Методический электронный файл

Минист ерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирурги и Реферат на тему: «Организация анестезиологичес кой и реаниматологической помощи в начальный перио д крупномасштабной войны» Пе нза 2008 План 1. Квалифицированная медицинская помощь 2. Реаниматологич еская помощь 3. Сортировка ране ных 4. Организация ане стезиологической и реаниматологической помощи в госпитальной базе Литература 1. Квалифицированная медицинская помощь В омедб (ОМО) оказанием анестезиологической и реани матологической помощи занимается личный состав специализированного о тделения анестезиологии и реанимации (ОАР). Кроме того, в омедб входит так же медицинский взвод, в котором имеются еще должность врача анестезиоло га-реаниматолога и двух медицинских сестер-анестезистов. Однако медици нский взвод может действовать на отдельном самостоятельном направлени и, что не позволяет в полной мере рассчитывать на использование его личн ого состава при решении задач, стоящих перед омедб. На ОАР возлагается проведение общей и регионарной анестезии в операционной, перевязочной для тяжелораненых и анаэробной, а также интенсивной терапии в двух противошоковых палатках. Кроме того, личный состав ОАР периодически должен осуществлять контроль за состоя нием оперированных в условиях общей анестезии и направляемых из операц ионной непосредственно в госпитальное отделение. При таком рассредото чении сил и средств и необходимости тесного сотрудничества с другими от делениями четкой организации работы отделения легче добиться, если зар анее выделять анестезиологические и реаниматологичекие бригады, опред елять для них конкретное поле деятельности и обеспечивать их материаль но. Хотя разделение обязанностей не может быть полным, такой принцип поз воляет обеспечивать болee быстрое и полное овладение медицинским персон алом необходимыми ему знаниями и навыками. В результате создаются услов ия для повышения производительности их труда. Работа в операционной должна быть организована таким образом, чтобы зат раты времени на введение в анестезию и выход из нее не мешали максимальн ой производительности хирургической бригады. С этой целью подготовку р аненого к операции, включая введение в анестезию, следует осуществлять н а свободном столе и завершать к моменту освобождения хирургической бри гады. Необходимость поддержания высокой пропускной спо собности операционной и перевязочной, обязательность восстановления с ознания и самостоятельного дыхания к концу операции во многом определя ют выбор анестезии. Наряду с эффективностью, безопасностью и простотой, она должна быть достаточна управляема. При большом потоке пострадавших рассчитывать на сокращение показаний к общей анестезии за счет более ши рокого использования проводниковой и эпидуральной анестезии не прих одится (табл. 1 ). Возможность их п рименения окажется ограниченной из-за острой необходимости экономии в ремени, вероятности наличия в отделении анестезиологов, недостаточно в ладеющих этими методами, а главное, из-за тяжести состояния раненых и хар актера повреждений, по поводу которых будут предприниматься неотложны е операции. Таблица 1 Нуждаемость раненых в анестезиологической помощи в лечебных учреждени ях, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь Объем квал ифицированной помощи Нуждаемость в анестезии, % Общая анестезия, % Ре гионарная анестезия, % от числа оперированных от числа поступивших с ИВЛ без ИВЛ Полный 70 43 44 53 3 Сокращенный 80 19 47 48 5 По неотложным показаниям 80 12 76 16 8 Для проведения интенсивной терапии в противошоковой для обожженных до полнительно привлекают терапевта и медицинскую сестру из госпитальног о отделения. Следует иметь в виду, что при применении противником только обычного оружия число тяжелораненых будет значительно больше числа об ожженных, нуждающихся в противошоковой терапии. В связи с этим раненые б удут поступать в обе палаты, поэтому их оснащение и оранизация работы до лжны быть однотипными. 2. Реаниматологическая пом ощь Реаниматологическая помощь относится к наиболее сложным и трудоемким видам медицинской помощи. В военно-полевых условия х трудности с ее оказанием значительно возрастают. Нуждаемость в ней не зависит от объема хирургической помощи, оказывае м ой в омедб (табл. 2 ). При расширении последней до мероп риятий 2-й и 3-й очереди увеличивается лишь число нуждающихся в наблюдении в постнаркозном периоде. Эти раненые осложняют положение персонала, раб отающего в противошоковых, но не они определяют-основные трудозатраты. Таблица 2 Нуждаемость раненых и обожженных в реаниматологической помощи в лечеб ных учреждениях, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь Объем квалифицированной помощи Контингент Нужд аются в направлении в палату интенсивной терапии, % всего в том числе в состоянии шока Полный Р аненые 27 17 Обожженные 35 35 С окращенный Раненые 17 17 Обожженные 35 35 П о неотложным Раненые 17 17 п оказаниям Обожженные 35 35 Математическое моделирование работы омедб в начальный период войны по казывает, что, если в противошоковые направлять всех пострадавших, нужда ющихся в интенсивной терапии, то их работа уже через 2-3 суток будет парали зована. В них поступит столько раненых и обожженных, что число их в 2-2,5 раза превысит возможности работающих там бригад. Такое несоответствие обус ловливает, с одной стороны, необходимость помещать в ОАР только наиболее тяжелых, но имеющих шансы выжить пострадавших, а с другой - максимально уп рощать и стандартизировать схемы интенсивной терапии. 3. Сортировка раненых Выделение в процессе сортировки безнадежных ране ных предусмотрено в армиях многих стран. Однако отсутствие объективных критериев безнадежности заставляет обязательно делать оговорку, что д анное понятие является весьма относительным и ситуационно обусловленн ым. В таких ситуациях даже опытные специалисты принимают 30-40% ошибочных ре шений. Кроме того, следует учесть, что среди поступающих в ОАР на долю ране ных, находящихся в терминальном состоянии, придется не более 1-2%. Поэтому п ри массовых санитарных потерях для наиболее эффективной организации р аботы противошоковых предполагается избегать направления в ОАР постра давших с шоком I степени, помещая их сразу в госпитальное отделение. Поско льку проводить полноценную интенсивную терапию там нет возможности, у ч асти пострадавших не исключено ухудшение состояния. В этой связи началь ник ОАР должен поддерживать тесный контакт с врачами, работающими в госп итальном отделении, оказывать им консультативную помощь, а при необходи мости переводить отяжелевших раненых в свое отделение. Ввиду того, что врачи, проводящие сортировку на сортировочной площадке, вряд ли будут обладать большим опытом лечения раненых и обожженных, а та кже достаточными знаниями в области реаниматологии, в работе сортирово чной бригады весьма желательно участие реаниматолога. Однако в связи с б ольшой нагрузкой на него непосредственно в отделении рассчитывать в по лной мере на это не приходится. Отмеченные обстоятельства обусловливаю т необходимость проведения внутрипунктовои сортировки при поступлени и пострадавших в операционно-перевязочный блок. В ходе ее нужно выделять : а) раненых, не нуждающихся в интенсивной терапии и ошибочно доставленны х в противошоковую; б) раненых, нуждающихся в интенсивной терапии и неотл ожных хирургических вмешательствах; в) раненых, нуждающихся только в инт енсивной терапии. Кроме того, устанавливается очередность направления пострадавших в операционную и объем необходимой предоперационной подг отовки. В последние годы все больше привлекают внимание прогностические метод ики, основанные на математическом моделировании течения шока и травмат ической болезни в целом. Они позволяют объективизировать разделение ра неных на группы с учетом исхода их лечения, что при массовом потоке ранен ых может быть весьма полезным. Конечно, не может быть и речи о полной аналогии треб ований к обустройству противошоковых в военно-полевых условиях и в мирн ое время. Тем не менее их планируют таким образом, чтобы легко можно было п ередвигать аппараты, осуществлять наблюдение за ранеными, беспрепятст венно ухаживать за ними и свободно размещать необходимое оборудование. В одной палатке (типа УСБ-56) следует размещать не более 10-12 пострадавших. В пр отивном случае часть кроватей (носилок) придется устанавливать вплотну ю друг к другу, а между другими уменьшать расстояние. Узость проходов пре вратит в проблему даже обычное перекладывание пациентов с носилок на кр овать, а невозможность подхода к раненому с обеих сторон затруднит оказа ние помощи. При этом будет также очень трудно размещать раненых с различ ного рода дренажами, особенно плевральными, с проведением катетеризаци и магистральных сосудов, установкой аппаратов ИВЛ и т. д. Расширение емкости ОАР целесообразно проводить з а счет дополнительных помещений. Однако такой вариант возможен только п ри расширении штата омедб (омо) или усилении его реаниматологическими гр уппами (бригадами). Без этого дополнительное развертывание палат ничего не даст. Следует исходить из того, что даже в военное время врач и работающ ие с ним 2 медицинские сестры-анестезиста в состоянии проводить интенсив ную терапию одновременно не более чем 6-8 раненым или 10 обожженным. Тем не ме нее, при массовом поступлении пострадавших увеличение числа мест в имею щихся противошоковых может оказаться неизбежным, несмотря на резкое сн ижение при этом качества реаниматологической помощи. Такая тактика при несет меньше вреда, чем фактически полное лишение части тяжелых раненых интенсивной терапии. Вся информация о работе ОАР должна фиксироваться в следующей документации: а) книге учета раненых и больных, поступивших в п ротивошоковую; б) книге учета анестезий; в) анестезиологической карте; г) к арте интенсивной терапии. Предусматривается ежедневное представление донесений (форма 1/мед и 3/мед) в медицинский отдел армии с указанием числа р азвернутых в ОАР коек, а также числа раненых и больных, прошедших через ни х за каждые сутки. Сведения о проделанной работе подаются каждый месяц (ф орма 9/мед). Данные вносятся в раздел 4 отчета («Анестезиологическая и реан иматологическая помощь»). Сведения о числе раненых и больных, оперирован ных с участием анестезиолога, вносятся в раздел 3 («Хирургическая помощь ») хирургами на основании записей в «Книге учета операций и перевязок». 4. Организация анестезиологи ческой и реаниматологической помощи в гос питальн ой базе На этапе специализированной медицинской помощи а нестезиологическое и реаниматологическое обеспечение возлагается на ведущих анестезиологов госпитальных баз (ГБ) и на персонал отделений ане стезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) госпиталей. Основные задачи ОАИ Т: проведение анестезии при операциях и перевязках, интенсивной терапии у раненых, обожженных и больных до и после операции, а также обеспечение з аготовки и переливания крови. Тяжесть состояния пострадавших и больных, поступающих на данный этап, бу дет определяться главным образом не шоком, а развивающимися осложнения ми. В этой связи они будут дольше находиться в палатах интенсивной терап ии, чем в омедб, что создаст дополнительные трудности для организации ок азания реаниматологической помощи. В то же время необходимо учитывать, ч то в условиях оборонительной операции в связи с неизбежным широким прим енением противником авиации раненые и обожженные появятся в соединени ях не только первого, но и второго эшелона войск. В результате их будут дос тавлять в ГБ не только из омедб, но и непосредственно из мест дислокации ч астей, минуя этап квалифицированной медицинской помощи. Отмеченные выш е особенности определяют относительно большой объем анестезиологичес кой и реаниматологической по мощи в ГБ (табл. 3 и 4 ). Таблица 3 Нуждаемость раненых, поступающих в госпитальную базу, в анестезиологич еской помощи Объем помо щи на предыдущем этапе Нуждаемость в анестезии, % Общая анестезия, % Ре гионарная анестезия, % от числа оперированных от числа поступивших с ИВЛ без ИВЛ Полный 53 23 31 41 28 Сокращенный 58 40 42 41 17 По неотложным показаниям 61 50 34 53 13 Помощь не оказана 62 54 43 46 11 Таблица 4 Нуждаемость в реаниматологической помощи раненых и обожженных, поступ ающих в госпитальную базу Объем помощи на предыдущем этапе Нуждаемость, % раненые обожженные П олный 9 25 С окращенный 19 25 По неотложным показаниям 19 25 П омощь не оказана 27 35 Ведущий анестезиолог ГБ наряду с другими ведущими специалистами входи т в состав ее управления. Он подчиняется начальнику базы и его заместите лям, а по специальным вопросам руководствуется указаниями главного ане стезиолога-реаниматолога Министерства обороны. Являясь непосредствен ным руководителем работы по своей специальности, он отвечает за организ ацию и состояние анестезиологической и реаниматологической помощи в л ечебных учреждениях ГБ, а также за готовность отделений к работе. Он обяз ан заниматься вопросами планирования оказания анестезиологической и р еаниматологической помощи, снабжения медицинским имуществом и медикам ентами, расстановкой кадров и повышением их квалификации. В период подго товки к фронтовой операции ведущий анестезиолог принимает участие в сб оре, обобщении и анализе данных об обстановке применительно к своей спец иальности, определяет потребность в силах и средствах, докладывает нача льнику базы выводы из оценки обстановки и свои предложения по организац ии работы подведомственных ему отделений, готовит указания по своей спе циальности. Указания ведущего анестезиолога, утвержденные начальником ГБ, являются обязательными не только для специалистов соответствующег о профиля, но и для начальников госпиталей. В них даются рекомендации по и спользованию методов общей и регионарной анестезии у раненых и больных различных категорий, содержанию интенсивной терапии, организации рабо ты отделений. Ведущий анестезиолог руководит также работой начальников ОАИТ госпита лей, оказывает им практическую помощь, проводит с ними занятия по специа льной подготовке, осуществляет взаимодействие с медицинскими специали стами обеспечиваемого базой объединения, местными органами здравоохра нения и гражданской обороны, обобщает опыт работы лечебных учреждений, а нализирует медицинские отчеты госпиталей, участвует в подготовке отче тов и донесений, предназначаемых начальнику медицинской службы фронта, готовит свои предложения по совершенствованию анестезиологической и р еаниматологической помощи. В зависимости от профиля госпиталя начальник отделения формирует анес тезиологические и (или) реаниматологические бригады. Терапевт (входящий в состав ОАИТ) входит в состав реаниматологической бригады и обеспечива ет те элементы интенсивной терапии, которые относятся к его компетенции . На хирурга возлагается ответственность за организацию работы нештатн ого пункта заготовки и переливания крови. Организация работы ОАИТ в госпиталях различного профиля имеет свои осо бенности. Они вытекают не только из специфики поступающего в них континг ента раненых и больных, но и из неодинакового объема оказываемой в них ан естезиологической и реа ниматологической помощи ( табл. 5 ). В частности, в сортировочном госпитале (ВПСГ) основные усилия направляются на оказание неотложной помощи с целью обе спечения транспортабельности пострадавших и больных. Для правильной о ценки тяжести их состояния, определения возможности эвакуации участие анестезиолога-реаниматолога в сортировке здесь крайне необходимо. В го спитале для обожженных (ВПОжГ) основное внимание уделяют проведению инт енсивной терапии, особенно в период его заполнения, поскольку объем анес тезиологической помощи в это время минимален. В других лечебных учрежде ниях хирургического профиля наряду с интенсивной терапией важное мест о занимает и анестезиологическая помощь. Таблиц а 5 Нуждаемость раненых в анестезиологической и реани матологической помощи в лечебных учреждениях госпитальной базы (% от поступивших) Профиль го спиталя Контингент* Частота общей и регионарной анестезии Нуждаемо сть всего в том числе с ИВЛ интенсивная терапия наблюдение в постнаркозном периоде ВПСГ 2 4,5 2,5 2,5 2,0 ВПНХГ 1 32 25 13 13,5 2 34 24 12 10 ВПТАГ 1 37 28 32 5 2 24 12 13 4 ВПТрГ 1 52 20 12 8 2 32 10 11 2 ВПОжГ 1 2 - 35 - 2 1 1 46 - ГЛР** 2 4 - - - ВПОхГ** 2 34 12,5 18 - Примечание: * - поступающие из омедб; 2 – поступающие б ез оказания квалифицированной помощи; ** - госпиталь для легкораненых; ВПО хà – общехирургический госпиталь. В госпитале для раненных в шею, голову, позвоночник (ВПНХГ) для проведения анестезии в трех операционных (нейрохирургической, для раненых офтальм ологического, ЛОР и ЧЛХ профилей) выделяют двух анестезиологов, 4 анестез истов и фельдшера по переливанию крови. Остальной личный состав отделен ия закрепляют за палатами интенсивной терапии. В госпитале для раненных в грудь, живот и таз (ВПТАГ), в отличие от ВПНХГ, инт енсивность работы ОАИТ во многом будет зависеть от количества раненых, п оступающих непосредственно из частей. Увеличение этого потока в первую очередь скажется на работе анестезиологических бригад из-за существен ного возрастания доли операций, проводимых в экстренном порядке. При мас совом поступлении раненых сохранение профилизации операционных в этом госпитале маловероятно. Обе анестезиологические бригады (2 врача, 4 медиц инские сестры-анестезиста и 2 фельдшера по переливанию крови), выделяемы е для работы в них, будут испытывать одинаковую нагрузку. Наиболее сложн ым в этом госпитале окажется положение реаниматологической бригады, по скольку продолжительность послеоперационной интенсивной терапии у ра неных при рассматриваемой ситуации составит в среднем 2-3 суток, а при разв итии осложнений - и того больше. Палаты интенсивной терапии очень быстро окажутся переполненными. Поэтому пострадавших, нуждающихся только в на блюдении в постнаркозном периоде, после операции придется сразу направ лять в госпитальное отделение. Раненых с терминальной фазой перитонита, учитывая малоперспективность у них благоприятного исхода, также следу ет помещать в отдельную палату. Однако и при таком дифференцированном по дходе к оказанию реаниматологической помощи обеспечить интенсивную те рапию всем нуждающимся будет трудно. Поэтому ОАИТ таких госпиталей при в озможности следует усилить в первую очередь (например, за счет личного с остава резервных лечебных учреждений). В госпитале для раненых травматологического профиля (ВПТрГ) положение с оказанием анестезиологической и реаниматологической помощи во многом аналогично рассмотренному. Однако в операционных оно, по-видимому, окаже тся не столь напряженным, как в других госпиталях, так как большинство оп ераций будет выполняться в плановом порядке. Однако общий большой объем анестезиологической помощи здесь потребует обязательного выделения д ля работы в операционных двух анестезиологических бригад. В палатах инт енсивной терапии этого госпиталя, как и в других госпиталях, выявится яв ное несоответствие между возможностями бригады и потребностью в помощ и. Поэтому со всей остротой встанут вопросы усиления ОАИТ, прогнозирован ия исходов ранений и организации лечения части тяжелых раненых в отделе ниях общего профиля. В ОАИТ терапевтического госпиталя (ВПТГ) предусматривается оказание ре аниматологической помощи пострадавшим и больным терапевтического про филя. Если противник не применит оружие массового поражения, может оказа ться, что эти отделения не будут полностью заполнены. В такой ситуации во зможно использование части их сил и средств по согласованию с начальник ом базы для усиления ОАИТ хирургических госпиталей, развертываемых в то м же эшелоне ГБ, что и ВПТГ. Общие требования к оборудованию палат интенсивной терапии, к размещени ю в них раненых и больных в госпиталях такие же, как и для противошоковых п алат омедб. Документы учета и отчетности также аналогичны тем, которые указаны выше для учреждений, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь. Одн ако сведения представляются дифференцированно: а) для пострадавших и бо льных, получавших квалифицированную медицинскую помощь на предыдущем этапе (так называемых «вторичных»), б) для пострадавших и больных, поступи вших в госпитальную базу непосредственно из войскового района (так назы ваемых «первичных»). Кроме того, по окончании фронтовой операции ведущий анестезиолог составляет отчет (форма 8/мед). Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинти налли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л .Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная те рапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / По д ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей с истемы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Приложенные файлы


Добавить комментарий