Учебный материал

2 Державна установа „Інститут патології хребта та суг лобів імені професора М.І. Ситенка Акад е мії медичних наук України” ГОДЗІЄВ Микола Анатолійович УДК 616.831-009.11:617.586-007.53-089.22 ОРТОПЕДОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЕКВІНОПЛОСКОВАЛЬ ГУСНОЇ ДЕФОРМАЦІЇ СТОПИ ПРИ СПАСТИЧНОМУ ЦЕРЕБРАЛЬНОМУ ПАРАЛІЧІ 14.01.21 - травматологія та ортопедія АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Харків – 2008 Актуальність роботи. Спастичний церебральний параліч (СЦП) зберігає свою в и соку пош иреність в усьому світі, в тому числі в Україні, де частота його в різних о бластях складає від 2-х до 4-х на 1000 новонароджених (Козявкин В.И. с соавт., 1999). Сь огодні в Україні понад 30 тисяч хворих на СЦП потребує тривалої реабіліта ції. Саме це патологія формує великий прошарок соціально дезадоптовани х дітей – інвалідів (Волошин П.В., 1997; Ганза Н.Г. з співав., 1997). На відміну від типових уроджених деформацій стопи, при яких складові ком поненти д е формації визначені та їх розвиток прогнозований, при СЦП деформації стоп зазнають більш складний та менш прогнозований розв иток. Це обумовлено зростаючим дисбалансом м'язів - антагоністів й специф ічною патологічною статикою та локомоцією хворих (De Luca, 1996). Взаємодія цих фа кторів у процесі росту дитини на фоні тривалої терапії практично виключ ає якісь уніфіковані підходи до лікування, і навпаки, особливе значення набуває індивідуальність корекції деформацій стоп. До теперішнього ча су необхідність, строки виконання та обсяг хірургічних втручань залиша ються предметом обговорення (Меженина Е.П. с соавт., 1983, Перхурова И.С. с соавт ., 1996). Численні питання патогенезу захворювання досі не знаходять відобра ження в хірургічному лікуванні спастичних деформації стопи. (Журавлев А. М.,1999; Green W.B., 2000). За останні роки з'явилися принципово нові можливості також і консервати вного лікування спастичних деформацій стоп з застосуванням препаратів ботулотоксину типа А (BTX-A). Незважаючи на досить розповсюджені відомості щ одо застосування цих препаратів в терапії СЦП у іноземних джерелах (Dabney K.W. et al., 1997; Metaxiotis D . et al, 2002 т а інші), відсутні обґрунтовані ортопедичні показання та протипоказання до цих препар атів, методики їх застосування та наступне ортопедичне лікування (гіпсо ві пов'язки, ортези, ортопедичне взуття). У вітчизняній літературі це пита ння зовсім не розглянуто. Таким чином, ортопедо - хірургічне л і кування еквінопло сковальгусної деформації стопи (ЕПВДС) при СЦП потребує подальшого удос коналення, патогенетичного обґрунтування, поліпшення зв’ язку із зага льною медичною реабілітацією пацієнта. Зв’ язок роботи з науковими програмами, п ланами, темами . Дисертаційна робота викона на згідно з планом науково-дослідних робіт Одеського державного медичн ого університету “Статичні деформації стоп”, шифр теми 389/05-09, держреєстрац ія № 0104U010500. Автором спільно з науковим керівником розроблені нові методики рентгенометричного дослідження поздовжнього склепіння стопи (Деклара ційний патент на винахід № 12840). Мета дослідження. Підвищення ефективності консервативних та хірургічних методі в лікування хворих із еквіноплосковальгусною деформацією стопи при сп астичному церебрал ь ному паралічі. Задачі дослідження. 1. Провести аналіз клініко- функціональних змін стопи при спастичній еквінопло сков а льг усній деформації. 2. Вивчити особлив ості клініко-рентгенологічної картини еквіноплосковальгусної деф о рмації при с пастичному церебральному паралічі 3. Розробити метод ику консервативного лікування еквіноплосковальгусної деформації сто пи при спастичному церебральному паралічу із застосуванням препаратів ботулотоксину типу А. 4. Удосконалити ме тоди хірургічного лікування еквіноплосковальгусної деформації ст о пи при спаст ичному церебральному паралічі. 5. Оцінити найближ чі й віддалені результати лікування хворих. Об’ єкт дослідження: Еквіноплосковальгусна деформація стопи у хворих на СЦП. Предмет дослідження: Клініко-рентгенологічні і функціональні зміни стоп и при ЕПВДС у хворих на СЦП, методи та результати комплексного консерват ивного і хірургічного лікування дітей та підлітків з цією патологією. Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, біомеханічні, статистичн і. Наукова новизна. Одержані нові знання щодо клініко-функціональних змін стопи при ЕПВДС на ґрунті СЦП. Виявлено, що в иражена еквінусна деформація супроводжується менш значною пронацією п ’ яти й сплощенням поздовжнього склепіння стопи, тоді як після операти в ного усу нення еквінусу стопи плосковальгусна деформація прогресує. Розроблені нові рентгенометричні показники, що дозволяють здійснювати додаткову оцінку функціонального стану поздовжнього склепіння стопи. Вперше розроблено комплекс ортопедичного лікування ЕПВДС при СЦП із за стосуванням препаратів ботулотоксину типу А та подальшим відновним лі куванням. Удосконалена методика коригуючої кістковопластичної остеот омії п’ яткової кістки при ЕПВДС у дітей молодшого шкільного віку. Метод ика передбачає встановлення кісткового аутотрансплантату клиновидно ї форми, що дозволяє зменьшити пронацію п’ яти та підвищити