Учебный электронный материал

1 МИНИ СТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ Р ЕФЕРАТ по АНГИОЛОГИ И На тему : Основные фи зикальные и специальные методы исследования в ангиологии Выполн и ла : студентка группы Ф -31 Шевчик Валентина Л убны 2009 Основн ые физикальные и специальные методы и сследования в ангиологии Основные методы физикального и инструментального иссле дования больных с повреждениями, заболеваниями артерий и вен имеют много о б щего. Задача клинициста сводится не только к пониманию сущности патол о гического процесса вообще, но и к получению достаточно по лноценной и н формации об основных звеньях, участвующих в нем, с целью объективно оценить характер заболевания артериальной системы, локализацию о б струкции, состояние важнейших мех анизмов компенсации возникших н а рушений у конкретного больного. Здесь нужно иметь в виду не то лько оценку коллатерального кровообращения, но и состояние системы мик р о циркуляции, реологиче ских, гемокоагуляционных свойств крови, а при н е обходимости и знание более тонких изменений мета болизма, кислородного режима тканей, аутоиммунных процессов. Только на э той основе можно правильно наметить план лечения, установить показания к оперативному вмешательству, провести предоперационную подготовку и реабилитацию больных. Достижение указанной информации вовсе не означа ет применение у каждого больного всего арсенала имеющихся способов оце нки состояния регионарной гемоди намики. Этим целям вполне могут отвечать два-три с о временных метода инструментально й диагностики, и лишь у отдельных больных возникает необходимость к расш ирению объема и средств спец и альных исследований. Анамнез не только играет важную роль в распознавании нозологической фо рмы заболевания, но и помогает врачу определить стадию патологич е ского процесса, степень сосуди стой недостаточности. Важно провести сбор жалоб и анамнестических данн ых у больных целенаправленно и активно, стремясь выявить признаки пораж ения основных сосудистых бассейнов: брюшной аорты и периферических арт ерий, брахиоцефальных сосудов, к о ронарных, почечных, мезентериальных. Для периферического ате росклер о за весьма харак терно постепенное начало заболевания у лиц старше 40 - 50 лет, возникновение болей в икроножных мышцах, особенно при ходьбе типа «перемежающейся хро моты». Нужно уточнить длительность заболевания и темп его прогрессиров ания. Даже простой ответ на вопрос: «Сколько ме т ров вы можете пройти без боли, если идти быстро, два шага в секунду?» п о зволяе т ориентироваться в степени ишемических нарушений в конечности у больн ого. (Обычно ответ: «20-30 метров, не более...» свидетельствует о стойкой сосуди стой недостаточности, а сохранение болей в покое, заста в ляющих больного опускать ногу с по стели, чтобы уснуть, свидетельствует о тяжелом нарушении периферическо го кровообращения). При атеросклер о зе, реже - при неспецифическом аортоатереите, поражение сосуд ов носит комбинированный характер. Вот почему нужно стремиться к выявле нию у больных с периферическим атеросклерозом признаков, характерных д ля п о ражений других сосу дов: головные боли, головокружение, сопровожда ю щиеся тошнотой, рвотой, приступы выпадения сознан ия: транзиторные дв и гате льные, сенсорные и зрительные нарушения могут указывать на патол о гию брахиоцефальных ветвей ду ги аорты; наличие неприятных ощущений за грудиной, приступов стенокарди и, коротких, снимаемых приемом вал и дола, нитроглицерина, перенесенный инфаркт миокарда указыва ют на вер о ятность стеноз ирующего коронаросклероза; стойкая, трудно поддающаяся консервативном у лечению гипертензия - на возможность вазоренальной природы гипертони и: ангинозные боли в животе, возникающие на высоте пищеварения, расстрой ства моторно-секреторной функции кишечника, потеря в весе могут свидете льствовать о хронической ишемии органов пищ е варения и т. д. Все эти особенности анамнеза не должн ы выпадать из поля зрения врача, обследующего больного атеросклерозом, в не зависимости от того, какие самостоятельные жалобы предъявляет больн ой. Не останавливаясь подробно на особенностях анамнеза при других широко распространенных заболеваниях кровеносных сосудов (они предста в лены в соответствующих раздел ах методических указании), необходимо подчеркнуть, что эта часть диагнос тической работы врача уже на первых этапах обследования больного позво ляет логически