Бесплатный учебный электронный материал

85 Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение В ысшего профессионального образования Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого Медицинский институт Контрольная работ а по гинекологии на тему : Опухоли яичников . Выполнила : студентка гр .6 331 ( з ) Кондратьева Ольга Проверил : Уваров Ю . М В . Новгород 2010г Содержание Введение I. Классификация опухолей яичников II. Этиология и патогенез III. Особенности патогенеза IV. Поверхностные эпителиально-стромальные оп ухоли яичников 1.1 Серозные и муцинозные опухоли 1.2 Перех одноклеточные опухоли 1.3 Эндом етриоидные опухоли 1.4 Светл оклеточные опухоли 1.5 Смеша нные эпителиальные опухоли V . Опухоли стромы полового тяжа 1 .1 Гранулезноклеточная опухоль (фолликулома) 1 .2 Текома 1 .3 Фибома яичника 1 .4 Стромально-клеточные опухоли яичника типа Сертоли 1 .5 Опухоль полового тяжа с кольцевидными труб ками 1 .6 Стероидно-клеточная опухоль яичников 1 .7 Гинаидробластома 1 .8 Неклассифицируемые опухоли полового тяжа и стромы яичника IV . Герминогенные опухоли 1 .1 Дисгерминома 1 .2 Опухоль желточного мешка 1 .3 Эмбриональный рак 1 .4 Полиэмбриома 1 .5 Хориокарцинома 1 .6 Тератомы яичников 1 .7 Смешанные злокачественные герминогенные опухоли V . Гонадобластома яичника VI . Смешанные опухоли из герминогенных клеток и полового тяжа VII . Опухоль сети яичника VIII . Мезотелиальные опухоли IX . Опухоли неясного генеза и смешанные опухол и 1 .1 Мелкоклеточный рак X . Другие опухоли Вывод Введение Без преувеличе ния можно сказать, что самым тяжелым и коварным заболеванием у женщин ос тается рак яичников . Проблема этой о нкологической патологии очень трудна и важна, и поэтому широко обсуждае тся не только онкогинекологами, но и специалистами других областей меди цины . Опухоли яичников занимают второе место по частоте новообразований женских половых орган ов . Они встречаются в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет . В пос ледние годы отмечается снижение возраста среди пациенток с опухолями я ичников . Среди 681 обследованной девоч ки у 17 отметила антенатальное, а у 6 - по стнатальное установление диагноза опухоли яичников у новорожденных . Среди новообразований яичников пре валируют доброкачественные формы ( 75 - 80% ), зл окачественные составляют около 20-30% . С мертность же от этого заболевания продолжает оставаться на первом мест е . По данным различных авторов, частота опухолей яичнико в за последние 10 лет увеличилась с 6 - 11 д о 19 - 25% всех опухолей по ло вых органов . Большинство опухолей я ичников доброкачественные, на их долю приходится 75 - 87% всех истинных опухолей яичников . Опухолевидные ретенционные образования составляют 70,9% . Эпидемиологические исследования пока зывают, что за последнее десятилетие в России, как и во всем мире, отмечает ся отчетливая тенденция роста заболеваемости опухолями яичников . Заболеваемость злокачественными опухо лями яичников в Российской Федерации достигает 16,4, а летальность - 8,2 на 100 000 чел . женского населения . Пятиле тняя выживаемость составляет всего 30%, что обусловлено поздним выявлени ем заболевания .7 5% больных злокачественны ми опухолями яичников поступают в онкологические учреждения, имея III или IV стадии заболевания . Характерными о собенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обшир ное метастазирование, большое разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения . Анализ историй болезней показыва ет, что злокачественные опухоли яичников чаще возникают у женщин с ранни м менархе и поздней менопаузой ( длительн ый репродуктивный период жизни ), поз дним началом половой жизни или полным ее отсутствием, небольшим числом р одов, наличием преморбидного фона в виде гиперпластических процессов в половых органах, обменных нарушений, отягощенного семейного анамнеза . Одной из причин опухолей репродук тивной системы женщины является нарушение сложного механизма нейроэнд окринной регуляции, что было доказано экспериментально . Дисгормональная природа опухолей яичников связана с первичным ослаблением функции яичников, которая сопровождае тся снижением уровня овариальных эстрогенов, что влечет за собой компен саторное увеличение уровня гонадотропинов гипофиза . В условиях длительного повышения секреции ФСГ в яични ках возникает вначале диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролифер ация клеток эпителия, которая может закончиться образованием опухоли . Среди других этиологических фактор ов развития опухолей яичников немаловажную роль играют наследственные и внешние факторы Основны е причина ми роста заболеваемости : общие факторы : вли яние окружающей среды, питание, социально-экономические условия, генети ческая предрасположенность ; изменение репродуктивного статуса : повышение возраста первой беременности, снижение чис ла беременности, снижение сроков лактации, увеличение периода активнос ти яичника . В последнее время широко обсуждается вопрос о наследс твенной форме рака яичников . Естест венно, эти формы встречаются значительно реже спорадических . По данным мировой литературы, наследственны ми формами страдают только 5-10% больных . Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, эксп рессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников и рака м олочной железы . К ним относятся онко гены BRCA-1 и BRCA-2 . У носительниц данных гено в к 60 годам частота возникновения рака яичников может достигать 70% . Не без основания ряд авторов предлагает, учитывая такую высокую вероятность развития данной онкологической пат ологии, проводить у этой группы женщин профилактическое удаление прида тков после завершения репродуктивного возраста . Классические источники происхождения опухолей : 1 . нормальные компо ненты яичника ; 2 . эмбриональные ос татки ; 3 . постнатальные ра зрастания и гетеротопии . Морфология опу холей яичников . Морфология опухолей яичников весьма разнообразна . Это обусловлено в первую очередь те м, что яичники, в отличие от других органов, состоят не из двух компонентов - паренхимы и стромы, а из многих элем ентов различного гистогенеза . Выдел яют много вариантов ткани, обеспечивающих основные функции этого орган а : созревание половых клеток и выраб отку половых гормонов ( покровный эпител ий, яйцеклетка и ее эмбриональные и зрелые производные, гранулезные клет ки, тека-ткань, хилюсные клетки, соединительная ткань, сосуды, нервы и т.д.) . В происхожден ии опухолей яичников немаловажную роль играют рудиме нты, сохранившиеся с периода эмбриогенеза . Многие опухоли развиваются из постнатальных участков эпители я, разрастании, подверженных метаплазии и параплазии, в частности из эпи телия маточных труб и матки, который может имплантироваться на поверхно сти яичника . Ряд опухолей яичника ра звиваются из эпителия, который способен к погружному росту, из него обра зуются опухоли полового тяжа : грану лезоклеточные опухоли, текомы, из остатков мужской части гонады андроге нпродуцирующие опухоли ( андробластомы ). Форма и величина опухолей яичника весьма разнообразны и зависят как от строения, так и от характера роста о пухоли . Например, простые серозные однокамерные кисты редко д остигают больших размеров, и, наоборот, все большие овариальные кисты яи чника обычно состоят из нескольких камер . Однокамерные кисты обычно прощупываются в форме шаровидных о пухолей туго-эластической консистенции, в то время как многокамерные ки сты могут иметь различную консистенцию и неравномерное выпячивание от дельных камер , определяемых ощупыванием . Большинство опухолей яичника имеет так называемую но жку опухоли, которая бывает различной толщины и длины . Ножка образуется за счет растянутых связок яичника ( собственной связки яичника и воронко-та зовой ) и фаллопиевой трубы, которая в таких случаях обычно распластана по поверхности опухоли . Характер роста опухоли яичника за висит в основном от строения опухоли . Доброкачественные опухоли, например фибромы, дермоиды, растут, как правило, медленно, редко достигая больших размеров, в то время как зло качественные развиваются чрезвычайно быстро, прорастают капсулу и даю т обширную диссеминацию по брюшной полости . Среди доброкачественных опухолей яичника чаще всего встречаются кисты яичников, которые могут превращаться в истинные злок ачественные опухоли ( малигнизироваться ). Чаще всего злокачественному превр ащению подвергаются эпителиальные опухоли яичника - серозные ( папиллярные ) кисты и псевдомуцинозные кисты . Нет другого органа в брюшной полости, кр оме яичника, в котором развивались б ы столь разнообразные опухоли . Зависит это от того, что в строении яичника участвуют р азнообразные ткани и различные эмбриональные включения . Столь большое разнообразие опухолей не позв оляет разработать для них рациональную классификацию . Гистогенез опухолей яичников, в то м числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногл асия о происхождении той или иной опухоли . Опухоли яичников имеют очень разнообразные клинико-морфологи ческие проявления . Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных эта пах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, эле менты мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тк аневые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы - все эти компоненты могут быть источ никами самых разнообразных опухолей . Определенную роль в развитии опухолей яичников играе т возраст женщины . Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 л ет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном период е . Рост опухоли начинается задолго д о ее обнаружения . Каждая 3-я больная н аблюдается по поводу объемного образования в придатках матки от нескол ьких месяцев до 4-5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспалени я придатков матки . Перенесенные заб олевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением р ефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус - гипофиз-яичник . В последние годы изучают роль эпидемиологических и ге нетических факторов в этиологии опухолей яичников . Определенное значение имеют окружающая среда, питани е, привычки, обычаи . Факторы риска по возникновению опухолей яичников : Р аннее или позднее менархе, позднее ( после 50 лет ) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла . С риском возникновения опухолей яичнико в связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невына шивание . Хронические воспалительны е заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опух олевого процесса . Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яи чников придается генетическим факторам, нейрогуморальным и эндокрин-н ым нарушениям . Группы риска . 1 . Женщины, страдаю щие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза . Таким женщинам необходимо в комплексе терап ии этих заболеваний рекомендовать применение гормональных контрацепт ивов . 2 . Женщины, страдаю щие гормональными нарушениями - нар ушение менструального цикла, гормональное бесплодие ( отсутствие беременности ). 3 . Женщины, у которы х в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др . 4 . Отягощенная насл едственность - опухоли яичников, энд ометрия у близких родственников . 5 . Женщины у которы х рак молочной железы . Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет место единый патогене з ( гормональные нарушения - лежат в основе опухолей яичников, опухолей м атки, молочной железы, толстой кишки ). На современном этапе на первом месте стоит рак молочной железы . Когда говорят о первично-множестве нных опухолях, то говорят о метахромных опухолях, которые развиваются по следовательно в указанных органах и синхронные опухоли - развиваются одновременно . 6 . Женщины у которы х была патологическая беременность . I . Классификация опухол ей яичников В основе различ ных классификаций опухолей яичников лежит несколько принципов - это разделение новообразований на доброкаче ственные и злокачественные, по макроскопической характеристике - выделение кистозных и солидных опухолей, по г истогенезу - эпителиальные, соедини тельнотканные и тератоидные образования . В связи с многообразием клеточных элементов опухолей яичников существует множество классификаций . В современной гинекологии используется Международная кла ссификация опухолей яичников ( Стокгольм , 1961 ). В клинической практике можно исп ользовать упрощенную схему наиболее часто встречающихся вариантов яич никовых образований . Схема основана на микроскопической характеристике опухолей с учетом клинического те чения заболевания . Все варианты опу холей подразделяются на доброкачественные, пограничные ( опухоли яичников низкой степени злокачественности ) и злокачественные . В классификации учтена одна из важнейших особенност ей опухолей яичника - нередко рак раз вивается на фоне предшествующих доброкачественных яичниковых опухоле й . До недавнего времени в нашей стран е наиболее распространенной была гистогенетическая классификация Пфа нненштиля . Современная международная классификация опухолей я ичника выделяет девять групп опухолей и в некоторых группах - до 12 по дгрупп ( Л .Н. Василевская с соавт ., 19 85 ), что затрудняет ее использование в прак тике . Международная классификация опухолей яичников . I . Эпителиальные оп ухоли, Серозные опухоли Доброкачественные : а ) цистаденома и па пиллярная цистаденома ; б ) поверхностная п апиллома ; в ) аденофиброма и ц истаденофиброма . 2 . Пограничные ( потенциально низкой степени злокачественн ости ): а ) аденофиброма и ц истаденофиброма . 3 . Злокачественные : а ) аденокарцинома, папиллярная аденокарционома и папиллярная цистаденокарцинома ; б ) поверхностная п апиллярная карцинома ; в ) злокачественна я аденофиброма и цистаденофиброма . 4 . Муцинозные опухо ли 1 . Доброкачественные : а ) цистаденома ; б ) аденофиброма и ц истаденофиброма . 2 . Пограничные ( потенциально низкой степени злокачественн ости ): а ) цистаденома, аде нофиброма и цистаденофиброма . 3 . Злокачественные : а ) аденокарцинома и цистаденокарцинома ; б ) злокачественна я аденофиброма и цистаденофиброма . В . Эндометриоидны е опухоли 1 . Доброкачественные : а ) аденома и цистад енома ; б ) аденофиброма и ц истаденофиброма . 2 . Пограничные ( потенциально низкой степени злокачественн ости ): а ) аденома цистаде нома ; б ) аденофиброма и ц истаденофиброма . аденофиброма и цистаденофиброма . 3 . Злокачественные : а ) карцинома ( аденокарцинома, аденоакантома, злокачествен ная аденофиброма и цистаденофиброма ); б ) эндометриальна я стромальная саркома ; в ) мезодермальные ( мюллеровы ) смешанные опухоли . Г . Светоклеточные ( мезонефроидные ) опухоли Доброкачественные : аденофиброма . Пограничные ( потенциа льно низкой степени злокачественности ). Злокачественные : карцинома и аденокарцинома . Д . Опухоли Бреннер а Доброкачественные . Пограничные ( погранич ной злокачественности ). Злокачественные . Е . Светоклеточные ( мезонефроидные ) опухоли Доброкачественные . Пограничные ( погранич ной злокачественности ). Злокачественные . Ж . Недифференциро ванная карцинома . 3 . Неклассифициров анные эпителиальные опухоли . II . Опухоли стромы п олового тяжа А . Гранулезостромально-клеточные оп ухоли . Гранулезоклеточная опухоль . Группа теком-фибром : а ) липома ; б ) фиброма ; в ) неклассифициру емые . Б . Андробластомы : опухоли из клеток Сертоли и Лейдига . Высокодифференцированные : а ) тубулярная андр областома, опухоль из клеток Сертоли ; б ) тубулярная андр областома с накоплением липидов ; в ) опухоль из клето к Сертоли и Лейдига ; г ) опухоль из клето к Лейдига ; д ) опухоль из хилюс ных клеток . Опухоли промежуточной ( переходной ) дифференциров ки . Низкодифференцированные ( саркоматозные ) опухоли ; Опухоли с гетерологическими элементами . В . Неклассифициру емые опухоли стромы полового тяжа . III . Липидно-клеточные ( липоидно-кл еточные ) опухоли IV . Герминогенные о пухоли A . Дисгерминома . Б . Опухоль эндодер мального синуса . B . Эмбриональная ка рцинома . Г . Полиэмбриома . Д . Хорионэпителио ма . E . Тератома . 1 . Незрелые . 2 . Зрелые : а ) солидные ; б ) кистозные ( дермоидная киста, дермоидная киста с малигни зацией ). 3 . Монодермальные ( высокоспецифичные ): а ) струма яичника ; б ) карциноид ; в ) струма яичника и карциноид . Ж . Смешанные герми ногенные опухоли . V . Гонадобластома А . Чистая ( без примеси других форм ). Б . Смешанная с дисг ерминомой и другими формами герминогенных опухолей . VI . Опухоли мягких т каней, неспецифичные для яичников VII . Неклассифицированные опухоли VIII . Вторичные ( метастатические ) опухоли IX . Опухолевидные процессы A . Лютеома беременности . Б . Гиперплазия стр омы яичника и гипертекоз . B . Массивный отек я ичника . Г . Единичные фолли кулярные кисты и киста желтого тела . Д . Множественные ф олликулярные кисты ( поликистозные яични ки ). Е . Множественные л ютеинизированные фолликулярные кисты и ( или ) желтые тела . Ж . Эндометриоз . З . Поверхностные э пителиальные кисты-включения ( терминаль ные кисты-включения ). И . Простые кисты . К . Воспалительные процессы . Л . Паровариальные кисты В основу данной классификации, названной гистологиче ской, положена микроскопическая характеристика опухоли . Однако эта классификация не лишена недостат ков . В частности, к опухолям отнесены кисты яичников, воспалительные процессы, эндометриоз, которые не являют ся опухолями . II . Этиология и патогенез Этиология и патогенез еще недостаточно изучены . Однако основное место отводится регулир ующей системе : гипоталамус - гипофиз - яичники . Большое значение отводится изменениям клеточного и гуморального иммунитета . Обсуждается вопрос о наследственном генезе рака яичн иков . Естественно, такие случаи встр ечаются значительно реже спорадических . По данным мировой литературы, наследственные формы обнаружив ают только у 5 - 10% больных . Успехи генной инженерии позволили выявить р яд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рак а яичников . При доброкачественных о пухолях яичника обнаружено угнетение Т-клеточного иммунитета, при злок ачественных - подавление клеточного иммунитета с изменениями в гуморальном звене иммунитета . Женщины с опухолями яичников нередко страда ют длительным бесплодием, гормональными нарушениями, хроническими вос палительными процессами в придатках матки . III . Особенности патогенеза Особенности па тогенеза : 1 . Гормональные изм енения гиперпродукция гонадотропи нов : ФСГ, ЛГ 2 . Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникнове ния опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и прог естерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к гор монам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином . 3 . У женщин, страдаю щих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания на гормональны е нарушения - гормональное бесплоди е, нарушения менструального цикла ( анома льные маточные кровотечения, и др.) , ранее или позднее наступление менархе, поздняя менопауза ( последнее кровотечение - это менопауза, а период после этого кровотеч ения называется постменопауза !). 4 . Имеет место отяг ощенная наследственность - можно пр оследить эту патологию по женской линии . 5 . У женщины имеет м есто сочетанная патология - наприме р рак молочной железы и рак эндометрия . 6 . Прием гормональн ых контрацептивов ( эстрогенно-прогестер оновых ) уменьшает риск развития рака яичников на 50% . Так как контрацептивы снижают уровень гонадотропинов . Также действуют лактация, беременно сть . 7 . Имеют значение т акже вирусы : вирус папилломы челове ка второго типа - особенно при возник новении серозных опухолей яичников . 8 . Немаловажное зна чение имеет стресс, как фактор инициализирующий гормональные нарушени я . Поэтому опухоли яичников относят ся к болезням цивилизации . 9 . Эндогенные факто ры : токи высокой частоты, рентгеновс кое облучение . Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников в отдельных регионах с неблагоприятной экол огической обстановкой . Морфогенез я ичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина страдает выраженным токсикозом первой полови ны, экстрагенитальной патологией ( гипер тоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца ), то есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воз действие внутриутробно на яичники . Стадии болезни . 1 стадия - опухоль о граничена яичником 1а - капсула интакт на, один яичник 1б - оба яичника, кап сула интактна 1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкост и или смыве из брюшинной полости 2 стадия - распрост ранение опухоли на малый таз . 2а - матка, трубы 2б - другие ткани та за 2 с - злокачественн ые клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости . 3 стадия - внутрибр юшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфа тических узлах . 3а - микроскопическ ие определяемые внутрибрюшинные метастазы 3б - макроскопическ и определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см 3 с - внутрибрюшинн ые метастазы более 2-х см и/или метаст азы в регионарных лимфоузлах 4 стадия - отдаленные метастазы ( исключая внутрибрюшинные ). Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов - параортальные лимфат ические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и артерии . IV . Поверхностные э пителиальн о-стромальные опухоли яичников 1.1 Серозные и муцинозные опухоли Цистаденомы . Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников представляют цистаденомы . Прежний термин " кистома " заменен синонимом " цистаденома ". В зависимости от с троения эпителиальной выстилки и внутреннего содержимого цистаденомы подразделяют на серозные и муцинозные . Среди эпителиальных новообразований яичников, которые состав ляют 90% всех опухолей яичников, серозные опухоли встречаются у 70% больных . а ). Простая серозна я цистаденома . П ро стая серозная цистаденома ( гладкостенна я цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста ) - истинная доброкачественная опухоль яичника . Серозная цистаденома покрыта низким кубиче ским эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма . Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способ ным к пролиферации . Микроскопически определяется хор ошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становит ься индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым обра зованиях . Эпителий на отдельных уча стках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпител ий подвергается атрофии и слущиванию . В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные ц истаденомы трудно отличить от функциональных кист . По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной . Макроскопически поверхность опух оли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде . Чаще опухоль односторонняя, однокамерн ая, овоидной формы, тугоэластической консистенции . Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная , безболезненная . Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета . Цистаденома переходит в рак крайне редко . При двуручном влагалищно-абдоминальном исследован ии у пациенток с простой серозной цистаденомой в облас ти придатков матки определяется объемное образование кзади или сбоку о т матки, округлой, чаще овоидной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см, безболезненное, подвижное пр и пальпации . Эхографически гладкостенная серо зная цистаденома имеет диаметр 6 - 8 см, округлую форму, толщина капсулы обычно 0,1 - 0,2 см . Внутренняя поверхност ь стенки опухоли гладкая, содержимое цистаденом однородное и анэхогенн ое, могут визуализироваться перегородки, чаще единичные . Иногда определяется мелкодисперсная взвес ь, легко смещаемая при перкуссии образования . Опухоль располагается обычно кзади и сбоку от матки . Эндоскопическая картина простой с ерозной цистаденомы отражает объем ное образование округлой или овоидной формы с гладкой блестящей поверх ностью белесоватого цвета диаметром от 5 до 10 см . Простая серозная цистаденома нередко напоминает фолликул ярную кисту, но в отличие от ретенционного образования имеет цвет от бел есовато-серого до голубоватого, что, по-видимому, обусловлено неравномер ной толщиной капсулы . На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок . Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым отте нком . б ). Папиллярная сер озная цистаденома - морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реж е гладкостенных серозных цистаденом . Составляет 7 - 8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом . Это одн о - или многокамерное кистозное ново образование, на внутренней поверхности имеются единичные или многочис ленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватог о цвета . Структурную основу сосочков сост авляет мелкоклеточная фиброзная ткань с малым количеством эпителиальн ых клеток, нередко с признаками гиалиноза . Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных цилиоэпи телиальных цистаденом . Грубые сосоч ки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структу ры встречаются в серозных цистаденомах и никогда не отмечаются в неопух олевых кистах яичников . Грубососочковые папиллярные разр астания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность з локачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционно го материала . Дегенеративные измене ния стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов ( псаммозных телец ). Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачеств енным потенциалом и высокой частотой развития рака . Частота малигнизации может достигать 50% . В отличие от грубососочковой, папиллярная с ерозная цистаденома включает в себя сосочки мягкой консистенции, неред ко сливающиеся между собой и располагающиеся неравномерно на стенках о тдельных камер . Сосочки могут форми ровать крупные узлы, инвертирующие опухоли . Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, ин огда прорастают через капсулу на наружную поверхность . Опухоль приобретает вид " цветной капусты ", вызывая по дозрение на злокачественный рост . Папиллярные цистаденомы могут распространяться на б ольшом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту, чаще при двусторонней локализации опухоли . Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по пове рхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной спосо бности брюшины маточно-прямокишечного пространства . Эвертирующие папиллярные цистаденомы , гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания боле е тяжелое . При этой форме в 2 раза чаще встречается асцит . Все это позволяе т считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении бо лее тяжелой, чем инвертирующую . Самым серьезным осложнением папи ллярной цистаденомы становится ее малигнизация - переход в рак . Папиллярные цистаденомы часто двусторонние, с интралигамента рным расположением . Опухоль огранич енно подвижна, имеет короткую ножку или растет внутрисвязочно . При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников . По-видимому, это обусловлено анатомическими особенностями папиллярных опухолей яичника ( интралигаментарное расположение, двусторонний процесс, папил лярные разрастания и спаечный процесс в малом тазу ). Папиллярные серозные цистаденомы имеют неравномерно расположенные на внутренней поверхности капсулы сосочковые разрастан ия в виде пристеночных структур различной величины и повышенной эхоген ности . Множественные очень мелкие па пиллы придают стенке шероховатость или губчатость . Иногда в сосочках откладывается известь, которая имее т повышенную эхогенность на сканограммах . В некоторых опухолях папиллярные разрастания выполняют всю по лость, создавая видимость солидного участка . Папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли . Толщина капсулы папиллярной серозной ц истаденомы составляет 0,2 - 0,3 см . Папиллярные серозные цистаденомы определяются как д вусторонние округлые, реже овальные образования диаметром 7 - 12 см, однокамерные и/или двухкамерные . Они располагаются сбоку или кзади от матки, и ногда визуализируются тонкие линейные перегородки . Папиллярная цистаденома на операции определяется как опухоль овоидной или округлой фо рмы с плотной непрозрачной белесоватой капсулой . На наружной поверхности папиллярной цистаденомы есть сос очковые разрастания . Сосочки могут б ыть единичными в виде " бляшек ", выступающих над поверхностью, или в виде скоплен ий и располагаться в различных отделах яичника . При выраженной диссеминации сосочковых разрастаний опухо ль напоминает " цветную капусту ". В связи с этим необходимо осматривать всю капсул у . Папиллярная цистаденома может быт ь двусторонней, в запущенных случаях сопровождается асцитом . Возможны интралигаментарное расположение и распространение сосочков по брюшине . Содержимое папиллярной цистаденомы бывает прозрачным, иногда приобретает бурый или грязновато-желтый цвет . Папиллярная цистаденома вследствие выраженности про лиферативных процессов требует более радикальной операции . При поражении одного яичника, если папиллярн ые разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и био псия другого яичника . При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими при датками . Если папиллярные разрастан ия обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляе тся надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника . в ). Поверхностная с ерозная папиллома . Поверхностная се розная папиллома ( папилломатоз ) - редкая разновидность серозных опухолей с с осочковыми разрастаниями на поверхности яичника . Новообразование часто двустороннее и развивается из пок ровного эпителия . Поверхностная пап иллома не распространяется за пределы яичников и имеет истинные сосочк овые разрастания . Одним из варианто в папилломатоза является гроздевидный папилломато з ( опухоль Клейна ), когда яичник напоминает гроздь винограда . Пограничная папиллярная цистаденома имеет более обильные сосочковые разрастания с формированием обширных полей . Микроскопически определяются яде рный атипизм и повышенная митотическая активность . Основной диагностический критерий - отсутствие инвазии в строму, но могут определяться глу бокие инвагинаты без прорастания базальной мембраны и без выраженных п ризнаков атипизма и пролиферации . Пр и папиллярных цистаденомах, чаще двусторонних, возможен асцит . Возникновение асцита связано с разрастание м сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения ре зорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства . При эвертирующих папиллярных сероз ных цистаденомах ( расположение сосочков по наружной поверхности капсулы ) теч ение заболевания более тяжелое, гораздо чаще встречается двустороннее поражение яичников . При этой форме в 2 раза чаще развивается асцит . Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отно шении более тяжелой, чем инвертирующую ( р асположение сосочков по внутренней поверхности капсулы ). Самым серьезным осложнением папиллярной ци стаденомы остается малигнизация . г ). Муцинозная цист аденома ( псевдомуцинозная цистаденома ) занимает по частоте второе место пос ле цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/3 доброкачественных новоо бразований яичника . Это доброкачест венная эпителиальная опухоль яичника . Прежний термин " псевдомуцинозн ая опухоль " заменен синонимом " муцинозная цистаденома ". Опухоль выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузал ьном периоде . Опухоль покрыта низким кубическим эпителием . Подлежащая ст рома в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью разли чной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким при зматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез . Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные . Камеры выполнены желеобразным соде ржимым, представляющим собой муцин в виде мелких капелек, слизь содержит гликопротеиды и гетерогликаны . Исти нным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры . Размеры муцинозной цистаденомы обы чно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30-50 см . Наружная и внутренняя поверхности стенок гл адкие . Стенки большой опухоли истонч ены и даже могут просвечивать от значительного растяжения . Содержимое камер слизистое или желеобразно е, желтоватого, реже бурого цвета, геморрагическое . При больших опухолях чаще ( муцинозных ) возникает чувс тво тяжести внизу живота, он увеличивается, нарушается функция соседних органов в виде запоров и дизурических явлений . Неспецифические симптомы - слабость, повышенная утомляемость, одышка встречаются реже . Большинство больных имеют различны е экстрагенитальные заболевания, которые могут вызывать неспецифическ ие симптомы . Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой ( первичн ое или вторичное бесплодие ). Второй по частоте жалобой является нарушение менстру ального цикла . Нарушение менструаль ной функции возможно с момента менархе или возникает позднее . При двуручном гинекологическом исследовании муцинозная цистаденома определяется кзади от матки, имеет бугристую поверхность, неравномерную, чаще тугоэластическую консистен цию, округлую форму, ограниченную подвижность, диаметр от 9 до 20 см и более, чувствительна при пальпации . Муцино зная опухоль нередко большая ( гигантская цистаденома - 30 см и более ), выполняет весь малый таз и брюшную полость . Гинекологическое исследование при этом затруднено, тело матки и коллатеральные придатки дифференцироват ь сложно . Лечение муцинозной цистаденомы оп еративное : удаление придатков пораж енного яичника у пациенток репродуктивного возраста . В пре - и постменопа узальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой . Небольшие муцинозные цистаденомы можно удалять с пом ощью хирургической лапароскопии с применением эвакуирующего мешочка . При больших опухолях необходимо пре дварительно эвакуировать содержимое электроотсосом через небольшое о тверстие . Независимо от морфологической принадлежности опухол и до окончания операции необходимо ее разрезать и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли . Показаны также ревизия органов брюшной полости ( червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени ), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов . Д ). Пограничная муц инозная цистаденома потенциально злокачественная . Муцинозные опухоли этого типа имеют форму кист и по вне шнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом . Пограничные муцинозные цистаденомы предст авляют собой большие многокамерные образования с гладкой внутренней п оверхностью и очагово-ушющенной капсулой . Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризует ся полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической ак тивностью ядер . Пограничная муциноз ная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии оп ухолевого эпителия . Муцинозная цистаденома имеет множественные перегоро дки толщиной 2 - 3 мм, часто на отдельных участках кистозных полостей . Взвесь визуализируется только в относительно больших образованиях . Муцинозная цистаденома чаще большая, диамет ром до 30 см, почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сзади от матки, округлой или овоидной формы . В полости мелкодисперсная несмещаемая взвесь средней или высо кой эхогенности . Содержимое некотор ых камер может быть однородным . Серозная аденофиброма . Серозная аденофиброма ( цистаденофиброма ) встреча ется относительно редко, часто односторонняя, округлой или овоидной фор мы, диаметром до 10 см, плотной консистенции . На разрезе ткань узла серовато-белого цвета, плотная, волокнист ого строения с мелкими полостями . Во зможны грубососочковые разрастания . При микроскопическом исследовании эпителиальная выстилка же лезистых структур практически не отличается от выстилки других цилиоэ пителиальных новообразований . Серозная опухоль потенциально злокачественная . Пограничная серозная опухоль имеет более адекватное название - серозная опухоль потенци ально злокачественная . Морфологиче ские разновидности серозных опухолей включают все вышеперечисленные ф ормы серозных опухолей, так как возникают, как правило, из доброкачестве нных . Муцинозные аденофибромы и цистаденофибромы - очень редкие разновидности муцинозных опух олей . Их структура сходна с серозным и аденофибромами яичника, они отличаются только муцинозным эпителием . Псевдомиксома яичника и брюшины . Это редкая разновидность муцинозно й опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а т акже из дивертикулов червеобразного отростка . Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки муц инозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва . В большинстве случаев заболевание наблюдается у женщин старш е 50 лет . Характерных симптомов нет, до операции заболевание почти не ди­агностируется . По сути говорить о злокачественном или доброкачественно м варианте псевдомиксом не следует, так как они всегда вторичны ( инфильтративного или имплантационного генеза ). Распознавание псевдомиксомы до оп ерации крайне затруднительно . Харак терных клинических признаков, на основании которых можно было бы постав ить диагноз, нет . Основная жалоба бо льных - боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная . Заболевание нередко начинается постепенно под видом хронического, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной локализации . Часто б ольные обращаются к врачу в связи с быстрым увеличением живота . Живот округлый, шарообразный, его форма не ме няется при изменении положения тела больной . При перкуссии отмечается притупление пе ркуторного звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватос ть, характерный " коллоидный " треск или " хруст ", поскольку коллоидные массы при псевдомиксом е не переливаются, как при асците . Раз литой реактивный перитонит формирует обширный спаечный процесс, неред ко нарушая функции органов брюшной полости . Больные жалуются на потерю аппетита, метеори зм, диспепсические явления . Возможны формирование кишечных свищей, появление отеков, развитие кахексии, повы шение температуры тела, из­менение формулы крови . Смерть наступает вследствие нарастающей интоксикации и с ердечно-сосудистой недостаточности . При псевдомиксоме показана немедл енная радикальная операция - резекци я сальника и пристеночной брюшины с имплантантами, а также освобождение брюшной полости от студенистых масс . Объем хирургического вмешательства определяется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости . Несмотря на то, что практически полностью не удается освободить брюшную полость от студенистых масс, после операции иногда может наступить выздоровление . Даже в запущенных случаях заболевания следует попытаться опер ировать, поскольку без оперативного вмешательства больные обречены . Прогноз при псевдомиксоме неблаго приятный . Возможны частые рецидивы, при которых показано повторное оперативное вмешательство . Несмотря на морфологическую доброкачестве нность опухоли, больные умирают от прогрессирующего истощения, посколь ку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых мас с не удается . 1.2 Переходноклеточные опухоли Переходно-клеточные опухоли - новообразования из эпителиальных клеток, имеющих сходство с переходным эпителием урогенитального тракта . Выделяют два типа переходно-клеточных новообразований яич ников : опухоль Бреннера и переходно- клеточный рак, не имеющий в качестве фона доброкачественные или пограни чные опухоли Бреннера . А ). Опухоль Бреннер а - новообразование, встречающееся ч аще всего во второй половине жизни, хотя микроскопические очаги опухоли Бреннера можно обнаружить в яичниках и более молодых женщин . Доброкачественная опухоль Бреннера составляет 1 - 2 % от находок всех новообразований яичников . Размеры этого, нередко двустороннего, поражения варьируют от м ельчайших до огромных ( диаметром 20 - 30 см ). Макроскопически представляет соб ой плотный, четко очерченный узел с мелкобугристой поверхностью . На разрезе обнаруживаются волокнистая т кань серовато-белого или серовато-желтого цвета, мелкие или крупные кист ы, а также отложения солей кальция . Под микроскопом опухоль Бреннера обладает бифазным характером гистологической дифференцировки . Строма, напоминающая фиброму яичника, мо жет быть представлена клетками с обильной цитоплазмой, содержащей липи ды . Возможно, эти клетки продуцируют стероидные гормоны, определяющие характерный для этой опухоли эстроге нный или андрогенный эффект . В стром е расположены гнезда клеток, имеющие разную форму и величину . В периферических отделах таких гнезд клетки имеют мелкие размеры, базалоидную дифференцировку, формируют " частокол ". В центр альных отделах гнезд клетки полигональные, с четкими границами . Большинство их овальных ядер содержат продо льные щели, придающие ядрам вид кофейных зерен . В цитоплазме клеток и вне их можно увидеть скопления эозино фильного гиалиноподобного вещества . Практически во всех крупных эпителиальных гнездах можно виде ть полости, возникшие в результате как распада опухолевых клеток, так и и х железистой трансформации . Иногда полости достигают крупного размера и имеют вид кист, выстланных односло йным призматическим, нередко реснитчатым эпителием . Доброкачественная опухоль Бреннера может подвергать ся регрессу . Тогда в ее строме появля ются обширные отложения солей кальция, эпителиальные гнезда замещаютс я фиброзной тканью и вся опухоль может принять вид фибромы с единичными атрофичными эпителиальными гнездами . Пограничная опухоль Бреннера ( син . атипически пролиферир ующая опухоль Бреннера ) встречается крайне редко . Макроскопически пред ставляет собой кистозно-солидное образование, иногда достигающее диам етра 15 см и более . На разрезе в кистозн ых полостях обнаруживаются полиповидные узлы . Под микроскопом строение этих опухолей отражает пролифера тивные изменения в доброкачественной опухоли Бреннера, в результате ко торых происходят рост и слияние эпителиальных гнезд, а также формирован ие железистых структур, кист, но чаще всего - сосочков . Паренхима опухол и напоминает переходно-клеточную папиллому мочевого пузыря с пролифер ацией уротелия или переходно-клеточный рак . В ней четко проявляются признаки внутриклеточного слизеобраз ования и эпидермизации . Злокачественная опухоль Бреннера поражает пожилых ж енщин, которые жалуются в менопаузе на кровянистые выделения . У 12 % больн ых опухоль бывает двусторонней, реже сочетается с раком иного гистогене за в противоположном яичнике . Такая опухоль имеет солидно-кистозную структуру . Кисты, преимущественно мелкие, содержат полиповидные или соли дные узлы . В этой опухоли сочетаются в различных соотношениях элементы переходно-клеточного рака, часто со с лизеобразованием, и плоскоклеточного рака . Лечение опухоли Бреннера оперативное . У молодых пациенток показано удаление прида тков матки пораженной стороны . В пер именопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками . При пролиферирующей опухоли показаны н адвлагалищная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальн ика . Переходно-клеточный рак диагност ируется в том случае, когда паренхима опухоли целиком представлена эпит елием переходного типа и абсолютно исключено сочетание этого рака с опу холью Бреннера . В таком случае можно обнаружить все структуры, встречающиеся в аналогичном раке мочевого пу зыря . 1.3 Эндометриоидные опухоли А ). Доброкачествен ные эндометриоидные опухоли - чрезв ычайно редкие новообразования, и их диагностика сопряжена с большими сл ожностями . Считается, что в таких опу холях не должно быть цитогенной стромы . В противном случае процесс расценивается как эндометриоз . С другой стороны, железистый эпителий э ндометрия лишен таких специфических черт, которые позволили бы идентиф ицировать его без цитогенной стромы . По этой причине некоторые исследователи считают, что простых э ндометриоидных, например муцинозных, кист попросту не существует . Легче ставится диагноз эндометриоидной цистаденопа пилломы и эндометриоидной аденофибромы . Обе они не имеют каких-либо специфических м акроскопических признаков . Под микроскопом эндометриоидная цистад енопапиллома представлена кистозно-расширенными железами и сосочками эндометриоидного типа с тонкими прослойками стромы между ними, а в эндом етриоидной аденофиброме железы разделены широкими прослойками стромы . И в том, и в другом случае строма пред ставлена веретеновидными миофибробластоподобными клетками и может бы ть склерозированной . Непосредствен но под эпителием ее узкий слой включает клетки с широкой, светлой цитопл азмой, содержащей липиды . Эти клетки напоминают элементы лютеинизированной стромы . При всех доброкачественных эндометриоидных опухоля х могут появляться признаки плоскоклеточной дифференцировки . В плоскоэпителиальных структурах иногда вс тречается некроз, который может сопровождаться появлением гигантских клеток инородных тел . Пограничные эндометриоидные опухоли ( син . эндометриоидн ые новообразования низкого злокачественного потенциала ) также встречаются редко . Обычно это односторонний процесс, опухолевые узлы мог ут достигать 10 - 15 см в диаметре . Их поверхность, как правило, гладкая, на ра зрезе ткань имеет губчатый вид или содержит мелкие кисты . В ряде случаев опухоль выглядит как многока мерная киста с сосочковыми разрастаниями по внутренней поверхности . Клиническое течение таких новообра зований с минимальными признаками инвазии относительно благоприятное . Под микроскопом картина напомина ет разные формы гиперплазии эндометрия, чаше всего опухоли, сходные с эн дометриоидной цистаденофибромой, обладающей беспорядочным расположе нием железисто-тубулярных и мелких кистозных структур, а также " исчезновением " ст ромы между железами . Указанные желе зы могут формировать криброзные структуры . Иногда встречаются зоны с плоскоклеточной дифференцировкой и ли тенденцией к ее развитию . Эпители оциты полиморфны, их ядра резко увеличены, имеют везикулярный вид . Б ). Злокачественны е эндометриоидные опухоли . Эндометриоидный рак встречается у женщин 40 - 60 лет . При мерно в 1/3-1/2 случаев он сочетается с синхронно или метахронно развивающим ся раком эндометрия или эндометриозом . Макроскопически вид эндометриоид ного рака мало специфичен . Чаще всег о это односторонние кистозно-солидные опухоли с сосочковыми разрастан иями на внутренней поверхности, иногда заполненное сероватыми массами разной консистенции . Характерно воз можное сочетание опухоли с очагами эндометриоза, но следует помнить, что эндометриоз может наблюдаться при многих новообразованиях яичника . Под микроскопом типичный эндомет риоидный рак яичника представлен меткими тубулярно-кистозными структу рами, выстланными одним или несколькими слоями высокого призматическо го эпителия с крупными округлыми гиперхромными ядрами . Ядра имеют парабазальную локализацию, цитоп лазма эпителиоцитов эозинофильная, светлая, на апикальной поверхности клеток много ворсинок . Эти клетки да ют положительную реакцию на виментин и цитокератины 1, 5, 10 и 14 . Кроме того, на поверхности клеток или в просв ете желез видна слизь . Встречаются ш ирокие сосочки, обладающие фиброзированной стромой . Выстилку сосочков пронизывают железистые отверстия . Иногда в комплексах раковой паренхи мы обнаруживаются скопления клеток, секретирующих слизь и местами имею щих вид бокаловидных клеток . Строма эндометриоидного рака часто содержит клетки типа миофибробластов и ск опление лютеинизированных клеток . С уществует и множество других гистологических типов эндометриоидного р ака : с плоскоклеточной метаплазией, секреторной активностью, сертолиомоподобной дифференцировкой, а также с оксифильными, реснитчатыми и нейроэндокринными клетками . Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности . Эта опухоль може т иметь вид четко отграниченного узла, но часто представлена червеобраз ными узлами, пронизывающими миометрии, или множественными узлами . В ряде случаев такое новообразование выс тупает в полость матки в виде полипа . Под микроскопом строение опухоли почти такое же, как стромального узелка . Главным отличием от последнего является инвазивный характер роста, при котором элементы опухоли обнаруживаются в просвете кровенос ных и лимфатических сосудов . Клеточ ная атипия выражена незначительно, а митотическая активность варьируе т, чаще она низкая ( три и менее фигур митоз а в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа ). Прогноз при этой форме относительно благоприятный . Эндометриальная стромальная саркома высокой степен и злокачественности может иметь вил множественных узлов, полиповидных масс или диффузно прорастать миометрии . Часто определяются очаги некроза и кровоизлияний . Прогноз крайне неблагоп риятный . Под микроскопом опухоль состоит и з округлых или овальных клеток с умеренным полиморфизмом, то более, то ме нее значительным гиперхроматозом ядер . В 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа наблюдается 10 фигур митоза и более . Характерным признаком является нарушение строения сосудистого к омпонента - сосуды становятся малоч исленными и менее мономорфными . Выр ажена инвазия, в частности прорастание опухолевой ткани в лимфатически е сосуды и вены . Из-за крайне неспециф ического вида, который могут приобретать опухолевые клетки при этой фор ме, ее рекомендуется называть недифференцированной саркомой эндометри я . А денокарцинома - злокачественная опухоль ( рак ), исходящая из железисто го эпителия и образованная его малигнизированными ( злокачественными ) клет ками . Встречается во всех органах, в с остав которых входит железистый эпителий . похожа на аденому, отличия - атипизм клеток эпителия : различная ф орма, гиперхромность ядер, инвазивный рост, утрата базальной мембраны . Данный термин также применяется для описания опухоле й, затрагивающих в процессе своего роста железы человека . Эти опухоли могут быть дополнительно класси фицированы в соответствии с веществами, которые они вырабатывают, напри мер : слизисто-секреторная ( mucus-secreting ) и серозн ая аденокарцинома ( serous adenocarcinoma ). Также их можно классифицировать по микроско пическому расположению в них клеток, например : сосочковая ( папиллярная ) ( papillary ) и фолликулярная аденокарцинома ( follicular adenocarcinoma ). Опухоль может быть твердой или содержать цисты ( цистаденока рцинома ( cystadenocarcinoma )). Каждый внутренний орган человеческого тела может поражать ся этой опухолью, при этом наблюдается множество их гистологических тип ов ; например, яичники могут поражать ся как муцинозной, так и серозной цистаденокарциномой . Виды аденокарцином : а ) ацинарная - преобладание ацинарных структур б ) тубулярная - преобладание трубчатых образований в ) сосочковая - представлена атипичными сосочковыми разрас таниями . 1.4 Светлоклеточные опухоли Светлоклеточные опухоли ( син . мезонефромы ) встречаются редко . Они часто сочетаются с эндометриозом . Полагают, что они развиваются из мюллеровского эпителия . А ). Доброкачествен ные и пограничные варианты опухолей характеризуются обычно односторон ним поражением . Первые из них предст авл яют собой аденофибромы с желези сто-ки стозными структурами . В этих структу рах опухолевые клетки имеют кубическую форму, светлую цитоплазму, содер жащую гликоген, и напоминают клетки почечно-клеточного рака . Встречаются элементы типа " обивочных гвоздей " со скудн ой цитоплазмой и крупными ядрами, вдающиеся в просвет желез . Местами выстилка желез уплощена . Пограничные типы светлоклеточных опухолей отличаютс я лишь более развитыми эпителиальными структурами и более крупными ядр ами опухолевых клеток . Иногда встреч аются мелкие " россыпи " желез, беспорядочно лежащих в строме, и эти участки расценив аются как переход в рак . Б ). Светлоклеточны й рак имеет вид кистозно-солидной опухоли . В отличие от доброкачественных вариантов, он может быть двусто ронним . Эта опухоль метастазирует во многие внутренние органы, прогноз у нее плохой . Под микроскопом паренхима светлоклеточ ного рака может быть представлена мелкими железами, кистами, сосочками и солидным компонентом . Сосочки имеют характерный вид, они тонкие, обильно вет вящиеся и обладают гиалинизированными стержнями . Светлые и полигональные раковые клетки с эксцентрично ра сположенными ядрами могут встретиться в составе любых структур . Клетки же вида " обивочных гвоздей " обычно покры вают сосочки . На апикальных концах э тих клеток, а также в просвете желез и кист определяется слизь . Кое-где могут обнаруживаться псаммомные тел ьца . Иногда в строме светлоклеточного рака наблюдается об ильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, придающая опухоли некоторое сходство с дисгерминомой . Светлокле точный рак часто сочетается с аденофибромой яичника, пограничными свет локлеточными опухолями и эндометриоидным раком . 1.5 Смешанные эпителиальные опухоли Смешанные эпителиальные опухоли могут быть доброкач ественными, пограничными и злокачественными . Смешанные эпителиальные опухоли составляют около 10% всех эп ителиальных опухолей яичника . Преоб ладают двухкомпонентные формы, значительно реже определяются трехкомп онентные . Большинство смешанных опу холей имеют сочетание серозных и муцинозных эпителиальных структур . Макроскопическая картина смешанных опухолей определяется преобладающими опухолев ыми компонентами . Смешанные опухоли представляют собой многокамерные образования с различным содержимым . Встречаются серозное, муцинозное со держимое, реже участки солидного строения, иногда напоминающие фиброму или сосочковые разрастания . V . Опухоли стромы полового тяжа К этой группе от носят опухоли, состоящие из клеток, которые возникают из полового тяжа и ли мезенхимы эмбриональных гонад . О ни содержат гранулезные клетки, текаклетки, клетки Сертоли и Лейдига . При опухолях стромы полового тяжа н аблюдается характерная клиническая картина по сравнению с другими опу холями яичников . У больных этой груп пы наблюдаются различные гормональные нарушения . К гормонально-активным опухолям яичника относятся грану лезоклеточные опухоли, текаклеточные опухоли, андробластомы . Гормонально-активные опухоли составляют в с реднем 8,9% от общего числа истинных опухолей яичников . Среди гормонально-активных опухолей наиболее часто в стречаются тека - и гранулезноклето чные опухолира и андробластомы . К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезо-с тромально-клеточные опухоли ( гранулезок леточная опухоль и группа теком-фибром ) и андробластомы, опухоли, которые происходят из гранулезных кл еток, тека-клеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы я ичников . В отдельных случаях женски е и мужские опухолевые компоненты сочетаются ( гинандробластомы ). Гормона льно-зависимые опухоли разделяются на феминизирующие ( гранулезоклеточные и текома ) и маскулинизирующие ( андроб ластома ). Большинство новообразований содержат клетки овариа льного типа ( гранулезостромально-клеточ ные опухоли ). Меньшая часть представ лена производными клеток тестикулярного типа ( Сертоли - стромально-клето чные опухоли ). При невозможности диф ференцировать женские и мужские разновидности опухолей можно использо вать термин " неклассифицируемые опухоли полового тяжа и стромы яичника ". Опухоли стромы полового тяжа составляют около 8% всех овариальных образований . Феминизирующие опухоли встречаютс я в любом возрасте : гранулезоклеточ ная чаще у детей и в молодом возрасте, текома в пре - и постменопаузе и крайне редко у детей . Гранулезоклеточная опухоль ( фолликулома ) развивается и з гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула . Текома состоит из клеток, похожих на тека-клетки атретических фолликулов . Гранулезоклеточные опухоли составляют 1 - 2% всех новообразований яичника . Текомы встречаются в 3 раза реже . Клинические проявления связаны с гормональной активностью феминизирующих опухолей . Гранулезоклеточная опухоль " ювенильного типа " обусловливае т преждевременное половое созревание, которое правильнее считать ложн ым в связи с отсутствием овуляции . У д евочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков ; определяются черты эстрогенного влияния - симптом " зрачка ", цианотичность вульвы, с кладчатость влагалища, увеличение тела матки . Соматическое развитие не ускорено . Костный возраст соответствует календарному . В репродуктивном возрасте возможны дисфунк циональные маточные кровотечения . Ф еминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, метр оррагией, что служит особенно значимым симптомом новообразования . В постменопаузальном периоде повышен ур овень эстрогенных гормонов с " омоложени ем " пациентки . В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы : железисто-кистозная гиперплазия, нередк о с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аден окарциномы эндометрия . 1 .1 Гранулезноклеточная опухоль ( фолликулома ) Гранулезноклеточная опухоль ( фолликулома ) возникает из гранулезных клеток фолликула или из дифференцируюшихся остатков полов ых тяжей . Опухоль является гормонал ьно-активной и продуцирует эстрогены . Опухоль имеет желтую окраску . На разрезе солидного или ячеистого строения . Размеры опухоли варьируют от микр оскопических включений в яичнике до 40 см в диаметре . При морфологическом исследовании эндометрия обнаруживаются гиперпластические процессы ( полипы, железисто-кистозная гиперплазия, аденоматоз ). Иногда гранулезоклеточные опухоли яичников способствуют возникновению рака эндометрия . Гранулезоклеточные опухоли могут быть как доброкаче ственными, так и злокачественными . З локачественное превращение гранулезноклеточных опухолей наблюдаетс я у 4 - 25% больных . Злокачественная гранулезоклеточная опухоль - двустороннее плотной консистенции с узловатой повер хностью малоподвижное образование больших размеров ( более 12 см в диаметре ). В малом тазу отмечается выраженный спаечный процесс . Нередко при этом происходят прорастание капсулы и рас пространение на соседние органы . М етастазирует опухоль чаще в большой сальник, матку, тр убы, мочевой пузырь, печень . Проявлен ия заболевания зависят от степени гиперэстрогении и возраста женщины . Обычно отмечаются боли внизу живота , увеличение его объема . У девочек при этих опухолях нередко наблюдается прежд евременное половое созревание, возникают маточные кровотечения, рано п оявляются вторичные половые признаки : оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение молоч ных желез . Наружные половые органы с оответствуют по своему развитию более старшему возрасту . У молодых женщ ин развитие опухоли сопро вождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровот ечениями . При возникновении грануле зноклеточной опухоли в постменопаузе возникают маточные кровотечения . При гин екологическом исследовании обращ ает на себя внимание отсутствие ат рофических изменений наружных половых органов, матка слегка увеличена, в области придатков определяется одностороннее, тугоэластическое подв ижное образование . Гранулезоклеточ ная опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе выраженную дольчатость и же лтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза . У текомы капсула обычно отсутствует : на разрезе обычно видно солидное строение, ткань с желтова тым оттенком вплоть до интенсивного желтого цвета . Очаги кровоизлияния, кисты не типичны . В большинстве случаев текомы - односторонние и редко малигнизируются . Диаметр колеблется от 5 до 10 см . 1 .2 Текома Текаклеточная о пухоль возникает из текаткани яичника и относится к эстрогенпродуциру ющим новообразованиям . Текомы соста вляют 3,8% всех новообразований яичника . Течение заболевания мало чем отличается от проявления грануле зоклеточной опухоли . Текомы возника ют в пожилом возрасте ( 6О лет и старше ). В основном опухоли бывают односторонним и . Размеры их коле блются от небольших до головки новорожденного . Форма опухоли округлая или овальная, конс истенция плотная . Характерным для эт ой опухоли является асцит, который может возникнуть как при доброкачест венном, так и при злокачественном течении заболевания . Злокачественное течение текомы чаще наблюдается в мо лодом возрасте . Срочное морфологиче ское исследование во время хирургического вмешательства позволяет пра вильно определить характер опухоли у большинства больных и решить вопр ос об объеме операции . Текома возникает в периодах пери - и постменопаузы, однако примерно у 10 % больных она встречается до 30 лет . Клинически эта опухоль проявляет себя маточными кровотеч ениями, возможно ее сочетание с асцитом . Опухоль, как правило, односторонняя . Макроскопически текома представляет со бой плотные узлы, иногда на ножке . Раз меры узлов варьируют от 2 - 3 до 25 - 30 см в диаметре . На разрезе они желтые или серовато-желтые, дольчатые, содержат к исты с гладкими внутренними стенками . В отдельных случаях определяются очаги некроза и кровоизлияни й . Под микроскопом клетки текомы нап оминают интерстициальные элементы яичника . Они овальные или округлые, иногда обладают плохо очерченными г раницами . У них развитая, бледная цит оплазма, с многочисленными вакуолями, которая содержит разное количест во включений жира . Фигуры митоза обы чно отсутствуют или их очень мало . Оп ухолевые клетки формируют пучки или муаровые структуры . В строме текомы часто определяются отложени я гиалина и солей кальция, иногда очаги миксоматоза . Лютеинизированная текома наряду с признаками типичн ой текомы или фибромы яичника имеет округлые четко очерченные очаги сте роид-продуцирующих клеток . Указанны е клетки обладают развитой эозинофильной зернистой цитоплазмой, а такж е округлыми ядрами . В отдельных случ аях их цитоплазма содержит кристаллы Рейнке . Такой вариант опухоли называют стромал ьной лейдиео-клеточной опухолью . Лютеинизированная текома встречается у более молодых пациент ок, нежели обычная текома, и может проявиться гиперандрогенными биохими ческими синдромами без признаков маскулинизации . 1 .3 Фиб р ома яични ка Фиброма яичника - доброкачественная опухоль, развивающа яся из его стромы . Опухоль округлой и ли овальной формы, односторонняя, плотная, иногда инкрустирована солями кальция, с узловой или гладкой поверхностью . Размеры опухоли варьируют от микроскопичес ки определяемого образования до головы взрослого человека . Цвет опухоли белый, при не крозе буро-красный . Опухоль имеет но жку, что создает условия для ее перекручивания . Обычно фиброма яичника возникает у женщин в возрасте 40 - 50 лет . Наиб олее характерно для этой группы опухолей появление асцита . Иногда при фиброме яичника одновременно с ас цитом наблюдаются гидроторакс, анемия ( т риада Мейгса ). Причины возникновен ия асцита и гидроторакса неизвестны . Однако предполагают, что асцит образуется вследствие проникновения транссудата из фибромы яичника, так как опухоль капсулы н е имеет . Появление гидроторакса, пов идимому, обусловлено проникновением асцитической жидкости через межкл еточные щели диафрагмы . Фибромы яичн ика у некоторых больных сочетаются с миомой матки . Диагноз обычно ставится при микроскоп ическом исследовании удаленной опухоли . Стромальная лютеома - небольшая опухоль, которая обычно встречается в постменопауза льном периоде жизни . Она сопровождае тся явлениями гиперэстрогенемии, в связи с чем возможно развитие гиперп лазии эндометрия и маточных кровотечений . Это преимущественно односторонняя опухоль, которая не превыша ет 3 см в диаметре и имеет вид четко очерченного узла . На разрезе ткань опухоли имеет серовато-желтый цвет и о чажки красноватого или коричневатого оттенка . Опухоль менее 0,5 см в диаметре следует расценивать как узелк овый гипертекоз . Под микроскопом узел лютеомы построен из лютеиновых клеток, лежащих ди ффузно или группами . У них небольшие округлые ядра с одним круглым ядрышком и развитая эозинофильная цитопл азма, содержащая включения липохрома и небольшое количество жира . Фибросаркома - фиб робластическая опухоль, которая в типичных случаях содержит больше чет ырех фигур митоза на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа, а т акже характеризуется значительной ядерной атипией . Она чаще встречается у пожилых женщин в виде односторо ннего крупного новообразования, имеющего на разрезе солидную консисте нцию, очаги кровоизлияний и некроза 1 .4 Стромально-клеточные опухоли яичника типа Сертоли Стромально-клет очные опухоли яичника типа Сертоли ( син . андробластомы ). В эту группу включены редкие новообразования, содержа щие в чистом виде или в разных сочетаниях клетки Сертоли, клетки, напомин ающие эпителий сети яичника, фибробластоподобные элементы и клетки Лей дига разной степени дифференцировки . А ). Опухоль яичника из клеток Сертоли ( син . сертолиома яичника ) встречается редко, у женщин разных возрастных групп, чаше у 20 - 40-летних . Поражение обычно одностороннее, проявляется эстрогенным или а ндрогенным эффектом . Иногда опухоль вырабатывает прогестины, изредка даже ренин, приводящий к артериальной гипертензии . Но все же почти в полови не случаев опухоль гормонально-неактивна . Размеры опухоли варьируют от 1 до 30 см в диаметре . На разрезе она имеет желтовато-коричневый цв ет, иногда очаги кистозной дегенерации и кровоизлияний . Обычно опухоль из клеток Сертоли доброкачес твенная . Описаны лишь единичные набл юдения с отдаленными метастазами и смертельным исходом . Под микроскопом опухоль состоит из клеток Сертоли, формирующих тубулярные, трабекулярные или со лидные структуры . В типичном трабеку лярном варианте эти высокие и кубические эпителиоциты с овальными или о круглыми ядрами содержат в некоторых из своих ядер щели и небольшие ядры шки .6 большинстве участков они обладают с ветлой, иногда эозинофильной цитоплазмой . В ней часто накапливается жир . Опухолевые клетки формируют анастомозируюшие трубки и трабек улы . Иногда в результате их пролифер ации просвет в трубках исчезает, и гипер-хромные клетки с неразвитой цит оплазмой формируют плотные солидные структуры . Б ). Опухоль из клето к Сертоли - Лейдига встречается у женщ ин в широком возрастном диапазоне, но чаше у молодых . Более чем в 1/3 наблюдений она обладает гормональной акт ивностью, преимущественно андрогенной . Новообразование обычно одностороннее, размеры плотного дольч атого и желтоватого опухолевого узла значительно варьируют . Паренхима новообразования состоит из клето к Сертоли и элементов стромального происхождения, включая клетки Лейди га . В ней также часто обнаруживаются гетерологичные элементы . Различаю т два типа опухоли по направлению и еще три типа - по степени гистологиче ской дифференцировки . Ретеформный тип , как правило, встречается у более молодых пациенто к, имеет кистозное строение и содержит рыхлые сосочковые массы, редко со провождается вирилизацией . При этом варианте опухоль, наряду с клетками Сертоли и Лейдига, содержит обширные сетевидные структуры, представленные сосочками и щелями, имеющими сход ство с сетью яичка ( ретеформный компонен т ). Строма сосочков может быть гиалин изированной и напоминать стержни сосочков светлоклеточного рака или о течной и иметь сходство с серозными опухолями . Сосочки и щели выстланы уплощенными или кубическими клетка ми иногда с нагромождением ядер . Тип с гетерологичными элементами и может содержать кисты, очаги некроза и кровоизлияний . Муцинозный характер кист иногда можно увидеть макроск опически . Наряду с клетками Сертоли и Лейдига этот тип включает в себя муцинозный эпителий и производные мез енхимы . Обычно гетерологичные элементы обнаруживают в опухо ли умеренной и низкой степени гистологической дифференцировки . Железы и кисты выстланы эпителием желудо чного или кишечного типов . Встречают ся структуры типа карциноида или ж е высокодифференцированной аденокарциномы . Изредка попадаются участки хряща, поперечнополосатой мышцы ил и рабдомиосаркомы . В редких наблюден иях описаны скопле ния гепатоцитов и нейробластов . У высокодифференцированных новообразований хорошо выявляются два компонента : клетки Сертоли, образующие тубулярные или небольшие солидн ые структуры, и клетки Лейдига, в цитоплазме которых обнаруживаются жир, пигмент липохром, иногда кристаллы Рейнке . В умереннодифференцированных опухолях полигональные клетки Сертоли образуют солидные гнезда разного размера . Их цитоплазма имеет вид узкого ободка, а ядра - мелкие и гиперхромные . Иногда клетки Сертоли формируют мелкие кистозные и фолли кулярные структуры с эозинофильным секретом, имеющие некоторое сходст во с тканью щитовидной железы . Что ка сается клеток Лейдига, то, несмотря на определенный полиморфизм, они сох раняют свое типичное строение, диффузно располагаются между клетками С ертоли или формируют небольшие гнезда . Их цитоплазма может быть вакуолизирована . Строма в таких новообразованиях отечная и на большом п ротяжении имеет вид незрелой мезенхимальной ткани . Низколифферениированиые опухоли п редставлены саркоматозной тканью и напоминают фибросаркому . Лишь обнаружение на ограниченных участках т ипичных структур опухоли Сертоли - Ле йдига дает основание для правильного диагноза . 1 .5 Опухоль полового тяжа с кольцевидными трубк ами Опухоль полового тяжа с кольцевидными трубками встре чается в сочетании с синдромом Пейтца - Джигерса и как самостоятельная форма . Опухоль, связанная с указанным синдромом, обычно множестве нная, мелкая и является находкой на операции или аутопсии . Эта форма опухоли, как правило, поражает оба я ичника . Возраст больных обычно молож е 30 лет . Малигнизация не встречается . Самостоятельная форма - обычно односторонняя, при этом узел достигает в диаметре 30 см и б олее . Макроскопически представляет собой опухоль солидной консистенции с желтовато-оранжевой поверхность ю разреза . На поверхности разреза ви дны отложения солей кальция и участки кистозной дегенерации . Такая форма часто сопровождается гормональ ной активностью, обычно эстрогенной . Иногда опухолевые клетки вырабатывают прогестерон, приводящи й к децидуализации эндометрия . Самос тоятельная форма новообразования способна давать метастазы как в реги онарные, так и отдаленные лимфатические узлы . Под микроскопом опухоль характеризуетс я наличием гнезд из трубок кольцевидной формы, вокруг которых ориентиро ваны клетки Сертоли . Просвет трубок заполнен эозинофильной гиалинизированной массой . Гиалинозу может подвергаться и строма опухоли . У больных с синдромом Пейтца - Джигерса подобные гнезда имеют мелкие размеры и лежат в ткани яичника бе спорядочно . В самостоятельной форме опухоли более крупные гнезда с вышеописанным строением могут сочетать ся со структурами микрофолликулярной гранулезоклеточной опухоли и выс окодифференцированным вариантом опухоли из клеток Сертоли . Характерно также и обызвествление, принимаю щее иногда очень интенсивный и распространенный характер . 1 .6 Стероидно-клеточная опухоль яичников Стероидно-клето чная опухоль яичников, неклассифицируемая представляет собой неодноро дную группу новообразований, построенных из сочетаний элементов, напом инающих клетки Лейдига, в которых, правда, отсутствуют кристаллы Рейнке, и элементов, напоминающих клетки сетчатой зоны коры надпочечника . Такие опухоли встречаются у женщин любой возрастной группы, чаще в возрасте 30 - 40 лет . Они обычно продуцируют андроген ы, хотя могут вырабатывать эстрогены, прогестин, кортиэол и даже альдост ерон . Поражение обычно односторонне е, изредка двустороннее . Макроскопически опухоль солидной консистенции, не превышающая в диаметре 10 см, имеет на разрезе дольчатый в ид, желтый или коричневато-красный цвет, иногда с очагами кровоизлияний и кистозной дегенерации . Как правило , опухоль имеет доброкачественный характер . Очень редко отмечается злокачественное течение, в основном у б ольных более старшего возраста . Под микроскопом ткань новообразов ания состоит из полигональных или округлых клеток с четкими границами ц итоплазмы, которая может быть эозинофильной, зернистой или очень богато й включениями жира, вплоть до перстневидной формы . Ядра этих клеток округлые, иногда мелкие, зачастую с хорошо различимыми ядрышками . В зависимост и от количества и характера стромы опухолевые клетки формируют разные с труктуры - диффузные, гнездные, трабе кулярные, которые лежат в фиброзной или миксоматозной строме, иногда сод ержащей отложения солей кальция . Вок руг опухоли в пораженном органе, а также в другом яичнике видны поля гипе ртекоза . Злокачественная форма опу холи выражается в повышенной митотической активност и ( более двух фигур митоза на 10 полей зрени я при большом увеличении микроскопа ) и выраженных признаках ядерной атипии Опухоль из клеток Лейдига ( син . лейдигома яичников ) обычно встречается у женщин старше 50 лет . Зачастую она вызывает медленно нара стающий андрогенный эффект, реже сопровождается гиперэстрогенией . Опухоль отличается доброкачественным течением и односторонним поражением . Она имеет вид четко очерченного узла красновато-коричневого и даже черного цвета, не превышающего 3 - 4 см в диаметре . Клиническое течение о пухоли из клеток Лейдига доброкачественное . Под микроскопом ткань новообразования сост оит исключительно из клеток Лейдига . Топографически различают тип, построенный и з клеток Лейдига и целиком локализованный в области хилуса, и тип, просто растущий в ткани яичника, - нехилусну ю опухоль из клеток Лейдига . Клетки л ейдигомы яичников обладают округлыми ядрами, содержащими одно или неск олько ядрышек, и развитой эозинофильной цитоплазмой . В цитоплазме обнаруживаются липохром и игольчатые кри сталлы . Последние из них хорошо разл ичимы при фиксации материала в смеси Ценкера и окраске гистологических срезов трихромом Массона . Кроме крис таллов Рейнке, в цитоплазме можно видеть вакуоли и скопления эозинофиль ных масс . Опухолевые клетки образуют массивные скопления в гиа линизированной строме, которая иногда делит всю ткань новообразования на дольки . Изредка обнаруживаются пр изнаки клеточного полиморфизма . Хар актерным признаком является фибриноидный некроз стенок кровеносных со судов . Андробластома ( аденоб ластома ) возникает из зачатков поло вой железы с потенциально мужским направлением развития, обладает маск улинизирующим свойством . Маскулин изирующие опухоли составляют 0,4% всех новообразований яичников . Принято различать недиффе ренцированный, дифференцированный и промежуточный типы опухоли . Для недифференцированного типа опухоли характерно большое количество клеток Лейдига, чт о обусловливает выраженный вирилизирующий эффект . При дифференцированном типе в опухоли преобладают трубчатые образования, имеющие клет ки, подобные сертолиевым . Этот вид оп ухоли встречается крайне редко . Про межуточный тип опухоли имеет смешанное строение . Маскулинизирующ ие опухоли встречаются в любом возрасте, но наиболее часто - в 20 - 30 лет и 50 - 70 лет . В клиническо м течении маскулинизирую щ их опухолей мо жно выделить период дефеминизации с последующим развитием явлений вир илизации . У женщин репродукт ивного возраста в нач але заболев ания менструации становятся редкими, скуд ными и переходят в аменорею . Одновре менно наступают атрофия молочных желез, матки, бесплодие, телосложение с тановится мужеподобным, наблюдается рост волос на лице, груди, конечност ях . На коже лица появляются акне, изме няется тембр голоса, он становится грубым . Появляются гипертрофия клитора, облысение по мужскому типу, сн ижается или исчезает половое чувство . Все эти признаки развиваются в течение нескольких лет, реже быс трее, в течение нескольких месяцев . Я вления дефеминизации обусловлены избыточным образованием андрогенов ( тестостерона ), угнетающ их фолликулостимулирующую функцию гип офиза, в результате чего количество эстрогенов снижается и тем самым соз даются условия для развития маскулинизации . При гинекологическом исследовании определяется плотное одностороннее округлой или овальной фо рмы образование размером от микроскопических до 30 см диаметре . На разрезе опухоль желтого цвета с различны ми оттенками . Диагноз устанавливают на основан ии выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологич еского исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормон ов, УЗИ с ЦДК, лапароскопии . Опухоль может иметь кистозные варианты и в таких случ аях напоминает цистаденому яичников . Звукопроводимость опухолей обычная . Сопоставление анамнестических данных, эхографической кар тины с визуализируемой патологией эндометрия ( особенно в постменопаузальном возрасте ) помогает установить правильный диагноз . 1 .7 Гинаидробластома Гинаидроб ластома содержит высокодифферен цированные с труктуры гранулезоклеточной опухоли и опухоли из клеток Сертоли - Лейдига . Для верификации этой формы необходимо, чтобы объем каждого ком понента составлял не менее 10 % от всего объема новообразования . Течение опу холи доброкачественное, прогноз благоприятный . 1 .8 Неклассифицируемые опухоли полового тяжа и стромы яичника Неклассифициру емые опухоли полового тяжа и стромы яичника - сборная и не всеми признаваемая группа умеренно - и низкодифференцированных новообразовани й, в которых встречаются элементы как полового тяжа, так и стромы яичника . IV . Г ерминогенные опухоли Герминогенные о пухоли составляют примерно 30 % от всех первичных новообразований яичников . Они представлены широким спектром новообразований, происходя щих из герминогенных клеток и включающих в себя : недифференцированные опухоли ; формы, напоминающие неэмбриональные структуры ; опухоли, содержащие зрелые и незрелые произв одные одного или более эмбриональных листков или единственного, исключ ительно мезодермального, листка . 1 .1 Дисгерминома Дисгерминома ( семинома яичника ) - злокачественная опухоль яичника, в связи с выраженным схо дством с соответствующей тестикулярной опухолью . Дисгерминомы составляют около 1 - 2% опухолей яичников, наиболее часто выявляются в возрасте о т 10 до 30 лет, примерно в 5% случаев до 10 лет и очень редко после 50 ле т. Д исгерминома составляет около 3% среди злокачественных опухолей . Дисгерми нома представляет собой самую частую злокачественную опухоль при бере менности . Состоит из клеток, морфоло гически сходных с примордиальными фолликулами . Считают, что дисгерминомы происходят из первичных гер миногенных элементов . В норме к моме нту рождения все половые клетки находятся в составе примордиальных фол ликулов, половые клетки, не образующие фолликулов, погибают . Если этого не происходит, то половые клетки п риобретают способность к бесконтрольной пролиферации и дают начало оп ухоли . Дисгерминома возникает у подростков и молодых женщин при общем и генитальном инфантилизме с поздним менархе . Часто наблюдаются аномалии наружных половы х органов . Опухоль, как правило, однос торонняя . Двусторонняя дисгермином а нередко сочетается с гонадобластомой . Типичная дисгерминома представле на солидной опухолью округлой или овоидной формы с гладкой белесоватой фиброзной капсулой . Опухоль может д остигать значительных размеров, полностью замещая ткань яичника, дисге рминома при небольших узлах имеет различную консистенцию . На разрезе ткань опухоли желтоватая, бледно-бурая с ро зовым оттенком . Большие опухоли обы чно пестрые из-за кровоизлияний и очагов некроза различной давности . Клинические проявления не имеют специф ических признаков . Гормональная акт ивность дисгерминоме не свойственна . Жалобы больных неспецифические, и ногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, общее недомогание, диз урические явления, слабость, сонливость, утомляемость, нередко нарушен м енструальный цикл : длительная амено рея может сменяться маточными кровотечениями . Дисгерминома склонна к быстрому росту, метастатическому р аспространению и прорастанию в соседние органы . Метастазирование обычно происход ит лимфогенным путем с поражением лимфатических узлов общей подвздошн ой артерии, дистальной части брюшной аорты и надключичных лимфатически х узлов . Гематогенные метастазы вст речаются в терминальной стадии заболевания, чаще в печени, легких, костя х . Проявления метастазов дисгермино мы сходны с картиной первичной опухоли . Диагноз устанавливается на основ ании клинического течения заболевания, данных двуручного гинекологиче ского исследования, УЗИ с ЦДК и морфологического исследования удаленно го макропрепарата . При гинекологиче ском исследовании опухоль располагается обычно позади матки, чаще одно сторонняя, округлая, с нечеткими контурами, плотная, бугристая, величино й от 5 до 15 см ( чаще достигает больших разме ров ), в начальной стадии подвижная, бе зболезненная . Большую помощь оказывает УЗИ с ЦДК . На эхограммах опухоль имеет эхопозитивное средней эх огенности, часто дольчатое строение . Внутри новообразования нередки участки дегенеративных измен ений, контуры неровные, форма неправильная . При допплерометрическом исследовании определяются множественные участки васкуляризации как по пе риферии, так и в центральных структурах опухоли : с низким индексом резистентности ( ИР ниже 0,4 ). Лечение дисгерминомы только хиру ргическое с последующей лучевой терапией . Целесообразно использовать лапаротомический доступ . При односторонней опухоли, без признаков ра спространения за пределы пораженного яичника у молодых женщин, планиру ющих иметь в дальнейшем детей, можно ограничиться удалением придатков м атки пораженной стороны . У пациенто к перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатка ми, удаляют сальник . Во время операци и нельзя нарушать целостность капсулы, поскольку это значительно ухудш ает прогноз . При распространении опухоли за пределы яичника показ ана более радикальная операция - уда ление матки с придатками и сальника с последующей рентгенотерапией . Увеличенные лимфатические узлы подлеж ат удалению, а их область - рентгеноте рапии . Как первичная опухоль, так и ме тастатические узлы хорошо поддаются рентгенотерапии . Чистые формы дисгермином высоко чувствительны к луч евой терапии, что и определяет относительно благоприятный прогноз забо левания . При правильном лечении возможно полное выздоровлени е . В настоящее время 5-летняя выживаем ость больных с односторонней инкапсулированной дисгерминомой без мета стазов достигает 90% . В прогностическо м плане неблагоприятны метастазы и прорастание за пределы яичника, боль шие размеры и двусторонняя локализация дисгерминомы . 1 .2 Опухоль желточного мешка Опухоль желточн ого мешка ( син . опухоль эндодермального синуса ) обычно встречается у 20 - 30-летн их женщин, хотя может поражать и детей в первой декаде жизни . Макроскопически опухоль представляет собо й крупное новообразование со средним диаметром узла 15 см и гладкой наруж ной поверхностью . На разрезе ткань и меет солидно-кистоэное строение, определяются ее рыхлая консистенция, с еровато-желтый цвет, многочисленные зоны некроза и кровоизлияний . Иногда поверхность разреза может иметь в ид пчелиных сот . Опухоль почти всегд а односторонняя, хотя в небольшом числе случаев в противоположном яични ке определяются очаги зрелой тератомы . Опухоль желточного мешка широко метастазирует . Под микроскопом опухоль отличаетс я чрезвычайно пестрым строением, отражающим разные стадии развития экс траэмбриональных структур и начало формирования мезодермы ( элементов желудочно-кишечного тракта и печени ). Ее паренхима состоит из множества э пителиальных комплексов, большая часть которых обладают ретикулярным строением с сетевидными полостями, между которыми лежат солидные пласт ы . Основная масса опухолевых клеток имеет светлую цитоплазму, гиперхромные ядра и крупные ядрышки . Они дают положительную реакцию на альфа-фето протеин и альфа-1-антитрипсин . В цитоп лазме и вне клеток определяются эозинофильные капли, а также ШИК ( РА5 ) - полож ительные гиалиноподобные шары . В про свет кист вдаются единичные сосочки, в стромальных стержнях которых вид ны крупные сосуды . Сосочки покрыты к летками разной формы и величины : цил индрическими, кубическими, уплощенными, а также клетками в виде " обивочных гвоздей ". Строма опухоли может быть миксоматозной, напоминая эмбриональ ную мезенхиму . Другая разновидность микроскопических структур в оп ухоли желточного мешка - это так назы ваемые поливезикулярно-желточные структуры . Они представлены множеством везикулярных структур, лежащих в рыхлой мезенхиме . Каждый пузырек мож ет быть перехвачен асимметричной перетяжкой, разделяющей его на две час ти . Крупная его часть обычно выстлан а уплощенными клетками, меньшая - выс оким эпителием . 1 .3 Эмбриональный рак В яичнике эта фо рма герминогенных опухолей встречается очень редко . Поражаются лица в возрасте 4 - 38 лет . Макроскопически представляет собой узлы с гладкой поверхностью, до 20 см в ди аметре, мягкие на ощупь . На разрезе об наруживается ткань солидной консистенции с кистами, заполненными слиз ью, а также очагами некроза и кровоизлияний . Опухоль имеет обычно одностороннюю локализацию . Под микроскопом в желези стых, тубулярных, папиллярных и солидных структурах опухолевой паренхи мы определяются крупные клетки с амфофильной цитоплазмой и хорошо выра женными клеточными границами, формирующие солидные гнезда или выстила ющие железы и сосочки . Ядра клеток ве зикулярные, округлые, с толстой мембраной и крупными ядрышками . Попадаются гиалиновые шары и единичные клет ки синцитиотрофобласта . Характерна положительная реакция на цитокератины, плацентарную щелочную фосфатаз у, иногда альфа-фетопротеин . 1 .4 Полиэмбриома Встречается ред ко, у детей или молодых женщин . Макро скопически : видны красновато-коричн евые узлы мягкой консистенции, на разрезе губчатые, с микрокистами, мест ами с кровоизлияниями . Опухоль злока чественная, склонная к метастазированию . Под микроскопом : опухоль п редставлена множеством мелких комплексов, напоминающих ранний эмбрион с зародышевым диском, амнионом, желточным мешком, элементами хориона . Строма между указанными комплексам и отечная, редко фиброзная . Небольша я часть опухоли может быть представлена элементами тератом или опухоли желточного мешка . 1 .5 Хориокарцинома Состоит из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов и в яичнике развивается из клеток герминального происхождения . Опухоли встречаются в препубертатном перио де, вызывая развитие клинической картины преждевременного полового со зревания, а в старшем возрасте сопровождаются нерегулярными маточными кровотечениями, быстрым увеличением молочных желез и секрецией молози ва . В плазме крови определяется повы шенное содержание хорионического гонадотропина, планцентарного лакто гена, эстрогенов, андрогенов и прогестерона . Опухоль высокозлокачественна, и длительнос ть заболевания составляет от нескольких недель до 1 года . Смерть наступает от метастазов в легкие или другие органы . Интенсивная химиотер апия в некоторых случаях приводит к ремиссии заболевания . Хориокарцинома в изолированном виде в яичнике встреч ается крайне редко . Чаще она проявля ется как один из компонентов других герминогенных опухолей, хотя сущест вуют редкие типы трофобластических опухолей яичника, возникающих из оч агов эктопической яичниковой беременности . Хориока рцинома возникает у детей и женщ ин молодого возраста . Из-за прод укции хо рионического гонадотропина она может прояви ться ранним половым созреванием у детей, менструальными нарушениями, на буханием молочных желез . У взрослых женщин хорикарцинома яичника иногда сопровождается андрогенным эффек том . Под микроскопом опухоль состоит из клеток цито - и синцитиотрофоблас та, иногда с примесью промежуточного трофобласта, часто среди расширенн ых сосудов синусоидного типа . Эти кл етки дают положительную реакцию на хорионический гонадотропин и плаце нтарный лактоген . Дифференцировать такую опухоль следует от метастаза хориокарциномы из матки и очагов вне маточной, особенно овариальной, беременности . 1 .6 Тератомы яичников В зависимости от дифференцировки тканей тератомы деля т на зрелые и незрелые ( тератобластома ). Зр елая тератома подразделяется на солидную ( без кист ) и кистозные ( дермоидная киста ). Выделяют и монодермальные ( высокоспециализированные ) тератомы - струму яичника и карциноид яичника, их строение идентично обычной ткани щитовидной желе зы и кишечным карциноидам . Зрелая кистозная тератома является одной из наиболее распространенных опухолей в детском и юношеском возрасте, опухоль може т встречаться даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о ее те ратогенном происхождении . Зрелая те ратома встречается в репродуктивном возрасте, в постменопаузальном пе риоде ( как случайная находка ). Зрелая тератома состоит из хорошо дифференц ированных производных всех трех зародышевых листков с преобладанием э ктодермальных элементов . Этим опред еляется термин " дермоидная киста ". Опухоль является однокамерной кистой ( редко наблюдается многокамерное строение ), всегда доброкачественная и лишь изр едка проявляет признаки малигнизации . В структуру дермоидных кист включен так называемый дермоидный бугорок . Зрелые тератомы имеют гипоэхогенное строение с солит арным эхогенным включением, с четкими контурами . Непосредственно за эхогенным включением располагается ак устическая тень . Зрелые тератомы мог ут иметь нетипичное внутреннее строение . Внутри опухоли визуализируются множественные небольшие гипе рэхогенные включения . В ряде случаев опухоль имеет плотное внутреннее строение, иногда полностью однородно е, хотя внутри опухоли нередко визуализируются небольшие гиперэхогенн ые штриховые включения, реже тонкие длинные линейные включения . В ряде случаев за мелкоштриховыми включения ми визуализируется слабый эффект усиления - " хвост кометы ". Возм ожно кистозно-солидное строение с плотным компонентом с высокой эхоген ностью, округлой или овальной формы, с ровными контурами . Полиморфизм внутреннего строения опухоли н ередко создает сложности в трактовке эхографических картин . При ЦДК в зрелых тератомах практич ески всегда отсутствует васкуляризация, кровоток может визуализироват ься в прилегающей к опухоли ткани яичника, ИР находится в пределах обычн ых значений - 0,4 . В качестве дополнительного метода в диагностике зрелых тератом после применения УЗИ возможно использова ть РКТ . При лапароскопии дермоидная киста имеет неравномерный желтовато-белесоватый цвет, при пальпации ма нипулятором консистенция плотная . О пределенное дифференциально-диагностическое значение имеет располож ение кисты в переднем своде, в отличие от опухолей других видов, обычно ра сполагающихся в маточно-прямо-кишечном пространстве . Ножка дермоидной кисты обычно длинная, тонкая, на капсу ле могут быть мелкие кровоизлияния . Лечение зрелых тератом хирургичес кое . Объем и доступ оперативного вме шательства зависят от величины объемного образования, возраста пациен тки и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии . У молодых женщин и девочек следует по воз можности ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани ( кистэктомия ). Предпочтительно использовать лапароскопический дос туп с применением эвакуирующего мешочка . У пациенток перименопаузального возраста показана надвлагал ищная ампутация матки с придатками с обеих сторон . Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена . П рогноз благоприятный . А ). Дермоидная кист а яичника . Дермоидная киста яичника относится к зрелым тератома м и среди опухолей яичников встречается у 8% больных . Наиболее часто опухоль встречается в возрасте 20 - 40 лет . Обще е состояние больной нарушается редко . Иногда отмечаются боли или чувство тяжести внизу живота, котор ые возникают при больших размерах опухоли . Дермоидная киста - одностороннее, реже двустороннее образование серовато-беловатого цвет а с гладкой поверхностыо обладает большой по . подвижностыо за счет длинной ножки, что создает благоприятные условия дня ее перекрута . Рост кисгы медленный, обычно она не достигает бол ьших размеров . При па л ьпации определя ются участки эластической консистенции, которые чередуются с более пло тными . Киста располагается нередко в переднем своде . На разрезе дермоидн ая киста представляет собой тонкостенное образование, содержащее сало, волосы, зачатки глаз . Внутренняя пов ерхность гладкая, в одном из участков обнаруживается выступ - паренхиматозный бугорок, в котором нередко наход ят зрелые ткани и рудиментарные органы ( з убы, кости и др.) . Микрос копически стенка дермоидной кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной соединительной ткани . Внутренняя поверхность кисты или не имеет эпителия, или по крыта цилиндрическим однослойным мерцательным эпителием . Головной бугорок покрыт кожей с волосами и с альными железами . Под кожей находятс я слой жировой ткани и плотная соединительная ткань с различными включе ниями . Капсула дермоидной кисты плотная, фиброзная, различно й толщины, поверхность гладкая, блестящая . Тератома на разрезе напоминает мешок, содержащий густую массу, состоящую из сала и волос, а нередко встречаются и хорошо сформированные зубы . Внутренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием . При микроскопическом исследовании определяются ткан и эктодермального происхождения - ко жа, элементы невральной ткани - глия, н ейроциты, ганглии . Симптоматика дермоидных кист мало отличается от симп томатики доброкачественных опухолей яичников . Дермоидная киста не обладает гормональной активностью, ре дко обусловливает жалобы . Болевой с индром отмечается в небольшом числе наблюдений . Общее состояние женщины, как правило, не страдает . Иногда появляются дизурические явления, чув ство тяжести внизу живота . В ряде слу чаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптомати ка " острого живота ", требующая экстренного оперативного вмешательства . Относительно редким аутоиммунным осложнением зрелы х тератом яичника является анемия . Е е развитие связывают с кроветворной тканью в структуре опухоли, вырабат ывающей антигенно-измененные эритроциты . В подобных случаях после удаления опухоли наступает полное вы здоровление . Дермоидная киста нередко сочетается с другими опухол ями и опухолевидными образованиями яичников . Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачест венный процесс, в основном плоскоклеточный рак . Зрелая солидная тератома - относительно редкая опухоль яичников, встречается в основном у детей и молодых женщин . Большинств о зрелых тератом содержит опухолевые элементы незрелых тканей, и по этом у признаку их относят к злокачественным опухолям . Солидные тератомы целиком состоят из зрелых тканей, они до брокачественные и имеют благоприятный прогноз . Дифференцировать опухоль позволяет только широкое гистол огическое исследование . Диагноз устанавливают на основан ии клинического течения заболевания, двуручного гинекологического исс ледования, применения УЗИ с ЦДК, лапароскопии . При гинекологическом исследовании опухоль располагается в ос новном кпереди от матки, округлой формы, с гладкой поверхностью, имеет дл инную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции . Диаметр зрелой тератомы составляет от 5 до 15 с м . Эхография способствует уточнению диагноза зрелых тератом ( выраженный аку стический полиморфизм ). Зрелые терат омы имеют гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, с ч еткими контурами . Непосредственно з а эхогенным включением располагается акустическая тень . Б ). Незрелая терато ма . Незрелая тератома характеризуется наличием элементо в с более низкой дифференциацией, чем у зрелых . Они представляют собой переходную стадию к тератобластома м . Эта форма опухоли чаше подве ргается злокачественному превращ ению . Обнаружение подвижной кисты яичника, рас полагающейся кпереди от матки, обычно наводит на мысль о возможности дер моидной кисты . Диагноз подтверждается во время операции . Тератобластома . Тератобластома ( незре лая тератома ) относится к злокачест венным новообразованиям яичника . Оп ухоль чрезвычайно незрелая, дифференцировка низкая . Незрелая тератома встречается гораздо реже, чем зрела я . Опухоль имеет тенденцию к быстрому росту и может дост игать значительных размеров . При ми кроскопическом исследовании определяется в сочетании производных все х трех зародышевых слоев . Поверхнос ть разреза обычно пестрая, от бледно-серого до темно-бурого цвета . При осмотре определяются кости, хрящи, во лосы, опухоль содержит жировые массы . Опухоль обычно располагается сбоку от матки, одностор онняя, неправильной формы, неравномерно мягкой, местами плотной консист енции в зависимости от преобладающего типа тканей и некротических изме нений, больших размеров, с бугристой поверхностью, малоподвижная, чувств ительная при пальпации . При прораст ании капсулы имплантируется в брюшину, дает метастазы в забрюшинные лим фатические узлы, легкие, печень, головной мозг . Метастазы незрелой тератомы, как и основная опухоль, обычно состоят из различных тканевых элементов с наиболее незрелыми структур ами . Больные жалуются на боли внизу живота, общую слабость, вялость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности . Менструальная функция чаще не нарушена . В анамнезе крови отмечаются изменения, присущие злокачественным опухолям . При быстром росте клиническая картина из-за интоксикации, распада и мета стазирования опухоли схожа с общесоматическим заболеванием . Это часто приводит к неадекватному лечению . К моменту распознавания опухоль уже бывает запущенной . Применение эхографии с ЦДК может способствовать уточ нению диагностики . Эхографические к артины отражают смешанное, кистозно-солидное строение незрелой терато мы с неровными нечеткими контурами . Подобно всем злокачественным вариантам опухолей незрелая тератома име ет хаотическое внутреннее строение с выраженной неоваскуляризацией . При ЦДК визуализируется выраженная мозаичная картина с турбулентным кровотоком и преимущественно централ ьно расположенными и артериовенозными шунтами . Максимальная систолическая скорость кровотока понижает и ндексы периферического сопротивления ( И Р ниже 0,4 ). Лечение хирургическое . Допустимы надвлагалищная ампутация матки с придатками и удаление сальника . Нез релые тератомы малочувствительны к лучевой терапии, но иногда реагирую т на комбинированную химиотерапию . Прогноз неблагоприятный . В ). Монодермальные тератомы . Струма яичника - эт о тератома, которая исключительно или в значительной мере состоит из тка ни щитовидной железы . Струма яичника встречается у 40 - 60-летних женщин, хотя и зредка поражаются женщины других возрастных групп . Рост опухоли иногда сопровождается асцитом ( по типу синдрома Мейгса ) и очень редко - симптомам и тиреотоксикоза . Струма яичника - обычно односторонняя опухоль, хотя иногда сочетается с дермо-идной кистой в противоположном яичнике . Макроскопически нару жная поверхность струмы гладкая, консистенция ее ткани эластическая . Поверхность разреза - коричневатая, коричневато-красная, иногда с выраженным зеленым оттенком, изредка она содержит заполненные коллоид ом кисты . Под микроскопом в опухоли встречаются очаги нормальной ткани щитовидной желе зы, а также зоны, имеющие строение зоба . Очень часто обнаруживаются кистозные полости, иногда лишенные выстилки . Нередки кровоизлияния, кс антоматоз, склероз, отложения солей кальция, очаги остеогенеза . Злокачественная струма яичника чаще всего и меет картину папиллярного рака . Злок ачественную струму яичника следует дифференцировать от крайне редкой патологии - метастаза рака щитовидно й железы в яичник . Карциноид по строению обычно соответствует аналогу д ругой локализации . Первичный карцин оид яичников почти в 90 % случаев связан с тератомой этого парного органа . Ра зличают несколько типов карциноида : инсу лярный, трабеку лярный, струмальный типы и карциноид из бокаловидных клеток . Нейроэктодермальные опухоли являются структурными а налогами соответствующих новообразований центральной нервной систем ы . Обычно это кистозно-солидная опух оль, достигающая 20 см в диаметре и более . Ее наружная поверхность может быть покрыта сосочками . Солидные участки имеют мягкую консистенцию, желтовато-серый, коричневый или розовый цвет . В опухоли имеется много очагов кровоизлияний и некрозов . Крайне редко встречается двустороннее п оражение . По микроскопическому стро ению эта опухоль идентична соответствующим аналогам в центральной нер вной системе . Струмальный карциноид - опухоль, содержащая ткань щитовидной железы и карциноидные кл етки, т.е. клетки эндодер мального и нейроэктодермального происхождения . Кроме того, описаны опухоли яичника, секретирующие АКТГ-под обные пептиды и протекающие с клинической картиной синдрома Иценко-Куш инга, а также опухоли, секретирующие паратгормон и сопровождающиеся кли нической картиной гиперкальциемии . Лечение карциноида яичника хирургическое . 1 .7 Смешанные злокачественные герминогенные оп ухоли Смешанные злока чественные герминогенные опухоли составляют примерно до 10 % от всех злокачественных герминогенных опух олей яичника . Для правильного планир ования химиотерапии особенно важно выделение чистой дисгерминомы и ди сгерминомы в сочетании с другими злокачественными компонентами : опухолью эндодермального синуса, э мбриональным раком и хориокарци номой . V . Гонадобластома яичника Гонадобластома развивается у больных с дисгенезией гонад и наличием в кариотипе У-хромо сомы или ее части, чаше болеют девочки и молодые женщины . Течение гонадобластомы сопровождается пер вичной аменореей, гипоплазией половых органов, признаками вирилизации . Гонадобластома в 1/3 случаев представ ляет собой двустороннюю опухоль . Ее диаметр варьирует от микроскопического до весьма большого ( 10 см ). Характе рным признаком является отложение солей кальция, иног да очень массивное . Под микроскопом опухоль состоит из двух основных типов клеток - крупных зародышевых, соответствующих элементам дисгерминомы или семиномы, и ме лких, напоминающих незрелые клетки Сертоли . Кроме того, в строме обычно обнаруживаются клетки, похожие на кл етки Лейдига, однако не содержащие кристаллы Рейнке . Герминогенные клетки имеют крупные размеры, округлую форму, светлую или слегка зернистую цитоплазму и округлое везикулярное ядро с ядрышком . Незрелые клетки Сер толи или гранулезные клетки мельче, они округлые и содержат округлые, ов альные или продолговатые ядра . Оба т ипа клеток формируют гнезда, в которых производные полового тяжа могут р асполагаться по-разному . Иногда они окружают отдельные зародышевые клетки либо группы зародышевых клеток или же строят корону вокруг гнезд, окружают мелкие круглые полости, соде ржащие аморфные эозинофильные ШИК ( РА5 ) - положительные массы, образуя подоб ие телец Колля - Экснера . VI . Смешанные опухоли из герминогенных клет ок и полового тяжа Смешанные опухо ли из герминогенных клеток и полового тяжа включают в себя диморфные нов ообразования из герминогенных элементов и производных полового тяжа, в ыявляемые у анатомически, фенотипически и генетически нормальных женщ ин . Макроскопически это крупные однос торонние округлые или овальные инкапсулированные опухоли . На разрезе обнаруживается серовато-розовая или желтовато-коричневая ткань солидной консистенции, иногда мелкие ки сты . Под микроскопом те же два типа клет ок, которые характерны для предыдущей формы, могут сосуществовать в сост аве трабекулярно-тяжистых структур, округлых гнезд с периферическим ра сположением производных полового тяжа, центральным расположением герм иногенных элементов и беспорядочным расположением герминогенных клет ок в различных соотношениях . Иногда эта форма сочетается с дисгерминомой или другими злокачественными гер миногенными опухолями . VII . Опухоль сети яичника Опухоль сети яи чника - групповое обозначение редко встречающихся новообразований, обычно являющихся находкой при разных оперативных вмешательствах . Опухол ь может быть верифицирована лишь в том случае, если она находится в облас ти ворот яичника, построена из клеток, не содержащих реснички, и включает в себя сетевидные структуры . Клиниче ски у больных иногда наблюдается вирилизация из-за гиперплазии хилюсны х клеток . Макроскопически опухоль может достигать 20 см и более, бывает одно - или многокамерной . Аденома содержит тесно прилежащие друг к друг у трубочки, иногда с расширенным просветом и мелкими сосочками . Аденокаринома - кр айне редкая опухоль, которая имеет строение тубулярно-сосочкового рака с участками переходно-клеточного типа . VIII . Мезотелиальные опухоли Аденоматоидная опухоль - солидно-кистозное новообра зование, возникающее в области ворот яичника и, как правило, имеющее небо льшие размеры . Опухоль состоит из тр убочек разной формы и размера, выстланных уплощенными или цилиндрическ ими клетками с бледной вакуолизированной цитоплазмой и небольшими ядр ами . Злокачественная мезотелиома брюшины часто переходит на яичник . Для постановки диагноза с обственно мезотелиомы яичника необходимо, чтобы опухоль преимуществен но или целиком росла на яичнике и даже проникала глубоко в корковый слой . По микроскопическому строению мезо телиома яичника практически идентична мезотелиоме брюшины . IX . Опухоли неясного генеза и смешанные опух оли 1 .1 Мелкоклеточный рак А ). Мелкоклеточный рак - групповое обозначение, включающее в себя два типа опухолей : мелкоклеточный рак, протекающий с ги перкальциемией ; нейроэндокринный т ип, аналогичный мелкоклеточному раку легкого . Этой формой болеют сравнительно молодые женщины в возрасте преимущественно до 55 лет . Макроскопически опухоль имеет кру пные размеры, солидную консистенцию, на разрезе желтоватый цвет, кисты, о чаги кровоизлияний . Встречаются слу чаи семейного поражения, при этом наблюдается двусторонний процесс . Под микроскопом мелкоклеточный ра к, протекающий с гиперкальциемией, представлен диффузными разрастания ми мономорфных клеток с узким ободком цитоплазмы и мелкими овальными, ок руглыми или веретенообразными ядрами с отчетливыми ядрышками . В ряде случаев встречаются солидные поля из крупных клеток с развитой эозинофильной цитоплазмой и крупными ядрышк ами . В некоторых клетках видны эозин офильные включения ярко-красного цвета . Иногда можно встретить морфологически доброкачестве нные железистые структуры с выстилкой из муцин секретирующих эпителиоцитов, а также мелкие скопления перстне видных клеток . В этой опухоли часто ф ормируются фолликулоподобные структуры, имитирующие таковые в грануле зоклеточной опухоли ювениль ного типа . Нейроэндокринный тип мелкоклеточного рака встречается у женщин старшего возраста, живущих до 85 лет и более . Это крупная о пухоль солидной консистенции, обычно двусторонняя, на ее разрезе бывают видны кисты . По микроскопическому строению она полностью идентична мелкоклеточному рак у легкого, однако может включать в себя небольшие очаги эндометрноидног о рака, опухоли Бреннера, опухолей из слизеобразую щ его или плоского эпителия . Б ). Опухоль, предпол ожительно происходящая из вольфова эпителия . Опухоль, предположительно происходящая из вольфова э пителия, характеризуется разнообразными эпителиальными структурами - диффузными, ситовидн ы ми, солидно-тубулярными и тубу лярными, скомбинированн ыми в одном и том же узле . Гистогенез э той опухоли из остатков вольфова протока объясняется ее частым возникн овением в широкой связке матки, где обычно встречаются остатки этого про тока, и из-за ряда микроскопических черт, отличающих эту опухоль от новоо бразований мюллеровского типа . Это р едкое новообразование, почти всегда одностороннее, до 10 - 12 см в диаметре, имеющее солидную консистенци ю или солидно - кистозное строение . Поверхность разреза серовато-желто го цвета . В литературе имеются описа ния метастазирова н ия этой опухоли в легк ие . Под микроскопом ткань опухоли от ражает сочетание солидных, железистых и кистозных участков . Мелкие кисты, иногда содержащие эозинофильн ый секрет, придают этой ткани ситовидный характер . Строма опухоли фиброзирована, иногда формирует широкие п рослойки между тубулярными структурами . Сами опухолевые клетки имеют разнообразную форму, от эпителио подобной до веретеноклеточной . Их по лиморфизм выражен минимально . Миксома характеризуется наличием веретенообразных и звездчатых клеток, лежащих в обильном миксоидном матриксе . Опухоль может давать рецидивы . Немелкоклеточный, недифференцированный рак нейроэнд окринного типа - односторонняя опухо ль, которая построена из клеток среднего размера, растущих в виде гнезд, о стровков, трабекул, и обладает минимальным количеством стромы . Опухолевые клетки дают положительную реакц ию на хромогранин, нейронспецифическую энолазу, серотонин и нейропепти дные гормоны . В ). Гепатоидная кар цинома напоминает гепатоцел-люлярный рак, клетки которого дают положит ельную реакцию на альфа-фетопротеин . Аденоид-кистозная н базалоидная карцинома соответст вуют аналогам других локализаций . Ба залондная карцинома может содержать очаги плоскоклеточной дифференци ровки и даже структуры типа амелобластомы . X . Другие опухоли Другие опухоли включают в себя новообразования из мягких тканей, неспецифичные для яич ников, а также злокачественные яимфомы и вторичные ( метастатические ) опухо ли . Метастазы в яичники встречаются часто . Наиболее типичны метастазы из опухолей желудочно-кишечного тракта, молочной железы, тела и шейки матк и, маточной трубы, почки и мочевого пузыря, легких, средостения, слюнной и щитовидной желез . На яичник могут ра спространяться опухоли брюшины ( мезотел иомы и круглоклеточные десмопластические опухоли ). Яичники могут вовлекаться в системные поражения - лимфомы, лейкозы, в том числе гранулоцита рные саркомы . Опухолеподобные поражения . По современной кл ассификации все образования , которы е определяются в области придатков матки относятся к опухолям яичников . Но по старой классификации к опухол ям яичников относят кисты . Киста - ретенционн ое образование, которое образуется в результате накопления секрета вну три этого образования ( то есть не за счет истинного роста ). Кисты во основном в озникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспали тельного процесса в области малого таза . На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты , которые образуются на фоне воспаления . Это, как правило, односторонние образования, которые возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные, тонкостенн ые . В диаметре 6-8 см . В этой кисте накапливается жидкость, содержащая эстро гены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы . Жидкость желтого цвета . На втором месте - к исты желтого тела . Их строение сходн о со строением желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструал ьного цикла : они односторонние, капс ула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте ( 16-40 лет ). Кисты желтог о тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко они подвергаются обрат ному развитию . По этому женщин с кист ами желтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануа льно . Параовариальная киста - образуется между листками широких связок, которые отходят от б оковой поверхности матки . То есть та кая киста располагается не в яичнике, а рядом . Как правило, образуются на фоне хронического аднексита . Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не продуцируются . Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить . Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо опе ративное вмешательство . Так как кис та - это не опухоль, то операция огран ичивается цистэктомией - удаление к исты . Осложнения кист яичника . Перекрут ножки опухолей придатков матки . Различают анатомическую и хирургическую ножку опухо ли яичника . Анатомическая ножка опух оли ( кисты ) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной св язок яичника и его брыжейки . В ножке п роходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника ( яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии ), лимфатические сосуды и нервы . В хирургическую ножку, образующуюся в рез ультате перекрута, помимо анатомической, входит растянутая маточная тр уба . В 15-25% наблюдений встречается пере крут ножки опухоли яичника, но возможен перекрут ножки любой опухоли ( например, субсерозного узла ), маточной трубы, неизмененного яичника и даж е всей матки или ее придатков . Перекр уту подвержены подвижные зрелые тератомы, а также параовариальные кист ы, плотные фибромы яичника . Этиологи я и патогенез . Причины перекрута нож ки опухолей не всегда ясны . Считают, ч то для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вра щательного движения туловища ( гимнастич еские упражнения, танцы ), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления . В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжа ется по инерции, что и приводит к перекруту . Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномер ная плотность опухоли . В момент пере крута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичникова я артерия вместе с сопровождающими их венами . В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза . Перекрут может быть полным ( более чем на 360° ) и частичным ( менее чем на 360° ). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается прежде всего венозный отток при относительно сохраненном а ртериальном кровоснабжении . Все явл ения не очень выражены и могут исчезнуть даже без лечения . Вторичные изменения в опухоли ( некроз, кровоизлияния ) выявляются у таких больных во время операции . Клиническая картина заболевания определяется наруш ением питания опухоли . При быстром п ерекруте ножки опухоли клиника настолько характерна, что сразу позволя ет установить правильный диагноз . З аболевание начинается внезапно с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов ( парез кишечника ). П ри медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могу т периодически усиливаться или исчезать . Диагностика перекрута ножки опухоли основана на жалобах, данн ых анамнеза ( указание на кисту или опухол ь яичника ), типичных симптомах забол евания, данных объективного исследования . Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, по вышается температура тела ( обычно до 38 ° С ), учащается пульс . Язык сухой, обложен налетом . Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина - Блюмберга положительный . В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена . Подт вердить заболевание позволяет гинекологическое исследование, позволя ющее выявить объемное образование в области придатков матки обычно ова льной формы, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное, рез ко болезненное при пальпации и попытке смещения . Матка и придатки с другой стороны не изменены . Двуручное гинекологическое исследование н ередко затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передне й брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под н аркозом . Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли с лужит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков мат ки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яи чника . У девочек диагноз нередко ста вят несвоевременно, так как врачи не всегда помнят о возможности опухоле й гениталий у детей и подростков . Наи более точные сведения можно получить при лапароскопии . Эндоскопическое исследование выявляет в ма лом тазу багрово-цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки (рис.16.19 ), с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот . Дифференциальную диагностику при перекруте ножки оп ухоли яичника следует проводить прежде всего с острым аппендицитом ( особенно при тазовом расположении червеобр азного отростка ), почечной коликой . В этой ситуации могут помочь дополн ительные методы исследования - обзо рный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства . Лечение перекрута ножки опухоли оперативное ( лапароскопический или лапаротомический доступ ). Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с с оседними органами, развитию перитонита . После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после сро чного гистологического исследования окончательно определяют объем оп еративного вмешательства . Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать к атегорически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находящими ся в кровеносных сосудах ножки . В нас тоящее время врачебная тактика пересмотрена . При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образов ания раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тка нях . В случае исчезновения ишемии и в енозного застоя вместо принятого ранее удаления придатков матки можно ограничиться резекцией яичника ( если по зволяет тип опухоли или кисты яичника ). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для мен струальной и репродуктивной функций . Диагностика . Диагностика злокачественной опухоли может быть затр уднительной из-за отсутствия патогномоничных симптомов на ранних стад иях заболевания . Злокачественные но вообразования не имеют явных клинических признаков, отличающих их от до брокачественных опухолей . В связи с этим в особом внимании нуждаются пациентки группы высокого риска по раз витию опухолей яичника . Это женщины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающиеся по поводу тубоо вариальных воспалительных образований, рецидивирующих гиперпластиче ских процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по пово ду доброкачественных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертил ьной функции . Чаще встречаются двусторонние опухоли, овоидной или н еправильной формы, с бугристой поверхностью, плотной консистенции, разл ичной величины, ограниченно подвижные и или неподвижные, безболезненны е или чувствительные при пальпации . Заболевание бывает двусторонним в 30-100% случаев . При двусторонних опухолях, как правило, выражен асцит . Ректовагинальное исследование необход имо для определения инвазии ракового процесса в параректальную и парам етральную клетчатку . Современная диагностика злокачественных опухолей я ичников включает в себя трансвагинальную эхографию с применением акус тических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью при непосредственном соприкосновении сканирующей поверхности датчика с и сследуемым объектом, и цветовое допплеровское картирование, которое по зволяет визуализировать кровоток органа . Измерение кровотока в систолу и диастолу позволяет судить о ре зистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого сопротивления . Эхографическая картина отражает объемное образован ие значительных размеров, неправильной формы, без четко визуализируемо й капсулы, с множественными перегородками и разрастаниями . Визуализируемые перегородки, как правило, н еодинаковой величины, в малом тазу и в брюшной полости определяется своб одная жидкость ( асцит ) При цветовой допплерографии в злокачественных опухо лях яичника определяют множество сосудов ( зоны неоваскуляризации ) ка к по периферии, так и в центральных структурах опухоли на перегородках и в папиллярных разрастаниях с низкой резистентностью кровотока ( ИР менее 0,4 ). Компьютерная и магнитно-резонансная томография усту пают УЗИ из-за сложности исследования и необходимости дорогостоящего о борудования . На компьютерных томограммах злокачественные новооб разования визуализируются как объемные образования, с неровными, бугри стыми контурами, с неоднородной внутренней структурой ( участки жидкостной и мягкотканной плотности ), утолщенной капсулой с внутренними перегоро дками неодинаковой толщины . Компьют ерная томография позволяет определить четкие границы между маткой, моч евым пузырем и кишечником и тем самым выявить спаечный процесс в малом т азу . Точно определить стадию рака яичника с помощью МРТ уд ается не всегда из-за биологических особенностей опухолей . Лапароскопия позволяет произвести биопсию с морфологическим исследованием гистиотипа материала и цитологическо е исследование перитонеальной жидкости . Содержание опухолево-ассоциированных антигенов в сы воротке крови больных коррелирует с течением заболевания . Наибольший интерес представляют маркеры СА -125, СА-19 .9 , СА-7 2.4 СА-125 обнаруживается у 78 - 100% бол ьных раком яичников, особенно при серозных опухолях . Его уровень превышает норму ( 35 МЕ/мл ) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухол ями . Концентрация СА-125 повышена у 82% бо льных раком яичника . При начальных ф ормах опухолевого процесса специфичность СА-125 невысока, поэтому опухол евый маркер нельзя использовать в качестве скрининг-теста . Большую ценность СА-125 представляет в качеств е контроля эффективности лечения распространенных форм заболевания и последующем мониторинге . У 80 - 85% пациенток диагноз можно установить при помощи перечисленных методов, хотя в ряде случаев окончательный диагно з устанавливается во время лапаротомии . При обследовании больных с подозрением на злокачеств енную опухоль яичников применяют : УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной желе зы ; маммографию ; рентгеноскопию, гастроскопию, позволяющие исключить первичный очаг в желудке или кишечнике, при этом обязательно проводится ирригоскопия ; рентгеноскопию органов грудной клетки для исключени я метастазов . Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленн ых методов, позволяет уточнить хромоцистоскопия ( особенно при больших неподвижных опухолях яичника ). Больных с диагностированной или подозревае мой опухолью яичника ( независимо от стад ии ) необходимо оперировать . Диагностика опухолей яичника основывается на данных анализа, клинической картине и данных объективного обследования . В клинике достаточно информативные симп томы встречаются только при гермопродуцирующих и осложненных опухолях . Из объективных данных информативн ыми являются двуручные влагалищно-брюшностеночные и влагалищно-ректал ьные методы . Внедрение в практическ ую медицину ультразвуковой диагностики, применение влагалищных датчик ов сыграло важную роль в диагностике опухолей яичников и других половых органов . Эхоскопическая картина опр еделяет наличие опухоли и ее морфологическое строение . Основным дополнительным методом диагности ки является лапароскопия . Окончательный диагноз ставится на основании гистоло гического исследования биопсийных материалов или удаленной опухоли . Обследование при опухоли яичников : 1 . Бимануальное исс ледование - не теряет своей актуальн ости даже при наличии хорошей аппаратуры . Образование может быть бугристое, неподвижное за счет спаечно го процесса и т.д. 2 . Осмотр в зеркалах : шейка матки доступна для исследования, можно сделать осмотр эндометрия, взять аспират . 3 . Пункция брюшной полости и получение смыва, который и сследуется цитологически . 4 . Под контролем УЗ И делают пункцию образования, а затем опять цитологическое исследовани е . 5 . УЗИ : абдоминальный датчик, вагинальный датчик . 6 . На современном э тапе не используется - пневмопельви ография ( можно увидеть яичники ), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы , а яичников при этом не видно ). 7 . Компьютерная том ография, ЯМРТ - более точные, послойны е исследования . Уточнение метастазо в в лимфоузлах . 8 . Исследование киш ечника на предмет опухоли ( ректороманос копия, ирригоскопия ), исследование м олочных желез ( мамография, УЗИ ), исследование состояния эндометрия . 9 . Так как могут быт ь метастатические опухоли яичников ( из ж елудка - метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы ) поэтому надо исследовать ЖКТ . 10 . Опр еделение опухолевых маркеров - макс имально информативное исследование . Опухолевый маркер - это опр еделенная белковая субстанция, которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью . В норме э ти субстанции не определяются . Это и сследование играет большую роль в мониторинге . Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть ведущим моменто м в диагностике не являются . У нас сущ ествует один универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер трофобластической болезни - хорионический гонадотропин - определяется у 100% больных трофобластической болезни . Бывает несколько групп мар керов : плацентарные антигены ( хориогонин, плацентарный лактоген, бета-глюкопротеин ). Наиболее информативные для трофобластичес кой болезни, и хорионкарциномы яичников . Тем не менее может быть эктопическая продукция хорионического гонадотропина опухолью шей ки матки . Онкопетальные антигены - их строение сходно со строением ткани эндодермального листка - раковоэмбриональный антиген, альфа -фетопротеин ( определяется и контролиру ется на протяжении беременности, и его рост свидетельствует об уродстве плода ) у небеременных женщин ( положителен при гепатоцеллюлярного рака, опу холи яичников, опухоли эндометрия и шейки матки ). Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли яи чника, желудка, кишечника . Метаболические маркеры опухоли - эта группа находится в стадии активного исследования . Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза - маркеры рака эндометрия . Простогландины . Антиген ассоциированный с карциномой яичника - это наиболее широко распространенный маркер . Антиген ассоциированный с серозной карциномой яични ка . 11 . Лапароскопия Последние два антигена определяются для точной диагн остики, но определяются не в 100% . Используются для наблюдения ( исследуются до операции и после операции, на пред мет наличия метастазов, эффективность лучевой терапии и т. д.) . Лечение . При выборе тактики лечения больных раком яичников нео бходимо учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гист иотипа опухоли к химиотерапии и лучевому лечению, отягощающие факторы, в озраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопо казания к проведению того или иного метода лечения . Лечение рака яичников всегда комплексное . В комплексную терапию рака яичников включаю т химиотерапию ( 6-8 курсов ). Широко используют препараты платины . Лучевая терапия используется в 3-4 стадиях , при дисгерминоме . Если в опухоли обн аружены рецепторы к гормонам, то включают гормональную терапию ( депо-провера, 17-ОПК ). Химиотерапия Химиотерапию широко применяют в лечении рака яичнико в . Некоторые препараты избирательно нарушают процессы деления клеток ( антим итозное действие ), подавляют рост пр олиферирующих тканей организма, в том числе опухолевых . Целесообразность проведения химиотерапии зависит от вида опухоли, степени её распространения и общего состояния больного . Идеальное химиотерапевтическое средство селективно уничтожает опухолевые клетки, оказывая минимальное токсическое действ ие на нормальные ткани . Лечение зави сит от характера опухоли, чувствительности к препарату, возраста больно й, стадии заболевания . Сложность и ра знообразие гистологических структур опухолей яичников заставляют при менять полихимиотерапию - введение нескольких препаратов по определенным схемам . Бывает предоперационная, послеоперационная, самостоятель ная ( при распространенных стадиях ) химиотерапия . В лечении рака яичников используют несколько групп ци тостатиков . Препараты платины включ ают в себя платидиам, цисплатин, платинол и др . При использовании этих препаратов объективный эффект наблюда ется у 60 - 70% больных, не получавших ране е химиотерапии . Основные побочные д ействия лекарственных средств указанной группы : тошнота, рвота, нефро - и нейротоксичность, угнетение кроветворения . В последние годы используются таксаны, наиболее эффективн а их комбинация с производными платины . Хлорэтиламины ( циклоф осфан и др.) применяют д ля лечения распространенного рака яичников, как правило, в комбинации с другими цитостатиками . Препаратам с войственна гематологическая токсичность . Длительность и интенсивность химиотерапии определяют индиви дуально, в среднем при распространенном опухолевом процессе проводят н е менее 6 курсов цитостатической терапии с интервалом 3 - 4 нед между курсами . Механизм действия химиотерапевтических средств : Алкилирующие средства ( мелфалан, ифосфамид, циклофосфа-мид ) образуют поперечные связи между отдельными участками ДНК, так им образом нарушая синтез белков и деление клетки . Антиметаболиты ( метотр ексат, фторурацил ) ингибируют эс-сен циальные метаболические процессы, необходимые для синтеза ДНК и/или риб онуклеиновых кислот ( РНК ). Противоопухолевые антибиотики ( дакгиномицин, митомицин, блеомицин, адриамицин ) - противоопухолевые средства, образуемые поч венными грибами . Алкалоиды растений ( эт опозид, винбластин, винкристин, паклитаксел ) останавливают деление клеток в стадию мета-фазы, связываясь с б елками микротрубочек, образующих веретено митотического деления . Прочие средства ( циспл атин, карбоплатин, гексаметилмела-мин® ) не могут быть определённо отнесены ни к одной из вышеперечисле нных групп . Устойчивость к химиотерапевтическим средствам Фармакологические сведения Химиотерапевтические препараты обладают кинетикой первого уровня, уни чтожая определённую фракцию ( а не абсолю тное количество ) опухолевых клеток . Химиопрепараты чаще всего вводят внутривенно . Большинство химиотерапевтических средств выводится почками или метаболизируется в печени . Токсичность химиопрепаратов - нежелательный побочный эффект, обусловленный поражением н ормальных клеток и ограничивающий максимально допустимую дозу ЛС, кото рую можно назначить больному . Для достижения максимального эффекта химиопрепараты назначают в дозах, оказывающих некоторое токсическое действие на норма льные ткани . Количественно оценить токсичность препарата можно с помощью терапевтического индекса ( отнош ение терапевтической дозы к токсической ). Наиболее частый побочный эффект - угнетение гемопоэза ( ле йкопения, тромбоцитопения, анемия ). М ногие химиопрепараты также оказывают токсическое действие на ЖКТ ( поражение слизистых оболочек, диарея ) и кожу ( ало пеция ). Клиническая ремиссия Полная ремиссия - исчезновение всех объективных признаков опухоли и полное разрешение жалоб и клинических проявлений, обусловленных опухолью . Частичная ремиссия - уменьшение в размерах, по крайней мере на 50%, всех доступных измер ению опухолевых очагов, улучшение субъективного самочувствия и отсутс твие появления новых очагов во время лечения . Лучевая терапия . Л учевая терапия - использование с лечебной целью проникающего излучени я ( рентгеновских лучей, Р-лучей, у-лучей ). Источниками проникающего излучени я могут быть специальные аппараты или радиоактивные изотопы . Лучевое лечение рака яичников, по мнению бол ьшинства авторов, малоэффективно . Лучевую терапию используют для уничтожения опухолей, при этом основная проблема - риск пов реждения нормальных тканей Селективное разрушение тканей - осно вной принцип терапевтической радиологии . Опухолевые клетки более чувствительны к ионизирующему излуче нию, чем нормальные ткани . Виды лучевой терапии : возможны как дистанционная фокусировка пучков излучения на па тологический очаг ( телетерапия ), так и непосредственное введение радиоактив ных веществ в организм ( брахитерапия ). А ). Телетерапия . Высоковольтный пучок излучения формируется на опред елённой дистанции от тела больного . В онкогинекологической практике в качестве источника излучения чаще в сего используют линейный ускоритель . Этот аппарат позволяют облучать расположенные глубоко гинеко логические опухоли . Допустимая дози ровка преимущественно ограничивается радиотоксичным действием на моч евой пузырь и толстую кишку . Лучевую терапию всего таза обычно проводят при раке ше йки матки, после оперативного лечения рака эндометрия у больных из групп ы высокого риска и в запущенных случаях рака вульвы . Экранирование почек и верхних отделов живота позволяе т предупредить основные побочные эффекты . Лучевую терапию всего живота проводят редко, в основно м больным с раком яичников при неприемлемости химиотерапии . При этом повышается риск радиационного пора жения кишечника . Б ). Брахитерапия . Местное введение радиоактивных препаратов позволяет произвести облучение ограниченного участка тканей очень большими доз ами . Чаще всего применяют цезий и, нес колько реже, радий . Высокая резистентность тк аней тела и ше йки матки позволя ет использовать при лечении опухоле й этой локализации большие дозы ионизирующего излучения . Брахитерапию чаще всего проводят при раке шейки матки , а также в запущенных случаях рака вульвы и при неоперабельном раке эндо метрия . Хирургический ме тод . Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается х ирургический . При операции производ ят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты ( могут быть злокачественные разрастания ). Во время операции выполняют экспресс гистологическо е исследование . При чревосечении используют нижнесрединную лапарот омию . Это обеспечивает выведение оп ухоли в рану без нарушения ее капсулы, с оздает условия для тщательной ревизии органов брюшной полост и, дает возможность при необходимости выполнить операцию в полном объем е . У больных молодого возраста со злокачественными ново образованиями допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и субтотальная резекция большого сальника . Подобные операции можно выполнять т олько больным со злокачественной трансформацией яичника 1а стадии . При I и II стадиях рака яичников производят радикальную операцию, которая предусматривает экстирпацию матки с при датками и резекцию сальника . У некоторых больных ( ос лабленных, пожилых и с выраженной экстрагенитальной патологией ) можно ограничиться надвлагалищной ампу тацией матки с придатками и субтотальной резекцией большого сальника . Большой сальник обязательно удаляю т и подвергают морфологическому исследованию . Частота поражения большого сальника даже без макроскопиче ских изменений составляет 22% . Точно установить стадию заболевания можно только при тщательной ревизии брюшной полости . Обязательно исследуют перитонеальную жидкость, производят ре визию парааортальных лимфатических узлов . Увеличенные лимфатические узлы пункцируют или делают биопсию для цитоморфологического исследования . При сомнении в операбельности больной хирургическое вмешател ьство целесообразно применять на втором этапе после химиотерапии, кото рая повышает радикальность оперативного лечения в последующем . В отличие от рака матки при раке яичников чревосечени е производят и при III - IV стадиях распрос траненности процесса . Циторедуктив ные операции проводят при распространенном опухолевом процессе для уд аления максимального объема опухолевых масс . При распространенном процессе ( IV стадия ) оправданы операци и любого объема, направленные на уменьшение массы опухолевой ткани . Они усиливают эффект химиотерапии, сни жают опухолевую ( раковую ) интоксикацию, улучшают общее состояние боль ных . Если операция невозможна вслед ствие инфильтрации париетальной брюшины и сальника при вколоченных в м алый таз опухолях, ограничиваются биопсией ткани опухоли . Это условно-радикальное оперативное вмешат ельство . Вывод По данным разли чных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6 - 11 до 19 - 25 % всех опухолей по ловых органов . Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их д олю приходится 75 - 87% всех истинных опухолей яич ников . Опухолев идные ретенционные образования составляют 70,9% . Пятилетняя выживаемость составляет всего 30%, что обусл овлено поздним выявлением заболевания .7 5% больных злокачественными опухолями яичников поступают в онкологическ ие учреждения, имея III или IV стадии заболевания . Характерными особенностями злокачественных опухоле й яичников являются раннее обширное метастазирование, большое разнооб разие гистологических вариантов и вариабельность клинического течени я .

Приложенные файлы


Добавить комментарий