Образовательный электронный файл

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАР СТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РЕФЕРАТ На тему: « Осложнения тромбоза глубоких ве н нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Патогенези клиника ПТФС » МИНСК, 2008 Осложнения тромбоза глубо ких вен нижних конечностей 1. Посттромб офлебитический синдром (хроническая венозная нед остаточность нижних конечностей). 2. Тромбоэмб олия легочной артерии. 3. Венозная г ангрена нижней конечности. 4. Септическ ий тромбофлебит. 5. Рецидивир ующий тромбоз. Лечение Целью лечения явля ются предупреждение распространения первон ачального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, а также образования новых тромбов и посттромбофлебитиче ского синдрома. У подавляющего большинства больных с тромбозом глубоких вен проводится консервативное лечение. В условиях стационара больной должен быть огр аничен по стельным режимом с приподнятой пор аженной конечностью, при мерно на 15-20 градусов в ыше уровня сердца. Приподнятое по ложение уве личивает венозный возврат, ингибирует образование новых тромбов, умень шает отек и боль. Постельный режим дол жен собл юдаться, по крайней мере в течение 7-8 дней, так как к этому времени тромбы становятся фиксированными к веноз ной стенке. Постельный режим должен быть продо лжен пока име ются боль, отек и болезненность в пора женной конечности. Постепенное расширение режима разрешается с компрессион ной эластической поддержкой, стояние и сидение с опущенным и йогами должны быть исключены, так как вызывают повышение ве нозного давления, усугубляют отек и дискомфорт. Использо вание эла стической поддержки и ограничения в стоянии и сидении треб уются на протяжении 3-6 мес, пока не наступит реканализация тромбированных вен и не образуются коллатерали. Лекарственное лечение включает применение а нтикоагулянтов, если нет специфических проти вопоказаний. Антитромботи ческую терапию гепарино м следует начинать немедленно. Начальная доза рассчитывается из идеаль ного веса больного (это позволяет избежать пе редозировки препарата у тучных больных) и составля ет 500 ЕД/кг/сут (30 000 ЕД/сут). Гепарин вводят внутривенно через каждые 4-6 часов ил и непрерывно капельно ежесуточно под контрол ем активированного частичного протром бированног о времени (АЧТВ).Продолжительность курса лече ния гепарином обычно лежи т в предалах 7-10 дней (до 2-3 не дель). Это время требуется для прочной фиксации тромба к венозной стенке. В последнее время сч итается оптимальным ис пользование низкомолекул ярного гепарина (НМГ) в подобран ной по массе тела дозе. Если к концу этого времени боли и бо лезненность нижней конечнос ти сохраняются, гепаринотерапия должна быть продо лжена до их разрешения. Пероральное лечение препаратами кумарина (ва рфарин) в дозе 10-20 мг/сутки начинают за 5-7 дней до отмены или снижения дозы гепарина, так как действие и х начинается через 3-4 дня от начала лечения. Протромбиновое время должно б ыть выше кон трольного не более чем в 1,5-2 раза. Пр и этом учитывается та кой показатель как Международное нормативное отн ошение ( MHO ) ка ждые 10-14 дней. Лечение гепарином должно быть пре кращено, когда MHO находится в пределах терапевтических границ (от 2 до 3). Оральные антикоагулянты используются в течение, по крайней мере, трех месяцев. Тромболитическая терапия стрептокиназой или урокиназой в сочетании с антикоагулянтами показано в первые 24-48 часов от начала заболеваения. Обычно тромбы частично и ли полностью рассасываются, что позволяет сох ранить анатомическое строе ние вен, их клапанов и предотвратить развити е хронической ве нозной недостаточности. Пере д назначением тромболитиков не обходимо уста новить точный диагноз острого тромбоза глубоких вен с помощью венографии и учитывать противопоказания к их применению. Туалетной комнатой при проводимой антикоагу лянтной тера пии разрешено пользоваться. Посл е уменьшения или спадания отека измеряют окру жность ноги и подбирают жесткий эласти ческий чулок III компрес сионного класса. Больной должен но сить эласт ичный чулок, когда находится в вертикальном поло ж ении. Женщины, у которых во время беременности насту пил тромбоз глубоких вен, должны получать терапевт ические дозы гепарина (применение НМГ является предпочтительным. Приме нение препаратов кумаринового ряда (варфарин а) противопоказано в связи с возможной гибелью плод а. Хирургическое лечение включает: 1) тромбэктоми ю из глу боких вен нижних конечностей 2) частичн ую или реже полную окклюзию нижней полой вены. Показаниями для тромбэктомии из глубоких вен нижних ко нечностей являются: 1) синяя флег мазия, особенно если консервативное лечение неэфф ективно в течение 24-72 ч; 2) рецидивир ующая ТЭЛА; 3) флотирующ ие тромбы в илеокавальном или илеофемораль но м сегментах, обнаруживаемые дуплексным сканирова нием и при флебографии; 4) быстро нар астающий тромбоз при любом типе острого иле офемор окавального тромбоза. Операция тро мбэктомия несет в себе: 1) предупреж дение дальнейшего распространения тромбоза, что м ожет вызвать венозную гангрену конечности; 2) устранени е источника ТЭЛА; 3) предупреж дение развития посттромбофлебитического син дро ма. Лучшие резул ьтаты приносит удаление свежих тромбов (24-48 ч от начала заболевания), поско льку более «старые» тромбы не могут быть удале ны балонным катетером из-за их адгезии к венозной с тенке. С целью предупреждения ТЭЛА применяют паллиативные методы хирургического лечения путем создания препятст вия или преграды продвижению эмболов в нижнюю полую вену без суще ственного нарушения вено зного оттока. К ним относятся: 1) пар циальная ок клюзия нижней полой вены с помощью наложения л игатуры и 2) пликация нижней полой вены и имплантация кава фильтров. Показаниями к такой механической защите являются: 1) противопоказания к ант икоагулянтной терапии; 2) рецидив ТЭЛА, несмотря н а адекватную антикоагулянтную терапию; 3) невозможн ость произведения тромбэктомии из илеокаваль ного и /или илеофеморалыюго сегментов в связи с поздно об ращением за помощью или запоздалой диагностикой; 4) наличие других противо показаний к операции; 5) осложнени я антикоагулянтной терапии; 6) неполная т ромбэктомия; 7) тромбы глу боких вен с респираторными нарушениями; 8) свободно ф лотирующий тромб в илеокавальном или илео феморал ьном сегментах; 9) тромбоз гл убоких вей в анамнезе у больных, перенесших хирурги ческую операцию с высоким риском развития ТЭЛА; 10) септический тромбофлебит при неэффективности консер вативной терапии. Перерыв ниж ней полой вены может сам по себе индуцировать ишемический синдром. Метод стенозирования нижней полой вены лигатурой легче, безопаснее и более быстрый. Использован ие Greenfield -фильт р, обеспечивающий проходимость НПВ в 95% и не ведущий к увеличению частоты ПТФС. При массивном венозном тромбозе с нарастающи м подкож ным отеком, фасциотомия является необходимой для уменьше ния компрессии различных структур. Обычно восста навливает ся калибр больших артерий и капилля рный ток крови и про исходит декомпрессия мыш ц, которые могут быть в состоянии тяжелой ишемии ил и некроза. Разрезы делаются на бедре и голени, как медиал ьно, так и ла терально. Только этим путем можно н адежно сделать декомп рессию различных струк тур и предупредить угрожающую тяже лую ишемию. При венозной гангрене поражается дистальная часть конеч ности, однако, когда присоединяется инфекция, может быть по теряна вся конечность. Предупреждение инфекци и в этом слу чае является очень важным. Тромбофл ебит поверхностных вен нижних конечносте й Тромбоз поверхностной вены всегда сопровожд ается выра женной воспалительной реакцией ее стенки. Ввиду этого часто ис пользуется термин «тро мбофлебит поверхностных вен». Этиология и патогенез тромбофлебита поверхн остных вен нижних конечностей мало отличаютс я от таковых при тромбозе глубоких вен. Самой р аспространенной причиной является ВРВ нижни х конечностей, преимущественно, в системе большой под кожной вены и ее притоков и реже — малой подкожной вены. Выделяют следующие формы заболевания: 1) острый тромбофлебит ва рикозно расширенных вен; 2) острый тра вматический тромбофлебит; 3) острый пос леоперационный тромбофлебит; 4) мигрирующ ий тромбофлебит; 5) септическ ий тромбофлебит; 6) сочетание острого тромбофлебита поверхностных и глубо ких в ен. Когда рецид ивирующий тромбофлебит развивается поперемен но в разных ранее не пораженных участках вен (мигрирующи й тромбофлебит), могут быть выявлены системные заболевания (красная волчанка, эритремия, тромбоцитоз, злокачествен ная опу холь или облитерирующий тромангиит) сразу или позднее. Основные симптомы включают: боль, гиперемию, п рипухлость и повышение температуры кожи в обл асти тромбированной повер хностной вены. При пальпации определяется ко нгломерат тромби рованных узлов в ранее мягки х варикозно расширенных венах. У больного могут наблюдаться недомогание, лихорадка и лейкоцитоз. Послеопе рационный тромбофлебит наблюдается в 13-21,3% случаев. Рядом находящийся с тр омбированной веной очаг бактери альной инфекции и ли дистальнее ее может вызвать разви тие септического флебита. Септический тромбофлебит Происходит г нойное септическое расплавление тромба с распадом его на частички и диссеминацией. Это вызывает тромбо эмболию сосудов различных органов и тканей. Иногда в связи с септическим абортом, пуэрперальным се псисом или трубной и фекцией септические тром бы образуются в венах таза. Вместе признаками тромб оза вен таза появляется высокая лихорадка всл едствие септицемии. Через подвздошные и овариальные вены может возникнуть тромбоэмболия септическими эмболами легоч ных артерий. Септические эмболы могут в озникать также в ве нах, в которых находятся венозн ые катетеры. В большинстве случаев тромбофлебит поверхно стных вен ниж них конечностей имеет тенденци ю оставаться локализованным Тромбы в подкожн ых венах редко становятся эмболами, так как происходит прочное их прикре пление к интиме. Тромбоэмболия легочных артерий возможна при этом забол евании из-за распро странения тромба через перфорантные вены в глубокие и через сафено-бедренное соустье с образовани ем флотирующего тром ба. Сопутствующий тромб оз глубоких вен наблюдается в 5-10% случаев. Диагностика: для и сключения сопутствующего тромбоза глу боких вен необходимо дуплексное (триплексное) ультразвуко вое сканирование и при сомнительных данных этого исслед ова ния показана рентгеноконтрастная рентгеногр афия. Дифференциальный диагноз состоит в исключении острого бактериального целлюлита, лимфангита и других острых воспа лительных по ражений кожи и подкожной клетчатки конечнос ти, нередко смешиваемых с глубоким венозным тромбозом. При возникновении озноба и лихорадки вероятно нагноение в в овле ченной вене (септический тромбофлебит). Золотистый стафило кокк является наиболее частым возбудителем. Консервативное лечение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей является симптоматическим и включа ет противовоспалительную терапию, прием детр алекса, местно повязки с гепариновой, венорутоновой мазью, ненаркотичес кие аналгетики, эластическое бинтование конечности, активный ам булаторный режим. В последнее время с целью распростр ане ния тромбофлебита рекомендуется лечение низкомолекулярным гепарином. Введение антибиотиков не показано за иск лючение случаев септического тромбофлебита. Хирургическое лечение показано при: 1 Распространении острого тромбофлебита боль шой и малой подкожных вен на уровне бедра и верхней трети голени в проксимальном направлении к сафено-бедренному и/или сафено-подколенному соустьям соответственно для предуп реждения тромбоэмболии легочных а ртерий. Производят перевязку большой и/или малой по дкожных вен в облас ти их устьев. 2. Остром тромбофлебите ва рикозно расширенных вен. 3. Септическо м тромбофлебите, при котором необходимо уда л ение инфицированного участка вены, чтобы предупредить септические осложнения. 4. Неэффектив ной консервативной терапии. 5. Рецидивиру ющем тромбофлебите поверхностных вен Посттромбофлебитический синдром Постромбофлебитический синдром (ПТФС) являет ся распро страненной причиной инвалидизации взрослого трудоспособно го населения. Основн ой контингент больных составляют лица в возрасте о т 20 до 50 лет, преимущественно женщины, так как у н их чаще наблюдается тромбоз глубоких вен нижних конечнос тей в связи с беременностью, родами и абортами. В большинс тве случаев поражается одна нижняя конечност ь, чаще левая, вслед ствие преобладающего лево стороннего илеофеморального тром боза. Однако при сочетанном поражении нижней полой вены и подв здошных вен ПТФС возникает в области обеих нижних ко нечностей. Точная частота ПТФС неизвестна. Его клинические пр оявления могут развиваться медленно. После перенесенного острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей приме рно у 2 / 3 больных в течение четырех лет раз вивается ПТФС. С течением времени симптомы могут уменьшаться или усилив аться, что связано с рецидивным тромбообразованием. Принято различать четыре клинические формы П ТФС: 1) Отечно-б олевая; 2) варикозная; 3) язвенная; 4) смешанная. По локализации ПТФС выделяют сегменты: 1) нижний (бедренн о-подколенный); 2) средний (подвздошно-бедренный); 3) верхний ( с вовлечением нижней полой вены). По стадиям выделяют компенсацию и декомпенса цию [Саве льев В. С, 1972]. Патогенез ПТФ С ПТФС нижних конечностей является поздним осл ожнением острого тромбоза глубоких вен и представляет собой хроничес кую венозную недостаточность вследствие непо лной реканализа ции тромбированных вен, разру шения венозных клапанов, реф люкса крови через несостоятельные клапаны магистральных колла теральных и перфорантных вен. В результате устойчивое высокое венозное давление (венозная гипертензия) является пр ичиной развития ПТФС. При остром тромбозе глубоких вен нижних конеч ностей от ток крови становится извращенным и происходит по расширен ным под напором крови перфорантным венам, клапан ы которых быстро оказываются несостоятельными. Затем наступает расши р ение поверхностных вен и их притоков и в этих сосудах также развивается функциональная недееспособность клапанов. Венозная гипертензия стимулирует развитие к оллатералей. Изменения в тромбах глубоких вен заключаются в их адгезии к венозной стенке, ча стичном, реже полном лизисе, реканализации вен с разрушением их клапанов. В большинстве случаев эти про цессы ведут к неполному восстановлению просвета глубок их вен, а их облитерация наблюдается редко. По д анным ультразвуко вого дуплексного сканиров ания лизирование тромба и рекана лизация вен п роисходит довольно быстро — через 3 мес почти у 50% бо льных. Запоздалый лизис тромбов и ретромбоз являютс я важными факторами риска развития ПТФС. Рецид ивный тромбоз возмо жен почти у 1 / 3 бо льных, как на стороне поражения, так и на против оположной стороне через несколько месяцев или лет пос ле первоначального тромбообразования. Илеокавальный тромбоз ведет к тяжелой венозн ой обструк ции и удовлетворительная реканализаци я и/или образование коллатералей наблюдается в половине случаев. При тромбозе бедренно-подколенного сегмента без вовлече ния глубокой вены бедра, а также при пор ажении вен голени появляется умеренно выраженный ПТФС вследствие разв ития коллатералей. У 69% больных уже через год обнаруживается патологичес ки венозный рефлюк с крови через несостоятельные клапаны после реканализации венозных се гментов. Часто наблюдается посттромботическая дисфун кция мышечно- венозной помпы из-за флебита и перифлебита, ск лероза ве нозной стенки и ее ригидности, непол ной реканализации. Ввиду этого уменьшается ем кость мышечно-венозной помпы и фракция изгнан ия крови в проксимальном направлении. В результате венозной гипертензии нарушается баланс между повышенн ым образованием лимфы и ее резорбцией и развив ается лимфове нозная недостаточность, проявлением которой является отек. Хроническая венозная гипертензия на микроци ркуляторном уровне вызывает раскрытие артериолов енулярных анастомозов и шунтирование артери альной крови непосредственно в вены, минуя капилля ры. Раскрытие этих анастомозов рассматривает ся как компенсаторно-приспособительная реакция. Шунтирова ние крови непосредственно в вены увеличивает их дилатац ию и мешает капиллярной оксигенации крови. Нас тупает артериове нозная аноксическая ишемия, которая накладывается на веноз ный стаз. Эти и зменения локализуются преимущественно в ниж ней части голени над медиальной лодыжкой, где находятся самые крупные перфорантные вены. Синеватая окраска кожи стопы и голени нередко связаны с ишемией. Последовательность гемодинамических наруше ний, ведущих к образованию язв в результате ве нозного стаза, заключается в клапанной недост аточности и рефлюксе венозной крови по пер форантным венам, локальной в енозной гипертензией в области лодыжек; артер иоло-венулярном шунтировании крови с разви тием иш емии тканей и образованием кожной язвы. Таким образом, компонентами ПТСФ являются: 1- Вено-венозн ый патологический рефлюкс крови по магист ральным , коллатеральным и перфорантным венам. 2- Обструкция или неполная реканализация глубоких вен при недос таточно развитых коллатералях. 3- Дисфункция мышечно-вено зной помпы голени в связи с уменьшением емкост и вен из-за тромбоза, склероза и умень шения податли вости вен стопы. 4- Хроническая венозная ги пертензия. Клиника ПТФС 1. Дискомфорт, чувство тяже сти. 2. Боль (ноюща я, распирающая, жгучая), усиливающаяся при нахождении в вертикальном пол ожении, иногда при ходь бе (симптом перемежающе йся хромоты). Боль может ло кализоваться в области голени или всей нижней конечнос ти, иногда в паховой, ягодичной, пояснично-крестцовой области и брюшной полости, что связано с уровнем распро стра нения непроходимости глубоких вен. 3. Отек дистал ьной части голени и области лодыжек является п ервым симптомом ПТФС. Он усиливается в течение дня и исчезает ночью, в лежачем положении. Ортостатический о тек наблюдается в течение некоторого времени до появле ния других более серьезных симптомов. Отек может зах ватывать всю нижнюю конечность с увеличением окр уж ности бедра и голени на 8- 10 см и более, а также половые органы. Утром отек не исчезает. 4. Гиперпигме нтация кожи (бурая и темно-коричневая окрас ка) наступает в области лодыжек и нижней части голени и представляет собой гемосидерин (разрушенный пигмент крови из экстравазальных эритроцитов). 5. Индурация к ожи и подкожной клетчатки вследствие фиб роз а соединительной ткани, уменьшение эластичности кожи. Инвазия бактериальной инфекции усугубляет эти изменен ия, и отек становится окончательно рефрактерным к на хождению в горизонтальном положении. В отечной конеч ности развивается целлюлит. 6. Варикозное расширение поверхностных вен в области ниж ней конечности, передней бр юшной стенки, над лобком на стороне поражения или с обеих сторон. Они являются кол латералями вокр уг тромбированных глубоких вен. 7. Дерматит (з удящий, экзематозный), который может привес ти к ней родермиту. 8. Трофическа я язва характеризуется торпидным течением, так как индурация, рубцевание и вторичная бактериальная ин фекция ослабляют ее заживление и нередко вызы вают ре цидив изъязвления, если не проводить адеква тную тера пию с целью уменьшения венозной гипе ртензии в области лодыжек. Как правило, язва ло кализуется в нижней трети голени, чаще всего н ад внутренней лодыжкой, где распола гаются большие несостоятельные перфорантные вены. Диагност ика Рациональный подход к лечению ПТФС вынуждает к более точной идентификации причин, лежащих в основе венозной ги пертензии: обструкция глу боких вен, наличие патологических вертикальных и г оризонтальных рефлюксов крови. 1. В клиническ ой практике несостоятельность перфорантных вен и горизонтальный рефлюкс крови определяется кос венно путем пальпации кончиком пальца дефектов в глу бокой фасции по внутренней поверхности голен и, где обыч но находятся несостоятельные перфорант ные вены. Наполнение поверхностных вен после у странения пальце вого давления является подтверждением наличия недос та точности клапанов перфорантных вен. В связ и с возмож ным целлюлитом и вторичным варикоз ным расширением вен в этой области, которые мо гут быть приняты за перфо рантные вены, считаю т, что этот метод обладает недостаточ ными диагнос тическими возможностями. 2. Наиболее р аспространенным информативным неинвазивным методом диагностики ПТФС является ультразвуковое дуп лексное ангиосканирование с цветным допплеровским кар тированием, сочетающее изображение в В-режиме в реаль ным масштабе времени и ультразвуковую допплерографию. Он позволяет определить наличие окклюзирующе го, неок клюзирующего или флотирующего тромба в вене, в динами ке проследить процесс его орга низации и реканализации, возможную несостоят ельность клапанов глубоких, поверх ностных и перфорантных вен, обнаружи ть патологические рефлюксы крови и явления фл ебита и перифлебита. О не состоятельности пер форантных вен судят по видимому дви жущемуся назад потоку крови по ним из глубоких вен в по в ерхностные во время наружной компрессии. 3. Восходящая и ретроградн ая рентгеноконтрастная флебог рафия позволя ет определить локализацию, распространен нос ть и степень нарушения проходимости (стеноз, окклю зия) вены, а также состояния нетромбировапных участков вены, клапанов и коллатералей. 4. Радиоизотопное флебосканирование. Дифференциаль ная диагностика Ведущим симптомом ПТФС является хронический отек ниж ней конечности, который возникает вследствие хронической ве н озной недостаточности. Различные причины (венозные, лим фатические и системные) могут вызвать хронический отек нижней конечности. При исключении системных п ричин (застойная сер дечная недостаточность, цирроз печени, нефроз, микс едема, ле карства, гипопротеинемия) и при наличии одностороннего, реже дв ухстороннего отека, заболевание носит местный характер, а происхождение отека связано с поражением вен и лимфатич ес ких сосудов. К венозным причинам хронического отека нижни х конечнос тей относятся, помимо ПТФС, сдавливание вен (опухоли, ретро перитонеальный фиброз, сдавливание подвздошн ой артерией), травмы (первязка, ранения, клипирование или катетеризация) и артерио-венозные фистулы. Нарушения проходимости лимфатических сосудо в наблюда ются при первичной врожденной и вторичной приобретенной лимфедеме (инфекция, травмы, опухоль и др.). В большинстве случаев диагностика этих пораж ений основы вается на клинических данных, результатах дуплексного ульт ра звукового сканирования, флебографии и лимфанги ографии. ЛИТЕРАТУРА 1. Кузин М.И., Чистова М.А. Оперативная хирургия , М: Медицина, 200 4 г. 2. Литман И. Оперативная хирургия, Бу дапешт, 1992г. 3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Заболевания и лечения нижних конечностей 2002г.

Приложенные файлы


Добавить комментарий