доказать вероятность данной патологии, составить предс тавление о тяжести течения патологич е ского процесса, степени сосудистой недостаточности. При осмотре обращают внимание на внешний вид бо льного , учит ы вая его возраст , окраску кожных покровов , в ыявляют признаки легких или уже грубых тр офических нарушении конечностей : атрофию мыш и , наруш е ние рос та волос на стопах , голени ; наличие гиперп игментации , гинеркер а тоза , ломкости ногтей , трещин , по тертостей , язвы . Уточняют локализацию , размеры , характер отделяемого , наличие застойной гиперемии , отека , ли м фангоита и т . д . Здесь мы указыв аем на особенности осмотра больн ого при периферическом атеросклерозе . Разумеется , осмотр не ограничивается только этим , и все общеизвестные положения , касающиеся роли этого физикального метода исследования для оценки общего состояния больного и отдельных физиологических систем у больных с нарушениями периферического кровообращения , и меют важное значение . Уточнению характера окк люзионных поражений артериал ь ных сосудов , локализа ции закупорки или стеноза способствует пальп а ция в проекции доступных для этого а ртерий . При пальпации можно оценить ст е пень кровенаполнения сосуда , пол ноту и напряженность пульса , а также с о ставить представление о степени склеротических или иных изменений арт е риальной стенки . Наиболее ярки м признаком окклюзионного п о ражения артерии яв ляется от сутствие пульса дистальнее места закупорки . Х отя о т сутствие пу льса в большинстве случаев позволяет правильн о распознать л о кализацию окклюзии , этот признак не помогает ответить на следующие в о просы : в каком состоянии находятся сосуды дистальнее мес та препятствия , сохраняют ли они просвет или облитерированы ? Этот вопрос является ва ж ным , п оскольку сохранение просвета артерии ниже обс трукции является одним из непременных условий для выполнения реконструктивной опер а ции. Пальпацию нужно проводить систем но . На нижних конечностях ее нач и нают с проекции бедренной артерии под пупартовой связкой и далее , скол ь з я по проекции сосуда , можно оценить , как пульсирует общая и «поверхн о стная» бедренная арт ерия . Последний термин подразумевает тот учас ток бедренной арт ерии , который лежит т отчас дистальнее места отхождения глубокой ар терии бедра . Уже при пальпации у многих больных пери фер и че ским атеросклерозом удается выявить прекращение пульсации в самом начале поверхностной б едренной артерии (5 - 6 см ниже пупартовой с вязки ) - весьма типичная локализация окклюз ии при атеросклерозе . Обращают внимание на характер пульсовой волны , в ряде случаев удается определить «жужжание» под пальцами , что указывает на расположенный выше стеноз артерии . Не следует , однако , полагать , чт о сохранение пульса на a . dorsalis pedis и a . tibialis posterior с видетельствует о полноценном кровоснабжении коне чности и отсутствии каких-либо грубых изменен ий в магистральных артериях . Нужно помнить , что даже при множественных и значительных (70% просвет а сосуда и более ) стенозах магистральных артерий пульсовая волна достаточ но хорошо передается . Очень важную роль в диагностике стено тическ и х п оражений кровено с ных сосудов играет метод аускультации с осудов , о котором нередко заб ы вают . Выслуш ивание сосудист ых шумов - столь же нео б ходимый метод фи зикальной диагностики , как и пал ьпация . Появление систолического ш у ма над проекцией поче чных , подвздошных , брахиоцефальных сосудов я в ляется п ризнаком стенозирования артерий . У больного с периферическим атеросклерозом не следует ограничиваться выслушиванием только , брю ш ной аорты н магис тральных артерии нижних конечностей . Нередко данные аускультацин являются одним из первых и весьма веских доказательств стенотическнх поражений и других сосудистых бассейнов , протекающих скрыто , бессимптомно. Наряду с описанными физикальными данными в оценке состояния р е гионарного кровоснабжени я определенную роль играют функциональные про бы , в частности проба с реактивной гиперем ией по Мошковичу , пробы Левиса , Ратшофа , Самюэлса , Гольдфдям а и др . Большинство функционал ь ных проб позволяет качественно выявить патологию артериального кров о снабжения . О степени нарушения капиллярного и артериального кровоо б ращения мож но судить по пробе с реактивной гиперемие й , основанной на изменении окраски кож и стопы после временного