Методический файл

13 Министерство образ ования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Гинек ологии Зав. кафедрой д.м.н. Реферат на тему: « ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ КАК ПРИЧИНА СПЕЦИФИ ЧЕСКИХ БОЛЕЙ И КРОВОТЕЧЕНИЯ » Выполнила: студент ка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План Введение 1. Внематочная беременность 2. Самопроизвольный выкидыш 3. Инфекционный аборт 4. Кровотечение из жёлтого тела 5. Ущемление матки Литература Введение Наиболее полезное правило таково: пока не доказан о противное, аменорея является нормальным результатом беременности, а а номальное маточное кровотечение является осложнением беременности. У каждой пациентки с клинической картиной, включающей абдоминальные или тазовые боли или же аномальное маточное кровотечение, обязательно расс матривается возможность внематочной беременности. Кроме того, дополни тельными осложнениями в ранние сроки беременности, которые часто наблю даются в ОНП, являются выкидыш, инфекционный аборт, кровотечение из желт ого тела и ущемление матки. Для того чтобы четко установить возможность беременности у жен щ ин с тазовыми болями и ( или) кровотечением, необходимо собра ть краткий, но точный гинекологический анамнез (включающий сведения о ме нструации), содержащий приведенную ниже информацию. Срок последней менструации (СПМ). Следует выяснить не только СПМ, но и длительность двух-трех п оследних интервалов между "нормальными" менструациями. У любой регулярн о менструирующей женщины, у которой СПМ на момент данного обследования с оставляет более 4 нед ель , вес ьма вероятно наличие беременности. После сообщения даты СПМ пациенткой врач должен определить, является ли этот срок действительно нормальным. Если речь идет о норме, то последняя менструация будет иметь те же характ еристики продолжительности кровотечения, его объема и симптомов, как и н есколько предыдущих. Объем менструального кровотечения лучше всего оп ределяется по количеству прокладок, используемых в течение дня. Пропита нная кровью прокладка содержит 20— 30 мл крови. Если СПМ определен как норм альный и у пациентки прошло менее 4 нед ель после этой даты, то возможность осложнения беременности весьма маловероятна, так как самопроизвольный выкидыш и внематочная бе ременность не проявляются клинически до первого срока отсутствующей м енструации. Если СПМ нормальный и составляет более 4 нед ель до начала заболевания (или осложне ния), то наличие аменореи и, следовательно, беременности предполагается до тех пор, пока не будет доказано обратное. Интервал аменореи (независим о от его продолжительности), за которым следует аномальное маточное кров отечение или тазовая боль, должен рассматриваться как осложнение берем енности. Аналогично этому, если установленный СПМ был более непостоянны м и коротким, то также следует рассмотреть возможное наличие беременнос ти, так как у многих женщин после имплантации бластоциста скорее будет и меть место такая аномальная менструация, нежели ее "отсутствие". Анамнез последней беременности. Получение информации о предыдущей беременности (особенно в нематочной) имеет важное значение, так как в случае положительного ответ а пациентки возможно следующее: 1) предположить наличие беременности, ес ли наблюдаемые симптомы аналогичны имевшимся при предыдущей беременно сти; 2) предположить специфическое осложнение беременности, если оно име ло место в прошлом. Риск повторного выкидыша и внематочной беременности составляет не менее 15 и 12 % соответственно; обычно повторные эпизоды клини чески аналогичны предыдущим. Половая активность. Анамн ез должен подтвердить однократный или многократный половой контакт со времени последней менструации. Отрицание половой активности следует в оспринимать со скептицизмом, если все остальные анамнестические и клин ические данные сравнимы с таковыми при беременности. Контрацепция. Хотя примен ение контрацептивных средств и методов сводит возможность беременност и к минимуму, оно не позволяет полностью исключить ее. При любом противоз ачаточном методе, включая перевязку труб и вазэктомию, отмечается опред еленная частота неэффективности: от менее 1 % — при применении пероральных контрацептивов и перевязки до 30— 40 % — при таких методах, как температурн ый, прерывание коитуса и спринцевание после полового акта. Поэтому важно определить, сочеталась ли половая активность с использованием эффекти вных и надежных средств и способов предупреждения беременности. Признаки и симптомы беременности. Обычно они появляются вскоре после первой непришедшей менс труации; набухание и болезненность молочных желез, полиурия, быстрая уто мляемость, а иногда и тошнота или рвота при наличии соответствующих анам нестических данных (сроки менструации и др.) должны вызвать подозрение на беременность. Иногда