Методический электронный материал

Міністер ство охорони здоров'я України Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика ЗБіТНєВА СВІТЛАНА ВАСИЛІВНА 617.741-004.1-089.87:617.7-007.681-073 О ПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ КАТАР АКТИ І ГЛАУКОМИ МЕТОДОМ ФАКОЕМУЛЬСИФІКАЦІЇ В ПОЄДНАННІ ІЗ ГЛИБОКОЮ НЕП ЕРФОРУЮЧОЮ СКЛЕРЕКТОМІЄЮ 14.01.18 - офтальмологія АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ - 2008 Дисертація є рукописо м. Робота виконана в Національній медичній академ ії після дипломної освіти ім. П. Л. Шупика Міністерства охорон и здоров'я України, м. Київ Науковий керівник : доктор меди чних наук, професор Сергієнко Микола Маркович , Національна медична академ ія після дипломної освіти ім. П. Л. Шупика Міністерства охорон и здоров'я України, завідувач кафедри офтальмології Офіційні опоненти : член – коре спондент АМН України, доктор медичних наук, професор Жабоєдов Геннадій Дмитрович , На ціональ ний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри офтальм ології доктор медичних наук, професор Завгородня Наталія Григорівна , Запорізька медична академія післядипл омної освіти, завідувач кафедри офтальмології Захист відбудеться 14.03.2008 року в 12 годин на засіданні сп еціалізованої вченої ради К. 26.613.05 при Національній медичній академії післ ядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова 3, Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня “Цен тр мікрохірургії ока”, каф едра офтальмології НМАПО ім. П. Л. Шупика З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної а кадемії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04122, Україна, м. Киї в, вул. Дорогожицька, 9). Автореферат розісланий 09.02. 2008року. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н. С. ЗАГАЛ ЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність проблеми. Глаукома є одним з найбільш важких захворювань о чей, що займає провідне місце серед причин незворотної сліпоти як у світ і, так і в Україні. Відомо, що глаукома в 17-76% поєднується з катарактою, що ще б ільше знижує зорові функції в пацієнтів і збільш ує їх інв алідизацію (Нагорна А.М., Риков С.О., Варивончик Д. В., 2003; Taylor H.R., Keeffe S.E., 2001). При цьому проблема ефективного лікування поєднаного захворюва ння ока відкритокутовою глаукомою і катарактою до цього часу залишаєть ся не до кінця вирішеним завданням, що пов'язане з високим ризиком розвит ку ускладнень, що не дозволяє ефективно попередити слабкозорість і сліп от у серед пацієнтів (Анисимова С. Ю. та інш. 2003, Сергієнко М.М., Риков С.О., Крижановська Т.В., 2004; Gulati V., Agarwal H.C., Sihota R., 2002). Триває розробка патоге нетично обґрунтованих і результативних методів хірургічного і консерв ативного лікування даної поєднаної патології - відкритокутової глауко ми і катаракти. (Нестеров А.П., 1995, 2003; Завгородня Н.Г. з сп., 2001, 2004; Веселовська З.Ф., Ве селовська Н.М., 2003, Жабоєдов Г.Д., та інш., 2004; Тахчіді Х.П., Яновська Н.П., Франковсь ка М.М., 2005;). Дискутуються різні то чки зору з питання лікування хворих із поєднаною патологією: одна група офтальмохірургів вважає за необхідне проведення двох операцій - антиглаукомної і екстракції катаракти, які повинні бути розме жовані в часі, не вирішена послідовність таких операцій (Абрамов В. Г., Вак урін А. Є., Жердецький А. С., 1993; David G. Godfrey, 2007; A. Neelakantan, 2007; H. Simon, 2007). Друга група вчених рекоменд ує проведення одномоментного (комбіно ваного) втручання Павлюченко К. П. та інш., 2004; Могилевск ий С.Ю., 2005-2007. Мамедова С.С., Ефендієва М. Е., 1999; Науменко В.В., Жеба і У.М., 2000, перевагу надавали методиці синустрабекулектомії з екстракцією катаракти рогівковим розрізом і імплантацією ІОЛ. Але дані літератури с відчать про високу ефективність факоемульсифікації катаракти, комбіно ваної із антиглаукомними операціями (Малюгин Б.Е., Джндоян Г.Т., 2003; Мачехин В. А., Николашин С.И., 2007). У вітчизняну офтальмологічну практику впроваджена антиглаукомна опер ація - глибока неперфоруюча склеректомія за Федоровим С.М., Козловим В.І . (1984 - 1986), модифікована Сергієнком М.М. і Кондратенком Ю.М, Москальчуком І.В. (1993). Н еобхідність порівняльного дослідження клінічної ефективності й безпе чності хірургічного лікування відкритокутової глаукоми, поєднаної з катарактою, методом факоемульсифіка ції із глибокою неперфоруючою склеректомією при одномоментному їх вик онанні зумовлює актуальність даного дослідження, визначає його мету й з авдання. Зв'я зок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є частиною комплексних досліджень, реалізованих у рамках науково-дослі дної роботи кафедри офтальмології Національної медичної академ ії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупик а МОЗ України: “Удосконалення методів діагностики та лікування порушен ь оптичної системи ока” (номер державної реєстрації 0104U002966). Досл ідження також проводилося в рамках реалізації міжнародного проекту Єв ропейської Комісії (ТАСИС) EuropeAid/115173/C/SV/USA) "Підтримка розвитку медичних стандар тів в Україні, на основі доказ ової медицини" (2004-2006 рр.). Мета дослідження: підвищення ефективності й безпеки хірургічного лікування пацієнтів з відкритокутовою глаукомою в поєднанні з катарактою шляхом розробки нового ефективного метода хірургічного лікування. Задачі дослідження: 1. Розробити новий метод хірургічного лікування відкритокутової глаукоми в поєднанні з к атарактою з використанням факоемульсифікації і глибокої неперфоруючо ї склеректомії (операція факотрабекулотомії). 2. Дослідити ВОТ і показники гідродин аміки в залежності від типу хірургічного втручання. 3. Вивчити в порівнянні динаміку функ ціональних показників (гостроти зору й периферичного зору) оперованих о чей. 4. Дослідити стан сітківки в макулярн ій зоні після операції факотрабекулотомії в динаміці. 5. Вивчити морфологічні зміни диска з орового нерва в оперованих очах в динаміці. 6. Дослідити клінічний стан оперован их очей у віддаленому періоді. 7. Вивчити частоту й характер ускладн ень в залежності від типу хірургічного втручання у пацієнтів досліджув аних груп. 8. Розробити метод прогнозування й пр офілактики ускладнень при операції факотрабекулотомії. Об'єкт дослідження - ві дкритокутова глаукома з супутньою к атарактою. Предмет дослідження – функціональні показники (центральний і перифер ичний зір, показники гідродинаміки) та клінічні дослідження при хірургі чному лікуванні хворих відкритокутовою глаукомою, поєднаною з катарак тою в динаміці. Методи дослідження: візометрія з корекцією, периметрія (сферопериметр Р RP-60 (Німеччина), автоматичний комп'ютерний периметр Humphrey SBP-1000 “Topcon” (Японія), керат ометрія (кератометр СК-1000 “Topcon” (Японія)), рефрактометрія (авторефрактометр АМ-А2300 “Topcon” (Японія)), тонометрія, тонографія (ТНЦ-100С), біомікроскопія (ЩЛ-2Б и оф тальмологічний комбайн “Zeiss” (Німеччина)), гоніоскопія, ультразвукова біо метрія (ЭОС-21 та “ a / b s can o phthasonic” (Вели кобританія), CompuScan фірми “Storz”), офтальмоскопія, оптична когерентна томографі я (STRATUS “Carl Zeiss”), скануюча лазерна поляриме трія (GDx-VCC “Laser Diagnostic Technologies”(США)), термометрія (офтальмологічний інфрачервоний те рмометр “ Мicrolife” (Швейцарія)); методи статистичного аналізу. Наукова новизна результатів дослідження. 1. Розроблено операцію факотрабекулотомії, при якій од ночасно виконується глибока неперфоруюча склеректомія й факоемульсиф ікація катаракти з послідуючою трабекулотомією (лазер), для лікування ві дкритокутової глаукоми, поєднаної з катарактою (Деклараційний патент У країни на корисну модель А61F9/007 „Спосіб хірургічного лікування глаукоми т а катаракти” у співавторстві з Сергієнком М.М., і Кондратенком Ю.М.) і прове дене дослідження функціональних показників ока, гідродинаміки , стану д иска зорового нерва і макулярної зони сітківки в динаміці. 2. Проведено оці нку функціональних і клінічних показників ока після факотрабекулотомі ї, у порівнянні з показниками після послідовного виконання ГНСЕ і факоем ульсифікації катаракти, після одномоментної ГНСЕ та екстракапсулярної екстракції катаракти і послідовно в иконаної антиглаукомної операції та екстракапсулярної екстракції кат аракти. 3. Вперше проведена порівняльна оцінка функціональних і клінічних показників у хворих глаукомою в поєднанні з катарактою, у яких була виконана факотрабекулотомія, у віддаленому пері оді (до 5-ти років). 4. Вивчено ускладнення, які вин икають після операції факотрабекулотомії у хворих, на відкритокутову г лаукому в поєднанні з катарактою, проаналізовані причини й можливість ї хньої профілактики. Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження стали основою для впровадження в офтальмологічну практику операції факотрабекулотомії, як ефективного та безпечного одномоментного методу хірургічного лікув ання пацієнтів з відкритокутовою глаукомою в поєднанні з катарактою. Оп ерація факотрабекулотомії дозволяє нормалізувати ВОТ і гідродинамічн і показники в 95,5% очей, зберегти високі зорові функції на протязі 5 років в 98 % очей. Встановлено, що кількість інтраопераційних ускладнень (1,42%), а також, кільк ість ускладнень в післяопераційному періоді суттєво менша, ніж після по слідовного виконання ГНСЕ і факоемульсифікації катаракти, після одном оментної ГНСЕ та екстракапсулярної екстракції катаракти і послідовно виконаної антиглаукомної операції та екстракапсулярної екстракції ка таракти. Впровадження в пра ктику. Результати дослідження впроваджені в практику ох орони здоров'я: при розробці медичного стандарту вто ринної медико-санітарної допомоги, "Відкритокутова глаукома" (Проект ТАС ИС, МОЗ України, 2006), протоколів надання медичної допомоги "Первинна відкри токутова глаукома", "Катаракта стареча, травматична, діабетична, вроджен а" (Наказ МОЗ України від 15.03.2007, № 117, в співавторстві із проф. Риковим С. О.) . Опубліковані Методичні реком ендації "Оптимізація хірургічного лікування катаракти й глаукоми мето дом факоемульсифікації в поєднанні із глибокою неперфоруючою склерект омією" в співавторстві у співавт. із проф. Сергієнк ом М. М., проф. Кондратенком Ю. М. (2007). Матеріали дисертаці йної роботи використовуються в практичній роботі Київської офтальмоло гічної клінічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”, очного відділення Київської обласної лікарні, у навчальному процесі каф ед ри офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика. Особистий внесок з добувача. Здобувачеві належить аналіз джерел літератури; формування мети і завда нь дослідження, створення карт збору первинного матеріалу, проведення в ідбору пацієнтів у групи, офтальмологічне й клінічне дослідження паціє нтів протягом 5-ти років, статистична обробка й аналіз отриманих даних, їх ня інтерпретація. Самостійно здобувачем виконані операції 300 пацієнтам. Разом з науковим керівником сформульовані висновки та рекомендації дл я впровадження в практику. Автор брала участь у ст воренні Деклараційного патенту України на метод хірургічного лікуванн я, (в співавторстві із проф. Сергієнком М. М. і проф. Кондратенком Ю. М.), написа нні статей і тез за матеріалами дисертаційної роботи. Апробація результа тів дисертації. Основні положення дисертаційної ро боти доповідалися і були обговорені на: VIII Міжнародній конференції офтал ьмологів Одеса-Генуя (Одеса, 1993); XI Конгресі Європейського офтальмологічно го товариства (Угорщина, 1997); IV Міжнародній конференції з офтальмології (Ки їв, 1998); II та IV Українсько-Польській конфе ренціях з офтальмології (Трускавець, 1999, Київ, 2003); III Міжнародному симпозіумі катарактальної і рефракційної хірургії (Київ, 2003), ХІ з'їзді офтальмологів України (Одеса 2006), ІІІ науково-практичній конференції з міжнародною учас тю „Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалід изуючою очною патологією” (Євпаторія, 2006), конференції “Проблеми, досягне ння й перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорон и здоров'я” (Судак, 2007). Публікації. За мате ріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з них: 6 статей у науков их фахових журналах, перелік яких рекомендований ВАК України, 1 патент Ук раїни на корисну модель, 9 ст атей в інших наукових видан нях. Структура та обсяг дисе ртації. Дисертація викладена російською мовою на 161 сторінках. Робота скл адається із вступу, огляду літератури, п'яти розділів, у яких викладені ре зультати власних досліджень, аналізу та обговорення, висновків, практич них рекомендацій. Список використаних джерел літератури включає 341 найм енування, у т.ч. 183 російсько-українських і 158 іноземних. В роботі 41 малюнок, 46 т аблиць. О СНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал і методи. Проведене дослідження, в основу я кого лягли результати лікування і 5-ти річного спостереження за 300 пацієнтів (300 очей) (чоловіків - 139, жін ок - 161) із первинною відкритокутовою глаукомою (ПВКГ) в поєднанні з катарак тою. Всі хворі були розділені на 4 групи в залежності від способу хірургіч ного лікування. – І група – хворі з I - ІІІ стадією ПВКГ т а катарактою. Пацієнтам І групи виконувалась операція: модифікація глиб окої неперфоруючої склеректомії (ГНСЕ) з одночасною факоемульсифікаці єю катаракти (ФЕК) і імплантацією ІОЛ з послідуючою лазерною трабекулото мією (ЛТТ), що була розроблена (Деклараційний патент України на корисну мо дель А61F9/007 „Спосіб хірургічного лікування глаукоми та катаракти” в співа вт. із Сергієнком М.М., і Кондратенком Ю.М., 2004). Особливістю запропонованої оп ерації є видалення зовнішньої стінки синуса при невскритому очному ябл уці (70 очей). – ІІ група – хворі з I - ІІІ стадією ПВКГ і катарактою, яким виконувалось двохетапне лікування: антиглауком на операція (ГНСЕ за методом С.М. Федорова, В. І. Козлова, 1984 - 1986, в модифікації М.М. Сергієнка, Ю.М. Кондра тенка, І.В.Москальчука, 1993) і відстрочено (6 міс.-5 років) - факоемульсифікація к атаракти з імплантацією ІОЛ (30 очей); – ІІІ група – пацієнти із I - ІІІ стадій ПВКГ і катаракто ю, після комбінованої операції ГНСЕ (за методом С.М. Федорова, В.І. Козлова , 1984 – 1986, в модифікації М.М. Сергієнка, Ю.М. Кондратенка, І.В. Москальчука, 1993) в по єднанні з екстракапсулярною екстракцією катаракти (ЕЕК) (за Б.М. Алєксєєв им, 1979) і імплантацією ІОЛ (100 очей, І стадія – 31, ІІ – 47, ІІІ-22); – ІV група – пацієнти I - ІІІ стадій ПВКГ і катарактою, яким раніше виконана антиглаукомна операція, і відстрочен о (6 міс.- 8 років) - екстракапсулярна екстракція катаракти (за Б.М. Алексеєвим , 1979) з імплантацією ІОЛ (100 очей, І стадія – 29, ІІ – 46, ІІІ – 25). У дослідженні використ ана класифікація глаукоми по М.М. Краснову - А. П. Нестерову - А.Я. Буніну (1977). Всі пацієнти до операції пе ребували на гіпотензивній медикаментозній терапії. На всіх очах після Г НСЕ виконувалась лазерна трабекулотомія (ЛТТ) через 10 - 30 днів. У пацієнтів всіх груп проводились дослідження найближчих і віддалених функціональ них результатів, стану гідродинаміки, очного дна, а також частота і харак тер операційних та післяопераційних ускладнень. Динаміка показників ор гана зору після хірургічного лікування відкритокутової глаукоми, поєд наної з катарактою. Клінічну ефективність хірургічного лікування відк ритокутової глаукоми з катарактою можна визначити як комплекс показни ків, які відображають стан і ступінь стабілізації або покращення функці ональних показників на очах пацієнтів 4-х досліджуваних груп. В таблиці 1 п редставлені дані про стан ВОТ очей після хірургічного лікування. Таблиця 1. Дина міка істинного ВОТ (Р 0 ) в оперова них очах (мм.рт.ст) Г рупи До операції Після операції 1 місяц ь 3 місяць 6 місяць 12 місяць І ФТТ 26,2±2,5 14,2±1,5 14,3±1,1 14,3±1,2 14,5±0,9 ІI ГНСЕ+ФЕ К ( в II етапи) 15,6±2,4 17,2±1,5 17,3±1,1 16,8±1,2 16,5±0,9 ІІI ГНСЕ+ЕЕК 26,1±2,7 21,0±2,1 18,6±0,9 18,7±0,8 18,5±0,6 ІV а/г+ЕЕК ( в II етапи) 15,6±2,3 21,1±2,2 15,6±1,4 15,6±0,9 15,5±0,8 р І/ІI <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 р І/IІІ - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 р ІI/ІV - <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 Можна відмітити, що поліпшуються показники гідродинаміки. На очах після факотрабекулотомії: внутрішньоочний тиск знижується в 2,0 рази, коефіціє нт легкості відтоку збільшується в 2,7 рази, хвилинний об'єм внутрішньоочн ої рідини знижується в 1,8 рази, а коефіцієнт Беккера знижується в 5,4 рази,- що дозволяє говорити про значний гіпотензивний ефект операцій. В таблицях 2 та 3 представлені дані про стан зорових функцій. Таблиця 2. Дина міка гостроти зору з корекцією після операцій (відн. од.) Г рупи До операції Після операцій 1 день 3 день 1 місяць 3 місяць 6 місяць 12 місяць І 0,10±0,04 0,48± 0,03 0,54±0,03 0,62±0,03 0,65±0,03 0,60±0,03 0,6±0,02 ІI 0,10±0,04 0,40± 0,03 0,48±0,03 0,57±0,03 0,55±0,03 0,52±0,03 0,52±0,02 ІІI 0,10±0,03 0,28 ±0,03 0,32±0,03 0,41±0,03 0,56±0,03 0,55±0,03 0,57±0,04 ІV 0,10±0,04 0,28± 0,2 0,30±0,03 0,43±0,03 0,42±0,03 0,44±0,03 0,45±0,04 Д І/ІI (%) 0,0 20,0 12,5 8,8 18,2 15,4 15,4 р І/ІI - <0,01 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,05 Д І/ІIІ (%) 0,0 71,4 68,8 51,2 16,1 9,1 5,3 р І/IІІ - <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 Д ІI/ІV (%) 0,0 42,9 60,0 32,6 31,0 18,2 15,6 р ІI/ІV - <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05 У хворих після операції факотрабекулотомії в прооп ерованих очах збільшується гострота зору в післяопераційному періоді в середньому до 0,6±0,02, що на 16 % вище, ніж в інших групах. Відзначено тенденцію д о деякого розширення та стабілізації сумарних полів зору, також стабілі зується скотома Бьєррума. Дані проведеного дослідження свідчать, що най кращі функціональні та клінічні результати хірургічного лікування від критокутової глаукоми з катарактою досягаються при проведенні факотра бекулотомії. Таблиця 3. Дина міка сумарних меж полів зору в оперованих очах після операцій Групи Зміни меж 3 місяць 6 місяць 12 місяць І група n=70 Розширення (%) 28,0 32,0 42,0 Стабілі зація (%) 72,0 68,0 58,0 Звуження (%) 0 0 0 Всього (%) 100,0 100,0 100,0 Зміни поля зору в серед. (град.) +8,7±2,3 +15,2±1,5 +18,9±2,1 ІI група n=30 Розширення (%) 20,0 35,0 40,0 Стабілі зація (%) 80,0 65,0 60,0 Звуження (%) 0 0 0 Всього (%) 100,0 100,0 100,0 Зміни поля зору в серед. (град.) +6,9±2,2 +11,4±1,8 +17,5±2,4 ІІI група n=100 Розширення (%) 14,0 18,0 21,0 Стабілі зація (%) 86,0 82,0 75,0 Звуження (%) 0 0 4,0 Всього (%) 100,0 100,0 100,0 Зміни поля зору в серед. (град.) +6,4±1,2 +7,8±2,1 +11,4±3,2 ІV група n=100 Розширення (%) 0 0 0 Стабілі зація (%) 100,0 94,0 93,0 Звуження (%) 0 6,0 7,0 Всього (%) 100,0 100,0 100,0 Зміни по ля зору в серед. (град.) 0 -5,2±2,9 -9,8 ±3,2 р І/ІI >0,05 >0,05 >0,05 р І/ІIІ >0,05 <0,01 <0,01 р ІI/ІV <0,01 <0,01 <0,01 Можливо, це пов'язане з т им, що факотрабекулотомія є відносно малотравматичним втручанням, при я кому через менший розтин післяопераційний астигматизм менш виражений (0,12±0,05 Дптр), в меншому відсотку розвивається післяопераційний набряк у ма кулярній зоні сітківки за даними ОКТ (2,8% очей), відмічена стабілізація гли бини й розміру екскавації диска зорового нерва за даними СЛП (97% очей), упов ільнюється втрата нервових волокон сітківки. Гірші результати отримані при лікуванні пацієнтів з відкритокутовою г лаукомою і катарактою при використанні антиглаукомної операції та екс тракапсулярної екстракції катаракти як в одноетапному варіанті (група ІІІ), так і при проведенні двохетапного лікування (група ІV). Це ми пояснюєм о формуванням післяопераційного рогівкового астигматизму, що знижує г остроту зору, і більш тривалим періодом реабілітації (до 3-х місяців після операції), що може приводити до погіршення гідродинамічних показників о ка, у зв'язку з тим, що продукти запалення можуть блокувати функціонуванн я створених додаткових шляхів відтоку внутрішньоочної рідини. Факторами, що негативно впливають на ефективність хірургічного лікува ння, є: травматичність методу хірургічного лікування; технічні труднощі видалення кришталика (ригідність зіниці), можливість розвитку ускладне нь, розвиток макулярного набряку сітківки в післяопераційному періоді; виразність і тривалість післяопераційного запалення, а також стадія гл аукомного процесу. Частота операційних, а також ранніх і пізніх післяопе раційних ускладнень при факотрабекулотомії достовірно нижча, ніж при л ікуванні іншими досліджуваними методами (Р<0,05). Результати аналізу інтрао пераційних ускладнень представлені в таблиці 4. Таблиця 4 Частота інтраопераційних ускладнень в оперованих очах (%) Ускладнення І група 70 очей ІІ група 30 очей ІІІ група 100 очей ІV група 100 очей За даними літератури Гіфема 1,42 (n=1) 3,3 (n=1) 2,0 (n=2) 3,0 (n=3) 3,0-45,0 [126, 289, 234, 330, 265] Розрив за дньої капсули кришталика 0 (n=0) 0 (n=0) 3,0 (n=3) 5,0 (n=5) 1,6-11,0 [39, 58, 79, 146]. Всього 1,42 (n=1) 3,3 (n=1) 5,0 (n=5) 8,0 (n=8) Р <0,05 У дослідженні встановлені фактори й групи ризику у пацієнтів, у яких вис окі шанси розвитку ускладнень хірургічного лікування. Визначені три гр упи факторів ризику: технологія хірургічного лікування, наявність супу тньої офтальмологічної патології, наявність супутньої загальносомати чної патології. Також розроблена й клінічно апробована система прогноз у таких ускладнень. Апробована система клінічного ведення й третинної п рофілактики ускладнень серед пацієнтів з високим ризиком розвитку уск ладнень. За рахунок зниження додаткового відносного ризику в два рази вд алося знизити частоту операційних ускладнень в три рази. Результати віддаленог о періоду спостереження (5 років) свідчать про те, що функціональні й кліні чні показники хірургічного лікування відкритокутової глаукоми, поєдна ної з ускладненою катарактою, у всіх групах були сталими. Стабілізація г остроти зору, поля зору, стану диску зорового нерва спостерігається в 98% о чей, збереження гіпотензивного ефекту в 95,5% очей. Прогресування процесу з а показниками поля зору відзначене в 8% випадків у хворих IV групи, переважн о з ІІІ стадією глаукоми. На підставі проведеного дослідження можна зробити висновок про високу клінічну ефективність і безпеку розробленого методу хірургічного ліку вання пацієнтів з відкритокутовою глаукомою і катарактою – операції ф акотрабекулотомії. Все вищезазначене дозволяє рекомендувати факотрабекулотомію як основ ний метод хірургічного лікування пацієнтів з відкритокутовою глаукомо ю, в поєднанні з катарактою, для широкого впровадження в офтальмологічну практику, що дозволить значно підвищити ефективність хірургічного лік ування пацієнтів, знизити рівні інвалідності внаслідок сліпоти і слабк озорості, викликаної глаукомою і катарактою. В ИСНОВКИ 1. Первинна відкритокутова глаукома в поєднанні з ката рактою являє собою важливу проблему теоретичної й практичної офтальмо логії, що пов'язано зі значною їхньою поширеністю: катаракта (935,1 на 100000 насел ення), глаукома (352,3 на 100000 населення) і інвалідність від цих захворювань (11 - 12% і 15,0 - 20,0% відповідно). Розробка нових патогенетично орієнтованих хірургічни х методів лікування хворих ПВКГ і супутньою катарактою є актуальним зав данням офтальмології. 2. Запропонований одномоментний спосі б хірургічного лікування глаукоми й катаракти - операція факотрабекуло томія (Деклараційний патент України UA 5431U7A61F9/007). Метод відрізняється виконан ням антиглаукомного втручання на початковому офтальмотонусі, що дає як існу візуалізацію й природне співвідношення тканин. Запропонована пос лідовність етапів операції усуває суб'єктивні й об'єктивні технічні скл адності в її виконанні, полегшує й підвищує якість і точність маніпуляці й. 3. Післяопераційний контроль гідродин аміки показав що зниження ВОТ при пропонованому й порівнюваних методах було наступним: 16,8±0,3 і 17,9±0,5; 19,5±0,4; 17,9±0,6 відповідно групам; справжнього ВОТ - 14,5±0,9 і 16,5±0,9; 18,5±0,6; 15,5±0,8 (р<0,01) відповідно групам; коефіцієнт легкості відтоку С - 0,26±0,02 і 0,24± 0,01; 0,20±0,02; 0,21±0,01 (р<0,01) відповідно групам, коефіцієнт Беккера знизився до 51,9±3,1 (р<0,01) п ісля факотрабекулотомії, до 61,7±3,0 (р<0,01) в ІІ групі, 92,5±3,3 в ІІІ групі, до 73,8±4,5 в IV гру пі. Внутрішньоочний тонометричний тиск після факотрабекулотомії знижу ється в 2,1 рази, у порівнянні з доопераційними показниками, справжній ВОТ - в 1,8 рази, коефіцієнт легкості відтоку збільшується в 2,4 рази, хвилинний об' єм внутрішньоочної рідини знижується в 1,96 рази, а коефіцієнт Беккера зниж ується в 4,5 рази (p<0,05-0,01). 4. Порівняльний аналіз зорових функцій показав, що в основній групі гострота зору була 0,60±0,02, що на 16% вище ніж у хвор их ІІ, ІІІ, IV груп (0,52±0,02, 0,57±0,04, 0,45±0,04 відповідно). Сумарні поля зору в основній груп і мають тенденцію до розширення й стабілізації, відмічена стабілізація скотоми Б'єррума. 5. Методом оптичної когерентної томогр афії встановлено, що набряк сітківки в макулярній зоні спостерігався в 2, 8% очей після факотрабекулотомії, в ІІ групі - 10%, ІІІ групі - 10%, IV групі - 12%. 6. Розмір екскавації ДЗН через один рік після операції за даними скануючої л азерної поляриметрії у хворих ПВКГ і катарактою стабілізується в 98% очей в І групі, в 90 - 94% очей в ІІ, ІІІ, IV групах. Нервові волокна в перипапілярній зон і сітківки зберігаються в 97% очей в І групі (р<0,05). 7. Через 5 років після факотрабекулотом ії відзначено, що стабілізація гостроти зору, поля зору, стану диска зоро вого нерва спостерігається в 98% очей, збереження гіпотензивного ефекту в 95,5% очей. 8. При аналізі інтраопераційних усклад нень виявлено, що в 1 групі кількість ускладнень була 1,42%, в II, III, IV групах - 3,3%, 5,0%, 8,0%, відповідно, ускладнень раннього післяопераційного періоду в І групі - 8,5%, в II, III, IV групах - 20,0%, 36,0%, 38,0%, відповідно, пізніх ускладнень - 8,5% в І групі, в II, III, IV групах - 3,3%, 20,0%, 13,0%, відповідно. Дані дозволяють в важати, що при розробленій операції факотрабекулотомії кількість ускл аднень вірогідно менша (р<0,05). 9. Розроблений метод прогнозування й п рофілактики ускладнень при факотрабекулотомії, оснований на оцінці ві дносного індивідуального ризику, який обчислюється до операції в балах. Визначені три групи факторів ризику: технологія хірургічного лікуванн я, наявність супутньої офтальмологічної патології, наявність супутньо ї загальносоматичної патології. ПЕРЕ ЛІК ОПУБЛІКОВАН ИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н., Збитн ева С.В. Гидродинамические и функциональные показатели после экстракци и катаракты с имплантацией ИОЛ в глазах с ранее оперированной глаукомой // Офтальмологический журнал. – 2002. - №2. – С. 34-36. (Особистий внесок здобувача - в обробці матеріалу, аналізі отриманих результатів) 2. Збитнева С.В. Факоэмульсификация при сочетании катаракты и глаукомы // Офтальмологический журнал. – 2003. – № 6. – С. 18– 21. 3. Збитнева С.В. Анализ эффективности ко мбинированных вмешательств у больных с сочетанием катаракты и глауком ы // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2004. – Вип . 13, кн. 4. – С. 91. 4. Збитнева С.В. Факторы риска осложнени й хирургического лечения пациентов с открытоугольной глаукомой, сочет ающейся с осложненной катарактой // Офтальмологічний журнал. – 2006. – №3(І). – С. 178-180. 5. Збітнєва С.В. Профилактика осложнени й при хирургическом лечении пациентов с открытоугольной глаукомой, соч етающейся с осложненной катарактой // Український медичний альманах. - 2006. – Т. 9, №3. – C. 41-43. 6. Збітнєва С.В. Эффективность одномоме нтной и последовательной хирургии открытоугольной глаукомы и катаракт ы // Український медичний альманах. – 2007. - Том 10, №5. – С. 41-43. 7. Збитнева С.В. Прогнозирование осложн ений хирургического лечения сочетанной открытоугольной глаукомы и осл ожненной катаракты // Труды Крымского государственного медицинского ун иверситета им. С.И. Георгиевского: “Проблемы, достижения и переспективы р азвития медико-биологических наук и практического здравоохранения” – 2007. - Т. 143, ч. ІІ. – С. 58-60. 8. Деклараційний патент України на кор исну модель А61F9/007 „Спосіб хірургічного лікування глаукоми та катаракти” Сергієнко М.М., Кондратенко Ю.М., Збітнєва С.В. (Особистий внесок здобувача - в підборі матеріалу та аналізі отриманих результатів). 9. Ю.Н. Кондратенко, И.А. Обухова, С.В. Збитн ева, К.А. Зоря. Способ одномоментной хирургии глаукомы и катаракты. Тези до повідей VIII міжнародної конференції офтальмологів Одеса-Генуя. Одесса, 1993г . (Особистий внесок здобувача - в підборі матеріалу та аналізі отриманих р езультатів). 10. Обухова И.А., Збитнева С.В., Курилина Л.Я. Профилактика и лечение послеоперационного увеита // Тези доповідей VIII між народної конференції офтальмологів Одеса-Генуя. – Одесса, 1993. – С. 139. (Особ истий внесок здобувача - в підборі матеріалу та написанні статті). 11. Zbitneva S. Influence of IOL implantation on the hypotensive effect preexisting trabeculectomy // XI-th Congress of European Society of ophthalmology (SOE ′97). - Hungary, Budapest, 1997. – P. 353. 12. Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н., Збитне ва С.В. Первые результаты комбинированной факоэмульсификации с трабеку лэктомией в два этапа //II Українсько-Польська конференція з офтальмологі ї. – Трускавець, 1999. – С. 85-86. (Особистий внесок здобувача - в підборі клінічно го матеріалу і написанні статті). 13. Новак Л.П., Збитне ва С.В., Обухова И.А., Филипчук Н.А. Факоэмульсификация катаракты в случаях п одвывиха хрусталика. IV украинско-польская конференция по офтальмологии . III симпозиум катарактальной и рефракционной хирургии. Киев, 2003., С. 54-55. (Особис тий внесок здобувача - в підборі матеріалу, аналізі отриманих результаті в, написанні статті). 14. Медичний стандарт “Глаукома” // Меди чні стандарти первинної і вторинної допомоги населенню, розроблені на о снові адаптованих клінічних рекомендацій на підставі даних доказової медицини. Риков С.А., Владіміров Д.В., Добреля І.М., Збитнева С.В., Москаленко Н. С. Степанюк Г.І. / Ред. Рос Г., Юргова Є., Новічкова О. / NICARE. – К., 2006. – С.162-174. (Особистий внесок здобувача - в узагальненні матеріалу та його інтерпретації). 15. Збітнєва С.В. Методологічні підходи д о оцінки клінічної, медико-соціальної та медико-економічної ефективнос ті лікування глаукоми // Тези та лекції ІІІ науково-практичної конференц ії з міжнародною участю: Актуальні проблеми медико-соціальної реабіліт ації дітей з інвалідизуючою очною патологією. – Євпаторія, 2006. – С.99-100. 16. Рыков С.А., Добреля И.Н., Збитнева С.В., Вл адимиров Д.В. Наш опыт адаптации международных медицинских стандартов п о первичной открытоугольной глаукоме, разработанных на основе доказат ельной медицины. Офтальмологічний журнал, №3(ІІ)(410), 2006, с.128-132. (Особистий внесок здобувача - в узагальненні отриманих результатів). АНОТАЦІЯ Збітнєва С. В. Оптимізація хірургічного лікування ка таракти й глаукоми методом факоемульсифікації в поєднанні з глибокою н еперфоруючою склеректомією. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фа хом 14.01.18 - офтальмологія. - Національна медична академія післядипломної ос віти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008. Запро понований одномоментний спосіб хірургічного лікування глаукоми і ката ракти - операція факотрабекулотомія (ФТТ) (деклараційний патент України UA 5431U7A61F9/007). Контроль гідродинаміки показав: ВОТ після факотрабекулотомії зн ижується в 2,1 рази, справжній ВОТ - в 1,8 рази, коефіцієнт легкості відтоку збі льшується в 2,4 рази, а КБ знижується в 4,5 рази (p<0,05-0,01). Гострота зору в I групі 0,60±0,02, що на 16% вище чим у хворих ІІ, ІІІ, IV груп. Сумарні поля зору в I-й групі мають те нденцію до розширення й стабілізації скотоми Б'єррума. Методом ОКТ встан овлено, що набряк сітківки в макулярній зоні спостерігався в 2,8% очей післ я ФТТ, в ІІ групі - 10%, ІІІ групі - 10%, IV групі - 12%. Розмір екскавації ДЗН через один р ік після операції по даним СЛП стабілізується в 98% очей в І групі, в 90 - 94% очей в ІІ, ІІІ, IV групах. Нервові во локна в парапапілярній зоні сітківки зберігаються в 97% очей в І групі (р<0,05). Через 5 років після ФТТ стабілізація гостроти зору, поля зору спостеріга ється в 98% очей, збереження гіпотензивного ефекту в 95,5% очей в І групі. Ключ ові слова: глаукома, катаракта, факоемульсифікація, глибока неперфоруюч а склеректомія, лазерна трабекулотомія, хірургічне лікування, профілак тика. АННО ТАЦИЯ Збитнева С.В. Оптимизация хирургического лечения ка таракты и глаукомы методом факоэмульсификации в сочетании с глубокой н еперфорирующей склерэктомией. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология. – Национальная медицинская академ ия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2008. Предл ожен одномоментный способ хирургического лечения глаукомы и катаракты – операция факотрабекулотомии (декларационный патент Украины UA 5431U7A61F9/007). П ослеоперационный контроль гидродинамики показал , что снижение ВГД при предлагаемом и сравниваемых методах было следующим: 16,8±0,3 и 17,9±0,5; 19,5±0,4; 17,9 ±0,6 соответственно группам; истинного ВГД вЂ“ 14,5±0,9 и 16,5±0,9; 18,5±0,6; 15,5±0,8 (р<0,01) соответс твенно группам; коэффициент легкости оттока С - 0,26±0,02 и 0,24±0,01; 0,20±0,02; 0,21±0,01 (р<0,01) соот ветственно группам, коэффициент Беккера снизился до 51,9±3,1 (р<0,01) после факот рабекулотомии, до 61,7±3,0 (р<0,01) во ІІ группе, 92,5±3,3 в ІІІ группе, до 73,8±4,5 в IV группе. Вну триглазное тонометрическое давление после факотрабекулотомии снижае тся в 2,1 раза, по сравнению с дооперационными показателями, истинное – в 1,8 раза, коэффициент легкости оттока увеличивается в 2,4 раза, минутный объем внутриглазной жидкости снижается в 1,96 раза, а коэффициент Беккера снижае тся в 4,5 раза p<0,05-0,01). Сопоставительный анализ зрительных функций показал, что в основной группе острота зрения была 0,60±0,02, что на 16% выше чем у больных ІІ, І ІІ, IV групп (0,52±0,02, 0,57±0,04, 0,45±0,04 соответственно). Суммарные поля зрения в основной группе имеют тенденцию к расширению и стабилизации скотомы Бъеррума. Ме тодом оптической когерентной томографии установлено, что отек сетчато й оболочки в макулярной области наблюдался в 2,8% глаз после факотрабекуло томии, в ІІ группе – 10%, ІІІ группе – 10%, IV группе – 12%. Размер экскавации ДЗН ч ерез один год после операции по данным сканирующей лазерной поляриметр ии у больных ПОУГ и катарактой стабилизируется в 98% глаз в І группе, в 90 – 94% г лаз во ІІ, ІІІ, IV группах. Нервные волокна в околодисковой зоне сетчатой об олочки сохраняются в 97% глаз в І группе (р<0,05). Через 5 лет после факотрабекуло томии отмечено, что стабилизация остроты зрения, поля зрения наблюдаетс я в 98% глаз, сохранение гипотензивного эффекта в 95,5% глаз в І группе. По резул ьтатам оценки интраоперационных осложнений установлено, что в первой г руппе количество осложнений было 1,42%, во II, III,IV группах – 3,3%, 5,0%, 8,0% соответственн о, осложнений раннего послеоперационного периода – 8,5%, во II, III,IV группах – 20,0%, 36,0%, 38,0% соответственно, поздних осложнений – 8,5% в І группе, во II, III,IV группах – 3,3%, 20,0%, 13,0% соответственно. Полученные результаты дают основание считать, что при разработанной операции факотрабекулотомии количество осложне ний достоверно меньше (р<0,05). Разработан метод прогнозирования и профилактики осложнений при факотр абекулотомии, который основан на оценке относительного индивидуальног о риска, вы числяемого до операции в балах. Определены три группы факторов риска: технология хи рургического лечения, наличие сопутствующей офтальмологической патол огии, наличие сопутствующей общесоматической патологии. Ключ евые слова: глаукома, катаракта, факоэмульсификация, глубокая неперфори рующая склерэктомия, лазерная трабекулотомия, хирургическое лечение, п рофилактика. SUMMARY Zbitneva S.V. New way of surgical treatment primary open angle glaucoma and coexisting cataract – phacotrabeculotomy. - Manuscript. Thesis for a candidate's degree of the specialty 14.01.18 - Ophthalmology. P.S. Shupik National medical academy of postgraduate education, Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2008. This dissertation consists of research data of patients with primary open angle glaucoma а nd coexisting cataract. Phacotrabeculotomy is a new method that was developed for surgical treatment in patients with coexisting pathology primary open angle glaucoma and cataract. This method is an unique combination of phacoemulsification and deep no penetrating sclerectomy with subsequent laser trabeculectomy. Key words: glaucoma, cataract, phacoemulsification, deep no penetrating sclerectomy, laser trabeculectomy, surgical treatment, prophylactic complications. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВОТ вну трішньоочний тиск ГНСЕ глибока неперфоруюча склеректомія ІОЛ інтраокулярна лінза ЛТТ лазерна трабекулотомія ОКТ оптичная когерентна томо графія ПВКГ пе рвична відкритокутова глаукома СЛП скануюча лазерна поляриметрія ФЕК факоемульсифікація ката ракти ФТТ фак отрабекулотомія ЕЕК екс тракапсулярна екстракція катаракти n кількість

Приложенные файлы


Добавить комментарий