прекращения кровоток а в конечности . Больного укладывают на куш етку , исследуемую конечность поднимают на 5 мин на 45", после чего нижнюю треть бедра сд авливают манжетой от аппарата Рива-Рочн до исчезновения пульса (170-200 мм рт . с т .). Через 3--5 мин ногу опускают в горизонтальное положение и быстро снимают манжету . С этого момента отмечают время (в секундах ) появления гиперемии кожи пальцев стопы . При нормальном кровоснабжении покра с нение пальц ев стоп наступает через 15-20 секунд , п ри провед е нии пробы на верхних конечностях - чер ез 2-10 секунд . У больных с нарушениями пер и фериче ского кровообращения этот феномен наступает ч ерез 1-6 и более м и нут . Время появления реактивной гиперемии в известной м е ре указывает на с тепень нарушения реги онарного кровообращения. При обследовании больных следует большое внимание уделить состо я нию коагуляционных и реологических сво йств крови : 1. Количе ство тромбоцито в в камере Горяева методом фазовоко н трастной микроскопии. 2. Агрега ционную активно сть тромбоц итов по Born G.V.R., (1962) фотометрическим методом на анализаторе агрегации крови "Тромлайт " и АТ -02 с испо льзованием индикатора - АДФ. 3. Тромби новое время свертывания по Biggs R.M., Macfarlane R.G., (1962). 4. Концен трацию фибриногена по Р.А . Рутберг , ( 1961). 5. Aкти вность антитромбина III по Hensen, Loeliger, (1989). 6. Естественный лизис фибринового сгустка (фибринолитическая aктивность ) по М.А . Котовщиково й, Б.И . Кузни ку , (1962). 7. Эуглоб улиновый хагеманзависимый фибринолиз (лизис эугло б у лино вого сгу стка ) по Ко warzyk H., Buluk L., (1954) в модификации А .Г . Архипова , Г.Ф . Еремина , (1985). Вязкость крови определяют капиллярным гемовискозиметром B К -4 м е тодом сравнения с вязкостью дистиллирован ной воды. У больных в стационар и в динамике лечения необходим о выполнить общий анализ крови с подсчетом форменных элементов , исследовать скор о сти оседания эритроц итов , другие обязательные общеклинические исслед о вания крови и мочи . Определить концентрация хол естерина крови , кисло т но-основное состояние и электролитный баланс крови. Различные специальные методы исследования (капилляроскопия , эле к тротермометрия , плетизмография , пряма я и объемная сфигмография , терм о графия , реов азография , радиоизотопная индикация , полярография и др .) о б ладают неодинаковыми разрешающими д иа гностическими возможностями . Кратко останов имся на некоторых из них. Артериальная осциллография - регис трация пульсовых изменений объ е ма сосудов и тканей конечности под влиянием меняющегося давл ения в пневматической манжете (Г.В. Стовичек, М.П. Вилянский и др.,1972). М е тод позволяет определить макс имальное, минимальное артериальное давл е ние, по изучению формы кривой при функциональных проба х (проба с ни т роглицерино м и др.) можно судить о сосудистой реактивности. Величина наибольшего зуб ца осциллограммы принимается за осциллографический индекс (ОИ), который отражает состояние тонуса стенки сосуда, а также позволяет судить о стен отических и окклюзнонных поражениях артерий. Н е достатком метода является сравни тельно низкая чувствительность метода, зависимость осциллографическо го индекса от многих факторов, трудно поддающихся учету (диаметр артерии , глубина ее расположения, фун к циональное состояние сосуда, толщина подкожножировой клетч атки, функциональное состояние мышц, сократительный режим миокарда и др .), невозможность объективного сопоставления получаемых данных с резуль т а тами других исследова телей. Отечественной промышленностью выпускае т ся аппарат типа ПАО-01. Тахоосциллограф ия в отличие от артериал ьной осциллографии дозволяет регистрировать изме нения величины пульсовых колебаний артериал ьной стенки при постоянной скорости декомпрес сии в пневматической манжете , накладываемой н е сегмент конечности . Тахоосцнллограмма записывае тся на механокардиогрзфе Н.Н . Савицкого . Метод более чувствителен , чем осциллография , бл а годаря дифференциальному манометру и манометру давления , обеспечивает возможность определения максимального , минимал ь ного , среднединамнческого давлений . Подставляя полученные данные в формулу Бремзера-Ранке (следует также определить скорость распростр а нени я пульсовой волны по сосудам эластического типа ), можно рассчитать ударный и минутный объем , сердечный индек с , удельное периферическое сопротивление , т.