Методический электронный материал

Реферат на тему: «Осложнения и лечение отм орожений» Осложнения. Наиболее грозными осложнени ями отморожений следует счита ть септицемию, анаэробную инфекцию и столбняк. Эти осложнения встречают ся сравнительно редко, но все же описаны неоднократно. Гораздо чаще отморожение осложняют острые реак тивные лимфадениты и лимфанги ты, а также флегмоны. При глубоких отморожениях сто п и, в частн ости, пр и о тморожении IV степе н и пяточно й области наблюдаются вяло текущие трофические язвы. Грибковому пораже нию кожи в области отморожения иногда пр ипи сывалось решающе е этнологическое значение, и заболевание обозначалось в этих случаях ка к мицетома стоп. При этом отморожение как причина патологического состояния или игнорировалось во все, или ему придавалось подчиненное значение. Как исключительно редкое осложне н ие отморожения в литературе отмечены гастр одуоденальные язвы. Некоторые хирурги выделяют как осложнение отморожения остеомиелит фаланг и дру гих костей в области от морожен ия. Причину воспалительного процесса видят при это м в патогенном действии гноеродной микрофлоры. Этой точке зрен ия может быть противопоставлен а другая, в соответствии с к ото ро й развитие инфекц ионного остеомиелита при отморожении отрицается и поражение костей связывается не с действием мик рофлоры, а с нераспознанным своевременно омертвением костей как прямым следствием тканевой гипотермии. В действительности же следует различа ть патологические состояния, протекающие при сходной, если не одинаково й, клинической карти н е, н о в одном случае имеющие причиной инф екционный процесс в костной ткани, не поврежденной тканевой гипотермие й (истинный остеомиелит, осложнивший отморожение II степени); в другом — зависящие от гибели костной ткани в результате непо средственного действия низкой тканевой температуры. Микрофлора в этом случае развивается в костной ткани, уже подвергшейся некрозу. Перенесенные в прошлом отморожения , особенно тяжелые, часто ведут к повышению чувствительности постра давших к действию внешне го холода. Поэтому у таких лиц отморожения легко возникают вновь. Многие люди, перенесшие отморожения , жалуются на неопределенные, но неприятные ощущения, зуд ли в отмороженных в прошлом участках тела. Эт и неприят ны е ощущения особенн о обостряются в ненастную, сырую и холодную погоду. Весьма вероятно, что в этиологии н ек ото рых форм хро нических невритов круп ных нервных стволов и облитерирующего эндартериита пе ренесенное в прошлом отморожение имеет известное значение. Нарушение функций суставов у постр адавших от отморожения также м ожет зависеть от пере н есенной местной гипотермии. Если пр и эт ом ограничивается подвижность конечностей, рентгенологически часто на блюдается восходящий остео п о роз. Лечение. Лечение отморожений в скрытом периоде и периоде п осле согревания (реактивном) различно — принципиально и методически. В первом случае задачей лечения является возможно более быстрое прекращ ение общего и местного патогенного действия низкой температуры, прежде всего скорейшее восстановление кровоснабжения и иннервации пострадав ших тканей. Соответствующие лечебные действия выполняются в порядке ок азания первой, в т. ч. врачебной, помощи. В скрытом периоде не может быть и ре чи об оперативном лечении, поскольку ни глубина, пи распространение по п лощади омертвения тканей в этом периоде не определимы. Задачей лечения в период после согревания (реактивном периоде) является ликвидация патологических процессов, связанных с появлением в поражен ных тканях некроза, и предотвращение вторичных тканевых повреждений, мо гущих развиваться как одно из следствий реактивного воспаления. Основн ой метод лечения — оперативное иссечение участков некроза и дренирова ние воспалительного очага. В дальнейшем предпринимаются, по показаниям, ампутация на различных уровня х конечности и создание функционально полноценной культи. В этом же пери оде проводятся различные виды мест н ого лече н ия (медикам ентозное, физиотерапевтическое), лечебная физическая культура. При отморожениях различной эт иологии значение и технические приемы первой