Бесплатный учебный электронный материал

Реферат Тема: Осложнения общей анестезии, связан ные с неисправностью аппаратуры Вступление При рассмотрении многих осложнений анестезии становится совершенно оч евидным, что подавляющее большинство из них не является чем-то внутренне присущим анестетикам, релаксантам, другим фармакологическим средства м или устройствам и аппаратам, используемым во время анестезии Фармакод инамические свойства препаратов, конструктивные особенности аппарато в часто создают лишь предпосылки для осложнений, которые реализуются то лько при неумелом, неосторожном или неправильном применении. Именно это обстоятельство породило справедливую сентенцию «Нет плохих анестетик ов, есть плохие анестезиологи». То же обстоятельство легло в основу назв ания этой главы, в которой мы уделим по меньшей мере равное внимание опис анию как самих осложнений, так и ошибок или опасностей, создающих возмож ность возникновения этих осложнений. Для удобства рассмотрения наблюдающиеся ошибки и осложнения подразделяют на три группы 1) допускаемые в период подготовки общей анестезии, 2) возможные во время ее ведения, 3) встречающиеся в ближайшем послеоперационном периоде. Следует различа ть а) опасности, связанные с неисправностью аппаратуры, фармакодинамическ ими свойствами, присущими применяемым в процессе анестезии препаратам, особенностями состояния и сопутствующими заболеваниями больного; б) ошибки, обусловленные малым опытом, недостаточными знаниями, невниман ием анестезиолога к состоянию больного, аппаратуры, используемым препа ратам и техническим приемам. Такое подразделение в известной степени ва жно для правильного проведения профилактических и корригирующих мероп риятий. Вместе с тем оно имеет относительное значение, так как опасности, отнесенные к подгруппе «а», в большинстве случаев создают лишь условия д ля осложнения, которое становится реальным только при профессионально й не компетентности анестезиолога. Ослож нения, связанные с неисправностью или неве рным использованием аппаратуры Остановимся на некоторых принципах, кото рые позволяют избежать неприятностей. Начнем с общих правил, обязательн ых для всех отделений анестезиологии: 1) персонал (анестезиологи, анестезисты), работающий с аппаратурой (наркоз ной или дыхательной), должен быть специально обучен. Это касается не толь ко тех лиц, которые овладевали навыками работы в то время, когда аппараты приобретались, но и всех вновь приступивших к работе специалистов; 2) в отделении должна быть принята стандартная процедура осмотра, опробо вания, калибровки и технического обслуживания аппаратов и инструменто в; 3) в операционной следует предусмотреть возможность замены аппарата как в случае внезапного выхода из строя работающего, так и при обнаружении н еполадок или неисправности в процессе проверки. Стандартную процедуру проверки наркозно-дыхательной аппаратуры следу ет проводить перед каждым применением, а не только в начале рабочего дня. В наиболее простом виде она включает ряд этапов. Необходимо: 1) осмотреть баллоны с газами (кислород, закись азота), проверить их наполн ение, а также герметичность соединения аппарата с баллонами; 2) при централизованном газоснабжении проверить давление в системе, убед иться в том, что резервные баллоны полны; 3) сначала убедиться, что ротаметры хорошо закрыты после предыдущего нар коза, затем открыть каждый в отдельности и проверить подачу газа, функци ю поплавков; 4) при осмотре испарителя проверить уровень анестетика, возможность полн ого его выключения, подачу анестетика при открытии испарителя. Если паро образные анестетики не предполагается использовать, то испаритель сле дует опорожнить; 5) проверить экстренную подачу кислорода и промыть аппарат потоком кисло рода; 6) при осмотре дыхательного контура проверить правильность его сборки, п лотность соединений, функцию предохранительного (сбрасывающего) и нере версивных клапанов, затем заполнить контур кислородом, перекрыть отвер стие коннектора и нажатием на мешок проконтролировать отсутствие утеч ки; 7) убедиться в свежести поглотителя и плотности крепления содержащего ег о контейнера; 8) проверить работу аппарата ИВЛ, настройку регулирующих рукояток и тумб леров, его герметичность и герметичность соединения с наркозным аппара том; 9) если в аппарате предусмотрена подача сигнала тревоги (оповещение о пре кращении подачи кислорода, чрезмерном падении или повышении давления в дыхательном контуре, недостаточной величине объема выдыхаемого газа, о тклонении от заданных параметров выдыхаемого углекислого газа и др.), пр оконтролировать действие этого приспособления; 10) после осмотра и контроля наркозного аппарата проверить работу ларинг оскопа, отсоса, наличие масок и эндотрахеальных трубок необходимого раз мера, целость их манжеток, наличие и функцию корнцанга, зажимов и т.