Образовательный файл

34 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ З ДОРОВ’ Я УКРАЇНИ ВІНН ИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І.ПИРОГОВА КАЦАЛ ВІТАЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ УДК 617-059.004.68 : 616-002.3 : 616.381-002.001.8 ОПТИМІЗАЦІЯ П РОГРАМИ КОМПЛЕКСНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З РОЗПОВСЮДЖЕНИМ ГНІЙНИМ ПЕРИТОНІТОМ 14.01.03 – хірургія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Вінниця – 2008 Дисе ртацією є рукопис. Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім . М.І.Пирогова МОЗ України. Науковий керівник - Заслужений діяч нау ки і техніки України, доктор медичних наук, професор Годлевський Аркадій Іванович , Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ Украї ни, завідувач кафедри факультетської хірургії. Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, профес ор Шапринський Володимир Олександрович , Вінницький національний медичний університет ім. М. І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії; - лауреат Державн ої премії України, доктор медичних наук, професор Ни читайло Михайло Юхимович , Інститут хірургії та тран сплантології АМН України, заступник директора з наукової роботи, завіду вач відділом лапароскопічної хірургії та хірургії підшлункової залози . Захист відбудеться 26 лютого 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 Вінни цького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ Україн и за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56. З дисертацією можна оз найомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного універси тету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56. Автореферат розісланий 14 січня 2008 р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. Перитоніт – проблема, яка не втрачає своєї актуальності, оскільки уникнути цього грізного ускладнення вдається далеко не в усіх випадках, а при його ліку ванні неодмінно виникають труднощі, які призводять до трагічних наслід ків (Мільков Б.О. та співавт., 2001; Гридчик И.Е. и соавт., 2004; Ничитайло М.Ю. та співав т., 2004; Кравец И.С. и соавт., 2005; Гринчук Ф.В., 2007). Незважаючи на чисе льні дослідження патогенних механізмів, вдосконалення методів лікуван ня, вони і далі супроводжуються значними показниками летальності, які ко ливаються від 18,8% до 92% і не мають стійкої тенденції до зниження (Брискин Б.С. и соавт., 2002; Шапринський В.О. та співавт., 2002; Желіба М.Д. та співавт., 2005; Колобанов А.А., 2005; Біляєва О.О. та співавт., 2007; Russell J.A., 2006). Ендогенна інтоксикаці я – головна ланка патогенезу поліорганної дисфункції у хворих з перито нітом (Ташев Х.Р. и соавт., 2002; Кавин В.О., 2005; Jacobi J., 2002 ;Cheng J.T. et al., 2003; Fille M., 2006). В умовах гнійного з апалення очеревини виникає дизбаланс між видами мікрофлори та їх розпо ділення по різним відділам кишки (Гусак И.В., 2005; Миминошвили А.О ., 2007; Fish D.N. et al., 2002; Kirby A., 2003; Yang H. et al., 2003). Основну роль в форм уванні ендотоксемії відіграє виникаюча ентеральна недостатність та ба ктеріальна транслокація, змінюється локалізація аутохтонної мікрофло ри з розвитком “проксимальної мікробної контамінації і колонізації”, д е вона набуває ознак аллохтонної (Македонская Т.П. и соавт., 2004; Бондарев В.И. и соавт., 2005; Мартиненко О.П. та співавт., 2007). Посилений розвиток аллохтонної ф лори значно послаблює імунний захист слизової оболонки призводячи в пе ршу чергу до зниження її бар’ єрної функції і “прориву” патогенної мікр офлори у лімфатичне русло, портальний кровоплин і у вільну черевну порож нину (Теплий В.В., 2004; Полянський І.Ю. та співавт., 2005; Бондарев В.И. и соавт., 2007). На те перішній час саме цьому патологічному синдрому в умовах внутрішньооче ревинної гіпертензії надається домінуюче значення у розвитку синдрома системної запальної відповіді (ССЗВ), абдомінального сепсиса і поліорга нної недостатності (Костырной А.В., 2005; Гусак И.В., 2007; Fortenberry J.D. et al., 2006). Незважаючи на останні досягнення в лікуванні розповсюдженого гнійного перитоніту (РГП) синдром ентеральної недостатності залишається недост атньо вивченим (Светухин А.М., 2002; Саенко В.Ф. и соавт., 2005; Сипливый В.А. и соавт ., 2007; Healy D.P., 2002; Kaplan S.L., 2004). В комплек сі заходів боротьби з ендотокcемією використовується метод детоксикац ії. Більшість з відомих методів детоксикації направлені, в основному, на нейтралізацію токсинів, які циркулюють в крові та лімфі (Білик І.І., 2004; Шкир енко Ю.А., 2005; Перцов В.И. и соавт., 2007). Це зумовлює необхідність розробки ефекти вних методів детоксикації, використання яких дозволило б попереджуват и прояви місцевого та дистанційного патологічного впливу токсинів. Ефективним традиційним методом у лікуванні ентеральної недостатності є інтубація тонкої кишки (Курбанов К.М., 2000; Сипливый В.А. и соавт., 2004; Бондарев В .И. и соавт., 2005; Дзюбановський І.Я., 2005; Solomkin J.S. et al., 2003). За останній час все більше автор ів надають перевагу назоінтестинальній інтубації (Гузеев А.И., 2002; Попова Т. С. и соавт., 2002; Брискин Б.С., 2005; Иванова Ю.В., 2005; Милюков В.Е., 2005). Але кожен із способі в інтубації тонкої кишки має свої переваги та недоліки (Ерюхин И.А., 2002; Полянський І.Ю., 2002; Кучірка Я.