помощи различны. Так, напр имер , в скрытом период е отморожений , возникающих при действии сухого мороза, или при контактных отморож ениях они имеют весьма большое значение. При лечени и озноблений и особенно траншейной стопы неотложная помощь в значитель ной степени теряет смысл, поскольку эти формы развиваются постепенно, пр и умеренно н изкой тканевой тем пературе, и пострадавший обращается за медицинской помощью уже при выра женных некротических и воспалительных изменениях. Независимо от этиологии все пострадавшие от отморо жений (той или иной степени) должны быть подвергнуты согреванию — главному элементу системы лечения в скрытом периоде. Согр евание отмороженных конечностей производят в водяных ваннах, температ ура к ото рых повышается в течен ие 20— 30 мин. до 37— 40°. Эта температура принята на основании эксперименталь ных данных, позволяющих судить о реальной тканевой температуре, и обеспе чивает действительную ликвидацию местной тканевой гипотермии. Местное согревание должно сопровождаться общим, для чего пострадавшег о необходимо внести в отапливаемое помещение, укрыть одеялами и при необ ходимости обложить грелками. В прошлом также применяли медленное и постепенное согревание отмороже н н ых конечностей и самого пост радавшего. Несмотря на то, что и в прошлом неоднократно отмечалась безвр едность и польза быстрого согревания пострадавших от цветной и общей ги потермии, нек ото рые теоретики и клиницисты стоят на старых позициях в своих взглядах на согревание отм ороженных конечностей в скрытом периоде. К ним относятся Килиан, Колер, Г россе-Брокгоф, А. Я. Голомидов. Последний считает, что в скрытом периоде отморожения обратимо вне завис имости от продолжительности и степени охлаждения тканей. Такая точка зр ения пропагандируется и французским хирургом Трюше. В соответствии со с воими представлениями об отморожениях как оледенении тканей эти авторы полагают, что при быстром сог ревании может наступить повреждение клеточной протоплазмы оттаивающи ми кристаллами льда. Они полагали, что на отмороженных могут быть распро странены закономерности, наблюдаемые в охлажденных металлах, и что при быстром согревании могут произойти г рубые деформации внутренних тканевых структур; дел ались и другие аналогичные предположения. Большой клинический опыт и эк спериментальные исследования в той или иной мере оказались убедительн ыми. Даже противники быстрого согревания согласны с тем, что в скрытом пе риоде отмороженные участки тела не следует опускать в ледяные ванны, что замерзших нужно сразу же помещать в хорошо отапливаемую ком н ату. Современные экспериментальные исс ледования позволили понять, что при растирании снегом замерзших вне жил ищ, при опускании отмороженных конечностей в ледяную воду фактически пр оизводилось не согревание, а дальнейшее охлаждение тканей. Чтобы убедит ься в этом, достаточно сопоставить положительную тканевую температуру при гипотермии у теплокровных и отрицательную внешнюю температуру, при к ото рой в прошлом производила сь первая помощь в скрытом периоде отморожений и замерзаний. Шумеккер приходит к выводу, что мно гочисленные эксперименты на животных говорят за преимущества быстрого согревания при отморожении . Дл я человека оптимальную температуру воды, используемой при согревании о тмороженных конечностей, Шумеккер определяет в 42°. Работами многочислен ных современных авторов (В. Н. Черниговский, Г. Л. Френкель и др.) раскрыты би офизические закономерности при отморожении и тем самым теоретически обоснован положительный клин ический опыт массового применения быстрого согревания отмороженных в скрытом периоде. Согревание отмороженных конечностей в теплых ваннах, сопровождаемое м ассажем их, производят до тех пор, п ока не появятся признаки восстановления жизнеспособности по кровов или станет очевидной необратимость патологических изменений по раженных тканей. После того как конечности согреты, накладывают асептич ескую или спиртовую повязку и к онечностям придают возвышенное положение. В случае госпитализации пос традавшего помещают в согретую постель, дают горячее питье, вводят проти востолбнячную сыворотку. Ран н ее применение антибиотиков показано во всех случаях, когда есть основан ия расценивать отморожение ка к тяжелое по степени, а главное обширное по протяжению ( н апр имер , поражение не только пальц ев, но и дистального отдела кисти ил и особенно стопы). Несомненную пользу приносит но вокаи новая блокада по Л. В. Вишневскому, осуществляемая в скрытом периоде ка к один из элементов общего лечения. В течение 5— 7 дней консервативного и симптоматического лечения выявляю тся в общем степень и распространение отморожения . К этому сроку или несколько ран мне ликвидируются к линические признаки отморожения Iстепени. Лечение отморожения II степени имеет своей за дачей только способств овать ес тественным процессам регенерации, к оторые всегда зак анчиваются восстановлением нор мальных покровов в месте повреждения. Пузыри можно удалить, пунктировать пли подрезать у основания, если они п овреждены и загрязнены. Лучше всего не трогать их в течение 7— 8 дней, посл е чего они обычно прорываются спонтанно, и тогда остатки их следует удал ить на очередной перевязке. К этому сроку дно пузырей при отморожении II степени уже э п ителизируется. Пузыри на пальцах рук при отморожении II степени следует по возможности оберегать от повреждений и не вскрывать, т. к. неповрежденные пузыри, имею щие прочную крышку из утолщенного эпидермиса, хорошо защищают подлежащ ие слон тканей и позволяют обходиться без повязки. Движения в суставах пальцев при атом надо начать в озможно раньше и осуществлять в большем диапазоне, в большей сте п ени предотвращая тугоподв и ж ность кости и пальцев. Опыт показал, что инфицирование отморожением II степени наступает редко и что в слу чаях нагноения дело идет в д ействи тельности об отморожен ии не II , а III степени. По этому опасение, что отказ от удаления пузырей при О. может прив ести к их ин фицированию и наг но ению, является не обоснова нным. В прошлом опасность инфи цирова ния усматривалась именно в уда лении пузы рей. При предположении о возможности отморожения III сте п ени и распознавании их пузыри должн ы быть удалены как для дополни тель ной диагностик и, так и для дрениро вания экссудата, т. к. неудаленные пузыри в известн ой степени препятствуют образо ван ию сухого стру п а, кото ры й при омерт вении только кожи сле дует считать благоприятным для исход а отморожения . В промежутке времени от удаления пузыре й и до образования гра нуляций отморожение II степени лечат асептическим и повязками, повязками с мазью Вишневского или нейтральными мазями. При обильном нагноении показаны повязки с гипертоническим раствором, с рас твором фурац или на или раствор ами, имеющими основанием гексахлорафе н . Как показал опыт, местное применение мазей, содержащих антибиотики, не и меет преимущества по сравнению с остальными медикаментами. Следует изб егать применения мазей и раств оров, содержащих анилиновые краски (бр и ллиантгрюн, шарлахрот и т. п.), а также дубители, в частности тани н и ляпис. Эти медикаменты, широко применявшиеся в прошлом, когда медикам ентозное лечение гранулирующих ран всевозможного происхождения было о сновным, с развитием современных оперативных методов лечения отморожений оставлены как неэффекти вные. Краски и дубители как сре дство лечении гранулирующих поверхностен при отмо рожениях III и IV степени н е имеют ни специфического, ни п ротивомикробного действия. Создавая на поверхности грануляций корку и з свернувшегося экссудата и из меняя окраску кожи, они затрудняют диагностику глубины и площади омертв ения. Кроме того, применение их может вызвать дополнительные повреждени я тканей. Вообще медикаментозное лечение, в особенности местное, имеет наименьше е значение в системе лечения отморожений всех степене й . В прош лом местному лечению придавалось решающее и часто специфическое значе ние. Наибольшее распространение имели медикаменты, содержащие антисеп тики (борная к исло та), витамины ( каротин), анилиновые краски (шарлахрот) и мн. др. Количество местных медика ментозных средств, предлагавшихся в прошлом для лечения отморожений в разные периоды развития ме дицины, не поддается учету из-за крайней многочисленности. И в наст оящее