Методический материал

12 Министерство образования Российской Федер ации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Травматологии Зав . кафедрой д . м . н ., Реферат на тему : " Основны е исследова ния при перел омах и вывих ах " Выполнила : студентка V курса Проверил : к . м . н ., доцент Пенза 2008 План Введение 1. Классификация переломов по механизму повреждени я 2. Осложнения переломов 3. Заживление 4. Клиническая картина 5. Рентгенологическое исследование Литература Введение Определения . Перелом - это полное или неполное нарушени е целостности кости . Полный перелом - перелом с тотальным разру шением кости, включая кортикальный слой и костный мо зг . Неполный перелом - перелом торзионный, сги бательный или по типу " зеленой веточки ", при котором поверхность излома не проходит через весь поперечник кости . Закрытый перелом - перелом без нарушения ц елостности кожных покровов в области повреждения кости . Открытый перелом - перелом с повреждением мягких тканей, через которое он сообщается с окружающей средой . Осколочный перелом - перелом с образовани ем более двух костных отломков . Вдавленный перелом - компрессионный перел ом, при котором один из осколков кости внедряется в губчатый слой против оположного фрагмента . Отрывной перелом - перелом, характеризующ ийся отделением отломка кости при чрезмерном напряжении прикрепляющих ся к нему сухожилия или связок . Описание . При описании переломов используются следующие характеристики : 1) анатомическая локализация ( в проксим альном, среднем или дистальном отделе кости ; надмыще лковое или подвертикальное расположение и т.д.); 2) направление линии перелома ( поперечн ая линия ; косая линия, обычно под углом менее 45° ; спиральная линия - при косом перел оме с ротационным компонентом ) ; 3) число отломков ; при линейном пер еломе - два отломка, при оскольчатом переломе - 3 фрагмента ( или более ) ; 4) полный или неполный дефект кости ; 5) наличие вдавливания или углового смешения ; 6) определение открытого или закрытого перелома . Угловое смещение часто описывается как смещение дистального фрагмента относительно средней линии тела . Смещение кнаружи от средней линии называется вальгусной деф ормацией, а смещение по направлению к средней линии - варусной деформацией . 1 . Классификация переломов по механи зму повреждения Травма при прямом воздействии силы . Переломы, возникающие в результате прямого воздействия силы на кость, ра зделяют на 3 группы . К первой группе относятся так назы ваемые вколоченные переломы, чаше называемые " полицейско й травмой " ( вследствие удара дубинкой ). Это линейные переломы, незначительно затрагивающие ( или вовсе не затрагивающие мягкие ткани ). Второй тип пере лома, наблюдаемого при прямой травме, это перелом вследствие раздавлива ния, обычно многооскольчатый или поперечный, который сопровождается об ширным повреждением мягких тканей . Третий тип перелома, возникающего при прямом воздействии силы, - перелом с пенетрацией кости . Вра чи ОНП часто наблюдают подобные повреждения у пациентов с огнестрельны ми ранами . Такого рода травмы обычно подразделяются на две группы : повреждения при ранении снарядами, лет ящими с высокой или с низкой скоростью, что определяется кинетической эн ергией пули ( или другого снаряда ) и пря мо зависит от квадрата ее скорости и от ее массы О/2 mV 2 ). При ранении высокоскоростными пулями ( более 650 - 800 м/с ) возник ают обширные повреждения мягких тканей вследствие многооскольчатого п ерелома кости . Фра гментация кости наряду с феноме ном кавитации ( образование временной пул ьсирующей полости ) вызывает вторичные повреждения . Напротив, при ранении низкоскоростными снарядами пр оисходит незначительное раздробление кости с небольшим числом отломко в . Травма при непрямом воздействии силы . Переломы, возникающие не в месте воздействия силы, а на некотором рассто янии от него, являются результатом непрямой травмы . Р азличают тракционные ( или тензионные ), угловые, ротационные и компрессионные переломы ; возм ожны также их различные сочетания . Тракционные ( или тензионные, т.е. воз никающие при напряжении ) переломы Обычно бывают попе речными и являются результатом приложения противоположно действующих сил . Угловые переломы возникают при чрезме рном угловом сгибании кости относительно продольной оси, при этом выпук лая часть кости находится в состоянии напряжения, а вогнутая часть - в состоянии сжатия . В результате в озникает поперечный перелом, нередко с дроблением кортикального слоя п од воздействием силы сжатия . Ротационные у силия ( или " выкручивание " ) приводят к спиралевидным переломам . Ротаци онные переломы в чистом виде наблюдаются редко и чаще всего сочетаются с осевой нагрузкой . В результате этого возникает косо й перелом под углом 45° ( или меньше ). Силы сжатия, действующи е по продольной оси кост и и обу словливающие максимальную осевую нагрузку, способству ют появлению Т - и Y -образны х переломов . Может наблюдаться любая комбинация названных выше сил, воздей ствующих на кость . Чрезмерное сгибание под углом и на грузка по оси приводят к косым оскольчатым переломам . Типичным примером является фрагментирование кости по типу баб очки при косом переломе . Возникновение переломов воз можно также при сочетании чрезмерного сгибания под углом с ротацией при осевой нагрузке . Такие переломы имеют значительную п ротяженность, острые края костных отломков и спиралевидную форму . Как упоминалось выше, ротационные переломы часто соч етаются с компрессионными повреждениями, что обычно обусловливает кос ую линию перелома под углом менее 45° . Патологические переломы . Патологические переломы обусловлены слабостью кос ти вследствие патологического процесса и не всегда связаны с воздейств ием какой-либо силы или с определенной травмой . Когда врач ОНП наблюдает перелом, возникший без видимой причины, следует предп оложить патологический перелом и установить этиологию процесса . Этиологические факторы могут быть общими и локальны ми . Общими причинными факторами па тологиче ских переломов часто являются остеопороз, аномалии развития организма, нарушения питания, гормональные расстройства, заболевания кроветворны х органов и болезнь Педжета . К локальным причинным фа кторам относят кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли, инф екции, радиационное поражение, а та кже трофические осложнения , обу словленные сифилисом, диабетом, остеомиелитом и сирингоми елией . Переломы вследствие перенапряжения . Иной характер имеют переломы вследствие перенапряжения, которые часто наб л юдаются у лиц, усиленно занимающихся спортом . Периодически повторяющееся перенапряжение при физ ической нагрузке вызывает усталость тканей, которая постепенно возрас тает . Перегрузку испытывают не только мягкие ткани, н о и кость, усталость и слабость которой при чрезмерном усилии приводит к перелому . Такие переломы иногда трудно установить на рентгенограмме до появления симптоматики . Подобную травму следует заподозрить у любого пациента, особенно у спортсмена, при наличии соответствующего анамнеза и клинических проявлений . Данные переломы часто не диагностируются при первом рентгено логическом исследовании, поэтому рентгенографию необходимо повторить через 10 - 14 дней или провести сканирование кости . 2. Осложнения переломов Непосредственным осложнением переломов является травма сосу дисто-нервных стволов в сочетании с повреждением мягких тканей или внут ренних органов . У всех пациентов, поступающих в отдел ение неотложной помощи с предполагаемыми переломами, следует оценить с остояние периферических сосудов и нервов выше и ниже места перелома, ука занного в медицинских записях . Промежуточным послед ствием переломов является жировая эмболия . К отдален ным последствиям относят отсутствие сращения, аваскулярный некроз, угл овую деформацию кости, укорочение кости, избыточный рост костной мозоли , тугоподвижность суставов, посттравматическую оссификацию и артрит . 3 . Заживление Первичным заживлением следует считать срастание . Сразу же после первичного срастания наблюдаются консолидация и ремоделирование, обусловленные действием нагрузки на кость . На процесс заживления влияет ряд факторов . Наиболее благоприятные условия заживления включают следующее : сохранение губчатого вещества, через которое проход ит перелом ; адекватное кровоснабжение, особенно в об ласти метаэпифизов кости ; минимальное повреждение м ягких тканей, прилегающих к кости ; минимальная гемат ома, окружающая место перелома ; определенный характе р переломов ( вколоченные, винтообразные или косые перело мы ) с хорошей репозицией отломков ; отсутствие инфекционных осложнений . К неблагоприятным условиям, задерживающим заживление, относи тся следующее : плохая репозиция отломков с интерпози цией или дистракцией костных концов ; тяжелое раздроб ление кости ; серьезное повреждение мягких тканей с о бширной гематомой в области перелома ; воздействие ре жущих или ротационных сил, вызывающих перелом кости ; нарушение кровоснабжения в области перелома ; инфекц ия в месте перелома ; метаболические или системные ра сстройства, влияющие на процессы заживления ; примене ние некоторых медикаментов . В результате замедляетс я консолидация, отломки соединяются неправильно или вовсе не срастаютс я . 4. Клиническая картина Анамнестические данные исключительно важны при оценке любог о перелома . Если пациент в состоянии сообщить что-либ о о механизме перелома, то это значительно поможет врачу при проведении диагностики и лечения . Механ изм травмы трудно поддается описанию при патологическом переломе или п ри переломе, обусловленном усталостью кости . Прошлый анамнез позволяет установить наличие каких-либо повреждений в области перелома и состояние больного до травмы, а также выяснить возможные алле ргические реакции, прием различных медикаментов, включая ацетилсалици ловую кислоту . Объективное исследование обычно обнаруживает ряд классическ их признаков, связанных с переломами : местный отек ; деформации ( явные или предполагаемые вследствие мышечного спазма или углового смещения кости ), экхимозы, пальпаторная болезненность и боль ( ес ли только нет нарушений неврологического статуса ); в торичная потеря функции конечности из-за боли ; утрат а рычажной способности руки ( это не всегда наблюдается пр и переломах по типу " зеленой веточки ", при вк олоченном переломе или при переломах, обусловленных усталостью кости ); крепитация ; патологическая подв ижность ; аномальная поза пациента . Патогномоничные признаки перелома - крепит ация и аномальная подвижность . Весьма помогает диагн остике оценка позы пациента, щадящего поврежденную область . Клиническое обследование должно включать первичный осмотр, оц енку проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания и кровосна бжения для исключения любых неотложных состояний, угрожающих жизни . Особого внимания требуют пациенты с переломом позво ночника, некоторыми переломами таза и ( реже ) бедра . После завершения первичного обследования и стабилизации сос тояния пациента может быть проведено второе обследование, во время кото рого осуществляется тщательный осмотр пораженной области с целью подт верждения наличия перелома . При повторном обследова нии проводится детальная оценка неврологического статуса и состояния сосудов выше и ниже места перелома ; результаты иссле дования документируются . Кроме того, регистрируются сочетанные повреждения мягких тканей, особенно наличие открытых ран . Следует исключить любые повреждения внутренних орг анов, особенно при переломах лопатки, ребер, ключицы или таза . Наконец, обязательно осматриваются смежные суставы и кости . Переломы близлежащих костей и повреждения соседних суставов нередко просматриваются ( например, перелом бедр а с вывихом тазобедренного сустава или перелом большеберцовой кости с п овреждением задней циркулярной связки ). 5. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование при травме опорно-двигатель ного аппарата помогает врачу выявить переломы и определить их тяжесть ; кроме того, оно позволяет косвенно оценить целостнос ть связок, установить осложняющие факторы и проанализировать результа ты лечения . Возможны следующие варианты : совпадение результатов клинического и рентгенологического и сследований ; получение положительных рентгенограм м при отрицательных к линических данных ; по лучение от рицательных рентгенограмм при наличии подозритель ных клинических признаков, что оправдывает терапевтические мероприяти я . Для правильной оценки любого повреждения кости не обходимо получение снимков, по крайней мер е, в двух проекциях для детального рассмотрения костных трабек ул под прямым углом друг к другу . Для определения угло вого смещения кости и тяжести повреждени я при некоторых локал изациях пе реломов могут потребоваться снимки в нестандартны х проекциях . Сравнение с рентгенограммами противопо ложной стороны весьма целесообразно, особенно у детей с незаращенными э пифизами костей . Для полного рентгенологического ис следования необходимы рентгенограммы диафиза кости и суставов выше и н иже уровня перелома . При переломе длинных трубчатых костей часто имеют место сочетанные повреждения суставов . Если перелом на снимке не обнаруживается, то при наличии клинич еских признаков пациенту назначается консервативное лечение с последу ющим проведением рентгенографии ( через 7 - 10 дней ) с целью определения линии перелома . При определении первичного заживления кости (т.е. сращения ) проводится клиническая и рентгенологическая оценка . Клинические признаки с ращения - отсутствие патологической подвижности, кре питации или напряжения в области пере л ома . Перекрещивание костных трабекул в месте перелома на рентгеног рамме свидетельствует о срастании перелома . Костная мозоль начинает образовываться через 5 - 7 дней после тр авмы, но рентгенологически определяется значительно позже ( иногда через несколько недель ) в зависимост и от локализации перелома . Литература 1. " Неотложная медицинская помощь ", под ред . Дж .Э. Тинтиналли, Рл . Кроума, Э . Руиза, Перевод с английс кого д-ра мед . наук В .И. Кандрора, д . м . н . М .В. Неверовой, д-ра мед . наук А .В. Су чкова, к . м . н . А .В. Низового, Ю .Л. Амченкова ; под ред . д. м . н . В .Т. Ивашкина, д .м. н . П.Г. Брюсова ; Москва " Медицина " 2001 2. Военно-полевая терапия . П од редакцией Гембицкого Е .В. - Л .; Медицина, 1987 . - 256 с .

Приложенные файлы


Добавить комментарий