М. та співавт ., 2005; Toprak U. et al., 2004; Hasegawa S. et al., 2003). Так им чином, проблема лікування РГП залишається однією з найбільш актуальн их в абдомінальній хірургії, яка потребує подальшого вивчення та розроб ки нових методів профілактики та лікування. Особливо велике значення ма є опрацювання та впровадження в клінічну практику алгоритмів проведен ня передопераційної підготовки та комплексного лікування в післяопера ційному періоді у хворих з РГП. Зв’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно комплексної науково-дослідно ї програми Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пир огова та є фрагментом планової наукової роботи кафедри факультетської хірургії “Оптимізація діагностики та лікування гострого панкреатиту т а його ускладнень”, № держреєстрації 0106U002644, співвиконавцем якої є дисертан т. Мета дослідження – покращити результати лікування хворих з розповс юдженим гнійним перитонітом шляхом розробки та впровадження в клінічн у практику оптимізованної програми лікування. Завдання дослідження : 1. Провести ретроспективний аналіз ре зультатів лікування хворих з РГП. 2. Розробити покази та впровадити в пр актику дренування і санацію черевної порожнини у хворих з РГП в передопе раційному періоді та оцінити ефективність її використання. 3. Розробити та впровадити в передопер аційну підготовку хворих з РГП ретроперитонеальне введення антибактер іальних препаратів та оцінити ефективність її використання. 4. Обґрунтувати необхідність викорис тання методу керованої інтестинальної пролонгованої декомпресії в поє днанні з інтраінтестинальним та ретроперитонеальним електрофорезом т а розробити алгоритм комплексного лікування хворих з РГП з використанн ям розроблених методик. 5. Провести порівняльну оцінку розроб леного алгоритму передопераційної підготовки та ведення післяопераці йного періоду у хворих з РГП при використанні запропонованих методик з з агальноприйнятими програмами. Об’ єкт дослідження – розповсюджений гнійний перитоніт. Предмет дослідження – внутріш ньо-очеревинний тиск (ВОТ), ендогенна інтоксикація, ССЗВ, декомпресія орг анів травного каналу, пристрої для декомпресії органів травного каналу, методи введення лікарських засобів, передопераційна підготовка хворих , ведення післяопераційного періоду, результати оперативного лікуванн я хворих. Методи дослідження – методи к лінічного спостереження за хворими; методи визначення основних показн иків гомеостазу організму, ендогенної інтоксикації та ССЗВ; морфологіч ний метод; мікробіологічний метод; інструментальні методи (визначення В ОТ, рентгенологічний, ультрасонографічний; комп’ ютерної томографії, е ндоскопічний), метод статистичного аналізу. Наукова новизна отриманих результатів. Проведено ретроспективний аналіз результатів ліку вання хворих з РГП та встановлено комплекс факторів, які впливають на не благоприємний перебіг післяопераційного періоду і сприяють виникненн ю післяопераційних ускладнень, які супроводжуються високою летальніст ю. Розроблений та впроваджений в практику метод передопераційного дренув ання і санації черевної порожнини в програмі комплексної передопераці йної підготовки хворих з РГП. Вперше розроблено і впроваджено в комплексне лікування хворих з РГП мет од ретроперитонеальної пролонгованної антибактеріальної терапії в пе ріопераційному періоді. Вперше розроблений та впроваджений в клініку пристрій для керованої пр олонгованої декомпресії шлунково-кишкового тракту та інтраінтестинал ьного електрофорезу. Вперше розроблена і впроваджена оптимізована програма лікування хвори х з РГП з використанням розроблених методик та пристрою, які основані на ендоскопічному дренуванні та лапаросанації в передопераційному періо ді з послідуючою направленою антимікробною терапією та пролонгованою керованою декомпресією органів травного каналу. Практичне значення одержаних результатів. На основі результатів проведених досліджень розроб лено алгоритми ведення перед- та післяопераційного періодів у хворих з Р ГП. Впровадження в хірургічну практику оптимізованної програми лікування хворих з РГП на основі корекції ВОТ, ентеральної недостатності, ССЗВ та е ндотоксемії дозволило проводити оперативні втручання в більш благопри ємних умовах, знизити кількість ускладнень, які потребували виконання п овторних оперативних втручань, сприяла скороченню термінів лікування, зменшила післяопераційну летальність, що надало підстави для широкого застосування в клінічній практиці розробленого пристрою, методик веде ння передопераційної підготовки та післяопераційного періоду у хворих з РГП. Застосування нового методу ведення передопераці йного періоду у хворих з РГП (Патент України на корис ну модель № 9326 від 21.03.2005) дозволило зменшити рівень ВОТ та ендотоксемії на доопераційному етапі, що надало можливість для прове дення оперативних втручань при більш стабільних клінічних показниках та створювало умови для благоприємного перебігу післяопераційного пер іоду. Завдяки використанню методики введення антибактеріальних засобів в пе ріопераційному періоді (Патент України на корисну м одель № 9403 від 05.04.2005), яка дозволяла створювати максимальну регіонарну конце нтрацію антимікробних засобів в заочеревинному просторі та методики д озованої керованої пролонгованої декомпресії травного тракту з інтраі нтестинальним електрофорезом (Патент України на корисну модель № 5428 від 01.06.2004) створені умови для зменшення інтраабдомінальних ускладнень та скорочення термінів лікування хворих та зменшенн я показників летальності. Запропоновані алгоритми впроваджено і застосовуют ься в роботі хірургічних відділень Вінницької обласної клінічної ліка рні ім. М.