у бер еменных женщин такие признаки и симптомы отсутствуют. После быстрого установления возможности беременности с помощью анамне стических данных необходима оценка жизненно важных признаков, включая кровяное давление, измеренное в положении сидя и стоя, для определения н аличия гиповолемии. Если имеются ортостатические признаки, то следует н ачать инфузию кристаллоидного раствора и сделать анализ крови для опре деления ее группы и совместимости. Вагинальное исследование и тест на бе ременность подтверждают диагноз. Использование существующих в настоящее время качественных и количеств енных тестов на беременность зависит от их способности определения в с ыворотке крови или моче хориони ческого гонадотропина (ХГ), гликопроте инового гормона, продуцируемого при беременности трофобластами (плацента). Успехи иммунохим ии, радиоиммунного анализа и технологии определения моноклинальных антител в последнее д есятилетие сделали возможным выявление ХГ через 2— 3 дня после имплантац ии бластоцита в эндометрий матки. Следовательно, теперь стала возможной быстрая лабораторная диагностика беременности, которая проводится (ес ли это необходимо) до первой несостоявшейся менструации и, конечно, в пре делах первых нескольких дней после нее. Качественный радиоиммунный ана лиз сыворотки, специфичный для фрагмента р-ХГ, может определить содержан ие р-ХГ в 1 мл даже в количестве менее 10 мИЕ в течение 30— 60 мин ут , в то время как количественная оценк а с помощью такого теста требует 3 ч аса , при этом определяется 2,5 мИЕ р-ХГ в 1 мл сыворотки. Определение 50 мИЕ в 1 мл в течение 20 мин возможно с помощью современных иммуноферментных тестов. При нормальной беременности уровень р-ХГ возрастает вдвое приме рно каждые 2 дня в течение первых 6— 8 нед ель . Поэтому получение абсолютных значений ХГ при серийных о пределениях также целесообразно при контроле и прогнозировании состоя ния беременности в ранние сроки. Период полураспада ХГ в сыворотке после аборта, внематочной беременности или своевременных родов составляет т акже около 2 суток. 1. Внематочная беременность Из целого ряда ранних осложнений беременности на иболее жизнеугрожающим является внематочная беременность. В 95 % случаев она возникает в маточных трубах и редко встречается в яичниках, шейке ма тки, париетальной брюшине таза или в каком-либо другом месте брюшной пол ости. За последнее десятилетие частота трубной внематочной беременнос ти утроилась и составляет примерно 1,5 % всех беременностей. В настоящее вр емя разрыв при внематочной беременности служит причиной гибели матери в 13 % случаев и является ведущей причиной смерти в I триместре. Хотя внематочная беременность может иметь место и в нормальных маточны х трубах, к ее развитию предрасполагают воспалительные заболевания орг анов таза, ранее существовавшая внематочная беременность, предшествую щие хирургические операции на органах таза (особенно реконструктивная операция на трубах), перевязка маточных труб, искусственное прерывание б еременности и использование внутриматочной противозачаточной спирал и. В большинстве случаев трубная внематочная беременность проявляется ме жду 5-й и 8-й неделей после СПМ. Следовательно, анамнестические данные обыч но включают короткий период аменореи (80 % пациенток), последующую боль (95 %) и аномальное кровотечение (75 %). Тазовая боль, связанная с трубной беременностью, вначале обычно бывает л окализованной и односторонней и имеет преходящий и спазматический хар актер, обусловленный растяжением трубы и минимальным кровотечением в м есте имплантации. Боль обычно предшествует крово течению в отличие от самопроизвольного выкидыша, при котором часто набл юдается обратная ситуация. При дальнейшем росте я йца и плода происходит разрыв трубы или выкидыш через ее ворсинчатый кон ец; в обоих случаях может возникнуть сильная односторонняя боль. Ко врем ени обследования пациентки в ОНП боль обычно диффузно распространяетс я на весь низ живота и таза, что делает ее источник неотличимым от таковог о при другой этиологии боли. Локализация боли с самого начала должна быт ь определена, что будет способствовать правильной диагностике. Аномальное кровотечение, связанное с внематочной беременностью, возни кает обычно после разрыва (или выкидыша) трубы в месте имплантации яйца. Д ецидуальная ткань и маточный эндометрий, стимулируемые гормонами и под держиваемые ХГ из интактных трофобластов трубы и прогестероном из желт ого тела в яичнике, утрачивают (вследствие разрыва трубы) их эндокринную поддержку и покидают полость матки. Хотя скудное нерегулярное отделяем ое дицидуальной ткани может появиться и до разрыва трубы, в большинстве случаев кровотечение возникает позже. Объем кровотечения обычно бывае т минимальным (в отличие от кровотечения, связанного с выкидышем при вну триматочной