Методический файл

2 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ І м . О .О. БОГОМОЛЬЦЯ УДК 616 .1 47 .2 2-007 .6 4-05 3.2 -089 ШЕВЧУК ДМИТРО ВОЛОДИМИРОВИЧ ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЦЕЛЕ У Д І ТЕЙ 14 .0 1 .0 9 – дитяча хірургія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ-2008 Дисертац ією є рукопис . Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіт и імені П .Л. Шупика Науковий керівник : доктор медичних наук, професор Дани лов Олександр Андрійович , Національна медична академ ія післядипломної освіти імені П .Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії . Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор Крив ченя Данило Юліанович , Національний медичний універс итет імені О .О. Богомольця МОЗ Украї ни, завідувач кафедри дитячої хірургії . доктор медичних наук, професор Сейм івський Данило Антонович , Державна установа " Інститут урології АМН України " , науковий керівник відділення дитя чої урології . Захист відбудеться 16 .1 0 . 20 08 р . о 13-30 годині на засіданні Спеціалізо ваної вченої ради Д 26 .0 03 .0 3 при Національному медичному уніве рситеті імені О .О. Богомольця за адр есою : 01030, м . Київ-030, бульвар Т . Шевченка, 17 . З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Націон ального меди ч ного університету ім ені О .О. Богомольця за адресою : 03057, м . Київ-057, вул . Зоолог ічна , 3. Автореферат розіслано 12 .0 9 . 20 08 р . Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Я .М. Вітовський ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми . В умовах складної демографічної ситуації в Україні а ктуальним є п и тання вивчення причи н безпліддя та шляхів його подолання . У 20-30% бе з плідність залежить від порушення запліднюючої здатності чоловіка, і у 30% випадків п ов’ язана з наявністю як чоловічого, так і жіночого фактора . Вих о дячи з ць о го, вста новлено, що більше як у половині випадків інфертильності залучений чоло вічий фактор (Бойко М .І., 20 02 ). Однією з причин чоловічого безпліддя є варикоцеле, яке має місце у 7,1-39% без плідних чоловіків (Лопаткин Н .А., Пуг ачев А .Г., 1986 ; Буров В .Н. и др ., 1997 ; Fontaine E . et al ., 20 00 ; Costabile R . A ., Spevak M ., 20 01 ). Варикоцеле (варикозне розширення та подовження вен лозовидного спл е т і ння с ім’ яного канатика ) має широке розп овсюдження у дітей – від 0,46 до 48,5 % (Akbay E . et al ., 20 00 ; al-Abbadi K ., Smadi S . A ., 20 00 ; Camoglio F . S . et al ., 20 01 ; Gioffre L . et al ., 20 02 ; Zivkovich D . et al ., 20 04 ; Pfeifer D . et al ., 20 06 ). Доведено, що при варикоцеле відбувається ранній розвиток патологі ч ного процесу у тестикулярній ткан ині (так звана „варикозна орхопатія” ), що має прямий негативний вплив на гермінативну функці ю яєчок (Кондаков В .Т. и др ., 20 00 ). Деякі автори вказують на зменшення об’ єму яєчок у діт ей з варикоцеле (Cayan S . et al ., 20 02 ), однак не наводять даних відносно цих п о казн и ків після оперативного втручання . Однак, до теперішнього часу недостатньо вивчено зміни гемодинаміки в су динному руслі сім’ яного канатика та яєчка, а також їх вплив на розвиток варикоцеле дітей . Не визначено впли в гемодинамічних порушень при вар и коцеле на розвиток яєчок, їх гормональну та гермінативну функцію (Лопа т кин Н .А., 1973 ; Лопаткин Н .А., Пугачев А .Г., 1986 ; Пытель Ю .А., Ким В ., 1987 ; Акжигитов Г .Н. и др ., 1990 ; Пугачев А .Г. и др ., 1995 ; Першуков А .И., 20 00, 2002 ; Костев Ф .И. и др ., 20 04 ; Braedel H . et al ., 1994 ). Ряд авторів вважає, що при встановленні у дитини діагнозу варикоцеле, з метою профілактики ро звитку інфертильності в подальшому, його необхі д но оперувати відразу після встановлення факту його на явності (Кукуруза Ю .П., Погорілий В .В., Горбатюк О .М., 20 03 ; Camoglio F . S . et al ., 20 01 ; Kass E . J ., 20 01 ; Di Bisceglie C . et al ., 20 03 ; Guarino N . et al ., 20 03 ; Lord D . J ., Bu r rows P . E ., 20 03 ; Pieri S . et al ., 20 03 ; Romeo C . et al ., 20 03 ; de la Pena Zarauelo E . et al ., 20 04 ; Salzhauer E . w . et al ., 20 04 ; Zucchi A . et al ., 20 05 ). В той же час не виявлено чіткої позитивної динаміки покращення сп е рм а тогенезу після оперативного лікування варикоцеле, що дає можливість стверджувати не про захворювання, а про компенсаторний м еханізм, вин и каючий під час росту я єчок (Першуков А .И., 20 00, 2002 ). В останні роки для лікування варикоцеле запропоновано лапароскопі ч ний метод . Однак застосування його у дітей не знайшло широкого ро зповс ю дження . Не встановлені покази для його застосування . Відсутні дані по виб о ру способу операції при застосува нні лапароскопічного метода, рівень п е рев’ язки внутрішньої яєчкової вени . Не вивчені причини рецидивів варик о целе у дітей . Таким чином, невизначеність і суперечливість в оцінці патофізіологі ч них порушень при варикоцеле у розв итку та функціонуванні яєчок у дітей, відсутність уніфікованих показів до хірургічного лікування варикоцеле у д и тяч о му віці, прин ципів вибору хірургічної тактики, обумовлює актуальність теми . Зв’ язок роботи з науковими програмами, планами, тема ми . Дисерт а ційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідн их робіт Київської медичної академії імені П .Л. Шупика „Хірургічні аспекти репаративної р е генерації органів та тканин у діте й з хірургічною патологією” (державний р е єстраці й ний номе р 0102U000987 ). Дисертаційна робота пройшла біоетичну експерт и зу . Мета роботи : покр ащення результатів лікування дітей, хворих на вар и коцеле шляхом оптимізації методів та способів хірург ічного лікування . Завдання дослідження : Дослідити стан артеріального та венозного кровотоку в сім’ яному к а натику та яєчку у ді тей із варикоцеле . Визначити вплив варикоцеле на розвиток та функціонування яє ч ка, а також роль імунної системи в п ошкоджуючому впливі на його паренх і му . Встановити покази для застосування відкритого та лапароскопі ч ного методів лікування варикоцеле у дітей і оптимальні способи їх викона н ня . Вивчити результати хірургічного лікування варикоцеле в зале ж ності від застосованого методу та способу оперативного втручання . Визначити основні причини рецидиву варикоцеле, методи їх ра н ньої діагностики, попередження та хірургічного лікування . Об’ єкт дослідження : варикоцеле у дітей . Предмет дослідження : ефективність різних методів оперативного лік у ва н ня варикоцеле у дітей, безпосередні та віддалені резул ьтати хірургічного л і кування із за стосуванням відкритого та лапароскопічного методів . Методи дослідження : д ля досягнення поставленої мети в р оботі