д. Говоря об общих правилах поведения анестезиолога, важно подчеркнуть ещ е одну опасность, хотя и не обязательно связанную только с неправильным использованием аппаратуры. Речь идет о смене анестезиологической бриг ады во время анестезии, особенно при длительных операциях или на стыке д вух дежурств. Осложнения могут возникнуть из-за того, что приступающий к работе анестезиолог недостаточно осведомлен о предшествующем и настоя щем состоянии больного, его реакциях на фармакологические средства в пр оцессе анестезии, особенностях данного наркозного аппарата и др. К сожал ению, даже самая полная информация, передаваемая одним анестезиологом д ругому, не может полностью охватить весь круг вопросов и надежно предупр едить возможность неприятностей. Нужно признать правилом доведение ан естезии до конца той бригадой, которая ее начала. Смена бригад возможна л ишь в исключительных обстоятельствах. Нарушения дыхания Б ольшинст во осложнений касается деятельности жизненно важных органов и систем. С реди них первое место занимают нарушения газообмена и кровообращения, п оскольку они несут в себе непосредственную угрозу жизни больного. Более того, на фоне нарушений газообмена все отклонения от нормы приобретают ч резвычайно опасный характер: чувствительность к анестетикам и другим ф армакологическим средствам, применяемым во время анестезии возрастает , рефлекторные реакции усиливаются, приобретая патологический характе р, компенсаторные возможности организма угнетаются. Не будет преувелич ением утверждение, что многие катастрофы можно было бы предупредить и пр едотвратить, не будь нарушений газообмена. В процессе анестезии расстройства газообмена могут быть связаны с теми или иными трудностями и нарушениями техники анестезии, дефектами аппар атуры, неправильным ее использованием, основными или сопутствующими за болеваниями, действием анестетиков, миорелаксантов, других фармаколог ических средств и т.д. Если учесть, что нарушения диффузии в легких во врем я анестезии чрезвычайно редки, то основным механизмом расстройств газо обмена следует считать сдвиги вентиляции и кровотока в легких. Иными сло вами, основу многих расстройств составляют сдвиги в вентиляционно-перф узионных отношениях. В одних случаях виной всему — ухудшение вентиляци и (обструкция дыхательных путей, угнетение дыхательного центра, нарушен ие нервно-мышечной проводимости, операционное положение и др.), в других р асстройства гемодинамики (например, снижение сердечного выброса), в трет ьих нарушение равномерности вентиляционно-перфузионных отношений, обу словленное патологическими изменениями легких. Увеличением подачи кис лорода при иповентиляции (но не при апноэ) удается избежать гипоксии или хотя бы ее уменьшить (за исключением лучаев выраженных регионарных нару шений вентиляционно-перфузионных отношений). Однако в этих условиях, осо бенно при значительном уменьшении объема вентиляции, неизбежна гиперк апния со всеми ее последствиями: дыхательным ацидозом, гиперкатехолами немией, сначала гипертензией, затем гипотензией, нарушениями ритма серд ца, углублением общей анестезии, замедлением восстановления сознания п о ее окончании. Совершенно очевидно, что поддержание должного объема вен тиляции, применение мер, направленных на коррекцию вентиляционно-перфу зионных отношений, способствуют нормализации газообмена. Нарушения дыхания возможны на всех этапах анестезии. Кратко остановимс я на них. Во время введения в анестезию с помощью как внутривенных, так и и нгаляционных анестетиков нарушения газообмена чаще всего обусловлены двумя группами факторов: 1) обструкцией дыхательных путей (западен ие языка, нижней челюсти, наличие инородных тел — слизи, крови, зубов, лар ингоспазм и др.); 2) угнетением дыхания центрального или пе риферического происхождения, вызванным фармакологическими средствам и. Соблюдение технических приемов вводной анестезии обычно позволяет и збежать осложнений. Наиболее опасны осложнения, связанные с т рудностями