Учебный электронный материал

15 Министерство образования Российской Федер ации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н., Реферат на тему: «Осложнения анестезии и профессиональные вредности в анестезиологии » Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2009 План Введение 1. Распространенность 2. Причины 3. Профилактика 4. Положение больного на операцион ном столе Литература Введение Периоперационные осложнения и летальность могут быть сопр яжены с предоперационным состоянием больного, хирургическим вмешатель ством и анестезией. Классификация ASA поз воляет количественно оценить риск периоперационных осложнений в завис имости от предоперационн ого состояния больного . В некоторых исследованиях предпринимались попытки количе ственной оценки риска в зависимости от отдельных состояний и заболеван ий (например, от предшествующего инфаркта миокарда). Отметим, что любая сх ема, не учитывающая характера операции и вида анестезии, не позволяет до статочно полно оценить периоперационный риск. Так, у больного с инфаркто м миокарда в анамнезе (3 класс по ASA ) резекц ия легкого сопряжена с большим риском осложнений, нежели операция по пов оду паховой грыжи. Прием пищи незадолго до операции повышает риск периоп ерационных осложнений. В предыдущих главах обсуждались осложнения, характерные для отдельных сопутствующих заболеваний и видов хирургических вмешательств. Все еще встречаются осложнения, обусловленные ошибками при проведении анестез ии. В этой главе рассматривается распространенность, причины и профилак тика осложнений анестезии. Кроме того, обсуждаются осложнения, обусловл енные положением больного на операционном столе, внутрибольничной инф екцией, аллергией на лекарственные препараты и латекс. Отде льный раздел посвящен профессио нальным вредностям в анест езиологии: рассматриваются длительное воздействие следовых концентра ций анестетиков, риск инфекций, злоупотребление лекарственными препар атами, воздействие рентгеновского облучения. 1. Распространенность Распространенность осложнений анестезии по ряду объектив ных причин точно оценить трудно. Прежде всего, во многих случаях невозмо жно установить, чем именно обусловлен неблагоприятный исход — сопутст вующими заболеваниями, тяжестью операции или анестезией, потому что мог ут сочетаться все три фактора. Кроме того, сложно сформулировать, что име нно попадает под определение "осложнение анестезии". Понятно, что таким о сложнением является летальный исход, но в настоящее время смерть в перио перационном периоде достаточно редка, так что для каких-либо статистиче ски достоверных выводов потребуется провести исследования у очень бол ьшого количества больных. Наконец, из-за боязни юридического преследова ния не о всех случаях осложнений анестезии сообщается в органы здравоох ранения. Тем не менее, во многих исследованиях предприни мались попытки выяснить частоту летальных исходов, сопряженных с анест езией (иногда ее называют анестезиологической летальностью). Очевидно, ч то в большинств е случаев смерть в периоперацио ном периоде обусловлена не осложнениями анестезии, а тяжелым исходным с остоянием больного или же воздействием операции. Частота летальных исх одов, сопряженных именно с анестезией, за последние 30 лет снизилась с 1 -2 см ертей на 3000 анестезий до 1-2 смертей на 20 000 анестезий. К этой статистике след ует относиться с некоторым скеп тицизмом, поскол ьку она основана на данных, полученных из многих стран и с использование м различных методологий. Согласно новым данным, в некоторых лечебных учр еждениях анестезиологическая летальность составляет менее 1: 20 000. Это сни жени е объясняется применением совре менных мон иторов, лучшим пониманием физиологии и фармакологии, усовершенствован ием хирургии и терапии. 2. Причины Осложнения анестезии можно разделить на предотвратимые и н еизбежные. Примеры последних включают синдром внезапной смерти, смерте льные идиосинкразические реакции на лекарственные препараты, а также н еблагоприятный исход, возникший несмотря на отсутствие ошибок в ведени и больного. Исследованиями обнаружено, что большинство случаев, сопряже нных с анестезией смертей и тяжелых осложнений, являются предотвратимы ми. Причиной предотвратимых осложнений анестезии чаще всего являются человеческие ошибки (табл. 1),реже — неполадки в работе оборудования (табл. 2). К сожалению, люди (в т ом числе анестезиологи) всегда будут с некоторой частотой совершать оши бки — иными словами, человеческие ошибки неизбежны. Отметим также, что п редотвратимое осложнение не является синонимом некомпетентности. Наиболее распространенные человеческие ошибки, являющиеся причиной пр едотвратимых осложнений анестезии · Невыявленная разгерметизация дыхательного контура · Ошибочное введение