Бесплатный учебный электронный файл

Реферат на тему: «Опухоли околоушной железы и клиническая картина околощитовид ной железы» Так называемые смешанные опухоли по опубликованным статистическим дан ным составляют от 70 до 90% всех эпителиальных новообразований околоушной ж елезы. Эти своеобразные по своей морфологии новообразования в подавляю щем большинстве случаев характеризуются доброкачественным клиническ им течением, растут медленно, достигая иногда весьма значительных разме ров. Однако Н. Н. Петров считает, что в любой момент развития опухоли возмо жна малигнизация. Обычно так называемые смешанные опухоли развиваются в виде одного узла; реже встречаются множественные опухоли в одной и той же железе, а иногда и двустороннее поражение желез. Макроскопически эти опухоли, как правило, представляют собой инкапсулированное округлой ил и неправильной формы образование с крупно- и мелкобугристой, реже гладко й поверхностью. На разрезе эти опухоли довольно однородны, плотны, серо-б елого цвета или содержат различных размеров кистозные полости и слегка опалесцирующие участки ослизнения мягкой студневидной консистенции. Н ередко встречаются вкрапления плотной на ощупь блестящей ткани, напоми нающей хрящ. В единичных случаях в опухоли обнаруживаются очаги петрифи кации и островки костной ткани. При микроскопическом исследовании выявляется сложное строение опухол и. Среди фиброзной стромы, то клеточной, то резко гиалинизированной, расп олагаются сплошные поля, тяжи и небольшие комплексы эпителиальных клет ок, имеющих полигональную или вытянутую форму. Нередко уплощенные эпите лиальные клетки складываются в своеобразные концентрические фигуры, в центре которых образуются роговые «жемчужины». Наряду с этим обнаружив аются железистоподобные опухолевые ходы и кисты, выстланные одним или н есколькими слоями кубического или цилиндрического эпителия. В просвет ах опухолевых ходов и кист выявляется серозная жидкость, гиалиноподобн ое или слизистое содержимое, а также спущенные дегенерирующие эпителиа льные клетки. Нередко вышеописанные эпителиальные структуры без резки х границ переходят в участки, напоминающие по своему строению миксому. В этих участках эпителиальные признаки клеток постепенно теряются; клет ки приобретают веретенообразную, звездчатую или треугольную форму, леж ат рыхло, переплетаясь длинными протоплазматическими отростками, а меж ду ними накапливается слизеподобная хромотропная субстанция (миксопод обные структуры). По мере уплотнения межклеточного вещества и гибели час ти клеток сохранившиеся клетки окончательно изолируются друг от друга. Ядра их резко деформированы или пикнотичны, а в протоплазме выявляются с ветлые вакуоли. Такие участки обнаруживают значительное сходство с гиа линовым хрящом (хондроподобные структуры). Хондроидные островки могут о бьгзвествляться и в них иногда образуется костная ткань . Затруднения, возникающие при определении происхождения разнообразных морфологических структур в так наз. смешанных опухолях, привели к возник новению ряда гипотез их происхождения и гистогенеза. 1. Согласно гипотезе о соединительноткан ном происхождении, источником развития всех элементов опухоли являетс я межуточная соединительная ткань [Бильрот, Вирхов]. К ней близка эндотел иальная теория, по которой эти опухоли являются эндотелиомами, развиваю щимися из эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов [В. Л. Боголюбов, Фолькман, Кютнер]. 2. Согласно гипотезе о эпителиальном прои схождении, все разнообразие структур в так наз. смешанных опухолях являе тся следствием различных превращений исходной эпителиальной ткани [Вр уне, Кромпехер, В. Е. Цымбал]. 3. Сторонники гипотезы о происхождении та к наз. смешанных опухолей из 2 зародышевых листков (эктодермы и мезодермы) считают, что эти опухоли являются смешанными в истинном значении этого с лова, т. к. наряду с явно эпителиальным в них имеется и соединительнотканн ый компонент, представленный миксохондроидной тканью [Гинзберг, Рибберт, Мак-Ф арленд]. В наст . время господствует эпителиальна я теория происхождения так наз. смешанных опухолей. Вопрос о происхожден ия эпителиальных новообразований околоушной железы из эмбриональных д истопий или из дифференцированного эпителия железы остается до сих пор не решенным. Мукоэпидермоидные опухоли микроскопически характеризуются способно стью эпителия через промежуточные формы дифференцироваться как в слиз истые, так и в обладающие эпидермоидными свойствами клетки. Эпидермоидн ые клетки в этих опухолях нередко образуют сплошные тяжи и пласты и в зна чительной степени напоминают клетки шиповидного слоя эпидермиса, отли чаясь от них меньшими размерами. Слизистые клетки, обычно выстилающие ки стозные полости, имеют то цилиндрическую, то бокаловидную форму. Они бол ьше по размерам, чем эпидермоидные клетки, содержат в протоплазме гранул ы карминофильного вещества и пикнотичные, как бы с изъеденными краями, р асположенные базально ядра. Чаще мукоэпидермоидные опухоли неинкапсул ированы и почти в половине случаев клинически протекают как злокачеств енные опухоли. Цилиндромы характеризуются альвеолярным расположением мелких кубови дных эпителиальных клеток с образованием в альвеолах множества округл ых полостей, заполненных массами слизистого или гиалинового характера. Местами фиброзная строма цилиндромы подвергается гиалинозу и бывает п редставлена широкими пластами, среди которых как бы замурованы небольш ие комплексы эпителиальных клеток. Такие участки цилиндромы в значител ьной степени напоминают по своему строению так наз. смешанную опухоль ти па фиброэпителиомы,что затрудняет микроскопическую дифференцировку э тих опухолей. Как правило, цилиндромы неинкапсулированы и почти в 90% случа ев протекают клинически как злокачественные опухоли. Раки, сохраняющие однотипную структуру во всех участках опухоли, встреч аются редко. Микроскопически в аденокарциноме, состоящей из атипически х железистоподобных ходов, часто наблюдается значительное расширение просветов последних и образование крупных кист (ци-стокарцинома). В прос вет кист могут выступать ветвящиеся сосочковые выросты, состоящие из со единительнотканной основы и покрытые по поверхности цилиндрическим ил и кубическим эпителием (папиллярная цистокарцинома). Большинство раков околоушной железы имеет преимущественно солидное строение. Как правил о, в солидном раке полиморфизм эпителиальных клеток более выражен, чем в собственно аденокарциноме, а в отдельных эпителиальных комплексах обн аруживаются фокусы некроза. Существует представление, что ороговевающ ие и неороговевающие плоскоклеточные раки околоушной железы исходят и з подвергшегося метаплазии цилиндрического эпителия выводных протоко в слюнной железы. Раки, снабженные хорошо развитой стромой, называются с киррами слюнных желез. Клиническая картина. Доброкачественные эпителиальные опухоли околоуш ной железы встречаются у больных всех возрастов, но чаще всего поражаютс я лица в возрасте 30— 40 лет. Они обладают медленным экспансивным типом рос та. При так называемых смешанных опухолях иногда наблюдаются временное ус корение роста, а также легкие болевые ощущения в области опухоли. Отсутс твие субъективных расстройств и выраженных функциональных и анатомиче ских нарушений объясняет позднюю обращаемость большинства больных за врачебной помощью. По данным В. Е. Цымбала, средний срок от момента обнаружения опухоли до пос тупления больного в лечебное учреждение приближается к 7 годам. Обычно в области околоушной железы определяется безболезненная опухоль, четко отграниченная от окружающих тканей, подвижная (в той или иной степени), пл отной или плотно-эластической консистенции, с гладкой или бугристой пов ерхностью. Кожа над опухолью не изменена и лишь при опухолях больших раз меров натянута и вследствие этого несколько атрофична. Выраженного нар ушения функции выделения слюны не наблюдается. При осмотре области усть я стенонова протока отмечается выделение прозрачного водянистого секр ета околоушной железы в обычном количест ве. Смешанные опухоли в результате долголетнего медленного роста могут до стигать значительной величины, оставаясь доброкачественными даже в те х случаях, когда они повторно рецидивируют после оперативного удаления. Однако в части случаев они без видимых причин малигнизируются. При этом опухоль начинает быстро расти, утрачивает подвижность, спаивается с окр ужающими тканями; в области опухоли появляются боли. Позднее к этим симп томам обычно присоединяется также паралич лицевого нерва. Злокачественные опухоли околоушной железы чаще всего наблюдаются у бо льных старше 40 лет. Время с момента обнаружения опухоли до обращения боль ного в лечебное учреждение в общем значительно короче, чем при доброкаче ственных (чаще несколько месяцев). По данным различных авторов, в 30— 50% случ аев больные жалуются на боли в области околоушной железы, носящие вначал е умеренный характер. В запущенных случаях боли наблюдаются всегда, нере дко носят жестокий характер; при этом довольно часто они иррадиируют в о бласть лба, виска, уха, нижней челюсти, шеи и затылка. Вследствие инфильтри рующего роста опухоли парез, а затем и паралич лицевого нерва являются ч астым и нередко довольно ранним симптомом. Вначале опухоль представляет собой расположенный в области околоушной железы ограниченный инфильтрат или не имеющий четких границ твердый уз ел с мелкобугристой поверхностью, неподвижный или незначительно подви жный. В дальнейшем опухоль инфильтрирует окружающие ткани, в т. ч. и кожу. К ожные покровы над опухолью изъязвляются, и к опухолевому процессу присо единяется инфекция. При скиррозном раке нередко в области околоушной же лезы отмечается втягивание кожи; при этом кожа собирается в радиально ра сположенные складки, будучи фиксирована к подлежащим тканям. Часто довольно рано появляются метастазы в регионарных лимф, узлах (подч елюстных, шейных). По мере разрушения паренхимы околоушной железы отмеча ется уменьшение слюноотделения из стенонова протока, вплоть до полного прекращения слюноотделения при обширном распространении опухоли. Диагноз. В типичных случаях диагноз опухоли околоушной железы не предст авляет затруднений. В первую очередь их следует дифференцировать с целы м рядом заболеваний, локализующихся в самой железе (паротит, слюннокамен ная болезнь, болезнь Микулича, туберкулез, сифилис, актиномикоз, кисты) ил и вне железы в непосредственной к ней близости (рак кожи, гумма, хроническ ий остеомиелит нижней челюсти, бранхиогенные опухоли, хронические лимф адениты, метастазы в шейных лимф, узлах). Наиболее часто опухоли околоушной железы приходится дифференцировать с хроническими паротитами. Ограниченные и подвижные доброкачественные опухоли сравнительно легко отличить от хронического паротита, сопрово ждающегося с самого начала разлитым уплотнением железы. Труднее отличи ть злокачественные опухоли от хронического паротита. Локализация прип ухлости, ее плотность и длительность течения процесса являются общими п ризнаками обоих заболеваний. Но при хроническом паротите поражение час то бывает двусторонним, больные не предъявляют жалоб на боли, железа пор ажается равномерно во всех своих отделах, поверхность припухлости мелк одольчатая, вся железа несколько подвижна, не спаяна с нижней челюстью и сосцевидным отростком, кожа над ней обычного вида. Увеличения регионарн ых лимф, узлов, как правило, не наблюдается. Для хронического паротита хар актерны периоды обострений, сопровождающихся выделением гнойного или слизеподобного отделяемого из устья стенонова протока. Весьма ценным дополнительным методом в клинической диагностике заболе ваний околоушной железы является сиалография. Диагностические пункции не получили широкого распространения. По мнению Редона (Н. Вейоп), ценность цитологического исследования пунктат а из опухолей околоушной железы весьма сомнительна. Лечение доброкачественных эпителиальных новообразований околоушной железы (аденом, аденолимфом) состоит в оперативном вмешательстве, заключ ающемся в удалении опухоли вместе с капсулой. Частые рецидивы после тако го рода операции при смешанных опухолях, объясняемые первичной множест венностью их зачатков, побудили некоторых авторов предпринимать полну ю экстирпацию околоушной железы с сохранением основных ветвей лицевог о нерва. Применение полной экстирпации околоушной железы привело к знач ительному сокращению рецидивов, но эта операция технически сложна и чре вата большим риском повреждения лицевого нерва. А. В. Козлова считает бол ее рациональным методом лечения, обеспечивающим безрецидивное течение у большинства больных, комбинированный метод, при котором в ложе удален ной опухоли вводят радиоактивные препараты. Н. Н. Петров, Альбом и др. считают необходим ым начинать лечение с подготовительной лучевой терапии. Первым этапом л ечения злокачественных эпителиальных опухолей околоушной железы (озло каче-ствленная смешанная опухоль, мукоэпидермоидная опухоль, цилиндро ма, рак) является телегамматерапия. Через 3— 4 недели после облучения, по и счезновении реактивных изменений на коже, больной подлежит хирургичес кому лечению, заключающемуся в удалении новообразования с прилежащими участками околоушной железы. В некоторых случаях приходится прибегнут ь к полной экстирпации околоушной железы с пораженными опухолью окружа ющими тканями. При этом может потребоваться резекция восходящей ветви н ижней челюсти и иссечение участков черепно-мозговых нервов (VII, IX, XII), если он и спаяны с опухолью. Нередко приходится предварительно перевязывать на ружную, а иногда и общую сонную артерию. В сомнительных случаях во время операции рационально производить сроч ное гистологическое исследование кусочка опухоли. В зависимости от мик роскопического диагноза решают вопрос об объеме хирургического вмешат ельства. При злокачественных опухолях, как правило, проводят послеопера ционную лучевую терапию и радикальную операцию на шее типа операции Крайла. При противопоказаниях к оперативному печению вследствие общего состоя ния больного или неоперабильности опухоли применяют лучевую терапию (н есколько курсов; повторный курс не раньше чем через 2,5— 3 месяца после пер вого). Однако это лечение малоэффективно, в. Паникаровский. Околощитовидные железы (нередко встречающийся термин «паращитовидные железы» лингвистически неправилен)— железы внутренней секреции, выде ляющие специальный гормон (паратиреоидный гормон, паратгормон), основны м физиологическим значением которого является регуляция обмена кальци я. Околощитовидные железы тесно прилегают к задней поверхности щитовид ной железы, почему до выяснения их физиологического значения нередко ра ссматривались как добавочные щитовидные железы. Околощитовидные желез ы имеются у всех позвоночных, начиная с амфибий; у рыб они не найдены. Особ енно крупными размерами отличаются околощитовидные железы у птиц, что, в ероятно, обусловливается интенсивным метаболизмом кальция в связи с об разованием известковых скорлуп откладываемых яиц. Впервые в качестве самостоятельного образования околощитовидных желе з были описаны в 1880 г. Сандстремом, да вшим им наименование. Внешнее сходство строения паренхимы околощитови дных желез с так называемым интерфолликулярным эпителием щитовидной ж елезы, а также встречающиеся иногда в околощитовидных железах структур ы, напоминающие фолликулы щитовидной железы и заполненные, подобно посл едним, коллоидоподобной массой, побуждали ранних исследователей рассм атривать околощитовидные железы как участки мало дифференцированной т иреоидной паренхимы, сохранившиеся со времени зародышевого развития. С воеобразным отзвуком этих начальных представлений явилась гипотеза С. Г.Часовникова (1915); автор, допуская единство тиреоидной и паратиреоидной паренхимы, считал, что интерфолликулярные э пителиальные островки щитовидной железы превращаются в околощитовидн ых железах. В наст, время эти представления потеряли всякое значение, т. к. околощитовидные железы не только имеют самостоятельное функционально е значение, в корне отличающееся от функций щитовидной железы, но и эмбри ологически закладываются и развиваются из совершенно иных источников, чем последняя. Хотя Глей еще в 1891 г. отнес околощитовидные железы к железам внутренней секреции, независимость их от щитовидной железы впервые была установлена в 1895 г . Коном, показавшим На основании анатомических данных, что околощитовидные железы («эпителиальные тел ьца», по его терминологии) лишь вторично вступают в связь со щитовидной ж елезой. Несмотря на это, представление о том, что щитовидная железа и околощитовидная железа составляют нек ий комплекс («тиреопаратиреоидный аппарат») сохранялось еще в течение с равнительно длительного периода [Бидль, 1913]. Пока функциональное значение околощитовидной желез ы не было установлено и их рассматривали как часть тир еоидной паренхимы, при струмэктомии по поводу зобной болезни нередко уд аляли вместе со щитовидной железой и околощитовидной железой ; это приводило к тяжелым осложнениям и, в перву ю очередь, к тетании. Эти осложнения первоначально приписывались удален ию щитовидной железы. Однако после того, как Глейв 1891 г.показал, что тотальнаяти реоидэктомия, произведенна я с оставлением интактных околощитовидных желез (напр имер , у кролика, гд е нижняя пара околощитовидная железа лежит свободно от щитовидной железы), не сопровождается тетани ей, стало ясно, что физиологическое значение щитовидной и околощитовидная железа различно. Позже Вассале и Д женера 1901 ] вызвали в эксперим енте на собаках симптомы тетании изолированным удалением околощитовидной железы . Окончательно связь паратиреопривной тетании с околощитовидной железой была установлена рядом дальнейших исследований [Эрдг ейм, 1903, 1904; Мараньон, 1911] и особенно работами Глея , Эйзельберг и Бидль (1911) показали, ч то развитие тетании можно предотвратить пересадкой о колощитовидной железы . С др угой сто роны, было найдено, что тетания не наступает, если при оп ерации оставлена хотя бы одна интактная околощитовид ная железа . Изложенные наблюдения и эксперименты сдел али очевидным, что околощитовидная железа обязательны для жизни, хотя конкретное функциональное значен ие их еще оставалось неясным. Сход ство клинической картины парати реопривной тетании с симптомами тяжелого отравления привело к мысли, что роль околощитовидной железы заключается в обезвреживании ядовитых продуктов, возникающих в организме в ходе обмена веществ. Если же вследствие недостаточности околощитовидных желез эти ядовитые продукты не разрушаются, то их накопление в организме приводит к отравлению последнего, проявляющемуся тетанией. В лаборатории И. П. Павлова было сделано наб людение (В.Гейнац), что у голодающих собак тетания разви вается через 5— 6 дней после удаления околощитовидной железы , но если такую собаку кормить мясом, то тетаниче ские судороги наблюдаются уже на 2-й день после операции. При образовании перекрестного кровообращения между голодающей и накормленной паратир еоидэктомированными собаками у первой развиваются судороги, а у второй наблюдается ослабление симптомов тетании. Результаты данных опытов можно было бы расценивать как свидетельство н аличия токсических веществ в крови паратиреоидэктомированного животн ого и искать предполагаемое токсическое действие в продуктах распада б елка. В этом отношении Кох обратил вниман ие на гуанидин, т. к., во-первых, еще с 70-х годов 19 в. было известно, что отравлен ие гуанидином сопровождается судорогами, напоминающими тетанию, а во-вт орых, после удаления околощитовидной железы наступает значите льное увеличение содержа ния гуа нидина и его производных (в т. ч. метил гуанидина и диметилгуанидина) в моче оперирова нных животных. Аналогичное повышение экскреции указанных продуктов на блюдается также и при клинической тетании у человека. Теория гуанидинов ого отравления как причины паратиреопривной тетании была особенно раз вита Пейтоном и его сотрудниками.

Приложенные файлы


Добавить комментарий