Учебный электронный файл

Учебная сест ринская история болезни Медицинская карта №4 335 стационарно го больного Дата и время поступления: 22.05 .10 г . 13:20 Отделение: детское отделени е палата №8 Ф.И.О.: ХХХ (25.09. 09 г. ) Пол: женский Возраст: 8 месяцев Место жительства: г. Славянск -на-Кубани, ул. Спортивная , д. 3 кв. 2 7 Родители: мать: ХХХ , 24 г. , ОАО Кубань энергосбыт, инженер. Отец : ХХХ 24 г. , Азо в черномор, управляющий финансами. Кем направлен больной: скорая помощь Диагноз направившего учреждения: ОРВИ Диагноз при поступлении: ОРВИ Диагноз клинический: ОРВИ Анамнез з аболевания Дата: 22/ v время: 13:20 Жалобы: на подъём температуры до 38,9 ° С, сухой кашель, больна 2 день. Ребёнок о т 1 беременности , 1 - х родов. Беременность протекала без ос ложнений. Течение родов срочные. Вес ребёнка при рождении: 3675 г. , длина: 54 см ., оцен ка по шкале Апгар 5/7. выписана из роддома на 5 -е сутки с массой 3650 г. Остаток пуповины отпал на 3 -е сутки. Была приложена к груди на 3 -е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений. Вскармливание ребёнка: на грудном вскармливании до 1 -о го месяца. В настоящее время питание соответствует возрасту . Бытовые условия удовлетво рительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение р ебенка – спокойное. Аллергологиче ский анамнез: от коровьего молока высыпание на ко же. Эпидемиологический анамнез . Ни куда не уезжала за пределы края последние 3 недели, с инфекционными больными не общалась. Динамика физиче ского и псих омоторного развития Голову держит с 2 -х месяцев, сидит с 6 -т и месяцев, не ходит. Гуляние с 3 -х месяцев. В настоящее время: вес – 9400 г. , рост – 70 см ., окружность голо вы - 4 3, 5 см ., окружность грудной клетки -43 см . физическое и психомоторное развитие соответствует воз растным нормам. Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют. Гепатит В АКДС БЦЖ Полиомиелит Общее состояние – средней степени тяжести, положение активное, поведен ие обычное. Сознание – ясное. Вес – 9400 г. , рост – 70 см ., окружность головы - 4 3, 5 см ., о кружность грудной клетки -43 см ., температура – 38 ,9 ° С. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Видимые слизистые – влажные. В зеве – гиперемия задней стенки глотки. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворит ельно. Отёков ­ нет. Лимфатические узлы – не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы: развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Суставы и кости: не изменены, движения свободные, безболезненные. Система органов дыхания Дыхание рит мичное, частота дыхательных движений 28/мин. Дыхание через нос затруднено, грудная клетка обычной форм ы. Система о рганов кровообращения Пульс – 128/мин., ритмичный. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдаетс я. Система о рганов пищеварения Аппетит нормальный, акты жевания, глотания и прохо ждения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, рвоты – нет. Задняя стенка глотки – гиперемированна. Форма живота – обычная. При пальпации живота – живот мягкий, безболезненный. Поносов – нет. Иногда бывают зап оры. Мочевыделительная система Мочеиспу скание свободное, безболезненное, частое. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Нервная с истема и органы чувств Нарушений со стороны слуха, зрения – не выявлено. Потоотделение – умеренное. Состояние волосяного покрова – нормально е. Лабораторные исследования ОАК +мор от 23.05 .10 г . ОАМ о т 23.05 .10 г . Мор – о тр. Эритроциты – 3,4 Т/л Реакция – нейтральная Hb – 100г/г Уд. вес – 1010 Лейкоциты – 3,8 г/л Белок – от р. СОЭ вЂ“ 3 мм Сахар – отр. Эпител. кл. – единичные Лейкоциты – 1 – 2 в поле зрени я Кал на я/г + к апрограмма от 24.05 .10 г . Кал – жёлто-зелёного цвета, оформленный, мягкий. я/г – не обнаружено. Мазок из зева и носа от 23.05 .10 г . Чувствительность к антибиотикам: Цифобол – чувств. Цефотаксим – устойчив. Фармакотер апия Супрастин ( раствор для инъекций): Показания: крапивница, ангионевротический отёк (отёк Квинке), сывороточная болезнь, сезонный и круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит, контактный дерматит, кожный зуд, острая и хроническая экзема, атопический дерматит, пищевая и лекарственная аллергия, аллергические реакции на укусы насекомых. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, острый приступ бронхиальной астмы, новорожденные дети (доношенные и недоношенные), беременность, период лактации. С осторожностью: закрытоугольная глаукома, задержка мочи, нарушение фун кции печени и почек, сердечнососудистые заболевания, пожилые больные. Анальгин ( Analginum ): Показания: болевой синдром различного происхождения (головная боль, ми грень, зубная боль, невралгия, по слеоперационные боли, лихорадо чные состояния при инфекционно-воспалительных заболеваниях. Противопоказания: повышенная чувствительность к производным пиразолона, склонность к бронхоспазму, выраженные нарушения функции печени и почек, заболевания крови. Цефантрал ( Цефотаксим ): Показания: Бактериальные инфекции тяжелого течения, вызванные чувствительными ми кроорганизмами: инфекции ЦНС (менингит), нижних дыхательных путей и ЛОР-органов, мочевыводящих путей, костей, суставов, кожи и мягких тканей, органов малого таза, инфицированные раны и ожоги, перитонит, сепсис, эндокардит, профилактика инфекций после хирургических операций, гонорея. Противопоказания: п овышенная чувствительнос ть к цефалоспо риновым антибиотикам (в том числе пенициллинам, карбапенемам), у детей до 2,5 лет внутримышечное в ведение препарата. С осторожностью: в период новорожденности, при беременности и в период л актации, больным с нарушениями функции почек и печени, при неспецифическ ом язвенном колите (в том числе в анамнезе). Выписной эпикриз 1. Ф.И.О.: ХХХ 2. Возраст: 8 месяцев. 3. Поступила с жалобами: на подъём температуры тела до 38° , 4. При осмотре: состояние средней т яжести, нарушено самочувствие. Проведено о бследование: ОАК +мор : (Мор – отр., Эритроциты – 3,4 Т/л, Hb – 100г/г, Лейкоциты – 3,8 г/л, СОЭ вЂ“ 3 мм ). ОАМ: ( Уд. вес – 1010, Белок – отр., Сахар – отр., Эпител. кл. – един ичные, лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения). Кал на я/г: (я/ г не обнаружено). Мазок из зева и носа: Чувствительность к антибиотикам: Цифобол – чувств. Цефотаксим – устойчив. Проведено л ечение: Цифобол 350 тыс х 3 р Супрастин 0,3 Анальгин 5 0% -0,2 Цефотаксим 300 тыс х 3 р Обильное питьё КУФ Рекоменд ации и профилактика: Полезно во время болезни, и в первые недели выздор овления давать ребёнку поливитамины, особенно витамин С. Первичная профилактика включает рациональное вскармливание , достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход.

Приложенные файлы


Добавить комментарий