время не прекращаются предложения новых мазей и медикаме нтов, действующих, по мнению авторов, специфически. Однако опыт современ ных войн с очевидностью показал второстепенное значение всех видов мес тного медикаментозного лечения отморожений , в т. ч. и применения антибиотиков. В большинстве случаев площадь гранулирующей поверхности при отморожении III степени невелика, что обусловл ено специфической локализацией отморожения преимущественно в области пальцев. Небольшие по площад и гранулирующие поверхности концевых фаланг э пи телизируются самопроизвольно и не требуют пластич еских операций. Если эти поверхности сколько-нибудь значительны по площ ади, необходимо прибегнуть к свободной кожной пластике, как правило, даю щей отличные результаты даже в том случае, если грануляции занимают весь тыл стопы. В послеоперационном периоде отморожени я III степени и при ко н сер вативном лечении их широко применяют лечебную физическую культуру и ра зличные виды физиотерапии. Оперативное лечение О. IV степени стало широко применяться, начиная с 40-х годов 20 в. К этому времени стало ясно, что консервативное лечение О. IV степени приводило к изъязвляющ имся рубцам, деформации суставов, атрофии мышц, коническим культям, не по ддающимся протезированию без реампутаци й . Консервативное лечение к тому же продолжалось многие мес яцы и в ряде случаев не заканчивалось в течение нескольких л ет. Вместе с тем ранние (первичные) ампутации при отм орожении оказывались невыгодными, т. к. невозможнос ть достоверно определить границы вполне жизнеспособных тканей вела ли бо к и злишне высоким ампутация м, либо (при низкой ампутации) — к нагноению ампутационной раны с последу ющим формированием дефектной культи. В 1939 г. в СССР стали делать п ервые попытки активного вмешательства при отморожении, захватывающем костную ткань. При этом выяснилось, что, переведя влажную гангрену в суху ю, с помощью некр эк томии и некр о ктомии удается доби ться быстрого ограничения некроза и стихания реактивного воспаления; ч то в этих условиях ни микрофлора очага отморожения , ни умеренное нагноение не препятствуют гладкому за живлению операционной раны после вторичной ампутации отмороженной кон ечности. Эти два факта позднее нашли подтверждение в практике лечении ог нестрельных ран. В. Ф. Войно-Ясенецкий один из первых оценил это положение при лечении гнойных ран, как революционное. По казания к некротомии и некрэкто м ии как предварител ьному этапу для ампутации при отморожении IV степен и устанавливаются лишь при такой локализации, при к ото ро й де маркационная линия некроза проходит на уровне (или проксимальное уровн я) илю с н е фалангеального сочленения . Влажная га н грена при изолиров анном отморожении пальцев кис тей и стоп встречается крайне редко ввиду отсутствия на них мышц и небол ьшого количества других мягких тканей. Поэтому некротомии производят т олько при отморожении IV степени передней части стоп ы или при ее тотальном поражении с целью перевести влажную гангрену в су хую. При отморожении пальцев к истей и стоп ее делают как исключение. Н екротомию производят в сроки, когда еще не мумифицировалась о мертвевшая кожа, возможно раньше, не позднее 5— 7 д н я после травмы. В более поздние сроки н екротом и и препятствуют мумифицированные плотные участки поверхн остных слоев омертвевшей кожи. Под местной анестезией, а иногда и без обезболивания, отступя к перифери и от демаркационной линии на 1,5— 2 см, производят продольные линейные разрезы , прон икающие через всю толщу о мертвевших тканей. При этом в результате некротомии передняя часть стоп ы оказывается разделенной на пять отдельных секторов — лучей. Некротом ия н е должна, как правило, сопро вождаться кровотечением, поскольку разрезы проводят в омертвевших тка нях, но опыт показал, что небольшие кровотечения из мелких кровеносных с осудов могут наступать. Такие кровотечения не требуют наложения кровоо станавливающих зажимов и останавливаются повязками. Кровотечения при рассече нии ом ертвевших тканей объясня ются неравномерным отмир анием тканой различного эмбриогенеза. Известно, напр., что при циркулято рных некрозах кровеносные