лекарственного препар ата · Ошибки в обеспечении проходимости дыхател ьных путей · Ошибки при управлении наркозным аппаратом · Ошибки при проведении инфузионной терапии · Рассоединение линии для внутривенной инфу зии В большинстве случаев тяжелые о сложнения анестезии обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания. Примеры включают неадекватную венти ляцию, преждевременную экстубацию, невыявленную интубацию пищевода. Ра згерметизация дыхательного контура чаще всего обусловлена отсоединен ием коннектора эндотрахеальной трубки. Уменьшить риск этих осложнений позволяют встроенная в новые наркозные аппараты тревожная сигнализаци я снижения давления в дыхательном конту ре, а также капногра фический мониторинг. Наиболее распространенной причиной ин траоперационной остановки сердца является гипоксия, обусловленная неа декватной вентиляцией (или даже ее отсутствием) на фоне введения миорела ксантов. Оборудование, неполадки в работе которого являются распространенными причинами предотвратимых осложнений анестезии · Дыхательный контур · Мониторы · Аппарат ИВЛ · Наркозный аппарат · Ларингоскоп Некоторая доля человеческой ош ибки имеется и в большинстве осложнений, связанных с наркозным аппарато м: непреднамеренный поворот рукоятки вентиля подачи газов, неправильны е настройки испарителей, нарушения централизованной подачи газов; неза меченная активация тревожной сигнализации подачи газов. Иногда вместо одного лекарственного препарата по ошибке вводят другой; в США и Западно й Европе это чаще всего бывают при использовании миорелаксантов и ингиб иторов ацетилхолинэстеразы. Вообще легко перепутать лекарственные пре параты, заранее набранные в непромаркированные одинаковые шприцы. Иног да ошибка состоит во введении слишком большой или слишком маленькой доз ы лекарственного препарата. На анестезиологическом столике должны нах одиться только необходимые для данной анестезии шприцы и ампулы с лекар ственными препаратами. Шпри цы должны быть четко промаркиро ваны. Во избежание ошибок с дозой каждый лекарственный преп арат нужно всегда разводить до какой-либо определенной концентрации. Еще одно обобщение, которое можно сделать относительно тяжелых осложне ний анестезии — это то, что обычно они сопряжены с некоторыми ст андартными факторами (табл. 1 ). Например, об ычная предоперационная проверка оборудования и обучение персонала раб оте с оборудованием позволит значительно снизить, если не полностью уст ранить, осложнения, связанные с неполадками в работе оборудо вания. Такая ошибка, как интуба ция пищевода, може т послужить причиной тяжелого гипоксического повреждения мозга, если д олгое время остается нераспознанной из-за неадекватного мо ниторинга или недостатка бдительности. Другой тип человеческой ошибки состоит в игнорировании наиболее критической проблемы из-за фиксации в нимания на менее важной проблеме или неправильном решении (фиксационна я ошибка). Многие несчастные случаи в анестезиологии обусловлены сочета нием неблагоприятных обстоятельств, неправильных суждений и техническ их ошибок (цепь ошибок). ТАБЛИЦА 1 . Факторы, сопряженные с человеч ескими ошибками и неисправностью оборудования Фактор Пример Неадекватная подготовка Отсутствие провер ки исправности наркозного аппарата перед анестезией; отсутствие предо перационного обследования; торопливость и недобросовестность Недостаточный опыт и неадекватн ая подготовка Неумение правильно обращаться с оборудованием Дефицит информации Невозможно сть наблюдения за операционным полем; плохое взаимодействие с хирургам и Физические и эмоциональные факторы Устало сть; личные проблемы 3. Профилактика Выделяют следующие стратегии, позволяющие снизить риск тяж елых осложнений анестезии: усовершенствование интраоперационного мон иторинга и методик анестезии; улучшение образования анестезиологов; ра зработка более подробных протоколов и стандартов; внедрение специальн ых программ управления риском. Усовершенствование мониторинга и метод ик анестезии достигается за счет более внимательного наблюдения за бол ьным, применения современных мониторов и наркозных аппаратов, эргономи чной организации рабочего места. Большинство осложнений возникает в хо де поддержания анестезии, а не во время индукции или пробуждения, т. е. они обусловлены утратой бдительности. Заподозрив осложнение, анестезиолог должен в первую очередь прибегнуть к клиническим методам исследования — осмотру, аускультации и пальпации. Инструментальные методы исследов ания и мониторинга только дополняют, но не заменяют органов чувств анест езиолога. Основной задачей Общества анестезиологического образования ( Society for Education in Anesthesia ) является улучшение подготовки анес тезиологов в резидентуре1. Конечно, образование должно продолжаться и по сле