Бесплатный учебный материал

Реферат Тема: Осложнения общей анестезии в связи с особым состоянием больного История общей анестезии — это не только ступени блистательных побед, но и череда горестных поражений. Еще не усп ели восторженно отпраздновать наступление эры безболезненной хирурги и, как пришло печальное отрезвление. В 1848 г. (всего через 2 года, после того ка к впервые применен эфир, и через 1 год после первого наркоза хлороформом) в печати появилось первое сообщение о смерти, вызванной хлороформом: поги бла 15-летняя девочка Ханна Гринер, которой под наркозом удаляли ноготь бо льшого пальца ноги. Чтобы бороться с опасностями, их надо знать. Позиция умолчания не может п ринести успеха на пути к эффективному снижению числа осложнений и преду преждению летальных исходов, так или иначе связанных с анестезией. С сож алением приходится констатировать, что наша литература крайне бедна ра ботами, в которых содержался бы объективный анализ осложнений, обусловл енных анестезией. Более того, ни в одном из руководств не только не выделе н раздел, посвященный летальности при общей анестезии, но и вообще не рас смотрен подробно этот вопрос. Лишь в незначительной степени нот пробел в осполняет работа Б.С. Уварова и соавт. (1985), в которой обсуждены 134 случая смер ти во время операции за 12 лет. Из них, по мнению авторов, только в 19 можно было считать, что летальный исход был обусловлен анестезией. За рамками стат ьи остались многие детали, которые не позволяют сделать какие-либо обобщ ения, поэтому приходится ссылаться главным образом на данные зарубежны х авторов. Единственная, достаточно объемная статистика летальности, связанной с анестез ией, содержится в докладе В.И. Стручкова на V Пленуме правления Всесоюзног о научного общества хирургов (1954). В основу сообщения положен анализ 304 992 опе раций за 1951 г., из которых в 72,5% применяли местную анестезию, в 19,2% — эфирный на ркоз, в 1,9% — спинальную анестезию, в 0,09% — эпидуральную и лишь в 0,04% — эндотра хеальный наркоз. Осложнения при эфирном наркозе были отмечены в 1,7% случае в, летальность составила 0,02% (в среднем 1:5000). Эндотрахеальный наркоз протека л с осложнениями в 2,5% случаев. Частота смертельных осложнений не указана. Сейчас, конечно, понятно насколько устарели эти данные, если учесть, что в те годы преобладающим методом была местная анестезия, эндотрахеальный наркоз и мышечные релаксанты только недавно получили признание, отсутс твовали современная наркозная аппаратура, аппараты для ИВЛ, инструмент ы. В опубликованной в это же время и печально известной анестезиологическ ой общественности работе Н. Beecher и D. Todd (1954) на основе анализа 599 548 анестезий указа но, что частота летальных исходов, связанных с анестезией, составила при мерно 1:1560. Согласно последним данным J. Cooper и соавт. (1984), в США ежегодно умирает п риблизительно от 2000 до 10 000 больных по причинам, так или иначе связанным с ан естезией, что значительно превышает число погибающих в авиакатастрофа х (в среднем 125 в год) Это сравнение интересно еще и в том отношении, что в США за год число больных, подвергающихся анестезии (20 X 10 6 ), и количество авиа пассажиров (20 X 10 7 ) достаточно близки. Даже такой поверхностный анали з показывает, что летальность, связанную с анестезией, следует рассматри вать как важную проблему здравоохранения. Для обсуждения этого вопроса, которое необходимо, чтобы можно было приня ть соответствующие меры, нужны объективные сведения о каждом случае сме рти или осложнений во время и в ближайшем посленаркозном и послеопераци онном периодах. Анализ анестезиологической катастрофы должен быть пре дпринят немедленно, так как важные детали и обстоятельства легко и быстр о забываются. Это непременное требование должно быть соблюдено, посколь ку хорошо известны трудности ретроспективного анализа, усугубляемые п сихологическими и социальными факторами (естественное нежелание потер и профессионального престижа, угроза возможных материальных, админист ративных и даже уголовных санкций). Тем не менее наш долг требует професс иональной честности, цена которой — предупреждение осложнений и улучш ение качества анестезиологической помощи больным. Крайне необходимо нелицеприятно (а может быть, выход, наоборот, в анонимн ом сборе материала) рассматривать все случаи осложнений или летальные и сходы, в которых заподозрена роль анестезиологического пособия Конечн о, легче всего сослаться на «особую реакцию больного», какой-либо фармак ологический препарат или «роковую роль сопутствующих заболеваний», пр икрывая этим истинную причину — неправильный выбор препарата, его дозы , плана или метода анестезиологического пособия, что в конечном итоге яв ляется следствием некомпетентности, невнимания, равнодушия. Подобное з аключение отнюдь не означает, что невозможна «особая реакция больного» или не способны сыграть действительно роковую роль сопутствующие забо левания. Бесспорно, такой ход событий реален, но только в том случае, когда учтены все особенности и предприняты все возможные меры профилактики. Таблица 1 . Осложнения в связ и с проявлениями основного или сопутствующих заболеваний, особого сост ояния больного. Группы фармакологическ их средств Препараты Осложнения Ингаляционные анестети ки Фторотан Гипотензия и другие проявления депрессии сердечно сосуд истой системы Аритмия повышенная чув ствительность к адреномиметикам Гепатопатия Метоксифлуран Гипот ензия Гепатопатия Почечная недостаточность Этиловый эфир Повыше нная саливация и гиперсекреция слизистой оболочки дыхательных путей, п ослеоперационные дыхательные осложнения Гепатопатия Закись азота Депресс ия сократимости миокарда, гипоксемия Внутривенные анестетик и, анальгетики Барбитураты Во время введения в анестезию дрожь, кашел ь, ла рингоспазм, депрессия дыхания, депрессия сердеч но сосудистой сист емы вплоть до остановки сердца, гистаминоподобные реакции, анафилактич еские реакции, раздражение вены, тромбофлебит, при случайном внутриарте риальном введении — некрозы Пропанидид Гипервен тиляция с последующим апноэ Гипотензия вплоть до остановки сердца Анаф илактические реакции Опиаты и другие наркот ические анальгетики Депрессия сердечно сосудистой системы, гипотенз ия, особенно на фоне гиповолемии Угнетение ды хательного центра Гистами ноподобные реакции Кетамин Выраженная г ипердинамия сердечно сосудистой си стемы (гипертензия тахикардия) Анаф илактичес кие реакции При пробуждении галлюцинации, воз буждение, повыш ение тонуса мышц Тошнота, рвота Диазепам Депрессия с ердечно сосудистой системы Потенцирование кураризации Все препараты д ля внутривенной анестезии особенно барбитураты, могут вы зывать реакци и гиперчувствительности (эритема, уртикария, отек Квинке, гипотензия, бр онхоспазм, синкопе) Мышечные релаксанты: антидеполяризующие Ту бокурарин, диплацин, анатруксоний, труксилоний, квалидил, панкуроний Г ипотензия, тахикардия, особенно выраженные на фоне гиповолемии и при соч етании с другими препа ратами, дающими гипотензивный эффект Бронхоспаз м Продленное апноэ Неадекватный газообмен при частичной кураризации С охранение сознания во время операции с частичным или полным сохра нение м восприятия боли Рекураризация после снятия действия с помощью антихо линэстеразных препаратов деполяризующие Дитили н (миорелаксин, листенон) Мышечны е боли Резкая брадикардия вплоть до остановки сердца Гиперкалиемия, осо бенно у больных с ожогами, спинальными параличами Аритмия Продленное ап ноэ («двойной блок», или II фаза) Сохранение сознания во время операции Вегетотропные средства Антихолинэстеразные препараты Глазные капли (фос-факол, хлорофтальм и др Препараты, используемые при за болеваниях с нар ушением нервно-мышечной проводимости (физостигмин, прозерин, пиридости гмин и др.) Фос-форогранические инсектициды Значительное удлинение дей ствия деполяризующих релаксантов, арфонада Антагонизм к анти-деполяри зующим препаратам Выраженная брадикардия Гиперсаливация и усиленная с екреция слизистых оболочек дыхательных путей Антигипертензивные сре дства Произво дные рау-вольфии (резерпин, раунатин и др.) Октадин Метилдофа Клофелин П осле длительных курсов лечения во время анестезии возможна гипотензия Альфа-блокаторы Бета-бл окаторы Фентол амин Анаприлин, окспренолол и др Тахикар дия, гипотензия во время анестезии После длительных курсов на фоне анест езии возможна депрессия миокарда со снижением резервов При экстренном применении во время анестезии возможна гипотензия, бронхоспазм, резкая брадикардия Симпатомиметики Адрена лин, норадреналин На фон е ингаляции фторотана, хлороформа, трихлорэтилена, метоксифлурана возм ожна выраженная аритмия вплоть до фибрилляции желудочков сердца и асис толии Препараты для управляем ой гипотонии Гексаметоний, пентамин, арфонад, г игроний Выраженная гипотензия Удлинение кураризации Влокаторы МАО Ипрони азид, ниаламид Резкое усиление действия наркотических анальгети-ков вплоть до комы с нарушен ием кровообращения При сочетании с вазопрессорами возможен гипертонич еский криз Потенцирование действия анесте-тиков Щиуретики Дихлот иазид, фуросемид, клопамид Маннитол Гиповолемия со снижением содержания К+, метаболиче ский алкалоз, аритмия, гипотензия, потенцирование действия миорелаксан тов, повышенная чувствительность к гликозидам Гиповолемия Антикоагулянты Гепари н, фенилин, синкумар, стрептаза Кровотечение из слизистых после интубаци и Гематомы в месте инъекции Гормональные препараты К, адренокортикальные гормоны гормон по джелудочной железы и другие к антидиабетические препараты Контраце птивы Преднизолон, дексаметазон и др Инсулин, толбутамид Инфекундин, бисекурин После длительных курсов во время анестезии возм ожна гипотензия Гипо- или гипергликемическая кома, гиперосмоляр-ная ком а Гиповолемия, гипокалиемия вследствие осмотического диуреза Потенциро вание эффекта центральных депрессантов Противораковые препара ты Циклофосфан, тиофосфамид Антихолинэстеразное действие, удлинение эффекта деполяризующих релаксантов Таблица 2 . Осложнения в связи с проявлениями основного или сопутствующих заболев аний, особого состояния больного Заболевание па тологический синдром, особое состояние Осложнения Сердечно сосудистые заб олевания, сопровождающиеся а) снижением сердечного выброса (стеноз выходных отверстий полостей сердца полная поперечная б локада перикардит гиповолемия) Гипотензия особенно в сочетании с преп аратами, ведущими к гипотензии усиление вредного эффекта ИВЛ на гемодин амику б) коронарной недост аточностью (стенокардия инфаркт миокарда) Интраоперационный инфаркт, особенно на фоне недавнего инфаркта в) сердечной недоста точностью Нарастание недостаточности, гипотензия вредные г) тяжелой анемией э ффекты ИВЛ д) аритмией Гемичес кая гипоксия гипотензия вредные эффекты ИВЛ е) гипертензией Выр аженная аритмия вплоть до фибрилляции и остановки сердца Заболевания дыхател ьной системы (рестриктивные, обструктивные, воспалительные) Гипотензи я при неадекватной анестезии — резкая гипертензия нарушения мозговог о кровообращения Кровоточивость Гип овентиляция с нарушениями газообмена при спонтанном дыхании и ИВЛ во вр емя анестезии, послеоперационные легочные осложнения Эндокринные заболев ания: Кровотечения из слизистой при интубации трахеи, особенно через н ос гематомы в месте инъекции сахарный диабет Ги по- или гипергликемическая кома микседема Гипотен зия. Высокая чувствительность к анестетикам и анальгетикам феохромоцитома Рез кая гипертензия и тахикардия во время выделения опухоли гипотензия пос ле удаления опухоли тиреотоксикоз Тире отоксический криз в послеоперационном периоде с расстройствами кровоо бращения недостаточность над почечников (аддисонова болезнь длительные курсы кортикоидов) Гипотен зия, выраженные нарушения кровообращения Заболевания печени: Повышенная чувствительность к деполяризующим и сниженная — к антиде поляризующим миорелаксантам. Тенденция к кровоточивости Повышенная чу вствительность к анальгетикам фенотиазинам парообразным анестетикам. Послеоперационный гепатит после анестезии фторотаном, метоксифлурано м. Гепаторенальный синдром. обтурационная желту ха Замедление свертывания крови. Повышенная чувствительность к гепат отоксическим препаратам, гепаторенальный синдром. Заболевания почек: Послеоперационная почечная недостаточность после анестезии метоксиф лураном, искусственного кровообращения, на фоне выраженной гиповоаеми и и дегидратации. Продленный эффект антидеполяризующих релаксантов. Ожирение Повышенная чувствительность к вредным эффектам ИВ Л во время анестезии. Затрудненная интубация трахеи. Послеоперационная дыхательная недостаточность. Врожденные заболевания: порфирия Параличи при применении барбитуратов. серповидно клеточна я анемия Криз (особенно на фоне гипоксии), выражающийся в множественных инфарктах и кровоизлияниях в жизненно важных органах. злокачественная гип ертермия Гипертермический криз во время или, реже, непосредственно пос ле операции. аномалии