висоту поздо вжнього склепіння стопи. Розроблена технологія трьохсуглобового артро деза стопи з додатковим доступом до надп’ ятково-човноподібного зчлен ування та подовженням латеральної колони стопи. Практичне значення роботи. Впровадження вдосконалених ортопедо-хірургичних ме тодів лікування ЕПВДС при СЦП дозволило підвищити ефективність медичн ої реабілітації хворих на СЦП, створити умови для досягнення хворими біл ьш високих рухових можливостей, підвищення їх побутової і соціальної ад аптації. Розроблені методи рентгенометричного дослідження стопи по боковій рен тгенограмі з навантаженням доповнюють стандартні й можуть бути рекоме ндовані до впровадження в широку ортопедичну практику, в особливості пр и плануванні хірургічних втручань на скелеті ст о пи. Результати роботи впровадженні в практику клінічної бази та навчальни й процес кафе д ри травматології і ортопедії Одеського державного м едичного університету, в міській клінічній лікарні №11 м. Одеси, в Одеськом у центрі реабілітації дітей – інвалідів, в дитячому спеціаліз о ваному клінічн ому санаторії “Хаджібей”. Особистий внесок здобувача. Ідея наукової роботи запропонована науковим керівн иком. Здобувачем у співпраці з науковим керівником визначені мета та зад ачі дослідження. С а мостійно проаналізовані літературні джерела, прове дені інформаційний пошук, набір та обробка фактичного матеріалу. Здобув ач на правах співавтора брав участь у розробці трьох деклар а ційних патентів на корисну модель, одного свідоцтва про реєстрацію авторського права за т е мою дисе ртаційного дослідження. Всі обслідування хворих проведені особисто зд обувачем. Автор приймав участь в усіх оперативних втручаннях у хворих в якості хірурга чи асистента, доглядав за пацієнтами в післяопераційном у періоді, особисто написані всі розділи дисертації. Висновки сформульо вані разом з науковим керівником. Апробація результатів дослідження. Результати дослідження викладені на XIII науково -практичній конференції SICOT (СПб., 2002р.) науково-практичній конференції з між наро д ною участю (Євпаторія, 2002р.), всеукраїнській науково-практичній конференції “ Спондільоз. Патолгія стопи та гомілковостопного суглоба” (Харків, 2003р.), мі жнародному україно-баварському симпозиумі “Медіко-соціальна реабіліт ація дітей з обмеженими можливостями” (Євпаторія, 2003р.), щорічному міжнаро дному семінарі по травматології та ортопедії для лікарів країн Східної Европи та СНД (м. Зальцбург, Австрія, 2004р.), міжнародній науково-практичній к онференції “Реконструктивно – відновна хірургія в ортопедії та травм атології” (Київ, 2004р.), регіональній науково-практичній конференції “Проб леми лікування травм опорно-рухового апарату в ортопедо-травматологіч них центрах” (Одеса, 2004р.), міжнародній на у ково-практичній конференції “Проблеми й перспективи реабілітації осіб з обмеженими фізичними можливостями” (Х арків, 2006р.), XIV з’ їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006р.). Публікації за темою дисертації. Матеріали дисертації опубліковані в 19-ти наукових працях, з них 8 статей у провідних наукових фахових виданнях, 3 декларацій них патенти на в и нахід, 1 свідоцтво про реєстрацію авторського права н а твір, 7 робіт в матеріалах з’ їздів та ко н ференцій. Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 5 розділів власних досліджен ь, обговорення результатів, висновків, списку використаних джерел кільк істю 179 (105 – роботи вчених СРСР та СНД й 74 – іноземних авторів) і додатків. Ди сертація викладена на 148 сторінках машинописного тек с ту, містить 30 таблиц ь і 30 рисунків. ЗМІСТ РОБОТИ Матеріалі та методи дослідження. Матеріалом для дослідження були результати сп о стереже ння й лікування 46-ти хворих на СЦП обох статей у формі спастичної диплегії , в яких визначалася двобічна ЕПВДС. При цьому ЕПВДС визначалася як прові дна деформація, що обумовлює патологічний руховий стереотип хворого. Ро зподіл хворих за віком представлений у табл. 1. Таблиця 1 . Розподіл хвор их за віком Вікові групи Кількість хворих Абс. % I група 3-7 років 17 37,0 II група 8-24 роки 1 підгрупа 8-12 років 14 30,4 2 підгрупа 13-24 роки 15 32,6 В сьо го 46 100,0 Хворі 1-й вікової групи проходили курс комп лексного реабілітаційного лікування з використанням препарату BTX-A “Дис порт”, ортопедичних засобів, фізіотерапевтичного та грязелікування на базі Одеського центру реабілітації дітей – інвалідів. Хворі другої гру пи прох о д или хірургічний етап лікування на клінічній базі кафедри травматологі ї і ортопедії Одеського державного медичного університету з подальшим курсом відновного лікування на базі Одес ь кого центру реабіл ітації дітей – інвалідів та дитячого спеціалізованного клінічного са наторію “Хаджибей”. Хворі підлягали ретельному клінічному ортопедичному обстеженню з мето ю точного визначення ортопедичного статусу, рухових можливостей, ступе ня вираженості спастичної д е формації. Для визначення об’ єму активних рухів у гомілковому суглобі в хворих 1-й вікової групи використовувався метод не йтрального 0-прохідного положення за В.О. Марксом (В.О. Маркс, 2001). Для оцінки с пастичної еквінусної деформації ми використовували трицепс – тест (И.