беременности) и может сопровождаться прохождением децидуа льного слепка, который во всех случаях должен исследоваться гистологич ески. Данные абдоминального исследования у пациенток с внематочной беременн остью могут быть совершенно нормальными, хотя при развитии разрыва труб ы или выкидыша обычно определяется односторонняя болезненность в нижн ем квадранте живота. В случае явного разрыва и гемоперитонеума отмечают ся растяжение брюшной стенки, сильная боль при глубокой пальпации и боле зненность во всей нижней половине живота. Представляют большой интерес жалобы на боль в плече (вследствие раздражения диафрагмы) при обследован ии пациентки, в положении ле жа, так как это четко свидетельствует о наличии значительного гемоперит онеума. Результаты вагинального исследования весьма вариабельны и часто неспе цифичны. Осмотр влагалища и шейки матки может обнаружить минимальные кр асновато-коричневые выделения в результате слущивания децидуальной об олочки, но часто эти отделы представляются вполне нормальными. Исключит ельно интенсивное маточное кровотечение с прохождением ткани через ше йку матки с большей вероятностью наблюдается при самопроизвольном вык идыше. У большинства пациенток с внематочной беременностью матка имеет нормальные размеры; если же она увеличена, то обычно в значительно меньш ей степени, чем это можно ожидать при данном сроке беременности. Односто ронняя болезненность придатков матки при вагинальном исследовании явл яется наиболее часто отмечаемым признаком, и в тех случаях, когда он соче тается с обнаружением новообразования, внематочная беременность весьм а вероятна. Пальпируемая масса в области придатков может представлять ж елтое тело при внутриматочной беременности, особенно если размеры матк и в большей степени соответствуют сроку беременности. В случае значител ьного внутрибрюшного кровотечения может определяться болезненность п ри смещении шейки матки, а также наполнение слепого мешка или выпячивани е. Однако независимо от наличия или отсутствия таких данных у всех пацие нток с подозрением на внематочную беременность необходимо выполнить п ункцию заднего свода. Обнаружение при этом свернувшейся или свежей кров и у пациенток с положительным тестом на беременность и клиническими при знаками, предполагающими внематочную беременность, означает настоятел ьную необходимость хирургического вмешательства (лапароскопия или лап аротомия). Отрицательный результат пункции заднего свода (хотя он исключ ает гемоперитонеум) не позволяет отвергнуть возможность внематочной б еременности. В такой ситуации необходимо больше доверять лабораторным исследованиям. Хотя предварительный диагноз внематочной беременности или каких-либо осложнений, связанных с беременностью, может быть поставлен на основани и клинических и анамнестических данных, следует всегда прибегать к лабо раторному подтверждению беременности, если только состояние пациентки не является слишком нестабильным и не требует немедленного хирургичес кого вмешательства. Положительный результат теста на беременность (независимо от определе ния абсолют ного значения хорионического го надотропина) подтверждает диагноз беременности с лок ализацией внутри матки или вне ее. Дальнейшие попытки определения локализации беременности могут быть сд еланы с помощью ультразвукового исследования таза в режиме реального в ремени, результаты которого в значительной мере зависят от гестационно го возраста. Ультрасонография в реальном режиме времени с использовани ем абдоминального датчика, как правило, может обна ружить внут риматочный гестационный мешок на 5-й не деле беременности, мешок с эмбриональным (или плодным) полюсом — на 6-й не деле, а эмбриональную массу с сокращающимся сердцем — на 7-й неделе. При т рубной эктопической беременности (даже без разрыва трубы) нечасто удает ся получить столь точные данные с помощью такого исследования. Следоват ельно, поставленный с помощью ультразвука диагноз трубной внематочной беременности является предварительным, а не абсолютно подтвержденным ( т. е. путем исключения наличия внутриматочной беременности). Получение о кончательного и точног о ди агноза может быть обеспечено лапароскопией. Когда приходится сталкиваться с пациенткой, предъявляющей жалобы на бо ль в животе и имеющей вагинальное кровотечение, то первым диагнозом явля ется внематочная беременность. Следующими мероприятиями являются дета льный сбор гинекологического анамнеза, выяснение сроков и характера ме нструаций, полное исследование живота и органов таза и тестирование на б еременность. Устанавливается внутривенная линия для введения 5 % декстро зы в лактате Рингера или изотонического раствора хлорида натрия, воспол няется объем циркулирующей жидкости с целью коррекции ортостатических нарушений и проводится анализ крови (определение ее группы и перекрестн ой совместимости), для чего следует получить 2— 6 единиц. Необходима срочн ая консультация гинеколога. 