Бесплатный учебный файл

21 Основні принципи організації лікувально-профіла ктичної допом о ги дітям Одне з найважливіших питань сучасної пе діатрії в нашій країні – це охорона здоров' я дітей, яка ґрунтується на загальних принципах організації лікувально- профілактичної допомоги: доступності, безкоштовності, дільни ч ності мед ичної допомоги, застосуванні диспансерного спостереження, посл і довності амбулаторної та стаціонарної допомоги, етапності медичного забе з печенн я. В основу дільничного принципу покладено розподіл території насел е них пун ктів на дільниці таким чином, щоб на одній дільниці проживало не більше н іж 800 дітей віком до 15 років, з них до 100 дітей 1 - г о року житт я. Медична допомога дітям надається дільничним педіатром і медичною сес т рою . Етапність і послідовність медичного забезпечення – це надання медичної допомоги дітям в певному поряд ку. Спочатку дитину обстежує дільничний лікар із залученням (у разі необ хідності консультацій) фахівців вузького профілю. Для подальшого обсте ження та лікування дитину направляють в районну або міську лікарню, далі вЂ“ в обласну лікарню. За потреби медична допомога мож е бути надана в центрах охорони материнства і дитинства та науково-дослі дних інститутах. Останнім етапом допомоги дітям є реабілітаційно-оздор овчі заклади (санаторії та курорти). У нашій країні для надання медичної допо моги створено потужну мережу дитячих лікувально-профілактичних заклад ів. В усіх обласних центрах і великих містах діти отримують загальну та п рофільну допомогу в багатопрофільних дитячих лікарнях. До складу цих лі кувальних установ входять кардіологічне, пульмонологі чне, гастроентерологічне, нефро логічне та інші відділення, а також відділення інт енсивної терапії та реанімації, відділення патології новонароджених, в ідділення виходжування недоношених дітей тощо. Провідним закладом у наданні лікувально-профілактичної допомоги дітям є дитяча поліклініка. Працює поліклініка за дільничним принципом. Робот а лікаря і медичної сестри на дільниці включає безперервне динамічне сп остереження за дітьми, починаючи з народження, надання медичної допомог и дітям з гострими та хронічними захворюваннями, диспансеризацію дітей із груп ризику, дітей, які перенесли гострі захворювання, та дітей з хроні чною патологією. Лікарі-педіатри проводять профілактичні та протиепідемічні захо ди, спрямовані на забезпечення правильного фізичного та нервово-психіч ного розвитку дітей, на зниження захворюваності та смертності, підготов ку та проведення щеплень. Крім того, важливим аспектом діяльності лікаря -педіатра і медичної сестри є санітарно-просвітницька робота та правови й захист дітей. Ефективні профілактичні заходи на діль ниці починаються ще до народження дитини. Дільнична медична сестра здій снює допологовий патронаж вагітної протягом 10 днів після одержання пові домлення про вагітну о жіночої консультації. Вона проводить бесіду про з начення режиму дня і харчування жінки для розвитку плода і процесу полог ів. Вдруге медична сестра відвідує майбутню матір на 32 - м у тижні ва гітності о метою визначення підготовленості сім'ї до появи дитини, наявності необхідного для догляду за новонародженим, розп овідає про особливості його поведінки, вигодовування і розвитку. Лікар-п едіатр відвідує вагітну наприкінці вагітності тільки в разі необхідно сті. Велике значення в зниженні захворюваності та дитячої смертності має ор ганізація обслуговування дитини після виписування з пологового відділ ення. Перший патронаж новонародженої дитини лікар-пе діатр і медична сестра проводять упродовж перших 3 днів п ісля одержання повідомлення. Мета першого відвідування – визначити стан здоров'я дитини, оцінити її фізични й та нервово-психічний розвиток. Особливу увагу слід звернути на поведін ку дитини (збудження або млявість), активність ссання, стан шкіри (блідіст ь, жовтяниця, ціаноз, висип , ущільнення) і пупкового кільця. Після ретельного о бстеження дитини дають оцінку її стану, уточнюють групу здоров'я, наміча ють оздоровчі заходи, складають план подальшого спостереження за дитин ою. Також під час першого відвідування необхідно ознайомити матір з прав илами вигодовування, купання та догляду за новонародженим, догляду за гр удьми, технікою зціджування грудного молока. Протягом 1 - г о місяця педіатр повинен тричі оглянути новонарод женого, а дитину з групи ризику – не менше ніж 4 рази. Під час повторних відвідувань новонародженої дитини дільничний педіат р і медична сестра пересвідчуються в правильному її розвитку. Особливу увагу слід приділити таким діт ям: недоношеним, близнюкам; дітям, які перебувають на штучному вигодовув анні; дітям, які перенесли асфіксію, пологову травму; хворим на рах іт, гіпотрофію, анемію, діатез; дітям, які часто хворіють на гострі респіра торні захворювання. Ці діти належать до групи підвищеного ризику, підляг ають клінічному обстеженню разом з фахівцями (невропатологом, окулісто м, хірургом, отоларингологом та ін.) за індивідуальним графіком. В поліклініці на дитину оформляється « Карта і ндивідуального розвитку дитини», яку ведуть до настання 15 - р ічного віку. У ній відзначають дати відвідувань, ві к дитини, динаміку фізичного та психічно го розвитку, особливості вигодовування, порушення догляду, дані про захворювання. Подальше спостереження здорових дітей 1 - г о року житт я дільничний лікар-педіатр і медична сестра здійснюють щомісяця в полік лініці. Лікар оцінює фізичний та нервово-психічний розвиток дитини, стан різних функціональних систем дитячого організму. Призначає заходи з пр офілактики найбільш поширених захворювань (рахіт, анемія тощо). Здорових дітей віком від 1 до 2 років педіатр оглядає 1 раз на квартал, від 2 до 3 років – 1 раз на 6 міс. У подальшому проводиться планова регул ярна диспансеризація в Поліклініках. На підставі даних обстеження, пока зників антропометрії та лабораторних досліджень лікар визначає для ко жної дитини групу здоров'я, оскільки від цього залежить обсяг необхідних лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів. Розподіл дітей за Групами здоров'я проводиться таким чином. До першої групи належать ді ти, які не мають відхилень у функціональному стані основних органів і си стем. Гострі захворювання в них виникають рідко і мають легкий перебіг. Ф ізичний розвиток дітей відповідає віку. До другої Групи належать діти з функціональними змінами з боку одного органа чи системи, а також діти 1 - г о року життя з обтяженим акушерським, анамнезом (ге стоз, ускладнений перебіг пологів, багатоплідна вагітність тощо), недоно шеністю без виражених ознак незрілості, несприятливим перебігом раннь ого неонатального періоду. Ці діти часто хворіють на гострі захворюванн я, процес видужання має затяжний Характер. Здебільшого вони мають нормал ьний фізичний розвиток, але можливі незначні відхилення у вигляді дефіц иту або надлишку миси тіла. Ймовірне відставання нервово-психічного роз витку. До Третьої групи належать діти з хронічними захворюваннями або вр одженими аномаліями розвитку органів і систем в стадії компенсації. Ная вні функціональні та патологічні зміни основних органів та систем, але б ез клінічних проявів. Діти рідко хворіють на інтеркурентні захворюванн я, але перебіг їх ускладнюється легким загостренням ф о нового хронічного захворювання. Фізичний та нервово-психічний розвиток цих дітей відпові дає віку, можуть мати місце дефіцит або Надлишок маси тіла, низький зріст. Діти четвертої групи мають Хронічні захворювання або вади розвитку в ст адії субкомпенсації, функціональні порушення одного або кількох патол огічно змінених органів чи систем. Під час інтеркурентних захворювань в ідбувається вигострення основного хронічного захворювання з порушенн ям загального стану і самопочуття або із затяжним періодом видужання. Ді ти можуть відставати в нервово-психічному та фізичному розвитку. П'ята г рупа об'єднує дітей з хронічними захворюваннями або вродженими вадами р озвитку в стадії декомпенсації, що зумовлює Інвалідність дитини. Наявні вроджені функціональні порушення патологічно змінених органів чи сист ем. Спостерігаються часті загострення основного хронічного захворюван ня. Дільничний педіатр встановлює терміни проведення профілактичних щеплень і імунобіологічних проб відповідно до останніх інструкцій. Важливо правильно відібрати дітей для проведен ня профілактичних щеплень. Перед проведенням щеплень педіатр повинен р етельно зібрати анамнез й оглянути дитину і в разі необхідності провест и підготовку дитини до щеплення. Диспансеризація дітей старшого віку – це динамічне спостереження та організація лікува льно-оздоровчих заходів серед дітей із виявленою патологією. Усі дані пр о виявлену патологію лікар заносить до «Контрольної карти диспансерно го спостереження», намічає в ній обсяг та характер необхідних заходів, с прямованих на запобігання рецидивам захворювань, фіксує кількість огл ядів протягом року. На педіатричній дільниці велика увага п риділяється санітарно-просвітницькій роботі, яка включає індивідуальн і та групові бесіди про виховання здорової, гармонійно розвиненої дитин и, систематичне санітарно-гігієнічне виховання батьків та інших членів сім'ї, пропаганду здорового способу життя. У медичному обслуговуванні дитячого на селення важливе місце займають стаціонари, де хворим дітям надається ви сококваліфікована медична допомога. Дитяча лікарня може мати відділен ня загального та спеціалізованого профілю, ураховуючи специфіку місце вих умов, особливості захворюваності, віковий склад дітей. При організац ії дитячих стаціонарів враховується, що переважна більшість гострої па тології в дітей має інфекційну природу. Враховуючи це, доведено необхідн ість створення умов максимального відокремлення дітей, чого досягають шляхом організації боксової або напівбоксової системи відділень та за стосування принципу одномоментного заселення палат. У будь-якому відділенні дитина п еребуває під наглядом лікаря-ор динатора, робота яког о полягає у збиранні анамнезу, проведенні клінічного обстеження та інст рументального дослідження, встановленні діагнозу, лікуванні дитини, ви значенні плану реабілітаційних заходів. У разі необхідності до обстеже ння дитини залучаються фахівці вузького профілю, працівники наукових з акладів. Кожній дитині призначається індивідуа льний режим з урахуванням тяжкості патології, віку дитини, зміни її пове дінки, кількості годувань. Усе це фіксується в «Історії стаціонарного хв орого», яка оформляється під час госпіталізації дитини до стаціонару. На правлення дітей на стаціонарне лікування може бути плановим (за направл енням дільничних педіатрів) або екстреним (у разі самозвернення або напр авлення службою невідкладної чи швидкої медичної допомоги). Дотримання необхідного для дитини режи му, виконання призначень можливе тільки в разі чіткої скоординованої ро боти медичного персоналу відділення. Усі необхідні дані про переб іг хвороби, зміни в етані дитини, виконання призначень лікарю повідомляє медична сестра, її робота повинна бути добре продуманою, чітко відрегул ьованою й узгодженою з діями іншого персоналу, щоб забезпечити максимал ьно безперервне спостереження за хворими дітьми. Основні функціональні обов'язки палатної медичної сестри полягають у в иконанні призначень лікаря, проведенні туалету хворих дітей , вимірюванні температури тіла, годуванні дітей, спостереж енні з а їхнім дозвіллям і сном, організа ції прогулянок, допомозі лікарям ПІД час обходу. Під час обходу сестра от римує від лікаря чіткі вказівки про зміну призначень та режиму для кожно ї хворої дитини. Особливу увагу медична сестра приділяє суворому дотриманню санітарно-протиепідемічного режиму у відділенні, здійснює контроль an роботою молодшого медично го персоналу. Вона розміщує хворих у Палатах за видом захворювань, віком і статтю, стежить за циклічністю заповнення палат і дотриманням розпоря дку дня. Особливої уваги Потребують тяжкохворі діти. Чергова медична сес тра стежить за диханням, пульсом, станом ротової порожнини, очей, шкіри та ких дітей, зручно вкладає, перевертає, бере їх на руки, фіксує будь-які зміни в їхнь ому стані, змінює пелюшки та білизну. У разі погіршення стану тяжкохворо ї дитини вона повинна негайно викликати лікаря і ДО ЙОГО приходу надати невідкладну медичну допомогу. Медична сестра стежить за правильністю організації харчування хворих дітей, яке повинно відпові дати віку, характеру захворюванн я, індивідуальним см акам дитини. Навіть незначні порушенн я в го дуванні можуть спричинити погіршення стану здоров'я дитини. З дітьми старшого віку проводять виховн у, а в деяких стаціонарах, д е перебування дітей тривале, – і навчальну роботу, яка входить до Лікува льно-охоронного режиму і суттєво впливає на емоційний тонус дитини, прис корюючи процес видужання. Таким чином, в Україні створена ціла сис тема різнопрофільних Лікувально-профілактичних закладів, які мають на меті не тільки зберегти дитині життя, а й забезпечити її нормальний гарм онійний розвиток та потенціал якості життя на майбутнє. Загальні принципи обстеження і догляду за дитиною За висл овом професора Г.А. Захар'їна, правильно з ібрати та оцінити анамнез хворої дитини – це половина діа гнозу. Це велике лікарське мистецтво, яке обумовлює адекватність наданн я медичної допомоги і є одним з нелегких завдань. Встановлення діагнозу – це активний творчий процес, який дозволяє лікарю н а основі правильної оцінки даних анамнезу отримати уявлення про стан зд оров'я дитини. Тільки ретельне зіставлення клінічних і лабораторних асп ектів, а також результатів спеціальних методів дослідження дає змогу пр авильно встановити діагноз, своєчасно розпочати лікування та забезпеч ити весь комплекс реабілітаційних заходів. Одним із головних методів діагностики є клінічний. Особливу увагу зверт ають на анамнез хворої дитини – скарги та перші оз наки захворювання, на основі яких можна зробити припущення про ураження тих чи інших органів та систем. На ранніх етапах діагностики лікар зустр ічається з труднощами, які виникають через недостатню вираженість клін ічних проявів при латентних і атипових формах перебігу захворювання, ко ли симптоми певного патологічного стану стерті або ще не набули повного розвитку. Тому велике значення надається окремим симптомам, характерни м для даної хвороби, і послідовності їх появи. У теперішній час діагности ка багатьох захворювань у дітей утруднена, оскільки зазнали істотних зм ін їхній патоморфогенез і перебіг, змінилася реактивність дитячого орг анізму, позначається вплив алергізації, урбанізації, екологічних факто рів. Зазвичай анамнез дитини збирається в батьків (бажано в матері), інших род ичів, вихователів. Мати може повідомити багато важливої інформації про р озвиток захворювання в дитини, на основі якої лікар може визначити можли ву причину, час появи г оловного чи патогномон ічно го к лінічного синдрому, простежити динаміку його розвитку. Від лікаря вимаг ається чимало терпіння і такту, щоб спокійно вислухати розповідь матері , змусити її чітко відповісти на конкретні питання. - 1 Також необхідно поговорити з хворою дитиною, особливо старшого віку, але при цьому варто пам'ятати, що вона не завжди чітко визначає свої відчуття , а іноді може симулювати ті чи інші ознаки хвороби. Для отримання максимальної кількості інформації потрібно проводити оп итування в певній послідовності. Після отримання загальних даних про ди тину переходять до з'ясування скарг з ретельною їх деталізацією. Далі зб ирають анамнез даного захворювання з хронологічною послідовністю появ и тих чи інших симптомів та синдромів, ЇХ розвитку до теперішнього часу, п роведеного лікування, його ефективності. Обов'язково докладно з'ясовують анамнез життя дитини. Вік дитини визнача є деяку специфіку збирання анамнезу. Так, для дітей 1 - г о року життя найважливішого значення набувають де тальні дані Про вік і здоров'я батьків, їх звички, професійні шкідливості, акушерський анамнез матері, перебіг останньої вагітності, харчування п ід час вагітності, тривалість пологів, ускладнення їх. Докладно з'ясовую ть перебіг грудного періоду, характер вигодовування (коли введено підго довування (прикорм), харчові добавки, коли віднято дитину від груді), показ ники фізичного і психомоторного розвитку дитини, особливості поведінк и, проведення профілактики рахіту. Для дітей більш старшого віку особливого значення набувають дані про пе ренесені раніше захворювання та оперативні втручання, тяжкість ЇХ пере бігу, ускладнення. Слід звернути увагу на проведені раніше профілактичн і щеплення і наявність патологічних реакцій на них. У зв'язку зі зростанням ролі алергії в ро звитку захворювань у дітей необхідно виявити в дитини прояви алергії та схильність до алергічних реакцій на різні фактори зовнішнього й внутрі шнього середовища, продукти харчування, лікарські препарати тощо. Обов'я зково уточнюється епідеміологічний анамнез з виявленням контактів з І нфекційними хворими в сім'ї та дитячих колективах, даних про перенесені раніше інфекційні захворювання тощо. Завершується опитування збиранням спадкового та сімейного анамнезів, де відображаються дані про спадкові хвороби в сім'ї, стан здоров'я батькі в та найближчих родичів. При тяжкому стані дитини й необхідності термінових заходів доцільно сп очатку розпитати матір про причину і розвиток даного захворювання, огля нути дитину і надати необхідну допомогу, а потім уже зібрати загальний а намнез. Детально зібраний анамнез дозволяє оцінити загальний стан дитини, пере дбачити певний діагноз, прогнозувати характер перебігу патологічного процесу, а також вибрати правильну тактику лікування даного захворюван ня з урахуванням індивідуальних особливостей дитини. Під час обстеження важливе значення має оцінка загального стану хворої дитини. Від тяжкості її стану залежать об сяг і терміни надання допомоги, можливість лікування в амбулаторних чи с таціонарних умовах, госпіталізація в загальнопрофільний стаціонар чи у відділення інтенсивної терапії тощо. Загальний стан дитини – це сукупність пока зників, що характеризують функціональну здатність різних органів і сис тем організму. Оцінка загального стану ґрунтується на результатах об'єк тивних методів дослідження. Загальний стан оцінюють як у поліклініц і, так і в стаціонарі, причому потреба в цьому може виникати декілька разі в на добу. Розрізняють п'ять ступенів тяжкості заг ального стану: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надзвичайно тяжк ий і термінальний (агональний). Здорова дитина завжди активна, динамічн а, цікавиться всім, що її оточує. Стан дитини оцінюють як задовільний, коли відсутні такі ознаки і при цьому спостерігаються помірна млявість, несп окій, тривога тощо. При оцінці загального стану як середньої тяжкості по ряд з млявістю, апатією завжди спостерігається сонливість. Якщо стан оці нюється як тяжкий і надзвичайно тяжкий, то в дитини виявляються різні ст адії порушення свідомості (сопор, ступор, кома), а нерідко й судоми. У термі нальному (агональному) стані в дитини виражені порушення функцій практи чно всіх органів і систем організму. Для оцінки загального стану новонародж ених користуються шкалою, яка була запропонована в 1953 р . Вірджинією Апгар і рекомендована в 1965 р . науковою групою ВООЗ для всіх країн світу. Проводять оцінку стану новонародженог о на 2 – 5 - й хвилині після народження та повторно через ЗО хв. З агальна оцінка складається із суми балів за п'ятьма ознаками: ритмічніст ь серцевої діяльності, характер дихання, тонус м'язів, колір шкіри та вира женість рефлексів. Кожну ознаку оцінюють за трибальною системою. Максим альна оцінка кожної ознаки становить 2 бали. Шкала Ап гар для оцінки загального стану новонароджених Ознаки 0 балів 1 бал 2 бали Частота скорочень серця Відсутня Менше ніж 100 за 1 хв Більше ніж 100 за 1 хв Дихальні рухи Відсутні Одиничні, нерегулярні Більше ніж 40 за 1 хв, крик Тонус м'язів В'ялий Кінцівки дещо зігнуті Активні рухи Реакція на носовий катетер Відсутня Гримаса Чхання, кашель Колір шкіри Блідий Тіло рожеве, кінцівки ціанотичні Рожевий Стан новонародженого вважається задов ільним, якщо сума балів за шкалою Апгар становить 8 – 10. Саме таку кількість балів мають здорові новонароджені. Якщо сума балів менша ніж 8, то це вказу є на наявність гіпоксії або травми центральної нервової системи. Залежн о від тяжкості стану виділяють три ступені гіпоксії: а) легкий: оцінка за шкалою Апгар 6 – 7 балів, серцева діяльніст ь задовільна, шкіра ціанотична, дих ання поверхневе або неритмічне, тонус м'язів знижений, рефлекси підвищені; б) середній («синя асфіксія» ): 4 – 5 балів за шкалою Апгар, с ерцева діяльність задовільна, дихання в і дсутнє, загальний ціаноз, тонус м'язів і рефлекси знижені; в) тяжкий («біла асфіксія» ): 1 – 3 бали за шкалою Апгар, дихання і серцеві скорочення відсутні, шкіра блі да або ціанотична, тонус м'язів і рефлекси відсу тні або значно знижені. Оцінка 0 балів означає кл інічну смерть. Оцінк а загального стану в дітей більш старшого віку ґрунтується на двох основ них принципах: вираженості інтоксикації і токсикозу та глибини порушен ь функціонального стану систем організму. Інтоксикаційний синдром супроводжує різні захворювання в дітей, але бі льш характерний для хронічної патології. До симптомів інтоксикації нал ежать швидка стомлюваність, головний біль, знижений апетит, нервовість, підвищена збудливість, виснаження, слабкий розвиток підшкірної жирово ї клітковини. Закономірно, що чим яскравіше виражені вказані симптоми, т им тяжчий стан дитини. Синдром токсикозу частіше виникає при т яжкому перебігу гострих захворювань і особливо часто домінує в дітей ра ннього віку. Токсикоз – це своєрідна неспе цифічна реакція на інфекційний агент, в основі якої лежить генералізова не ураження термінального судинного русла з порушенням обміну речовин ( водно-електролітного, енергетичного, кислотно-основного та ін.) і клініч ними ознаками ураження практично всіх органів і систем на фоні обов'язко вих неврологічних порушень. Клінічними ознаками токсикозу в дітей н асамперед є симптоми порушення діяльності центральної нервової систем и. Тому висновок про тяжкість токсикозу роблять на підставі вираженості таких клінічних ознак: млявості (апатії), малорухомості (адинамії), сонлив ості, сопору, ступору, коми, судомного синдрому. Крім того, поряд з клінічн ими ознаками порушення з боку центральної нервової системи, спостеріга ються значні порушення в діяльності інших органів та систем організму. О собливо це стосується змін в системі дихання і кровообігу. При токсикозі змінюється частота дихання (тахі – аб о бради пное), пульс стає частим, слабкого наповнення, знижу ється артеріальний тиск, послаблюються тони серця, нерідко збільшуєтьс я печінка, спостерігається метеоризм тощо. Особливістю токсикозу в діте й раннього віку є те, що він часто супроводжується дегідратацією (зневод ненням) організму. Клінічно це проявляється значною сухістю шкіри й слиз ових оболонок, зниженням тургору тканин, загостренням рис обличчя, запад анням великого тім'ячка. Крім клінічних ознак, для визначення ступеня тяжкості токсикозу обов'яз ково використовують функціональні (електрокардіографія, реографія тощ о) та лабораторні (визначення гематокриту, рівня електролітів тощо) мето ди дослідження. Другий принцип, на якому ґрунтується оцінка тяжкості загального стану х ворих, – це встановлення ступеня недостатності, гли бини й поширеності ураження функціональної системи дитячого організму , специфічної для даної хвороби. Цей принцип часто використовують під ча с оцінки загального стану дітей з хронічним перебігом захворювання. Нер ідко різні хронічні захворювання супроводжуються декомпенсацією певн ої функціональної системи організму, і саме ознаки декомпенсації визна чають тяжкість стану дитини. Після оцінки даних анамнезу лікар проводить об'єктивне клінічне обстеж ення дитини, починаючи з огляду. Огляд – важливий ме тод оцінки загального стану дитини та стану окремих органів і систем. По чинається він ще під час бесіди з матір'ю та дитиною, коли можна оцінити св ідомість дитини, адекватність її поведінки. Існує певна послідовність о гляду. Насамперед необхідно оцінити положення дитини (активне, пасивне, вимушене), її поставу, ходу, вираз обличчя, очей, забарвлення шкіри, наявні сть і характер висипу, вираженість катарального синдрому. Огляд ротоглотки варто проводити в останню чергу, тому що це дослідження обов'язково супроводжується неприємними відчуттями й спричинює опір д итини, після чого подальший огляд може виявитися неможливим. Під час обс теження ротоглотки дитину потрібно фіксувати так, щоб лікар міг при яскр авому освітленні уважно оглянути слизову оболонку ротової порожнини, г лотки, мигдаликів. Огляд проводять за допомогою шпателя чи ложки. Якщо ди тина ставиться до огляду негативно, то варто перебороти її страх і опір, п ереключивши увагу на іграшки, приголубити, розповісти казку. Багато діте й швидко звикають до лікаря, охоче дають себе оглянути, і лише у виняткови х випадках при надмірній збудливості дитини може бути застосований нас ильницький огляд. Якщо дитина спить, то будити її не рекомендується. Навп аки, у цьому стані найбільш точними будуть дані підрахунку частоти пульс у та дихання. Поступово обережними рухами й обов'язково теплими руками н еобхідно повністю роздягнути дитину. Огляд бажано проводити при денному світ лі і, як виняток, при яскравому електричному освітленні, при якому важко п равильно оцінити забарвлення шкіри та слизових оболонок, особливо вияв ити жовтяницю. Дітей раннього віку розташовують на сповивальному чи зви чайному столі, більш старших дітей можна оглядати на руках матері чи в лі жку. Дитина повинна бути оглянута цілком, навіть якщо діагноз відносно я сний, тому що можуть бути несподівано виявлені ознаки супутнього захвор ювання чи аномалій розвитку. Оцінюють стан харчування, фізичний розвито к, визначають пульс, частоту дихання, а потім обстежують органи й системи за загальноприйнятою схемою. До методів об'єктивного клінічного обст еження належить пальпація. Метод базується на застосуванні тактильної чутливості для оцінки фізичних властивостей тканин і органів. За допомо гою пальпації можна визначити характер поверхні, форму, вологість, конси стенцію, температуру, локалізацію, розмір, болючість різних ділянок тіла . Метод пальпації широко використовують для діагностики захворювань се рцево-судинної та дихальної систем, уражень шкіри, при обстеженні кістко во-м'язової, нервової, ендокринної та інших систем. У педіатричній практиці використовують декілька способів пальпації, я кі відрізняються за технікою виконання – поверхн еву, глибоку, бімануальну, проникну і поштовхоподібну. Поверхневу пальпацію проводять однією чи обома руками, покладеними дол онями на поверхню, яку пальпують. Використовують поверхневу пальпацію д ля визначення чутливості, болючості, напруження м'язів, випинань, здуття та інших ознак під час обстеження серцево-судинної, травної, кістково-м'я зової та інших систем. Глибоку пальпацію застосовують під час обстеження органів черевної по рожнини для визначення локалізації, форми, розмірів, щільності, рухливос ті органів та патологічних утворень. Бімануальну пальпацію виконують двома руками: однією рукою фіксують до сліджувану ділянку чи орган, а другою проводять пальпацію. Застосовують бімануальну пальпацію під час обстеження печінки, нирок, висхідної та ни зхідної частин товстої кишки та інших органів. Проникна пальпація – це різновид глибок ої пальпації, при якій верхівкою одного або двох-трьох вертикально поста влених пальців натискають на певну ділянку тіла для визначення більш то чної локалізації больових точок. Поштовхоподібна пальпація – своєрідний різнов ид глибокої пальпації, яку використовують для діагностики вільної ріди ни в черевній порожнині. При проведенні пальпації дотримуються певних правил: хворий повинен пе ребувати в зручному для себе та пальпуючого положенні; руки лікаря повин ні бути теплими, нігті коротко зрізаними, щоб не зумовлювати у хворого по дразнення і рефлекторного скорочення м'язів у ділянці пальпації; пальпа торні рухи повинні бути легкими, м'якими, не спричинювати болю і співпада ти з ритмом дихання; пальпують спочатку здорові ділянки тіла, а потім хво рі; обов'язково порівнюють пальпаторні дані симетричних ділянок; пальпа цію проводять відповідно до топографічних орієнтирів, які використову ють для Позначення місця розташування органів і меж між ними. Перкусія – це метод об'єктивного обстеження стану в нутрішніх органів шляхом оцінювання звуку, що виникає під час постукува ння пальцями по певній ділянці тулуба. В основі перкусії лежать фізичні властивості пружних тіл, які при нанесенні коротких ударів дають колива ння, що рівномірно поширюються в усі боки. Якщо звукові хвилі ашгрічають на своєму шляху середовище з іншими властивостями (повітроносну або тве рду перепону), то звук посилюється або послаблюється, тобто змінюється а мплітуда коливань. Звуки розрізняють за силою, висотою і тембром. Сила зв уку пов'язана з амплітудою коливань: чим більша амплітуда, тим сильніший звук. Органи, які містять повітря (легені, шлунок та ін.), при перкусії дають коливання з великою амплітудою, що обумовлює сильний (гучний, голосний) з вук, тоді як щільні органи (печінка, м'язи, серце тощо) дають коливання з нез начною амплітудою, і звук при цьому тихий. Висота звуку залежить від кіль кості коливань за проміжок часу: чим більше коливань, тим вищий звук. Част ота коливань менша для органів, які містять повітря, і тому вони дають низ ькі звуки, тоді як паренхіматозні органи обумовлюють коливання великої частоти і дають високі звуки. Тривалість звуку – це швидкість затих ання коливань. Для печінки, м'язів і серця характерне швидке затихання зв уків, унаслідок цього при їх перкусії утворюється короткий звук. Відносн о триваліші коливання звуку спостерігають при перкусії легень. Таким чином, характер перкуторного звук у залежить від співвідношення повітряних і щільних елементів в органі. Я кщо при перкусії переважають коливання щільних елементів (наприклад пе чінки), то перкуторний звук буде тихий (тупий), високий і короткий. Цей звук дістав назву стегнового. При перкусії повітроносних органів перкуторн ий звук буде голосний (гучний), високий і тривалий. Цей звук називається ти мпанічним (від грецьк. барабан). Він має характерну мелодійність, оскільк и утворюється правильними періодичними коливаннями. Виникає цей звук п ри перкусії над порожниною з повітрям (шлунком і кишками). Що стосується в исоти тимпанічного звуку, то він може бути високий і низький. Причому вис ота тимпанічного звуку визначається розмірами порожнини, характером с тінок, ступенем їх напруженості. Чим більше щільних елементів бере участ ь у коливаннях, тим більше звук буде схожий на тупий. І навпаки: звук буде т им більше схожий на тимпанічний, чим більше повітря бере участь в колива ннях. Наведені закономірності свідчать про те, що при перкусії інфільтра тів, щільних безповітряних ділянок ми отримаємо більш тихий, більш корот кий, але більш високий звук, ніж при перкусії органів з великим вмістом по вітря, перкуторний звук яких більш гучний, більш тривалий, але менш висок ий. Таким чином, унаслідок перкусії виявляють перкуторні звуки, які мають рі зні властивості: гучний і тихий; довгий і короткий; низький і високий; тимп анічний і нетимпанічний. Залежно від методики виконання розрізняють два типи пальцевої перкусі ї – опосередковану та безпосередню. Опосередковану перкусію лікар виконує, постукуючи напівзігнутим середнім, рідше вказівним пальцем однієї рук и (палець-молото-чок) по другій фаланзі прикладеного до тіла дитини серед нього пальця іншої руки (палець-плесиметр). Існує три методи безпосередньої перкус ії: 1) метод Яновського – постукування по поверхні тіла м'якоттю кінцевої фа ланги вказівного або середнього пальця правої руки; саме цей спосіб є ос новним під час обстеження дітей раннього віку; 2) метод Ебштейна – лікар нанос ить повільні, нерізкі, з натискуванням перкуторні удари м'якоттю кінцево ї фаланги середнього або вказівного пальця, що забезпечує не тільки звук ове, але й тактильне відчуття органа; 3) метод Образцова – теж виконує ться однією рукою: нігтьова фаланга вказівного пальця ковзає з сусідньо го середнього пальця та ударяє по тілу дитини. Залежно від мети обстеження розрізняють порівнял ьну й топографічну перкусію. Порівняльну перкусію застосовують для визначення патологічних змін, ґрунтуючись на порівнянні звуків, що вини кають при перкусії симетрично розташованих ділянок тіла або різних діл янок одного й того самого органа. При порівняльній перкусії дуже важливо ю є однакова сила перкуторного удару, однакові положення та ступінь нати скування пальцем на ділянку, інакше може змінюватися звучність перкуто рного тону. Топографічну перкусію використовують для визначення межі між внутрішніми органами, їх величини та форми. Оріє нтиром межі органа слугує лінія зміни перкуторного звуку. Своєрідним методом перкусії є так звана аускультативна перкусія (спосі б Рунеберга, аускультофрикція), яка полягає в тому, що дитині в положенні л ежачи ставлять стетоскоп на ділянку проекції досліджуваного органа і з а його допомогою вислуховують тихий перкуторний тон, який отримують тер тям шкіри в напрямку від стетоскопа до периферії. При цьому перкуторний шум краще вислуховується, поки стетоскоп знаходиться в межах досліджув аного органа, а потім значно ослаблюється. Цей спосіб застосовують для в изначення меж шлунка. Одним із варіантів перкусії є постукува ння рукою, стиснутою в кулак, або краєм витягнутої кисті. Він використову ється для визначення чутливості або наявності болю на певній ділянці ті ла дитини: у ділянці печінки (симптом Ортнера), нирок (симптом Пастернацьк о-го), шлунка і дванадцятипалої кишки (симптом Менделя). Під час проведення перкусії потрібно дотримуватись таких правил: у прим іщенні, де проводиться перкусія, повинно бути тепло й тихо; положення дит ини повинно бути зручним, щоб уникнути напруження м'язів; лікар також пов инен бути у зручній позиції, як правило, справа від хворого; руки мають бут и теплими, нігті коротко зрізаними; перкуторні удари повинні бути коротк і, пружні, однакової сили, перпендикулярні до поверхні тіла; палець-плеси метр (при топографічній перкусії) або перкутуючий палець (при безпосеред ній перкусії) розташовують паралельно до напряму межі органа, який перку тують; перкусію здійснюють від органа, який дає більш гучний звук, до орга на, над яким визначається більш тихий перкуторний звук; відмітку межі ор гана роблять по краю, спрямованому до більш гучного перкуторного звуку. Аускультація – це метод об'єктивн ого клінічного обстеження, який ґрунтується на аналізі звукових явищ, що утворюються в процесі життєдіяльності внутрішніх органів. У сучасній к лініці застосовують опосередковану аускультац ію з використанням стетофонендо скопа, яка дає можливість ізолювати звукові явища з локальних ділянок тіла. Процеси дихання, скорочення м'язів серця, шлунк а і кишок спричинюють у тканинних структурах пружні коливання, частина я ких досягає поверхні тіла. Ці коливання, як правило, не відчуваються на ві дстані, але досить добре ви слуховуються за до помогою стето фонендоскопа. Під час аускультації потрібно дотримув атися таких правил: у кімнаті повинно бути тихо й тепло; вислуховування п роводять на симетричних ділянках зі співставленням отриманих даних; ді лянки аускультації слід широко відкрити, щоб шум від одягу не впливав на аускультативні дані; слід користув атися одн им і тим самим стетофо нендоскопом, оскіл ьки кожний з них має свої особливості й може змінювати характер звуків; п ід час аускультації стетофонендоскоп потрібно фіксувати пальцями й щі льно прикладати до тіла рівномірно всією поверхнею, але без надмірного н атискування. Таким чином, педіатр у процесі обстеженн я дитини використовує прості у виконанні, але високоінформативні метод и об'єктивного клінічного обстеження, а отримані при цьому дані допомага ють здійснювати діагностику, лікування та профілактику захворювань у д ітей. Догляд за дітьми є невід'ємною частиною гармонійного розвитку дитини, сприяє зміцненню її здоров'я, профілактиц і захворювань. Особливо великого значення набуває правильна організац ія догляду за новонародженим, дитиною 1 - г о року житт я та за дітьми під час захворювання. Особливості догляду за хворою дитиною. О дним із найважливіших питань у лікувальному процесі є організація догл яду за хворою дитиною. Догляд включає в себе виконання лікарських призна чень, гігієнічний режим, дотримання дієтичного харчування, допомогу при відправленні фізіологічних потреб, підготовку хворого до виконання лі кувальних і діагностичних процедур, створення сприятливих психологічн их умов перебування в стаціонарі тощо. Більша частина захворювань супро воджується обмеженням фізичної активності, тому потребує сторонньої д опомоги. Як правило, догляд за хворою дитиною здійснює середній та молод ший медичний персонал під контролем лікаря. Правильний догляд забезпеч ує швидше видужання хворої дитини. Особливості догляду за немовлям. У но вонароджених дітей усі основні функції організму перебувають у стані н естійкої рівноваги, тому навіть незначні коливання умов навколишнього середовища можуть призвести до порушення найважливіших процесів життє діяльності. Основою догляду за немовлям є суворе дотримання чистоти. Кім ната, в якій перебуває немовля, повинна бути в особливій чистоті й порядк у, добре провітрюватися. Ліжечко повинно стояти ближче до вікна. Під голо ву кладуть плоску маленьку подушку (не пухову). Постільні речі щодня пров ітрюють, а клейонку миють з милом. Дитячу білизну після прання обов'язково прасують гарячою праскою з обох боків. Немовлят щодня купають у переваре ній воді (температура 37 °С ), потім обливают ь водою, температура якої на 1 °С менша. Температу ра в приміщенні, де купають дитину, повинна бути 22 – 23 °С. Краще купати дитину ввечері за 1 год до годування, користу ючись 1 раз на тиждень дитячим милом. Підмивати дитину потрібно щоразу пі сля акту випорожнення кишечнику, краще під проточною водою. Підмивають с переду назад (від статевих органів до заднього проходу), щоб не занести ін фекцію в сечові шляхи та статеві органи. Після туалету шкірні складки зм азують стерильною рослинною олією. Нігті на руках і ногах обережно обріз ають маленькими ножицями 1 раз на 7 – 10 днів. Діти 1 - г о місяця життя дуже сприйнятливі до інфекції, тому потрібно оберігати їх від контакту з і сторонніми людьми. Тому, хто доглядає за дитиною, варто дотримувати ся суворої гігієни. Соски й пус тушки необхідно часто кип'ятити. У зв'язку з нестійк істю терморегуляції новонароджені діти легко охолоджуються або перегр іваються, тому температура в кімнаті повинна бути в межах 20 – 22 °С. Переповивають дитину перед кожним годуванням. Особливості догляду за дитиною грудного віку. Нормального розвитку дит ини грудного віку можна досягти при створенні оптимальних умов навколи шнього середовища та правильно організованій виховній роботі. З перших тижнів життя дитини потрібно дотримуватися суворого режиму, тобто черг ування сну, активності, годування. Для дитини організовують дитячий куто чок – це найсвітліша, доб ре провітрювана частина квартири з яскр авими малюнками на стінах, улюбленими іграшками, спеціальними дитячими меблями, манежем. Цього ж принципу дотримуються в яслах, дитячих садках, п ри організації дитячої палати в лікарнях. Ласкаве звертання матері, бать ка, обслуговуючого персоналу сприяє розвитку позитивних емоцій, гарном у настрою. У дитини раніше розвиваються навички охайності, Швидше закріп люються умовні рефлекси і формується друга сигнальна система. Загартовування дитини починають з перш их місяців життя. Воно Включає систематичне тренування організму дитин и різними температурними впливами свіжого повітря, води, сонячних проме нів. Щоб привчити дитину до прохолодного пов ітря взимку, спочатку органі зовують прогулянки в кімнаті при відкритій кватирц і, потім дитину виносять на вулицю: на 1 - м у місяці життя при температурі повітря не Нижчій за -5 °С на 5 – 10 хв . , у віці 2 – 6 міс – не нижчій за -10 °С по 20 – 30 хв 1 – 2 рази на день. Використ ана література: 1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка , О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої . – К.: Медицина, 2005. – 552 с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий