Бесплатный учебный файл

Опухоли грудной стенк и Опухоли грудной стенки – одна из наименее разработ анных областей клинической онкологии. Новообразования этой локализаци и представляют собой очень разнородную группу. Морфологическое разноо бразие этих опухолей обусловлено особенностями анатомического строен ия грудной стенки, в которой представлены практически все производные м езенхимы, а также других тканевых зачатков. Искусственное объединение н овообразований, развивающихся в мягких тканях и костях грудной стенки в одну группу допустимо лишь в анатомо-топографическом смысле. Это объясн яется общей локализацией новообразований, сходством клинических прояв лений, методов диагностики и лечения. В то же время сюда не относят опухол и кожи грудной стенки, образования молочной железы, составляющие отдель ную группу новообразований и опухоли париетальной плевры. Точных статистических данных о заболеваемости и см ертности от опухолей грудной стенки нет. Однако по данным некоторых веду щих научно-исследовательских онкологических учреждений злокачествен ные опухоли мягких тканей (без детализации анатомической локализации) с оставляют 0,8 – 2 , 6 % от числ а всех новообразований человека, а злокачественные опухоли костей 0,4 – 0 , 8 % соответственно. Этиология и патогенез Причины возникновения опухолей грудной стенки выя снены недостаточно. Патогенетические звенья этих заболеваний мало чем отличаются от онкологических процессов других локализаций. В возникно вении ряда опухолей определенную роль может играть перенесенная травм а, хотя это положение признается не всеми. Некоторые опухоли могут разви ваться на фоне существующих предопухолевых процессов. К предопухолевы м заболеваниям и процессам относятся деформирующий остеоз (болезнь Педжета), фиброзная дисплазия, костно-хрящевые экзостазы, дисэмбриоплазии, промедгерация камбиальных элементов отдельных тканей и др. Ряд опухолей развивается в ранее неизм енных тканях вследствие действия онкогенных факторов, природа котор ых окончательно не изучена. Классификация Опухоли грудной стенки развиваются из различных по строению и происхождению местных тканей. В основном это производные мез енхимы: фиброзная соединительная, жировая, синовиальная и сосудистая тк ани, а также ткани, генетически связанные с мезодермой (поперечно-полоса тые мышцы) и эктодермой (оболочки периферических нервов). Костная и хряще вая ткань, представленные в грудной стенке, также могут быть источником опухолевого роста. Кроме того, здесь же могут быть выявлены различные по граничные и опухолевидные процессы, возможного экстрагонадного зароды шевого происхождения, сомнительного и неясного генеза, представляющие интерес из-за их сходства с истинными новообразованиями. Многообразие структур тканей грудной стенки объясняет сложность их кл ассификации. Единой схемы всех новообразований данной локализации до н астоящего времени не создано. Существует гистологическая классификаци я опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969) и международная гистологическая классификация костных опу холей (ВОЗ, 1972). В них наибо лее подробно представлены различные новообразования мягких тканей и к остные опухоли, пограничные и опухолеподобные процессы всего тела чело века, без топографо-анатомической детализации. Однако эти классификаци и сложны не только для специалистов-онкологов, но и для морфологов. Исход я из практических потребностей в повседневной деятельности торакально го хирурга представляется целесообразным деление всех новообразовани й грудной стенки на две большие группы: – опухоли мягких тканей гр удной стенки; – опухоли скелета грудной стенки. И те, и другие опухоли в свою очередь подразделяются на доброкачественные (фибромы, липомы, рабдомиомы, гемангиомы, нейрофибр омы, остеомы, хондромы и др) и злокачественные (липосаркомы, рабдомиосарк омы, ангиосаркомы, синовиальные саркомы, нейрогенные саркомы, остеосарк омы, хондросаркомы, саркома Юинга, остеокластома и др.). Последние в свою о чередь могут быть первичными, т.е. ра звивающимися из тканей или тканевых зачатков, располагающихся на грудн ой стенке, и вторичными, являющимися либо метастазами опухолей любой дру гой локализации, либо распространившимися на грудную стенку из прилега ющих анатомических образований, пораженных бластоматозным процессом. Такими образованиями могут быть молочная железа, органы и ткани средост ения, легкое и париетальная плевра, и др. Окончательное представление о х арактере патологического процесса может быть получено только после по лучения квалифицированного заключения морфолога. Клиника и диагностика Основной жалобой пациентов с образованиями грудно й стенки является наличие опухоли. Примерно у 6 6 % больных со злокачественными новообразо ваниями мягких тканей опухоль является первым и единственным признако м болезни. Болевые ощущения отмечаются всего у 30 – 33 % больных, причем бол ее чем у половины из них боли сочетаются с появлением опухоли, а у меньшег о числа боли являются первым признаком опухоли, который предшествует по явлению новообразования. Боли носят тупой характер, ноющий, нередко возникают только при надавливании на опухоль. Болевой синдром связан с темпом рост а опухоли, но в основном обусловлен локализацией новообразования. При бл изости опухоли к суставу боли усиливаются при движении и изменениях пол ожения тела. При прорастании костей скелета грудной стенки боли могут но сить постоянный характер. Для болевого синдрома при первичных саркомах костей типичным является обострение его в ночное время. Если опухоль рас полагается вблизи крупных нервных стволов и сплетений, например, в над- и подключичных областях, боли носят интенсивный характер, и развивается к артина неврита или плексита с типичными иррадиирующими болями. В значительной степени выраженность болевого синдрома связана с гистогенетической формой опухоли. Чаще бол евой синдром более выражен при злокачественных новообразованиях. Одна ко при саркомах мягких тканей интенсивность болей, как правило, невелика , и этот признак не имеет доминирующего значения в клинической картине з аболевания. Определенное значение для суждения о характере пат ологического процесса имеет темп роста опухоли. Вариабельность темпа р оста опухоли определяется ее морфологическим строением, степенью анап лазии клеток, а также индивидуальными особенностями в каждом конкретно м случае. При осмотре пациентов с новообразованиями грудной стенки в ряде случае в отмечается изменения кожи над опухолью. Расширение подкожных вен, багр ово-цианотичная окраска и инфильтрация кожи, изъязвление ее над опухоль ю являются относительно поздними признаками, характерными для бурно ра стущих опухолей и наблюдаются не более, чем у 2 5 % больных. Чаще прорастание кожи опухолью наблюдается при поверхностном ее расположении, особенно при рецидивах. Изъязвление с последующим экзофитн ым ростом опухоли может быть спровоцировано предшествовавшими рассече нием ее или биопсией. Заживление раны после травмирования опухоли отнюд ь не исключает злокачественной природы ее и может наблюдаться даже при р езко анаплазированных высокозлока чественных опухолях. В ряде случаев отмечается местное повышение температуры кожи над опухо лью, что является одним из классических признаков ее злокачественной пр ироды. Форма, контуры и размеры опухолей не имеют каких-либо специфических черт. Для доброкачественных новообразований характерны в большинстве случаев округлая форма с четкими контурами и медленным темпом роста опухоли. Однако и са ркомы бывают округлой или овоидной формы, примерно в половине случаев с довольно четкими границами опухоли, что противоречит представлениям о злокачественном росте и затрудняет дифференциальный диагноз с доброкачественными новообразованиями. Об ъясняется это тем, что, обладая инфильтративным ростом, саркомы в то же вр емя окружены подобием капсулы, которая формируется за счет десмопластической реакции и уплотнения окружающих опухоль тканей (ложная капс ула). Это и придает опухоли кажущуюся четкость границ и округлую (овоидну ю) форму. Лишь при выраженном инфильтративном росте, обширных распростра ненных образованиях или при глубоком залегании опухоли под большим мас сивом мышц контуры ее становятся нечеткими и трудно определяемыми. Размеры опухолей различны и варьируют от 2 – 3 до 20 – 2 5 см и более в диаметре. Чаще всего размеры опухолей бывают в пределах 8 – 1 2 см , что определяется в известной мере темпом роста и локализаци ей опухолей. Поверхность и консистенция опухоли не имеют специфических, патогномон ичных черт. Опухоли с одинаковой частотой имеют бугристую или гладкую по верхность, консистенция их варьируется от хрящевидной, деревянистопло тной до мягкоэластической или неравномерной. В случаях распада в центре опухоли отмечается флюктуация. Диагноз опухолей грудной стенки основывается на данных клинического о бследования больного и результатах дополнительных методов исследован ия. В большинстве наблюдений диагноз опухоли грудной стенки не вызывает особых затруднений и базируется в основном на наличии у пациента опухол и, склонной к упорному прогрессирующему росту, которая связана или исход ит из подлежащих тканей. Несомненное значение для установления диагноз а имеет анамнез заболевания, темп увеличения образования в размерах, объ ективные характеристики опухоли. Дифференциальный диагноз злокачественных опухолей грудной стенки сле дует проводить прежде всего с доброкачественными образованиями, а такж е с посттравматическими процессами (гематомы, миозиты, бурситы и др.), разл ичными воспалительными процессами. Нельзя забывать и о редких, казуисти ческих заболеваниях, которые сходны с опухолями грудной стенки. К ним от носятся туберкулезная гранулема, сифилитическая гумма, эхинококк, псев доопухолевый синовит, аневризма и др. В этих случаях для уточнения истин ной природы заболевания используются как данные анамнеза, так и дополни тельные методы исследования, в том числе и серологические реакции. Необходимо проведение тщательного общего обследования пациента по орг анам и системам с использованием не только лабораторных, лучевых, но и мо рфологических методов исследования. В целом основой для своевременног о распознавания опухолей грудной стенки является онкологическая насто роженность врача, и с этих позиций определяется весь ход дальнейших иссл едований, т.е. применяются различные современные методы диагностики. В большинстве случаев до настоящего времени одно из ведущих мест в устано влении истинной природы опухоли грудной стенки принадлежит лучевым ме тодам. Доброкачественные опухоли мягких тканей грудной стенки при рентгеноло гическом исследовании проявляются, обычно, только их локальным утолщен ием и потерей дифференцировки. Приз наком злокачественного характера опухоли служит наличие деструкции ко стей грудной клетки. Значительно большими возможностями в диагностике мягкотканных опухолей обладают УЗИ, КТ, МРТ. Костные опухоли рентгенологически отображаются гораздо более демонст ративной картиной. Это позволяет по данным рентгенографии не только над ежно выявлять их, но и судить о характере процесса (доброкачественный ил и злокачественный), а в некоторых случаях предполагает даже гистоморфол огическую природу опухоли. Проведе ние УЗИ, КТ, МРТ при костных опухолях показано, в основном, для выявления м ягкотканного компонента таких опухолей и для дифференциальной диагнос тики с воспалительными инфильтратами. В процессе диагностики опухолей грудной стенки в ряде случаев перед кли ницистом возникает еще одна задача – исключить вторичную, метастатиче скую природу новообразования. Метастазы в ткани грудной стенки чаще воз никают по типу диссеминации, но бывают и солитарными, и тогда распознава ние их решающим образом влияет на дальнейшую лечебную тактику. Особенно « трудны » в этом отношении опухоли, локализующиеся в подмышечной ямке и подключичной области, которые являются типичными зонами регионарных или отдаленных лимфатических метастазов опухолей. Тщательное обследов ание больного по системам и органам позволяет в таких случаях выявить пе рвичный очаг в легком, молочной железе, щитовидной железе, предстательно й железе, матке, органах желудочно-кишечного тракта и т.д. Сопутствующие жалобы пациента или указание в анамн езе на проведенное ранее лечение по поводу онкологического заболевания требуют дополнительного целенапр авленного обследования. При невыявленном первичном очаге метастатичес кий характер опухоли устанавливается только на основании морфологичес кого исследования. Достоверный диагноз опухоли грудной стенки может быть установлен толь ко с помощью морфологического исследования образования, так как клинич еские и лучевые методы исследования новообразований не дают окончател ьной и полноценной информации для установления точного диагноза. Морфологические данные в совокупности с клиническ ими определяют характер лечения и в значительной степени прогноз забол евания. Материал для морфологического исследования может быть получен различными способами. В последние годы все шире применяется метод цитом орфологической диагностики. Проведение аспирационной биопсии опухоли (тонкой иглой без анестезии с насасыванием клеточного материала их опух оли в сухой и обработанный эфиром 20 - м иллилитровый шприц с последующим приготовлением ма зков) показало полную безопасность метода как в смысле травмы опухоли, т ак и возможного рассеивания элементов опухоли по ходу пункционного кан ала. Этот метод достаточно прост и позволяет достаточно быстро получить квалифицированное заключение о природе клеточных элементов пунктата в 75 – 80 % случаев. Причиной неудач являются как погрешности в технике проведения пункции, так и чрезвычайное разнообразие гистологических ф орм опухолей грудной стенки. Более информативным методом является пункционная биопсия (трепанобиоп сия), т.е. взятие ткани опухоли с помощ ью специальной толстой иглы – трепана. Метод менее травматичен по сравн ению с инцизионной биопсией, однако преимущества данного метода призна ются не всеми авторами. Достоверное заключение о природе опухоли патогистолог может дать на ос новании достаточного количества опухолевой ткани. В случаях изъязвлен ия опухоли биопсия должна быть использована всегда, для чего применяют с кальпель или конхотом. Вопрос о взятии биопсии и опухолей, покрытых неиз мененной кожей и глубоко расположенных, остается дискутабельным. Больш инство авторов допускают возможность биопсии при условии, если в ближай шие сроки будет выполнено оперативное вмешательство или начато лучевое лечение. Отечественная школа онкологов полагает более целесообразным прибегать к сочетанию биопси и с операцией, т.е. использовать субо перационную диагностику. В этих случаях возможна инцизионная биопсия (п ри больших опухолях, когда сомнительна возможность радикального иссеч ения опухоли), так и эксцизионная, т.е. проведение срочного гистологического исследования удаленной опухоли ( в случае малых ее размеров) для разрешения сомнений в достаточном радика лизме проведенного иссечения. Выполнение биопсии требует тщательного соблюдения абластики. После об нажения опухоли выбирают наиболее бессосудистый участок, из которого с кальпелем или лучше электроножом иссекают клиновидный кусочек. Биопси йный материал передают в патогистологическую лабораторию. Затем накла дывают швы на « капсулу » опухоли и послойно ушивают рану. При подтве рждении диагноза злокачественной опухоли полностью меняют инструмент ы, белье и перчатки и приступают к ее иссечению. При миксоматозных, очень мягких или распадающихся опухолях, несмотря на тщательность и осторожность манипуляций, абластичность вмешательства может быть нарушена. Поэтому предпочтительнее производить сразу удале ние опухоли, что сопряжено с меньшей ее травмой и не разрушает целости оп ухолевой ткани. При возникновении сложностей в дифференциальной диагностике между зло качественной и доброкачественной опухолью или неопухолевым процессом по данным экспресс-биопсии в крайнем случае оперативное вмешательство может быть отложено до окончательного этапа обработки ткани. Подобная о тсрочка является нежелательной, однако в исключительных случаях она до пустима. Хирургическая тактика Выбор объема оперативного вмешательства зависит пр ежде всего от гистологической природы опухоли, ее размеров, локализации , степенью вовлечения в бластоматозный процесс слоев грудной стенки. При доброкачественных опухолях наиболее частым видом вмешательства являе тся энуклеация опухоли либо удаление опухоли в пределах неизмененных т каней. При злокачественных опухолях, изолированно поражающих наружный слой м ягких тканей показано удаление опухоли с широким иссечением кожи и окру жающих тканей в пределах слоя. При поражении среднего слоя грудной стенк и с переходом опухоли в мышцы поверхностного слоя показана окончательн ая резекция с сохранением кожи. При изолированном поражении среднего сл оя с субплевральным распространени ем опухоли показано иссечение среднего слоя и плевры с резекцией прилег ающих непораженных ребер и сохранением поверхностного слоя. В ряде случаев в результате удаления опухоли грудной стенки с резекцией через все слои образуется сквозной дефект, требующий пластического зак рытия с помощью эндопротезов ребер или грудины. При опухолях грудной стенки для обеспечения радикализма оперативного вмешательства часто необходимо иссечение не только мышечно-фасциальны х элементов, но и резекция нескольких ребер, а иногда и других костных обр азований – грудины, ключицы, лопатки. При значительных размерах опухоле й образующиеся дефекты грудной стенки бывают столь обширными, что возни кают показания к их пластическому замещению, иногда с использованием сп ециальных материалов. Сравнительно сложными технически является удаление опухолей подключи чно-подмышечной области. Близость крупных нервных и сосудистых стволов, повреждение которых в ходе операции грозит вынужденной ампутацией кон ечности, требует широкого доступа и осторожных, щадящих манипуляций. В т аких ситуациях выгоднее в первую очередь отделить опухоль от сосудисто- нервного пучка, и отведя последний кверху, свободно проводить дальнейше е иссечение с прилежащими мышцами и костными структурами грудной стенк и, а при необходимости – и плечевого пояса. При опухолях окололопаточной области нередко возн икает необходимость резекции или полного удаления лопатки, иногда даже при отсутствии ее поражения опухолью. Большой массив мышц, в глубине кот орого обычно располагается опухоль, требует широкого разреза кожи для о беспечения наилучшего доступа. Отсутствие функционально важных образо ваний в данной области дает возможность безопасно проводить широкую эк сцизию. Техника выполнения отдельных вмешательств при опухолях костей грудной стенки приводится ниже. Наиболее часто встречающейся опухолью ребер являе тся остеохондрома. Новообразование располагается чаще всего на костно- хящевой границе. Хондрома исходит из хрящевой части ребра и располагает ся не глубоко. В таких случаях хирургическое вмешательство не представл яет сложностей. Широким разрезом вдоль ребра определяют границы опухол и и глубину ее проникновения. Поднадкостнично выделяют здоровую часть р ебра латеральнее опухоли, производят остеотомию и, захватив ребро пальц ем или тупым крючком, тупо выделяют опухоль. Осторожно отделяют ее внутр еннюю поверхность от подлежащей плевры и пересекают другую (стернальну ю) часть ребра. Опухоль удаляют единым блоком. При повреждении плевры ее д ефект зашивают вместе с межреберными мышцами. Рану грудной стенки посло йно ушивают наглухо. При необходимости плевральную полость дренируют в типичном месте для активной аспирации воздуха и расправления легкого; д ренаж убирают после расправления л егкого. Гораздо сложение проведения вмешательства при злок ачественной опухоли – хондросаркоме. Разрез проводится дугообразно п о ходу ребра от края или середины грудины соответственно месту прикрепл ения пораженного хряща до срединно-ключичой или даже передне-подмышечн ой линии. Послойно рассекают кожу, фасцию и мышцы, после чего кожно-мышечн ые края раны отслаивают кверху и книзу от лини разреза. Пораженный хрящ о пределяют по утолщению измененных тканей на его передней поверхности. Н а расстоянии 4 – 5 см от видимого края опухоли тщательно отслаивают надкостн ицу, особенно у нижнего края ребра и пересекают ребро. Затем приподняв медиальный сегмент пересеченного р ебра, отсекают внутренние межреберные мышцы от его верхнего и нижнего кр аев в медиальном направлении. Надхрящницу над опухолью на передней ее по верхности не отслаивают; сзади и с боковых поверхностей ее по мере вылущ ивания пораженного фрагмента отслаивают как продолжение периоста и ос тавляют на плевре в виде ленты. При прорастании опухоли в плевру последн яя удаляется единым блоком с хрящом в пределах неизмененных тканей. Если же опухоль распространяется в плевральную полость и прорастает в легко е, необходимо включить в блок и произвести краевую резекцию пораженного участка паренхимы легкого. Пораженный хрящ выделяют до грудины, где прои зводят его экзартикуляцию в грудино-хрящевом сочленении и препарат уда ляют. После удаления пораженного хряща следует тщательно проверить, нет ли изменений на соседних хрящах. В случае повреждения париетальной плев ры плевральную полость в конце вмешательства необходимо дренировать в типичном месте во II - м межреберье по cрединно-ключичной ли нии. После этого рану тщательно послойно ушивают. В послеоперационном пе риоде дренаж из плевральной полости удаляют после полного расправлени я легкого. Техника операц и и при опухоли грудины сводится к следующему. Широ ким разрезом выделяют пораженный опухолью отдел грудины. Обнажают его к рай, при необходимости резецируя 2 – 3 хряща , после чего производят краевую или переднебоковую резекцию грудины. При более обширной резекции грудины, когда опухоль распространяется в глуб жележащие ткани, обнажают переднее средостение. После удаления опухоли дефект замещают ребрами или широкой пластинкой подвздошной кости. Если позволяют условия, выкраивают лоскут мышцы и подшивают его к дефекту для укрытия костного трансплантата. Накладывают швы на кожу. В тех случаях, к огда по характеру распространения опухоли в предоперационном периоде планируется костно-пластическое вмешательство, целесообразно включен ие в операционную бригаду ортопеда. Кроме опухолей ребер и грудины в практике торакальн ого хирурга могут также встретиться пациенты с опухолями других костей, относящихся к плечевому поясу – ключицы и лопатки. С учетом специфики д анной патологии таких больных для дальнейшего лечения целесообразно п ередать травматологам-ортопедам в специализированные стационары. Техника операци и при опухолях ключицы Для выделения опухоли ключицы используют передний разрез в надключичной ямке соответственно расположению опухоли, после довательно разделяя мягкие ткани. Рассекают надкостницу и широко обнаж ают тело ключицы. Пересекают ключицу и в зависимости от распространенно сти опухоли ее удаляют либо с частью ключицы, либо полностью со всей кост ью. С учетом гистологической природы опухоли иногда приходится удалять ключицу экстрапериостально, что несколько затрудняет ход операции в св язи с близким расположением подключичных сосудов. При глубокой ин вазии опухоли иногда целесообразно выделить и взять на провизорные тур никеты подключичные артерию и вену, а иногда и перевязать их для предупр еждения значительной кровопотери. После окончательной остановки крово течения рану ушивают. В области лопатки наиболее часто развиваются такие опухоли как остеома, остеохондрома, хондромиксома; реже встречаются гигантоклеточные опухо ли. В зависимости от морфологической структуры опухоли определяют пока зания к оперативному вмешательству – щадящему или радикальному (скапу лэктомия, вычленение плеча вместе с лопаткой). Локализация опухоли в обл асти шейки лопатки или у составного конца при раннем установлении диагн оза не требует полного удаления лопатки. В таких случаях возможно выполн ение щадящего вмешательства – рез екции лопатки. Для выделения лопатки, пораженной опухолью, используют не сколько доступов. При расположении опухоли вблизи позвоночного края ло патки производят дугообразный разрез, который начинают от верхнего кра я лопатки, ведут вдоль позвоночника и заканчивают у нижнего ее края . Обнажают, выделяют и пересек ают прикрепляющиеся к лопатке мышцы. Если мышцы пересекать у самой кости и выделить тело лопатки поднадкостнично, удается избежать значительно й кровопотери во время операции. Пораженную часть лопатки отсекают элек тропилой или долотом. Если опухоль прорастает в глублежащие образовани я грудной стенки, лопатку приходитс я выделять экстрапериостально, что связано с большой кровопотерей. Для выделения всей лопатки производят Т-образный ра зрез Лангенбека, при котором одна линия разреза проходит вдоль позвоноч ного края лопатки., другая – от позвоночного края до верхушки акромиаль ного отростка. Мышцы отделяют по возможности поднадкостнично. Иногда в з ависимости от распространенности опухоли используют передне-задний до ступ, который позволяет сохранить шейку лопатки, участвующую в образова нии плечевого сустава. Использование классических доступов не исключа ет возможности выполнения атипичных вмешательств, направленных на час тичное сохранение функции верхней конечности. Так, при поражении опухол ью суставного конца лопатки производят его резекцию. Разрезом вдоль клю чицы с продолжением на плечевой сустав поднадкостично выделяют ключиц у и резецируют среднюю ее часть. Выделяют плечевое сплетение, подключичн ую артерию и вену, вскрывают полость плечевого сустава. Отсекают сухожил ия мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку, выделяя опухоль вмест е с клювовидным отростком и оттягивают лопатку назад, обнажая ее передне внутреннюю поверхность. Лопатку пересекают на уровне ее шейки или в прил ежащей части и удаляют пораженную часть вместе с опухолью. После тщатель ного гемостаза головку плечевой кости вправляют так, чтобы она прилегал а к мышцам, прикрывающим грудную клетку. К этим же мышцам пришивают отсеч енные от клювовидного отростка сухожилия. Рану послойно зашивают, накла дывают гипсовую повязку в положении отведения. После заживления раны и курса реабилитации сохра няются небольшие движения головки плечевой кости, т.е. частично сохраняется функция верхней конечности. П ри поражении верхнего края лопатки относительно доброкачественными ре цидивирующими опухолями (остеобластома, хондросаркома, гигантоклеточн ая опухоль) возможно выполнение костнопластических операций. Сущность таких вмешательств состоит в удалении части лопатки с опухолью, фиксаци и к оставшейся части суставных отростков и головки плечевой кости, что в осстанавливает нормальный контур надплечья и удерживает лопатку на ме сте. В результате операции образуется костное сращение плеча с лопаткой , постепенно, после иммобилизации и курса реабилитации восстанавливают ся активные движения плеча вместе с лопаткой, которые происходят в актро мио-ключичном суставе. При поражении лопатки злокачественной опухолью без перехода процесса на окружающие мягкие ткани показано тотальное удале ние лопатки – скапулэктомия. При злокачственных опухолях плечевого по яса с одновременным поражением головки плеча и лопатки либо лопатки и тк аней аксиллярной и подключичной областей с прорастанием сосудисто-нер вного пучка или тесной связи опухоли с ним показано вычленение плеча вме сте с лопаткой. Техника выполнения этих оперативных вмешательств детал ьно изложена в руководствах по ортопедии. Эти калечащие операции должны выполняться, по нашему мнению, в специализированных стационарах опытны ми ортопедами-травматологами, при необходимости – с включением в операционную бригаду торакального хир урга. Основным критерием успешного лечения и определения прогноза являются отдаленные результаты. При доброкачественных опухолях грудной стенки результаты хирургического лечения пациентов в подавляющем большинств е хорошие. Иное положение дел отмечается у больных со злокачественными о пухолями. Пятилетняя выживаемость таких пациентов сравнительно невысо ка и среди радикально оперированных не превышает 3 0 % . При сопоставлении отдаленных результатов в зависимости от методов про веденного лечения заметных различий между выживаемостью больных после чисто хирургического или комбинированного лечения не наблюдается – 3 0 % и 3 7 % соответственно. Однако следует учитывать, что для комбинированного лечения, как правило, подбир ают больных с более распространенными формами злокачественных опухоле й. Более значимым критерием в оценке результатов комбинированного и хиру ргического методов лечения, преследующих одну и ту же цель локального во здействия на опухоль, является сравнение частоты местных рецидивов. Соп оставление результатов лечения этими методами показало, что использов ание комбинированного метода лечения позволяет снизить число рецидиво в на 10 – 12 % . Существенное влияние на результаты лечения оказывает и гистологическа я структура опухоли. Наиболее благоприятными в этом отношении являются липосаркомы. Промежуточное положение занимают фибросаркомы и злокачес твенные невринамы. Наихудшие результаты отмечаются при ангиосаркомах, злокачественных синавломах, неклассифицируемых и редких формах сарком . Наблюдается прямая зависимость выживаемости от степени распространен ности опухоли, которая колеблется, по некоторым данным, от 7 0 % при ранних стадиях до 1 7 % при распростра ненных, запущенных формах с вторичными изменениями кожи, подлежащих кос тей и регионарного лимфатического аппарата. Сказывается на отдаленных результатах и темп роста опухоли как одно из проявлений ее биологическо й активности. Так, при медленно растущих, торпидно протекающих опухолях пятилетняя выживаемость оказывается в три раза выше, чем при бурно расту щих опухолях. Аналогично и сопоставление отдаленных результатов с длит ельностью анамнеза, когда из-за быстрого роста новообразования больные рано обращаются за помощью и последняя проводится безотлагательно, удо влетворительные исходы отмечены всего у 2 1 % больных, в то же время как при длительном многолетнем росте опухоли – у 6 6 % . Та же закономерност ь отмечается и при оценке влияния возраста пациентов на выживаемость: у молодых пациентов (моложе 30 лет) пяти летняя выживаемость при прочих сопоставимых условиях в три раза меньше, чем у пациентов старше 50 лет. Таким обр азом, суждение о прогнозе, а следовательно – и лечебная тактика у больны х со злокачественными образованиями грудной стенки могут ориентировоч но основываться на таких критериях, как возраст больного, длительность а намнеза и темп роста опухоли, ее распространенность к началу лечения, ги стогенетическая принадлежность новообразования. Наиболее отягощен пр огноз при таких рано метастодирующих опухолях, как ангиосаркома, злокач ественная синовиома, рабдомиосаркома, неклассифицируемые бластами. От носительно благоприятен прогноз при липосаркомах и фибросаркомах, при чем важна не только гистологическая форма опухоли, но и степень ее диффе ренцировки, так как такие признаки, как резкая атипия и полиморфизм клет ок, большое число митозов имеют, как и при других злокачественных новооб разованиях, плохое прогностическое значение. В целом течение опухолевого процесса, а следователь но, и прогноз определяются сложными взаимодействиями системы организм – опухоль. Поэтому при определении прогноза в каждом конкретном случае врач в известной степени может и должен опираться на перечисленные выше факторы, однако абсолютными критериями их признать нельзя, чтобы исключ ить основания как для необоснованного оптимизма, так и пессимизма при ле чении таких больных. Проблема хирургического лечения опухолей грудной стенки продолжает оставаться одной из сложных и наименее разработанны х в онкологии. Как правило, удаление доброкачественных новообразований не вызывает особых затруднений. Радикальное же удаление распространен ных опухолей предусматривает широкое иссечение грудной стенки в преде лах здоровых тканей с образованием обширных, порой сквозных дефектов. Пр и закрытии таких дефектов обязательным условием является восстановлен ие опорной функции грудной стенки для предупреждения развития легочно- сердечной недостаточности, нередко угрожающей жизни больного. Список использованной литературы 1. Онкологія: Підр учник. – 3 - тє ви дання, перероб. І доп./ Б.Т. Білинський, Н.А. Володько , А.І. Гнатишак, О .О. Галай та ін.; За ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’ я , 2004. – 528 с. 2. Слинчак  С.М. Онколо гия : Учебное пособие. – К.: Вища школа, 1981.- 384 с. 3. Курс лекций по циклу «Онкология». 4. Внутрішні хвороби / І. М. Ганджа , В.М. Коваленко , Н.М. Шуба та ін. – К.: Здоро в’ я, 2002.- 992 с. 5. Машковски й М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. – 14 - е изд., пере раб., испр. и доп. – М.: М е ди цина, 200 2 . 6. Григорян А.В. Руководство к практическим занятиям п о общей хирургии. М., «М е д ицина», 1976, 351 с. 7. Большая медицинская энциклопед ия.

Приложенные файлы


Добавить комментарий