Образовательный электронный материал

10 АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИ ВЕРС И ТЕТ КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ Зав . кафедрой, профессор Шумахер Г .И. Преподаватель : ассистент Быкодаров В .И. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ : Опухоль левой затылочной доли головного мозга , ВЧГ . КУРАТОР : М асленников В .Ю. СРОК КУРАЦИИ : 04 .0 5 . – 06 .0 5 . 20 08 Барнаул - 2008 г . Паспортные данные Ф .И. О .: … Возраст : 5 лет (дата рождения 1 3.11. 20 02 г ) дошкольник , дет . сад № 3 Домашний адрес : Троицкая ул . Титова 3 Дата поступления в клинику : 23 .0 4 .0 8г . Дата начала курации : 0 4 .0 5 .0 8г . Жалобы На приступообразную головную боль, однократный при ступ с потерей со з нания и генерализованными тониче скими судорогами . Со стороны других систем жалоб не предъявляет . Anamnesis morbi Около двух месяцев назад появились незначительные головные б оли, легкое головокружение, не обследовалась, не лечилась .1 0 .0 4 .0 8 головная боль усилилась, де вочка потеряла сознание, отмечались однократные тонические судороги . Обратились за медицинской помощью к неврологу по ме сту жительства . Там были проведены обследования . По МРТ головного мозга кистозно-солидные объемные о бразования , (Cr ?) левой затылочной доли , симптомы ВЧГ . Неврологом по месту жи тельства направлена на консультацию к нейрохирургу . Осмотрена нейрохирургом, госпитализирована в МХО ККБ для опер ативного лечения . 23 .0 4 .0 8 . была пр оведена операция : удаление кистозной опухоли з а тыло ч ной доли слева . Anamnesis vitae Ребенок третьей беременности, вторых родов, роды в тридцать де вять н е дель, самостоятельные, при рождении вес 3380г . рост 53 см . Окружность головы 59, вы живаемость по шкале Апгар - 8 баллов . Ребенок после рожд е ния в течение первого года жизни на естественном вскармливании, росла и развивалась нормальн о, от сверстников не отставала . Прививки от геп а тита Б - в роддоме, ост альные по возрасту . Туберкулезом, гепатитом не боле ла, оп е раций не было, аллергологический анамнез не о тягощен . Насле д ственность не от ягощена . status presens communis Общее состояние больного средней степени тяжести . Сознание ясное, положение в постели активное . Кожа теплая, влажная, тургор c охране н . Сл и зистая рта, конъюнктивы роз ового цвета . Периферические лимфоузлы не увеличены . Над - подключичные, локтевые, подм ышечные, паховые лимф о узлы не пальпируются . Поведение больного обычное, на вопросы отвечает аде к ватно, легко вступает в контакт . Т елосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного пит ания . Отеков и подкожных эмфизем нет . Окружность головы 52см . Наличие рубцов, дефек тов области головы не н а блюдается . Волосы темные . Асимметрии грудной клетки, п андактилии, пл о ской ст о пы, фидрей ховской стопы, изменение формы суставов не выявлено . Патологических искривлений позвоночника нет . Перку ссия оститсых отрос т ков безболезненна . Подвижность в шейном , грудном и поясничном отделе – в полном объеме . . Движе ния в суставах в полном объеме . Мышечная сист е ма : на левой половине тела - мышцы в т о нусе, атрофий болезнен ности при пальпации нет . На правой : гипотонус, гип о стезия . Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окр ужающими тк а нями не спаяна . ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ . Носовое дыхание свободно . Грудная клетка п равильной формы ; обе пол о вины сим метричны, одинаково участвуют в акте дыхания . Дыхани е ритмичное, тип смешанный . ЧД=20 . Па льпация : грудная клетка безболезне н на, р е зистентность хорошая, голосовое дрожа ние проводится с одинаковой силой . При сравнительно й перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам . При топографической перкуссии : высота стояния верхушек ле г ких равна 4,5 см справа и сл ева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см . Гра ницы легких в пределах нормы . Аускультация : на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щ и товидном хряще, на остистых отростках 1-3 ш ейных позвонков чётко пр о слушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускул ьтации – везикулярное дыхание . Патологий не выя в лено . Хрипов, шумов и крепитаций н ет . СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА . Осмотр : патологических пульсаций (в эпигас тральной области, в яре м ной ямке и в области сосудов ш еи ) не наблюдается . В области серд ца патол о гической пульсации, сер дечного горба не выявлено . Верхушечный толчок визуа льно не определяется . При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаруж е но . Пульс на обеих руках частотой 8 5 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокраще ний, ритм правильный, нормального наполнения, си н хро нный на обеих руках, дефицита пульса нет . Артериолы н огтевых фаланг не пульсируют . Артериальное давлени е на обеих руках 1 2 0/ 8 0 миллиметров рт утного столба . При аускультации тоны ясные , шумов нет . При аускульт а ции брюш ной части аорты стенотический шум не выслушивается . Пульс средний , полный, симметричный, ритмичен, не н а пряжен . ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА . При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений , налетом не обложен, сосочки не гипертро фированы . Слизистая полости рта без особенностей . Зе в не гиперемирован, ми н дал и ны не у величены . Акт глотания не нарушен . Живот правильной формы, симметричен, не взд ут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульс а ц ий, видимой перистальтики желудка и кишечника нет . Вы бухание в правом по д реберье отсутствует . Пальпация . Температура одинаковая на поверхностно- симметричных участках, кожа влажная . Подкожножиров ая клетчатка в норме . Живот мя г кий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячивани й не обнаружено . Симптом Щеткина – Блюмберга отрица тельный . При глуб о кой пальпации п о Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в л е вой подвздошной области в виде гладкого бе зболезненного тяжа . Слепую кишку пропальпировать н е удалось . Другие отделы толстого кишечника и желудо к не пальпируются . Поджелудочная железа и селезенка не определ я ются . Нижний край пече ни располагается по краю реберной дуги, контур ровны й мягко-эластической консистенции, безболезненный . Свободной жи д кости в брюшной полости с помощью перку ссии и метода флюктуации не выявлено . При аускультац ии – шум перистальтики кишечника . Стул рег у лярный, оформленный, без патологич е ских п римесей, обычной окраски . МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА . При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнару ж е но . Почки и мочевой пузырь не па льпируются . Мочеиспускание не затрудн е но, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки . Симптом Пастернацкого отрицател ь ный с обеих сторон . НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС . Сознание больно й ясное . Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет . Полностью ориентирован а в прост ранстве и во времени, о б щител ьна , речь правильная . Координация движений не нарушена . На вне ш ние раздражители реагиру ет адекватно . Наблюдается нарушение сна и бод р ствов а ния . Ме нингиальные симптомы отсутствуют . ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ . I пара – n . olfactorius : гипосмия, обонятельные галлюц инации отр и цает . II пара – n . opticus : vis 1 .0 /1 .0 , поля зрения Dex Верх 600 Вниз 700 Кнутри 600 Кнаружи 6 00 Sin Верх 600 Вниз 700 Кнутри 600 Кнаружи 9 00 Глазное дно без патологий . (13 .0 2 .0 3 ). III , I V , VI пара – n . Oculomatorius , n . trochlearis , n . abducens : у больного глаза симметричны, п равильной формы, птоза нет . Зрачки одинаковы, но р мальной величины . Реакция зрачк а на свет, как прямая, так и содружестве н ная, сохр а нена . Движения глазных яблок не н арушены . Диплопии нистагма нет , к ос о глазие не отмечается . V пара – n . trigeminus : функция жевательных мышц в нор ме . При да в лении на точки выхода т ройничного нерва болезненности не отмечает . Ни ж нечелюстной, карниальные, надбровные рефлексы прис утствуют . Б о левая, тактил ь ная, температурная чувствительность сохранена, оди накова на обеих полов и нах лица . VII пара – n . facialis : лицо симметрично носогубные ск ладки одинак о вы . Свободно подним ает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо симметрично . Слезотечение, сухости во рту нет . Вкус на пер едней 2/3 языка сохранен . Надбровный рефлекс – положи тельный . Симптомы орального а в то матизма отрицательные . VIII пара - n . Vestibulocochleris : острота слуха на ш епотную и разг о ворную речь сохранена . Головокружения, шума в ушах не отмечает . Вес т и булярные нагрузки переносит хорошо . Слуховые галлюцинации отриц а ет . Нистагм отрицательный . Разговорная речь сп рава = 6 м слева = 6 м . Шепо т ная речь справа = 3м . слева = 3 м . IX , X пары - n . glossopfaringeus , n . vagus : подвижность мягкого неба с о хранена . Глотание и фонация не нарушены . Н ебные и глоточные рефлексы с о хранены . Вкусовая чувствительность в норме . XI пара - n . Accesorius : контуры трацепивид ной, кивательной мышц без изменений . Вытянутые в стор ону руки поднимает выше горизонтал ь ного уровня . Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведе ние лопаток выполн я ет в полном объеме . XII пара - n . hypoglossus : внешний вид языка но рмален, атрофий, м ы шечных подергиваний нет . Язык выдвигает по средней линии, обе п о лови ны языка симметричны . ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА . Наблюдается снижение поверхностной чувствительности правой пол о вины тела, глубокая чувствительность на правой половине сохранена . П о верхностная, глубокая чувствительность сохранена н а левой половине . Г и перпатии не выявлено . Парестезий, болей не отмечает . Симптомы натяжения . Симптомы Ласега, Вассермана, Нери отрицательны . При надавливании на болевые точки тройничного нерва, затылочные, остист ые, паравертебральные значительных болей не отмечает, не отмечает болез ненности нервных стволов . В точках Захарьина – Гед а болезненности при пальпации нет . ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ . Походка прямая, устойчивая свободно ходит на пятках . Объем в ше й ном отделе позвоночника полный, в грудном, поясничном без патол о гии . Движение в суставах верхних и нижних конечностях правой и левой стороны по л ные . Сила мышц Сила мышц Dex . Sin . Сгибателей рук 5 5 Разгибатели ру к 4 5 Сгибатели ног 5 5 Разгибатели но г 4 5 Проба Баре положительная, тонус мышц на правых конечностях сн и жен, на левых в норме . Ф асцикул яторных подергиваний нет . Коорд и нация сохранена , пальценос о вую, п яточно-коленную, пальце-указательную пробы выполняет уверенно . В позе Ромберга устойчив а . РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА . Сухожильные пер и остальные рефлексы с двуглавых и т рехглавых, к о ленный ахиллов рефлексы сохранены на левой половине тела, на правой н а блюдается гипорефлексия . Патоло гические рефлексы отрицательные . ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА . Синдром Бернера – Горнера отрицательный . Цвет кожи обычный, пи г ментаций, высокой температуры тела, усил енного потоотделения нет . Сал ь но сть кожи в пределах нормы . Дермографизм красный шири на полоски 5 мм ., возникает на 1 мину те, исчезает через 2-3 минуты . Трофических измен е ний кожи не обнаружено . Симптом А шнера = 3-4 удара в минуту . Ортост а ти ческая проба – пульс увеличился на 10 ударов в минуту . Клин о статическая проба – пульс урежается на 4 удара в минуту . Коэффициент Хильдебранна = 3,1 (в пределах нор мы ). Трофических изменений кожи не обнаружено . Фун к ции тазовых органов не нар ушены . ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ . Сознание ясное, во времени и месте ориентирован а , с о кружающими контактирует . Бредовых идей, галлюцинац ий, навязчивых состояний отриц а ет . В развитие не отставал а , в данный момент соо тветствует интеллекту св о его возраста . Отмечает снижение памяти в последние 2 год . Б ольной аде к ватно оценивает свое состояние, конкретн о отвечает на поставленные вопр о сы , уверенно повторяет сложные фразы, быстро говорит скороговорк и . П о нимает смысл пословиц . Пишет разборчиво, читает быстро и со смыслом . Простые действия (застегивает пуговицу ) выполняет хорошо . С закрытыми глазами опре деляет правильно предметы . План дополнительных методов обследования : 1 . Общий анализ крови ; н а ВИЧ, сифилис . 2 . Общий анализ мочи . 3 . ЭКГ . 4 . КТ . 5 . Консультации окулиста . 6 . Спино-мозговая пункция : 7 . Биопсия . 1 . Общий анализ крови (24 .0 4 .0 8 ): Гемоглобин - 117/л Лейкоциты - 4.4. * 109/л СОЭ - 10мм/ч Эп/яс/яЛМ 5159305 ВИЧ вЂ“ отрицательный . Реакция Вассермана – отрицат ельная . 2 . Общий анализ мочи Цвет – соломенно-желтый Прозрачная Реакция кислая Белок отриц . Лейкоциты 1-2 Эритроциты – 4-8 Плоский эпителий – 2-4 Анализ крови на сахар (24 .0 4 .0 8 ): 3.2. ммоль/л 3 . ЭКГ : ритм синусовый, 85 ударов в минуту, патологических измен е ний в миокард е не выявлено . 4 . Консультация окулиста (24 .0 4 .0 8 ). Заключение : глазное дно без патологии . 5 . КТ головного мозга от 24 .0 4 .0 8 . Заключение : состояние после операции, полость запол нена жидкостью . 6 . Анализ спино-мозговой жидкости : прозрачная, цитоз : 20*см3, не й трофилов – 12, лимфоцитов – 8 . Бе лок 0,34 г/л . Реакция Панди + . 7 . Биопсия : о п ухоль 7*5*5 см, в теменно-затылочной области с кистой до 15 мм . Границы четкие . Топический диагноз . Учитывая жалобы, данные анамнеза, общего неврологического ста туса, данных дополнительного обследования больной, выставляется диагн оз : оп у холь левой затылочной дол и головного мозга симптом ВЧГ . Клинич еский диагноз На основании результатов дополнительных методов исследован ия, а также жалоб больной : на приступообразную голов ную боль, однократный приступ с потерей сознания и генерализованными то ническими судорогами, можно сказать, что в патологический процесс вовле чена нервная система . Принимая во внимание анамнез з аболевания и топический диагноз и данные дополните льных методов обследования (гипостезия справа, снижения тонус а и силы мышц справа, снижение угла зрения ), можно пост авить клинический диагноз : опухоль левой затылочно й доли головного мозга, ВЧГ . Лечени е Оперативное лечение . Протокол операции : Удаление кистозной опухоли затылочной доли слева . Костно-пластическ ая трепанаци я черепа в левой затылочной области . Медикаментозное лечение . Sol . NaCl 0,9 % 1200 ml , Раствор Рингера 400 ml Эуфиллин 10,0 в/в Дексаметазон 8мг в/в Перфалган 100 ml в/в Анальгин 2,0 в/в Азаран 1,0 РЕКОМЕНДАЦИИ . Соблюдение режима сна, физической нагрузки . уменьшение эмоциональной нагрузки . наблюдение невропатолога по месту жительства . регулярное курсовое лечение . Санаторно-курортное лечение ПРОГНОЗ . В отношении жизни благоприятный, при соблюдение лечения, рек о мендаций, направленных на симптоматическую терапи ю . В полном вызд о ровлении прогн оз благоприятный при отсутствии осложнений . Дневник : 04 .0 5 .0 8 На момент осмотра с остояние удо влетворительное . Сознание ясное, положение активно е, нарушений интеллекта и памяти нет . В контакт вступ а ет охотно . Состояние близко к уд овлетворительному . Жалобы на утреннюю головную бол ь . Спала хорошо . В сознании . Лицо симмтерично . Зрачки D=S, фотор еакция сохранена . Движения в плоскостях сохранены . Передвигается самостоятельно . Температура в норме . Дыхание везикулярное, хрипов не т . АД 120/80 мм рт ст . Судорог не было, л ечение получает . 05 .0 5 .0 8 Состояние удовлетворительное, сознание ясное . Прис тупов тиков не было . Настроение ровное, сон полноцен ный . Проведено исследование невр о логического статуса . Живот мягкий, безболе зненный . Стул, диурез в норме . 06 .0 5 .0 8 Состояние удовлетворительное, сознание ясное . Судо рог не было . Н а строение хорошее, сон без отклонений . Субъективно ощущает себя лучше . Изменений неврологического статуса нет . Живот мягкий, безболезненный . Стул, диурез в норме . Лечение : Охранительный щадящий режим, четкий режим дня, исключение д о полнительных физических и эмоциональных нагрузок . противоэпилептические препараты : конвулекс транквилизаторы : седуксен витамины группы В физиотерапия Литература 1. Бадалян Л .О. Детская неврология . – 3-е изд . – М .: Медицина, 1984 . 2. Скоромец А .А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : Руководство для врачей . – Л .: Медицина, 1989 . 3. Гусев Е .И. и др . Неврология и нейрохирургия : Уч ебник . - М .: Медицина , 20 00 . 4. Симптомы и синдромы . Энциклопедический словарь – справо ч ник в трех томах . Под ред .А.Н. Смирнова . Справочная библиотека врача . Вып .1 0 . – М .: КАППА, 1994 .

Приложенные файлы


Добавить комментарий