е . с удить о состоянии некоторых параметров центра льной гемодинамики . По форме тахоосциллограммы можно с у дить о весьма ра н них приз наках поражения сосудов конечностей. Реовазография - запись , отражающая изменение электрическог о имп е данса , обусловленного пульсовыми колебаниями кровенаполнения органа . Высокочувствительный , инф ормативный метод , нашедший широкое р аспро странение . Применяется для качественной оценки состояния кров о снабжения различных органов (мозга - реоэнцефалография , печени - реогепатография , почек - реонефрографня и др .), а также для рас четов параме т ров центральной гемодинамики (интег ральная , тетр аполярная реографня ). Ре о грамму с конечностей обычно записывают синхронно с ЭКГ с помощью отечественного реографа РГ -1-01, подключенного к многоканальному эле к трокардиографу . Реографическая кривая имеет вид волны с крутым подъ е мом (анакрота ), вершиной с бо лее пологим спуском (катакрота ). При ка ч е стве нном анализе реограммы нужно обратить внимани е на форму кривой , регулярность волн , хара ктер подъема и спуска , вид вершины , на наличие и выраженность дополнительных и втори чных (дыхательных ) волн . На и большую диаг ност ическую ценность среди множества различных по казат е лей имеют : характер кривой , величина реографич еского индекса (РИ ). пр о должительность восходящей част и ( ) и нисходящей части кривой ( ), а т акже соотношение последних . Наличие остроконечной вершины на ре о грамме свидетельствует о м агистральном типе кровотока , пологий тип ве р шины при низком РИ свидетельствует о коллатерал ьном кровотоке (оккл ю зия артерии , расположенной про ксимально от датчиков ); РИ - отношение величины главной реографнческой кривой (амплит уды AR в мм ) к величине калибровочного инд екса - (обычно калибровочный сигнал равен 10 мм ). Показатели измеряют в долях секунды (рис . 1). Рис . 1. Величина реографического индекса уменьшается по мере увеличения тонуса магистраль ных артерий и органических изменений . Приведе м знач е ния некоторых наиболее важных показателей реограммы в норме (А . К . О п ря , J 973): Сегмент к о нечности Показатель реограммы А , мм РИ / с /с : :( ) Голень 16 1,0 0,02 0,2 0,1 0,09 Стопа 7,8 0,56 0,04 0,22 0,18 0,15 Важное значение имеют мето ды , характеризующие состояние системы микроциркул яции . Отметим некоторые из них , наиболее п риемлемые для клинической практики. Капилляроскопия - метод визуального наблюдения за состоя нием капи л лярного русла , осуществляемого с помощью капилляроскопа М -70 А (ув е личение 10-96 раз ). Отечественная промышленность выпускает стере оск о пи ческие микроскопы , комплектующиеся с микрофотонас адкой , телевиз и онной камерой , видеомонитором , видео магнитофоном , что значительно п о вышает эффе ктивность исследования капиллярного русла . Объект ом для наблюдений с целью изучения капилл яроскопической картины при наруш е ниях перифе рического кровообращения служат подногтевые вали ки перв о го пальца стопы или пальцев кисти . Оценивают общий капилля-роскопический фон , рельеф сосочкового слоя , - количество функцион и рующих капилляров в единице поля зрения , расположе ние капилляров , их длину , форму , ширину про света артериальной , венозной бранши , характер капиллярного кровотока . Рег истрация микроцнрк уляторного русла на в и деомагнитофоне и капиллярофот ографня позволяют следить за динамикой патоло гического процесса . Метод радиоизотопной ин дикации позволяет судить о тканевом кровот о ке . Можно исследовать состояние периферического кровооб ращения в н а правлении из сосудов в ткани , для чего изотоп вводят в кровяное русло и выявляют при помощи сцинтилляционного датчика степень нар астания радиоактивности в определенном участке . Другая возможность изучения тканевого кровоток а состоит в регистрац ии скорости выве дения радиоактивн о го изотопа ( NaJ 131 , Na 24 и др .) из ткани . Указанные изотопы вводят внутр и кожно , под кожу или в толщу мышц и определяют время полувыведения Их . Замедление резорбции веществ из тканевых депо указывает на сниж е н ие микроциркул яции , тканевого кровотока . П ри внутрикожном введении NaJ 131 в количестве 1-2 мкКи в 0,2 мл физиологи ческого раствора в участок на задней пове рхности голени время полувыведения изотопа из внутрико ж ного депо в норме составило 15,5 мин , у больных облитерирующ им атер о склерозом 1 - II стадии – 22-1,6, а