Методический электронный файл

НАЦІОНАЛЬНИЙ інсти тут ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ імені О.О. ШАЛІМОВА ДОЛГОП ОЛОВ ВІКТОР ВОЛОДИМИРОВИЧ УДК 616-002.3/4-06:616.379-008.64 ОПТИМ ІЗАЦІЯ ХІРУ РГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ 14.01.03 – хірургія АВТОРЕФ ЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ – 2008 Дисертацією є рукопис Робота викон ана в Луганському дер жавному медичному університ еті МОЗ України Науковий керівник доктор медичних наук професор Бабенков Геннаді й Дмит рович , Луган ський державний медичний університет, кафедра хірургії з урологією, професор . Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор Дрюк Микола Федорович, Націо нальний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова, відділ мікросудинної та пластичної хірургії, завідувач доктор медичних наук професор Сморжевський Валентин Йосипович, Націо нальна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та трансплантології, професор . Захист відбудеться 25.01.2008 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та т рансплантології імені О.О. Шалімова за адр есою: м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30 З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова (м. Київ, вул. Героїв Сева стополя, 30) . Автореферат розісланий 19.12. 200 7 р. Вче ний секретар спеціал ізованої вченої ради доктор медичних наук О.М.Литвиненко ЗАГАЛЬНА ХАРАКТ ЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми . Неухильне зростання захворюваності цукровим діабе том, особливо серед осіб працездатного віку, що призводить до значного з більшення ускладнень, свідчить не тільки про медичний, але і про соціаль ний аспект проблеми цукрового діабету (І. І. Дедов та співавт., 1995; Ю. М. Стойко та співав т ., 2003 ). За да ними експертів ВООЗ, в розвинених країнах 3– 5 % населення хворіють н а цукровий діабет, причому кількість хворих подвоюється кожні 15 років. Се ред хворих на цукровий діабет ампутація нижніх кінцівок виконується пр иблизно в 20 разів частіше, ніж серед інших груп населення (М. О. Ляпіс та спі вавт., 2001). Указом Президента України від 21 травня 1999 року № 545/99 схвалена комплексна національна програ ма “Цукровий діабет”. Одним із основних завдань цієї програми є зменшенн я на 30 % ускла днень цукрового діабету, в тому ж числі й кількості ампутацій. Лікування хворих із гнійними захворюваннями пов'язано з великими матер іальними витратами, а труднощі, що виникають при лікуванні гнійних ран у даний час, уже подібні до таких в доантибіотичний період (Б. М. Даценко та с півавт., 1995, М. О. Ляпіс та співавт., 2001). Антибактеріальні препарати, засоби, що активують репа ративні процеси, фізичні і хімічні методи впливу на рану дають ефект дуж е обмежений, оскільки ранова мікрофлора швидко адаптується до антимікр обних препаратів, а стимуляція процесів регенерації не компенсує виник лих у рані порушень, оскільки не охоплює багатьох сторін процесу її заго єння (М. І. Кузін та співавт., 1990; І. В. Люлько та співавт., 2002). Виходячи з цього, роз робка нових ефективних методів місцевого лікування залишається актуал ьною (В. Н. Клименко та співавт., 2000; В.П. Андрющенко та співавт., 2002; О. В. Безд єтний , 2002). Головну роль в патогенезі гнійно– запальних уск ладнень синдрому діабетичної стопи, поряд з мікробною контамінацією, ві діграють судинні й метаболічні розлади місцевого і загального гомеост азу. Вони призводять до розвитку гіпоксії тканин, активації вільнорадик ального окислювання, порушень в системі імунітету, накопиченню патолог ічних метаболітів і, як наслідок, інтоксикації організму. Все це погіршу є перебіг репаративних процесів та перешкоджає повноцінному відновлен ню уражених тканин “стопи діабетика” ( L . Liaudet , 2003; F . Lang , 2005). Останнім часом велика увага приділяється новим ме тодам лікування, що здатні підвищувати життєздатність клітин в умовах г іпоксії та їх стійкість до дії вільних радикалів. Одним з таких методів є вплив фотохімічно активованими розчинами (фотохімічний вплив) на патол огічно змінені тканини, який здатний знижувати активність вільнорадик ального окислювання, стабілізувати клітинні мембрани, підвищувати ене ргетичний потенціал клітини, сприяючи накопиченню внутрішньоклітинно го АТФ і креатинфосфату ( В. В. Чоп'як та співавт.,1999; L. M. Hulten , 1999 ). Фермент серратіопептідаза є протеолітичним ферментом, виділеним з непатогенно ї кишкової бактерії Serratia Е15, має фібрінолітичну, протизапальну та протинаб рякову активність ( Mairi R . Ross , 2004 ). У той же час, у доступній літературі є лише окремі повідомлення про засто сування фотохімічного впливу для корекції рівня перекисного окислення ліпідів, порушень репарації тканин через вдихання активованого повітр я, вживання в середину активованої води, та використанням фотохімічно ак тивованих розчинів антисептиків у лікуванні гнійних ран (В. В. Потій та сп івавт., 2003). Місцевий вплив фотохімічно активованих мазей на поліетиленок сидній основі та застосування ферменту серратіопептидази в комплексно му лікуванні діабетичної стопи не застосовувався, їх ефективність не ви вчалася. Зв'язок ро боти з науковими програмами, планами, темами . Робота виконана відповід но до плану НДР Луганського державного медичного університету “Патофі зіологічні аспекти прогнозування, профілактики та лікування гнійно-за пальних процесів у хірургічних хворих” (номер державної реєстрації 0100U000378). Мета і з адачі дослідження . Метою дослідження є покращання результатів хірургіч ного лікування діабетичної стопи шляхом вживання фотохімічно активова них мазей на гідрофільній основі та застосування ферменту серратіопеп тидази. Для досягнення мети дослідження були пост авлені наступні задачі: 1. Вивчити основні порушення мікроциркуляції, утилізації і транспорту ки сню, регіональні вазомоторні порушення у хворих з діабетичною стопою. 2. Вивчити порушення процесів апоптозу при гнійно– запальних процесах н а фоні експериментального цукрового діабету. 3. В изначити характер порушень репаративних процесів при синдромі діабети чної стопи та ефективність їх корекції методом місцевого фотохімічног о впливу в комплексі із системною ензимотерапією. 4. Оцінити ступінь порушень в системі перекисного окислення ліпідів і стан антиоксидантно го захисту при г нійно– запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабе ту та в тканинах стопи діабетика. 5. Провести порівняльну характеристику ефективності лікування діабети чної стопи із застосуванням місцевого фотохімічного впливу в комплекс і з ферментним препаратом серратіопептидази та загальноприйнятого лік ування. Об'єкт дослідження – хворі з гнійно– запальними ускладненнями синдрому діабетичної стоп и та експериментальні тварини ( дорослі безп ородні біли щурі – самці масою 250– 310 г). Предмет дослідження – місцевий фотохімічни й вплив на уражені тканини та ентеральне застосування ферментного преп арату серратіопептидази в хірургічному лікуванні діабетичної стопи. Методи до слідження . Загальноклінічні, бактеріологічн е дослідження для оцінки якісного складу збудників та кількісного рівн я обсіменіння рани, планіметрія, аналіз мазків– відбитків, біохімічні, і нструментальні. Науков а новизна отриманих результатів . Вперше патогенетично обгрунтовано вживання місцево го фотохімічного впливу в хірургічному лікуванні гнійно– запальних пр оцесів при синдромі діабетичної стопи (патент України № 47619 А від 15.07.02). Вперше доведена позитивна дія місцевого фотохімічного впливу на хід репаративних процесів і шв идкість загоєння гнійно– запальних процесів діабетичної стопи (патент України А61В17/00 від 17.07.06). Вперше встановлена ефективність місцевого фотохімічного впливу та ент ерального застосування ферментного препарату серратіопрептидази в ко рекції порушень: мікроциркуляції; оксигенації тканин уражених нижніх к інцівок; процесів апоптозу; перекисного окислення ліпідів та стану сист еми антиоксидантного захисту в крові і тканинах при гнійно– запальних ускладненнях синдрому діабетичної стопи. Практичне значення одержаних результатів . Розроблений но вий спосіб місцевого хірургічного лікування гнійно– запальних процес ів у хворих на цукровий діабет з використанням фотохімічно активованих мазей на гідрофільній основі та ентеральним застосуванням ферментного препарату серратіопрептидази. Використовування запропонованого способу хірургічного лікування дал о можливість скоротити час повного очищення ран від гною і некрозів, при скорити загоєння гнійних ран, зменшити число ускладнень і скоротити тер міни стаціонарного лікування хворих; створити сприятливі умови для зме ншення радикальності операції і тим самим збереження опорної здатност і кінцівки, зниження рівня інвалідизації. Одержані результати впровадж ені в практику роботи Луганської обласної клінічної лікарні, відділенн я хірургічних інфекцій ЦМЛ м. Красний Луч. Матеріали досліджень впроваджені в учбовий процес на кафедрі госпітал ьної хірургії Луганського державного медичного університету. Особистий внесок здобувача . Приведені в дисертаційні й роботі дані одержані і оброблені автором самостійно. Експериментальн а частина роботи виконана автором особисто на 174 дорос лих безпорідних білих щура х – самцях масою 250– 310 г. Автором особис то спостерігалося 97 хворих з гнійно– запальними ускладненнями синдром у діабетичної стопи, з яких 76 хворим він виконував оперативне втручання і здійснював наступне лікування. Автор брав участь в проведенні лаборато рних і спеціальних методів дослідження, розробці лікувальної тактики і вживанні її в клінічних умовах. Статистична обробка, аналіз і узагальнен ня одержаних результатів, формулювання основних положень і висновків, а також підготовка наукової роботи проведені автором особисто. Апробація роботи. Результати досліджень і основні положення дисертаці ї повідомлені й обговорені на: Всеукраїнській школівЂ“ семінарі “Новые т ехнологии эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии” (Луг анськ, 2002); науково– практичній конференції, присвяченій 10– річчю Луганс ького державного медичного університету (Луганськ, 2004); міжкафедральному засіданні кафедр госпітальної, факультетської, загальної хірургії і ка федри хірургії ФПдО Луганського державного медичного університету (Лу ганськ, 2004); ХХІ з`їзді хірургів України року (За поріжжя, 2005); науково– практичній конференції з міжнародною участю “Рани м`яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005); науково– практичній конферен ції “Актуальні аспекти гнійної хірургії. Сучасна діагностика, лікуванн я і профілактика” (Луганськ, 2006). За дослідження по темі дисертації отримав звання лауреата обласного конкурсу молодих вчених (Луганськ, 2005). Публікац ії . За матеріала ми дисертації опубліковано 10 робіт; у тому числі 5 статей у спеціалізовани х наукових журналах, затверджених ВАК України, одержаний деклараційний патент України на винахід 47619 А, МПК А61М16/14 від 15.07.02, одержаний патент України на винахід 76190, МПК А61В17/00, А61К9/06 від 17.07.06 . Обсяг та структура дисертації . Матеріали дисертації вик ладено на 179 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається із вст упу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагаль нення результатів і висновків. Бібліографічний покажчик включає 255 джер ел (128 – авторів України та країн СНД, 127 – іноземних авторів). Дисертація мі стить 53 таблиці, 28 рисунків. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ Характеристика обстежених тварин і мет одика експерименту. Експериментальна частина роботи виконана на 174 дорослих безпорідних білих щурах – самцях масою 250– 310 г. Цукровий діабет викликали після голодування тварин протягом 24 год шляхом внутрішньоочеревинного введення свіжопри готованого 5 % розчину алоксану фірми Chemical (USA) з розрахунку 150 мг/кг маси тіла. Усі тварини були розподілені на 4 групи. До першої групи увійшло 42 здорови х щурів. Другу групу склали 43 тварини, яким на фоні алоксанового діабету ч ерез 30 діб в асептичних умовах під ефірним наркозом виділяли і ізольован o лігірували та пересікали на рівні lig . inguinalis проксимальний відділ а. femoralis dextra , а також a . poplitea dextra et a . saphena dextra ( Ju Hee Hong , 2001). Третю групу склали 43 тварини, яким виконували всі вище вказані маніпуляц ії. Через 6 тиж після операціі внутрішньом'язовим шляхом в ділянці правог о стегна вводили 1 мл суспензії добової культури золотистого стафілокок а штам № 144 в концен трації 10 9 мі кробних тіл в 1 мл 25 % розчину магнію сульфату (Б. Г.Нузов, 1990). Вогнище гнійног о запалення формувалося протягом 5– 7 діб. Потім під ефірним наркозом в ас ептичних умовах розкривали гнійник, розсікали некротизовані тканини. Ш ви на рану не накладали, на ранову поверхню наносили мазь “Левомеколь”. Четверту групу склали 46 тварин, яким виконували всі вище вказані маніпул яції, але на ранову поверхню наносили 0,5 мл фотохімічно активованого 40 % розчину мазі “Левомеколь”. До комплексу лікування також дод авали пероральне застосування ферментного препарата серратіопептида зи (реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01) у дозі 10 мг на добу . На 1, 3, 7, 14 та 30 доб и після операції тварин усіх груп забивали методом декапітації під ефірним наркозом. Із стегнової частини обох задніх лап забирали по 2 діл янки м'язової тканини масою 1 г для дет екції апоптоза , гіст ологічного дослідження тканин та вивченню активності перекисного окислення ліпід ів і стану системи антиоксидантного захисту. Методи обстеження піддослідних тварин. Детекція апоптозу здійснювалася по виявленню ДНК вЂ“ фрагментації в м'язах стегна обох задніх лап (прооперованої та інтактн ої) з дифеніламіновим