вик о ристано : загальноклінічні, інструментальн і, лабораторні, морфологічні (ц и тол о гічні ) та статистичні методи дослідження . Наукова новизна одержаних результатів . Встановлено, що одним із ф а кторів, впливаючим на формування в арикоцеле, є ретроградний кровотік в си с темі внутрішньої яєчкової вени (переважно із ниркової вени та в деякій мірі із внутрішньої клубової вени ) та посилений артеріальний приток крові, в результаті ч ого від бувається скид крові по артеріо в енозним шунтам і, як н а слідок, гіпок сія паренхіми яєчка . Підтверджено, що при варикоцеле має місце аутоімунна агресія до тк а нин яєчка, що обумовлює порушення р озвитку і функції обох яєчок . Доведена позитивна роль хірургічного лікування на кровотік в сім’ яно му канатику і яєчку, покращення його розвитку та функціонування в післяо п е раційному періоді . Вперше встановлено вплив рівня та проміжку перекриття яєчкової вени пі д час операції на формування колатерального сполучення в системі яєчк о вої вени та рецидив захворювання . Вперше визначена роль інтраопераційної травми елементів сім’ яного ка н а тика на кровопостачання яєчок та збереження лімфатичних шляхів сім’ яного канатика в розвитку післяопе раційних ускладнень, і цим самим, на розвиток та функціонування яєчок . Практичне значення отриманих результатів . Встановлено позитивну роль раннього оперативного лі кування варикоцеле у дітей . Показан о, що найбільш оптимальним способом хірургічного лікування варикоцеле є оклюзія судинного пучка у найбільш високій точці та із максимально мож ливою протяжністю виділення вени для її оклюзії та додатковою оклюзією вени, яка супроводжує сім’ явиносну протоку . Кращі результати операції отримані із застосуванням лапароскопічного метода . Розробле но та впроваджено в клінічну практику діагностично-лікувальну схему дій хірурга при рецидиві варикоцел е . Особистий внесок здобувача . Автор п ровів патентно-ліцензійний п о шук т а аналіз літературних джерел, вибрав тему досліджень, довів доціл ь ність та а к туальність даної наукової праці, визначив мету та завд ання, об’ єм та методи дослідження . На основі аналізу 630 історій хвороб дітей, хворих на варик о целе , клінічного спостереження та хірургічного лікування, проведено порі в няння в групах . Частина хворих пролікована авторо м самостійно . Дисертантом проведено статистичну обробку отриманих даних, сам о стійно написані всі розділи робот и, сформульовано висновки та практичні рек о мендації . Пошукач впровадив в практику дитячих хірургічних відділень отримані ним науко ві положення та практичні рекомендації . Апробація роботи . Матеріали дисертаційної роботи доповідались та обг о ворювались на засіданнях товарист в хірургів та урологів Житомирської області (2004 - 2008 рр ), науково-прак тичних конференціях, з’ їздах та ко н гресах . Публікації . За ма теріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 5 - у фахових журналах (рекомендованих ВАК України ), 2 - у збірниках матеріалів і тез конференцій, з’ їздів та конгресів, отримано деклараційний патент № 12881 U МПК А61Р 9/14 (2006 .0 1 ) „Спосіб лікування ідіопатичн о го розширення вен сім’ яного канатика у дітей та підлі тків” (Бюл . № 3, 2006 р ). В публікаціях результатів дослідження у наукових виданнях з участю спі вавторів дисертанту належить основна частина внеску . Об’ єм та структура роботи . Дисертація викладена на 137 сторінках, ілюстрована 11 малюнками, 12 таблицями, 65 діаграмами , 1 схемою . Список літератури включає 253 джерела, з яких 143 – країни СНД та 110 - іноземних авторів . Дисертація скла дається із вступу, 6 розділів, які містять дані власних спостережень, висн овків, практичних рекомендацій, додатків та списку літератури . ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ Матеріал та методи досліджень . З метою вирішення поставлених з а вдань проведено дослідження якості лікування хворих на варикоцеле дітей, які зн а ходилис ь у хірургічних відділеннях Житомирської дитячої обласної лікарні в пе ріод із 2000 по 2004 рр . (об’ єкт дослідженн я ) (табл .1). Збір даних та їх аналіз проводилась у терміни до 36 місяц ів після проведення операти в ного в тручання . Дослідження виконувалис ь у відповідності до вимог біоет и чн ої комісії . Табл .1. Розподіл хворих на варикоцеле по роках Роки Кількість Від к рито Лапар о скопічно Всього Абс . % Абс . % 2000 84 87,5 12 12,5 96 2001 40 36,04 71 63,96 111 2002 35 24,82 106 75,18 141 2003 84 64,62 46 35,38 130 2004 117 76,97 35 23,03 152 Всьог о 360 57,14 270 42,86 630 У 528 (83,81 %) хворих патологію вен сім’ яно го канатика було діагностовано під час періодичних профілактичних мед ичних оглядів, і лише у 102 (16 ,19%) хворих – як наслідок звернень до медпрацівників у зв’ язку із виникненням тих чи інших скарг (відчуття ди скомфорту чи болю в ділянці калитки та паху, збільшення в розмірах одніє ї з половини калитки тощо ) Вік пацієнтів становив від 7 до 13 років (включно ). У відповідності із даними літератури, ми також відміча ли пік захворюваності серед дітей у віці 11-13 років (87,11 % від усіх хворих ). Р озташування варикозно розширених вен яєчка та сім’ яного канатика на о дному боці (зліва ) мало місце у 359 (99,8 %) хворих, у 1 (0,2 %) хворого – із д вох сторін . Для встановлення ступеню порушення розвитку яєчок у дитячому віці в и значались їх розміри (з метою діагн остики їх гіпоплазії ) з допомогою о рхідометра Прадера . При ультразвуковому дослідженні сім’ яного канатика та яєчок (із з а стосуванням кольорової ультразву кової доплерографії, КУДГ ) вивчалис ь н а ступні дані : діаметр вен, індекс резистентності судин яєчка (RI ), пульсовий індекс судин яєчка (РІ ), пікова систолічна швидкість крово току (РК1 ), кінц е ва діа с толічна шв идкість (РК2 ) та середня швидкість (AVG ) кровотоку . При дослідженні рівня гормонів периферичної крові вивчались : люте і нізуючий гормон (ЛГ ), фолікулстимулюючий гормон (ФСГ ), тестостерон (Тс ), е страдіол (Е2 ). Дослідження проводило сь із використанням тест-систем пр о відних виробників (зокрема, фірми „HUMAN UKRAINE” ). Семіологічні дослідження (у хворих які досягли 18-річного віку та за їхньо ю добровільною згодою ) включали пар аметри : об’ єм та рН еякулята, конце нтрація сперматозоїдів, рухомість сперматозоїдів, морфологічні форми сперматозоїдів . Імунологічні дослідження проведені у відповідності до методичних р е комендацій МОЗ України та ТУ У 2 4.4 -31557962-003 : 2005 . Визначались р і вні CD 3 (Т-лімфоцити ), CD 4 (Т-хелпери, Тх ), CD 8 (Т-супресори, Тс ), CD 19 або CD 22 (В-лімфоцити ), імуноглобулін ів класу А, М, G та вміст циркул ю ючих і мунних комплексів (ЦІК ). Оцінка результатів оперативного втручання проводилась у наступні т е рміни : до 7 днів ; 6, 12, 24 та 36 мі сяців після операції . Оцінка еякуля ту пр о вод и лась у терміни більше 4 років після операції . Отримані результати порівнювались із контрольними групами (кіл ь кість осіб контрольної групи варі абельна по кожній із досліджуваних ознак ). Д о сліджувані гру пи оперованих хворих однорідні по всім параметрам . Для обробки первинного матеріалу, узагальнення та групування отр и маних даних, порівняльного аналіз у виведених показників та визначення ї х ньої статистичної достовірності використовувались з агальноприйняті мет о дики статист ичного дослідження (Гланц С ., 1998 ; Реброва О .