2. Самопроизвольный выкидыш Наиболее частым осложнением беременности в ранни е сроки является самопроизвольный выкидыш, наблюдаемый в 15 % случаев. Выки дыш может стать причиной аномального маточного кровотечения, приводящ его к острой анемии и гипотензии. Существует ряд предполагаемых причин в ыкидышей, но в большинстве случаев это осложнение обусловлено генетиче скими дефектами в ранний период развития эмбриона, аномалиями матки и эн докринной недостаточностью яичников. Повторные выкидыши наблюдаются у 5 % женщин, которые обычно весьма точно диагностируют осложнения собстве нной беременности на основании прошлого анамнеза. В клинических проявлениях внематочной беременности и спонтанного выки дыша существует ряд различии. Выкидыш в большинстве случаев наблюдаетс я также до 8-й недели беременности, но в отличие от внематочной беременнос ти он нередко возникает в период между 8-й и 13-й неделей. У пациентки с потен циальным выкидышем вначале отмечаются ми нимальные (преходящие или постоянные) выделения, прогрес сирующие до очень тяжелого кровотечения с выходом кровяных сгустков и г естационной ткани. Боль, связанная с абортивным процессом, обычно появля ется после кровотечения и имеет характерную локализацию по средней лин ии и спазматическую природу в противоположность острой и сильной боли с односторонней локализацией, которая наблюдается при внематочной берем енности или разрыве кисты яичника. Исследование живота у пациентки с выкидышем обычно ничем не примечател ьно; при глубокой пальпации возможно обнаружение болезненности по сред ней линии над пупком. При влагалищном исследовании у пациентки с угрожаю щим выкидышем выявляются закрытый зев шейки матки и небольшое кровотеч ение. Однако у женщин с активно прогрессирующим выкидышем кровотечение бывает профузным и сопровождается выделением сгустков крови и продукт ов плодного яйца через явно расширенное отверстие шейки матки. Матка обы чно увеличена в размерах в соответствии со сроком беременности, несмотр я на отхождение значительного количества некротических масс. В случаях полного аборта вскоре после отхождения всей ткани матки может уменьшит ься и уплотниться. При исследовании придатков аномалии маловероятны, хо тя часто отмечаются некоторая болезненность и пальпаторная наполненно сть на стороне желтого тела беременности. При полной абортивной ситуации правильный диагноз поставить нетрудно. Но на более ранних стадиях окончательный диагноз может быть достаточно трудным, так как выкидыш легко спутать с внематочной беременностью. Ульт развуковое исследование по могает исключить внематочную беременность, особенно если определяется внутриматочный гестационный мешок, и может даже предсказать выкидыш, ес ли отсутствуют сердечные тоны плода или наблюдаются неровные очертани я мешка. Однако следует помнить и о редких случаях двойной внутриматочно й и внематочной беременности. Когда нет уверенности во внутриматочной б еременности, следует избегать инструментальных манипуляций в полости матки до тех пор, пока не будет поставлен точный диагноз. У большинства же нщин с кровотечением в ранние сроки беременности ее исход бывает нормал ьным. Если поставлен диагноз угрожающего выкидыша, то пациентку могут от править домой для продолжения выжидательного лечения и тщательного на блюдения (акушером). При этом женщину инструктируют в отношении соблюден ия постельного режима, воздержания от половых контактов и отказа от испо льзования тампонов. Пациентку следует предупредить о необходимости во звращения в ОНП в случае возникновения кровотечения или интенсификаци и спазматических сокращений матки, при развитии симптомов ортостатиче ского коллапса, повышении температуры или появлении озноба. При неполно м аборте требуется немедленное удаление содержимого полости матки, что бы предупредить обильное кровотечение и возникновение эндометрита пос ле выкидыша. Иногда пациентку доставляют с массивным вагинальным крово течением, когда плодная ткань находится в шеечном канале. Эту ткань след ует осторожно извлечь, и кровотечение уменьшится. Любая ткань, вышедшая спонтанно или полученная во время расширения шейки матки и кюретажа, дол жна исследоваться гистологически для подтверждения наличия нормально й трофобластной ткани, ворсинок хориона или плодной ткани и, следователь но, исключения внематочной беременности или беременности с пузырным за носом. 