С . Перхурова, 1996). Оцінка ступеня спастичності в хворих першої вікової групи до та в різній час після ін’ єкції BTX-A “Диспорт” проводилася за стандартн ою шкалою Ashworth (B. Ashworth, 1964). Для оцінки статолокомоторної функції хворого, на основі шкали Gross Motor Function Classification System, яка використовується в західних країнах, нами була розроблена кл інічна класифікація рухових порушень при СЦП (свідотство про реєстраці ю авторського права на твір №8749). Дана класифікація (табл. 2) дозволяє точно о цінить статичні й рухові можливості пацієнта, спрогнозувати можливе по ліпшення рухових функції, оцінити результати лікування шляхом перевод у хворого на більш високий рівень класифікації за мірою поліпшення рухо вих можливостей. Такий перевод, здійснений після курсу лікування, розцін ювався як хороший результат, позитивні зміни в межах одного рівня – як з адовільний. Таблиця 2 . Клінічна класифікація порушень рухової функції при С ЦП Р і вень п о р у шень Характер статичних п о рушень Характер рухових порушень Прогноз поліпшення рух о вих можливостей I Стоїть самостійно Пересувається самостійно на будь-яку відстань. Малюнок х о ди наб лижається до нормального Подальше удосконалення ходи II Стоїть самостійно, підв и щена втомлюван ість м’ язів при тривалому ст о янні Самостійно пересувається на велику ві дстань (до 500 м. та більше) Зміцнювання м’ язів нижніх кінцівок, поліпшенн я бал а нсу тонусу м’ зів – антаг о ністів, поліпшення малю н ку ходи, кор е кція супу тніх деформацій III Самостійно стоїть недовго (кілька хвилин) Самос тійно пересувається на невелику відстань (до 50 м.), при тривалої ходьбі нео бхідна дод а ткова пі д пора Досягнення вільного пер е сування на вели ку ві д стань IV Самостійно може утрим у ватися вертика льно кілька секунд. Стояння з підп о рою Самостійно, із зусиллям, може зробити кілька кр о ків, зазнає труднощі при тривалої ходьбі Досягнен ня вільного пер е сування або пересування з нев е ликою додатков ою опорою V Стоїть із підтримкою к і лька секунд Не пересувається, але є опірні реакції й переступ а льні рухи Пере сування із опорою VI Не стоїть Не пересувається, не має опі р них реакції, пер еступальні рухи відсутні Перспектива прямоходіння є сумнівною. Можли ві п о л іпшення відносно поле г шування догляду за хворим Всім хворим проводилися функціональні ре нтгенограми стоп у боковій проекції з навантаже н ням. Для вимірюван ня надп’ ятково-п’ яткового кута у фронтальній площані ми здійснювали рентгенографію у задній вісьовій проекції на клині із навантаженням кі нцівки за Д.О. Ярёменко (2004), нормальними вважалися значення кута 35 0 -40 0 . На бічній функціонал ьній рентгенограмі стопи ми здійснювали вимірювання кута й висоти позд овжнього склепіння стопи за стандартною методикою Ф.Р. Богданова (1953). Для комплексної оцінки поздовжнього склепіння стопи й окремих його еле ментів нами були розроблені додаткові рентгенометричні характеристик и склепіння стопи (деклараційний патент на винахід №12840). В основу була покл адена теорія професора П.Ф. Лесгафта (1892) про те, що оптимальне виконання ст опою її функції пов'язане з особливістю будови поздов ж нього склепіння ст опи як комбінованої структури, що складається з двох гілок: передньої, як а має форму параболи й задньої, яка є частиною дуги кола. Нами були розробл ені рентгенометричні показники відповідності поздовжнього склепіння стопи його оптимальній формі. Основним показником був , утворений передньою й задньою гілками склепіння, а т акож , утв орений дотичними до проксимальних суглобових поверхней човновидної та першої плюсневої кісток, та індекс заднього відділу стопи D, рівний віддн ошенню Т 5 Т 8 до Т 8 Т 7. Нормальні значення о писаних вище показників визначали дослідним шляхом по рентгенограмам стоп контрольної групи, що складалась з 20-ти практично здорових людей без виявлених ознак патології стопи. Нами були отримані такі значення: вар іює в межах 95 0 – 105 0 , індекс D – від 0,75 до 0,8; коливався в межах від 1 0 до 10 0 . Ф ункціональне дослідження стоп в хворих обох вікових груп методом комп ’ ютерної плантографії проводилося нами в лікувально-діагностичному ц ентрі “Подоспорт – Україна”, м. Одеса. Дослідження проводилося на облад нанні іспанської фірми “NET”. Отримані дані підлягали машинній обробці за допомогою комп’ ютерної програми PDP 11\34 фірми “ДЕК” (США). В статиці визнача лися симетричність розподілу навантаження на стопи, форма розподілу на вантаження на підошвенну поверхню стопи, у динаміці в фазі поодинокої оп ори – перекат у саг і тальній плоскості (прямий, зворотний, внутрішній, зов нішній, відсутність перекату) й у фронтальній плоскості (латеромедіальн ий або медіолатеральний, відсутність перекату) (Д.В. Скво р цов, 1996). В хворих першої вікової групи здійснювалася видеозйомка ходи босоніж п о спеціальній доріжці в боковому ракурсі. При цьому оцінювати початкови й контакт стопи за Т. Ubhi (T. Ubhi, 2000). Для оцінки функціонального результату операцій, спрямованих на подовж ення компле к су триголового м’ яза гомілки при спастичному єквін усі, нами були обстежені 17 хворих (25 стоп) на СЦП у формі спастичної диплегі ї обох статей, що проходили хірургічне лікування з приводу спастичних де формації нижніх кінцівок на клінічній базі кафедри травматології, орто педії та ВМХ ОДМУ в МКЛ №11 м. Одеси за період з 1997 по 2002р. Вік пацієнтів на момен т обстеження складав від 10 до 21 року. Пацієнти проходили клінічне, рентген ологічне та пла н тографічне обстеження. Аналіз клініко-функціональних змін стоп и при ЕПВДС . Вивчення рентгенологічної дин аміки функціональних рентгенограм стоп залежно від рівня важкості рухового ураж ення пацієнтів показало погіршення рентгенологічної картини за мірою збільшення ступеня рухових порушень пацієнтів. При цьому дані оригінал ьних рентгенометричних показників корелювали зі стандартними. Характерні рентгенометричні зміни, що залежать від переважного компон енту деформації. Так, у хворих, в яких провідним компонентом деформації б ув еквінусний, відмічалися порівняльно задовільні рентгенометричні ха рактеристики поздовжнього склепіння стопи. За нашою думкою, це обумовле но тим, що один з механізмів підтримки поздовжнього склепіння стопи, а са ме натяг підошовного апоневрозу при розгинанні в плюсневофалангових с углобах (Д.В. Скворцов, 1996) порівняно добре функціонує в даних хворих, чому п евною мірою сприяє еквінусна деформація. Відбувається функціональне з аклинювання стопи в положенні підошовного згинання, чому сприяє змінен е співвідношення кісток у надп’ ятково- п’ ятковому та шопаровому сугл обах, а також підтримуюче склепіння натягнення підошовного апоневрозу ( розгинання в плюснефалангових суглобах з одного боку й натягнення ахіл лова сухожилка з іншого). При усуненні еквінусу стопи усувається й даний механізм, що може привести до значного сплощення склепіння. Таки обстави ни обов’ язково повинні враховуватися при плануванні оперативної коре кції еквінусу. Дані дослідження функції стопи в статиці й динаміці методом комп’ ютер ної плантографії показали наявність вираженої асиметрії навантаження на стопи, збільшення площі підошовної поверхні стопи, що бере участь в оп орі, редукцію як поздовжніх, так і поперечних перекатів стопи. З віком від бувається зсув перевагаючего компонента деформації від єквінусного в бік сплощення поздовжнього склепіння й вальгування стопи. Суть змін, що відбуваються, на нашу думку, полягає у такому. При ЕПВДС перестають прави льно функціонувати як активні, так і пасивні механізми підтримки склепі ння стопи. М’ ягкотканиний компонент – зв’ язки, суглобові капсули, сух ожилки в дітей еластичні, схильні до розтягнення. Зростаюче з віком нава нтаження на передній відділ стопи веде до перерозтягнення зв’ язковог о апарату, підошовного апоневрозу, що поряд із спастичним м’ язовим дисб алансом, який триває, веде до підсилення плосковальгусної деформації. Зм інуючися відносно одна одної точки прикріплювання сухожилків як місць прикладання сил замикають формування своєрідного “хибного кола”. Консервативне лікування ЕПВДС із викори станням препарату BTX-A. Препарат BTX-A “Диспорт” виробництва французької фірми “Beaufour Ipsen” належить до міорелакса н тів локальної дії. Діючим началом препарату є токсин Clostridium botulinum типу А, який блокує звільнення а цетилхоліну в нервово-м’ язовому синапсі, що веде до зняття м’ язового с пазму в ділянці введення препарату. Клінічний ефект сягає максимуму про тягом 2-х тижнів. Відно в лення передачі нервового імпульсу відбувається пос тупово до 6-го місяця після ін’ єкції. Препарат розчинявся в 2мл. фізіологі чного розчину, потім набирався в 2 інсулінових шприца, по 1мл. (250ОД) у кожному . Ін’ єкції проводилися в саме м’ язове черевце, обколюючи його в кілько х місцях у варіантах дозувань, таблиця 3. Таблиця 3. Варіанти розподілу дозування препарату “Диспорт ” по м’ язам-м ішеням на одну кінцівку Варіанти розподілу дозир о вок М’ язи-мішені Д ози препарату (ОД) Кількість пац і ентів I m. gastronemius m. soleus 125 50 5 (29,4%) m. peroneus longus 75 II m. gastronemius m. peroneus longus 150 100 5 (29,4%) III m. gastronemius 125 7 (41,2%) Представлені варіанти розподілу препарат у відповідали ступеню спастичности м’ язів гомілки, що визначається зг ідно шкалі Ashworth та за допомогою трицепс-тесту. Із самого початку післяін’ єкційного періоду правильне положення стопи на час відпочинку підтрим увалося гомілк о вими ортезами з полівіку або поліетилену. Ходіння доз волялося лише в заздалегідь виготовленому ортопедичному взутті або у в зутті з жорстким задником й вкладеними лікувальними ортопедичними сте льками. Через 2-4 дні після ін’ єкції хворі поступали на етап реабілітацій ного лікування в Одеський центр реабілітації дітей – інвалідів. Курс ре абілітаційного лікування тр и вав 4 тижні та включав у себе заняття з методистом Л ФК, фізичні вправи і умовах розвантаження (гідрокінезотерапія, розванта жно-тренувальні костюми), механотерапію, курси масажу, бальнеотерапію. П овторний аналогічний курс реабілітаційного лікування хворі проходили на 5-му місяці після ін’ єкції. Моніторинг клінічних та біомеханічних змін проводився нами на 3-му й на 6-м у місяці після ін’ єкції. Визначався рівень рухових порушень згідно зап ропанованної класифікації, об’ єм активних рухів у гомілковому суглоб і, ступінь м’ язової спастичности за шкалою Ashworth, трицепс-тест, початковий контакт стопи за даними відеозйомки. Зміни зазначених клінічних пок а зників коре лювали між собою, що відображено в табл. 4. Таблиця 4 . Динаміка розподілу хворих за рівнем стато-локомо торних порушень протягом курсу лікування препаратом BTX-A «Диспорт» До лікування 3-й місяць після ін’ єкції 6-й місяць після ін ’ єкції Рівень п о рушення Кількість хворих % Рівень пор у шення Кількість хворих % Рівень п о рушення Кількіс ть хворих % I - - I 2 11,8 I 1 5,8 II 3 17,6 II 7 41,3 II 6 35,3 III 8 47,1 III 8 47,1 III 7 41,3 IV 6 35,3 IV - - IV 3 17,6 Представлені результати вказують, що зага льна клінічна динаміка носила хвилеподібний характер й полягала у вира женому клінічному поліпшенні на 3-й місяць після ін’ єкції з подальшим з ниженням всіх клінічних показників до 6-го. Значної рентгенологічної дин аміці зафі к совано не було. Однак клінічні параметри на 6-му місяці все ж таки перевищували вихідні, що спостерігалося як у всій групі в ціло му, так і в кожного пацієнта індивідуально. Поліпшення клінічного стану дитини, що збереглося після припинення дії препарату порівняно з вихідн им рівнем є справжнім лікувальним ефектом, досягнутим у ході комплексу р еабілітаційного лікування з використанням препарату BTX-A “Диспорт” та ор топедичних засобів. Аналіз результатів оперативного усунен ня еквінусной деформації в хворих на СЦП. 11-т и пацієнтам з тих, що брали участь у дослідженні (16 стоп), була виконана опер ація подо в ження ахиллова сухожилка, 6-ти (9 стоп) – операція Страй ера. Дослідження функції триголового м’ яза гомілки показало досягнен ня позитивного результату після операції та збереженні його на момент о бстеження, що підтвердилося даними трицепс – тесту. При цьому не спосте рігалося різниці у функціональному результаті після операції подовжен ня ахиллова сухожилка та опер а цією Страйера. Суб’ єктивно всі пацієнти відмічали поліпшення своїх рухових можливос тей після пров е деного комплексного лікування. Однак, 9 (52,9%) хворих відм ічають у наступні роки погіршення свого стану, що особливо відобразилос я в зниженні здатності стояння без підпори, ходінні босоніж. 6 (35,3%) пацієнті в скаржилися на наявність натоптишів, омозолілостей стоп, 4(23,0%) – на біль у стопах. Клінічно у всіх пацієнтів визначалося відхилення заднього відділу сто пи зовні, значне сплощення поздовжнього склепіння стопи аж до повного йо го зглажування, відведення пере д нього відділу стоп. В 12-ти пацієнтів (18 стоп, 72%) дефо рмації були фіксовані й не піддівалися ручній корекції. Рентгенологічн і зміни найбільше стосувалися значення , индекса D й таранно-п’ яткового кута на прямій проекції, що свідчить про зниження задньої гілки поздовжнього склепінн я, збільшення пронації п’ яткової кістки та збільшення зміщення досере дини й донизу таранної кістки. Дослідження методом комп’ ютерної плант ографії виявило асиметричний розподіл навантаження на стопи в статиці, перевагу навантаження на плюсневий відділ та внутр і шній край стопи й р едукцію перекатів у динаміці. Таким чином, незважаючи на корекцію еквінусної деформації, в хворих на С ЦП з ЕПВДС в подальшому спостерігається негативна динаміка морфофункц іональних характеристик оперованих стоп, що обумовлено прогресуванням плосковальгусного компоненту деформації в післяопераційний період. П ояснення даному феномену ми знаходимо в неготовності стопи до функціон ування в нових умовах раптового перерозподілу навантаження, що виникає після усунення еквінусної деформації. Стопа втрачає істотний механізм підтримки поздовжнього склепіння у вигляді натягнення підошовного апо неврозу при розгинанні в плюснефалангових суглобах. Різке збільшення н авантаження на недорозвинений задній відділ стопи веде до збіл ь шення пронації п’ ятки та зміщення досередини таранної кістки аж до розвитку підвивих а в надп’ ятково-п’ ятковому суглобі. Хірургічне лікування ЕПВДС у дітей віком 8-12 років. При плануванні хірургічного лікув ання ЕПВДС основною метою на нашу думку є поліпшення функціональних мож ливостей стопи, що дало б шанс подальшого розвитку й росту стопи на фоні п оліпшення умов навант а ження. При цьому найголовнішою задачею ми вважали заб езпечення опорної функції стопи як найважливішої для статики та руху. Дл я вирішення цієї задачі необхідно щонайкраще віднов и ти структуру заднь ого відділу стопи як найважливішого в забезпеченні її опорної функції, д ля чого необхідно наблизити форму задньої гілки склепіння стопи до форм и дуги кола, як оптимальної для несення навантаження. Це уявляється можл ивим шляхом корекції як пронації п’ ятки, так і її горизонтального полож ення. Для здійснення даної корекції була вдосконалена операція коригую чої остеотомії п ’ яткової кістки. З латерального доступу проводять навкісну остеотомію п’ яткової кістк и позад задньої фасетки таранно-п’ яткового суглоба в напрямку спереду- назад та зовні вЂ“ досередини, слідкуючи за тим, щоб не повредити зону рост у п’ яткового бугра. З крила клубової кістки забирають губчатий аутотра нсплантат, якому надають трапецієвідну форму з двома клиновидними елем ентами. Аутотрансплантат впроваджують у ділянку остеотомії таким чино м, щоб один клин відвертав п’ яткову кістку досередини, другий – донизу. В коригованому положенні здійснюють фіксацію фрагментів п’ яткової кі стки й аутотранплантата двома спицями. Обмеження пасивного тильного розгинання стопи при зігнутому колінному суглобі при багаторазовому обстеженні з інтервалами часу трактувалася як стійка контракція камбалоподібного м ’ яза й служило показанням до операції подовження ахиллова сухожилка (8 пацієнтів, 11 стоп). Операція проводилася нами традиційним шляхом Z-подібно го подовження за Байером, при цьому в п’ ятковій кістці залишали внутріш ню порцію сухожилка для впливу на п’ ятку в бік її інверсії. При досягнен ні задовільного пасивного тильного розгинання фіксовану еквінусну деф ормацію ми вважали такою, що обумовлена контракцією тільки литкового м ’ яза, що служ и ло показанням до операції Страйера (6 пацієнтів, 8 стоп). В обох випадках корекція еквінуса стопи здійснювалася до кута 95 0 до осі гомілки. Курс післяопераційного лікування полягав у іммобілізації строком 4 тиж ня в гонітної г і псової пов’ язці, після чого спиці видалялися й накла далася гіпсова пов’ язка типу “чобіток” ще на 2 тижні. Далі після здійсне ння контрольної рентгенографії гіпсова пов’ язка знімалася й хв о рим дозволя лося дозоване навантаження на кінцівку. Хворі забезпечувалися ортезам и на час відпочинку, індивідуально виготовленим ортопедичним взуттям з урахуванням післяопераці й ного ступеня корекції деформації. Через 2 місяця з моменту операції хворі починали курс консервативного ві дновного лікування, який складав 4 тижні та був важливішим етапом засвоє ння пацієнтами ходіння в нових умовах. Основними лікувальними факторам и були масаж, ЛФК, гідрокінезотерапія, локальна гіпотермія. Хворим прово дився сполучний вплив пелоїдо- та магнітотерапії на ділянку післяопера ційних ран за розробленою нами методикою (деклараційний патент України №38966 А), що сприяло оптимізації процесів післяопераційного загоєння ткани н й консолідації остеотом о ваної кістки, запобігало рубцюванню тканин, схильніс ть до якого в даних пацієнтів підвищена (А.В. Пчеляков, 2000). Дані клінічного обстеження, що проводилося через 4 місяця після операції , показали поліпшення стато-локомоторних можливостей пацієнтів на один рівень за розробленою класифікацією в 9-ти пацієнтів; 5 поліпшили рухову ф ункцію в межах рівня. Відповідно трицепс-тест в 9-ти пацієнтів визначався як негативний, в 5-ти як слабопозитивний. Дані клінічного обстеження підт верджувалися рентгенографічно. Аналіз функціональних змін стопи методом комп’ ютерної плантографії п оказав підсилення інтенсивності навантаження на латеральний край та з адній відділ стоп у статиці, зниже н ня асиметрії навантаження, в динаміці – появу прямих поздовжніх перекатів стопи, латеромедіальних поперечних перека тів. Загальний строк спостереження коливався від 3,5 до 4 місяців. Якісних з мін ні в клінічній, ні в рентгенологічній та плантографічній картині не спостерігалося. Хірургічне лікування ЕПВДС в хворих у віц і 12 років та старше. Хірургічне лікува н ня ЕПВДС в хв орих старшої вікової групи повинно бути радикальним та вести до максима льно можливої в даній ситуації тривімірової корекції всіх компонентів деформації стопи. Ми пров о дили дане втручання з двох оперативних доступів. Зовн і ми використовували модифікацію класичного доступу Ollier (R.I. Sullivan, 2002; А.П. Лябах, 2 004). Для обробки таранно-човноподібного суглоба ми використовували додат ковий доступ з невеликого лінійного розрізу по внутрішньому боку стопи в проекції човноподібного суглоба. Це дозволяло адекватно обробити суг лобові поверхні та корегувати положення таранної кістки для правильно ї її фіксації до човноподібної та п’ яткової. Сухожилки малогомілкових м’ язів у ході здійснювання доступу нами пересікалися. Це поліпшувало в ізуалізацію надп’ ятково-п’ яткового суглоба, а також дав а ло можливість післ я здійснення корекції зшити їх в адекватному положенні, бо корекція плос ковальгусної деформації в бік нормалізації осі стопи веде до посилення натягу малогомілкових м’ язів, що на фоні спастичного м’ язового дисба лансу надто небажано. Кісткову стружку, отр и ману при обробці с углобів, ми звільнювали від хрящових елементів та складали між кубови д ною та п ’ ятковою кістками, що сприяло подовженню латеральної колони стопи. Фік сація в положенні корекції здійснювалася спицями Ілізарова, накладала ся циркулярна гіпсова пов’ язка до середньої третини стегна. Через 1,5 міс яці спиці видалялися, пов’ язка укорочувалася із звільненням колінног о суглоба, дозволялося дозоване навантаження на кінцівку. Повністю гіпс ова іммобілізація знімалася через 3 місяці з моменту оперативного втруч ання. Операція була проведена 15-ти хворим на 24-х стопах, у 14-ти випадках – у сполученні з ахіло пластикою. Методики ортопедичної підмоги та реабілітаційного лікуванн я істотних ві д мінностей від вікової підгрупи 8-12 років не мали. Ретельне клінічне обстеження проводилося через 6 – 6,5 місяців після опер ації. Суб’ єктивна оцінка змін своїх функціональних можливостей була п озитивною в усіх пацієнтів. Хворі відмічали підвищення впевненості при ходінні й особливо при стоянні, розширення рухових можливостей, підвище ну активність. 10 пацієнтів підняли свої стато-локомоторні можливості на один рівень, 5 – в межах одного рівня в класифікації рухових порушень. Від мічалася позитивна динаміка низки рентгенометричних показників,. Найб ільших змін зазнали індекс D й надп’ ятково-п’ ятковий кут на передньоза дній проекції, що свідчить про зниження вальгусного відхилення задньог о відділу стопи та наближенню його форми до форми дуги кола, функціональ но вигідній для виконання опору. Аналогічні зміни визначалися методом к омп’ ютерної плантографії. В 12-ти хворих підвищилася симетричність розп оділу навантаження на стопи при ст о янні, підсилилося навантаження на задній в ідділ стопи. При дослідженні в динаміці в 11-ти випадках відмічалася редукція п атологічних перекатів, поява поздовжнього перекату в 5-ти вип а дках й латеромедіального пе рекату (4 випадки). ВИСНОВКИ 1. При еквіноплосковальгусній деформації с топи у хворих на спастичний церебральний параліч відзначається вираже не порушення опорно – кінематичної функції. Еквінусна деформація стоп и обумовлює навантаження тільки на передній відділ стопи, что значно зме ншує площу опори на стопу. Ходьба хворих нестійка і залежить від значнос ті еквінусної деформації стопи, ступеня спастичності м'язів нижніх кінц івок та рівня рухових порушень. 2. Для еквіноплосковальгусній деформації стопи у хворих із спастичною ди плегією характерним є виражене сплощення склепіння із пронацією заднь ого відділу стопи, значення яких кол и ваються в межах: кут поздовжнього склепінн я від 135-140 0 до 177 0 , висота поз довжнього скл е піння від 25 – 35 мм. до – 2 мм., кут від 104 - 117 0 до 129 0 (при показнику кута в нормі 95 - 105 0 ), таранно-п'ятковий кут на рентгенограмі, виконаній в з адній осьовій проекції від 29 0 – 42 0 до 55 0 . При хірургічному усуненні еквінусу стопи рентгенол огічно визна чається прогресування плосковальгусної деформації: так, значення куту поздовжнього склепіння до операції коливалися від 132 – 144 0 до 145 – 175 0 після оперативного л ікування; висота поздовжнього склепіння від 24 – 32мм. до 2 – 18 мм., кут від 106 - 120 0 до 115 - 128 0 ; таранно – п'ятковий кут на задній осьовій рентгенограмі вЂ“ від 28 - 45 0 до 26 – 52 0 . 3. Розроблена комплексна методика лікування хворих дітей з ЕПВДС при спа стичній диплегії з використанням препарату ботуліничного токсину типу А "Диспорт", доза якого й місця введення визначалися ступенем м'язової спа стичності й характером спастичної деформації нижніх к і нцівок. Методика в ключає в себе два курси відновного лікування з використанням фізіотера певтичних процедур, масажу м'язів нижніх кінцівок та ЛФК та забеспечення вкладними ортоп е дичними устілками й ортопедичним взуттям з елемента ми, коригуючуми склепіння ступи та пронаційне відхилення п'яткової кіст ки. 4. Вдосконалена методика коригуючої остеотомії п'яткової кістки в дітей молодшого шкільного віку, яка передбачає впровадження в ділянку остеот омії клиноподібного кісткового авто трансплантату, що дозволяє усунут и пронаційне відхилення та збільшити кут нахилу п'яткової кістки із підв ищенням висоти поздовжнього склепіння стопи. 5. В дітей старшого шкільного віку нами розроблена технологія трьохсугло бового артродез стопи з додатковим доступом до таранно – човноподібно го зчленування, що значно поліпшує його візуалізацію, полегшує усунення абдукції кісток переднього відділу й формування склепіння стопи. Метод ика передбачає подовження латеральної колони стопи шляхом заповнення створеного дефекту між п'ятковою й кубовидною кістками кістковою струж кою з фіксацією к і сткових фрагментів металевими спицями в кориговано му положенні стопи. 6. Використання розроблених методик лікування хворих дітей з еквіноплос ковальгусною деформацією стопи при спастичній диплегії дозволило полі пшити стато-локомоторну функцію хворих, самообслуговування та соціаль ну їх адаптацію. Вдосконалена методика кістковопласти ч ної коригуючої ост еотомії п'яткової кістки дозволила в 64,3% випадків досягнути доброго, в 35,7% - з адовільного результатів. Використання операцій трьохсуглобового кори гуючого а р тродезу стопи за нашою методикою в 66,6% випадків дало до брий, в 33,4% - задовільний результат. ПЕРЕЛІК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Годзиев Н.А. Этапная р еабилитация при спастическом церебральном параличе / Н.А. Годзиев , А.В. Пчеляков // Зб. наук. праць с півробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. - К., – 2001. – Вип. 10, кн. 3. - С. 39-44. Особистий в несок автора: обстеженні пацієнтів, узагальнення результатів. 2. Пчеляков А.В. Лікування р ухових порушень при спастичному церебральному паралічі як технологічн ий процес / А.В. Пчеляков, Н.А. Годзиев // Зб. наук. праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. - К., – 2001. – Вип. 10, кн. 2. - С. 516-520. Особистий внесок автора: огляд сучасної літератури, фор мулювання висновків. 3. Пчеляков А.В. Медикамент озная антиспастическая терапия резидуальной стадии детск о го церебрального паралича / А.В. Пчеля ков, Н.А. Годзиев // Вісн. морсько ї медицини. - 2002. - №1. – С.39-46. Особистий внесок автора: проведення частини кліні чних досл і джень. 4. А.В. Пчеляков. Хирургичес кое лечение эквино-плоско-вальгусной деформации стопы при спастическо м церебральном параличе / А.В. Пчеляков, Н.А. Годзиев // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2003. -№3. – С.111-112. Особистий внесок автора: з бирання клінічного матеріалу, аналіз результатів. 5. Годзиев Н.А. Профилактик а развития деформаций стопы при спастическом церебрал ь ном параличе / Н.А. Годзиев //Українськ ий медичний альманах (додаток).-2004. -№3. – С.20-23. 6. Годзієв М.А. Застосуванн я препаратів ботуліничного токсину типа А в ортопедичному лікуванні де формації стоп при СЦП / М.А. Годзієв // Досягнення біології та медицини. - 2005. - №1 – С.47-50. 7. Пчеляков А.В. Хірургічне лікування еквіноплосковальгусної деформації стопи при спа с тичному церебральному паралічу/ А.В. Пчеляков, Н.А. Годзиев // Одес. ме д. журн. - 2005. - №2. – С.81-84. Особистий внесок автора: проведення клінічних дослід жень, пі д готовка статті до друку. 8. Пчеляков А.В. Хирургичес кое лечение эквиноплосковальгусной деформации стопы при спастическом церебральном параличе / А.В. Пчеляков, Н.А. Годзиев // Ортопедия, тра в матология и прот. – 2007.-№1.-С.89-93. Особистий внесок автора: проведенн я клінічних досліджень, підготовка статті до друку. 9. Пат. 38966А Україна, МКИ А61N2/04. Спосіб відновної терапії ткан ин нижніх кінцівок у хворих на спастичний церебральний параліч у післяо пераційному періоді / Пчеляков А.В., Годзієв М.А.; заявник і патентовласник Одес. держ. мед. ун-т. - № 2000127149; Заявл. 12.12.2000; Опубл. 15.05.2001; Бюл. №4. Особистий внесок автор а: встановлені оптимальні комбінації фізіотерапевтичних факторів. 10. Пат. 12840 Україна, МКИ А61В5/107, А 61В10/00. Спосіб визначення стану поздовжнього склепіння стопи / Пчеляков А.В., Годзієв М.А.; заявник і патентовласник Одес. держ. мед. ун-т. - № u200501239; Заявл. 11.02.2005; О публ. 15.03.2006; Бюл. №3. Особистий внесок автора: розроблені кількісні нормативи рентгенометричних показників, встановлені їх кореляційні співвідноше ння. 11. Пат. 12841 Украіна, МКИ А61В17/00. С посіб хірургічного лікування еквіноплосковальгусної деформації стоп и при спастичному церебральному паралічі / Пчеляков А.В., Годзієв М.А.; заяв ник і патентовласник Одес. держ. мед. ун-т. - № u200501246; Заявл. 11.02.2005; Опубл. 15.03.2006; Бюл. №3. О собистий внесок автора: теоретично обґрунтовано спосіб хірургічного л ікування еквіноплосковальгусної деформації стопи при спастичному цер ебральному паралічі. 12. Свідоцтво про реєстрац ію авторського права на твір №8749 Україна. Клінічна класифікація порушень рухової функції при спастичному церебральному паралічі / Пчеляков А.В., Г одзієв М.А. Опубл. 11.11.2003. Особистий внесок автора: розробка кількісних показ ників статичних та рухових функції для кожного рівня порушень. 13. Пчеляков А.В. Алгоритм л ечения двигательных нарушений при спастическом церебральном параличе / А.В. Пчеляков, Н.А. Годзиев // V congr. al ortopezilor-traumatologilor din republica Moldova : мateralele. - Chisinau, 2001. – C.253. Ос обистий внесок автора: аналіз літературних джерел. 14. Pcheliakov A.V. A new principle approach to surgical correction of lower extremity deformities in spastic cerebral palsy / A.V. Pcheliakov, N.A. Godziev // 13 научно-практическая конференция SICOT. Тезисы докладов. СПб , 2002. – С. 235. Особистий внесок автора: збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів. 15. Пчеляков А.В. Опыт нейрот оксинотерапии в комплексном лечении двигательных нар у шений у больных спастическим церебр альным параличом / А.В. Пчеляков, Н.А. Годзиев , В.Е. Михайленко // Материалы научно-практической конференц ии с международным участием. - Евпатория, 2002. Вып. 7. - С. 111 – 113. Особистий внесок автора: проведення клінічних досліджень. 16. Пчеляков А.В. Сучасні при нципи медичної реабілітації хворих зі спастичним церебрал ь ним паралічем у резидуальному періо ді хвороби / А.В. Пчеляков, М.А. Годзієв // Матеріали українсько-баварського с импозіуму. Соціальна педіатрія. Випуск II. Київ, 2003. - С. 331 – 334. Особистий внесок автора: проведення чатини клінічних досліджень, підгото в ка статті до друку. 17. Pcheliakov A.V. Surgical management of lower extremities’ deformities in spastic cerebral palsy / A.V. Pcheliakov, N.A. Godziev // IX congress of the Bulgarian orthopaedics and trauma surgeons with international participation : аbstract book. - Plovdiv, 2004. – P.106. Особистий внесок автора: огляд сучасної літератури, формулюв ання висновків. 18. Пчеляков А.В. Корригирую щая остеотомия пяточной кости в лечении эквиноплосковальгусной деформ ации стопы при ДЦП / А.В. Пчеляков, Н.А. Годзиев // Человек и его здоровье : Рос. нац. конгр. - СПб, 2005. – С. 151. Особистий внесок автора: теоретичн о обґрунтовано методика коригуючої остеотомії. 19. Пчеляков А.В. Хирургичес кие методы лечения эквиноплосковальгусной деформации стопы при СЦП / А.В . Пчеляков, Н.А. Годзиев , Р. Жуда // XIV з’ їзд ортопедів-травматологів України : тези доп. – О., 2006. – С. 219-221. Особистий внесок автора: проведено а наліз результатів лікування.

Приложенные файлы


Добавить комментарий