І. Пирогова, 1, 2 та 3 міських клінічних лікарень м. Вінниці, вузлової клінічної лікарні ст. Вінниці. Теоретичні положення дисертаційної робо ти увійшли в курс лекцій та практичних занять на кафедрах загальної, фак ультетської, госпітальної хірургії та хірургії медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова. Особистий внесок здобувача. Вн есок автора є основним і полягає в виборі напрямку, об’ єму і методів дос лідження. Здобувачем сформульована мета та завдання дослідження, прове дено аналіз літературних джерел, патентно-інформаційний пошук. Пошукув ач приймав участь у передопераційній підготовці хворих та провів 47% опер ативних втручань. Проводив аналіз і систематизацію результатів лікува ння хворих, узагальнення та статистичну обробку отриманих результатів, написав розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомен дації, які впроваджені в клінічну практику. В деклараційних патентах та статтях, які виконані в співавторстві і відображені в періодичних видан нях, основний внесок зроблено автором. Апробація результатів дисертації. Основні положен ня наукової праці викладені на ХХ з’ їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 р.), науково – практичних конференціях молодих учених та фахівців Вінни цького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця , 2004-2007 рр.); ХХІ з’ їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 р.), V міжнародній науково -практичній конференції студентів та молодих вчених „Новітні підходи д о лікування в сучасній медицині”, (м. Ужгород, 2007 р.), ХІ Ювілейному міжнародн ому медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2007 р.), ІV між народній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчени х (Чернівці, 2007 р.), науково-практичних конференціях міського та обласного т овариства хірургів (2004-2007 рр.). Публікації. За матеріалами дис ертації опубліковано 16 наукових робіт, з них 7 у фахових виданнях, рекомен дованих ВАК України, з яких 4 – самостійно, 6 - у тезах доповідей науково-пра ктичних конференцій, з них 4 одноосібно. Отримано 3 патенти України на вина ходи. Структура та об’ єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 198 сторінках машин описного тексту. Дисертація складається з вступу, 5 розділів, аналізу та у загальнень результатів дослідження, висновків, практичних рекомендаці й, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 42 таблицями, 40 рисункам и, список із 353 використаних літературних бібліографічних джерел, з них 249 в ітчизняних авторів, 104 – зарубіжних авторів. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ Матеріали та методи дослідження. Згідно поставленої мети та завдань в основу дисерта ційного дослідження покладений аналіз клініко-лабораторної оцінки ефе ктивності лікування 137 хворих з гострими хірургічними захворюваннями, п еребіг яких ускладнився розвитком РГП, що знаходились на лікуванні в клі ніці факультетської хірургії Вінницького національного медичного уні верситету ім.М.І.Пирогова за період з 1998 по 2006 рр. Робота пройшла біоетичну е кспертизу в комітеті з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова (протокол №18 від 26.09.07 р.). Контрольну групу склали 72 хворих на РГП, що отримували традиційне лікува ння, дослідну – 65 хворих, які одержували оптимізоване лікування. Середній вік хворих становив 47,6±3,99 років. Серед пацієнтів чоловіків 76 (55,5%), жі нок 51 (44,5%) (p>0,05), що свідчило про однакову частоту виникнення перитоніту як у чо ловіків, так і жінок. РГП частіше зустрічався у пацієнтів працездатного віку (до 60 років), кількість таких хворих становила 72,3% (99хворих). Найбільш час то РГП зустрічався в вікових категоріях 41 – 60 років - 40,9% (56 хворих), 61 – 80 років – 28,5% (39 хворих), 21 – 40 років – 23,4% (32 хворих). Кількість пацієнтів з супутньою со матичною патологією, яка зустрічалась у 93 хворих (67,9%), значно перевищувала (p<0,001) число хворих без супутньої патології - 47 (32,1%). Аналіз даних п о терміну госпіталізації свідчив, що всі хворі були госпіталізовані в пі зні строки від початку основного захворювання. При цьому основна маса хв орих (45,3%) була госпіталізована на другу-третю добу і термін госпіталізаці ї становив по всіх групах 45,4±7,47 годин. Всім хворим після проведення повного необхідного клініко – лаборатор ного та інструментального обстеження, консультацій суміжних спеціаліс тів та диференційної діагностики було встановлено основний захворюван ня ускладнене РГП. Розподіл хворих за нозологічними формами які призвели до розвитку РГП, п редставлений в таблиці 1. Таблиця №1 Розподіл хворих на РГП контрольної та дослідної груп за основ ною патологією Нозологічні форми Контрольна група Дослідна гру па Всього Гострий деструктивний апендицит 12 (16,7 %) 11 (16,9 %) 23 (16,8 %) Перфоративна виразка шлунку та ДПК 10 (13,9 %) 9 (13,8 %) 19 (13,9 %) Гінекологічні захворювання 9 (12,5 %) 8 (12,3 %) 17 (12,4 %) Гостра кишкова непрохідність 8 (11,1 %) 7 (10,8 %) 15 (10,9 %) Гостри й деструктивний холецистит 8 (11,1 %) 6 (9,2 %) 14 (10,2 %) Гостри й деструктивний панкреатит 6 (8,3 %) 7 (10,8 %) 13 (9,5 %) Защемл ені грижі 5 (6,9 %) 4 (6,2 %) 9 (6,6 %) Травма тичні пошкодження порожнистих органів 4 (5,6 %) 4 (6,2 %) 8 (5,8 %) Перфорація пухлини товстої кишки 3 (4,2 %) 3 (4,6 %) 6 (4,4 %) Перфор ація тонкої кишки 3 (4,2 %) 2 (3,1 %) 5 (3,6 %) Перфор ація товстої кишки 2 (2,8 %) 3 (4,6 %) 5 (3,6 %) Неспро можність швів дигестивних анастомозів 2 (2,8 %) 1 (1,5 %) 3 (2,2 %) Всього 72 65 137 Загальний стан всіх госпіталізованих хворих був важкий. Для об’ єктивн ої оцінки загального стану хворого при госпіталізації використовували Мангеймський індекс перитоніту (МІП) та мультифакторну шкалу АРАСНЕ ІІ ( Руднов В.А., 1995; Радзиховський А.П., 2000; Сипливий В.О., 2006; Shein М., 1988; Linder M.M. et al., 1987; Кореrna Т., 1996). Ро зподіл хворих згідно МІП представлений в таблиці 2. Таблиця №2 Розподіл хворих на РГП згідно Мангеймського індекс у перитоніту Ступінь важкості Контрольна група Дослідна груп а Кількість хворих Середній бал Кількість хворих Середній бал І 19 (26,4%) 10,8±0,42 17 (26,2%) 12,3±0,32 ІІ 48 (66,7%) 25,1±0,71 43 (66,2%) 26,4±0,61 ІІІ 5 (6,9%) 34,3±0,73 5 (7,6%) 36,2±0,43 Всього 72 23,8±0,62 65 25,1±0,44 Згідно шкали APCHE II важкість стану в контрольній групі у 19 (26,4%) хворих складала 11,1 1,91 бала, у 48 (66,7%) хворих 18,5 1,82 ба лів, а у 5 (6,9%) хворих – 24,9 2,91 бала; в дослідній групі у 17 (26,2%) хворих складала 12,1 2,32 бала, у 43 (66,2%) х ворих 17,2 1,41 бал ів, а у 5 (7,6%) хворих – 24,4 3,32 бала. Всі хворі потр ебували екстрених оперативних втручань, після інтенсивної передоперац ійної підготовки, яка проводилась в палатах інтенсивної терапії хірург ічного стаціонару чи відділенні інтенсивної терапії та реанімації. Три валість передопераційної підготовки коливалася від 3 до 18 годин і станов ила 7,1±1,24 години. Об’ єм та тривалість передопераційної підготовки визначали індивідуально для кожного хворого окремо в залежності від важкості стану, наявності су путньої патології. Вона включала назогастральну декомпресію, корекцію центральної та периферійної гемодинаміки, водно-електролітного , кисло тно-лужного та білкового обмінів, корекцію діяльності основних вітальн их систем організму, дезінтоксикаційну, антицитокінову, антиоксидантн у терапію, адекватне енергетичне забезпечення та введення антимікробн их засобів згідно рекомендацій (Радзиховський А.П., 2000; Саенко В.Ф., 2003; Сипливи й В.А., 2004; Бондарев В.И., 2006). Базисна терапія хворих контрольної групи для досягнення поставленої м ети дослідження була оптимізована шляхом застосування методів корекці ї ентеральної недостатності, підвищеного ВОТ, ССЗВ та ендотоксемії в пер іопераційному періоді, створення високої регіонарної концентрації ант ибактеріальних препаратів в заочеревинному просторі та стінці кишки. В дослідній групі хворих в передопераційному періоді додатково провод или зниження ВОТ та боротьбу з ендогенною інтоксикацією за власною мето дикою (Патент України на корисну модель № 9326), який полягав в передоперацій ному дренуванні черевної порожнини з лапаросанацією 0,02% розчином декаме токсину чи “Палісану” зі швидкістю 1л за годину та введенням через назог астральний зонд 10 мл емульсії симетикону одноразово та по 5 мл кожні 2 годи ни. Додатково до парентерального введення антимікробних засобів прово дили антибактеріальну терапію за розробленим способом (Патент України на корисну модель № 9403). Через катетер в паранефральному просторі здійсню вали перфузію 50 мл 0,5 % розчину новокаїну, 10 тис. ОД гепарину, 64 ОД лідази. По зак інченню перфузії вводили 30 мл ізотонічного розчину хлористого натрію із 2,0 г цефтріаксону зі швидкістю 1 мл/хв із одночасним виконанням внутрішнь отканинного електрофорезу. Оперативне втручання заключалось в ліквідації джерела перитоніту, дре нуванню та санації черевної порожнини та інтубації травного каналу. У вс іх хворих дослідної групи була застосована назоінтестинальна інтубаці я запропонованим зондом для декомпресії шлунково-кишкового тракту (Пат ент України на корисну модель № 5428) завдяки якому виконували дозовану про лонговану керовану ентеросанацію та ентеросорбцію та інтраінтестинал ьний медикаментозний електрофорез для зменшення проявів ентеральної н едостатності та ендогенної токсемії. Електрофорез проводили з першої д оби післяопераційного періоду в дві фракції по 30 хв. кожна: 1 фракція – пол яризуючи суміш, 2 – антибактеріальний препарат. Застосування запропоно ваного нами зонду дозволяло виконувати декомпресію з високою ступінню розрядження з різних ділянок тонкої кишки та підведення до них лікарськ их препаратів в різних відділах тонкої кишки, що суттєво знижувало ендот оксемію. Використання інтраінтестинального медикаментозного електро форезу дозволяло відновити спланхнічний кровоплин, відновити бар’ єрн у та моторну функцію стінки кишки, створити високу регіонарну концентра цію антибактеріальних препаратів, зменшити бактеріальну транслокацію. Оці нка ефективності комплексного лікування хворих з РГП контрольної та до слідної груп проводилася на основі порівняльного аналізу клінічних да них і динамічного визначення лабораторних маркерів синдрому ендогенно ї токсемії та ССЗВ, кількості релапаротомій (РЛ), термінів лікування, пока зників післяопераційної летальності. Для о цінки ефективності традиційної та оптимізованої програми комплексног о лікування РГП проводили динамічне визначення клінічних показників (п ульс, середній артеріальний тиск (САТ)), температуру тіла, ВОТ, терміни від новлення перистальтики та відходження газів, мікробну очеревинну забр удненість, діурез), лабораторних маркерів ендогенної токсемії та ССЗВ, к ількості ускладнень, РЛ, термінів стаціонарного лікування та показникі в післяопераційної летальності. Вимірювання ВОТ проводили непрямим ме тодом за методикою Watson R.A. (1998). Визначення показників проводили при госпіталі зації в стаціонар, після проведення передопераційної підготовки, що доз воляло оцінити її ефективність, на 1, 3, 5, 9, 12 доби післяопераційного періоду та при виписці хворих зі стаціонару. Лабораторні маркери ендогенної ток семії: кількість еритроцитів, гемоглобіну за Салі, швидкості зсідання ер итроцитів за Панченковим, загального білка за біуретовою реакцією, сечо вини за кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом, креатиніну за кольо ровою реакцією Яффе– Поппера, молекул середньої маси (МСМ) (Габриєлян Н.И. и соавт., 1985), підрахунку лейкоцитарного індексу (ЛІІ) (Каль-Каліф Я.Я., 1941) та гем атологічного показника інтоксикації (ГПІ) (Васил’ єв В.С., 1984). Лабораторним и маркерами ССЗВ у хворих з РГП: кількість лейкоцитів крові, результатів імуноферментного аналізу С– реактивного протеїну (СРП) (набори фірми ИМ ТЕК, Росія), фактора некрозу пухлин (ТНФ-альфа) (Smith R. et al., 1987) та інтерлейкіну– 6 (І Л-6) (Brailly H. et al., 1994) (набори реактивів фірми IMMUNOTECH, Франція). Формування та обчислення первинної бази даних проведено на „Pentium 4 РС” у се редовищі „Windows XP Professional Second Edition” пакетом „Microsoft Excel”. Обчислення основних статистични х показників та параметрів розподілу даних в цілому та за окремими група ми виконано процедурою „Descriptive Statistics” за допомогою стандартного програмного пакета „ Statistica for Windows – 6.0”. Результати дослідження та їх обговорення. Всі 137 хворих потребували екстрених оперативних втру чань після проведення передопераційної підготовки, яка виконувалась н а протязі 6,4±0,71 г. у хворих контрольної групи та 7,6±1,26 г. (р>0,05) в дослідній групі. В обох групах хворих при госпіталізації відмічалось підвищення темпера тури тіла, тахікардія, зниження САТ, підвищення ВОТ та всі клінічні прояв и РГП. При вивченні лабораторних показників констатована виражена ендо генна токсемія (підвищені показники сечовини, креатиніну, ЛІІ, ГПІ, МСМ) та прогресування ССЗВ (відмічався лейкоцитоз, підвищення рівня СРП, ІЛ-6 та Т НФ-альфа). Після проведення традиційної передопераційної підготовки достовірно ї зміни ВОТ та клініко-лабораторних показників ендогенної токсемії та С СЗВ не відбувалось (р>0,05). Запропонована передопераційна підготовка з вик ористанням лапароскопічного дренування черевної порожнини (патент Укр аїни на корисну модель № 9326) та методики проведення антимікробної терапії (патент України на корисну модель № 9403) дозволила достовірно (р<0,05) зменшити ВОТ, що на доопераційному етапі зупинило пускові ланки в формуванні ендо генної токсемії та ССЗВ у вигляді зниження їх окремих маркерів. Так була виявлена вірогідна різниця значень в дослідній групі хворих у вигляді з ниження частоти пульсу, кількості лейкоцитів, ЛІІ, ГПІ, а також підвищенн я САТ. Мікробіологічні дослідження перитонеального вмісту у хворих дослідно ї групи перед проведенням санації порожнини очеревини давали ріст мікр оорганізмів в середньому 3,2х10 7 0,41х10 7 КУО/мл, що достовірно (р>0,05) не відрізнялось від кількос ті мікроорганізмів в перитонеальному вмісті, взятому під час операції у хворих контрольної групи. При локалізації процесів в проксимальних від ділах травного каналу переважали асоціації стафілокока та кишкової па лички, а в дистальних відділах травного каналу та при гінекологічній пат ології переважали кишкова паличка, фекальний стрептокок, а в окремих вип адках і синьогнійна паличка, де вони зустрічались у вигляді асоціацій. В окремих випадках посіви давали негативний результат, хоча в мазках-відб итках, забарвлених за Грамом, була знайдена велика кількість бактерій, я к грамнегативних так і грампозитивних у вигляді коків та паличок, що бул о нами розцінено як перитоніт з анаеробним компонентом та потребувало о собливого підходу при лікуванні цих хворих. Посіви, взяті під час операц ії, показали зниження рівня мікробної забрудненості очеревини до 6,3х10 6 0,92х10 6 КУО/мл і відрізнялись від результатів контрольної групи. Отримані дані засвідчили, що розроблений спосіб передопераційної підг отовки хворих з РГП дозволив частково знизити рівень ендогенної інтокс икації та зменшити прояви ССЗВ на доопераційному етапі, що створило біль ш сприятливі умови для виконання етапу оперативної корекції з ліквідац ією джерела перитоніту та формувало засади для сприятливого перебігу п ісляопераційного періоду в цілому. Ведення післяопераційного періоду в дослідній групі хворих проводилос ь за розробленими нами новими методиками. Під час виконання оперативног о втручання проводилась інтубація тонкої кишки зондом оригінальної ко нструкції (патент України на корисну модель № 5428), завдяки якому проводила сь дозована керована пролонгована ентеросонація, ентеросорбція та про ведення інтаінтестинального електрофорезу в післяопераційному періо ді. У 54(83,1%) хворих було застосоване раннє ентеральне харчування з використ анням „Берламіна модуляр”. Для підвищення ефективності антибактеріаль ної терапії та створення їх високої регіональної концентрації застосо вували запропоновану методику ведення антимікробних препаратів (патен т України на корисну модель № 9403). Для адекватного знеболювання в післяопе раційному періоді використовували пролонговану перидуральну анестез ію. Под альше спостереження в післяопераційному періоді за досліджуваними пок азниками також констатувало вірогідну різницю між показниками контрол ьної та дослідної груп хворих. Показники ВОТ мали швидку динаміку і дост овірно різнились від показників контрольної групи. Так, вже через добу п ісля операції рівень ВОТ зменшувався і був достовірно нижчим (р<0,05), ніж в к онтрольній групі, і складав 11,6±1,62 проти 16,6±1,65 см вод. ст. Тенденція до зниження ВОТ спостерігалась на 5, 9 та 12 доби спостереження і зберігалася до закінче ння терміну стаціонарного лікування (р<0,001). Порівняльний аналіз клінічного перебігу післяопераційного періоду у х ворих дослідної групи, яким застосовувалась оптимізована програма лік ування, встановив, що післяопераційний період мав більш сприятливий пер ебіг за контрольну групу, де застосовувалася традиційна програма лікув ання. Різниця температурної реакції починаючи з 5 післяопераційної доби набувала достовірних значень (p<0,05) і тільки з 12 доби