Учебный материал

2 Организация отделе ния неотложной помощи От администрации отделения неотложной помощи (О НП) требуется знание распоряжений Департамента здравоохранения относи тельно работы госпиталей, методов страхования, потребности в кадрах и со здания рабочих отношений с медицинским персоналом. Эти знания необходи мы для выполнения функций полномочного руководителя ОНП, от которого тр ебуются понимание различных методо в управления и активная деятель ность, а не изоляция в резиде нции или кабинетная работа с до кументами. Функции администрации отделения включают обесп ечение ухода за больными, непосредственное управление и организацию со бственно медицинской помощи, что осуществляется под руководством дире ктора. Регулирование д еятельности ОНП На деятельность ОНП влияют различные внутренние и внешние контролирующие органы и службы, в том числе: 1) Совместная комиссия по аккредитации госпитале й (СКАГ); 2) Департамент здравоохранения штата; 3) Служба пожарной безопасности; 4) органы местной власти, их распоряжения, правила и инструкции, касающиеся медицинского персонала и госпиталей; 5) должностные лица, ответственные за ОНП и его дея тельность; 6) Управление профессиональной безопасности и зд равоохранения. Департамент здравоохранения штата, а также инструкции и правила против опожарной безопасности определяют широкий спектр аспектов общественн ого здравоохранения; например, сообщения о некоторых заболеваниях, защи та пациентов и служащих от огня, предупреждение инфекции и необходимая п лощадь для носилок при оказании неотложной помощи. Через департамент зд равоохранения предоставляются лицензии, имеющие различную продолжите льность действия. Часто требуется инспекция непосредственно на местах. Для получения лицензии требуется неукоснительное выполнение требован ий инспекции пожарной безопасности, а также ее заключение о расположени и в общественных зданиях пролетов, огнетушителей, запасных дверей (на сл учай пожара) и о заземлении электрических приборов. Стандарты СКАГ включают 8 положений, относящихся к ОНП. Хотя интерпретац ия этих стандартов может время от времени изменяться, не должно оставать ся сомнений в отношении основных стандартов, которые всегда стабильны. В се госпитали, в том числе ОНП, аккредитованы СКАГ. Аккредитация требует п римерно от трети участвующих предварительной уплаты взносов. Хотя неот ложная медицина не имеет своих официальных представителей в Управлени и СКАГ, Американский колледж врачей неотложной помощи в последнее время оказывает значительное влияние на интерпретацию стандартов. Продолжительность времени, которое предоставляется госпиталю на рассм отрение и одобрение предложенных вариантов, бывает различной и зависит от заключения, выдаваемого инспекционной комиссией. До окончательного одобрения проходит, как правило, 3 года. Стандарт I . В соответствии с этим стандарто м каждый пациент обследуется (осмотр и оценка его состояния) и направляе тся для дальнейшего лечения; при этом функция ОНП определяется как часть общей неотложной помощи, предусмотренной региональным планом. Кроме то го, от госпиталя и ОНП требуется оценка их коечной емкости для обеспечен ия необходимой помощи. Определенные требования предъявляются к катего ризации, участию в оказании неотложной помощи в региональном масштабе и ее доступности для пациентов. Стандарт II . Этот стандарт требует организации неотложной помощи в соо тветствии с ее сложностью. Он также требует врачебного надзора за деятел ьностью ОНП, что налагает на руководителя ОНП ответственность за органи зацию неотложной помощи и ее оценку. Он допускает создание комитета ОНП, если отделение оказывается на уровне III типа. Стандарт определяет также методы подбора п ерсонала. Врачи, обеспечивающие неотложную помощь, должны иметь соответ ствующие привилегии и своей квалификацией подтверждать правомерность этих привилегий. Кроме того, обсуждаются требования к среднему медицинс кому персоналу, а также использование и обучение всего немедицинского п ерсонала, обеспечивающего оказание помощи. В последних обзорах подчерк ивается необходимость определения линии поведения ОНП и методов консу льтативного обслуживания некоторых пациентов (например, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения). Стандарт III . Стандарт III рассматривает интеграцию ОНП с госпитальными вспомогател ьными службами, соответствующие требования и затраты времени на выполн ение лабораторных анализов и рентгенологических исследований. Стандарт IV . Стандарт IV требует от персонала, обес печивающего неотложную помощь, соответствующих навыков и умений в реше нии его задач, а также постоянного подтверждения своей профессионально й подгото вки при оказании неотложной помо щи в конкретных условиях. Стандарт V . Стандарт V требует