Образовательный материал

Реферат на тему: «Осложнения термических и химически х ожогов » При глубоких ожогах, сопровождающихся омертвен ием кожи во всю толщу, после отторжения некротических тканей возникают д ефекты, для закрытия которых часто приходится прибегать к различным спо собам кожной пластики. Пересадка кожи при ожогах ускоряет процесс зажив ления раны и обеспечивает получение лучших функциональных и косметиче ских результатов. При обширных глубоких ожогах кожная пластика являетс я важнейшим элементом комплексной терапии пострадавших. Она улучшает течение ожоговой болезни и нередко (в сочетании с другими мероприятиями) спасает обожженным жизнь. В последние годы многие хирурги сразу после того, как отчетливо выявятся границы некроза, иссекают под наркозом омертвевшие ткани и тотчас же за крывают рану кожными трансплантатами. При незначительных по площади, но глубоких ожогах (например, от капель расплавленного чугуна у литейщиков ) нередко удается иссечь весь обожженный участок кожи в пределах здоровы х тканей и закрыть операционную рану узловыми швами. При более обширных ожогов зашивание дефекта после иссечения мертвых тканей, даже с добавле нием послабляющих разрезов, возможно лишь изредка. Иссечение некротиче ских тканей — некрэктомия — может быть произв едено вскоре после нанесения ожога или в более поздние сроки, при начавш ейся уже секвестрации. Ранняя некрэктомия, предпринимаемая обычно спустя 5— 7 дней после ожога, имеет существенные преимущества. Она может рассматриваться как аборти вный метод лечения. При этом способе удается избежать нагноения раны, до биться сравнительно быстрого выздоровления пострадавшего и получить н аилучшие функциональные результаты. Однако полное одномоментное иссеч ение некротических тканей при обширных ожогах является весьма травмат ичным вмешательством, и поэтому его следует применять преимущественно у неослабленных больных, у которых омертвевшие, подлежащие удалению уча стки не превышают 10— 15% поверхности тела (Арц и Рейсе, А.А. Вишневский, М.И. Шр айбер и М.И. Долгина). Некоторые хирурги решаются производить ранние некр эктомии и при более обширных поражениях (Т. Я. Арьев, Н. Е. Повстяной и др.). При невозможности ранней некрэктомии приходится откладывать кожную пл астику до того, как рана очистится от некротических тканей и появится гр ануляционный покров. В этих случаях во время очередных перевязок произв одят безболезненные этапные некрэктомии, ускоряющие процесс секвестра ции. С этой же целью делают попытки применять местно протеолитические фе рменты (трипсин и др.), но эффективность последнего способа еще недостаточно проверена в клинике. Во время перевязок обожженную поверхность целесообразно подвергать ультрафиолетовому обл учению. При начинающемся отторжении некротических тканей применяют об лучение в малой дозе и постепенно ее увеличивают. Для улучшения роста и с анирования больных грануляций применяют большие дозы облучения (3— 5 био доз). Ультрафиолетовое облучение противопоказано при наличии выраженных явлений инток сикации. После очищ ения гранулирующей поверхности кожные аутотрансплантаты пересаживаю т непосредственно на грануляции или последние предварительно удаляют. Если грануляции имеют здоровый вид. то их лучше не трогать, особенно при о бширных ожогах, т. к. это сопряжено со значительной травмой. Установлено, ч то при иссечении 100 си 2 грануляционного покрова больной теряет 64 мл крови, при иссе чении 100 см 2 некротического струпа теряется 76 мл крови, а при взятии 100 см 2 кожи для пересадки — 40 мл крови (Б. С. Вихрев, М. Я. Матусевич, Ф. И. Фи латов). Характер микрофлоры ожоговой раны не оказывает существенного вл ияния на ис ход кожной пластики (Б. А. Петров, Г.Д. Вилявин, М.И. Долгина и др.). Для успеха кожной аутопластики исключительно важное значение имеет хо рошая общая подготовка больного и, в первую очередь, борьба с анемией, гип опротеинемией и гиповитаминозом С. Считают, что при содержании гемоглоб ина в крови ниже 50% аутопластика кожи обречена на неудачу (Б. Н. Постников). О чень важно также хорошо подготовить рану к пересадке, т. е. добиться не тол ько полного се освобождения от некротических тканей, но и хорошего состо яния грануляций. Иссечение кожного лоскута для пересадки производят с помощью дерматом ов различных конструкций. Применяют ручные дермато мы (завода «Красногвардеец», М. В. Колокольцева и др.), электро- и пневмодерматомы. Пол ьзуясь дерматомами, можно взять равномерной толщины (0,3— 0,7 мм) большие кожные ло скуты. Обширные донорские участки при этом способе полностью эпителизи руются под повязками в течение 10— 12 дней и в случае необходимости могут быть повторно использова ны для взятия кожи. Для закрытия ограниченных участков аутотранспланта тами некоторые хирурги еще пользуются старыми методами кожной пластик и. Кожными аутотрансплантатами нередко удается в один прием полностью за крыть весь дефект кожи. При очень больших дефектах иногда приходится зак рывать их в несколько приемов (этапная пластика). Некоторые хирурги при о граниченных ресурсах кожи, пригодной для аутопластики, у тяжелобольных в целях экономии разрезают иссеченный кожный аутотрансплантат на кусо чки размером с обычную почтовую марку (приблизительно 4 см 2 ) и пересаживают эти кусочки на некотором отдалении д руг от друга [так называемый марочный метод пластики]; трансплантаты, раз растаясь, образуют в дальнейшем сплошной кожный покров. При марочном мет оде пластики небольших размеров трансплантаты хорошо прилегают к гран уляциям, и в этом случае нет необходимости в их дополнительной фиксации швами. Трансплантаты больших размеров приходится пришивать к краям кож и, а иногда и сшивать друг другом. После операции накладывают черепицеоб разную повязку, которую можно легко снять без повреждения трансплантат ов, а на конечности — легкий гипсовый лонгет. При неосложненном послеоп ерационном течении первую перевязку производят на 10— 12-й день после пере садки, когда лоскуты обычно уже приживают. Пр и обширных ожогах наряду с аутопластикой применяют и гомопластическую пересадку кожи. Пересаживают кожу от трупов людей, погибших от случайных причин, или взятую у живых доноров, в т. ч. и «утильную» кожу, добытую во вре мя хирургических операций. При пересадке кожи, полученной от другого чел овека, необходимо, как при взятии крови для переливания, располагать дос товерными данными о том, что донор не страдал инфекционными заболевания ми (сифилис, туберкулез, малярия и пр.), а также злокачественными опухолями . В частности, во всех случаях об язательна постановка реакции Вассермана. При использовании трупной ко жи необходимо учитывать данные секции. Кожные гом отрансплантаты вследствие иммунологической несовместимости прижива ют лишь временно (в т. ч. и трансплантаты, взятые у ближайших родственников пострадавшего). Они обычно отторгаются или рассасываются в ближайшие дн и или недели после пересадки. Однако временное приживление транспланта тов позволяет нередко выиграть время для ликвидации опасной гипопроте инемии и лучшей подготовки больного к последующей аутопластике. Ко жные гомотрансплантаты можно заготовлять впрок, с этой целью их консерв ируют в различных жидких средах или методом лиофилизации. В последнем сл учае кусочки кожи подвергают (в специальных аппаратах) замораживанию до — 70° и одновременному высушиванию в вакууме. Обработанные таким способо м трансплантаты хранят затем в специальных ампулах в условиях вакуума н еограниченное время. Перед употреблением их погружают на 2 часа для разм ачивания в Вј % раствор новокаина. В ряде случ аев больным с обширной ожоговой поверхностью с успехом применяют комби нированную ауто- и гомопластику. При этом способе небольшие по размерам ауто- и гомотрансплантаты размещают на поверхности грануляций в шахмат ном порядке. При комбинированной пластике гомотрансплантаты с пособствуют оживлению репарационных процессов и, в частности, более быс трому приживлению и разрастанию аутотрансплантатов. Последние, разрас таясь, могут незаметно заместить гомотрансплантаты до их отторжения. Го мопластику, комбинированную пластику, равно как и марочный метод аутопл астики, применяют преимущественно при ожогах туловища и крупных сегмен тов конечностей (кроме области суставов). Для предупреждения развития уродующих рубцов, тугоподвижности и контр актуры суставов наряду с применением кожной пластики большое значение, особенно в фазе реконвалесценции, приобретают различные методы физио- и бальнеотерапии (парафиновые, озокеритовые аппликации, грязевые, серово дородные и др. ванны, гальванизация, ионтофорез, массаж, механотерапия и д р.) и лечебной гимнастики. Ос ложнения. При обширных термических ожогах нередко наблюдаются различн ые осложнения. Сама ожоговая болезнь является наиболее часто встречающ имся осложнением обширных поражений. Кроме того, встречаются осложнени я со стороны внутренних органов и местные осложнения. Изменения внутрен них органов, наступающие в течение первых двух недель после ожога, очен ь часто являются обратимыми (И. А. Криворотое, А.Е. Степанов). Изменения со стороны почек при ожоге выражаются в первые часы и дни после получени я травмы в олигурии, а иногда и анурии. Нередко возникает преходящая ложн ая альбуминурия. В последующие периоды могут наблюдаться пиелиты, нефри ты и кефрозонефриты. Бронхиты, пневмонии, отек легких нередко встречаются при обширных ожога х. Если ожог сопровождался вдыханием раскаленных паров и дымов, то у пост радавших наблюдаются гиперемия и отек легких, мелкие инфаркты и ателект азы, а также эмфизема отдельных сегментов. У тяжелобольных, особенно при ожогах груди, пневмонии часто не распознаются из-за невозможности приме нить физикальные методы исследования. Отек легких угрожает преимущест венно в периоде шока и токсемии. Бронхиты и пневмонии могут возникнуть н а протяжении всего периода ожоговой болезни. Осложнения со стороны орга нов пищеварения нередко сопутствуют ожоговой болезни. Особенно часто н аблюдаются преходящие нарушения секреторной и моторной функций желудк а и кишечника. Иногда возникают острые язвы желудка двенадцатиперстной кишки, являющиеся источником гастродуоденальных кровотечений или вы зывающие перфорацию стеики (А. Д. Федоров). Изредка возникают острые панкреатиты. Ча ст о нарушаются функции печени (Н.С. Молчан ов, В. И. Семенова и др.), при обширных ожогах в озможны некрозы печеночной ткани. Наблюдаются также осложнения со стор оны сердечно-сосудистой (токсические миокардиты, сердечно-сосудистая н едостаточность) и нервной системы. Иногд а наблюдается тромбоэмболия (А. В. Зубарев), о бусловленная изменениями дисперсности белков крови и их состава, химиз ма крови, изменением сосудистой стенки, наличием инфекции и пр. Нарушает ся- функция эндокринных желез. К числу местных осложнений относятся разнообразные гнойные заболевани я кожи и подкожной клетчатки, развивающиеся обычно в окружности ожога (п иодермия, фурункулез, флегмоны). Последствия глубоких ожогах — обезобра живающие рубцы и контрактуры, длительно не заживающие язвы — нередко за ставляют прибегать к сложным методам восстановительной хирургии. Летальность при ожогах колеблется в значительных пределах. Она зависит от глубины и площади поражения, от возраста пострадавших, от быстроты их доставки в лечебное учреждение и от примененного лечения. Одна из доволь но благоприятных крупных статистик летальности при ожогах представлен а институтом скорой помощи им. Ю. Ю. Джанелидзе. В этом учреждении за 5 лет (1946— 1950) на 2088 о божженных общая летальность составила 3,2% (Б. Н. Постников). Основной причин ой смерти явилась острая токсемия (70,3%), второе место по частоте занимает ож оговый шок (20,2%). В связи с введением в практику таких средств лечения, как переливание кр ови, антибиотики и др., пришлось пересмотреть вопрос о зависимости летал ьности от площади ожога. Если в прошлом ожоги свыше 30% кожи расценивался к ак безусловно смертельный, то при использовании современных терапевти ческих средств он оказывается несовместимым с жизнью лишь в случае боль шой глубины поражения (третья и четвертая степень), больных же с преоблад анием поверхностных ожогах удается спасать и при большей площади пораж ения. Осложнения со стороны легких как причина смерти имеют сравнительн о небольшой удельный вес (5,8%), а сепсис занимает предпоследнее место (2,4%). По с водной статистик е Р.В. Богославского, И. Э. Бе лика и 3. И. Стукало, на 10 772 обожженных летальность со ставила 4,7% (27 Всесоюзный съезд хирургов, 1960 г.). Изучению проблемы лечения обожженных в известной мере препятствует ра ссеивание сравнительно небольшого числа пострадавших от ожогов в мирн ое время по многочисленным хирургическим и травматологическим отделен иям больниц. Поэтому во многих странах начали организовываться в больни цах и клиниках специализированные отделения для обожженных, так наз. ожо говые центры. Специализированные отделения для обожженных имеют своей основной целью изучение патогенеза ожогов, разработку наиболее рацион альных методов лечения обожженных, а также педагогическую деятельност ь Химические ожоги Хи мические ожоги возникают от действия на ткани различных веществ, способ ных вызвать местную воспалительную реакцию, а при значительной концент рации и экспозиции — коагуляцию клеточных белков и некроз (крепкие кисл оты и едкие щелочи, растворимые соли некоторых тяжелых металлов, боевые отравляющие вещества кожнонарывного действия и др.). В отличие от термич еских ожогов, химические нередко возникают на слизистой оболочке внутр енних органов, особенно желудочно-кишечного тракта. Некоторые из химиче ских веществ, в особенности соли тяжелых металлов, оказывают прижигающе е действие, главным образом на слизистые оболочки, тогда как ожоги кожи м огут вызвать лишь в исключительных условиях (напр., азотнокислое серебро ). Особенностью химических ожогов, по сравнению с термическими, является необходимость при них более продолжительной экспозиции повреждающего агента, что допускает в ряде случаев успешное применение нейтрализаторов, способных пре дотвратить или уменьшить поражающий эффект химического воздействия. П о тяжести наступивших изменений химические ожоги классифицируют по то й же старой схеме Буайе, т. е. различают три степени их тяжести. Но и к этим о жогам вполне может быть применена современная классификация, принятая для термических ожогов. При химическом ожоге третьей степени возможен н екроз как сухой (мумификация), так и влажный. Мумификация характерна для о жогов крепкими кислотами; при ожогах едкими щелочами омертвевшие ткани подвергаются разжижению (колликвационный некроз). Для тяжелых химическ их ожогов, особенно вызванных боевыми отравляющими веществами, характе рны значительные изменения в тканях, окружающих зону некроза и не утрати вших жизнеспособности. Возникающие нарушения жизнедеятельности этих т каней могут распространиться па большое протяжение и служить причиной весьма медленного заживления ожогов. Химические ожоги некоторыми веще ствами, обладающими общетоксическим действием (иприт, люизит), могут соп ровождаться и явлениями общего отравления организма. Первая помощь при химических ожогах кожи сводится к скорейшему удалению химического вещ ества путем смывания или нейтрализации. При ожогах внутренних органов в качестве противоядия назначается тот или иной нейтрализатор . Лечение пр и химических ожогах кожи, вызванных кислотами и щелочами, проводится, как и при ож огах термических. В военное время особое значение может приобрести вопрос о лечении ожого в, вызванных отравляющими веществами кожнонарывного действия . При химических о жогах внутренних органов лечение определяется нарушениями, связанными с локализацией ожога. Лучевые ож оги В повседневной врачебной практике чаще всего приходится встречаться с лучевым ожогом, вызванным ультрафиолетовым облучением. Первая степень этого ожога возникает при назначении с лечебной целью эритемных доз уль трафиолетовых лучей. Как нозологическая форма ожога ультрафиолетовыми лучами возникает обычно при злоупотреблении солнечными ваннами — так называемые пляжные ожоги. Эти ожоги, достигая I и лишь изредка II степени, мо гут быть весьма обширными. В этих случаях они вызывают довольно тяжелые, но непродолжительные нарушения общего состояния и мучительную болезненность. Лечение сводится к смазыванию покрасневшей кожи индифферентным жиром; при выраженных общих расстройствах хороший лечебный эффект может дать большая доза какого-либо слабительного, которое оказывает иногда аборт ивное действие и способно предупредить образование пузырей при более т яжелых солнечных ожогов. Тяжелее протекают ожоги, вызванные радиоактивными излучениями — прон икающей радиацией. Термин «лучевые» в своем узком значении применяется именно к этим ожогам. Чаще всего эти ожоги могут возникать в условиях лок ального однократного воздействия в дозах 800— 1000 бэр и более. Первые сообщения о лучевых ожогах появились вскоре после открытия рентгеновых лучей и получения радия. В н их указывалось на высокую биологическую эффективность проникающих изл учений и давалось клиническое описание язв, возникавших как у самих иссл едователей, так и у лиц, подвергавшихся исследованиям при помощи рентгеновых лучей. В 1952 Л. Гемпельман с сотр. сообщили о тяжелых лучевых ож огах у работников атомной промышленности. Ха рактер и степень поражения тканей при лучевых ожогах, их клиническое теч ение и исход зависят от количества энергии, поглощенной тканями, вида ио низирующего излучения, длительности экспозиции, размера и локализации поражения. Наиболее чувствительными к облучению являются участки кожи, обильно снабженные нервными окончаниями и богатые сальными и потовыми железами: ладонные поверхности кистей рук, подошвенные поверхности сто п, внутренние поверхности бедер, паховые и подмышечные области. Физическ ие и химические факторы (свет, тепло, механическое раздражение, кислоты, щ елочи, тяжелые металлы, галоиды), вызывающие гиперемию и раздражение кож ных покровов, отягощают течение лучевых ожогах. Неблагоприятное влияни е на их течение оказывают также и некоторые хронические заболевания (туб еркулез, малярия, сифилис, нефрит, болезни обмена веществ, базедова и адди сонова болезни, экзема). Наиболее восприимчива к радиационному поражени ю кожа детей и женщин, особенно блондинок и рыжеволосых. Повышение радио чувствительности кожи отмечается также и в период менструации. С возрас том резистентность кожи к действию ионизирующего излучения повышается . Первые морфологические изменения в облученных тканях обнаруживаются спустя несколько минут после облучения. В коже и подкожной жировой клетч атке выявляется расширение капиллярной сети. Число функционирующих ка пилляров значительно увеличивается (первая волна гиперемии). В дальнейш ем на протяжении нескольких часов или суток в зависимости от количества поглощенной энергии облученные ткани сохраняют неизмененную структур у. Затем постепенно в них начинают проявляться некробиотические и дистр офические процессы и в первую очередь — в элементах нервной системы. На бухают миелиновые оболочки кожных нервов, чувствительные нервные воло кна приобретают повышенную аргентофилию. Распадаются окончания трофич еских и чувствительных нервов. Одновременно с поражением нервных оконч аний выявляются изменения в эпидермисе. Клетки мальпигиева слоя выраже ны не отчетливо, набухают. Гибнут волосяные луковицы, сальные и потовые ж елезы. Коллагеновые волокна набухают, расщепляются, превращаются в базо фильные и затем разрушаются. Отмечается расширение капилляров и стаз кр ови в них (вторая волна гиперемии). В артериях и венах набухают клетки внут ренней оболочки. Указанные изменения в более тяжелых случаях лучевых ож огов заканчиваются некрозом облученных тканей. При этом образование ле йкоцитарного вала по границе некротической зоны не происходит.

Приложенные файлы


Добавить комментарий