різниця температури бу ла недостовірна (р>0,05). Після оперативного втручання відмічалось зростанн я частоти серцевих скорочень в обох групах хворих. В дослідній групі нор малізація пульсу спостерігалась починаючи з 5 доби, залишаючись достові рно нижчою (p<0,05) впродовж всього терміну спостереження і тільки перед випи скою хворих показник набував нормальних значень в обох групах спостере ження. В післяопераційному періоді різниця між САТ в дослідній і контрол ьній групах була достовірною (p<0,05) починаючи з 1 доби післяопераційного пер іоду і набувала нормальних значень. Перистальтика відновлювалась на 2,9 0,32 добу в досл ідній групі проти 3,8 0,51 (р<0,05) в контрольній. Гази відходили на 3,1 0,34 добу в досл ідній групі проти 4,1 0,62 (р<0,05) в контрольній. Починаючи з 9 доби відмічалось достовірне зменшення (p<0,05) кількості лейкоц итів в порівнянні з контрольною групою. На 12 добу в дослідній групі показн ик був значно меншим і наближався до нормальних показників. Спостережен ня за динамікою кількості еритроцитів, гемоглобіну та ШОЕ виявило вірог ідну різницю значень з 12 доби післяопераційного періоду та зберігалася до виписки із стаціонару. Про покращення білоксинтезуючої функції печі нки та відновлення її основних функцій свідчило достовірне збільшення загального білка у хворих дослідної групи з 9 доби, ця різниця збільшувал ась на 12 добу і перед випискою відповідала нормальному показнику та була вище ніж в контрольній групі (р<0,001). Показники сечовини і креатиніну зменшу вались з 9 доби післяопераційного періоду в дослідній групі, що було нижч им (р<0,05) за контрольну групу, де їх зниження починалося лише з 12 доби та на мо мент виписки перевищувало нормальні показники. Дост овірна різниця між показниками ЛІІ, ГПІ контрольної та дослідної груп ві дмічена з 1 доби післяопераційного періоду (р<0,05), в подальшому різниця набу вала більш виражений характер (р<0,001). Показник МСМ був достовірно нижчим в дослідній групі з 5 доби (р<0,05). ЛІІ, ГПІ та МСМ набували нормальних значень пр и виписці на відміну від контрольної з високою достовірністю (р<0,001). Більш швидке зниження показників ендогенної інтоксикації також підтверджув ало, що лікування яке проводилось в дослідній групі хворих було більш еф ективним. Раз ом із зниженням показників ендогенної токсемії приходили до норми марк ери ССЗВ. Їх порівняльна оцінка підтверджувала ефективність розроблен их методик лікування РГП. Достовірне (р<0,05) зниження кількості лейкоцитів відмічалось вже з першої доби після операції і значно переважало цей пок азник в контрольній групі хворих на протязі всього післяопераційного п еріоду, наближаючись до норми на 9 добу після операції і на 12 добу знаходив ся в межах норми (р>0,05). Зменшення показників СРП, ІЛ-6 та ТНФ-альфа починаючи з 9 доби спостереження починали достовірно (р<0,05) відрізнятись від аналогі чних показників в контрольній групі хворих, продовжуючи знижуватись до 12 доби при цьому різниця набувала високо достовірних значень (р<0,001). Перед в ипискою хворих визначались значні коливання між показниками ССЗВ в кон трольній та дослідній групах. Якщо в дослідній групі показники ССЗВ набл ижались до нормальних показників, то в контрольній групі ці показники до стовірно (р<0,001) їх перевищували. Позитивні зміни клінічного перебігу та моніторингу маркерв ССЗВ та енд отоксемії мали підтвердження при визначенні змін очеревинної мікробно ї забрудненості у хворих дослідної групи. Вже з 3 доби після операції посі ви перитонеального вмісту хворих дослідної групи давали ріст мікроорг анізмів 8,7х10 4 1,22х10 4 КУО/ мл, що було менше (р<0,01) за контроль. Така ж тенденція зберігалась весь термі н спостереження і на 7 добу в дослідній групі одиничні бактерії були висі яні тільки у 4, тоді як в контрольній групі мікроорганізми визначались у 23 хворих. Пор івнявши основні дані отримані при лікуванні хворих на РГП в контрольній та дослідній групах, ми зробили висновок про високу ефективність розроб лених методик. Отримані нами дані узгоджуються з дослідженнями отриман ими Бондарєвим Р.В., та співавт. (2002), Давиденко В.Б., Штикер С.Ю. (2005), які свідчать, що лікування РГП приводить до одужання частини хворих після одного опер ативного втручання. Але в 37,5% випадків (27 хворих) в контрольній та 27,7% (18 хворих) дослідної груп потребували проведення РЛ, внаслідок прогресування пер итоніту чи виникнення внутрішньоочеревинних ускладнень. На відміну ві д контрольної групи в дослідній не було проведено три РЛ у жодного хворо го. В досліднійній групі одну РЛ було виконано у 7 хворих, а дⳠ– у 11 хворих. Тоді як в контрольній групі у 13 хворих була проведена одна РЛ, у 9 хворих – дві РЛ і у 5 хворих три РЛ. Взагалі 27 хворим контрольної групи виконано 46 РЛ, в середньому 1 хворому 1,7 РЛ, а 18 хворим дослідної вЂ“ 29 РЛ, в середньому 1 хворому 1,6 РЛ. Але при проведенні РЛ в дослідній групі хворих запальний процес в че ревній порожнині носив обмежений характер і не потребував проведення д овготривалих і травматичних оперативних вручань. Так як і в контрольній групі хворих, прогресування патологічного процесу виявляли на 4-5 добу пі сля першої операції. Про прогресування запального процесу в черевній по рожнині свідчило погіршення загального стану хворих, підвищення темпе ратури тіла, тахікардія, тахіпное, здуття живота, відсутність перистальт ики, м’ язевий дефанс, позитивні симптоми подразнення очеревини, значні виділення по зонду та дренажам, зміни загально-лаборатиорних, біохімічн их показників, підвищення ВОТ, мікробної забрудненості черевної порожн ини, ендогенної токсемії та ССЗВ. Але показники ВОТ та мікробної забрудн еності черевної порожнини в контрольній групі хворих були достовірно в ищі (р<0,001). Післ я проведення РЛ загальний стан хворих покращувався, але в контрольній гр упі хворих запальний процес носив більш затяжний характер. Так, температ ура тіла в дослідній групі була достовірно нижчою починаючи з 5 доби, а на 9 добу набувала нормальних показників. Аналогічна картина спостерігалас ь і з показниками пульсу та САТ, які в дослідній групі з 9 доби після операц ії набували нормальних показників тоді як в контрольній групі ці зміни н аступали тільки на 12 добу після операції. Перистальтика відновлювалась на 3,3 0,41 добу пі сля операції, гази відходили через 4,6 0,32 доби, тоді як в контрольній групі хворих периста льтика відновлювалась на 4,8 0,43 добу, а гази відходили через 6,0 0,41 доби. Динаміка ВОТ також підтверджувала більш благоприємний перебіг перитон іту після РЛ у хворих дослідної групи. В післяопераційному періоді показ ник достовірно відрізнявся (р<0,01) на всі терміни спостереження, хоча так як і в контрольній групі хворих не набував нормальних значень і на момент в иписки хворих із стаціонару. Після РЛ патологічні зміни кількості еритроцитів, гемоглобіну та лейко цитів наростали до 9 доби спостереження і тільки з 9 доби намічалась тенде нція до покращення всіх показників загально-лабораторних досліджень (р <0,05). Різниця цих показників ставала достовірною в порівнянні з контрольн ою групою хворих, а на 12 добу після РЛ наближало ці показники до нормальни х і вони відрізнялись від показників контрольної групи з високою ступін ню достовірності (р < 0,001). Порівняння біохімічних показників в дослідній та контрольній групах х ворих після РЛ показало, що при проведення лікування за оптимізованною п рограмою вони більш швидко покращувались. Так рівень загального білка в крові, починаючи з 5 доби спостереження, був достовірно вищий (р<0,01), ніж в кон трольній групі хворих, достовірно зростаючи (р<0,001) на 9 та 12 доби спостережен ня і перед випискою хворих був достовірно вищим (р<0,001), ніж в контрольній гр упі хворих, хоч і не набував нормальних значень. Рівень сечовини та креат иніну в порівнянні з контрольною групою хворих знижувався (р<0,05) тільки з 9 доби після операції, а на 12 добу набували нормальних значень і достовірно відрізнялись (р<0,001) від групи хворих, де лікування проводилось за загально прийнятими методами. Відповідно в дослідній групі хворих знижувались і показники ендогенно ї токсемії починаючи з 5 доби після операції, відмічалась достовірна різ ниця (р<0,05) між значеннями ЛІІ та ГПІ в контрольній та дослідній групах хвор их, які набували високо вірогідних (р<0,001) значень на 12 добу спостереження. Рі вень МСМ в дослідній групі хворих також мав більш позитивну динаміку хво рих починаючи з 5 доби після операції і достовірно переважав (р<0,001) цей пока зник в контрольній групі хворих впродовж всього терміну спостереження, наближаючись до нормальних значень перед випискою хворих. Лаб ораторні показники ССЗВ у хворих дослідної групи після РЛ також значно в ідрізнялись від показників в контрольній групі хворих, починаючи з перш ої доби спостереження всі показники були вірогідно нижчими ніж в контро льній групі хворих (р<0,01). При цьому показники СРП, ІЛ.-6, ТНФ-альфа починаючи з 9 доби після операції з високою вірогідністю(р<0,001) відрізнялись від показн иків в контрольній групі хворих, а з 12 доби спостереження вони були в межа х нормальних показників або досягали верхньої межі норми. Тоді як в конт рольній групі хворих вони залишались підвищеними і достовірно (р<0,001) відр ізнялись від показників в дослідній групі хворих. Після проведення РЛ мікробна забрудненість черевної порожнини зменшув алась більш повільно, ніж у хворих дослідної групи, яким РЛ не проводилас ь, але була достовірно нижчою (р<0,05) на всі терміни спостереження, ніж в конт рольній групі хворих. На 3 добу спостереження кількість бактерій в черев ній порожнині складала 6,2х10 5 0,71х10 5 КУО/мл, на 5 добу знижувалась до 4,3х10 3 0,12х10 3 КУО/мл, а на 7 добу бактерії висівались тільки у 6 хворих, що свідчило про ефективн ість розроблених методів лікування. Анал із спостережень констатував, що застосування у хворих з РГП дослідної гр упи розробленої лікувальної програми дозволило зменшити кількість гні йно-септичних раньових ускладнень з 75% до 42%, респіраторних ускладнень з 41% д о 24,4%, кількість РЛ на 9,8%, терміни стаціонарного лікування хворих на 12,3 діб та післяопераційну летальність з 29,9% до 15,4%. Розроблені технології прості, не потребують додаткового обладнання і м ожуть бути рекомендовані для широкого впровадження в клінічну практик у. ВИСНОВКИ У дисертації наведене нове вирішення наукової зада чі – підвищення ефективності лікування хворих з РГП шляхом використан ня комплексу розроблених методів, які обґрунтовані порівняльними резу льтатами клініко-лабораторних досліджень та перебігу запального проце су в черевній порожнині. 1. Традиційне лікування хворих на РГП характеризуєтьс я ускладненим перебігом у вигляді гнійно-септичних ранових ускладнень в 75,0% випадків, респіраторних ускладнень в 41,7%, прогресування післяопераці йного перитоніту, що потребувало проведення РЛ в 37,5% та продовжувало терм іни їх стаціонарного лікування до 37,4 3,22 діб і супроводжувалося летальністю в 29,2% випадкі в внаслідок абдомінального сепсису та поліорганної недостатності. 2. Негативна післяопераційна динаміка ВОТ, зростання очеревинної мікробної забрудненності, показників ендогенно ї токсемії (ЛІІ, ГПІ, МСМ) та показників ССЗВ (СРП, ІЛ.