совершенствовани я поведения персонала и выполнения различных процедур. Организация раб оты госпиталя Хотя структуры организации в разных госпиталях различны, в сво ей основе они сходны . Почти всегда имеется Совет директоров, который определяет общую направленность решений и утверждает всю политику управления гос питалем, включая деятельность меди цинской админ истрации. Кроме то го, Совет директоров является к онечной инстанцией, утверждающей основные рекомендации. В Совет директоров входят несколько районных ру ководителей и исполнительный директор (должностное лицо) госпиталя, кот орый может не обладать правом голоса. Недавно было внесено предложение д ополнить совет старшим медицинским должностным лицом госпиталя или другими представителями медицинского персонала. Т ам, где имеется главное должностное лицо (вице-президент по делам медици ны), его могут включить в совет с правом голоса (или без него). Предложение о тносительно пополнения Совета представителями медицинского персонал а отражает значительное влияние медицинского персонала на дела госпит алей. Совет сам избирает заместителей, даже если могут быть сделаны друг ие назначения по указанию различных руководителей. Минимальные задачи отделения неотложной помощи (ОНП) : · Круглосуточное снабжение всем необходимым . · Правильное размещение оборудо вания и инвентаря . · Обеспечение присмотра за несо вершеннолетними . · Оповещение личного врача пост радавшего, включая отправление телеграммы . · Обеспечение конфиденциальнос ти для пациентов . · Получение (и отправление) инфор мации и своевременное оповещение полиции и работников отдела здравоох ранения . · Транспортировка пациентов и и х выписка из отделения . · Медицинская регистрация (в ОНП) . · Получение согласия пациента н а лечение . · Профилактика инфекций . · Регулирование работы транспор та и поступления больных . · Рациональное распределение ме дикаментов . · Обеспечение сохранности ценны х вещей пациентов . · Оказание помощи в случае катас трофы . · Организация лечения пациентов и наблюдения за ними, а также проведения необходимых процедур, которые н е выполняются в ОНП . · Использование специальных сте ндов с необходимой информацией . · Обеспечение повторных рентген ологических, лабораторных и электрокардиологических исследований . · Уход за пострадавшими от сексу ального или иного насилия, в том числе за детьми и пожилыми людьми; оповещ ение соответствующих органов и служб . · Обеспеч ение экстренной помощ и детям . · Работа с лицами, злоупотребляю щими наркотиками, и организация консультативной помощи . · Необходимые мероприятия в слу чае смерти больного в ОНП . · Помощь пациентам со специфиче скими медицинскими проблемами (ожоги, повреждение кисти, токсикологиче ские проблемы, укусы животными, жертвы насилия) . · Предупреждение несчастных слу чаев с пациентами . · Профилактика и лечение столбн яка и бешенства . · Организация соответствующих к онсультаций и перевод больных в специализированные центры (ожоговый, ле чение отравлений и др.) . Состав медицинс кого персонала является частью инфраструктуры госпиталя. Главный меди цинский руководитель избирается из штата сотрудников самим медицински м персоналом, что не требует подтверждения администрации госпиталя. Заведующие различными клиническими отделениями избираются одним из дв ух способов. Они либо утверждаются администрацией госпиталя (Советом ди ректоров), либо избираются сотрудниками этого отделения. Утвержденные з аведующие обычно обеспеч ивают основную административную работу, обучение персонала и исследовательскую деятельнос ть. Когда госпиталь становится базой медицинского факультета, заведующ ие совместно утверждаются медицинским факультетом и госпиталем, кажды й из которых обладает правом вето. В госпиталях без медицинской школы руководителя обычно избирают. В неко торых госпиталях наряду с заведующими, которые постоянно заняты в отдел ении, может быть избран заместитель, что позволяет персоналу участвоват ь в управлении своего отделения. Ряд организационных положений относит ся к службе неотложной медицинской помощи. Там, где для обеспечения неот ложной помощи заключен контракт с группой врачей, заведующий совместно утверждается администрацией госпиталя и профессиональной группой. Там же, где врачи неотложной помощи являются сотрудниками госпиталя, руково дители последнего после консультации с представителями медицинского п ерсонала могут сами назначить заведующего отделением неотложной помощ и. Существует также усложненная структура госпитального комитета. Часто комитет состоит из представителей медицинского и обслуживающего персо нала, а также администрации. Со стороны СКАГ предъявляется немало требов аний, особенно в отношении качества страхования жизни. Весь утвержденны й персонал может быть избран в медицинские комитеты. В некоторых случаях , особенно в комитетах по катастрофам и по полномочиям, требуется предст авительство сотрудников отделений неотложной помощи. В большинстве ко митетов участие врачей неотложной помощи является добровольным. Участ ие в повседневной жизни госпиталя имеет важное значение; оно способству ет более тесному сотрудничеству врачей неотложной помощи с остальным м едицинским персоналом. Процесс разрабо тки рекомендаций Весь медицинский персонал, включая консультанто в, штат научных сотрудников и дежурных врачей (работающих ночью), должен быть, утвержден для практи ческой работы в госпитале. Это продиктовано уставными госпитальными но рмами и инструкциями СКАТ. Процесс раз работки рекомендаций начинается с их рассмотрения заведующим отделения. В некот орых госпиталях имеются совещательные комитеты отделений, которые пом огают руководителю в оценке персонала. Критерии назначения на должност ь включают учет различных характеристик кандидата, особенно прохожден ие резидентуры и его дисциплинированность. Обычно требуется заключени е либо Совета, либо резидентуры, но может быть принята и эквивалентная ха рактеристика. Например, отсутствие заключения о проживании врача в райо не расположения госпиталя, оказывающего неотложную помощь, может компе нсироваться наличием у претендента достаточного практического опыта, владения современными методами поддержания сердечной деятельности пр и реанимации и знания современных методов оказания помощи при травме, чт о позволит ему стать сотрудником отделения неотложной помощи. Госпиталь не может допускать дискриминации в отношении пола, расы, национальности, вероисповеда ния или возраста, если только это не представлено как "право" на обеспечен ие помощи в определенном отделении; здесь могут существовать свои огран ичения. Наличие определенных физических недостатков может использоват ься для отказа в работе, если эти недостатки ограничивают способность вр ача к практической работе. Отделение может дать заключение о том, что знающий и опытный врач не треб уется ОНП, поскольку в штате достаточно врачей, способных обеспечить нео бходимое лечение имеющихся пациентов. Кроме того, врачу, не обладающему значительным дополнительным мастерством, может быть отказано в назнач ении на должность. При наличии такого мастерства претендент имеет больш е прав, чем отделение или госпиталь. Критерии оценки претендентов и предъявляемые к ним требования для зачи сления в штат госпиталя должны быть разработаны заранее каждым отделен ием и утверждены Медицинским советом и Советом директоров госпиталей. Р екомендация отделения кандидату (положительная или отрицательная) нап равляется в госпитальный рекомендательный комитет, обычно составляетс я представителями всех госпитальных отделений. Рекомендательный комит ет, рассмотрев рекомендацию отделения, может вернуть ее для уточнения, о твергнуть или одобрить ее. Рекомендации этого комитета далее поступают в медицинский исполнительный комитет (Медицинский совет), где они также проходят три рассмотрения. Рекомендации Медицинского совета направляются в Совет директоров для их утверждения. Официальное назначение на должность происходит при одо брении Совета директоров и сотрудников. В уставах многих госпиталей сущ ествуют положения, допускающие временное включение врача в штат отделе ния на 3-месячный срок (или меньше) в том случае, когда имеется поддержка ру ководителя данного отделения и президента совета медицинского персона ла. СКАГ не разрешает повторных назначений на основании временного прие ма на работу. Повторное назначение также является процедурой, соответствующей устав ным положениям госпиталя. СКАГ требует наличия критериев такого назнач ения и их беспристрастного выполнения. Критерии обычно основываются на требованиях госпиталя . Кр итерии для повторного назначения специалиста частично совпадают. Неко торые отделения и госпитали устанавливают дополните льные критерии приема на работу . Процедура как первичного, так и повторного назначения предусматривает различные методы "соответствующего ведения процесса". При этом требуетс я уведомление кандидата об отказе с соблюдением такта и предоставление м ему права быть выслушанным незаинтересованными представителями госп италя. Некоторые госпитали даже допускают присутствие при этом юриста. Организация оказания неотложной помощи Несмотря на 20 лет прогресса в области неотложной медицины, ОНП имеются не во всех госпиталях. В некоторых госпиталях неот ложную медицинскую помощь по различным причинам оказывают в непрофиль ном отделении. В ряде учебных госпиталей образец организации ОНП просто адаптирован к медицинской школе-филиалу, а само отделение по существу не создано, несмотря на академическую принадлежность учреждения. Руководящие установки СКАГ не требуют обязательного создания отделени я неотложной помощи, если только в госпитале не возникает достаточно сло жных ситуаций в связи с отсутствием специализированного отделения. В небольших лечебных учреждениях может быть создан многопрофильный ко митет, состоящий из медицинских и админ и стративных работников, который разрабатывает рекоменд аций по управлению и организации деятельности, связанной с неотложной м едицинской помощью. Если в лечебном учреждении организуется специализированное отделение , то служба неотложной помощи имеет право в лице своего руководителя быт ь представленной в Совете по здравоохранению. Специфических требований комитета к отделению не существует, хотя в бол ьших ОНП могут создаваться различные комитеты для реализации своей дея тельности. Типичными комитетами могут быть: 1) консультативный комитет отделения; 2) комитет гарантии качества; 3) комитет по разрешению уникальных и единовремен ных задач. Там, где имеется резидентура, ее комитет может дав ать интервью, проводить выборы резидентов и составлять рекомендации по программе резидентуры для директора. Комплексному отделению с более сложной структурой может потребоваться несколько координаторов (или ассоциированных шефов) для контроля за опр еделенной деятельностью отделений. Структура организации основана на децентрализации сестринской работы; при этом средний медицинский перс онал отчитывается о своей деятельности перед заведующим отделения. Мы полагаем, что отделение лучше всего управляется одним руководителем, отвечающим за всю его деятельность. В некоторых случаях это включает наб людение за функционированием общественных работников, добровольцев и работников транспорта. Основой эффективного и хорошо осознанного руко водства отделением является унифицированное управление тремя решающи ми областями ОНП: 1) медицинским обеспечением; 2) обслуживанием больных; 3) регистрацией. Администрация госпиталя и заведующий ОНП должны изучать коллизии, возн икающие у работников регистратуры с посетителями. Неверно полагать, что только медицинский персонал (врачи и сестры) влияет на удовлетворение за просов пациентов. У обеих сторон имеются свои аргументы относительно отчетов сестринско го персонала отделения неотложной помощи своему руководителю. Мы придерживаемся того мнения, что это обеспечивает опред еленную преемственность оказания медицинской помощи, упрощает управле ние и учет и унифицирует подход к лечению больных. Справедливый руководи тель ОНП, однако, признает, что только сестры могут определить стандарты ухода за больными, и соответственно направляет активность обслуживающ его персонала на работу сестер в клинике. Критерии удовлетворительной оценки работы меди цинского учреждения : Госпиталь Посещаемость производственных собраний (более 50 % ) . Удовлетворительное ведение медицинской докуме нтации . Выполн ение соответствующих т ребований. Минимальное число госпитализаций . Выполнение персоналом госпитальных требований (приказы, постановления ) . Удовлетворитель ное обеспечение качества работы. Постоянное повышение квалификации персонала . Отделение Посещаемость производственных собраний (более SO % ) . Посещаемость семинарских занятий (более 50 % ) . Хорошее мнение о работе отделения ординаторов и студентов . Выполнение требований обеспечения качества работы . Пациенты удовлетворены работой отделения; минимальное количе ст во жалоб . Постоянное повышение квалификации персонала . Полная аттестация персонала . Гарантия качест ва Ни одной другой области деятельности в последни е годы не было уделено столько внимания, как гарантии качества лечения и ухода за больными. СКАГ требует перемен и, несомненно, будет продолжать т акую политику в ближайшие годы. Программы гарантии качества, основанные на клинических критериях или ориентировочных приз наках, имеют ряд положительных сторон. Прежде все го, они должны способствовать улучшению и контро лю проводимого лечения. Во-вторых, они служат основой продолжения образо вательных программ для врачей, сестринского и парамедицинского персон ала. Проверка с целью определения адекватности документации может носи ть не только образовательный характер. Большое значение имеет и проведение аттестации персонала, чт о также способствует улучшению лечения больных. Общий процесс повышения гарантии качества лечения включает следующее: 1) идентификацию потенциальных или реальных проблем; 2) разработку критериев оценки лечения; 3) рецензирование введенных критериев; 4) определение масштабов проблемы; 5) осуществление обратной связи и реализацию поли тики устранения или исправления проблемы; 6) повторное рассмотрение с использованием тех же критериев для одобрения или внесения изменений. Определение потенциальных клинических проблем, заслуживающих особого рассмотрения, может проводиться путем идентификации клинических парам етров, часто встречающихся в отделении. Одним из способов является рассм отрение 10 наиболее частых диагнозов с последующим выбором параметров из этого списка. Критерии устанавливаются на основании учета оказанной по мощи и ее объема. Персонал отделения должен утвердить эти критерии. Зате м рассматриваются соответствующие документы в соответствии с этими кр итериями. Необходимая информация должна быть предоставлена организато ру здравоохранения в отношении критериев, отклоняющихся от принятых но рм; это следует сделать быстро, чтобы можно было оперативно прои звести необходимые исправления. Департамент здр авоохранения штата Инструкции и правила, устанавливаемые в том или и ном штате, носят настолько индивидуальный характер, что какое-либо их обобщение невозможно. Прав ила департамента здравоохранения, включая положения, касающиеся фарма ции, регулируют размеры лечебных помещений в расчете на одного пациента , медицинское снабжение, распределение медикаментов, контроль наркотич еских средств, контроль инфекционных заболеваний и использования раст воров для внутривенного введения. Эти правила определяют также предост авление информации о заболеваниях, передающихся контактным путем, об уб ийствах и других насильственных криминальных действиях, о заражении не совершеннолетних и о случаях беременности. Наконец, департамент здраво охранения штата может определять категории неотложной помощи и ее реги ональное распределение. Структура больн ицы В проектируемом отделении больницы немногие вра чи неотложной помощи будут иметь превосходные условия. Однако многие из них будут способны реорганизовать существующие структуры для более эф фективного функционирования своего отделения. При этом в качестве глав ных принципов должно рассматриваться следующее: 1 ) создание комфортной атмосферы для пациентов и и х семей; 2) создание возможностей для среднего медперсона ла и врачей выполнять свои функции с минимальными усилиями, имея под рук ой все необходимое оборудование; 3) сведение к минимуму потребности в дополнительн ом персонале; 4) гарантия соблюдения врачебной тайны. План реконструкции больницы начинается с оценки количества ежегодных посещений. Проект должен составляться с учетом желаемого максимальног о количества обращений за неотложной помощью. Например, ежегодно помощь оказывается 30 тыс. человек, а учреждение планирует довести число обращен ий до 40 тыс. Следовательно, ОНП должно проектироваться с расчетом на макси мальное количество больных. Далее следуют проверка существующей практики лечения в учреждении и вн есение предложений относительно ее изменения в будущем. Например, в госп итале планируют внести добавления в существующую программу, что увелич ит число обращений за неотложной помощью, или, напротив, стремятся сокра тить объем помощи, что приведет к уменьшению числа визитов. Следует опре делить число обращений в час для всех сезонов года; эта оценка даст возмо жность выделить необходимые помещения для оказания помощи определенно му числу пациентов. При оценке ежегодных визитов пациентов в 30 тыс. среднее количество ежедн евных визитов составит 82,19. При просмотре журнала регистрации неотложной помощи за год в нашем гипотетическом случае мы определили количество ле чившихся пациентов за один день (в процентах) и за каждый час. Принимая пос ещения за каждый час (в процентах) и вычислив среднее количество посещен ий в день, можно определить фактическое число пациентов, обращающихся ка ждый час в отделение неотложной помощи. Из полученного числа обративших ся за помощью 78 % не нуждались в г оспитализации, а 22 % были помещен ы в больницу. Опять-таки по этому процентному отношению легко вычислить количество больных, нуждающихся в получении того или ино го объема неотложной помощи. Од нако эти пациенты не будут отпущены или госпитализированы в тот же час, когда они прибыли. Никакая неотложная помощь не оказ ыв ается в столь жестких временны х рамках. В реально й жизни затраты времени на госпитализацию и выписку складывают. В нашем примере мы приняли 1 ч ас за 100 % . Таким образом, каждый пациен т, поступающий в течение часа, будет либо госпитализирован, либо отп ущен через час домой. Однако ко личество пациентов, физически ожидающих неотложной помощи в нашей гипотетической больнице, отражает число поступивших и число бол ьных, подготовленных к выписке или госпитализации в предыдущий час. Из 30 тыс. обращений в год фактически 6,33 пациентам неотложная помощь оказыв алась с 10 ч до полудня. Это означает, что мы должны располагать как минимум 6,3 (7) местами для прибывших пациентов. Конечно, некоторые из них могут быть размещены в комнате ожид ания, но лучше, чтобы обслуживающий персонал непрерывно наблюдал за пост упившими. Если число посещений в год возрастет до 40 тыс. , то потребность в местах увеличивается до 8,44 (9) с 10 ч до по лудня. Таким образом, общее количество мест может быть рассчитано на основании учета посещений за год, времени на госпитализацию и выписку, а также оцен ки пропускной способности. Особые требования предъявляются к специали зации неотложной помощи в учреждении, ее адекватности, учету возраста па циентов. Такой анализ может быть сделан только с помощью компьютера. В нашем примере мы определили, что для каждого места требуется площадь н е менее 7,5 м 2 (0,9 м с каж дой стороны носилок шириной 91 см и 0,9 м от конца носилок длиной 182 см). Следовательно, в нашем ОНП с 30 т ыс. посещений для одних носилок потребуется не менее 6,3 м 2 . При количестве посещений в 40 тыс. эта величина возрастает до 8,4 м 2 . Сюда не входит площадь помещений для проведения сортир овки, а также регистратура, конференц-зал и другие рекреационные помещен ия. Вопрос об отдельном размещении пациентов часто поднимается некомпетен тными лицами. Чем больше приватных палат в отделении неотложной помощи, тем труднее осуществлять контроль и наблюдение за пациентами; следоват ельно, приходится увеличивать количество персонала. Специальные пом ещения Желание иметь изолированные палаты, в частности, для реанимации, для беспокойных пациентов, кабинеты для офтальмологиче ских и ЛОР-процедур, для зубного врача, а также гипсовальную комнату, хотя оно вполне обосновано необходимостью улучшения условий работы, также у величивает потребность в дополнительном персонале. Необходимость в специальных помещениях должна определяться на местах и основываться на потребностях пациентов и штатных ресурсах. Отдельное помещение требуется для приватного опроса членов семей. На случай оказа ния неотложной помощи в сортировочной палате следует предусмотреть в н ей место для беглого осмотра и заполнения истории болезни. При этом обес печивается относи тельное уединение пациента. Со р тировочная пала та должн а располагаться рядом с входом в приемный покой О НП, чтобы все пациенты (ходячие или доставленные машиной скорой помощи) п одверглись сортировке. Система двойного входа в помещение ОНП с его треб ованием повторной сортировки не увеличит потребность в штате. Все, что с делано в процессе сортировки, следует продолжить в госпитальной палате. В некоторых ОНП врачу, проводящему сортировку, предоставляется возможн ость назначать лабораторные анализы, в которых возникает необходимост ь. Следует также использовать возможность рентгенологического исследо вания. Комната ожидания должна быть большой и комфортабельной. Мы установили, ч то пациента, поступающего по неотложным показаниям, сопровождают в сред нем три посетителя. Следовательно, для них также потребуется дополнител ьная площадь. В комнате ожидания размещается просветительная информац ия, а также телевизор и разнообразный материал для чтения, что помогает п осетителям провести время, облегчая им напряженное ожидание. Присутств ие в комнате ожидания кого-либо из персонала, кто мог бы облегчить связь м ежду членами семьи, пациентами и медиками-организаторами, создает хорош ее впечатление о госпитале. Кроме того, это может способствовать поддерж анию прямых связей с семьями пострадавших. Для родственников больных до лжны быть доступны торговые автоматы, общественные телефоны и комнаты о тдыха. В комнате для регистрации должно быть обеспечено уединенное общение па циента с персоналом, проводящим регистрацию. Пациенту необходимо созда ть комфортабельные условия для беседы в удобном, сидячем положении. Персонал Хотя квалификация и количество как медицинского , так и обслуживающего персонала варьирует в зависимости от сложности ок азания неотложной помощи, организаторы такой помощи должны быть в доста точной степени подготовлены практически и теоретич ески, чтобы успешно решать меди цинс кие проблемы, с которыми они сталкиваются. Все сотрудники ОНП должны быт ь подготовлены к оказанию помощи пациентам, находящимся в состоянии стр есса, и уметь преодолевать часто возникающие в такой ситуации трудности . Например, некоторые медицинские работники недооценивают важности общ ения с членами семей пострадавших, с беспокойными, враждебно настроенны ми или рассерженными пациентами. Важной частью воспитания персонала в э том отношении является контроль за манерой разговора по телефону, что ни когда не должно выпадать из поля зрения администрации больницы. Заведующий ОНП является одновременно медицинским руководителем и адми нистративным директором. Следовательно, помимо компетентности в вопро сах неотложной медицины, он должен иметь практический опыт и проживать р ядом с больницей, а также иметь четкое представление о бюджете, нуждах пе рсонала и обладать дипломатическими способностями и тактом, необходим ым для общения с различными представителями общественности и специали стами, взаимодействующими с ОНП. Кроме того, он должен постоянно демонст рировать достаточную осведомленность в практических вопросах неотлож ной медицины. Средний медицинский персонал, врачи и служащие администра ции быстро теряют уважение к руководителю, который не занимается практи ческой работой и, следовательно, не способен понять возникающие в ОНП кл инические проблемы. Руководитель сестринской службы (там, где она имеетс я в рамках ОНП) также должен постоянно демонстрировать компетентность в клинических вопросах. Хотя квалификация персонала может быть различной, использование в ночн ое время дежурных, не обладающих навыками, необходимыми в неотложной мед ицине, сопряжено с множес твом проблем. При анализе 100 претензий к отделениям неотложной помощи по поводу небреж ного отношения персонала к своим обязанностям отмечено, что на долю врач ей, работавших по совместительству, проживавших в районе больницы и ране е не привлекавшихся к оказанию неотложной помощи, приходится 16 % жалоб. Оценка необходимого количества врачей и сестер может быть сделана, исхо дя из числа посещений пациентов. По нашим наблюдениям и расчетам, врач мо жет принять 2,5 - 3 пациента в час (хо тя это варьирует в зависимости от характера заболевания). Если допустить , что врачебная нагрузка составляет в среднем 2,75 пациента в час, то количес тво врачей для принятия 3,45 пациентов составит 1,25. В нашем примере оказания неотложной помощи 30 тыс. пациентов продолжител ьность общей врачебной нагрузки составила 23,98 ч в день, а в год на это потре буется 8752,7 и 23,98 х 365). Принимая, что каждый врач работает 1920 ч в году, количество н еобходимых врачебных ставок составит 4,56. В этом расчете не учитывается вр емя на болезни самих врачей и предполагается, что все врачи работают пол ный рабочий день. Если число посещений возрастет до 40 тыс., то количество врачебных ставок у величится (по аналогичному расчету) до 6,08. В нашем отделении нагрузка на ка ждого врача составляет 2,78 пациента в час, т.е. более 5400 человек в год. Для врач ей, проживающих в районе больницы, стандарты PGY - I и PGY - II допускают увеличение нагр узки до 3,01 пациента в час. Средний медицинский персонал (в отличие от врачей) должен обеспечивать у ход и оказание помощи пациентам при поступлении, в процессе стационарно го лечения и при выписке. Если исходить из того, что для сестринской ставк и нагрузка предусматривает затрату 0,82 ч аса на каждого пациента, то за 6 ч ас ов работы сестра должна обслужить 6,9 пациента. В на шем ОНП оценка в 0,82 ч аса на п ациента была получена на основании актуальных наблюдений и представля ет опять-таки среднестатистическое значение. Оно включает определение времени, когда лечение пациентов не проводится, а также время на отпуска и на заболевание персонала. Суммарное время работы сестер в нашем примере составило 107,97 ч асов в день, или 39416,35 ч асов в год. Если принять, что сестринс кий персонал имеет обеденный перерыв и фактически работает на 90 % оплачиваемого времени, то всего потр ебуется 21,05 сестринских ставок (0,9x2080=1872; 39416,35 + 1872 = 21,05). Распределение сестринского ш тата опять-таки зависит от оценки местных нужд в неотложной помощи. Для 40 тыс. пациентов в нашем гипотетическом ОНП потребность в сестрах снова во зрастет . Риск при проведе нии лечения Существует множество инструкций для врачей в от ношении минимизации риска в ОНП. Разумеется, точной и окончательной схем ы, исключающей медицинский риск, создать невозможно. Однако есть некотор ые общие принципы, которые могут помочь в работе. Медицинская карта являе тся фактически основой защиты врача в случае жалобы. Она должна быть зап олнена лаконично, четко и разборчиво. Записи под диктовку, которые допус каются для большей оперативности работы врача неотложной помощи при ос мотре значительного числа пациентов, повышают полноту информации. У все х нас больше желания диктовать, нежели записывать. В медицинскую карту с ледует занести дату страхования и всю медицинскую информацию (врачей и с естер). Данные лабораторных исследований, электрокардиограммы и рентге нограммы должны быть прикреплены к карте. При поступлении пациента делается запись о состоянии жизненно важных о рганов; такая запись периодически возобновляется (при повторных осмотр ах). При выписке необходимо занести в карту показатели функции жизненно важных органов; они заранее просматриваются лечащим врачом. Врачебные записи должны учитывать все результаты наблюдений, которые о тмечены персоналом при регистрации или врачом, проводившим сортировку. Заключительным этапом при выписке должны быть беседа врача с пациентом и членами его семьи о состоянии здоровья пациента, проведенном лечении и предполагаемом исходе (это касается прогноза заболевания в случае его п рогрессирования и необходимости проведения нового курса лечения). Советы по долечиванию даются в письменной форме; они должны быть изложен ы четко и понятно для пациента, который расписывается в их получении; коп ия оставляется для внесения в медицинскую карту. Сестра должна разъясни ть советы по уходу за выздоравливающим пациентом, чтобы обеспечить полн ое понимание пациентом их смысла и его согласие с выданными рекомендаци ями. В некоторых случаях, если отмечается некоторое ухудшение состояния или слишком медленное выздоровление, пациент должен через определенный пе риод времени повторно явиться к врачу. Тесная связь врача с пациентами и их семьями во многом облегчит разрешен ие проблем в будущем. Пациенты высоко ценят не только хорошее лечение, но и проявленное к ним внимание, уважительное и вежливое обращение. При появлении у пациента вопросов относительно его состояния ему должн а быть оказана консультативная помощь. Это требует четного функциониро вания системы вызова по телефону опытных специалистов. Серьезные проблемы возникают в тех случаях, когда ОНП не в состоянии ока зать неотложную помощь определенным категориям пациентов ввиду отсутс твия необходимых специалистов или соответствующего оборудования; поэт ому в системе неотложной помощи следует заранее разработать альтернат ивные планы для подобных вариантов. Определенную проблему всегда представляет неотложное лечение несовер шеннолетних, поступающих без сопровождающих. Существует хорошее общее правило: лечение можно проводить в том случае, когда установлен контакт с родителями, что документируется в медицинской карте. Однако в ургентны х ситуациях, когда речь идет о спасении жизни или конечности, времени на т акие контакты практически нет. В любом случае поступивший в ОНП, независ имо от его возраста, будет осмотрен врачом. У взрослых, если позволяет время, всегда следует получить письменное сог ласие на неотложное лечение. В госпиталях обычно имеются правила, реглам ентирующие получение согласия на выполнение процедур, и этих правил сле дует строго придерживаться. Од нако хорошо документированная запись в истории болезни с указанием на т о, что пациент осведомлен о предстоящей процедуре и связанным с ней риск ом (т.е. обо всем предупрежден), возможно, является даже лучшей зашитой для врача, нежели формальное письменное согласие. То же золотое правило дейс твует и в случае, когда пациент подписывает свое несогласие с предложени ем врача. Подпись пациента помогает, но не в такой степени, как, например, з апись в истории болезни, которая включает оценку психического состояни я пациента. Пациента в состоянии интоксикации никогда не следует отпуск ать из больницы, даже если он желает (вопреки медицинскому совету) подпис аться под отказом от лечения. Такой пациент не в состоянии понять, что ему говорят, и потому его нельзя считать достаточно компетентным в принятии серьезного решения. Наилучшим способом обеспечения благополучия пациента и уменьшения рис ка при лечении является постоянное внимание лечащего персонала. Персон ал — это все. Другие службы Социальные службы практ ически повседневно поддерживают ОНП. Трудности в общении с бездомными, н аркоманами и алкоголиками в значительной мере устраняются при участии четко и энергично работающего управления социальными службами. Реализ ация потребности в юридической консультации должна быть гарантирована каждому пациенту, получающему неотложную помощь. Кроме того, это управл ение оказывает неоценимую помощь при размещении пациентов в домах обсл уживающего персонала, использовании патронажных сестер, а также в общен ии с пациентами, злоупотребляющими наркотиками или алкоголем, которые п оступают в ОНП. Существует реальная потребность в помощи сотрудников службы безопасности для защиты пер сонала ОНП и его больных от буйных пациентов. Присутствие одетого в униф орму полицейского часто сводит к минимуму потенциальные проблемы. Приглашение к пациентам их адвокатов и доступность пасторской заботы может помочь значитель ному числу пациентов и членам их семей облегчить их переживания. К тому ж е для персонала часто важна взаимная поддержка при общении с пациентами. Заключение От администрации современного многопрофильног о ОНП требуются немалые организаторские способности, нередко утрачива емые врачами неотложной помощи с достижением ими хорошего уровня в клин ической практике. От современного руководителя ОНП требуются широкая о бразованность и компетентность в различных областях административной деятельности, а также знание требований многочисленных постановлений, директив и правил.

Приложенные файлы


Добавить комментарий