Ю., 20 03 ; А н тамонов М .Ю., 20 06 ; Медик В .А., 20 06 ). Також в ході обробки даних вик о ристовув а вся пак ет прикладних програм STATISTICA 6 .0 (“StatSoft”, USA ). Рівень значимості становив р 0,05 . Результати досліджень та їх аналіз . Порівнявши антропометричні дані хворих на варикоце ле дітей, встановлено, що дане захворювання зустрічаєт ь ся переважно у слабко фізично розв инутих дітей – індекс маси тіла (індекс Кетеля ) в середньому становив 18,36 (що свідчить про низьку масу ті ла ), а м а со зростовий коефіцієнт знаходився в ме жах 268,03-350,29 („виснаження - низька маса ті ла” ). Не отримано достовірних даних стосовно схильності до варикоцеле відповідно до групової приналежност і крові (р>0,05 ). Для визначення впливу варикоцеле на розвиток та функціонування я є чка в залежності від тривалості йо го існування, хворі були розподілені на 3 групи : група А – тривалість захворювання більше 2 років, груп а  – 1-2 роки, група С вЂ“ до 1 року (n=60 ). Вст ановлено, що при більшій тривалості захв о рювання прогресивно зростають явища порушення розви тку та функціон у вання гонад (навіть при діагностованому однобічному враженні ). Порівнюючи зміни ультразвукових показників виявлено, що у хворих на вар икоцеле дітей у порівнянні із контрольною групою мало місце зме н шення розмірів обох яєчок (більш ви ражене зліва, р 0,05 ), зниження RI та PI (р 0,05 ), збільшення діаметру вен сім’ яного канатика . Аналіз показників а р теріального кровотоку показав, що мають місце зниження периферичного опору судинного русла та помірне зб ільшенням швидкості артеріального кровотоку (р 0,05 ). Т акий перерозподіл крові призводить до зкиду її по шу н там або перебудовою органної гемодинаміки яєчка по ко латеральному типу . Тривалість захв орювання не мала достовірно значимого зв’ язку із змінами в показниках артеріального кровотоку (р 0,05 ). Аналіз зміни лабораторних показників гормонів крові виявив зниження р і вня ЛГ (27,45±3,1 МО/л, при контрольному по казнику 29,4±3,2 МО/л, р 0,1 ), ФСГ (14,2±0,70 МО/л, при контрольному показнику 20,1±1,0 МО/л, р<0,05 ), Тс (8,13±0,4 нмоль/л, при контрольному рівні 8,4±0,39 нмоль/л, р 0,05 ) у порівнянні із контрольною групою (n=20 ), що є ознакою пригн і чення функції системи “гіпофіз-го нади” . Чим більша тривалість захвор юва н ня, тим більш виражені порушенн я продукції гормонів (р 0,05 ). Вивчення імунітету показало зниження рівня Тх (27,8±1,39%, при ко н трольному рівні 37,18±1,85% ) та зменшення співвідношення Тх/Тс ; помірне зменшення концентрації Ig A та збільшення концентрації Ig М (1,75±0,1 г/л, при контрольному показнику 1,9±0,09 г/л та 1,24±0,07 г/л, при контрольному рівні 1,2± 0,06 г/л, відповідно, р 0,05 ) та Ig G (8,8±0,42 г/л, при контрольному рівні 12,3±0,61 г/ л, р 0,05 ), підвищення рівня ЦІК (62,6±3,1 од ., при ко н трольному рівні 50,1±2,5 од ., р 0,05 ). Такі зміни хара ктеризують стан вт о ринного імунод ефіциту із елементами аутоімунної агресії, що в умовах незрілості гемат отестикулярного бар’ єру вражає в тому числі й контрлат е ральне яєчко, призводячи до „варик озної орхопатії” . Приведені дані свідчать про порушення розвитку та функціонування гона д, яке прямо пропорційно залежить від тривалості захворювання (р 0,05 ). Проаналізовано зв’ язок між віком хворої дитини та розвитком і функціє ю яєчок . Для цього хворі були розпод ілені на 3 вікові групи : І – до 10 років (n=7 ), ІІ – 10-12 років (n=20 ), ІІІ – старші 12 років (n=20 ). У любому віці у хворих на варикоцеле дітей мала місце затримка росту яєч ок (до 1,4 см3 різниці у порівнянні із контрольними групами ), однак чітких відмінностей (прямої залежності затримки росту яєчок від віку ) не встановлено ( 2=2,7 ; р 0,05 ). КУДГ показало, що у дітей допуберта тного віку мали місце більш виражені зміни в паренхімі та кровотоці (RI ста новив 0,51±0,02 проти 0,67±0,03 у дітей пубертатного віку та при нормі 0,76±0,035 ; PI – 7,9±0,39 проти 8,4±0,41 у пубертаті та при н ормі 9,1±0,45 ), які опосере д ковано свідчать про меншу опірніс ть паренхіми яєчок до ішемії . Дані в изн а но статистично достовірними ( 2=8,7 ; р 0,05 ). У дітей різного віку із варикоцеле відмічено, що більш виражені зміни в г ормональному фоні характерні для дітей пубертатного віку (рівні ЛГ, ФСГ та Тс в допубертатному віці залишаються незмінними, набуваючи достові р них відмінностей у віці після 12 рок ів ), що пояснюється зростанням акти вн о сті системи “гіпофіз-гонади” у д ітей цього віку (серед дітей І та ІІ групи – р 0,05, ІІІ групи – р 0,05 ). У допубертатному віці має місце більший дисбаланс імунної системи із вк люченням аутоімунної агресії, що пояснюється меншою функціональною зр ілістю гематотестикулярного бар’ єру та більш вираженою аутосенсибіл і-зацією в умовах ішемії паренхіми яєчок . Отже, чим менший вік хворої на варикоцеле дитини, тим більше агр е сивний перебіг мав патологічний п роцес із прогресивним пригніченням ро з витку та функції яєчка . Чіткого зв’ язку між ступенем варикоцеле та вираж е ністю порушень розвитку та функці онування яєчок у дітей не виявлено (р>0,05 ). Відкрите хірургічне лікування застосовувалось у дітей в пубертатному віці (12-14 років ), нерецидивним варикоц еле, із відсутністю супутньої інтр а абд о мінальної патології . З метою визначення найбільш оптимального способу оперативного л і кування варикоцеле відкритими мет одами хворі були розподілені на групи : І-А – перев’ язка судин відбувалась в заочеревинному просторі (максимально висока точка ) та І-Б – перев’ язка судин відбувалась на рівні виход у судинн о го пучка із пахового канал у із одночасною оклюзією вени сім’ явиносної пр о токи Зростання розмірів яєчок спостерігалось у всіх групах оперованих ві д кр и тими методами, однак досягнення контрольного рівня за фіксовано лише у терміні 36 місяців, причому лише у групі І-Б ( 2 = 9,5 ; р 0,05 ). У хвори х з групи І-А досягнення рівня