реагентом по методу Messmer U. K. Ступінь пошкодження ДНК в иражали у відсотках як відношення її кількості в надосадочній рідині до сумарної кількості в осіданні і надосадочній рідині. Проводили гістологічні і гістохімічні дослідження тканин ран. Ділянки тканини фіксували в 10 % нейтрально му формаліні. Зрізи фарбували гематоксилін– еозіном, по Ван– Гізону та Азур– 2– еозіном . Активність супероксиддісмутази (СОД) визначали за допомогою реакції відновленн я нітратетразолію синього до нітразінтетразолія по методу С. Чевари (1991); к аталази – з використанням реакції Н 2 О 2 з молібдатом амонію по методу М. А. Королюк (1991). Для визнач ення активності глутатіонпероксидази та вмісту GSH застосовували мет од, принцип якого базується на реакції сульфгідрильних груп з реактивом Еллмана по методу В. И Моин (1986). Активність глугатіонредуктази характериз ували по методу Л. Ф. Панченок (1989) за зменшенням вмісту одного із субстраті в ферменту– NADPH . Вміст дієнових кон'югатів визначали за інтенсивні стю поглинання кон'югованих дієнових структур гідроперекисів ліпідів в області 232– 234 нм по методу М. Плацер в модіфікації М. И. Гаврилова (1983); рівень мало нового диальдегіду (МДА) – за інтенсивністю забарвлення комплексу МДА з тіобарбітуровою кислотою по методу Р. А. Тимирбулатова (1981). Матеріали та методи дослідження . Під спостереженням знахо дилося 163 хворих на цукровий діабет, ускладнений розвитком синдрому діаб етичної стопи, у віці від 17 до 81 років, у тому числі чоловіків – 72 (44,3 % ), жінок – 91 (55,7 % ). У 8,57 % хворих цукровий діабет бу в виявлений вперше, давність захворювання була різноманітною – від впе рше виявленого до 36 років. Найвищий відсоток ускладнень (78,4 % ) виявлений при давності за хворювання до 25 років, 56,7 % ускладнень виникло при давності захворювання цукров им діабетом 5– 10 років. Діабет I типу виявлений у 48 (28,3 % ) хворих, II типу – у 115 хворих (76,2 % ). Для оцінки ефе ктивності запропонованого способу лікування усі хворі були розподілен і на дві групи – основну (113 хворих) і контрольну (50 хворих). Обидві групи бул и рандомізовані за статтю, віком, діагнозом, супутньою патологією, харак тером і тяжкістю перебігу гнійно– запальних та некротичних процесів у діабетичній стопі (табл. 1). Таблиця 1 З агальна характеристика обстежених хворих Показник Основна група Контрольна група Кількість чоловіків, % 40,5 42,0 Кількість жінок, % 59,5 58,0 Середній вік хвор их 61,3 ± 1,8 59,8 ± 1,7 I тип діабету, % 23,15 24,0 II тип діабету, % 76,87 76,0 Середня триваліст ь захворювання діабетом, років I тип 10,2 1,1 10,4 1,0 II тип 13,5 0,7 14,1 0,9 Стадія захворювання згід но класифікації F.W. Wagner I 6,3 % 6,0 % ІІА 22,8 % 24,0 % II В 32,9 % 32,0 % III А 11,4 % 12,0 % III В 10,1 % 10,0 % IV А 7,6 % 8,0 % IV В 8,9 % 8,0 % V – – Хворі основної групи та контрольної групи мали поширену супутню патоло гію (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба серця з гіпертонічною хвор обою, гіпертонічна хвороба, гостре порушення мозкового кровообігу, діаб етична нефропатія різного ступеня і т. д.), яка дозволяла застосовувати ті льки мініінвазивні втручання. При виявленні супутньої патології прово дили корекцію цих порушень. Хірургічне лікування в контрольній групі проводилося за традиційними схемами: виконували широке розкриття гнійників з адекватним дренуванн ям гнійної порожнини, некректомію, при необхідності виконували економн і ампутації. Під час щоденних перев'язок рани санувалися розчинами антис ептиків: 3 % розчин ом перекису водню та 0,05 % розчином хлоргексидину біглюконату, пухко виповняли ся серветками з мазю “Левомеколь”, або ж дренувалися гумовим дренажем. У хворих з флегмонами здійснювалося проточне краплинне промивання гнійн ої порожнини розчином антисептика через контрапертури. При наявності в ідповідних умов на рани накладалися вторинні шви. Хірургічне лікування доповнювали патогенетичним консервативним лікуванням із застосуванн ям дезагрегантів (вазоніт), антикоагулянтів (фраксіпарин), метаболитів (а ктовегин), антиоксидантів (ендотелон). До складу інфузій включали актовегин по 0,5 г 2 рази на доб у; метро д жил по 200 мл 2 рази на добу; цефуроксим по 1,5 г 2 рази на доб у; ципр і н ол по 0,4 г 2 рази на добу. По можливості інфузії проводили внутрішньоартеріально, ш ляхом катетеризації нижньої епігастральної артерії. До лікування дода вали пероральне призначення вазоніта по 0,6 г 2 рази на добу, фраксипарина по 0,3 г 1 раз на добу , агапурина ( ретард ) по 0,4 г 2 рази на добу; е ндотелона по 0,15 г 2 рази на до бу, берл і т і он по 0,3 г 2 рази на доб у. В основній групі хворих в комплексі хірургічного лікування місцево зас тосовувалися розчини мазей на поліетиленоксидній основі, активовані а паратом Valkion (апарат фотохімічної активації виробництва компанії Polyvalk AB, Ґет еборг, Швеція, зареєстрований Комітетом з нової медичної техніки МОЗ Укр аїни № 342/97) та ферментний препарат Серта ТМ фірми New Life Pharmaceuticals (Індія, реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01). Конструкція апарата фотохімічної активації Valkion дозволяє здійснювати фо тохімічну активацію молекул кисню у розчині під впливом високоінтенси вного ультрафіолетового випромінювання визначеної довжини хвилі з утв оренням вторинних довгоживучих фізіологічно– активних форм кисню (О 2 ). Активація здійснювалася безпосередньо перед використанням і виконува лась в режимі 200 мл 40 % розчину мазі “Левомеколь” � протягом 10 хв. Під час перев'язки, після туалету рани, ра нова поверхня зрошувалася активованим розчином мазі, або ж у рану вводил ися марлеві серветки просочені активованим розчином мазі. При флегмона х за наявності контрапертур здійснювалося проточне промивання порожни ни гнійника активованим розчином мазі. На одну процедуру витрачалося ві д 150 до 1500 мл розчину в залежності від розмірів ран. Ферментний препарат Серта ТМ приймали по 1 таблетці (містить 10 мг серратіопептидази) 3 ра зи на добу після їжі; курс лікування – 1 міс (під обов'язковим контролем ко агулограми крові). Хворі обох груп, незалежно від локалізації і п оширеності гнійного процесу, за наявності ознак загальної інтоксикаці ї з моменту надходження в стаціонар одержували антибіотики широкого сп ектра дії: цефуроксим (1,5 г 2 рази на до бу), цефтріаксон (1 г 2 рази н а добу), гентаміцин (0,8– 1,2 мг/кг маси тіла на добу), або антибактеріальні преп арати з групи фторхінолонів: ципрофлоксацин ( 0,2 г 2 рази на добу), норфлоксацин ( 0,4 г 2 рази на добу), ципрінол (по 0,4 г 2 рази на добу). Після одержання результатів бактеріологічн ого дослідження ранового ексудату на чутливість мікрофлори до антибак теріальних препаратів, останні призначалися відповідно до результатів посівів. З метою визначення оптимальної лікувальної тактики хворих обох груп об стежили на виявлення глибини периферичної нейропатії. Показники, отрим ані в основній та контрольній групах, підляг ають статистичному порівнянню, що робить коректним порівняння результ атів лікування в обох групах. Лікування проводилося під контролем швидкос ті загоєння рани, цитологічних і мікробіологічних показників стану ран и, клінічного аналізу крові, показників ендогенної інтоксикації, а також під контролем активності перекисного окислення ліпідів і стану систем и антиоксидантного захисту. Морфометрія ка пілярів нігтьового ложа проводилася за допомогою капіляроскопа М70А. Про цеси киснезабезпечення в шкірі гомілки досліджували методом неінвазив ної оксіметрії (черезшкірної полярографії) за допомогою оксіметра ТС M2 ("Radiometer"– Copenhagen , Denmark ) в нижній третині ме діальної поверхні гомілки. З метою дослідження магістральних судин нижніх кінцівок визначали ная вність та характер пульсації на магістральних артеріях. Отримані дані п ідтверджували доплерографією артерій нижніх кінцівок та доплерометрі єю. Для об'єктивної оцінки швидкості загоєння рани проводили планіметрію з а методикою Л. Н. Попової і цитологічне дослідження мазків– відбитків з ранової поверхні в динаміці за методом М. П. Покровської і М. С. Макарова в м одифікації Д. М. Штейнберга (Б. М. Даценко, 1995). На підставі клінічного аналізу крові обчислювався лейкоцитарний індекс інтоксикації за Я. Я. Кальф– Ка ліфом (1941). Визначалися кількісні та якісні показники ранової мікрофлори, а також ч утливість виділених мікроорганізмів in vitro до антибактеріальних препарат ів з використанням стандартних дисків на щільних живильних середовища х. Статистична обробка отриманих результатів проводилася на комп’ ютері на базі процесора Celeron з використанням пакета статистичних програм для ме дико– біологічних досліджень ” Biostatistics ” ( Statistical Graphics Corp ., USA ), Version 4.03. Отрим ані цифрові результати обробляли за допомогою критерію Стьюдента, Пірс она . Усі використ ані при виконанні роботи одиниці вимірів і параметри приведені у відпов ідність з міжнародною системою одиниць. Результати та їх обговорення . Процеси апоптозу при гнійно– запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету . Об'єктом досліджень була тканина м`язів стег на 174 дорослих безпородних білих щурах– самцях масою 250– 310 г. Початковій рівень цукру в крові складав (4,8 ± 0,05) ммоль/л, через 1 добу після введення тваринам аллоксана він підвищився до (17,9 ± 0,13) ммоль/л. З моменту введення інсуліну вміст цукру в крові коливався від 9,7 до 11,0 ммоль/л. Рівень апоптозу у тварин усіх груп вивчали по рівню ДНК– фрагментації в гомогенатах м'язовій тканині стегна. Показник фрагментації ДНК в інтакт ній м'язовій тканині у тварин 1 групи склав 6,49 % . Після лігірування судинного пучка стегна (2 гр упа тварин) фрагментація ДНК зросла і максимум деградації її спостеріга вся на 7 добу – 22,7 % , що ймовірно співпадає з піком апоптозу в ішемізованій тканині. На 14 добу с постереження рівень деградації ДНК знизився до 17,8 % , а на 30 добу склав 9,4 % . При використовуванні неактивованої мазі у тварин 3 групи відсоток деградації ДНК в гомогената х м’ язів стегна збільшувався на першу добу до 8,2 % , на 3 добу – до 12,11 % , пік апоптозу спостерігав ся також на 7 добу, як і в 2 групі, але був достовірно нижче, і склав 19,4 % . На 30 добу спостереження ві дсоток фрагментації ДНК складав 7,62 % . У тварин 4 групи показники фрагментації ДНК в гомогена тах м’ язів стегна були значно нижче, ніж в 2 (контрольній) і 3 (групі порівня ння) групах тварин. Так, на 1 добу спостереження фрагментація ДНК склала 7,9 % , на 3 добу – 10,58 % , на 7 добу – 15,6 % відповідно. Крім того, на 30 добу, на відміну від тварин 2 та 3 груп, у тварин 4 групи спостерігається з ниження рівня деградації ДНК до початкового рівня, характерного для 1 гр упи – 6,04 % . Таким чином, при вивченні одержаних показників фрагментації ДНК в гомог енатах м’ язів стегна щурів було з`ясовано, що при експериментальному мо делюванні ішемічних та гнійно– запальних ускладнень цукрового діабет у відбуваються достовірні порушення регуляції запрограмованої загибе лі клітин м'яких тканин уражених нижніх кінцівок, що може привести до пог іршення репаративних процесів. Місцеве застосування фотохімічно актив ованого 40 % розчин у мазі “Левомеколь” в комлексі з пероральним вживанням ферментного пре парата серратіопептидази достовірно ефективно ( p < 0,05) корегує порушення рег уляції апоптозу клітин м'яких тканин уражених нижніх кінцівок. Процеси перекисного окислення ліпідів та с тан системи антиоксидантного захисту при гнійно– запальних процесах н а фоні експериментального цукрового діабету . В процесі досліджень було виявлено зростан ня вмісту проміжних продуктів ПОЛ вЂ“ дієнових кон'югатів та кінцевого пр одукту ПОЛ вЂ“ МДА в еритроцитах та м`язовій тканині стегна щурів із експе риментальним алоксановим діабетом, що є наслідком збільшення вмісту ак тивних метаболітів кисню за умов інтенсифікації окисних процесів в цих клітинах при діабеті (табл. 2). Результати досліджень свідчать про зниж ення активності вільнорадикальних процесів в тканинах діабетичних щур ів під дією ФХА мазі “Левомеколь” в компле ксі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептид ази . Таблиця 2 Вміст продуктів ПОЛ в тканинах щурів із алоксанови м діабетом ( M ± m ) По казник Групи 1 2 3 4 Еритроцити Дієнові кон ` югати, нмоль/мл 1,0 ± 0,13 3,3 ± 0,14 1 3,7±0,11* 3,8±0,13* 2 2,4±0,06** 1,5±0,09** Малоновий діальде гід, мкмоль/мл 50,0 ± 1,4 119,1 ± 4,9 1 127,8±3,1* 129,6±2,7* 2 85,7 ±1,5** 48,1±2,6* , ** М ` язова тканина Діє нові кон ` югати, нмо ль/мг білка 51,8 ± 3,2 91,4 ± 1,2 1 96,2±1,2* 99,2±1,4* 2 77,2 ±1,1** 53,5±3,0* , ** Малоновий діальде гід, мкмоль/мг білка 127 ± 5,4 306 ± 17,6 1 311 ±15,2* 314 ±12,7* 2 197±8,3* , ** 133 ±4,6** Примітки: 1 – показники до лі кування; 2 – показники після лікування; *– для цих значень таблиці Р < 0,05 (де Р оцінено між 4 та 3 групою); **– для цих значень таблиці р < 0,05 (де р оцінено між терміно м після операції і початком лікування ) . Вміст продуктів ПОЛ (дієнових кон ` югатів та МДА) значно зниж увався як в еритроцитах, так і в м ` язовій тканині стегна (див. табл. 2). В основі протипере кисної дії ФХА, можливо, лежить його здатність пригнічення вироблення ендогенних вільних радикал ів фагоцитами за рахунок зниження активності ферменту цитоплазма тичної мембрани NADPH– оксидази, що є основним джерелом супероксиданіона ( L. M. Hulten , 1999) . Для м ` язової тканини характерною особливістю є значна інт енсивність протікання процесів окислення, в тому числі і ПОЛ. Відповідно , в клітинах м`язів стегна спостерігався більш високий, в порівнянні з ери троцитами, вміст дієнових кон'югатів та МДА. Оскільки м`язова тканина нал ежить до інсулінчутливих тканин, за умов цукрового діабету знижується ш видкість фосфорилювання глюкози в глюкозо– 6– фосфат, і, як наслідок, зр остає інтенсивність ліполізу, а отже і вміст вільних ненасичених жирних кислот, які здатні окислюватись шляхом пероксидації. Виявлені при діабе ті зміни вмісту продуктів ПОЛ пов'язані із модифікацією антиоксидантни х ферментів як активним киснем, так і глюкозою (табл. 3). Зростання вмісту активних кисневих метаболітів в клітинах м`язів стегн а внаслідок інтенсифікації ліполізу та ПОЛ, супроводжується достовірн им підвищенням активності супероксидді смутази (СОД) та каталази (див. табл. 3). Ріст активності СОД та каталази в клітинах м`язів стегна при одночасному зниженні в крові шв идше за все обумовлений підвищеним синтезом ферменту у вогнищі гнійног о запалення у відповідь на надлишкову продукцію вільних радикалів. У кро ві ж відбувається виснаження запасів ферментів, що також витрачаються н а нейтралізацію вільних радикалів, що потрапили в кровообіг. Таблиця 3 Активність ферментів антиоксидантного захисту та вміст GSH в м`язах стегна щурі в із алоксановим діабетом (М ± m ) Показник Групи 1 2 3 4 Активність СОД, ум.од./мг білка 0,53 ± 0,054 0,21 ±0,01 1 0,67 ±0,01* 0,69 ±0,01* 0,57 ±0,02* 2 0,42 ±0,01* Активні сть каталази, мкмол ь/(мг хв) білка 2,9 ±0,1 4,6 ±0,15 1 4,7 ±0,13 4,5 ±0,15 3,4 ±0,12* , ** 2 3,9 ±0,11* Активніст ь ГПО, мкмоль GSH /хв/мг білка 242,4 ± 9,5 228,7 ±10,8 1 222,3 ±8,5* 221,5 ±9,1 2 237,2 ±9,4** 260,0 ±9,6** Активні сть ГР, нмоль NADPH /хв/мг білка 2,3 ± 0,04 2,8 ±0,03 1 2,7±0,03* 2,9±0,03* 2 3,6 ±0,02* , ** 3,7±0,02* , ** Вміст GSH , мг/г білка 3,0 ± 0,23 1,31 ± 0,09 1 1,33 ±0,05* 1,32 ±0,04* 2 2,12 ±0,12** 2,91 ±0,12** Примітки : 1 – показники до лікування; 2 – показники після лі кування; * – для цих значень таблиці Р < 0,05 (де р оцінено між 4 групою та 3 групою); ** – для цих значень таблиці Р < 0,05 (де Р оцінен о між терміном після операції і початком лікування). При алоксановому діабеті вміст відновлен ого глутатіону ( GSH ) знижувався як в еритроцитах, так і в м ` язовій тканині. Причина зменшення концентрац ії GSH пов'язана не тіль ки з посиленням його використання та недостатнім відновленням, тобто із зміною активності глутатіонпероксидази (ГПО) та глутатіонредуктази (ГР ), але і з порушенням синтезу та обміну глутатіону. В еритроцитах та м`язах щурів із алоксановим діабетом спостерігалось зр остання активності глутатіонредуктази, спричинене збільшенням вмісту відновленого нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату ( NADPH ) при діабеті. Активність ГР бу ла спряжена з функціонуванням ГПО, яка окислює глутатіон, відновлюючи гі дроперекиси ліпідів та інших органічних сполук. Активність ГПО при діаб еті знижувалася внаслідок алостеричного інгібування ферменту NADPH . Результати дослідження глутатіон-глутаті онредуктазної системи представлені в таблиці 3. Місцеве введення фот охімічно активованого 40 % розчину мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральни м застосуванням ферментного препарата серратіопептидази викликало в еритроцитах тварин 4 групи достовірне з ростання активності важливих ферментів антиоксидантного захисту – СО Д та каталази (див. табл. 3). Вміст відновленого глутатіону і глутатіонредукт азна активність в еритроцитах щурів 4 групи наближались до норми (див. табл. 3). Спостерігався дещо підвищений рівень активності ГПО. Ми пояснюємо це ти м, що при місцевому введенні ФХА мазі “Лево меколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази зростає співвідноше ння NADP / NADPH і, відповідно знижується алостеричне інгібуван ня ГПО за участю NADPH . В м`язовій тканині стегна щурів 4 групи після введення ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосу ванням ферментного препарата серратіопептидази спостерігалася нормалізація активності СОД та ГПО , в той час як активність каталази залишалася підвищеною (див. табл. 3). Рівень GSH в м`язовій тканині с тегна щурів 4 групи підвищувався і досягав значення, характерного для 1 (ін тактної) групи щурів, а активність ГР збільшувалася, що було зумовлено по силенням синтезу глутатіону. Таким чином, при експериментальному алоксановому діабеті у щурів в ерит роцитах спостерігалося зростання вмісту дієнових кон'югатів та малоно вого диальдегіду, що супроводжувалося зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту – супероксиддісмутази та еритроцитарної гл утатіонпероксидази, а також зростанням активності глутатіонредуктази. Одночасно спостерігалося зростання активності каталази та СОД в кліти нах м`язів стегна, що, очевидно, слід розглядати як компенсаторну реакцію у вогнищі гнійного запалення у відповідь на надлишкову продукцію вільн их радикалів (“оксидативний стрес”). Місцеве в в едення ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази викликало достовірне зниження вмісту пр одуктів перекисного окислення ліпідів та нормалізацію активності ферм ентів антиоксидантного захисту. захисту при експериментальному алок сановому діабеті. Клі нічні результати та їх обговорення. Пров едені дослідження показали, що у хворих з гнійно– запальними ускладнен нями синдрому діабетичної стопи був достовірно погіршений стан перфуз ії в тканинах нижніх кінцівок. Це виявилося найбільшою мірою у порушенні мікро циркуляції та морфологічних змінах капілярів. Зокрема, однією з передум ов для цього було зменшення на 31% кількості капілярів дистальних відділі в нижньої кінцівки в порівнянні з верхньою. Капіляри нижньої кінцівки бу ли значно розширені, більш звиті, гірше візуалізувалися. Навкруги судин був значно виражений периваскулярний набряк, внаслідок чого у 21 % хворих капіляр и на нижній кінцівці не візуалізувалися. Ці зміни, у свою чергу, створювал и сприятливі умови для більш вираженого стаза крові. Так, нормальний кро воток в капілярах нижньої кінцівки зустрічався в 3 рази рідше в порівнян ні з верхньою. Сумарна рангова оцінка мікроциркуляції нижньої кінцівки в 1,4 рази нижче, ніж верхньої. Киснезабезпечення тканин стопи в обох гр упах хворих з гнійно– запальними ускладненням СДС до лікування характ еризувалася погіршенням показників кисневого режиму по мірі прогресув ання гнійно– запального процесу, на що вказувало достовірне (Р < 0,05) знижен ня черезшкірної напруги кисня в спокої (ТсpO 2 ) та показників іше мічної проби ( V пад ТсpO 2 та V прир ТсpO 2 ), а також підвищення індекса регіонарної перфузії (І РП). На 20– ту добу лікування хворих основної групи при локальному гнійно – запальному процесі ТсpO 2 зростав на 9,86 % , V пад ТсpO 2 – на 24,14 % , V прир ТсpO 2 – на 146,15 % , а ІРП знижувався на 10,54 % відносно показник ів кисневого режиму до лікування. При поширеному гнійно– запальному пр оцесі ТсpO 2 зростав на 19,82 % , V пад ТсpO 2 зростав на 28,57 % , V прир ТсpO 2 зростав на 239,02 % , а ІРП знижувався на 9,49 % . На 20 добу лікування хворих контрольної групи при локальному гнійно– запальному процесі Тс pO 2 зроста в на 6,89 % , V пад ТсpO 2 – на 8,77 % , V прир ТсpO 2 – на 61,42 % , а ІРП знижувався на 4,87 % відно сно показників кисневого режиму до лікування. При поширеному гнійно– з апальному процесі ТсpO 2 зростав на 9,33 % , V пад ТсpO 2 – на 26,47 % , V прир ТсpO 2 – на 88,09 % , а ІРП знижувався на 3,37 % . У всіх хворих основної та контрольної гру пи, у яких пульс на артерії тилу стопи та задньогомілковій артерії не виз начався, плече– кісточковий індекс був не менше ніж 0,6, тобто мав місце ко мпенсований колатеральний кровоток. За нашими спостереженнями, гнійно– запальні процеси у хворих на ЦД мали тенденцію до поширення, особливо по ходу сухожилків, фасцій, апоневрозу та підшкірній жировій клітковини. При незміненій шкірі, відсутності вир аженого набряку підшкірної клітковини, наявності невеликого вогнища з зовні він поширювався по глиб лежачих м`яких тканинах на значну відстань , часто втягуючи в процес кістково– суглобовий апарат стопи. Нами було в становлено, що особливістю ранового процесу при гнійно– запальних уск ладненнях СДС являлася відсутність чіткої фазності процесу. Для хворих на ЦД була характерною наявність усіх фаз ранового процесу в різних діля нках рани одночасно, що підтверджувалося в нашій роботі за допомогою цит ологічних методів контролю. Проведені в динаміці дослідження показали, що очищення ран у хворих осно вної групи наставало на 3,7 ± 0,1 добу, рани активно гранулювали на 5,3 ± 0,2 добу, а ш видкість загоєння ран за даними планіметрії склала 5,57 % ± 0,25 % на добу. У хворих контрольної групи очищення ран наставало на 10,5 ± 0,5 добу, активні грануляції з'являлися до 17,6 ± 0,3 доби, швидкість загоєння склала 1,78 % ± 0,15 % на добу. Усі приведені параметри достовірно відрізн яються у хворих основної групи і групи співставлення (Р < 0,05). У хворих основної групи до 20 доби більшість ран (83,3 % ) були чисті, або з помі рним серозним рановим вмістом, із крайовою епітелізацією, 12,5 % ран було закрито втор инними швами. У хворих контрольної групи на 20 добу відзначалися рани з рясним серозним, серозно– гнійним, рідше з гнійним вмістом. Вторинний шов був накладений лише у 4,2 % хв орих. Цитологічне дослідження ранових мазків– відбитків встановило, що змін и клітинного складу ранової поверхні під час лікування суттєво відрізн ялися у хворих основної групи і контрольної групи. Крім того, нами було ви явлено, що активність і характер фагоцитозу відрізнялися у хворих з різн ими видами гнійно– запальних захворювань і залежали від поширеності п роцесу. Так, у хво рих контрольної групи співставлення процеси очищення рани на 7– 11 добу л ікування відбувалися повільніше порівняно з основною групою. На 12– 15 доб у лікування в основному спостерігався запальний тип цитограми за Д. М. Шт ейнбергом. Лише починаючи з 16 ± 2,3 доби відмічалася поява зон в рані з запально– реген ераторним типом цитограм, а в окремих хворих лише після 20– ї доби з момент у початку лікування. В основній групі на 20 добу лікування в 60 % випадків переважав регенераторний тип ци тограми, запально– регенераторний тип був у 35 % , в 5 % обстежених хворих ви значався запальний тип цитограми. У ті ж самі строки у хворих контрольно ї групи регенераторний тип цитограми спостерігався лише у 17,5 % хворих, у 24,9 % був запально– реген ераторний тип цитограми, запальний тип встановлено в 57,6 % випадків. Таким чином, характер змін цитограми у хворих основної та контрольної гр уп був односпрямованим. Однак зміни, що виражалися в поступовому зменшен ні кількості нейтрофілів, збільшенні кількості макрофагів, лімфоцитів і фібробластів, зменшенні числа дегенеративних форм клітин, відновленн і фагоцитарної активності, появі клітин епітелію, у хворих основної груп и з'являлися достовірно раніше в порівнянні з контрольною групою. Таким чином, запропонований комплекс хірургічного лікування з застосуванням місцевого фотохімічного впливу достовірно ефективніше стимулює репар ативні процеси в рані, ніж традиційне лікування. При вивченні процесів перекисного окислення ліпідів у крові та тканина х рани обстежених хворих були виявлені порушення прооксидантно– антио ксидантної рівноваги, що також підтверджується і отриманими експериме нтальними даними. Так, кількість дієнових кон’ югат та малонового діаль дегиду, по яких судили про активність перекисного окислення ліпідів, у к рові хворих із гнійними ранами на 2 добу була в 1,6 та 2,41 рази відповідно вище норми. Активність СОД та каталази в еритроцитах хворих основної групи ск лала в середньому 1,542 ± 0,004 ум. од./мл і 2,2 ± 0,14 мкмоль/(хв мг) Н b , що в 1,53 та 1,09 рази нижче норми відповідно; у хворих контрольної групи – в 1,52 та 1,09 рази ни жче норми відповідно (Р < 0,05). Активність СОД та каталази в гомогенатах біоп татів стінок і дна гнійної рани хворих основної групи склала в середньом у 1,12 ± 0,01 ум. од./мг і 4,33 ± 0,14 мкмоль/(хв мг), що в 2,12 та 1,48 рази вище норми; у хвор их контрольної групи співставлення – в 2,11 та 1,43 рази вище норми відповідн о (Р < 0,05). В еритроци тах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих обох груп д о лікування спостерігалось достовірне (Р < 0,05) зростання активності ГР, яке слід розцінювати як адаптаційну реакцію на збільшення вмісту відновле ного NADPH . Так, а ктивність ГР в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійни х ран хворих основної групи, як і групи контролю, зростала в 1,09 та 1,21 рази від повідно норми. Активність ГПО при діабет і знижується внаслідок алостеричного інгібування ферменту NADPH . Так, активність ГП О в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих основної групи, як і контрольної групи, була нижче норми в 1,43 та 2,62 рази відп овідно. На 20 добу у хворих основної групи вміст діє нових кон’ югат та малонового діальдегіда у тканинах зменшився в 2,03 та 2,14 рази відповідно в порівнянні з початком лікування (в контрольній груп і – в 1,59 та 1,70 рази відповідно менше в порівнянні з початком лікування). На 20 добу лікування у хворих основної групи активність СОД та каталази у тканина х рани вірогідно не відрізнялися від норми (Р < 0,05). У хворих контрольної гру пи на 10 добу після початку лікування активність СОД та каталази була в 1,5 та 1,38 рази відповідно нижче в порівнянні з початком лікування (Р < 0,05) і вірогід но нижче, ніж у хворих основної групи. В еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих основної групи активність глутатіопероксидази зрос тала в 1,44 та 2,58 рази відповідно в порівнянні з початком лікування і вірогід но не відрізнялися від норми (Р < 0,05). У хворих контрольної групи в еритроцитах та гомоген атах біоптатів стінок і дна гнійних ран активність глутатіопероксидаз и зростала в 1,26 та 1,58 рази відповідно в порівнянні з початком лікування і до стовірно була нижче від норми. В той самий час в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гній них ран хворих основної групи зберігалась тенденція до зниження активн ості глутатіонредуктази (в 1,09 та 1,16 рази відповідно в порівнянні з початко м лікування) до показників норми. У хворих контрольної групи в еритроцит ах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран активність глутаті оредуктази знизилась в 1,07 та 1,14 рази відповідно в порівнянні з початком лі кування і достовірно була нижче від норми. Концентрація відновленого глутатіону ( GSH ) продовжувала зростати в еритроцитах та го могенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих обох груп. При цьому це зростання було достовірно більше у хворих основної групи (в 1,91 та 1,97 рази відповідно в порівнянні з початком лікування), ніж у хворих контрольної групи (в 1,79 та 1,66 рази відповідно), і вірогідно не відрізнялося від норми (Р < 0,05). Отже, проведені нами дослідження показали, що застосування місцевого фо тохімічного впливу активує репаративні процеси у рані, прискорює її заг оєння, ефективно корегує порушення в системі ПОЛ– АОЗ, зменшує терміни л ікування хворих на 7,05 доби і число ускладнень, що дозволяє застосовувати метод для лікування гнійно– запальних захворювань м'яких тканин. ВИСНОВКИ У дисертації наведене теоретичне узагальнен ня і нове рішення актуальної задачі по лікуванню гнійно– запальних уск ладнень синдрому стопи діабетика, що дозволило рекомендувати місцевий фотохімічний вплив та застосування ферментного препарату серратіопеп тидази як ефективний метод корекції цих ускладнень. 1. При гнійно– запальних ускладненнях синдрому ст опи діабетика розвиваються швидко прогресуючі порушення мікроциркуля ції, киснезабезпечення, реології, апоптоза та прооксидантно– антиокси дантної рівноваги у м`яких тканинах діабетичної стопи. 2. Місцеве застосування фотохімічно актив ованого 40 % р озчину мазі “Левомеколь” в комлексі з пероральним вживанням ферментно го препарата серратіопептидази в експерименті достовірно ефективно (Р < 0,05) корегує порушення регуляції апоптозу клітин м'яких тканин уражених з адніх лап щурів, знижуючи рівень деградації ДНК до початкового рівня інт актних тварин. 3. Застосування місцевого фотохімічного впливу та ферментного препара ту серратіопептидази дозволяє прискорити загоєння гнійно– запальних ускладнень синдрому стопи діабетика у 1,54 рази, зменшити число ускладнень з 16,9 % до 11,2 % , ск оротити середні терміни лікування на 7,05 доби. 4. Застосування місцевого фотохімічного впливу та ферментного препара ту серратіопептидази дозволяє у 88,2 % хворих з гнійно– запальними ускладненнями с индрому стопи діабетика домогтися відновлення прооксидантно– антиок сидантної рівноваги в терміни до 20 днів; у 91,1 % хворих значно покращ ився стан мікроциркуляції та оксигенації в терміни до 20 днів. 5. Включення в комплекс лікування гнійно– запальних ускладнень синдро му діабетичної стопи місцевого вживання фотохімічно Valkion– активованих м азей на поліетиленоксидній основі в комплексі з ферментним препаратом серратіопептидази дозволило добитися збільшення добрих результатів л ікування в 1,33 рази, задовільних результатів – в 1,11 рази, а кількість "високи х" ампутацій понизити в 1,45 раз. Це дозволяє рекомендувати впровадження да ного методу в клінічну практику. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Бабенков Г.Д., Долгополов В.В., Потій В.В., Шипілов К.В., Пелешенко О.С. Вплив фот охімічно активованого 40 % розчину мазі “Левомеколь” на апоптоз у м`язах задніх лап щурів при гнійно– запальних ускладненнях цукрового діабету // Клін. хірургія. – 2006. – № 7. – С. 58– 60 ( особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті). 2 . Долг ополов В.В. Опыт лечения гнойно– некротических осложнений синдрома диа бетической стопы на фоне артериальной гипертензии / / Укр. мед. альманах. – 2004. – № 4. – С . 36– 37 ( особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті). 3. Долгополов В.В. Вивчення впливу фермен тного препарату Серта ТМ та фотохімічно активованої мазі “Левомеколь” на стан мікроциркуляції нижніх кінцівок у комплексі хірургічного лікування ді абетичної стопи // Укр. мед. альманах. – 2005. – № 5. – С. 40– 44 ( особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті). 4. Бабенков Г.Д., Соляник Ф.Т., Мирошниченко П. В., Шаповалов Н.А., Большак А.А., Лукаш С.А., Долгополов В.В. Опыт лечения больны х с осложненными формами синдрома диабетической стопы // Укр. мед. альманах. – 2006. – № 1. – С. 53– 54 (особистий внесок здобувача: реферування джерел на укової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу) . 5. Долгопо лов В.В. Процеси перекисного окислення та с тан системи антиоксидантного захисту при гнійно– запальних процесах н а фоні експериментального цукрового діабету та шляхи їх корекції / / Укр. мед. альманах. – 2006. – № 4. – С . 23– 29 ( особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті). 6. Патент 47619А Україна. МПК А61М16/14 Засіб місцевого застосування Valkion – терапії у лікув анні гнійно– запальних захворювань / Г. Д. Бабенков, О. В. Ковєшніков, В. В. Потій, М. В. Міщенко, В. В. Долгополов (Україна). – Заявл. 03.05.01; Опубл. 15.07.02 // Бюл. № 7. 7. Патент 76190 Україна. МПК А61К9/06, А61В17/00, А61М29/00 Спосіб лікування гнійно– запальн их захворювань / Г. Д. Бабенков, А. В. Торба, В. В. Долгополов (Україна). – Заявл . 11.03.04; Опубл. 17.07.06 // Бюл.№ 7. 8. Бабенков Г.Д., Хунов Ю.А., Кириченко Б.Б., Соляник Ф.Т., Чайка О.О., Мирошниченк о П.В., Долгополов В.В. Опыт лечения гнойно– некротических осложнений син дрома диабетической стопы // Клін. хірургія. – 2004. – № 4– 5. – С. 66– 67 (особистий внесок здобувача: реферування джерел на укової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу). 9. Бабенков Г.Д., Долгополов В.В., Потий В.В. К линическое обоснование местного применения Valkion – терапии в компл ексном лечении гнойно– некротических осложнений синдрома диабетичес кой стопы // Матеріали наук.– практ. конф. з міжнарод. участю “Хірургічне л ікування ран та дефектів м'яких тканин” 16– 17 декабря 2005 г. / Клін. хірургія. – 2005. – № 11– 12. – С. 6 (особистий внесок здобувача: реферування джерел на укової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу, підготовка с тендового матеріалу). 10. Бабенков Г.Д., Мірошниченко П.В., Чайка О.О ., Долгополов В.В. Вивчення впливу ферменту серратіопептидази та фотохім ічно активованої мазі “Левомеколь” на оксигенацію тканин гомілки в комплексі хі рургічного лікування синдрому діабетичної стопи // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України 5– 7 жовтня 2005 р., м. Запоріжжя. – Т. 2. – С. 189– 191 (особист ий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті, підготовка стендового матеріалу, підбір та обр обка клінічного матеріалу). 11. Бабенков Г.Д.., Долгополов В.В., Потій В.В., М ірошниченко П.В., Пелешенко О.С. Експериментальне дослідження впливу фот охімічно активованого розчину мазі на гідрофільній основі на апоптоз у м`язах задніх лап щурів при гнійно– запальних ускладненнях цукрового д іабету / Укр. мед. альманах. – 2006. – № 3. – С. 193 (особистий в несок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання осн овної частини статті, підготовка стендового матеріалу, підбір та обробк а клінічного матеріалу). 12. Бабенков Г.Д.., Мирошниченко П.В., Долгополов В.В, Строило А.Б., Карлов Д. И. Оп ыт лечения больных с деструктивными формами синдрома диабетической ст опы / Укр. мед. альманах. – 2006. – № 3. – С. 194 (особистий в несок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання осн овної частини статті, підготовка стендового матеріалу, підбір та обробк а клінічного матеріалу). АНОТАЦІЯ Долгополов В.В. Оптимізація хірургічного лік ування діабетичної стопи. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фа хом 14.01.03. – хірургія. – Національний інститут хірургії та трансплантолог ії імені О. О. Шалі мова, Київ, 2008. Дисертація присвячена вивченню змін стану перекисного окислювання ліп ідів, стану системи антиоксидантного захисту, регуляції апоптозу, мікро циркуляції, й особливостей репаративних процесів у хворих на цукровий д іабет із гнійно– запальними ураженнями нижніх кінцівок і проведенню ї х корекції за допомогою сучасного хірургічного лікування з використан ням місцевого фотохімічного впливу та ферментного препарату серратіоп ептидази. Матеріалом дисертаційної роботи стали експериментальні дані, отримані від 174 дорослих безпорідних білих щурів з алоксановим діабетом, а також р езультати клінічного спостереження за 163 хворими з гнійно– запальними у складненями синдрому діабетичної стопи. Шляхом комплексного вивчення активності перекисного окислювання ліпі дів, регуляції апоптозу, стану системи антиоксидантного захисту, цитоло гічного складу рани, стану мікроциркуляції та гемореології встановлен о ряд факторів, що погіршують перебіг репаративних процесів у гнійній ра ні. На цій підставі запропоновано патогенетично обґрунтоване лікування у вигляді місцевого фотохімічного впливу та ферменту серратіопептидази і показана його ефективність, що дало змогу забезпечити фазність раново го процесу та зменшити середні строки лікування на 7,05 доби та число ускла днень з 16,9 % до 11,2 %. Ключові слова : цукровий діабет, міс цевий фотохімічний вплив, перекисне окислювання ліпідів, антиоксидант ний захист, апоптоз, серратіопептидаза. АННОТАЦИЯ До лгополов В.В. Оптим изация хирургического лечения диабетической стопы . – Рукоп ись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова, Киев, 2008. Диссертация посвящена изучению изменений состояния перекисного окисл ения липидов, регуляции апоптоза, состояния системы антиоксидантной за щиты, микроциркуляции, гемореологии и особенностей репаративных проце ссов у больных сахарным диабетом с гнойно– воспалительными поражениям и нижних конечностей и проведению их коррекции при помощи современно го хирургического лечения с использовани ем местной фотохимической активации и системной э нзимотерапией. Материалом диссертационной роботы стали экспериментальные данные, полученные у 174 взрослых беспородных бел ы х крыс с аллоксановым ди абетом, а также ре зультаты клинического наблюдения за 163 больными с г нойно– воспалительными осложнениями си ндрома диабетической стопы. Путем комплексного изучения активности ПОЛ, регул яции апоптоза, состояния системы антиоксидантной защиты, цитологическ ого состава раны, состояния микроциркуляции и гемореологии установлен р я д факторов , ухудшающих течение репара тивных процессов в гнойной ране. На этом основании предложено патогенет ически обоснованное лечение в виде местной фотохимической антиоксидан тной терапии. Эффективность предложенного лечения оценивалась по динамике интоксик ации организма на основании клинических данных, уровня молекул средней массы , индекса Я. Я. Ка льф– Калифа, также по активности ПОЛ и состоянию системы АОЗ в крови и тк анях гнойной раны, состоянию микроциркуляции и гемореологии. Больные об следовались в динамике, что давало возможность контролировать эффекти вность проводимого лечения. Одновременно изучался микробиологический статус и цитологическая картина гнойных ран, что позволило объективно к онтролировать течение репаративного процесса. Установлено, что у наблюдавшихся больных отмечаются значительные нару шения в системе АОЗ на фоне активации ПОЛ в крови и тканях гнойной раны. Эт о приводит к интоксикации организма, нарушению фазности репаративных п роцессов в ране. Нами был разработан способ местной фотохимической антиоксидантной тер апии, применение которой позволило уменьшить активность ПОЛ и стабилиз ировать функцию системы АОЗ. На фоне такого лечения в короткие сроки уме ньшается интоксикация организма, активируются репаративные процессы в ране. Обнаружено, что сочетание фотохимической терапии и системной энзи мотерапии у таких больных обеспечивает фа зность течения репаративных процессов и уменьшает сроки лечения на 7,05 су ток, а количество осложнений снижает с 16,9 % до 11,2 %. Ключевые слова : сахарный диабет , местн ое фотохимическ ое воздействие , перекисное окисле ние липидов, антиоксидантная защита, апоптоз, серратиопептидаза . SUMMARY Dolgopolov V.V. Optimization of surgical medical treatment of diabetic foot. – Manuscript. The dissertation on competition scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.03 – surgery. – National Institute of surgery and transplantation named after A.A. Shalimov, Kyiv, 2008. The dissertation is devoted to studying of changes of a condition lipid peroxidation, conditions of system antioxidant protection, the microcirculation and features reparative processes at patients with purule nt wounds of soft tissue and to realization of their correction with the help of modern surgical treatment with the local photochemical activation. Material of dissertational work became experimental data, got from 174 adult white rats with alloxan diabete s, and also results of clinical supervision after 163 patients with with diabetes mellitus with purulent damages of lower extremities. By complex studying of activity of lipid peroxidation, conditions of system antioxidant protection, cytological structur e of a wound, a condition of the microcirculation a number of factors which worsen current reparative processes in a purulent wound is established. On this basis it is offered pathogenetic the proved treatment as local photochemical antioxidant therapy and its efficiency is shown. It has allowed to lower average terms of treatment for 7,05 days and to reduce number of complications with 16,9 % up to 11,2%. Key words: purulent wounds, local photochemical processing, lipid peroxidation, antioxidant protection, apoptosis , Serrapeptase.

Приложенные файлы


Добавить комментарий