окончания резидентуры, поскольку появляются новые лекарственные п репараты, методики анестезии, оборудование. Так, независимо от времени о кончания резидентуры каждый анестезиолог должен быть знаком с рекомен дуемыми стандартами интраопе рационного мониторинга , протоколом проверки оборудования , порядком предоперационног о обследования и пос леоперацион ного ведения больного , протоколом передачи больного др угому анестезиологу (табл. 2 ). Медико-юридические обязательства, регулирующие соблюдени е некоторых стандартов, вносят свой вклад в безопасность пациентов. Программы снижения риска и непрерывного улучшения качест в а, внедряемые на уровне отделении анестезиологии, позволяют снизить ане стезиологическую летальность и частоту осложнений за счет усовершенст вования оборудования, постоянного образования и правильного управлени я кадрами. Существуют специальные комитеты, в задачу которых входит иден тификация и предотвращение потенциальных осложнений анестезии; разраб отка стратегии управления отделениями анестезиологии; контроль качест ва анестезиологического оборудования; внедрение стандартов конфиденц иальности; оценка правильности проводимого лечения. Система улучшения качества позволяет беспристрастно анализировать осложнения, гарантир ует согласие врачей на производство необходимых процедур; обеспечивае т постоянный мониторинг индикаторов качества. ТАБЛИЦА 2 . Протокол передачи больного дру гому анестезиологу, содержащий всю необходимую информацию • Значимые дан ные анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструменталь ных исследований • План операции и анестезии (например, предполагаемая продолжительнос ть операции, методика анестезии) • Характеристика течения анестезии (например, оцениваемая кровопотер я, инфузионная терапия, реакция на анестетики, возможные трудности) • Предлагаемый подход к принятию решений (например, препарат выбора для углубления анестезии, повышения АД, миорелаксации) • Оба анестезиолога должны проверить основные параметры жизнедеятель ности и показатели мониторинга (например, АД, ЧСС, правильность ритма сер дца, дыхательные шумы, концентрация анестетиков во вдыхаемой смеси), пос ле чего им следует сверить свои результаты и убедиться в их тождественно сти 4. Положение больного на операционном столе Изменение положения тела влияет на функцию различных систе м организма, и при заболеваниях эти влияния могут усиливаться. Например, большинство людей хорошо переносит вставание с кровати по утрам, но при ограниченном сердечном резерве оно может привести к головокружению ил и даже обмороку. Общая и регионарная анестезия подавляют компенсаторны е реакции на изменение положения тела. Существуют порочные положения те ла, которые относительно безопасны в течение короткого промежутка врем ени, но способны привести к осложнениям, если человек не способен двигат ься в ответ на боль. Например, пациент, заснувший в состоянии алкогольног о опьянения на твердом полу, может проснуться с повреждением плечевого с плетения. Подобным образом регионарная и общая анестезия подавляют защ итные рефлексы и способ ствуют развитию различных повре ждений. Постуральная гипотония является наиболее распространенным последств ием изменения положения тела больного на операционном столе. Существуе т ряд мер, позволяющих снизить риск посту рально й гипотонии: изменение положения тела должно быть плавным, нельзя допуск ать резких или чрезмерных движений (например, слишком быстрого перевода в положение сидя из положения лежа); при выраженном ухудшении основных п араметров жизнедеятельности, больного следует вернуть в исходное п оложение; перед изменением поло жения тела нужно убедиться в отсутствии гиповоле мии и при необх одимости перелить инфузионные растворы; следует иметь наготове лекарс твенные препараты, необходимые для коррекции ожидаемой неблагоприятно й реакции. Поверхностная анестезия снижает риск постуральной гипотони и, но при случайном смещении эндотрахеальной трубки во время изменения п оложения тела может вызвать кашель и подъем АД. В табл. 3 подытожено, какое влияние на организм оказывают раз личные положения больного на операционном столе. Отметим , что эти данные представлены в общем виде и могут различатьс я в зависимости от ОЦК и сердечного резерва. Неправильное положение больного на операционном столе может быть прич ин ой многих осложнений (табл. 4 ). Эти ослож нения включают воздушную эмболию (н еобходимым условием явл яется ги поволемия); ишемическое повреждение периферически х нервов; некроз пальцев, обусловленный длительным сдавливанием и требу ющий ампутации. Существует ряд подходов, позволяющих снизить риск этих о сложнений. Так, во время предоперационного обследования нужно оценить п ределы, до которых можно изменять положение