях в области фармакокинетики препаратов для анестези и выявлено несоответствие между концентрацией анестетика в крови и кли нической картиной выхода из анестезии. Вышедший, на первый взгляд, из-под действия компонентов анестезии больной может оказаться под действием субклинической концентрации препаратов, на фоне которых могут возника ть кумулятивные и необычные реакции на вводимые после операции препара ты и развиваться тяжелые осложнения. Развитие в периоде выведения из анестезии спазма поверхностных сосудо в, дрожи, уменьшения диуреза, изменений КОС, гипервентиляционного синдро ма, возбуждения больного свидетельствует чаще всего о неадекватности п роведенной анестезии или нарушениях газообмена. При этих явлениях пока зано раннее введение медикаментов для послеоперационного обезболиван ия, седативных, вазоактивных веществ. Поскольку такая терапия может сопр овождаться осложнениями (нарушение дыхания, «вторичный» сон, гипотензи я), безопаснее проводить ее при непрерывном наблюдении за больным на опе рационном столе или в палатах интенсивной терапии и реанимации. Особенн о важно стабилизировать состояние больного в периоде выведения, если бо льной в раннем послеоперационном периоде будет находиться в обычной па лате. Период выведения из анестезии с применением миорелаксантов и ИВЛ более сложен. Пролонгированный период выведения из анестезии, отказ от попыто к восстановления сознания и спонтанного дыхания показан тяжелобольным , которым требуется комплекс мер интенсивной терапии, включающий ИВЛ . Же лательно исследовать состояние нервно-мышечной проводимости, т.е. объек тивно оценить наличие или отсутствие остаточного действия миорелаксан тов. Антагонисты миорелаксантов безопасно применять после выяснения с остояния нейромышечной проводимости. Если введены антагонисты миорела ксантов, то анестезиолог должен наблюдать за больным не менее 30 мин. Если показания к продолжению анестезии и ИВЛ в послеоперационном перио де отсутствуют, то после прекращения действия миорелаксантов анестези олог переводит больного на самостоятельное дыхание. Вначале осуществл яют ингаляцию кислорода, затем больной дышит атмосферным воздухом чере з интубационную трубку. Нежелательна илишне ранняя реакция больного на интубационную трубку, требующая экстубации до исследования параметров вентиляции атмосферным воздухом. Перед экстубацией надо определить дыхательный и минутный объемы венти ляции (любым вентилометром), желательно исследовать КОС и газовый состав крови. Из давно известных клинических способов определения достаточности вос становления мышечного тонуса мы рекомендуем проверку триады признаков : может ли больной по просьбе поднять голову, высунуть изо рта достаточно далеко язык, открыть и закрыть глаза. При отрицательном результате анест езиолог обязан продолжать наблюдение за больным, а в случае депрессии ды хания любого происхождения продолжать ИВЛ до установления диагноза и у странения причин. Выведение из анестезии с применением увеличенных доз наркотических ан альгетиков сопровождается, как правило, пролонгированной гиповентиляц ией. Оптимальным методом компенсации следует считать продолжение ИВЛ д о прекращения действия препаратов и восстановления нормальных показат елей вентиляции и газообмена. Возможно применение антагонистов наркот ических анальгетиков — налорфина (налоксон), пентазоцина (фортрал, лекс ир), после введения которых необходимо непрерывное наблюдение за больны м по крайней мере в течение 1— 2 ч. Список литературы 1. Бунятян А.А. , Рябов Г.А., Маневич А.3. Анестезиология и реаниматология: Учебник. 2-е изД.М., 1984 2. Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юрев ич В.М. Искусственная вентиляция легких. М.: Медицина, 1986. 3. Климанский В.А., Рудаев Я.А Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. - М .: Медицина, 1984. 4. Справочник по ане стезиологии Под ред. А А. Бунятяна. М.: Медицина, 1982. 5. Annual Refresher Course Lectures, American Society of Anesthesiologista, 1985. 6. Doentcke A. Editorial. Veruiisichert erne Cortisolstory die Anaesthesisten? // Anaesthesist.— 1984.— Vol. 33. P. 391-391.

Приложенные файлы


Добавить комментарий