интубации трахеи. Выполняя непременное требование — прово дя предварительную оксигенацию через маску, не всегда можно предупреди ть гипоксию, особенно при длительных и многократных попытках интубации. Опыт показывает, что если при 3— 4 попытках интубация трахеи не удается, сл едует прибегнуть к фиброскопии или иному методу непрямой интубации (нап ример, по зонду-направителю). Если и эта мера безуспешна или невозможна, ра зумнее отложить плановую операцию, а в экстренных случаях провести ее с помощью другого вида анестезии. После интубации трахеи возможность обтурации дыхательных путей сохран яется. Наиболее частые ее причины — введение трубки в один из главных бр онхов (чаще правый), перегиб трубки, перекрытие отверстия трубки грыжевы м выпячиванием манжетки. Прослушиваемые в последнем случае свистящие х рипы могут имитировать бронхоспазм, который бесследно исчезает после р аспускания манжетки. На начальном этапе анестезии истинный бронхоспазм развивается реже, че м принято считать. Наилучший способ его профилактики — соблюдение прав ил вводной анестезии и надежное предупреждение гипоксии. Лечение бронх оспазма включает продолжение ИВЛ, повторное введение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, бронхолитиков, бета-адреномиметиков, нак онец, как крайнюю меру — массаж легкого. Не менее опасное осложнение — рефлекторный ателектаз доли или даже цел ого легкого — также чаще всего возникает на фоне гипоксии. Заподозрить наличие его заставляют нарастающая гипоксия, ослабление дыхательных ш умов над какой-либо областью легких. Диагноз подтверждается при рентген овском исследовании. Лечение такое же, как при бронхоспазме, с обязатель ным включением в терапию ПДКВ. Если ателектаз связан с обтурацией бронха слизистой пробкой или инородным телом, то рекомендуется бронхоскопия. При поддержании анестезии дыхательные осложнения наблюдаются реже. Их механизм фактически тот же, что и во время индукции. Заслуживает упомина ния обструкции дыхательных путей как при масочном (хорошим методом проф илактики является применение воздуховода), так и при эндотрахеальном (пе региб грубки, смещение ее в один из главных бронхов) методах анестезии. Пр и спонтанном дыхании возможна гиповентиляция за счет депрессии дыхате льного центра. Неприемлемо применение так называемых малых доз мышечны х релаксантов для расслабления «только» брюшных мышц с сохранением спо нтанного дыхания, которое при этом нельзя считать адекватным Применени е при этом кислорода препятствует развитию гипоксемии, но гиперкапния н еизбежна. Необходимо следовать непреложному правилу: применение миоре лаксантов в любой дозе служит показанием к ИВЛ или вспомогательной вент иляции. В непосредственном посленаркозном периоде, помимо перечисленных ослож нений, следует акцентировать внимание на адекватности дыхания больног о. Как крайняя степень нарушения дыхания на этом этапе возможно продленн ое апноэ, происхождение которого может быть связано со множеством факто ров (гипервентиляция, депрессия дыхательного центра анестетиками или а нальгетиками, остаточное действие мышечных релаксантов, нарушения эле кролитного баланса, КОС и др.). Тактика анестезиолога проста и должна вклю чать два основных элемента — продолжение ИВЛ и устранение основной при чины продленного апноэ. Нарушения кровообращения Причин серьезных нарушений гемодинамик и во время анестезии множество. Среди них сопутствующие заболевания (сер дечная или надпочечниковая недостаточность, гипертоническая болезнь, гиповолемия и др.), влияние предшествующей медикаментозной терапии (длит ельный прием антигипертензивных средств, кортикостероидов, бета-блока торов и др.) и действие анестетиков, анальгетиков, миорелаксантов , побочное действ ие ИВЛ и т.д. Перечисленные факторы являются единичными примерами и, коне чно, далеко не исчерпывают возможные ситуации. Несмотря на большое число причин, опасные, иногда катастрофические расс тройства гемодинамики во время анестезии обязаны своим происхождением только следующим основным механизмам: 1) малому сердечному выбросу (в связи с гиповолемией, депрессией сократим ости миокарда); 2) резким изменением тонуса сосудов; 3) нарушению возбудимости и проводимости миокарда. Основные клинические проявления выражаются в виде изменений артериального и венозного давл ения, частоты и ритма сердечных сокращений, окраски кожных покровов и др угих признаков расстройств микроциркуляции. Эти показатели функции се рдечно-сосудистой системы давно признаны своеобразным клиническим «зе ркалом» состояния больного. Анализ сдвигов артериального давления и частоты пульса во время операц ии позволяет ориентировочно судить о характере нежелательных патологи ческих рефлексов. К их числу следует отнести выраженную гипердинамичес кую реакцию, проявляющуюся в виде гипертензии той или иной степени, иног да в сочетании с тахикардией. Исключая дефекты и ошибки техники ведения анестезии, приводящие к нарушению газообмена (гипоксия, гиперкапния), и н екоторые заболевания (например, феохромоцитома), основной причиной пшер тензии во время анестезии следует считать недостаточное обезболивание . В основе ее лежит усиление тонуса симпатико-адреналовой системы. Легка я степень такого возбуждения не вредна. Однако резкая гипертензия (превы шение исходного артериального давления на 40— 80 мм рт. ст.) представляется чрезмерной и требует вмешательства анестезиолога. В противном случае, е сли операция длительна и больной ослаблен, может наступить фаза истощен ия падением артериального давления и признаками циркуляторной недоста точности. Простой и достаточно надежный путь устранения гипертензии та кого рода — усиление аналгезии (углубление анестезии, введение анальге тиков) или прерывание рефлекторной дуги с помощью ганглиоблокаторов. Другую большую группу нежелательных рефлексов, которые возможны во вре мя анестезии, составляют депрессорные реакции, одним из проявлений кото рых служит гипотензия. В клинических условиях наблюдаются главным обра зом три состояния, обусловленные различными сочетаниями пониженного а ртериального давления с частотой сердечных сокращений: 1) гипотензия, сопровождающаяся тахикардией; 2) гипотензия, возникающая на фоне неизмененного пульса; 3) гипотензия, сочетающаяся с брадикардией. При оценке развивающегося ос ложнения необходимо основываться не столько на абсолютных, сколько на о тносительных сдвигах показателей по сравнению с исходным уровнем. Возникновение гипотензии, сопровождающейся тахикардией, может быть об условлено рядом факторов: негативным эффектом ИВЛ, гиповолемией, истоще нием компенсаторных реакций, передозировкой анестетиков, анальгетиков , кровотечением, депрессией сократимости миокарда, декомпенсацией серд ечной деятельности на фоне предшествующих заболеваний сердца. Основны м механизмом при этом является уменьшение сердечного выброса. Лечение д олжно быть направлено на его нормализацию, причем конкретные меры завис ят от причины, вызвавшей осложнение (инфузионная терапия при уменьшении ОЦК, назначение сердечных гликозидов, кортикоидов, как крайняя мера — п рименение бета-стимуляторов типа дофамина при угнетении сократимости миокарда и миокардиальной недостаточности). Гипотензия, сочетающаяся с неизмененным пульсом, по сравнению с другими формами этого осложнения, встречается относительно редко. Основным ее м еханизмом является снижение периферического сопротивления за счет уме ньшения сосудистого тонуса, что в дальнейшем может привести к снижению в енозного возврата и сердечного выброса. Причиной гипотензии такого род а может быть слишком быстрая индукция. Нередко в ее основе лежат импульс ы из рефлексогенных зон. В соответствии с патогенезом этого вида гипотен зии лечение должно быть направлено на увеличение сосудистого тонуса с п омощью вазопрессоров на фоне инфузионной терапии. Третьей довольно частой формой осложнения является гипотензия, сопров ождаемая брадикардией. Эта реакция связана с раздражением блуждающего нерва, что выражается в замедлении ритма сердца и ослаблении силы сердеч ных сокращений. Кроме того, раздражение блуждающего нерва рефлекторно ч ерез сосудодвигательный центр может вызвать вазодилатацию. Таким обра зом, в основе гипотензии, сочетающейся с брадикардией, может лежать умен ьшение обеих величин, от которых зависит уровень артериального давлени я — сердечного выброса и периферического сопротивления, или одной из ни х. Поскольку патогенез гипотензии этого типа связан с гиперактивностью блуждающего нерва, атропин в таких случаях даст выраженный эффект. Сниже ние артериального давления может быть связано и с падением сосудистого тонуса, поэтому следует учесть, что положительное действие оказывают та кже вазопрессоры. К числу более редких причин гипотензии с брадикардией следует отнести п ередозировку новокаина, анестетиков (фторотан), чрезмерную гипервентил яцию, трансфузионную реакцию на несовместимую кровь. Во всех этих случая х, помимо устранения основного этиологического фактора, наиболее эффек тивно применение сосудотонизирующих средств. Нечастой, но опасной причиной гипотензии с брадикардией могут быть интр аоперационный инфаркт миокарда, полная поперечная блокада, слабость си нусового узла. Помня об этом, в сомнительных случаях необходимо прибегну ть к электрокардиографической диагностике. Укажем еще одну причину брадикардии во время анестезии — побочное дейс твие деполяризующих релаксантов. Она возникает чаще всего после второг о, иногда третьего введения дитилина. Реже замедление пульса можно отмет ить уже после первой инъекции препарата. Степень замедления пульса разл ична, в некоторых случаях можно наблюдать кратковременную остановку се рдца Механизм брадикардии этого рода неизвестен. Некоторые авторы связ ывают осложнение с выбросом К+ из клеток и нарастанием его уровня в крови. По нашему мнению, более вероятен холинэргический механизм, обусловленн ый химическим сходством ацетилхолина с дитилином, представляющим собо й бисацетилхолин. Во всяком случае атропин надежно прекращает брадикар дию и предупреждает ее повторное возникновение. Помимо изменений частоты сердечных сокращений, большое значение могут иметь также нарушения ритма. Аритмии в виде одиночных экстрасистол во вр емя анестезии сравнительно редко носят угрожающий характер и не нуждаю тся в специальном лечении. Однако их учащение до 6— 10 и более в минуту треб ует принятия терапевтических мер. В противном случае возможно дальнейш ее нарастание интенсивности аритмии вплоть до фибрилляции желудочков с неэффективным кровообращением. Чаще всего подобное осложнение разви вается на фоне патологических изменений сердца (коронарная недостаточ ность, перенесенный инфаркт миокарда, выраженный кардиосклероз и т.д.) в с очетании с нарушениями газообмена, выраженными сдвигами КОС, водно-элек тролитного обмена и др. Именно поэтому не рекомендуется производить плановые операции ранее 6 мес после инфаркта миокарда. Нарушения ритма могут возникат ь также вследствие рефлекторных влияний из области операции, патологич еских реакций на применение анестетиков, анальгетиков, релаксантов. Леч ение аритмий направлено прежде всего на устранение вызвавшей их причин ы или способствовавших этому факторов. Для устранения желудочковой зкс трасистолии применяют новокаинамид и лидокаин. При тахиаритмии исполь зуют бета-блокаторы (анаприлин), помня, однако, о необходимой осторожност и в связи с присущим этим препаратам отрицательным инотропным эффектом. Кратко рассмотрим нарушения гемодинамики на этапах анестезии. Известн о, что различного рода осложнения и катастрофы чаще всего возникают в пе реходные периоды (не только в анестезиологии, но и в других сферах челове ческой деятельности и даже в природе), для которых характерна нестабильн ость. Это справедливо и для анестезии, с осложнениями которой мы чаще ста лкиваемся на этапах введения в анестезию и выхода из нее и значительно р еже — при поддержании ее. Наиболее опасна в данном отношении вводная анестезия, возможно, потому, что в этом периоде часты нарушения газообмена, на фоне которых, как уже бы ло отмечено, патологические рефлексы возникают легко. Изменения гемоди намики во время вводной анестезии (гипотензия, нарушения ритма, фибрилля ция желудочков, остановка сердца) чаще всего наступает без каких-либо пр едвестников, что делает их особенно опасными. Как правило, их считают про явлениями гиперчувствительности к внутривенным анестетикам, миорелак сантам. Очевидно, во многих случаях это действительно так. Но если не собл юдать правила проведения вводной анестезии (отсутствие предварительно й оксигенации, слишком быстрое введение препаратов, неверный выбор дозы ), то осложнение будет следствием скорее погрешностей методики, чем фарм акологических свойств анестетиков. Помимо уже упомянутых правил вводн ой анестезии, можно рекомендовать в качестве вспомогательных мер контр оль за артериальным давлением с частым его измерением и наблюдение за ЭК Г. Нельзя не сказать также о неоправданно широком применении в последнее в ремя комбинации множества препаратов, сочетание которых выбирают прои звольно, без объективного анализа их фармакодинамических свойств. Нам п риходилось наблюдать опасные, иногда катастрофические осложнения у больных, по