Учебный материал

11 Осложнения язвенной болезни у детей на современном этапе . Кровот е чение Болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест в стру к туре соматической заболеваемости как взрослого так и детского населения . Наиболее распространенными являются хронический гастрит и язвенная б о лезнь ( ЯБ ) [ 1-3 ]. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - гетероге н ное , хроническое , с различной периодичностью рецидивирующее заболев а ние , с различными вариантами течения и прогрессирования , у части больных приводящее к серьезным осложнениям [ 2 ]. Рис .1 . Распространенность ЯБ в детской популяции значительно колеблется в различных странах мира . Большинство специалистов сходится во мнении , что ЯБ двенадцат и перстной кишки ( ЯБДК ) выявляется у 81- 87% детей , ЯБ желудка ( ЯБЖ ) - у 11-13% детей , а сочета нная локализация у 4-6% детей [ 4-7 ] с данным забол е ванием . Рис .2 . Распространенность язвенной болезни у детей в РФ . Анализ частоты локализаций ЯБ выявил : у подавляющего большинства детей , страдающих ЯБ в 93,3% диагн о стируется локализация язвенного дефекта в ДПК , в 6,4% - в желудке , а соч е танная локализация ( желудок и ДПК ) в 0,28% ; у подростков страдающих язвенной болезнью ЯБДПК диагност и руется в 81-87%, ЯБЖ в 11-13%, соче танная в 4-6% ; Рис 3. Частота локализаций ЯБ у детей . Рис 4. Частота локализаций ЯБ у подростков . Рис 5 . Соотношение частот локализации ЯБ . Наряду с ростом заболева ний органов пищеварения в детском возрасте , наметилась тенденция к увеличении . Числа осложнений . Рис .6 Осложнения язвенной болезни . По данным мировой литературы в последние годы имеет место рост язвенной болезни , у некоторы х детей с развитием таких осложнений как пе р висцериты , пенетрация , перфорация . Одним из тяжелых осложнений , пре д ставляющих реальную угрозу для жизни больного ребенка , являются жел у дочно -кишечные кровотечения ( ЖКК ). Основные причины язвенных ЖКК : Острая язв а или изъязвление слизистой оболочки желудка и дв е надц а типерстной кишки Хроническая язва ( язвы ) двенадцатиперстной кишки и желудка Пептическая язва ( язвы ) желудочно -кишечного анастомоза . Не стоит забывать о том , что ЖКК из верхних отделов пищеварител ь ного тракта не всегда связаны с язвенной болезнью . Соотношения язвенных и неязвенных ЖКК составляет 2 : 1. Причинами неязвенных ЖКК у детей я в ляются портальная гипертензия , грыжа пищеводного отверстия диафрагмы , эрозивный геморрагический гастрит ( дуоденит ), поли поз желудка , дуод е нальный стаз и так называемые редкие заболевания желудочно -кишечного тракта - синдром Маллори -Вейса , болезнь Ран дю -Вебера -Ослера , синдром Пейтц а -Егерса , со судистые эктазии кишечника и др . [ 8 ]. Кровотечение возникает в связи с аррозией сте нок сосудов . Проявляе т ся яркими клиническими симптомами : Кровавая рвота ( 48% ): содержимое желудка имеет вид " кофейной гущи " ( hematemeses ), более харак терно для кровотечений из язв ж елудка . Коричневый цвет рвотных масс зависит примеси от примеси хлоргемина . При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты , а та к же локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови . Черный дёгтеобразный стул ( 77% ): melena , более характерно для кровотечения из дуоденальной язвы , но может быть и при язве любой др у гой локализации при кровопотери от 80-200 мл . Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кров о течения . Внезапная слабость . Обморок . Падение артер иального давления . Особенности : 1 ) Чаще дети поступают в клиники в связи с впервые возникшем ЖКК : однократное кровотечение наблюдается у 63% детей с язвенной болезнью ДПК , многократное и рецидивное ( от 2-5 и более раз ) - у 37% . Почти у ка ж дого пятого ребен ка кровотечение является дебютом заболевания , о котором ранее не подозревали больные и их родители []. 2 ) У каждого 4-го больного отмечается симптом Бергмана , когда на высоте кровотечения либо сразу после него становится доступен пальпации живот . Механизм этого признака не ясен . Предполагается резкое ощелачив а ние желудочной среды излившейся в полость кровью . Допускается роль р е гул я торных пептидов , в частности эндогенных опиатов ( энкефалинов ). 3 ) Выраженные нейро -вегетативные и психо -эмоциональные измен е ния . Потеря сознания , встречается реже у больных с повторным ЖКК , что видимо обусловлено психологической настроенностью детей , уже перене с ших однажды стресс и развитием компенсаторных механизмов . Классификация степени активности кровотечения по Forrest по сути является критериями эндоскопического прогноза рецидива кров о течений : Forrest I . Продолжающееся кровотечение : Ia ) массивное струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда ; Ib ) умеренное , когда излившаяся кровь из венозного или малого арт е риально го сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке органа широкой струёй ; струйное артериальное кровотечение из ме л кого сосуда , струйный характер которого периодически пре к ращается ; Ic ) слабое ( капи ллярное ), слабое подтекание крови из источника , кот о рый может быть прикрыт сгустком . Forrest II . Состоявшееся кровотечение : IIa ) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда , пр и крытого рыхлым сгустком , с большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа " кофе йной гущи " ; IIb ) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета , при этом сосуд может выступать над уровнем дна , умеренное количество содержимого типа " кофейной гущи " ; IIc ) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричнев о го цвета , не высту пающих над уровнем дна , следы содержимого типа " к о фейной гущи " на стенках органа . Forrest III . Отсутствие видимых в момент осмотра признаков с о стоявшегося кровотечения . Классификация по степени кровотечения : I степень - Легкое кровотечение - потеря крови в количестве более 10% ОЦК ( объем циркулирующей крови ). Клинически при этом общее с о стояние больного сравнительно удовлетворительное , сознание сохранено , могут быть легкая тошнота , однократная рвота , познабливание , сухость и с о лоноватый вкус во рту , бледность кожных покровов , небольшая слабость , склонность к понижению артериального давления . При II степени кровотечения ( кровотечение средней степени тяжести - кровопотеря составляет 25 - 30% ОЦК ) развивается первая стадия геморр а гического шока : больной несколько возбужден , но находится в сознании ; кожные покровы бледные , конечности холодные на ощупь ; подкожные вены на руках находятся в спавшемся состоянии ; пульс свыше 100 ударов в минуту , артериальное давление пон и жено до 90 мм рт . ст .; олигурия . При кровопотере более 25-45% ОЦК ( III - IV степени ) развивается д е компенсированный , но обратимый геморрагический шок . Такое кровотеч е ние считается тяжелым . Клинически такое кровотечение протекает со сл е дующей симптоматикой : больной находится в бессознательн ом состоянии ; кожные покровы очень бледные , покрыты холодным липким п о том ; цианоз слизистых резко выражен ; одышка ; пульс нитевидный , частота его больше 140 ударов в минуту , а р териальное давление не определяется ; характерна олигоанурия . Постгеморрагический шок носит черты железодефицитной анемии , к о торая оказывает , в свою очередь неблагоприятное влияние на функционал ь ность клеток желудка , создавая тем самым порочный круг , способствующий развитию очередных о бострений язвенной болезни , а также возникновению по вторных кровотечений . На основании клинико -лабораторных и эндоскопических исследований у детей определены неблагоприятные в прогностическом отношении призн а ки ЖКК : " Видимый " ( аррозированый ) сосуд ; Размеры язвы более 5 мм при дуоденальной локализации , и 15м м - при желудочной локализации ; Локализация язвы по задней стенке луковицы и по малой криви з не ж е лудка ; Базальная желудочная секреция ( ВАО ) более 5 ммоль /л ; Геморрагический диатез . За прошедшие 13 лет значительно изменилась частота осложнений т е чения ЯБДК . Выявлено статистически значимое ( р <0,5 ) снижение частоты ЖКК с 8% в 1995г . До 1,8% в 2008г . За период с 1995 по 2008гг . отмечено также статистически значимое ( р <0,2 ) снижение частоты стенозирования бульбо -дуоденального перехода с 4,35 до 0,5% и рубцовой д еформации лук о вицы ДПК с 52% до 16,3% , последнее свидетельствует о более доброкачес т венном рубцевании язвенного дефекта нежным рубцом [ 4 ]. Тактика действий : Любое остро возникшее кровотечение требует безотлагательных мер о приятий . Неотложные мероприятия у де тей с ЯБ состоят из назначения охр а нительного режима , голод ания и полного покоя . Транспортировка больного только на носилках . Далее в стационаре осуществ л яется полный лечебно -диагностический комплекс . Большое значение имеет гемостаз терапевтический , в част ности вну т ривенное введение факторов свертывание крови , сандостатина ( соматостат и на ), а также блокаторов Н 2-рецепторов гистамина - ранитидина ( зантак ), ф а мотидин и др . При непрекращающемся кровотечении врач -эндоскопист проводит г е мостаз эндоскопический , по возможности гемостаз эндоваскулярный , в п о ледние годы получающий все большее распространение в клинической пра к тике . Для остановки кровотечения используют общеизвестные терапевтич е ские и хирургические методы лечения . Все дети , перенесшие кровотечение , под лежат этапному лечению и н а блюдению . Наряду с диетотерапией , решающее значение принадлежит мед и каментозному лечению и прежде всего адекватному выбору антисекреторных лекарственных средств . Это блокаторы Н 2 - рецепторов гистамина , включая ранитидин ( Зантак ) . Для профилактики рецидивов обычно назначается : жесткая диета ; антациды ; бл окаторы Н 2 рецепторов гистамина ; Кратность диспансерных обследований не меньше 2 раз в год ; кратность эндоскопического исследования не менее 2-3 раз в год или индивидуально Рис . Частота осложнений ЯБДК с 1995 по 2008 гг . За прошедшие 13 лет значительно изменилась частота осложнений т е чения ЯБДК . Выявлено статистически значимое ( р <0,5 ) снижение частоты ЖКК с 8% в 1995г . До 1,8% в 2008г . За период с 19 95 по 2008гг . отмечено также статистически значимое ( р <0,2 ) снижение частоты стенозирования бульбо -дуоденального перехода с 4,35 до 0,5% и рубцовой деформации лук о вицы ДПК с 52% до 16,3% , последнее свидетельствует о более доброкачес т венном рубцевании язвенн ого дефекта нежным рубцом [ 4 ]. Литература 1. Дорофеев Г .И ., Успенский В .М . Гастродуоденальные заболев а ния в молодом возрасте . - М ., 19 84 . 2. Leoci C ., Ierardi E ., Chiloiro M . // J . Clin . Gastroenterol . - 1995 . - Vol .4 4, № .2 . - 104-109 . 3. Tovey F .I. // J . Gastroen terol . Hepatol . - 1992 . - Vol .7 , № .4 . - P .4 27-431 . 4. Белоусов Ю .В . Педиатрическая гастроэнтерология . Новейший справо ч ник . М .: Изд -во Эксмо , 20 06 : 331-355 . 5. Цветкова Л .Н . язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей - взгляд с позиции 30-летнего изучения проблемы детской диетологии . 20 04 ; 2 ( 2 ): 42-46 . 6. Кильдиарова Р .Р ., Захарова М .Г . особенности клинических пр о явлений язвенной болезни у детей на современном этапе . Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России . " Актуальные проблемы в а б доминально й патологии у детей ". Под ред .В .А . Таболина . М .: ИД Медпра к тика - М , 2007 . 7. Марченко Б .И . Здоровье на популяционном уровне : статистич е ские м е тоды исследования : руководство для врачей . - Таганрог : Сфинкс , 1997 . 8. http://www. varles . narod .ru / leczii /124 . htm . Кровотечения у детей с я з венной болезнью . 9. Цветкова Л .Н ., Горячева О . А , Нечаева Л .В ., Гуреев А .Н . С о временное течение язвенной болезни у детей . М : Педиатрия . 20 08 ; 8 : 31 - 33 .

Приложенные файлы


Добавить комментарий