развития го ловы шеи дыхательных путей Затруднения интубации трахеи. Трудности по ддержания газообмена при спонтанном дыхании через маску. Повышение внутричер епного давления Отек, набухание мозга, особенно на фоне гипертензии, ги поксии, гиперкапнии Алкоголизм: Повыше нная чувствительность печени и почек к анестетикам и другим препаратам, метаболизирующимся в печени и выделяющимся через почки опьянение Опаснос ть полного желудка (рвота, регургитация, аспирация) Наркомания Непредс казуемые реакции на анестетики, анальгетики. У принимающих героин склон ность к развитию респираторного дистресс-синдрома. Нервно-мышечные забо левания (миастения, раковая невропатия, миотоническая дистрофия, семейн ый периодический паралич и др.) Непредсказуемая реакция на миорелакса нты, чаще повышенная чувствительность. Непроходимость кише чника, пищеводные и желудочные кровотечения Регургитация, рвота, аспир ация. Гиповолемия, расстройства водно-электролитного баланса. Повышенн ая чувствительность к мышечным релаксантам. Заболевания глаз: проникающая травма, гла укома Повышение внутриглазного давления при введении деполяризующих релаксантов. косоглазие Выражен ная брадикардия при тракции за глазные мышцы. Беременность и роды: первый триместр Врожд енные заболевания плода при эпизодах гипоксии у матери. при родах Аспираци я при рвоте или регургитации (синдром Мендельсона). Депрессия плода под в лиянием гипоксии, гипотензии, лекарственных препаратов, вводимых матер и. Гипотензия у роженицы в положении на спине (сдавление нижней полой вен ы). Угнетение сократимости матки под влиянием фторотана. у новорожденных По вышенная чувствительность к антидеполяризующим миорелаксантам, резис тентность к деполяризующим миорелаксантам. Повышенная чувствительнос ть к гипотермии. Деформации костей ли цевого черепа, опухоли, травмы Затруднения интубации трахеи. Нарушения газообмена (гипоксия, гиперкапния) Ожоги Гиповолемия, непредсказуемые реакции на анестетики и релаксанты. Травма при несчастны х случаях, катастрофах Опасность полного желудка (регургитация, рвота) — аспирация. Гиповолемия, шок. Повышенная чувствительность к анестетик ам, анальгетикам, миорелаксантам. Р оль «чел овеческого фактора», по мнению большинства авторов, анализировавших ос ложнения анестезии весьма велика доля осложнений, обусловленных ошибк ами и недочетами ведения анестезии составляет 45— 85%. Таким образом : что следует понимать под осложнением анестезии? Со временное анестезиологическое пособие представляет собой сложную про цедуру, включающую использование многочисленных фармакологических ср едств, технических приемов, аппаратов и инструментов. Воздействие отдел ьных элементов анестезии на организм в значительной степени изменяет ф ункцию органов и систем в соответствии с задачами анестезии. Например, м ышечные релаксанты полностью выключают самостоятельное дыхание больн ого, с помощью искусственной гипотонии можно практически сколько угодн о снижать артериальное давление, а путем гипотермии — температуру тела и т.д. Все это возможно и целесообразно при условии, что возникающие сдвиг и есть результат сознательных действий анестезиолога, управляющего со ответствующими функциями организма. При таком понимании сути дела можн о признать наиболее удачным определение осложнений анестезии, предлож енное А.3. Маневичем (1984): «Под осложнением следует понимать потерю управляе мости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного». Это определение и положено в основу анализа возможных о сложнений общей анестезии. Список л итературы 1. Будрис А.В. Ятрогенные критические ситуации во врем я анестезии // Ошибки и опасности в анестезиологической практике: Пер. с ан гл. / Под ред. П. Лорана.— Киев, 1978.— С. 24— 44. 2. Маневич А.3. Осложнен ия анестезии // Анестезиология и реаниматология.— М., 1984.— С. 324— 335. 3. Мермер М.Д. Ятрогенн ые осложнения // Ошибки и опасности в анестезиологической практике: Пер. с англ.— Киев, 1978.— С. 44 54. 4. Светлов В.А. Осложне ния общей анестезии // Справочник по анестезиологии и реаниматологии / По д реД.А.А. Бунятяна.— М., 1982. С. 181 — 194. 5. Уваров Б.С., Сидоренко В.И., Диже А.А. и др. О причинах смерти на операционном столе // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 5.— С. 3— 5.

Приложенные файлы


Добавить комментарий