при III - IV стадии - 26,4± 2,5 мин (прив о д ится по В . М . Боголюбову , 1975). Полярография - метод , позволяющий судить о кислородно м режиме тканей по величине диффузионного тока , возникающего между активным (пл а тиновым ) эле ктродом и электродом сравнения (хлоросеребряным ). Ток восстановления или диффузии возникает между названными электродами , погруженными в ткань , вследствие концентрационной поляризации , по д кот о рой пон имают изменение потенциала электрода , вызван ное изменением с о держания ионов или молекул в электродном пространстве (М . Е . Райскина и соавт .,1970). Измерение диффузионного тока п роводят с помощью микр о гальванометра , регистрацию кр ивой полярограммы с помощью оксигем о графа 036 М или других устройств . И нформацию о кислородном режиме тканей (доставке кислорода тканям и его утилизации ) можно получить по данным поляро графии в сочетании с кислородной нагрузкой (7 л в 1 мин у ту в те чение 7 минут через контур наркозного аппарата ). У здоровых РО 2 в коже голени и стопы составляет 20 мм рт . ст ., а процент прироста РО 2 после ингаляции кис лорода -300%. У больных с декомпенсированным крово обращением вследствие периферического атеросклероза , РО 2 в коже голени и стопы составляет лишь 6,5 мм рт.ст ., а процент прироста РО 2 при кислород ной нагрузке в коже голени - 131%, стопы - 57%. Инте нсивность ут и лизации кислорода , уровень окислите льно-восстановительных процессов в - тканях могут быть изуче ны при временном прекращении кровообращения (например в коже голени ) по показателю - время ис черпания запаса кисл о рода . У здоровых этот пока затель в коже голени и стопы составляет 1% в секунду . При облнтерируюшем атеросклерозе и декомпенсации кровообр а щения в конечности - на голени он равен 425 с , на стопе - 476 с , что свид е тельствует о резком угнетении трофики (Я . А . Вострнков , 1975). Ультразвуковые исследования. В основе эффекта Doppler лежит измен е ние скорости отраженного от движущегося объекта посылаемого ультр а звукового сигнала. Используется зонд с излучающим и принимающим пь е зоэлек трическими кристаллами , один кристалл передает ультразвуковой луч , другой принимает отраженные звуковые волны от движущихся эри т роцитов . Критериями тромбоза глубоких вен являются отсутствие кровот о ка , непрерывный крово ток без фазности в соответствии с дыха нием , отсу т ствие или незначительность усиления кровотока при дистальной компре с сии или проксимальной декомпрессии (Janssen M.C.H. et al.,1996). Чувств и тельность и специфичность метода варьируют в широких пределах , что ча с тично об условлено субъективной прир одой данной техники исследования . В сравнении с рентгеноконтрастной флебографией при ультразвуково м и с следовании (C.R.K.Rickford et al.,1975; R.W. Barnes,1976; L.D. Flanagan et al., 1985) совпадения были получены в 63-95% случаев. Венооклюзионная плетизмог рафия . Метод позволяет оцени ть суммарный венозный отток от сегмента к онечности . Компьютерной обработкой материала по программе Sof tware version 1,13 позволяет улучшить исследов а ние . Вено зное давление определяют в горизонтальном пол ожении . Метод и ка веноокк люзионной плетизмогра фии заключаетсяь в наложении двух манжет на голень, п роксимальная из которых является компрессионной , а дистальная - чувствительной . Отмечается базо вый венозный отток , затем производится компре ссия в проксимальной манжетке до цифр , не прев ы шающих давления в артериях на изучаемом сегменте . При этом за счет з а трудне ния венозного оттока происходит увеличение ко нечности в объеме , что и регистрируется второй манжетко й . После стабилизации объема к о нечности ав томатически происходит быстрая дек омпрессия . Как следствие этого , накопившаяся венозная кровь уходит из изучаемого сегмента . Оцен и вали на обоих нижних конечностях два показателя : максимальный вено з ный отток (МВ O), который отража ет ёмкость венозных сосудов конечн о сти , и сегментарную венозну ю спо собность (СВ C) к оттоку . Венозный кровоток по здорово й конечности был принят за физиологическую норму . Dyplex-сканирование. Дуплексное сканирование представляет собой комбинацию импульсных сис тем Допплера с двухмерным изображением . Диагн остика тромбо за глубоких вен основывается на визуализации тромба , венозной стенки , на наличии или отсутствии венозного кровотока . Чувс т вительность метода составляет 93%, специфичность - 94% (Langsfeld M. et al.,1987; Killewich L.A. et al.,1989; V an Ramshorst B.,1991; C omerona A.J.,1990). Благодаря доступности , точно сти , удачному соотношению сто и мости и эффективност и, простоте выполнения метод был рекомендован в качестве основного диагностического теста (Wester J.P. et al.,1994). Метод позволял в В-режиме визуализировать просв ет сосуда , измерить его ди а метр , толщину стенок , а также оценить кровоток при цветовом кодировании потока . Полученное изображение реги стрируют с помощью поляроидной приставки . Наиболее широкое применение в ангиологии получили рентгеноконтр а стные м ет оды исследований сосуд ов с помощью трехатомных йодистых соединений (76% верографин , 75% урографии , 60% уротраст , омнипак и др .). Рентгеноконтрастные исследования сердца и сосудов составляют сам о стоятельный раздел ангиологии, которому посвящена обширная ли т ер а тура (В . С . Савельев , И . X . Рабкин , Ю . С . Петросян , Ф . Г . Углов и др .). В ы сокая диагностическая ценность этого вида исследов ания состоит в во з можности п o лучения быстрой и наглядной информации об особенностях ангиоархите ктоники , характере патологии , лока лизации окклюзионных п о ражений , состоянии коллатералей и проч . По И. X . Рабкину (1977) различ а ют прямую и непря мую ангиографию , пункционные и катетеризационные методы ; последние могут быть общие , полус елективные , селективные и с у перселективные . Рассмотри м о бщие принципы наиболее распространенны х способов ангиографии. Пункц ионные методы ангиографии ос нованы на введении контрастного вещества в артерии (например , в бедренную ) или вены . Пункция артерии может осуществляться через к ожу или после обнажения сосуда ( открытая ангиография ). Перкутантный способ ангиографии более прост , но для арт е рии более травматиче н , поскольку пункция сосуда не контролируется виз у ально (возможность прокола задней стенки артерии , одноименной вены , п о падание кон трастного вещества в окруж ающие ткани , образование гемат о мы и др .). Открытая ангиографи я лишена указанных недостатков , но само по себе такое исследование является операцией , требует рассечения тканей . Интраоперационная ангиография особенно часто применяется с ц елью п о лучения сведен ий о состоянии сосу дов , расположенных дистальнее места окклюзии. Катетеризационные методы анги ографии основаны на способе введения катетера в артерию по Сельдинге ру . Сущность способа состоит в сл е дующем . В условиях асептики в проекции бедренной арт ерии тот час ниже пупартовой связки по д местной инфильтрационной анестезией делают небольшую насечку кожи , после чего пунктируют артерию специальной и г лой . После извлечения ман дрена в просвет сосуда вводят проводник , а иглу извлекают . По проводнику проводят ка тетер , устанавливая его на нужном уровне под контролем телевизионного экрана . Далее извлекают проводник , катетер соединяют через переходник с автоматическим шприцем , вводят контрастное вещество и выполняют серийные снимки . Исследование проводится в ангиографич е ском кабинете , оборудованном специал ьной анги о графической установкой , включающей мощные генераторы , электронноо п тический преобразователь (необходим для усиления небольшого потока рентгеновских лучей с передачей изображения на телеэкр ан ), телевизор , к и нокам еру , сериограф , видеомагнит офон , автоматический шприц. Селективные методы ан гиографии основаны на введен ии контрастного вещества непосредственно в то т или иной сосуд , отходящий от аорты , ч то достигается путем катетеризации устья арте рии (например , почечно й , чре в ной , верхней брыжеечной , коронарной и др .) специально м оделированным катетером . Для селективной ангиогра фии заранее моделируют клюв катет е ра , придавая ему соответствующую форму (для каждого вида селективн ого контрастирования они различны ). Введение моделированног о катетера осуществляют по обычной методике Сельдингера . После извлечения пр о водника кат етер , обладая упругоэластическими свойствами , в просвете ао р ты принимает заданную ему форму . Моделированный клюв катетера под контролем телевизионного экр ана продвигают к м есту предполагаемого о т хождения артерии , расположение клюва катетера в сосуде контролируют про бным введением небольшого количества контрастног о вещества . Селе к тивное контрастирование сосудов сущ ественно повышает разрешающие д и агностически е возмо жности ангиогра фии. Важно подчеркнуть, что ангиография является небезопа сным методом исследования и требует установления точных показаний к ее выполнению у каждого больного. Вместе с тем, в опытных руках даже сложные методы ангиографии дают весьма низкий процент осложнений, а результаты ее нередко являются решающими в уточнении диагноза, выборе способа опер а ции, оценке исхода лечен ия и прогноза. Для флебоманометрии используют электроманометр (наприм ер , типа ЕМТ фирмы «Элема» ), графическую запись фл ебоманометрической кривой выполняют на Ми нгографе -34 или других аппаратах , имеющих ман о метрич ескую приставку . Для исследования пунктируют или катетеризируют подкожную (или глубокую - в зависимости от задач исследования ) вену . Флебоманометрию производят в в ертикальном положении больного , затем с применением про бы Вальсальвы (кратковременное «натужнвание» прив о дит к увеличению внутрибрюшного давления на ни жнюю полую вену ), мышечной нагрузки (10 приседани й ). Рекомендуется учитывать исходное давление , давление при пробе Вальсальвы , «систолически й» подъем при с о кращении мышц голени и «диас толический» спад при расслаблении мышц , «сист оло-диастолический» градиент в начале и в конце мышечной нагрузки , время возврата веноз ного давления к исходному уровню (М.И . Кузи н н с о авт .,1979). Для нормальной функции вен и мыш ечно-футлярного взаим о действия на отток крови хара ктерно небольшое повышение кривой давл е ния при пробе Вальсальвы , снижение более чем на 50% венозного давления при мышечной работе и медленное увеличение давле ния до исх одных пар а метров в покое . У больных с клапан ной недостаточностью глубоких и по д кожных вен , вызванных ПТФС или первичным осложненным варнкозом . Давление в подкожных венах при пробе Вальсальвы увеличивалось почти на 30% и менее значительно в глубок их венах . У таких больных , в отличие от здоровых , каждое новое приседание приводило к увеличению дав ления на 40 - 50 мм рт . ст . (в норме - не б олее чем на 30 мм рт . ст .). «Систолич е ское» веноз ное давление у таких больных в начале и в конце мышечной нагрузк и оказалось повышен ным . Характерны изменения флебоманометр и ческой крив ой и при окклюзионных поражениях магистрально й вены (ни з кий прирост давления в ответ на пробу Вальсальвы , высокий «систоло-диастолич еский градиент» давления при выполнении приседаний и д р .). Ав торами установлено , что расстройства микроциркуляцин с последу ю щим развитием трофич еских нарушений у больных ПТФС и осложненным первичн ым варикозом вен возникают при «систоло-диаст олическом» град и енте давления , превышающем в кон це мышечной нагрузки 23 мм рт . ст . Т а ким образом , фле-боманометрия является важным диагн остическим иссл е дованием , позволяющим оценить харак тер и тяжесть гемодинамических расстройств у больных хронической венозной недостаточностью. Перед каждым видом флебографического ис следования нужно ставить конкретные задачи. Так, с целью оценки состояния глубоких вен можно выполн ить вертикальную флебограмму путем введения контрастного вещ е ства в подкожную вену в дисталь ном направлении после предварительного сдавления подкожных вен жгутом , наложенным в дистальной трети голени (проксимальные места пункции вены ). Эта флебограмма может ответить на два вопроса: проходимы ли глубокие ве ны и какова их структура? Состо я телен ли клапанный аппарат перфорантных вен? В случае недостаточной его функции контрастное вещес тво заполняет подкожные вены через ко м муникантные, чего быть не должно при состоятельности клап анов вен пе р форантов. Нес остоятельность клапанов глубоких вен, рефлюкс крови легко доказываютс я ретроградной флебографией с пробой Вальсальвы, когда ко н трастное вещество вводится в бедр енную вену по ходу кровотока с посл е дующим «натужнванием» больного и серийными снимками. Повыше ние внутрибрюшного давления приводит к рефлюксу крови помимо несмыка ю щихся клапанов, заполняя контрастным веществом бедренную вену ретр о градно. Выбор того или иного метода венографии зави сит от локализации, характера процесса и той информации, которую предпол агают получить. Это исследо вание необходимо в продромальной стадии остро го венозн о го тромбоза : во-вторых , когда нужно дифференцировать острый илиофем о ральный фле ботромбоз от отеков нижних конечностей иного генеза , связа н ных с лимфостазом или со сд авленней вен опухолью , воспалительным и н фильтратом ; в-третьих , когда нужно установить локализацию и распростр а ненность процесса , в особеннос ти определить проксимальный уровень тромбоза ; в-четвертых , при наличии эмбологенных эпизодов и необходим о сти установить кава-фильтр. Контрастное флебографическое и сследование для диагностики острого тромбоза глубоких вен началось в н ачале 1940-х годов, когда была осознана значимость данной патологии (Dougherty J. е t al.,1940). Неинвазивные и с след ования вен достаточно эффективны, но по-прежнему флебография признается "золотым стандартом" д ля подтверждения диагноза при ОТГВ (Lensing A.W. et al.,1992). Выбор метод ики флебографии имеет важное значение из-за ряда возможных осложнений и , прежде всего , из-за угрозы отрыва тромба и эмб о лии легочно й артерии . Выполнение дистальной флебографии при ОТГВ, во-первых, малоинформативно, во-вторых , сопряже но с трудностями из-за отека пораженной конечности , и это подтверждают наши наблю дения, как и наблюдения других авторов (Филимонов М.И .,1969). При введени и малоразведенн ых рентгеноконт растных средств существует вероятность распростр анения тромбоза (до 33% - Alb rechtsson C.A., Olsen C.G.,1976). Проксимальная флебография при тро мбозе общей бедренной и окклюз и рующем п оражении подвздошной вены малоинформативна из-за нево з можности ув идеть проксимальную границу тромба (Филимонов М.И ., 1969). По мнению ряда авторов (M ahaffy R.G.,1971, Rudikoff I.C.,1976) в настоящее время наиболее часто при ОТГВ применяется антеградн ая илиок а ваграфия . Однако , при пункции бедренной вены с бо льной стороны сущ е ствует угроза механического отры ва тромба с последующей тромбоэмбол и ей легочной артерии (Reus H.D., 1974). Флебография путем пункции , кат е те ризации вены здоровой конечности для контраст ирования зоны пораж е ния также недостаточно информ ативна и не получила признания (Яблоков Е. Г . и соавт .,1973; Шалимов А.А . и соавт .,1977). При остром подвздошно-бедренном флеботромбозе наибо лее оптимал ь ным является выполнение ретроградной илиокаваграф ии (Савельев В.С . и соавт .,1974; Пономарь Е.Е .,1981). Выполне ние этого исследования требует хорошего техни ческого оснащения , навыков выполнения ангиографии , что не сопряжено с большим риском и , дает убедительную информацию о ра с простране нности тромботического процесса , его локализации и , самое гла в ное , позволяет с точностью су дить о проксимальной границе тромба и н а личии признаков его флотации . Сущность мето да состоит в том , что через подкожную ( v . cephalica ) или подключичную вену по Сельдингеру прово дят катетер в верхнюю полую вену , затем он продвигается под электронно-оптическим контр олем в нижнюю полую вену , а рентгеноконтра стное в е щество вводится ретрогра дно кровотоку . Получаемое серийное изображ е ние обеспечивает кон трастирование нижней полой вены , вен таза и показ ы вает верхнюю границу тромба , может быт ь выявлен и флотирующий тромб . Для контрастирования венозной системы ниж них конечностей обычно выполняе тся внутривенная или внутрикостная флебография . К основным приз накам острого венозного тромбоза , по данным флебографии , относятся : 1. Отсутствие контрастирования магистральной ве ны при заполнении коллатеральных сосудов . 2. «Дефекты наполнения» в просвете магист ральной вены . 3. «Обрыв» контрастной тени магистраль ной вены различной локализ а ции и протяженности. Ангио пульмонография . Исследование мож но выполнить через подкл ю чичную , правую внутре нюю яремную или бедренную вены . Основные з ад а чи – уточнение диагноза , опер деление ло кализации и объема эмболического поражения со судистого русла легких. Радиоизотопная индикация формирующегося тромба в магистральных венах с помощью фибриногена , меченного J 131 , получила широкое призн а ние , так как позв оляет выявить наличие неокк люзирующего , п ристеночного или флотирующего тромба , определить его локализацию даже при отсутс т вии соответ ствующих клинических признаков процесса. Выбор того или иного способа специальных методов исследования у больных с патологией сосу дов всегда диктуетс я индивидуальными особ е н ност ями течения заболевания , конкретными задачами диагностической р а боты врача . Использ ованная литература : 1. Ангиология . Под ред . М . В . Иванов – Ф 48 М .: Медицина , 1981. – 674 с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий