Образовательный материал

9 Алтайский Государств енный Медицинский Университет Кафедра педиатрии №1 с детскими инфекционными болезнями Заведующая кафедрой Профессор Выхорцева Галина Ивановна Преподаватель: доцент Ли Т.С Куратор:Ст-ка437 гр , Демьянова Н.Л. Клиническая История Болезни: ФИО: ххххххххххххххххххххххххххххх Диагноз: ОР З. Ринофарингит. Бронхит средней степени тяжести Паспортные данные Ф.И.О. хххххххххххх Возраст. хххххххххх Год рождения. ххххх Дата поступления в стационар: хххххх Дата курации: ххххххх ЖАЛОБЫ: жалобы на слабость , недомогание , повышение температ уры до 38 гр а дусов Цельсия , насморк , влажный кашель в течение всего дня. ANAMNESIS MORBI . Со слов мамы , ребенок болен в течение 2 суток. Заболевание началось остро после контакта с Инфекциоными больными (Старшие дети больны ОРЗ , в се чл ены семьи проживают в одной комнате) с повышения темпе рат у ры до 38 градусов Цельсия , Сим птомов интоксикации(Слабость , недомог а ние) , насморка с серозным отделяемым , кашля в течение дня с отделением мокроты. Лечение в домашних условиях(Эриспал , отвар ромашки , парацетамол) без положительной динамики , после вызова скорой помощи ребенок доста в лен во 2 Городскую поликлинику. Была осмотрена врачом в тот же д ень и поставлен диагноз: ОРВИ. Ринфарингит. Бронх ит средней степ ени тяжести. ANAMNESIS VITAE . Ребенок от третей беременности.Третьих родов благополучного теч е ния. Предыдущие две (1 , 2-девочки)б еременности завершились нормальными родами в срок. Роды срочные , 39 недель , самостоятельные , без осложнений. Ребенок родился массой 2980 кг. Ростом 50 см.закричала сразу , к груди пр и ложена на 1 сути. Период новорожденности протекал благоприятно. Ребено к находится на естественном вскармливании , молока у ма мы достаточно. Пр и вита по кален дарю - отрицательных реакций на прив ивки нет; БЦЖ , Гепатит В - в роддоме. На диспансерно м учете у специалистов не состоит. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1 раз. Аллергии нет. Травм , операций , гемотрансфузий не было. Растет и развивается соответственно возрасту. Наследственность не отя гощена. Детские учреждения не посещает. Режим дня соблюдает. На св е жем воздухе бывает 1 , 5 часа в день . Семья из 5 человек проживает в благоу строенной 1 комнатной кварт и ре. Мать , ххххххххххххххххххх , здорова. Отец ххххххххххххххххх . Т у беркулез а , венерических заболеваний в окружении нет. Была в кон такте с больными ОРВИ. STATUS PRESENS COMMUNIS . Общее состояние больной средней степени тяжести (синдром интокс и кации , гипертемии , затруднение носового дыхания).С остояние ребенка стр а дает умеренно (Недомогание , слабость , вя лость) Сознание ясное , положение ребенка соответствуе т возрасту. Реакция на осмотр адекватная. Телослож е ние правильное , нормального питания. Масса тела 5800гр.длина тела 60 см. Оценка физического развития по формула м И. М.Воронцова: -Масса тела:29880+600+800+800=5180гр -Длина тела:50+3+3+3=59см Развитие девочки среднее , гармоничное. Чувствительность на симметричных участках одинакова , не нарушена. Патологических рефлексов нет. Брюшные , сухожильные ре флексы с о хранены. Менингиальные симптомы отсутствуют. Глоточный рефлекс с о хранен. Корнеальные рефлексы зрачков на свет не нарушены. Кожа чистая , бледно-розового цвета , у меренно-влажная , цианоза нет. Слизис тые оболочки чистые , розового цвета. Подкожно-жировой слой Развит удовлеторительно , распр еделен равномерно.Толщина кожной складки на ж и во те 2 см , подлапаточной области 1.5 см.Тургор мягких тканей сохранен. Отеков , подкожных эмфизем и уплотнений нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над - подключичные , ло к тевые , подмышечны е , паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная си с тема развита удовлетворительно , по-возрасту , мышцы в тонусе , атрофий , д е фектов развития , болезненност и при пальпации нет. Кости черепа , позвоно ч ника , конечностей , грудно й клетки без искривлений , с хорошей резистентн о стью. Большой родничок-2 , 5*2 , 5 см , не напряжен. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Носовое дыхание затруднено , за счет скопления слизист о-гнойного секрета. Одышки нет. Грудная клетка цилиндрической формы; обе половины симметричны , одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное , тип смеша нный. ЧД=38. Голос нормальный. Кашель влажный , зев умеренн о гиперемирован. Пальпация: грудная клетка безболезненна , резистентность хорошая. При сравнительной перкуссии прослу шивается легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: вы сота стояния верхушек легких равна см справа и слева , ширина полей Кренига слева и справа равна см. НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГ КИХ ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА l . parasternalis l. medioclavicularis l. axilaris anterior l. axilaris media l. axilaris posterior l. scapularis l. paravertebralis ПОДВИЖНОСТЬ ЛЕГОЧНОГО КРАЯ . l. medioclavicularis l. axilaris media l. scapularis Аускультация: В стандартных точках сравнительной и топограф ич е ской аускультации – везикулярное дыхание. Па тологий не выявлено. Сухие среднепузырчатые хрипы на в дохе и начале выдоха. Шумов и крепитаций нет. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области , в яре м ной ямке и в области сосуд ов шеи) не наблюдается. В области сердца патол о гической пульсации , сердечног о горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаруж е но. Пульс на обеих руках частотой 138 ударов минуту , совпадает с ритмом сердечных сокращений , ритм правильный , нормального наполнения , си н хронный на обеих руках , дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пуль сируют. При аускультации 1 и 2 тоны четкие , ясные во всех т очках аускультации , ритмичные. Патологий со стороны кл апанного аппарата сер д ца не обнаружено. Шумы такж е не прослушиваются. Перкуссия: Границ ы относительной тупости сердца Правая На 0 , 5 см. кнутри от правой парастернальной линии Левая На 1 , 5 см. кнаружи от левой сосковой лин ии Верхняя В II межреберье слева по окологрудинной линии Границ ы абсолютной тупости сердца Правая Левый край гр удины Левая Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями Верхняя В III межреберь е слева по парастернальной линии ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА При осмотре ротовой полости язык влажный , р озовый , без трещин и изъязвлений , нал етом не обложен , сосочки не гипертрофированы. Запаха и зо рта нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев умеренно гиперемирован , миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы , симметричен , не вздут , в акте дыхания участвует ак тивно , видимых пульсаций , перистальт ики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует. Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участк ах , кожа влажная. Подкожножировая клетчатка слабо выра жена. Ж и вот мягкий , расхождения прямых мышц живота , грыжевых ворот , в ыпячив а ний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюм берга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной о бласти в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпиров ать не удалось. Другие отделы толстого кише ч ника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не пальпиру ются. Нижний край печени располагается по краю реберно й дуги , контур ровный мягко-эластической консистенции , безболезненный. Размеры печени по Курлову 6 / 5 / 4 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкус сии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальти ки кишечника. Стул регулярный , оформленный , без патол о гических примесей , обычной окраски. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ И ПОЛОВАЯ СИСТЕМЫ При осмо тре поясничной области припухлости и отеков не обнаруж е но. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических явле ний нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половые орг аны сформированы правильно , по женскому типу , соответственно возрасту. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Копрограмма. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки. 1.Общий а нализ крови Гемоглоб ин- 117 г/л Лейкоциты- 12 , 00*10 9 /л СОЭ- 53 мм/ч Э п/я с/я Л М 2 1 52 39 6 Вывод: Лейкоцитоз , относительный со сдвигом вправо. Что свидетел ь ствует о бактериальной этиологии воспалительного процесса , однако , нельзя исключить вирусную этиологию( анамнез) 2.Общий анализ мочи: Удельный вес мм Цвет – соломенно-желтый Прозрачная Реакция нейтр. Белок отриц. Лейкоциты единичные. Эритроциты единичные. Вывод: Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зр е ния. 3.Рентгенограмма органов грудной клетки: Заключение:Признаки бронхита , расширение тени вилочковой железы.. 4.Копрограмма: Кал желтого цвета , неоформлен; Детрит ++ Слизь+ Растительные непереваренные клетки++ Крахмал+ РН кислая Заключение:Недостаточность переваривания в желудке КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Анализируя и сопоставляя результаты дополнительных методо в иссл е дования , а также жалобы б ольного(повышения температуры до 38 градусов Цельсия , С имптомов интоксикации (Слабость , нед омогание) , насморка с с е розным о тделяемым , кашля в течение дня с отделением мокроты) , можно сказать , что в патологический процесс вовлечена система верхних и нижних дыхательных путей. Из анамнеза заболевания известно , что заболевание име ло острое нач а ло , имели место по вышение температуры тела (до +38 0 С) , появление н а сморка , слабость , вялость , кашель. Это свидет ельствует об ОРВИ (Из ана м неза к онтакт с инфекционными больными). Однако , в данных лабо раторного исследования крови выявлен нейтрофильный лейкоцитоз , что свидетельств у е т о бактериальной этиологии заболевания , поэтому прав ильнее поставить диагноз ОРЗ. Появление у больной слизисто-гнойный выде лений из носа , г и перэмия глотки , проявления синдрома интоксикации , г ипертермии свид е тельствует о Ринофарингите. На о сновании жалоб на продуктивный кашель в течении всего дня , появления синдрома интоксикации , гипертер мии , а также данных объективного исследования: среднеп узырчатые хрипы на вдохе и н а ча ле выдоха;На рентгенограмме органов грудной клетки признаки бронх и та.Можно говорить о Бронхите средней степени тяж ести. Таким образом , можно поставить клинический диагноз: ОРЗ , ринофарингит , бронхит средней степе ни тяжести. ЛЕЧЕНИЕ 1. -У ФО носа , Зева №4 2. -НБЗ с Беродуалом 7 кап*4раза 3. -Проторгол 2% 1 кап*3 раза в носовые ходы 4. -Виферон 150*2 (пер ректум) 5. -Парацетамол 0 , 07 при повышен ии температуры тела выше 38 градусов . 6. -Амброксол 2 , 5 мл*3 раза 7. -Фенистил 5 капель*3 раза 8. -Аскорбиновая кислота 0 , 05*2 р аза

Приложенные файлы


Добавить комментарий