лучавших для вводной анестезии, а порой для ее поддержания одновременно смесь натрия оксибутирата, дроперидола, пропанидида, барбитуратов, фент анила. Неудивительно, что в этих случаях общая анестезия сопровождаюсь т яжелой депрессией функции сердечно-сосудистой системы. Подобная такти ка абсолютно неприемлема и не имеет ничего общего с рационально построе нной комбинированной вводной анестезией, цель которой дскчичь максима льного эффект при минимуме побочных явлений. Во время поддержания анестезии расстройства гемодинамики чаще всего с вязаны с гиповолемией, неадекватностью анестезии, вредным эффектом ИВЛ. Наконец, непосредственно после окончания анестезии их причиной могут б ыть нарушения газообмена, недостаточное восполнение дефицита ОЦК, непо лноценная аналгезия. Устранение причины приводит к коррекции гемодина мических нарушений. Список л итературы 1. Будрис А.В. Ятрогенные критические ситуации во время анестезии // Ошибки и опасности в анестезиологической практике: Пер. с анг л. / Под ред. П. Лорана.— Киев, 1978.— С. 24— 44. 2. Маневич А.3. Осложнен ия анестезии // Анестезиология и реаниматология.— М., 1984.— С. 324— 335. 3. Мермер М.Д. Ятрогенны е осложнения // Ошибки и опасности в анестезиологической практике: Пер. с а нгл.— Киев, 1978.— С. 44 54. 4. Светлов В.А. Осложнен ия общей анестезии // Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятяна.— М., 1982. С. 181 — 194. 5. Уваров Б.С., Сидоренко В.И., Диже А.А. и др. О причинах смерти на операционном столе // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 5.— С. 3— 5. 6. Cooper J.В., Long С.D., Newbower R. S. et al. Critical incidents associated with intraoperative exchanges of anesthesia personnel // Anesthesiology.— 1982.— Vol. 56, N 6.— P. 456— 461. 7. Cooper J.B. Toward prevention of anesthetic mishaps//Intern. Anesth. Clin.— 1984.— Vol. 22, N 2.— P. 167— 183. 8. Cooper J.В., Newbower R. S., Kitz R.J. An analysis o f major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection // Anesthesiology.— 1984.— Vol. 60, N 1.— P. 34— 42. 9. Craig J., Wilson M.E. A survey of anaesthetic misadventures // Anasthesia, 1981.— Vol. 36, N 10.— P. 933— 936. 10. Eltherington L.G. Complications of prior drug therapy//Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, L. H. Cooperman.- Philadelphia, 1983.— P. 25— 47. 11. Grogono A. W., Lee P. Danger lists for the anaesthetist. A revised version. // Anaesthesia.— 1970.— Vol. 25, N 4.— P. 518— 524. 12. Guerra F. Awareness under general anesthesia // Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery/Ed. F. Guerra, J. A. Aldrete.— New York, 1980.— P. 1— 8. 13. Heath M.L. Accidents associated with equipment//Anaesthesia.— 1984. Vol. 39, N 1.— P. 57. 14. Hopkin D.A.B. Hazards and erros in anaesthesia.— Berlin: Springer Verl., 1980. Johnstone R. E. Equipment malfunction // Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, L. H. Cooperman.— Philadelphia, 1983.— P. 639— 645. 15. Johnstone R. E. Unusual jatrogenic problems // Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, L. H. Cooperman.— Philadelphia, 1983.— P. 689 -693. Keats A. S. Role of anesthesia in surgical mortality//Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, L. H. Cooperman. Philadelphia, 1983.— P. 3— 13. 16. Lebowitz P. W., Savarese J. J. Complications involving neuromuscular pharmacology // Intern. Anesth. Clin.— 1980.— Vol. 18, N 3.- P. 139— 156. 17. Lennmarken C., Lofstrom J. B. Partial curarization in the postope rative period // Acta Anaesth. Scand.— 1984.— Vol. 28, N 3.— P. 260— 262. 18. Muravchick S. Preoperative pharmacology and anesthetic risk // Intern. Anesth. Clin. 1980.— Vol. 18, N 3.— P. 11— 24. 19. Neufeld G.R. Fires and explosions. Burns and electrocution // Com plications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, J. H. Cooperman.- Philadelphia, 1983. - P. 671 688. 20. Otto C. W. Respiratory morbidity and mortality//Intern. Anesth. Clin. 1980. Vol. 18, N 3.— P. 85— 106. 21. Spooner R.В., Kirby R.R. Equipment-related anestheti c incident // Intern. Anebth. Clin. 1984.— Vol. 22, N 2. 'P. 133 147. 22. Strandberg A., Tokics L., Brismar B. et al Atelectasis during anaesthesia and in the postoperative period//Acta Anaesth. Scand. 1986 Vol. 30, N 2 P. 154 158. 23. Symposium on the hazards of anaesthesia // Brit. J. Anaesth. 1978 Vol . 50, N 7. P. 639.

Приложенные файлы


Добавить комментарий