3. Инфекционный аборт Эндометрит после спонтанного аборта возникает не часто, даже в случаях инструментальных манипуляций в матке с расширение м шейки и кюретажем. Его появление после искусственного аборта более вер оятно, особенно если для стимуляции аборта используются нестерильные к атетеры или другие инородные предметы. Оставшаяся ткань плодного яйца после самопроизвольного или искусствен ного аборта может стать очагом инфекции, обычно полимикробной по своей э тиологии. Возникающий после аборта эндометрит обычно сопровождается п остоянным кровотечением, схваткообразными болями, лихорадкой, тошното й и общим недомоганием. При обследовании обнаруживаются гнойные геморр агические выделения из шеечного канала в сочетании с уплотненной, болез ненной и увеличенной маткой. Если в воспалительный процесс вовлекаются миометрий, параметрий или маточные трубы, то может определяться и значит ельная болезненность придатков матки. В тяжелых случаях с перфорацией м атки болезненное и воспаленное образование, напоминающее абсцесс, паль пируется в области придатков или слепого мешка. Пациентки с постабортив ным эндометритом нуждаются в госпитализации и интенсивной парентераль ной антибиотикотерапии и, возможно, в повторном расширении шейки матки с кюретажем с целью предотвращения формирования абсцесса и развития сеп тического тазового тромбофлебита. 4. Кровотечение из желтого тела Желтое тело беременности обычно продолжает сущес твовать до тех пор, пока имеется беременность, и часто пальпируется как н ебольшое (3— 4 см) образование в области придатков матки. Разрыв кисты желт ого тела или кровоизлияние в желтое тело может произойти в ранние сроки беременности и вызвать клиническую картину, неотличимую от наблюдаемо й при внематочной беременности. Ультразвуковое исследование, подтверж дающее внутриматочную беременность, позволяет четко различить эти два состояния. Однако более частым, чем разрыв желтого тела беременности, является разр ыв желтого тела, сохраняющегося в менструальный период. В норме желтое тело овуляционного цикла подвергается спонтанному л ютеолизу в течение 2 нед ель п осле овуляции. В результате уменьшается содержание эстрогена и прогест ерона в крови, что инициирует отторжение эндометрия, которое достигает к ульминации во время менструации. По не вполне ясным причинам желтое тело может сохраняться в течение более 2 нед ель и продолжает поддерживать рост эндометрия после срока о жидаемой менструации. В таком случае аменорея у пациентки обычно имеет м есто еще в течение 1— 3 нед ель , после чего происходит лизис желтого тела с последующим знач ительным менструальным кровотечением. Если желтое тело сохраняется и п роисходит разрыв кисты, то клиническая картина весьма напоминает таков ую при внематочной беременности или самопроизвольном выкидыше. Для диф ференциального диагноза требуются определ ение х орионического гонадотропи на и ультразвуковое ис следование. Острый разрыв кисты желтого тела с последующим гемоперитонеумом (при на личии беременности или без нее) обычно требует хирургического вмешател ьства — овариальной цистэктомии. В подозрительных случаях лечение в ам булаторных условиях противопоказано, но возможна выжидательная тактик а при лечении в стационаре, если, по мнению консультанта-гинеколога, клин ическая картина позволяет ограничиться только пристальным наблюдение м. 5. Ущемление матки Ущемление беременной матки — это нечасто встреч ающееся осложнение в конце I триместра беременности, но оно может сопровождаться тазовы ми болями и другими признаками и симптомами угрожающего выкидыша. Ущемл ение наблюдается только у пациенток, у которых матка находится в положен ии ретроверсии и ретрофлексии, что может быть вариантом анатомической н ормы, результатом эндометриоза или спаек. В норме матка выходит из таза в следствие ее увеличения при беременности и, начиная с 12— 13-й недели берем енности, надежно ограничена стенками таза. Однако если антеверсия такой матки не происходит в процессе ее расширения, то матка оказывается заклю ченной в костном каркасе таза. Клинически пациентка отмечает постоянно нарастающее тазовое и ректальное давление и в связи с этим заметное смещ ение шейки матки кпереди, в положение за симфизом лонных костей. Может та кже отмечаться задержка мочеиспускания. Диагноз легко ставится при опр еделении смещения шейки и невозможности мобилизации матки при комбинированном влагалищно-абдоми нальном исследовании. Лечение такого осл ожнения должно проводиться довольно быстро и преследовать цель устран ения задержки мочеиспускания и предупреждения самопроизвольного выки дыша. Принятие пациенткой положения, когда колени прижаты к груди, может спонтанно (или при помощи соответствующего давления через прямую кишку) устранить данное осложнение. Если необходимо, репозиционирование може т быть проведено при общей или регионарной анестезии. Литература 1. Айламазян Э. К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с. 2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколо га: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005г.,750с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий