Учебный материал

1 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИРОТОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛ ЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В.С. Задионченко, С .Б. Хруленко МГМСУ, кафедра внутр енних болезней №5 Резюме: Представлены результаты исследования эффективности и перен о си мости ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) дир о тона (лизиноприл, А.О. Гедеон Рихтер) у 27 больных мягкой и умеренной артериально й гипертонией при разном режиме дозирования. Терапия д и ротоном в до зе 10 – 20 мг/сут (среднесуточная доза 15,9 ± 5,0 мг/сут) пр о должалась в течени е 12-ти недель. Всем больным дважды проводилось суточное мониторирование АД, биохимический анализ крови, психолог и ческое тестирование. Выяв лено благоприятное влияние диротона на типы суточных кривых АД. Отмечен о достоверное снижение среднесуточного САД и ДАД (на 10,7% и 9,5% соответственн о). У пациентов с высокой вариабельностью АД произошло снижение стандарт ного отклонения САД и ДАД днем – на 38,5% (р<0,05) и 32,2% (р<0,05) соответственно, ночью – на 30,1% (р<0,05) и 26,4% (н. д.) соответственно. Отмечено достоверное снижение величины и скорости утреннего подъема (УП) АД. По оконч а нию 3-х месячной терапии диротоном улучшился суммарный показатель качества жи з ни. Переносимость препарата была хорошей. Из-за нежелательных я в лений препарат был отменен у двух (7,4%) пациентов. Из 25 больных, окончивших лечение, эффективность была отличной у 15-ти человек (60%), хорошей у 5-х пациентов (20%), у 4-х (16%) оказалась удовлетв о рительной и для одного человека (4%) результат л ечения оказался н е удовлетворительным. Полученные данные демонстрируют высок ую эффективность и х о рошую переносимость диротона при лечении бол ьных мягкой и умере н ной гиперт о нией. Ключевые слова: артериальная гипертония, гипотензивная терапия, и нгибиторы АПФ, суточное мониторирование АД, суто ч ный профиль АД, ва риабельность АД. Dippers – оптимальная ст е пень ночного снижения АД, Over-dippers повышенная ст епень ночного снижения АД, Non-dippers – недостаточная степень ночного снижени я АД, Night - peaker s – у с тойчивое повышение ночн о го АД Артериальная гипертония (АГ) является величайшей в ист о рии челов ечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сос удистой заболеваемости и смертности [1]. Отмечается распространение АГ с реди молодого трудоспособного населения, большую тревогу вызывает ран няя инвалидизация таких больных, снижение качества и продолжительност и их жизни. По данным ВОЗ (1999г.), Россия по смертности от инсульта и ИБС вЂ“ осн овных осложнений Аà – занимает одно из первых мест в Европе. Особенност ью Российской популяции является плохая осведомле н ность больных о наличии у них заболевания (58,9% у женщин и 37,1% у мужчин), недостаточное назначе ние лекарственной терапии больным АГ (46,7% и 21,6% соответственно) и низкая ее э ффекти в ность (17,5% и 5,7% соответственно) [2, 3]. АГ требует постоянн ого лечения индивидуально подобранн ы ми препаратами или их комбинац ией. Выделяют 6 классов антиг и пертензивных препаратов первой линии: и нгибиторы АПФ, ингиб и торы рецепторов ангиотензина II , ант агонисты кальция, бета-адреноблокаторы и альфа-адреноблокаторы, ди у ретики. Ингибиторы АПФ имеют наибольшее количество доказ а тельств положите льного влияния на выживание больных с инфар к том миокарда и сердечно й недостаточностью. Они также вызывают обратное развитие гипертрофии м иокарда при АГ, т.е. обладают в ы раженным кардиопротекторным действие м. Уменьшение массы миокарда обусловлено снижением содержания внутрис ердечного ангиотензина II , который является активным фактор ом роста и игр а ет важную роль в патогенезе гипертрофии миокарда. Поэт ому есть основания полагать, что ингибиторы АПФ, обеспечивая гипотензи в ный эффект, и, уменьшая риск возникновения мозгового инсульта, вероя тно окажут также влияние на уменьшение смертности от ИБС. Такое предполо жение также обосновывается присущими ингибит о рам АПФ свойствами сн ижать секрецию альдостерона, уменьшать инактивацию вазодилатирующих ф акторов (брадикинина, прост а циклина) и, таким образом, улучшать корон арную перфузию. Выз ы вая вазодилатацию, они не усиливают выброс катех оламинов и не приводят к рефлекторной тахикардии [8]. Следует отметить пов ышение скорости расслабления и уменьшение периода изоволюмической рел аксации на фоне приема ИАПФ, свидетельствующие об уменьшении диастолич еской ди с функции миокарда и улучшении сократительной функции миок арда. Возможным механизмом положительного влияния ингибиторов АПФ на д иастолическую функцию миокарда может служить сниж е ние ригидности миокарда вследствие уменьшения гипертрофии миокарда и снижения содерж ания коллагена в межклеточном ма т риксе [8]. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению инсулин о резистентно сти и улучшению метаболизма глюкозы. Обычно эти эффекты препаратов связ ывают с увеличением образования брад и кинина. В то же время улучшени е микроциркуляции под влиянием ингибиторов АПФ способствует оптимизац ии транспорта инсулина и глюкозы к тканям. Кроме того, эти препараты умен ьшают конце н трацию серотонина и снижают агрегацию тромбоцитов, об ладают ренопротекторным действием [6, 8]. Все это обнадеживает в отношении возможностей и перспе к тив длител ьного применения ингибиторов АПФ при АГ [4, 5, 6]. Цель исследования: оценка гипотензивной эффективности диротона в су точной дозе 10 и 20 мг и его влияние на суточный ритм АД при различном режиме дозирования. Материал и методы Диротон (лизиноприл), о тносящийся к группе ингибиторов АПФ третьего поколения, был применен у 27 больных (в возрасте от 46 до 75 лет) мягкой или умеренной АГ. Лизиноприл – новый ингибитор АПФ, который характеризуется длительны м периодом полувыведения, и в связи с этим он эффективен при однократно м приеме в сутки. Длительность лечения составила 12 недель. На первом этапе исследования и з-за развития побочных эффектов выбыло 2 человека (7,4%). Согласно протоколу, больные первой группы получали по 10 мг Диротона утро м (14 человек), второй группы - вечером (11 человек). Если через 4 недели уровень офисного ДАД был 90 мм рт. ст. и выше – происходило увеличение дозы диротон а до 20 мг с сохранением режима приема, соответственно группе рандомиза ции. Пациенты, включенные в исследование, проходили полное клиническое обсл едование. Были учтены следующие показатели: возраст, пол, масса тела, рост , предшествующее лечение по поводу АГ, жалобы больного, сопутствующие за болевания и сопутствующая терапия. По всем параметрам больные двух групп б ыли очень близки (табл.1). Протокол обследования был одобрен неза висимым этическим комитетом. Каждый больной давал письменное информир ованное согласие на участие в исследовании. Для оценки эффективности лечения были использованы следующие критери и: · ОТЛИЧНЫЙ результат: нормализация уровня АД (139 и 89 мм рт. ст . и ниже по данным офисных измерений АД и 135 и 85 мм рт. ст. и ниже по данным средн есуточных показателей АД). · ХОРОШИЙ результат: значительное снижение АД (по данны м офисных измерений и/или среднесуточное ДАД снизилось на 10 мм рт. ст. и бо лее, но не до 89 мм рт. ст., по данным офисных измерений, и/или среднесуточное Д АД не достигло 85 мм рт. ст.). · УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ результат: умеренное снижение АД, но не до нормальных цифр (ДАД по данным офисных измерений и/или среднесу точное ДАД снизилось на 5 - 9 мм рт. ст., но не до 89 мм рт. ст., по данным офисных из мерений, и/или среднесуточное ДАД не достигло 85 мм рт. ст.). · НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ результат: недостаточное сниже ние АД (ДАД снизилось менее чем на 5 мм рт. ст. по данным офисных измерений и/ или СМАД, и не достигло 89 мм рт. ст. при офисных измерениях и/или 85 мм рт. ст. для среднесуточного ДАД). Для оценки переносимости лечения были и спользованы три градации: · ОТЛИЧНАЯ переносимость диротона – отсутствие побоч ных эффектов в течение всего периода исследования. · ХОРОШАЯ переносимость – преходящие побочные эффект ы, не требующие отмены препарата. · НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ переносимость – наличие побоч ных явлений, требующих отмены препарата. На этапе включения пациентов в исследов ание и через 12 недель лечения диротоном всем пациентам проводилось СМА Д, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня креа тинина и калия сыворотки крови, сахар крови. Результаты У большинства из 25-ти больных, окончивших лечение был достигнут гипоте нзивный эффект при монотерапии диротоном. При этом отличный эффект отме чен у 15 больных (60%), хороший – у 5 (20%) и удовлетворительный у 4 пациентов (16%). Неуд овлетвор и тельный эффект зарегистрирован у одного чел о века (4%). Лечение диротоном, о казывает благоприятное влияние на т и пы суточных кривых при их опред елении по степени ночного сн и жения диастолического и систолическог о АД, как в группе с утре н ним приемом препарата, так и при его вечернем приеме. Через 12 недель лечения процент dippers увеличивался, а проц ент over - dippers , non - dippers и night - peakers уменьшался (табл.2). Исходное САД составил о – 147,2 6,1, к концу периода лечения оно снизилось до 131,5 5,6 (р<0,05), т. е. на 10,7%. ДАД под влиянием диротона снижалось не сколько меньше, чем САД. Исходно ДАД составляло 91,9 3,4, и к концу периода лечения ДАД снизилось до 83,2 2,5 (р<0,05), т. е. на 9,5%, без существенного изменения ЧСС. Достоверных различий между группами по степени влияния на эти показате ли не выявлено (табл. 3). В нашем исследовании отмечено снижение величины и скорости утреннего подъема в обеих группах (табл. 4). Обращает на себя внимание неодинаковая динамика показат е лей вариабельности АД (ВАД ). Так у больных с нормальной исхо д ной ВАД она существенно не изменял ась, а у больных с высокой ВАД происходило достоверное снижение вариабел ьности как сист о лического, так и диастолического АД, что можно расце нивать как снижение степени риска поражения органов-мишеней и кардиов а скулярных осло ж нений (табл. 5). Уровень креатинина, калия сыворотки крови, сахар крови существенно не изменились. Согласно протоколу исследования, кач ество жизни оценивалось по шкале периодичности появления (в балах от 1 д о 4) и выраженности признаков (в балах от 1 до 4). Мы отметили, что через 3 месяц а лечения уменьшилась головная боль, улучшилась работоспособность, сн изилось чувство тревоги, улучшилось настроение. Терапия способствова ла нормализации сна (табл. 5). Из 27 человек, включенных в исследовани е, переносимость у 25 больных (92,6%) была отличная. Нежелательные явления, тре бующие отмены препарата, зарегистрированы у 2-х больных (7,4%). Это – выражен ное головокружение и сухой кашель. Обсуждение Цель антигипе ртензивной терапии – оптимальное снижение АД, улучшение качества жизн и, предупреждение поражения органов-мишений и снижение риска сердечно- сосудистых осложнений [1]. С точки зрени я влияния на суточный ритм АД антигиперте н зивный препарат должен у лучшать измененный суточный профиль и не влиять на нормальный двухфазн ый ритм АД [7]. Мы назначали ингибитор АПФ диротон (лизиноприл) как в утренне е, так и вече р нее время и, по данным суточного мониторирования АД, наб людали благоприятную динамику суточного профиля АД в обеих группах, при достоверном снижении среднесуточного САД и ДАД на 10,7% и 9,5% соответственно. Использованный метод рандомизации позв о лил получить две сопостав имые группы больных и рассматривать результаты при сравнительной оцен ке режима назначения препарата как вполне н а дежные. Полученные данные свидетельствуют о сопоставимом антиг и пертензи вном эффекте диротона, при его назначении в различное время суток. Одним из основных требований, предъявляемым к совреме н ным антигип ертензивным препаратам, является не только качес т венное снижение АД на протяжении суток, но и отсутствие неблаг о приятных метаболиче ских влияний [3]. Диротон не оказывал вли я ния на углеводный обмен, в пр оцессе лечения мы не отметили зн а чимых изменений уровней креатин и на и калия. Важно отметить, чт о на фоне лечения диротоном частота развития побочных эффектов в нашем исследовании составила лишь 7,4% случаев, что несколько меньше, чем в контр олируемых клинических испытаниях по изучению ингибиторов АПФ (голово кружение – до 10,7%, кашель - до 3%) [8]. Полученные данные продемонстрировали безопасность и эффективность м онотерапии диротоном у больных мягкой и умеренной артериальной гипер тонией вне зависимости от режима приема препарата. Выводы 1. Терапия диротоном в дозе 10 – 20 мг/сут привела к до с товерному снижению САД и ДАД на 10,7% и 9,5% соответственно, ве личины и скорости утреннего подъема АД. Целевое АД достигн у то у 60% пац иентов. Диротон способствует нормализации суточного профиля АД при наз начении его как в утреннее, так и в вечернее время. У пациентов с исходно п овышенной вариабельностью АД диротон благоприятно влияет на стандартн ое отклонение, уменьшая его. 2. Препарат не оказывает отрицательного влияния на у гл е водный обмен, и другие биохимические показатели. 3. Диротон повышает качество жизни, улучшает самочу в ствие больных. 4. Диротон хорошо переносится больными, редко вызыва ет не желательные реакции и может быть использован для монотер а пии у больных с мягкой и умеренной гипертензией. Список литерат уры 1. Алмазов В.А., Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов и др. Профилактика, диа г ностика и лечение первичной артериальной гип ертонии в Российской Федер а ции. Клиническая фармакологии и терапи я, 2000, 9 (3), 5 – 30. 2. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Оганов Р.Г. и др. Эпидеми ология систолической и диастолической артериальной гипертонии в связи с факторами риска и образованием среди мужского населения в некоторых г ородах России, стран СНГ, Прибалтийских г о сударств. Тер. архив, 1994, 66 (1), 54 – 57. 3. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология, 1999, 39 (2), 4 – 9. 4. Научный симпозиум Современные взгляды на гипертонич ескую б о лезнь. // Кардиология. – 1997. - №4 - С.92 – 112. 5. Арабидзе Г.Г. Фармакотерапия артериальной гипертензи и. // Тер. архив. - 1997. - №8. - С.80 - 86. 6. Лазебник Л.Б. Применение ингибиторов АПФ в кардиологии и гериатрии. // Методические рекомендации. - М.: Медицина - 1997. - № 12 - С.1 – 18. 7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Клиническое значение суточ ного монитор и рования АД для выбора тактики и лечения больных артер иальной гипертонией. // Кардиология. – 1997. - №9. – С.98 – 104. 8. Schreoder R.-J., Cordes M., Danne O. Left ventricular hypertrophy regression and cardiac function under antihypertensive therapy – a comparison of vasodilating beta-adrenorector blocker and an ACE inhibitor. Perfusion 1994; 7(6): 210-218. ТАБЛИЦА 1. Исходная характеристика больных, пол учавших диротон Показатели 1-ая группа n = 14 2-ая группа n = 11 абс. число % абс. число % Пол М Ж 5 9 35,7 64,3 5 6 45,5 54,5 Сопутствующие заболев а ния 13 92,8 9 81,8 В том числ е ИБС 11 78,5 8 72,7 Факторы ри ска ИБС 14 100 11 100 Возраст, лет 62,5 ± 8,6 56,1 ± 10,5 ИМТ, кг/м 2 27,7 ± 2,5 27,5 ± 4,3 САДср, мм рт. ст. 148,3 ± 5,2 145,6 ± 3,9 ДАДср, мм рт. ст. 92,0 ± 3,2 91,6 ± 4,0 ЧССср, уд/мин 69,7 ± 5,4 67,6 ± 4,6 Калий крови, ммоль/л 4,6 ± 0,3 4,5 ± 0,4 Креатинин, мкмоль/л 76,7 ± 13,3 77,8 ± 18,6 Глюкоза, ммоль/л 5,2 ± 1,0 5,3 ± 1,0 ТАБЛИЦА 2. Динамика суточного профиля АД при леч ении диротоном Типы СПАД 1-ая группа n = 14 2-ая группа n = 11 САД ДАД САД ДАД До лечения / после лече ния Dippers 5 / 11 4 / 8 2 / 8 6 / 7 Over-dippers 0 / 0 1 / 1 1 / 0 1 / 0 Non-dippers 8 / 2 8 / 5 7 / 3 3 / 4 Nigh-tpeakers 1 / 1 1 / 0 1 / 0 1 / 0 ТАБЛИЦА 3. Динамика систоличе ского и диастолического АД, ЧСС при лечении диротоном Показатель 1 группа 2 группа Исход 12 неделя ∆, % Исход 12 нед еля ∆, % САДср, мм рт. ст. 148,4 ± 6,2 131,0 ± 6,1* -11,7 145,6 ± 3,8 132,0 ± 5,5* -9,3 ДАДср, мм рт. ст. 92,0 ± 3,2 83,0 ± 3,0* -9,8 91,6 ± 4,0 83,6 ± 8,2 -8,7 ЧССср, уд./мин 69,8 ± 5,4 72,0 ± 6,5 3,1 67,6 ± 4,6 64,4 ± 4,1 -4,7 САДд, мм р т. ст. 151,2 ± 8,9 138,7 ± 10,5 -8,3 148,7 ± 6,3 133,4 ± 2,6* -9,2 ДАДд, мм р т. ст. 95,2 ± 4,1 85,7 ± 3,3* -10,1 94,5 ± 2,3 86,5 ± 2,7* -8,5 САДн, мм р т. ст. 139,3 ± 6,1 124,0 ± 3,1* -11,0 137,5 ± 4,9 119,7 ± 6,0* -12,9 ДАДн, мм р т. ст. 86,3 ± 6,4 77,1 ± 7,0 -10,7 84,1 ± 7,2 76,6 ± 9,9 -8,9 ИВ САДср 81,3 ± 10,1 34,9 ± 18,4* -57,1 81,2 ± 8,5 28,5 ± 19,7* -64,9 ИВ ДАДср 69,5 ± 11,8 29,4 ± 14,1* -57,7 66,1 ± 15,5 28,5 ± 11,3* -56,8 ИП САДср 378,2 ± 59,7 146,5 ± 24,1* -61,3 305,2 ± 85,0 82,9 ± 29,4* -72,8 ИП ДАДср 178,3 ± 44,4 86,0 ± 7,7* -51,8 169,6 ± 25,7 76,2 ± 19,8* -55,1 *р < 0,05 достоверность различий показателей по сравнению с исходом ТАБЛИЦА 4. Динамика величины и скорости утренне го подъема АД при лечении диротоном Показатель 1-я группа 2-я группа Исход После лечения ∆, % Исход После лечения ∆, % УП САД, мм рт . ст. 39,0 6,6 17,3 6,5* -55,6 40,4 10,3 18,0 6,5* -55,4 УП ДАД, мм рт. ст. 28,0 4,3 15,9 4,5* -43,2 36,1 9,0 16,4 5,3* -54,5 С УП САД, мм рт. ст./ч 30,5 14,3 10,6 6,1 -65,2 22,7 11,0 9,9 4,4 -56,4 С УП ДАД, мм рт. ст./ч 21,6 6,5 7,7 2,7* -64,4 24,8 6,2 8,8 3,4* -64,5 ТАБЛИЦА 5. Динамика вариабельности АД при лечен ии диротоном Пок азатель Исход После лечения ∆, % варСАДд, мм рт. ст. 19,2 2,1 11,8 3,1* -38,5 варДАДд, мм рт. ст. 15,2 0,7 10,3 2,0* -32,2 варСАДн, мм рт. ст. 16,6 0,7 11,6 1,9* -30,1 варДАДн, мм рт. ст. 14,0 2 ,2 10,3 4,6 -26,4 ТАБЛИЦА 6. Качество жизни пациентов на фоне терап ии Диротоном Признак, баллы Периодичность / выраженность ∆, % Исход После лечени я Головная боль 2,08 0,73 1,97 0,49 1,13 0,60 1,18 0,62 -45,7 -40,1 Головокружение 1,72 0,94 1,48 0,63 0,81 0,45 0,72 0,55 -52,9 -51,4 Снижение работоспособно сти 2,52 0,94 2,08 0,62 1,45 0,76 1,27 0,52 -42,5 -38,9 Повышенная утомляемость 2,12 0,98 2,12 0,70 1,40 0,81 1,18 0,74 -33,9 -44,3 Нарушение сна 2,32 1,09 1,84 0,90 1,18 0,85 1,09 0,70 -49,1 -40,8 Чувство тревоги 2,32 1,09 1,96 0,86 1,36 0,69 1,14 0,52 -41,4 -41,8 Проблемы в сексуальной жи зни 0,96 1,03 0,84 0,90 0,68 0,61 0,68 0,61 -29,1 -19,0 Пониж енное настроение 2,12 0,90 1,96 0,67 1,23 0,76 1,13 0,72 -44,3 -42,3

Приложенные файлы


Добавить комментарий