тела. Необходимо подложить т олстый слой мягкого материала под костные выступы, подверженные риску п озиционной ишемии нервы, а также любые участки тела, которые находятся и ли потенциально могут находиться в контакте с операционным столом. Нель зя допускать чрезмерного сгибания или разгибания суставов. Перед начал ом анестезии иногда целесообразно предложить больному оценить, наскол ько комфортно для него то или иное положение. Наконец, анестезиолог долж ен представлять себе весь спектр осложнений, сопряженных с положениями больного на операционном столе. Особую угрозу для безопасности больног о создают периоды отсутствия мониторинга (например, при транспортировк е и перекладывании). Предполагают, что выявляемое в послеоперационном периоде повреждение периферических нервов может быть обусловлено неправильным положением больного на операционном столе. Основным механизмом повреждения нерво в обычно является сдавление или тракция. Так, сдавление нерва нарушает е го кровоснабжение, что приводит к отеку, ишемии и некроз у ней ронов. Риск сдавле ния высок, когда нерв проходит через замкн утое пространство, отгр аниченное плотными костно-фасци альными оболочками (синдром повышенного внут рифасциального давления) или располагается поверхностно (н апример, общий малоберцовый нерв, проходящий по поверхности малоберцов ой кости). Синдром повышенного внутрифасциального давления может возни кать при кровотечениях в замкнутое пространство после пункции сосуда. Е сли внутрифасциальное давление слишком высоко и своевременно не прове дена хирургическая декомпрессия (фасциотомия), то высока вероятность не кроза мышц, миоглобинурии и дисфункции почек. Проведенные на больших кон тингентах больных, исследования показали, что точная причи на пе риоперационных повреждений периферических нервов ча сто остается неизвестной. Чаще всего повреждаются об щий ма лоберцовый, локтевой, бед ренный и седалищный нервы, а также п лечевое сплетение. Определенные положения больного на операционном столе сопряжены с тра вмой отдельных нервов. Например, при неправил ьной укладке в лито томическое положение повреждается общий малоберцовый нерв. Факторы риска повреждения общего малоберц ового нерв а после операции в ли тотомическом положении: продолжительн ая операция, артериальная гипотония, сдавление голеней, чрезмерное сгиб ание нижних конечностей, низкий вес, преклонный возраст, курение, сопутс твующий сахарный диабет или заболевание периферических сосудов. Повре ждение локтевого нерва может быть обусловлено его длительным сдавлива нием в локтевом канале (синдром нару жного сдав л ения локтевого канала), например, при чрезмерном сгибании руки в плечево м суставе (под углом > 90°) или пронации предплечья . Факторы риска пери операционного повреждения локтевого не рва: мужской пол, недостаток или избыток веса, длительная госпитализация . У некоторых людей вероятность повреждения локтевого нерва особенно вы сока из-за профессиональной предрасположенности или анатомических осо бенностей (например, поверхностное расположение локтевого канала). Повр еждение плечевого сплетения после пребывания в положении на боку может быть обусловлено неправильным положением подмышечного валика. Этот ва лик должен располагаться каудальнее подмышечной впадины (во избежание прямого давления на плечевое сплетение) и быть достаточно большим (чтобы предотвратить давление края операционного стола). ТАБЛИЦА 3 . Положение больного на операци онном столе: влияние на организм Положение на операционном столе Системы органов Физиологические эф фекты На спине Горизонтальное Кровообращение Выравнивание давления во всей артер иальной системе; увеличение ЦВД и сердечного выброса; снижение ЧСС и ОПС С Дыхание Под действием силы тяжести у величивается кровоток в нижерасположенных (задних) сегментах легких; ор ганы брюшной полости смещают диафрагму вверх. При спонтанном дыхании лу чше вентилируются задние сегменты легких, при ИВЛ вЂ” передние. ФОЕ снижа ется и у пожилых может быть ниже объема закрытия Положение Тренделенбурга Кровообращение Активация барорецепторов обычно приводит к снижению сердечного выброса, ОПСС, ЧСС и АД Дыхание Выраженное снижение легочн ых объемов вследствие смещения органов брюшной полости в краниальном н апра влении; повышенный риск вентиля ционно-перфузи онных нарушений и ателектазов; повышенный риск регур-гитации Прочее Повышение внутричерепного д авления и снижение мозгового кровотока вследствие застоя в мозговых ве нах; повышение внутриглазного давления при глаукоме Положение с приподнятым головным концом Кровообращение Снижается п реднагрузка, сердечный выброс и АД. Барорефлексы повышают симпатически й тонус, ЧСС и ОПСС Дыхание Снижается работа дыхания (при спонт анной вентиляции); ФОЕ увеличивается Прочее