сосуды и нервы отмирают в наиболее поздние ср оки (С. С. Г и рголав). С этим и связа ны случаи кровотечения и над обность обезболивания при некро том и ях и н екрэктомиях, пр оизводимых в ранние сроки. Некротом и я может быть произведена как единственный прием для п еревода влажной гангрены в сухую или быть первым эт апом некрэкто м ии . Последнюю производят, как только выяснилось, что некротомия н о в полной мере устранила общие расстройства и недостаточно уменьшила реактивные воспалительные из менения в прилежащей зоне жизнеспособных тканей . Если можно заранее предположить, что эффект рассечения будет недостато чен (при некрозе крупных сегментов конечности или в особо тяжело протека ющих случаях), то некрэктом и ю п роизводят через 1— 3 суток после некротомии, но ожидая дальнейших резуль татов рассечения. После поперечного рассечения омертвевших тканей на у ровне, приближающемся к гра н иц е некроза, производят вычленение омертвевших дистальных участков в соо тветствующих суставах стопы. Чаще в сего вычленяютс я пальцы в межфа лангеальных ил и плюснеф а ла н геальных сустава х. Во многих случаях вычленяют омертвевшие ткани в суставах Л и сфра н ка и Шопара, а также в голеностопном суставе при тотальном омертвении сто п ы. Если демаркационная линия проходит не на уровне с уставов, прибегают к некрэктомии вне суставов, перепиливая кости на уров не демаркации омертвения. Лучше, однако, при тотальном некрозе стопы сра зу произвести ампутацию голени н а уровне ее д ис тальн ой трети, отложив наложение швов на операционную рану до того момента, ко гда это позволит состояние рапы и общее состояние бол ьного. При такой ампутации (в п е рвом этапе) выкраивают лоскуты для формирования культи, на к ото рые впоследстви и накладывают вторичный шов. Не кротомия и некрэктом и я н е являются самостоятельными и окончательными операциями, а только служат средством подготовки к окончательной ампутации с налож ением глухих швов па культю и с учетом предстоящего протезиров ания. При изолированном отморожении IV степени ки сти пли пальцев рук и ног, как правило, влажная гангрена не развивается, а ампутация может быть произведена и без некротом и и и некрэктомии в сроки, когда это позволит общее сос тояние больных и ликвидируется отек области отморо жения . В этих случаях под местным обезболиванием пр оизводят круговое рассечение кожи па уровне непосредственно над демар кационной линией, затем формируют кожные лоскуты так, чтобы они закрывал и ампутационную культю без малейшего натяже н ия, т. к. последнее, как правило, приводит к нагноению опер ационной раны и расхождению швов. Хорошее, без натяжения, прилегание кра ев кожной раны культи может быть достигнуто двумя способами. При первом резецируют кость на протяжении, достаточном дли свободного соприкосно вения краев кожной раны, причем резец и ровать приходи тся н е только мертвые, но и здоровые участки костей. Так поступают, напр имер , при экзарт и куляц ии концевых фаланг пальцев стопы или при операции Гаранжо, т. е. пр и вычленении в плюснефалангеальных суставах. Резецировать здоровые уч астки костей приходится в этих случаях потому, что необходимо создать оп ороспособную стопу. Оперативное лечение отморожен ия кистей рук преследует более сложные цели, т. к. при нем надо сохранить возможно большее количество захватов кисти и по возм ожности точные движения пальцев. Поэтому, если после вы членения или резекции омертвевших участ ков пальцев нельзя без натяжения зашить операционную рану, следует приб егнуть к свободной кожной пластике дефекта. Практика показала, что лоску т может быть пришит и успешно п риживает ко всем жизнеспособным тканям, в т. ч. и к костной. Для успеха опер ации в последнем случае необходимо резецировать по плоскости кортикал ьный слой костей, обнажив костномозговое пространство или губчатую ко сть. Наиболее показана свободная кожная пластика при от морожениях IV степени кистей, но и на стопе ее следует производить шире в о всех случаях, где это позволяют границы омертвения. Так, напр., показания к свободной кожной пластике возникают и случае, когда омертвение костей Строго ограничивается пределами пальцев стоп, а кожа некротизирова н а на уровне межпальцевой складки или несколько проксимальное . Если невозможно наложить без натяжения кож н ый шов, следует заместить раневой дефект лоскутом кожи, взятым дермато мом. Таким методом можно избежать резекции головок плюсневых костей и сохранить их для опоры тела. В случаях, где демаркационная линия прохо дит не по пр ямой, образуя языко образные выступы, надлежит испо льзовать образующиеся при этом участки здоровой кожи для выкраивания л оскутов, закрывающих ампутационные культи, в т. ч. и после ампутации пальц ев, находящихся рядом. Пластические методы лечения отморожений IV степени должны предусматривать возможность последующих реконструктивных операций, в т. ч. с использованием м игрирующих лоскутов для остео пласт и ческого создания пальцев рук. Поэтому не обходимо при операциях по поводу отморожений максимально щадить ткани и удалять лишь явно нежизнесп особные. К высоким ампутациям прибегают в тех случаях, когда для создани я полноценной культи нет иных средств. Оперативное лечение отморожений IV степени уш ных раковин и носа производит по общим правилам. Дефекты, образующиеся п осле отторжения участков омертвения носа, кожи щек и ушных раковин, испр авляют п о возможности с помощь ю косметических операций. Ни некротомия, ни некрэктом и я здесь не показаны. Гранулирующие повер хности, образующиеся при больших по площади отморо жения III степени, н а п р имер на бедрах, и затылочн ой области, па гениталиях, замещают свободными кожными лоскутами, взятым и с помощью дерматома, или закрывают посредством вторичных швов. Принципиально аналогично оперативное лечение трофических язв, развива ющихся как следствие отморожения . Такие язвы развиваются в области пяточного бугра или на тыле стопы. В обоих случаях после иссечения язвы и окружающих рубцов производ ят пластическое замещение образовавшихся дефектов покровов. При трофи ческих язвах области п яточ н ого бугра может быть использован один на видов кожного лоскута на ножке. Однако в подходящих условиях (пов ерхностный остеонекроз) возможна и свободная кожная пластика. Во всех сл учаях необходимым условием является сохранение жизнеспособности пято чной кости в пределах, д остаточных для опороспособ но ст и ее. В противном случае делается одна из модификаций операции Владимирова — Микулича и ли ампутация в нижне й трети голени. Эта последняя прямо показана при од н овремен н о м поражении передней части стопы и области пяточного бугра. При обнажени и тыльных поверхностей суставных концов фаланг пальцев рук вследствие отморожения III степени пальцев показана резек ция обнажившихся участков костей и создание оперативным путем анкилоз а межфала н говых сочленений. В консервативном лечении отморожений III и IV степени большое зна чение имеют все виды медикам е н тной терапии, физиотерапии и ЛФК ; последняя особенно важна в период формирования культей. Зарубежные авторы в последнее время применяют при отморожении а н тикоагулянты. Широко рекомендуются и эндокринные п репараты. Эти рекомендации основаны не столько на клинических, сколько н а экспериментальных материалах. Испытанные для той же цели в эксперимен те гепарин и АКТГ оказались недействительными. К тому же выводу в отноше нии антикоагулянтов пришел и Г. Л. Френкель. При отморожениях I , II и в большинстве случаев III степени консервативное лечени е является основным. Часто лечатся консервативно и осложнения отмороже нии, за исключением анаэробной инфекции и флегмон. Различные виды физиот ерапии и ЛФК являются в этом смысле н е вспомогательными как при лечении отморожении IV степени, а основными. В СССР еще до Великой Отечественной войны находило довольно широкое при менение раннее глубокое прогревание пострадавших тканей Посредством У ВЧ-терапии. Результаты оказались в общем благоприятными, однако нельзя у тверждать, что этот метод надежно предотвращал развитие необратимых ра сстройств питания тканей в случаях тяжелых отморо жений . При инфильтратах, рубцах, контрактурах после отморожений может быть успешн о применено парафинолечение и озо керито лечение .

Приложенные файлы


Добавить комментарий