розмірів яєчок у дітей з контрольної групи не відмічено навіть у терміни до 36 місяців . Після хірургічного лікування варикоцеле із застосуванням відкритих ме т о дик у групі І-А відмічалось зрост ання RI з 0,56 0,02 до 0,63 0,03 та PI із 8,4 0,4 до 8,7 0,43, тоді як у групі І-Б мало місце зростання RI із 0,58 0,02 до 0,69 0,03 та PI із 8,7 0,4 до 8,95 0,0,44 (при контрольних показниках 0,73 0,03 та 9,1 0,45 відповідно ). Також мало місце зменшення діаметру с у дин сім’ яного канатика (до 2,45 0,12 мм у групі І-А та 2,1 0,1 мм у групі І-Б, при 2,7 0,13 мм у контр ольній групі ), що свідчило про редук цію інвертов а ного кровотоку в сист емі внутрішньої яєчкової вени, яка більш ефективна у групі І-Б (p 0,05 ). Вивчено вплив відкритих методів на рівень гормонів периферичної крові із врахуванням різних способів . Мал о місце зростання рівня ЛГ до 29,2 1,46 МО/л у групі І-А та 29,6 1,48 МО/л у групі І-Б, що перевищувало контрол ь ний рівень (29,4 1,47 МО/л ) (р 0,05 ). Також відмічалось підвищення рівн я ФСГ у терміни до 36 місяців (до 17,3 0,1 МО/л у групі І-А та 18,0 0,15 МО/л у групі І-Б (р 0,05 ), при кон центрації в контрольній групі 20,1 1,0 МО/л ). Відмічалос ь підвищення концентрації Тс у обох групах у терміни починаючи з 6 місяці в (8,2 0,45 нмоль/л в гр упі І-А та 8,21 0,4 нмол ь/л в групі І-Б ; р 0,05 ), зростаючи до 12 місячного терміну (8,29 0,49 нмоль/л в групі І-А та 8,3 0,5 нмоль/л в групі І-Б ; р 0,05 ) та дося гаючи максимальної концентрації у термін 24 місяці (8,45 0,28 нмоль/л у групі І-А та 8,5 0,3 нмоль/л – у гру пі І-Б, при контрольному рівні 8,41 0,3 нмоль/л, р 0,05 ). Концентрація Е2 зростала до 110,5 5,5 у групі І-А та 111,9 5,55 у групі І-Б ) починаючи із 6-місячного те рміну післяопераційного періоду . М аксимальне підвищення його концентрації спостерігалось у термін 24 міся ці після операції (більш виражене у групі І-Б – 128,3 6,4 пмоль/л (що п е ревищувало рівень контрольної гр у пи – 124,5 6,0 пмоль/л ) проти 118,4 5,9 пмоль/л у групі І-А ) ( 2= 9,3 ; р 0,05 ). Під час відкритого оперативного втручання фіксувались кількість та ді аметр вен, які пересікались . Чим ниж че рівень відходження судин від яєчка, тим більша їх кількість та менший діаметр і навпаки, чим вищий рівень, тим менша кількість та більший діаме тр вен . Однак, при відкритих методах оп е ративного лікування високий рі вень перев’ язки судин має певні технічні труднощі через анатомічні ос обливості ходу судинного пучка (гл и боке розташування в заочеревинному просторі, що ускладнює доступ до нь о го ). При проведенні контрастування лімфатичних шляхів судинного пучка яєчк а (модифікація Єрохіна ) вивчено, що м аксимальна кількість лімфатичних судин спостерігалась у складі судинн ого пучка по виходу із внутрішнього кільця пахового каналу . В подальшому ці лімфатичні шляхи ро зсіювались по очеревині, зменшуючись у діаметрі та кількості . Таким чином, при виконанні операції Іваніссєвіча (Bernardi ) на рівні виходу ве нозних стовбурів із пахов о го канал у (внутрішнього пахового кільця ) іс нує більший ризик пошкодження лімфатичних шляхів та більша вірогідніс ть відновлення колатерального кр о вотоку, що призводить до розвитку рецидиву . За умови інтраопераційно діагностованого розширення вени, яка супроводжує сім’ явиносну протоку, є технічна можливість вико нання її оклюзії, що зводить до мінімуму розвиток колатерального кровот оку та рецидивування варикоцеле . Тривалість оперативного втручання з застосуванням відкритих мет о дик по групах дослідження станови ла : І-А – 30 4 хв ., І-Б – 35 6 хв . Лапароскопічний метод лікування варикоцеле застосовувався у дітей ран нього (допубертатний ) віку, із рецид ивуючим варикоцеле, а також при наявності супутньої інтраабдомінально ї патології (перенесені в минулому опер а тивні втручання на органах черевної порожнини чи с т руктурах пахового каналу, травми живот а ), наявність у дитини пупової кили, д вобічне варик о целе . Виконання лапароскопічної оклюзії судин давало можливість викона н ня маніпуляцій на судинному пучку яєчка на різних його відділках після в и ходу із пахового каналу (на рівні черевної порожнини ). Проаналізовано ефективність різних способів лапароскопічного опер а тивного лікування варикоцеле у ді тей . Для цього виконано розподіл на гр у пи : лише оклюзія (перев’ язка, діатермокоагуляція, кліпув ання ) – група ІІ-А, оклюзія основног о стовбура внутрішньої яєчкової вени з додатковою оклюзією вени, яка суп роводжує сім’ явиносну протоку – група ІІ-Б, оклюзія основного стовбур а внутрішньої яєчкової вени із висіченням її ділянки на довжину більше 2 см – група ІІ-В та оклюзія основного стовбура внутрішньої яєчкової вени із висіченням її ділянки на довжину більше 2 см з додатковою оклюзією вен и, яка супроводжує сім’ явиносну протоку – група ІІ-Г . У групах ІІ-Б та ІІ-Г застосовано оригінальну методик у („Спосіб лікування ідіопати ч ного розширення вен сім`яного канатика у дітей та підлітків” : Пат . № 12881 UA МПК А61Р 9/14 (2006/1 ) Ше вчук Д .В. (UA ); Опубл .1 5 .03. 20 06 р (Бюл . №3 )). Динаміка росту яєчок мала зв’ язок із способом лапароскопічної опер а ції . Так, у групах ІІ-В та ІІ-Г мало місце інтенсивніше зроста ння розмірів я є чок у порівнянні із іншими групами (р 0,05 ). При КУДГ встановлено, що у групі ІІ-А було зростання RI до 0,63 0,03 та РІ до 8,7 0,43, у групі ІІ-Б – зростання RI до 0,65 0,03 та РІ до 8,9 0,44, у гр упі ІІ- – зростання RI до 0,68 0,03 та РІ до 9,0 0,44, у групі ІІ-à – зро с тання RI до 0,71 0,03 та РІ до 9,1 0,44 (в групі контролю – 0,73 0,03 та 9,1 0,45 відповідно ), що с відчило про більшу ефективність способів із групи ІІ-В та ІІ-Г у впливі на внутрішньоорганний кровотік в яєчку ( 2=9,3 ; p 0,05 ). Мало місце зменшення діаметру суди н сім’ яного канатика (до 2,42 0,12 мм у групі ІІ-А ; 2,30 0,1 мм – у групі ІІ- Б ; 2,17 0,1 мм – у групі ІІ-В ; 2,05 0,1 мм – у групі ІІ-Г ; при 2,7 0,13 мм у контрольній групі ), що сві д чило про р едукцію зворотнього кровотоку, яка більш ефективна у групах ІІ-В та ІІ-Г ( 2=8,8 ; p 0,05 ). При вивченні зміни концентрації гормонів у периферичній крові вия в лено, що у термін до 36 місяців мало мі сце зростання рівня ЛГ до 29,3 1,46 МО/л у групі ІІ-А ; по 29,4 1,45 МО/л у групі хвор их ІІ-Б та ІІ-В ; 29,6 1,47 МО/л у групі хворих ІІ-Г, при контрольному рівні 29,4 1,46 МО/л ) (р 0,05 ). Відміч а лось підвищення концентрації ФСГ до 17,3 0,9 МО/л у групі ІІ-А, 17,9 1,0 МО/л у гру пі ІІ-Б , 18,2 1,2 МО/л у групі ІІ-В та 18,8 1,2 МО/л у групі ІІ-Г (при концентрації в контрольній групі 20,1 1,0 МО/л ) у терміни до 36 місяців (р 0,05 ). Спостерігалось підвищення концен трації Тс у всіх групах хворих починаючи з 6 місяців, досягаючи максималь ної концентрації у те р мін до 24 місяц ів (8,35 0,38 нмоль/л у г рупі ІІ-А ; 8,37 0,4 нмоль/л у групі ІІ-Б ; 8,56 0,39 нмоль/л у групі ІІ-В та 8,6 0,4 нмоль/л у групі ІІ-Г ; р 0,05 ), при контрольному рівні 8,41 0,38 нмоль/л . Встановлено, що найвищим рівнем концентрації Тс та так им, який залишається максимально високим та незмі н ним був у групі хворих ІІ-Г ( 2= 7,3 ; p 0,05 ). Відмічалось підвищення рівня Е2 до 110,3 5,3 у групі ІІ-А , 111,2 5,5 у групі ІІ-Б, 111,3 5,4 у групі ІІ-В та 111,8 5,5 у групі ІІ-Г (р 0,05 ) починаючи із 6-мі сячного терміну після оп е рації . Найбільше статистично значиме під вищення концентрації Е2 відміч а лос ь у термін 24 місяці після операції (більш інтенсивне у групах ІІ-В та ІІ-à – 125,8 6,2 пмоль/л та 128,6 6,1 пмоль/л відпові дно (що перевищувало р і вень Е2 в конт рольній групі вЂ“ 124,5 6,2 пмоль/л, р 0,05 ). В ході лапароскопічних втручань встановлено, що чим більша відстань від внутрішнього пахового кільця (чим ближче до ниркової вени ), тим більший діаметр та менша кільк ість стовбурів яєчкової вени, що полегшує виконання оклюзії та покращує результати хірургічного лікування варикоц е ле . Також мало міс це зменшення кількості лімфатичних шляхів, які прох о дять вздовж судинного пучка яєчка із віддаленням від я єчка, що призводить до зменше н ня ім овірності їх травматизації та розвитку лімфостазу гідроцеле в подал ь шому . При виконанні лапароскопії в 11 (4,1% ) ви падках було виявлено злук о вий проц ес в черевній порожнині, який успішно ліквідований . Тривалість операції із застосуванням ендоскопічних методик по гр у пах становила : ІІ-А – 35 6 хв ., ІІ-Б – 40 8 хв ., ІІ- – 40 10 хв ., ІІ- Г - 43 10 хв . Тривалість післяопераційного больового синдрому та його вираженість б ула більша у групі оперованих відкритим методом (ч2 = 9,6 ; р<0,05 ). Відмічалась різниця в заживленні післяопераційних ран у порівнянні мі ж групами . Застосування малоінвази вних технологій дало можливість знизити розвиток ускладнень з боку піс ляопераційної рани (ч2 = 8,9 ; р<0,05 ), що мало значне космет ичне, а відп овідно і психологічне значення . По тривалості перебування в стаціонарі хворі розподілились наступним чином : оперовані відкритими методи ками – 6,3 1,7 ліжко дні, лапароскопі ч ними – 3,4 1,0 ліжкодні . Отже, використання ендоскопічних м етодик дало можливість скоротити перебування хворого у стаціонарі ( 2 = 7,3 ). Для визначення впливу хірургічного лікування на гермінативну фун к цію яєчок проведено дослідження п араметрів еякуляту у оперованих хворих по досягненню ними статевої зрі лості (після 18 років ). По термінам про в е дення дослідження хворі були роз поділені на 3 групи : 4-5 років з моменту операції, 5-6 років та більше 6 років (з метою оцінки зв’ язку між тривалістю післяопераційного періоду та кількісними та якісними показниками еяку л я ту ). Р е зультати порів нювались із спермограмами чоловіків без варикоцеле (n=10 ) та із тими, яким в дитинстві не було в иконано операцію з приводу в а рикоц еле (n=7 ). У віддалені терміни (більше 4 років ) п ісля хірургічного лікування в а рик о целе у дітей спостерігалось збіль шення об’ єму сперми (після відкритих мет о дик хірургічного лікування варикоцеле у дітей – до 3,6 0,17 мл, лапароскоп ічних – 4,0 0,2 мл, пр и контрольному рівні вЂ“ 4,3 0,2 мл ; р 0,05 ), збільшення концентрації спермато зоїдів (після відкритих методик – до 29,4 1,45 106/мл, після лапароскопічних – 34,8 1,7 106/мл, при контрол ь ному рівні вЂ“ 46,1 2,3 106/мл ; р 0,05 ), збільшення відсотків рухомих (післ я відкритих методик – до 45,9 2,25%, лапароскопічних – 49,5 2,45%, при ко н трольному рівні вЂ“ 56,0 2,8% ) та морфологічн о нормальних форм сперматозоїдів (після відкритих методик – до 43,6 2,15%, лапароскопіч них – 46,2 2,3%, при ко нтрольному рівні вЂ“ 48,3 2,4% ; р 0,05 ) у порівнянні із тими, які не отримал и оперативного лікування з приводу варикоцеле у дитячому віці по тим чи іншим причинам (в першу чергу, відмова батьків від запроп о нованого оперативного втручання ) (об’ єм еякуляту – 2,1 0,1 мл, концентраці я сперматозоїдів – 23,9 1,18 106/мл, рухомі форми – 39,0 1,9% та морфологічно нормальні форми – 33,2 1,65% ). При оцінці зв’ язку між м е тодом хірургічного лікування та з мінами в спермі встановлено, що після лапароскопічних методів мають міс це кращі показники еякуляту ( 2= 8,9 ; р 0,05 ). Визначались зміни в імунній системі у терміни 7 діб, 6 та 24 місяці після опер ації . У терміни до 24 місяців імунна с истема набуває змін, які х а рактер и зують регрес аутоімунної агресії, а саме : зростання рівнів CD 3 (до 58,4 2,9% ) та CD 4 (до 39,34 1,9% ), пр и практично незмінних рівнях CD 8 (24,7 1,2% ) та CD 22 (24,9 1,22% ), зниження рівня CD 16 (до 16,5 0,82% ); значне зростання рівня Ig G (до 12,7 0,63 г/л ) при практично незмінних рівнях Ig А (1,85 0,09 г/л ) та Іg М (1,2 0,06 г/л ); а т акож зниження рівня ЦІК (до 50,5 3,1 од ). Результати в изнано достовірно значимими (р 0,05 ). Отже, після хірургічного лікування варикоцеле спостерігалось покр а щення показників клітинного та гу морального імунітету в кількісному та як і сному планах, здійснюючи позитивний вплив на перебіг в арикозної орхоп а тії . У 84 (13,3% ) дітей було застосовано операц ію Паломо-Єрохіна . Крит е рієм до вибору даної методики служ ив ранній вік хворих (переважно до 12 років ), коли технічно складно верифікувати всі структури суд инного пучка через ї х ню розгалужен ість та дрібні розміри чи інтраопераційне травмування артерії при виді ленні венозних стовбурів . Для оцінк и впливу пересічення я є чкової арте рії на кровоток в яєчку в ході дослідження було вивчено його п а раметри . КУДГ виконано у терміни 3 доби, 1 та 3 місяці післяопераці йного періоду у групі оперованих по Іваніссєвічу (ОІ ), n=10 та Паломо (ОП ), n=10 . Виявлено, що після пересічення арте рії до 3-х діб яєчко знаходиться у стані гострої ішемії (RI = 0,53 0,09 ; PI = 8,2 0,4 ; 2 =9,1, р 0,05 ), тоді як у відд а лені те р міни (1 та 3 місяці ) д остовірних відмінностей в параметрах яєчкового кров о току не зафіксовано (RI = 0,71 0,1 та 0,74 0,12 відповідно, PI = 8,6 0,45 та 8,9 0,5 відповідно ; 2 =3,6, р 0,01 ). Таким чином встановлено, що порушення кровотоку після хірургічного пер есічення яєчкової артерії спостерігається лише в ранньому післяоперац і й ному періоді і носить транзиторн ий характер, відновлюючись у термін до 1-го місяця . У терміні спостереження до 36 місяців атрофії яєчка не с постеріг а лось у жодному випадку . Навпаки, мало місце зростання розмі рів яєчка у відповідності до вікових нормативів . При обстеженні у 28 (4,44% ) хворих виявлен о рецидив варикоцеле . Причому, післ я виконання операцій із застосуванням ендоскопічних методик (ЛОІ+ЛОП ) рецидив виявлено у 10 (3,7% ) хворих, а після виконання відкр и тих операцій (ОІ+ОП ) – у 18 (4,72% ) хворих (ч 2 = 9,8 ). Згідно з даними КУДГ у всіх хворих із рецидивом варикоцеле наявні ознаки збереження рефлюксу різного ступеню у венах лозовидного сплете н ня у терміни до 6 місяців після операції . Із них у 23 (82,14% ) хвори х діагно с товано наявність ілеоспе рматичного або змішаного (ілеосперматичного та рено с перматичного ) ге модинамічного типів варикоцеле і лише у 5 (17,86% ) – р е носперматич ного типу . Середня пікова систолічна швидкість кровотоку зліва у хворих на варикоцеле із збереженим рефлюксом становила : у клино с тазі вЂ“ 6,7±0,31 см/с, ортостазі вЂ“ 13,9±0,65 см/с, із пробою Вальсал ьви – 40,9±2,0 см/с . Максимальний діамет р вен лівого сім’ яного канатика у клин о стазі становив 3,3±0,15 мм (р<0,05 ). Виявлення збереження рефлюксу в си с темі лоз о видно го сплетення співпадало із клінічн им виявленням рецидиву варикоцеле . Критерієм до встановлення рецидиву варикоцеле послужив факт наявності варикоцеле, яке підтверджується при клінічному обстеженні (пал ь пація ) та при проведенні КУДГ у терміни більше 6 місяців після операційного періоду . При проведенні КУДГ у дітей із рецидивом після відкритого методу опер а тивного лікування було встановлен о, що у 14 (77,8% ) хворих мав місце р е носперматичний (І ) гемодинамічний тип варикоцеле, по 2 (11,1% ) – ілеосперматичний (ІІ ) та змішаний (ІІІ ). Серед оперованих ендоскопічним методом : у 2 (20% ) – реносперматичний (І ), у 6 (60% ) – ілеосперм атичний (ІІ ), та у 2 (20% ) – змішаний (ІІІ ) гемодинамічний тип варикоцеле . Таким чином доведено, що розвиток рецидиву варикоцеле після лап а роскопічних оперативних втручань пов’ язаний, перш за все, із невірним встан о вленням показів до виконання оклюзуючих операцій (гем одинамічним типом варикоцеле ), тоді як після відкритих операцій – із технічними перед у мовами (нем ожливість ліквідації всіх колатералей ) виконання оперативних втручань ( 2=10,3 ; р<0,05 ). При виявленні рецидиву та динамічному нагляді за даним континге н том хворих дітей у 25 (89,3% ) було виявлено прогресування враже ння яєчок (наявність відчуття дискомфорту в калитці та паховому каналі н а стороні враження, відставання яєчок у рості, гормональний дисбаланс ), що послуж и ло постановкою питання до повторної операції . В ході роботи були розроблені критерії до вибору методу оперативного лі кування рецидивного варикоцеле . Та к, при наявності факту рецидиву вар и коцеле та порушення функції яєчок у дітей після відкри того оперативного л і кування, при вс тановленому за допомогою КУДГ реносперматичному чи змішаному гемодина мічному типі варикоцеле для адекватної корекції вено з ного рефлюксу слід виконувати лапароскопічні опера тивні втручання . Лап а роскопія дає можливість інтраопер аційно діагностувати причину рецидиву та ефективно її усунути . В зв’ язку із тим, що рецидив варикоцеле є до певної міри і медико-соціаль ною проблемою (через необхідність повторного оперативного втр у чання для дитини, у якої немає явних ознак захворювання які б на даний м о мент впливали на якість життя ), виникла необхідність розроблення та впр о вадження в практику чіткої діагно стично-лікувальної схеми дій хірурга при діагностованому рецидиві вар икоцеле . Виконано розрахунок вартості послуг на всіх етапах надання лікувал ь но-діагностичної допомоги хворим на варикоцеле дітям в умовах стандартн о го середньостатистичного хірургічного стаціонару об ласної дитячої лікарні . Підрахован о, що використання ендоскопічних методів хірургічного лікува н ня варикоцеле дає можливість зниз ити матеріальні затрати на 32,9 %. В ро з рахунок не брались прямі немедичн і та нематеріальні витрати з боку хворого та його родини, а також імовірн і наслідки повторних оперативних втручань на здоров’ я дитини і, в першу чергу, розвиток безплідності у майбутньому . ВИСНОВКИ В дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнен ня й нове рішення актуального завдання дитячої хірургії – поліпшення р езультатів діагностики та лікування варикоцеле у дітей шляхом розробк и і впровадже н ня комплексу діагнос тичних критеріїв, методів та способів хірургічного лікування . У хворих на варикоцеле дітей спостерігаються суттєві порушення гем о динаміки гонад, які характеризуют ься зниженням периферичного опору судинного русла та збільшенням швид кості артеріального кровотоку . Варикоцеле обумовлює швидко прогресуюче порушення розви т ку яєчка у вигляді зменшення його о б’ єму як на боці враження, так і на кон т рлатер а льному бо ці . Встановлено, що чим більша трива лість захворювання та чим менший вік хворого, тим більше виражені поруше ння показників кр о вот о ку в яєчках та їх гермінативна функ ція . При варикоцеле в умовах ішемії паренхіми яєчок мають місце зрушення іму нної системи, які характеризуються зниженням Тх, підвище н ням Тк та зменшенням співвідношен ня Тх/Тс, а також зменшенням концен т рації IgA та IgМ і підвищенням рівня ЦІК . Відкритий метод хірургічного лікування варикоцеле доцільно з а стосовувати в пубертатному віці хворого та при відсутності рецидив у захв о рювання . При виконанні даного методу в разі наявності судин мал ого діаме т ру найбільш ефективним є спосіб Паломо-Єрохіна, у поєднанні із п е рев’ язкою вени, яка супроводжує сім’ явиносну прото ку . В післяопераційному періоді при ендоскопічному і відкритому методах с уттєво підвищуються рівні концентрації тестостерона і естрадіолу (12-24 мі сяці ), концентрація яких знижується до рівня норми через 36 міс я ців . Однак, достовірно значимого підвищення ЛГ та ФСГ не спостерігалось . Зростання розмірів яєчка (правого і лівого ) починається з 12 м і сяців післяопераційного періоду і досягають розмірів контрольної груп и л и ше у т е рміни 36 місяців у хворих, оперованих лапароскопічним м етодом . У хв о рих оперованих відкритим методом збільшення яєчок не спостерігалось . У віддалені терміни (більше 4 років після операції ) після лапар о скоп ічного втручання показники спермограми суттєво кращі, ніж після ві д критого . Показники венозного та артеріального кровотоку в сім’ яному к а натику та яєчку після операції за с пособами Паломо-Єрохіна та Іваніссєвіча відрі з няються лише в ранній термін (до 7 діб ) після оперативного втручання (х а рактеризується зниженням параметрів артеріального к ровотоку ). Тоді як у терміни до 6 міся ців