Может снизиться церебрально е перфузионное давление и мозговой кровоток Литотомиче ское положение Кровообращение Аутотрансфузия из сосудов ног приводит к увеличению ОЦК и преднагруз-ки; опускание ног о казывает противоположный эффект. Влияние на АД и сердечный выброс завис ит от ОЦК Дыхание Снижение ЖЕЛ; повышенная вер оятность аспирации Положение на животе Кровообращение Депонирование крови в ногах и уве личение внутрибрюшного давления мжет привести к снижению преднагрузки , сердечного выброса и АД2. Дыхание Сдавление живота и грудной клетки с нижает общую растяжимость легких и повышает работу дыхания Прочее Чрезмерный поворот головы мо жет затруднить отток венозной крови от мозга и привести к снижению мозго вого кровотока Положение лежа на боку Кровообращение Сердечный выброс в отсутствие нарушений венозного возврата не меняется. АД снижается вследствие умен ьшения ОПСС Дыхание Снижение объема нижераспол оженного легкого; увеличение кровотока в нижерасположенном легком. Уве личение вентиляции нижерасположенного легкого у бодрствующего боль ного (нет нарушений вентиляцион но-перфузионных отн ошений); снижение вентиляции нижерасположенного легкого у больного в со стоянии анесте зии (есть нарушения вентиляцион но-п ерфузионных отношений). Введение миорелаксантов и наложение пнемотора кса усугубляют нарушения вентиляционно-перфузионных отношений Положение на операционном столе Системы органов Физиологические эф фекты Положение сидя Кровообращение Депонирование крови в нижней половин е тела приводит к снижению ОЦК. Сердечный выброс и АД снижаются, несмотря на увеличение ЧСС и ОПСС Дыхание Легочные объемы и ФОЕ увеличиваютс я, повышается работа дыхания Прочее У меньшается мозговой кровоток 1. Эффекты, характерные для горизонтального положения, предс тавлены в сравнении с положением стоя. Все другие положения сравниваютс я с горизонтальным положением. 2. Изменения, обусловленные положением лежа на животе, усугубляются при п одкладывании седловидной рамы (используется при операциях на позвоноч нике) и ослабляются при модификации укладки по типу складного ножа. ТАБЛИЦА 4 . Осложнения, сопряженные с поло жением больного на операционном столе Осложнение Положение на операционном столе Профилактика Воздушная эмболия Сидя, на животе, с приподнятым головным концом Подд ержание положительного венозного давления в области операционной раны Облысение На спине, литотомиче ское, Тре нделенбурга Предотвращение и устранение артериальной гипотонии, под кладывание под голову подушечки, периодический поворот головы с боку на бок Боль в спине Любое Подкладывание валика или подушечек под п оясницу, умеренное сги бание ног в тазобедренных суста вах Синдром повышенного внутрифасциального давления Риск осло жнен ия особенно высок в литотомиче ском положении Обеспечение адекватного перфузионного давления, предупреждение сда вления извне Повреждение роговицы Риск осложнения особенно высок в полож ении на спине Наложение защитной повязки и увлажнение глаз каплями "ис кусственная слеза" Травматическая ампутация пальцев Любое Проверка положения пальцев перед каждым изменением положения операционного стола Повреждение нервов Плечевое сплетение Общий малоберцовый нерв Лучевой нерв Локтевой нерв Любое Литотомическое, на боку Любое Любое Избегать вытяжения и прямого сдавления шеи и подмышеч ной области Подкладывание мягких прокладок на латеральную поверхность верхних отд елов голени Избегать сдавления латеральной поверхности плеча Подкладывание подушечек под локоть, супинация предплечья Ишемия сетчатки На животе, сидя Избегать давления на глазное яблоко Некроз кожи Любое Подкладывание по душечек под костные выступы Травма некоторых нервов сопряжена с характером операции: н апример, после кардиохирургиче ских вмешательств относите льно часто повреждается локтевой и седалищный нерв. Конечно, иногда повр еждение нерва может быть обусловлено хирургическими манипуляциями: та к, пересечение длинного грудного нерва (С5-С7) при удалении легкого или исс ечении подмышечных лимфатических узлов может привести к параличу пере дней зубчатой мышцы (крыловидная лопатка). Для оценки повреждения перифе рических нервов в послеоперационном периоде требуется консультация не вропатолога. Нейрофизиологические исследования (например, электромиог рафия, скорость проведения импульса по нерву) позволяют точно определит ь уровень повреждения, документировать тяжесть неврологического дефиц ита и помочь выявить возможную причину. Л итература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл . Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н . П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помо щь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Уче б. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий