Образовательный файл

2 М ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУС Ь БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИ НСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (зав. кафедрой – профессор Чичко М.К.) « ОРИ : острый ринофарингит, острый обструти в ный бронхит » МИНСК, 2008 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фам илия, имя, отчество: Гальцова Анастасия Алексан д ровна 2. Воз раст, дата рождения: 3.5 года(22.08.2000 г. ро ж дения) 3. Дом ашний адрес: ул. Лынькова, 12-1-116 4. Про фессия, должность и место работы родит е лей: мать Лариса Александровна, 26 год, зав.складом в\ч №14860; отец Геннадий Михайл о вич, 29 лет, ТД вЂ“ водитель. 5. Дат а поступления: 07. 10 .200 8 г. 6. В с тационар направлен: 20 детская поликлиника 7. Диагноз направившего учреждения: ОРИ, острый ринофари н гит, острый обструктивный бронхит. 8. Диа гноз при поступлении: ОРИ, острый ринофарингит, ост рый обструкти в ный бронх ит. 9. Кли нический диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый о б структивный бронхит. 10. Окончательный диагноз: 11. а) основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструкти в ный бронхит. б) осложнения основного заболевания : нет. в) сопутствующее заболевание: нет. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: При поступлении со слов матери жалобы на: кашель, за труднённое дых а ние. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАН ИЯ Заболевание началось остро, 1. 10 .200 8 г. когда поднялась температ у ра тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06. 10 . 2008 появилась одышка эксперато р ного типа. Участковым педиатром была направлена в стац ионар для л е чения. Под влиянием проводимой терапии наблюдается значительное улу ч шение состо я ние. Контакт с инфекционным лицом отрицает. Заключение по анамнезу заболевания: учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, его длительно сть, - можно предположить острую респираторную и н фекцию. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО ( ANAMNESIS VITAE ): 1. мать Лариса Александровна, 26 год; отец Геннадий Михайл о вич, 29 лет. Состояние здоровья удовлетвор и тельное. Вредные привычки у членов семьи о тсутствуют. Схема родословной: I II III 2. В семье один ребёнок – болен. 3. В семье мать работает зав.складом в в\ч №14860, отец работает в транспортном депо водителе м. Материальные условия удовлетворител ь ные (общий бюджет семьи достаточен для нормального пит ания и восп и тания одного ребёнка). 4. Ребенок роди лся 1м по счёту от 1й беременности. 5. У матери род ы протекали нормально. 6. Ребенок закр ичал сразу. 7. Вес при рожд ении 3400 г, рост 53 см. 8. К гр уди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь х о рошо. 9. Ост аток пуповины отпал на 4е сутки. 10. Физ иологической желтухи, физиологической потери веса не было. 11. Раз витие моторики ребёнка: сидит с 5 мес, ползает с 6 мес, х о дит с 9 мес. 12. Нервно-психи ческое развитие: соответствует полу и возрасту. 13. Нарастание в еса и роста в пределах возрастной нормы. 14. Вскармливан ие естественное до 3-х месяцев. 15. Сон обычный, аппетит нормальный. 16. Перенесённы е заболевания: ОРЗ. 17. Профилактич еские прививки проводились по во з расту. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 1. Аллергических заболеваний у родственников не выя в лено. 2. Первый год жиз ни кожа была чистой, без патологических эл е ментов. 3. Аллергических реакций на продукты питания и другие аллерг е ны не б ы ло. 4. В доме домашни х животных нет. 5. Питание матер и во время беременности нормальное. МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ 1. Жилищные условия: отдельна я квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветри вается, хорошо отапливается в х о лодное время г о да. 2. Ребенок детские учережден ия посещает – дет.сад. 3. Ребенок имеет достаточно б елья, одежду по сезону, отдельную кровать. 4. Купается регулярно 3 раза в неделю. 6. За ребенком ух аживает мать и отец. 7. Прогулки сист ематические, ежедневные. РЕЖИМ ДНЯ 7.00-7.15 встает, умывается, чистит зубы, заправляет постель 7.15-7.25 делае т зарядку 7.25-7.40 1-ый за втрак 7.40-7.55 сборы и дорога в дет.сад. 8.00-10.45 1-ая по ловина учебного дня 10.45-11.00 2-ой за втрак 11.00-11.30 прогу лка 11.30-12.15 2-ая по ловина учебного дня 12.15-13.30 отдых (играет со све р стниками) 13.30-14.00 обед 14.00-17.00 прогу лка 17.00-17.20 полдн ик 17.20-19.00 помог ает матери по дому или гуляет во дворе 19.00-21.00 смотр ит телевизор 21.00-21.30 умыва ется, чистит зубы и ложится спать 21.00-7.00 сон. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ( STATUS PR А ESENS ): Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Ребенок а к тивный. Сознание ясное. Температура тела 36,6С. Физическое развитие: Длина тела 103 см Масса тела 17 кг Оценка физического развития по центильным табл и цам: Развитие ребенка среднее гармоничное. КОЖА Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая . Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и элас тичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и но гтей о т сутствуют. Видимы е слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чи с тые. Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина ж ир о вой складки: под лопа ткой 6 мм, над остью подвздошной кости 7 мм, над трицепсом 9 мм, над бицепсом 4 мм. Степень разв и тия подкожной жировой к летчатки в норме. Тургор мягких тканей но р мальный, пастозность и отеки отсутс т вуют. ЛИМФОУЗЛЫ: Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы р азмером около 6 мм, эл а стичные, подвижные, не спаяны с окр ужающими тканями и между собой, безб о лезненные при пальпации. МЫШЦЫ: Степень развития мышц соответствует возрасту, мыш цы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц у мере н ные, сила достаточная. Бо ле з ненность при ощупыва нии, при активном и пассивном движении отсутс т вует. КОСТНАЯ СИСТЕМА: Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Коли чество з у бов: 20, все м о лочные. Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, дефо р маций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и а к тивные движ е ния в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные п альцы о т сутствуют. Искривления позвоночника не выявлено. ОРГАНЫ ДЫХАН ИЯ: Грудная клетка: форма нормостеническая; четки и ра хитический к и фоз отсу т ствуют. Грудная клетка с имметричная, обе половины участвуют в дыхании одинак о во. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из но совой полости. Г о лос чис тый. Тип дыхания грудной. Д ы хание ритмичное. Частота дыхания 36 дыхательных движений в минуту. Незн ачительные выпячивания межр е берных промежутков. Данные пальпации: голосовое дрожание в норме. Данные сравнительной перкуссии: одинаковый легочной звук в обоих лё г ких. Данные аускультации: дыхани е жёсткое. Прослушиваются с у хие(свистящие) хрипы на вдохе и выдохе. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Частота пульс -- 102 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой арт е рии правил ь ный, наполнение и напряжение удов летворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пул ьс одинаковый на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи не опр е деляется. Осмотр области сердца: верх ушечный толчок не виден, сердечный горб, сердечный толчок, патологическо й пульсации в области сердца не выявл е ны. Пальпация: верхушечный толч ок пальпируется в 4-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см 2 , толчок но р мальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицател ь ный. Перкуссия: левая граница относительное тупост и сер д ца: В 4-ом межреберье по среднеключичной линии. Аускультация сердца: тоны яс ные, ритм сердечных сокращений пр а вильный, ш у мы не прослушиваются. Пульс ритмичный, удовл. Наполнения и напряжения. Арте риальное да в ление 100/60 мм р т.ст. Ортоклиностатическая проба: Частота пульса, уд/мин АД, мм рт.ст. В положении лежа 102 100/60 В положении стоя 118 110/60 Результат: реакция адекв атная. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Слизистая оболочка полости рта без патологически х изменений. Язык влажный, обложен белым налётом; зубы санированы , зев уме ренно гиперемирован. Слизистая оболочка глотки гиперемирована. Живот п р а вильной формы, нормаль ной величины, в акте дыхания участвует равн о мерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на пов ерхности живота о т сутст в у ют. При перкуссии живота скопле ния жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутств у ет. Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпир у ется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не у р чит, безболезненная при пальпации . В правой подвздошной области пал ь пируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальп ации. Поперечная ободочная кишка не пальпир у ется. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечн и ка. Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха ее ни ж ний край гладкий, мягкий, бе зболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, примерно 1 раз в 1 день, оформленный, коричн е вого цвета без примеси крови и сли зи, консистенция мягкая. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной обла сти и жив о та по ходу моче точников безболезненная. Симптом Пастернацкого отриц а тельный. ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ: Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируетс я. Со стороны половых желез патолог и ческих изменений не обнаружено. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времен и ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие с о ответствует возрасту. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно ре а гируют на свет. Сухожильные рефле ксы сохранены и симметричные с об е их сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симп томы не выявлены. Патологических я в лений со стороны черепно-мозговых нервов нет. ОРГАНЫ ЧУВСТ В: Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произно шение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагируе т на запах, пр а вильно наз ывает вкус н а носимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 07. 10 .0 8 г.: эритроциты 4,4 х 10 12 /л гемоглобин 128 г/л ЦП 0,81 Гематокрит – 38,9 Тромбоциты – 291 х 10 9 /л лейкоциты 11,5 х 10 9 /л юные – 0% эозинофилы 2% палочкоядерные 4% сегментоядерные 66% лимфоциты 27% моноциты 1% СОЭ 10 мм/ч ас Заключение: норма. Анализ мочи от 07. 10 .0 8 г.: цвет соломенно-желтый реакция нейтральная удельный вес 1025 прозрачность прозрачная белок, сахар нет плоский эпителий нет лейкоциты 1-2 в поле зрения Заключение: в пределах норм ы. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАН ИЯ У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го т и па, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденови русы, кори, микоплазма. Предра с полагающие факторы – охлаждения или перегревания, загрязнё нный во з дух, пассивное к урение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых.путей, размножаясь, повреж дают его, угнетают барьерные свойства стенки бро н хов и создают условия для развити я воспалительного процесса бактериал ь ной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводни ков и гангл и ев, чем наруш ают нервную регуляцию бронхиал ь ного дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при брон хите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в прос вет бронхов. ОБОСНОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ. Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть: · жалобы на момент пос тупления : кашель, затруднённое дых а ние. · данные из анамнеза з аболевания : Заболевание началось остро, 1.02.2004г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился к а шель, насморк. 06.02.04 появилась одышка эксп е раторного типа. · данные об ъективного исследования : Носовое дыхание незн а чительно затруднено. Кр ылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отд е ляемое из носовой полости. При аускультации дыхани е жёсткое. Просл у шиваютс я сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, можно предпол о жить у больной следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, ос трый о б структивный брон хит. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 1. Пневмония : наличие дыхательной недостаточности, стойкость лих о радки, очаговость поражен ия лёгких (укорочение перкуторного тона, наличия постоянных мелкопузыр чатых и крепитирующих хрипов). В с о мнительных случаях – рентгенография легких (определяется о чаг пораж е ния). 2. Астматич еский бронхит : наличие аллергических болезней у ч ленов семьи, анамнестические данные, указывающие на аллергический диат ез у ребёнка, связь приступа удушья с неинфекционным фактором, нормальна я температура тела. Положительный клинический эффект на вв е дение адреналина, э у филлина. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. основное заболевание: ОРИ, о стрый ринофарингит, острый обстру к тивный бро н х ит. осложнения основного заболевания : нет. сопутствующее заболевание: нет. ДНЕВНИК Д а та Состояние ребенка Назначения 7. 10 .0 8 г. Состояние ребенка соответствует тяж ести заболевания. Температура тела 36.6С. Жалобы на: кашель частый с мо к ротой, затруднённое дыхание. Пул ьс 102 уд а ров в минуту, ЧД 36 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст.. Дыхани е жес т кое. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, без болезненный. Физиологические о т правления в но р м е. Диета №15 Режим постел ь ный Rp .: Mucaltinum 0.05 D . S .:по одной таблетке 2 раза в день. Rp.: Species pect o ralis №3 D . S . п о ВЅ стакана 2 раза в день. Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml. D . S . п о столовой ложке 3 раза в день. Rp.: Dr. «Hexav i tum» N50 D . S . п о 1 драже 1 раз в день. 17. 10 .0 8 г. Состояние ребенка удовлетворительн ое. Темп е ратура тела 36,6С. Жало б нет. Пульс 98ударов в минуту, ЧД 28 в мин у т у, АД 110/60 мм рт.с т.. Дыхание везик у лярное. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, без болезненный. Физиологические о т правления в но р м е. Rp .: Mucaltinum 0.05 D . S .:по одной таблетке 2 раза в день. Rp.: Species pect o ralis №3 D . S . п о ВЅ стакана 2 раза в день. Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml. D . S . п о столовой ложке 3 раза в день. Rp.: Dr. «Hexav i tum» N50 D . S . п о 1 драже 1 раз в день. У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го т и па, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденови русы, кори, микоплазма. Предра с полагающие факторы – охлаждения или перегревания, загрязнё нный во з дух, пассивное к урение. Вир у сы, имеющие т ропизм к эпителию дых.путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барье рные свойства стенки бро н хов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериал ь ной этиологи и, могут вызывать поражения нервных проводников и гангл и ев, чем нарушают нервную регуляци ю бро н хиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. Клиническая картина: повышение температуры, явлен ие ринита, ф а рингита. О с новной симптом – кашел ь, с начала сухой, затем влажный. При аускультации – сухие, з а тем влажные среднепузырчатые хри пы, дыхание жёсткое. При перкуссии ясный легочной звук с коробочным отте нком. Рентгенологически – симметричное усиление легочного рисунка. Пр и о б структивном бронхит е – резко удлинённый свистящий выдох, участие в а к те дыхания вспомогательных мышц, эмфизема. Лечение: режим постельный в лихорадочный период и 2-3 дня после его оконч а ния. В лихорадочный пери од обильное питьё, неспецифические противовоспал и тельные средства (парацетамол). От харкивающие средства (мукалтин, пертуссин). Грудные сборы, витаминотерап ия. Физиотерапевт и ческо е лечение (УВЧ, УФО). Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровл е ние при аде к ватном лечении и проведении соотв етствующей реабилитации. Профилактика только не специфическая - 1) проведени е профилакт и ческих осмо т ров для выявления очаго в хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санит арных условий в учебных и ж и лых помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременн ость и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание орга ни з ма; 7) широкая санитарн о-просветительная р а бот а среди населения. ЭПИКРИЗ Гальцова Анастасия Александровна, 3,5 года, поступ ила в ст а ционар 07. 10 .0 8 с жалобами на кашель и затруднённое дыхание. Были про ведены следующие анал и зы: Общий анализ крови от 07. 10 .0 8 г.: эритроциты 4,4 х 10 12 /л гемоглобин 128 г/л ЦП 0,81 Гематокрит – 38,9 Тромбоциты – 291 х 10 9 /л лейкоциты 11,5 х 10 9 /л юные – 0% эозинофилы 2% палочкоядерные 4% сегментоядерные 66% лимфоциты 27% моноциты 1% СОЭ 10 мм/ч ас Заключение: норма. Анализ мочи от 07. 10 .0 8 г.: цвет соломенно-желтый реакция нейтральная удельный вес 1025 прозрачность прозрачная белок, сахар нет плоский эпителий нет лейкоциты 1-2 в поле зрения Заключение: в пределах нормы. Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то ест ь: · жалобы на момент пос тупления : кашель, затруднённое дых а ние. · данные из анамнеза з аболевания : Заболевание началось остро, 1.02.2004г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился к а шель, насморк. 06.02.04 появилась одышка эксп е раторного типа. · данные об ъективного исследования : Носовое дыхание незн а чительно затруднено. Кр ылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отд е ляемое из носовой полости. При аускультации дыхани е жёсткое. Просл у шиваютс я сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, был поставлен сл е дующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивн ый бронхит. Назначено лечение: Rp .: Mucaltinum 0.05 D . S .:по одной таблетке 2 раза в день. Rp.: Species pectoralis №3 D . S . по ВЅ стакана 2 р аза в день. Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml. D . S . по столовой ло ж ке 3 раза в день. Rp.: Dr. «Hexavitum» N50 D . S . по 1 драже 1 раз в день. Под влиянием проводимого лечения состояние больной существенно улучши лось. Больная выписана из стационара 18.02.04. Рекомендовано: с о блюдать режим дня, правильное пит ание, избегать переохлаждений, ко н такта с инфекционными больными, зак а ливающие процедуры. Использованная литература 1. Н.П.Шабалов «Детские болезни» , Спб 200 3. 2. «Справочник по лечению детских болезней» под ред. Чичко М.К. Минск 2007 7. 3. «Схема истории развития ребёнк а» метод разработка 1-й к а федры детских болезней Минск 200 2.

Приложенные файлы


Добавить комментарий