Учебный файл

Реферат на тему: «Осложнения, поражение костей и суставов, диагноз оспы натураль ной» Осложнения Часто поражаются органы дыхания. Рано диагностиру ются бронхиты, позже — пневмо нии с исходом в абсцесс и гангрену легких, плевриты, иногда бывает отек ле гких. В период токсикоза и при геморрагических формах больные погибают о т коллапса. При пустулезных формах бывают эндо-, мио- и перик ардиты. Осложнения со стороны нервной системы могут быть вызваны также вторичн ой бактериальной инфекцией или вакцинацией и ревакцинацией . К числу наиболее важных осложнений со с тороны нервной системы относят энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефал омиелиты. В первые дни болезни может быть выражен токсический менингизм . Изменение спинномозговой жидкости соответствует картине серозного м енингита и выражается в некотором повышении содержания белка, появлени и глобулиновых реакций и небольшого плеоцитоза. Позже могут быть ра зличные парезы, включая гетрапарезы, параличи, анестезии, судороги, нарушения со стороны периферия, нервов. Интенсивность наступающих расс тройств подвержена значительным колебаниям. Сами по себе эти осложнени я не бывают причиной смерти (А.О. Хандкариан с соавторами, 1960), однако, появля ясь чаще у пожилых, они могут стать причиной неблагоприятного исхода болезни. Кожные покровы поражаются абсцессами, флегмонами, рожей, особенно при пр олежнях, общей гнойной инфек цией. Органы движения страдают за счет ценкеровского поражения мышц или гной ного поражения суставов. Мочеполовые расстройства выражаются в очень частой альбуминурии, редк их нефритах, орхитах, оофоритах, нарушении менструального цикла, сильных маточных кровотечениях, выкидышах, при которых беременные умирают. Поражение глаз выражается в иритах, кератитах разной интенсивности, пан офтальмитах, рубцовом завороте века. Высыпания чаще бывают по краю века, редко — на его внутренней поверхности или на роговице. Образовавшиеся п узырьки, а затем корочки травмируют роговицу, а последующая инфекция выз ывает воспаление роговицы, радужки, всего глаза и потерю зрения. В прошло м 25— 30% всех слепых теряло зрение во время заболевания О. н. Часто зрение ос лаблялось в связи с образованием рубцов (лейком). При эпидемиях у невакципироваипых также очень часто поражалось ухо. Выс ыпания приводили к отиту среднего, а иногда и внутреннего уха, реже — к ма стоидиту. Вторичная инфекция часто бывает причиной септикопиеми и. Исследование белой крови в первые дни обнаруживает лейкоцитоз, лимфоци тов с уменьшением полинуклеаров, в начале специфических высыпаний быва ет лейкопения, в период пустул — лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз, нейтрофи лез, сдвиг нейтрофилов влево иногда до миелоцитов. Может быть высокий мо ноцитоз, значительное число плазматических клеток. Количество эритроц итов и содержание гемоглобина умеренно снижено. При тяжелых формах боле зни, особенно геморрагических, может быть значительная анемизация, появ ление нормобластов. Количество тромбоцитов при тяжелых формах значите льно снижено. Поражение костей и суставов При оспе натуральной наблюдаются осложнения в вид е костно-суставных поражений. Они обычно возникают в период выздоровлен ия в виде метаэпифизарпых остеомиелитических процессов с последующим вовлечением суставов. В рентгенологической практике иногда встречаютс я деформации в суставных отделах костей — последствия оспенных осложн ений. В период подсыхания пустул, шелушения корок возникают припухлости и боли в области суставов, подъемы температуры. Поражаются преимущественно локтевые и реже коленные с уставы, в исключительных случаях и другие, напр. тазобедренные. Поражени я обычно симметричные и часто множественные — одновременно с обеих сто рон. Движения в суставах болезненны, ограничены. Но иногда при значитель ных деструктивных изменениях в костях суставов, в локтевых сустав ах обнаруживаются разболтанные движения. При рентгенологическом иссле довании в метаэпифизарных зонах костей локтевых и коленных суставов об наруживаются деструктивные очаги и выраженные периостальные наслоени я. Очаги деструкции распространяются на диафизы и суставные отделы кост ей. Течение остеомиелптического процесса сравнительно благоприятное: подъемы температуры не столь значительны — в пределах до 38°, отсутствую т секвестрация, свищеобразование. Последние отмечены лишь в единичных н аблюдениях. Спустя 1/4 — 2 месяца процесс затихает. Процесс заканчивается, в зависимости от степени разрушения костей, или д еформацией их суставных отделов, или менее выраженными изменениями в ви де незначительных сглаживаний суставных краев костей и изменений рису нка костной структуры. В большинстве же случаев наблюдаются выраже нные и типичные деформации в костях суставов, главным образом локте вых. Деструктивные изменения в суставных отделах костей приводят в даль нейшем к разным деформациям и дефектам их вещества, к патологическим выв ихам и расстройствам роста. Костный анкилоз наблюдается исключительно редко. Функция суставов страдает мало. Осложнения при оспе натуральной — это первичнокостные процессы остеомиелитического характера. Сустав ы вовлекаются лишь вторично. Патогенез процесса — метастатический зан ос гематогенным путем гноеродной инфекции из оспенных пустул. В оспенны х пустулах постоянно обнаруживаются стафилококки и стрептококки. Киар и исследовал костный мозг в 22 случа ях оспы натуральной и в 86% нашел изменения в виде некротических и геморраг ических фокусов, описанных им под названием оспенного остеомиелита. Н. А. Вельяминов в своем учебнике о болезнях суставов отмечает осложнения ос пы натуральной в виде артральгии с серозными выпотами. Диагноз При эпидемическом распространении оспы натуральн ой среди непривитых лиц диагноз типичных форм в период характерных высы паний несложен. Но и при этих формах ранний диагноз в фазе предвестников может быть только предположительным. Он должен быть подкреплен экспрес сными методами специфической диагностики или дальнейшими наблюдениям и. Во время вспышки оспы натуральной резко возрастает «гипердиагностик а». Особо сложным представляется диагноз вариолоида, фарингеальной фор мы, безлихорадочной формы и оспенной пурпуры. Диагноз этих форм может быть заподозрен только при наличии соответству ющих эпидемических показателей, а утвержден после вирусологического и ли серологического исследования. Диагностику следует проводить с учетом различных стадий и дней заболев ания. В период предвестников для диагноза имеют особое значение тяжелые продромы, ранняя сыпь, нередко ее локализация в области треугольника Сим она и на коже в области грудной мышцы, сильные боли в области крестца и поя сницы, снижение температуры при появлении специфических высыпаний, не с войственное другим инфекционным болезням, последовательное появление высыпаний, начиная с лица, затем на туловище, а потом на конечностях, включ ая ладони и подошвы, где имеются плотные коричневые пятна. В пределах общ их участков кожи на руках, ногах, животе смена одних специфических элеме нтов сыпи другими (папул — везикулами, пустулами, подсыханием) происход ит одновременно. Исключение представляет вариолоид, при котором это пра вило нарушено. Пустулезная фаза болезни протекает при новом интенсивно м подъеме температуры. В начале эпидемии диагностике может помочь стернальная пункция. У больн ых оспой натуральной в костном мозге увеличено содержание плазматичес ких и ретикулярных клеток и лимфоцитов. Боли в крестце отмечаются далеко не всегда. Следует помнить о нередких болях в эпигастрии, правом гипохондрии, право м боку. Реш наблюдается примерно у Вј больных. Она очень разнообразна, напоминает скарлатинную, ко реподобна, может быть в виде пятнистой эритемы, петехий. Жалобы больного иногда включают указания на насморк или заложенность н оса, боль в горле при глотании. При вариолоиде иногда у больных жалобы отс утствуют. Дифференциальный диагноз. Трудности диагностики при оспе натуральной заключаются в том, что фаза предвестников имеет большое сходство с многи ми инфекционными болезнями. Геморрагические формы оспы натуральной сх одны с геморрагическими заболеваниями, а вариолоид может имитировать р азнообразные кожные болезни. В фазе предвестников дифференциальный диагноз должен учитывать, в перв ую очередь, острые инфекционные болезни с поражением слизистых дыхател ьных путей — корь, грипп, а при предвестниковой сыпи — медикаментозные высыпания. Боли в животе при оспе натуральной и лихорадка иногда служили причиной оперативного вмешательства. Геморрагические формы оспы нату ральной требуют дифференцирования от сепсиса, в частности менингококк ового, геморрагических болезней, особенно болезни Шенлейна — Геноха, ле карственных высыпаний. Вариолоид следует дифференцировать от ветряной оспы (помнить о геморра гических, буллезных и некротических формах последней). В период эпидемии оспы натуральной большие трудности вызывает диффере нцирование разнообразных послевакцинальных высыпаний . В период эпидемий опоясывающий лишай, г ерпетиформный дерматит, лихорадочный лишай, некротизирующие угри, гама зовый риккетсиоз, сап, самые разнообразные общие, местные, инфекционные и неинфекционные заболевания диагностируются как оспа натуральная, а с другой стороны, легкие формы оспы натуральной часто диагностируются не правильно. Э. Гальперин. Лабораторн ая диагностика Во время эпидемических вспышек оспы натуральной и при наличии типичных симптомов у больного клинический диагноз ставитс я без особых затруднений. Иное дело, когда врач встречается с оспой натур альной у привитых, при атипичной и стертой картине болезни или в случае т ак наз. аластрима. Тогда безошибочное распознавание оспы натуральной во зможно лишь на основании лабораторно-диагностических методов иссле дования. К методам лабораторной диагностики оспы натуральной относятся: микрос копическое исследование мазков из кожных поражений; серологические ре акции для обнаружения оспенного антигена в крови больных или в кожных по ражениях; выделение вируса на культурах ткани или хориоаллантоисных об олочках куриных яиц; заражение кроликов (феномен Пауля). Кроме того, метод ами серологических реакций определяются появление и нарастание в кров и у больных оспой натуральной специфических противооспенных антител. Взятие материала от больных. Кровь берется в количестве 5 мл из локтевой ве ны в стерилизованную пробирку с резиновой пробкой. Сыворотка, освобожде нная 'от сгустков, может быть использована для выделения вируса, для обна ружения антигена и для серологических реакций. В некоторых случаях из сг устка готовится суспензия, также используемая для выделения вируса. В макулопапулезной стадии болезни для выделения вируса применяется см ыв из глотки больного, который производится тщательным прополаскивани ем физиологическим раствором. Из кожных поражений папулы, везикулы, пустулы, корки берется материал ка к для микроскопических исследований, так и для выделения вируса. Для это й цели поверхность оспины слегка смазывается спиртом и после высушиван ия производится соскоб или прокалывание тонкооттянутым капилляром пас теровской пипетки. Корки для исследования отделяются пинцетом. Получен ный материал используется для выделения вируса и, кроме того, наносится на предметные стекла (не менее двух). Мазки или отпечатки высушиваются на воздухе и окрашиваются по Морозову, Гутштейну или Пашену. Если взятый материал не может быть немедленно отправлен в лабораторию, о н помещается в простерилизованные ампулы, которые тут же запаиваются. Вс е лабораторные работники, занятые взятием и обработкой материала от бол ьных, должны быть ревакцинированы и строго соблюдать предосторожности, предохраняющие против заражения себя и окружающих. Микроскопические исследования. Окраска по Гутштейну заключается в обр аботке мазков метилвио-летом и 2% раствором углекислого натрия в дистилл ированной воде после фиксации в метиловом спирте в течение 30 мин. Для окра ски по Пашену высушенные на воздухе мазкн фиксируют метиловым спиртом (10 мин.) и протравливают синькой Леффлера при нагревании до появления паров , промывают дистиллированной водой, окрашивают карболовым фуксином Цил я 3 мин., нагревая до появления паров, и снова промывают дистиллированной в одой. Затем препараты дифференцируют абсолютным спиртом или 5% раствором танина в течение 5 мин. При исследовании в иммерсионной системе светового микроскопа частицы вируса оспы натуральной (тель ца Пашена) выглядят в виде сферических телец, окрашенных по Морозову в те мно-коричневый цвет, по Гутшт ейну — в светло-лиловы й и по Па шену — в розово-красный. Микроскопические исследования наиболее резу льта тивны в течение папуло-вези кулярной фазы болез н и и затруднительны во время пустулез ной фазы, когда в препарате находятся не только тельца Пашена, но и разные артефакты. Обнаружение телец Пашена имеет несомненную диагностическую ценность, но не всегда позволяет дифференцировать оспу натуральную от генерализованной вакцины, кор овьей оспы, ветрянки. Отсутствие телец Пашена при соответствующих клини ческих и эпидемиологических показателях не исключает вероятность диаг ноза оспы натуральной . Серологические реакции, применяемые для обнаружения антигена, и пригот овление иммуносыворотки. Для обнаружения специфического оспенного ант игена может быть использована реакция связывания комплемента в обычно й прописи с учетом следующих необходимых особенностей. В качестве антиг ена используется негемолизнрованная сыворотка, предварительно инакти вированная при 1° 56° в течение 30 мин., или материал, взятый из кожных поражен ий. Корочки предварительно растираются в ступке и разводятся 1 : 10 физиоло гическим раствором. Загрязненный материал рекомендуется обрабатывать эфиром с добавление м пенициллина и стрептомицина в течение 45 мин. В качестве иммунной сыворо тки используется сыворотка кроликов, предварительно иммунизированных вирусом вакцины. Разные разведения антигена с коэффициентом 2 соединяют ся с другими ингредиентами реакции и инкубируются при 1° 4° в течение 12— 16 час. С той же целью может быть применена методика выявления оспенного антиге на, основанная на принципе диффузии в агар, по Краул. По рекомендации С. С. М аренниковой реакция ставится следующим образом. К расплавленному 1% агар у, приготовленному на фосфатно-солевом буфере рН=7,2, добавляют мертиолят в конечной концентрации 1 : 10 000 и наносят слои в 1 мм на предметное стекло. В остывшем агаре прорезают четыре круглых углубления 3 мм в диаметре на расстоянии 5— 6 мм. Углубления маркируют соответственно назначению. Одно уг лубление предназначено для специфической иммунной сыворотки, другое — для контрольной, нормальной, сыворотки, третье — для испытуемого мат ериала и четвертое — для известной культуры вируса вакцины. Предметное стекло с наполненными углублениями помещают во влажную камеру и оставл яют на 4— 24 ч аса при 1° 20°. Реакция считается положительной в случае появления полосы преципитаци и между углублениями с испытуемым материалом и специфической иммунной сывороткой при одновременном появлении аналогичной полосы преципитац ии между той же сывороткой и известным антигеном. При этом полосы прецип итации не должно быть между антигенами и нормальной сывороткой. Реакция преципитации в агаре определяется через 4— 5 часов после постановки. Иммунную сыворотку, применяемую для данной реакции и в других сходных це лях, приготовляют путем вакцинации кроликов. На несколько участков выбр итой чистой поверхности кожи животных наносят путем скарификации или в нутрикожных инъекций 1 мл дер мовакцины. После заживления кожных поражений животным внутривенно вво дят трижды с недельным интервалом дермовакцину, очищенную путем дробно го центрифугирования от тканевых балластных компонентов. Через 2 недели после последней иммунизации у кроликов берут кровь, отделяют сыворотку, инактивируют 45 мин. при 1° 56°, разливают в ампулы и хранят в замороженном со стоянии. Выделение вируса. Выделение вируса оспы натуральн ой удается на всех этапах развития болезни и даже в процессе выздоровления. Материалом для исследования служат кровь и кож ные поражения. Выделение вируса из крови дает положительный результат в первые два дня болезни, а в более поздние сроки свидетельствует о тяжело м течении оспы натуральной и у казывает на неблагоприятный прогноз. Выделение вируса производят из сыворотки крови и, у читывая возможность маскирования его антителами, из сгустка, к ото рый предварительно растирают в с тупке с физиологическим раствором. Если можно дифференцировать формен ные элементы, то предпочтение в этом случае отдают лейкоцитам. Выделение вируса из кожных поражений производят путем разведения жидк ости, полученной из оспин, или тщательно растертых в ступке соскобов и ко рочек (в соотношении 1 : 5) в 1,5 мл ф изиологического раствора, содержащего от 200 до 1000 ЕД пенициллина и 5 мг стрептомицина. По 0,2 мл вводят на хорио-аллан тоисную оболочку не менее пяти развивающихся куриных эмбрио нов и в пробирки с культурой ткани. Оставшуюся жидкость наносят на повер хность кровяного агара для выявления возможного наличия бактерий. Для выделения вируса используют И— 12-дневные развивающиеся куриные эмб рионы, к ото рым испытуемый мат ериал вводят на хорио-аллантоисную оболочку со стороны воздушного м ешка. Зараженные куриные эмбрионы инкубируют при 1° 35— 36° в течение 72— 96 часов при обязательном ежедневном просмотре с отбором пог ибших зародышей. По истечении срока инкубации, равно как и при отборе пог ибших зародышей, яйца вскрывают, извлекают хорио-аллантоисную об олочку, осторожно расправляют и погр ужают в чашку Петри со стерильным физиологическим раствором. Дно чашки п омещают на черный фон, позволяющий более отчетливо видеть пятна оспин, о бразующихся на поверхности оболочек. При положительном результате исс ледования на оболочке формируются белые, резко отграниченные точечные образования, похожие на узелки или бляшки, без зоны некроза и геморрагии.

Приложенные файлы


Добавить комментарий