достовірно значимої різниці в показниках кровотоку не виявлено . Показами до застосування лапароскопічного методу лікування варикоцел е у дітей є вік до 12 років, рецидивне варикоцеле, наявність спа й кового процесу в черевній порожни ні та наслідки запального процесу в м а лому тазу та заочеревинному просторі . Лапароскопічний метод передбачає застосування методу оклюзії із висіченням вени у максимально можливій в и сокій точці та на максимально вел икому протязі (не менше 2 см ) із обов ’ язковим збереженням лімфатичних шляхів . При наявності розшир е ної вени, яка супроводжує сім’ явиносну протоку показ ана оклюзія вени . Лапароскопічний метод лікування дає можливість одноразово провести ад гезіолізис, є менш травматичним при малому діаметрі судин, скорочує терм ін загоєння ран і має кращий косметичний ефект, меншу тр и валість та інтенсивність больовог о синдрому, дає можливість мінімізувати кількість рецидиву захворюван ня у дітей, має кращий економічний ефект . Основними причинами виникнення рецидиву варикоцеле після відкритого м етоду хірургічного лікування є розвиток колатерального кров о току внаслідок неповної мобілізац ії, перев’ язки та висічення внутрішньої я є чк о вої вени і від сутність додаткової перев’ язки вени сім’ явиносної протоки при її ро зширенні . При лапароскопічному мет оді причинами виникнення р е цидиву є відсутність адаптації способу оперативного лікування до типу п о рушення кровотоку (гемодинамічний тип ), що потребувало виконання ана с томозуючих операцій . ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Підхід до вибору методу оперативного втручання повин ен бути строго індивідуальним, враховувати причину розвитку варикоцел е, анатомічні осо б ливості ходу суди нного пучка яєчка та, безумовно, досвіду хірурга . Встановлено позитивну роль раннього оперативного лікування варик о целе у дітей . Доведено, що при операції з приводу варикоцеле найбільш ефективним є мак симально висока точка оклюзії та значна її протяжність у комбінації із з апропонованою оригінальною методикою . Оскільки не доведено достові р ного погіршення розвитку та функції яєчка після викон ання операції із пер е січе н ням артеріального кровотоку в сис темі яєчкової артерії (по Паломо ), то доп у скається виконання операції п о Паломо у дітей . Встановлено, що існ ує нео б хідність розширення показі в до оперативного втручання при варикоцеле у д і тей, особливо раннього шкільного та передпубертатног о віку . В зв’ язку із доведеним кращим ефектом від лапароскопічного операт и вного лікування варикоцеле у дитя чому віці, слід продовжити активне впр о вадження малоінвазивних технологій в практичну діял ьність дитячих хіру р гів . СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Ш евчук Д .В., Русак П . С., Галінський Є .Ю. Лапароскопічна о к клюзія вен яєчка при варікоцелє у дітей // Хірургія ди тячого віку . - 2004 . – Т .1 , №4 (5 ). - С .2 5-27 . 2. Шевчук Д .В., Русак П .С., Волошин П .І. Прогн оз виникнення рецидиву після операції оклюзії вен яєчка при ідіопатичн ому варикоцеле у дітей та підлітків // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України . Запоріжжя, 5-7 вересня 2005 р . – Запоріжжя, 2005 . – Т .2. – С .1 79-180 . 3. Шевчук Д .В., Русак П .С. Вибір тактики лікування при рецидиві ідіоп а тичного варикоцеле у дітей та підл ітків // Хірургія дитячого віку . – 2005 р . – Т .2 , №2 (7 ). – С .7 1-74 . 4. Шевчук Д .В. Оперативне лікування варикоцеле у дітей та підлі т ків : за і проти (огляд літератури ) // Хірургія дитячого віку . - 2006 р . – Т .3. - № 4(13 ). – с .8 3-91 . 5. Шевчук Д .В., Данилов О .А., Горбатюк О .М., Руса к П .С., В о лошин П .І. Роль уль тразвукового сканування в діагностиці післяопераційних ускладнень хі рургічного лікування ідіопатичного варикоцеле у дітей та пі д літків // Вісник Вінницького Національного медичного універси тету . – 2007 р . - № 11 (1/1 ). - с .2 69-271 . 6. Шевчук Д .В. Значение доплерографии в оценке р езультатов л а пароск о пического лечения варикоцеле у де тей и подростков // Материалы VI Конгр есса " Современные технологии в педи атрии и детской хирургии ". – Мос к ва, 23-25 октября 2007 . - с .4 14 . 7. Марченко В .Ф., Данилов О .А., Шевчук Д .В., Русак П .С., В о лошин П .І. Аналіз е кономічного ефекту лікування варикоцеле традиційними та лап а роскопічними методами в умовах ди тячого хірургічного стаціонару // Х іру р гія дитячого віку . – 2007 р . – Т .4 , №2 (15 ). – С .6 0-69 . 8. Дисертант брав уча сть у трактуванні результатів, проводив розрахунки, підготував статтю д о друку . 9. Пат . № 12881 UA МПК А61Р 9/14 (2006/1 ) „Спосіб лікування ідіопати ч ного розширення вен сім`яного канатика у дітей та підл ітків” : Пат . № 12881 UA МПК А61Р 9/14 (2006/1 ) Ше вчук Д .В. (UA ); Опубл .1 5 .03. 20 06 р (Бюл . №3 ). 10. Шевчук Д .В., Заремба В .Р. „Спосіб діагностики колатерального кров о току в системі внутрішньої яєчков ої вени при варикоцеле” . Свідоцтво на р а ціоналізаторську пропозицію № 5 від 12 .0 6 . 20 06 р . АНОТАЦІЯ Шевчук Д .В. Оптимі зація хірургічного лікування варикоцеле у дітей – Р укопис . Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за сп еціальністю 14 .0 1 .0 9 – дитяча хірургія . – Національна медична академія післядипломної осві ти імені П .Л. Шупика, Київ, 2008 . Дисертацію присвячено вивченню актуального питання дитячої хіру р гії, яке полягає у вирішені проблем и розвитку безпліддя, пов’ язаного із вар и коцеле в період становлення репродуктивної системи ч оловіка . Представлені результати хірургічного лікування 630 хворих на варик о целе дітей різного віку . Досліджено клінічний перебіг вари коцеле в залежн о сті від віку, трива лості хвороби, ступеня патологічного процесу із застос у ванням ряду клініко-діагностичних критеріїв . Вивчено основні гемодинамічні порушення в сім’ яному канатику та яєчк у, які мають місце при варикоцеле у дітей, зміни гормонального та іму н ного статусу . Вст ановлено, що чим мен ший вік хворого та чим більший т е рмін захворювання, тим більше виражені порушення розв итку та функціон у вання яєчок . Проаналізовано ефективність застосування відкритого та лапароскоп і чного методів хірургічного лікува ння варикоцеле у дітей, вивчено переваги та недоліки того чи іншого спос обу оперативного лікування . В резул ьтаті, обґрунтована необхідність індивідуального підходу до вибору ме тоду та сп о собу оперативного втруч ання при варикоцеле у дітей, розроблено покази до їх з а стосування, визначено найбільш оптимальні способи хі рургічної корекції д а ної патологі ї . Показана ефективність оригіналь ної методики оперативного лікування на віддаленні результати хірургіч ного лікування варикоцеле у д і тей . Доведено, що через відсутність стат истично достовірної гемодинамічної різниці у віддалених термінах допу скається застосування способу Паломо-Єрохіна у дитячому віці . Встановлено основні причини розвитку рецидиву варикоцеле у дітей, ро з роблено та впроваджено діагностич но-лікувальну схему ведення хворих із рецидивним варикоцеле . Ключові слова : ва рикоцеле, діти, хірургічне лікування, доплерографія, л а пароскопія, відкриті методи . АННОТАЦИЯ Шевчук Д .В. Оптимизация хирургического леч ения варикоцеле у детей – Рукопись . Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинск их н а ук по специальности 14 .0 1 .0 9 – детская хирургия . – Национал ьная медици н ская академия последипломного образов ания имени П .Л. Шупика, Киев, 2008 . Диссертация посвящена изучению актуального вопроса детской хиру р гии, который лежит в основе решения проблемы развит ия бесплодия, связа н ного с варикоцеле в период стано вления репродуктивной системы мужчины . Представлены результаты диагностики и лечения 630 детей с варик о целе . У 528 (83,81% ) больных па тология вен семенного канатика была диа г ностирован а во время профилактических медосмотров, и только у 102 (16 ,19%) больных – как следствие обращений к медрабо т никам по поводу тех или иных жалоб . Возраст пациентов колебался от 7 до 13 лет . Изучено клинику варикоцеле у детей в зависимости от возраста бол ь ного, длительности заболевания, степени патологиче ского процесса с и с пользованием ряда клинико-диагн остических критериев . Уст а новле но, что при большей длительности заболевания прогресивно ув е личиваются явления нарушения развития и функционирования гон ад (даже при диагностирова н ном одностороннем пораж ении ). Изучены основные гемодинамические нарушения в семенном к а натике и яичке, которые имеют место при варикоцеле у детей . Уст а новлено, что при варикоцеле больше страдает отток венозной крови, при малоизмененном притоке артер иальной . Такое перераспределение крови приводит к с бросу ее по шунтам или перераспределению органной гемодинамики по колл атерал ь ному типу . Проанализирована эффективность применения открытого и лапароск о пического методов хирургического лечения варикоц еле у детей, изучены преимущества и недостатки того или иного способа оп еративного лечения . В результате, обоснована необхо димость индивидуального подхода к выбору метода и способа оперативног о вмешательства при варикоцеле у детей, ра з работаны показания к их применению, изучены наиболее оптимальные сп о собы хирургической коррекции даной патологии . Показана эффективность применения оригинальной методики опе ративного вмешательства на отд а лённые результаты л ечения варикоцеле у детей . У 84 (13,3% ) детей было применено операцию по Паломо . Критерием к выбору даного способа операции служил в озраст больных (преимущественно до 12 лет ), когда сложн о диагностировать все структуры сосудистого пучка из-за их ветвистости и мелкие размеры или интраоперационное травмиров а н ие артерии при выделении венозних стволов . В связи с отсутствием стати с тически значимого гемодинамиче ского различия допускается применение операции по Паломо-Ерохину в дет ском возрасте . После хирургического лечения варикоцеле наблюдалось улучшение показа телей клеточного и гуморального иммунитета, что свидетельствует о поло жительном влиянии операции на течение варикозной орхопатии, связа н ной с аутоиммунным поражением ткани яичек . При оценке связи между методом хирургического лечения и качес т венн ы ми и количественными изменениями в сперме установлено, что после лапароскопических методов имеют место лу чшие показатели эякулята (об ъ ём, концентрация сперм атозоидов, подвижные и морфологически нормал ь ные ф ормы сперматозоидов в процентном отношении ) ( 2= 8,9 ; р 0,05 ). Установлены основные причины развития рецидива варикоцеле у д е тей, разработано и внедрено диагностическо-лечебну ю схему ведения бол ь ных с рецидивом варикоцеле . Ключевые слова : варикоцеле, дети, хирургич еское лечение, допплеро г рафия, лапароскопия, открыт ые методы . SUMMARY D . V . Shevchuk . Optimize of surgical treatment for varicocele in child Dissertation on the reception of scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14 .0 1 .0 9 . – paediatric surgery . – National medical academy of postgraduate education named by P . L . Shupyk, Kyiv, 2008 . Dissertation dedicate to study an actual question of paediatric surgery, that include decision a problem of development sterility, coherent with varicocele in the period of standing men’ s reproductive system . The results of surgical treatment 630 child with varicocele are presents . Clinical current varicocele depends of age, lengthy and degrease of disease using a lot of clinical and diagnostical criterion are research . Main haemodinamical violation in semen cord and testis, hormonal and i m munity changes in child with varicocele are study . Find out that the smallest p a tient the most disturbance of testis development and functioning . Efficacy of use open and laparoscopy methods of surgical treatment for varic o cele in child were analyzed, studied preference and defects of this methods too . As result, prove the necessary of individual approach to choice method and manner surgical treatment for child varicocele, work up indications to use it, d e terminate most optimal methods surgical correction for this pathological process . The efficacy of original method for remote results is shown . It’ s proved that tole r ate using method Palomo-Yerokhin in paediatrician age . Find out main cause of development relapse child’ s varicocele . Work up and introduct the diagnostically-treatment scheme to guide patients with relapse varic o cele . Key words : varicocele, child, surgical treatment, laparoscopy, open met h ods . ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СК О РОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ КУДГ - кольорова у льтразвукова доплерографія RI - індекс резистентності судин яєчк а РІ - пульсовий індекс судин яєчка РК1 - пікова систолічна швидкість кр овотоку РК2 - кінцева діастолічна швидкість AVG - середня швидкість кровотоку ЛГ - лютеінізуючий гормон ФСГ - фолікулстимулюючий гормон Тс - тестостерон Е2 - естрадіол Тх - Т-хелпери Тс - Т-супресори Ig A, M, G - імуноглобуліни класу А, М, G ЦІК - циркулюючі імунні комплекси ОІ - операція Іваніссєвіча ОП - операція Паломо ЛОІ - лапароскопічна операція Івані ссєвіча ЛОП - лапароскопічна операція Палом о

Приложенные файлы


Добавить комментарий