-6, ТНФ-альфа) у хворих на Р ГП свідчила про розвиток внутрішньоочеревинних ускладнень, абдоміналь ного сепсису та була об’ єктивним показником до виконання РЛ. 3. Рівень ВОТ 25,4 1,94 см вод. ст., маркерів ендогенної токсем ії: ЛІІ 28,7 4,22 ум. од., МСМ 0,49 0,018 од. опт. щільн. та ССЗ – СРП 37,3 3,24 мг/л, ІЛ.-6 19,1 1,46 нг/л, ТНФ-альфа 316 38,1 нг/л при госпіталізації є прямими показами для мініінвазивного дренування і санації черевної порожнини в передоп ераційному періоді у хворих на РГП. 4. Застосування оптимізованної передопера ційної підготовки хворих на РГП дозволило підвищити САТ на 10,1%, знизити рі вень ВОТ на 18,9%, мікробну очеревинну забрудненість з 3,2х10 7 0,41х10 7 до 6,3х10 6 0,92х10 6 КУО/мл, з меншити рівень лейкоцитозу на 30,9% та маркерів ендогенної токсемії (ЛІІ на 19,8%, ГПІ на 26,2%), що й сприяло більш благоприємному післяопераційному перебі гу. 5. Використання пролонгованної керованої дозованої декомпрессії травного тракту в поєднанні з інтраінтестиналь ним електрофорезом у хворих на РГП дозволило досягти клініко-лаборатор ного одужання на 12 добу післяопераційного періоду. 6. Розроблена програма лікування РГП дозво лила зменшити кількість гнійно-септичних ранових ускладнень з 75% до 42,0%, ре спіраторних ускладнень з 41,0 % до 24,4%, РЛ на 9,8 %, знизити терміни стаціонарного л ікування хворих з 37,4 3,22 до 25,1 2,81 діб та знизити післяопераційну летальність з 29,9% до 15,4 %. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Негативна динаміка показників ВОТ, ендогенної токсе мії та ССЗВ поряд з невиразною картиною клінічного перебігу післяопера ційного періоду до 5 доби спостереження, свідчать про наявність внутрішн ьоочеревинних ускладнень і є показом для проведення РЛ під час лікуванн я хворих з РГП. 2. В комплексне лікування хворих на РГП бажа но включати заходи, які спрямовані на зниження ВОТ: введення симетикону в назогастральний зонд і дренування черевної порожнини з лапаросанаці єю в передопераційному періоді та дозовану керовану пролонговану деко мпресію травного тракту з інтраінтестинальним електрофорезом в післяо пераційному періоді. 3. Після операцій з приводу РГП для профілак тики ускладнень необхідно проводити інтубацію тонкої кишки зондами, як і дозволяють здійснювати керовану дозовану декомпресію травного тракт у та локальне підведення антимікробних засобів з проведенням інтраінт естинального електрофорезу. 4. В антимікробну терапію РГП поряд з парент еральним введенням антимікробних засобів бажано включати додаткове вв едення антибіотиків в заочеревинний простір в поєднанні з електрофоре зом, для створення високих концентрацій антимікробних засобів в вогнищ і запалення. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Хірургічна тактика при гнійному панкреатиті / А.І.Год левський, О.Є.Каніковський, В.О.Шапринський, В.А.Кацал, О.О.Жупанов, С.І.Саволюк, Рашид Айман // Зб. наук. праць сп івробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Вип. 9, К. 4.- 2000. - С. 508-510. (З добувачем проведені клінічні спостереження, аналіз і узагальнення мат еріалу та його статистична обробка ). 2. Дренування в комплексному лікуванні гні йно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту / А.І.Годлевський, О.Є.Ка ніковський, О.О.Жупанов, А.А.Жмур, С.І.Саволюк, В.А.Кацал // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина. – Вип. 14 – 2001. – С. 67-68. (Здобувачем проведені к лінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів до слідження та їх статистична обробка ). 3. Кацал В.А. Оптимізація програми комплексного пері операційно го лікування хворих з поширеним гнійним перитонітом // Клінічна хірургія . – 2007. - № 10. – С. 18 – 21. 4. Кацал В. А. Оцінка клініко-лабораторної ефективності оптиміз ованих методів хірургічного лікування хворих на розповсюджений гнійни й перитоніт // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. – Вип. 16, К . 4.- 2007. - С. 48 - 55. 5. Кацал В. А. Клініко-лабораторна оцінка ефективності передопе раційних лікувальних програм в комплексному лікуванні хворих з розпов сюдженим гнійним перитонітом // Ліки України. - № 115-116. – С. 70 – 72. 6. Кацал В.А. Результати традиційного лікування розповсюдженог о гнійного перитоніту // Вісник Вінницького національного медичного уні верситету. – 2007. - №11 (2/1) – С. 661 – 663. 7. Сучасні інтегральні шкали та біохімічні предиктори: можливість адаптації та застосування для прогнозування ро звитку ускладнень та наслідків лікування хворих з обтураційною жовтян ицею / А.І.Годлевський, С.І.Саволюк, А.А.Жмур, В.А . Кацал // Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2007. - № 8. – С. 145 – 149. (Здобувачем проведені клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отриманих результатів д ослідження та їх статистична обробка ). 8. Деклараційний патент України на корисну модель № 5428, МПК А61 М25/00. Зонд для декомпресії шлунково-кишкового тракту // А.І.Г одлевський, В.А.Кацал , С.І.Саволю к, А.А.Жмур, Н.А.Годлевська - № 20040604133; Заявл. 01.06.2004; Опубл. 15.03.2005, Бюл. № 3, 2005. (Здобувачем проведені клінічні спостереження, огля д та аналіз літературних джерел, узагальнення та аналіз отриманих резул ьтатів дослідження, формулювання висновків). 9. Деклараційний патент України на корисну модель № 9403, МПК А61 В17/00. Спосіб антибактеріальної терапії при розповсюджено му гнійному перитоніті // А.І.Годлевський, В.А . Кацал , С.І.Са волюк, А.А.Жмур, Н.А.Годлевська - № 200503165; Заявл. 05.04.2005; Опубл. 15.09.2005, Бюл. № 3, 2005. (Здобувачем проведені клінічні спостереження, огля д та аналіз літературних джерел, узагальнення та аналіз отриманих резул ьтатів дослідження, формулювання висновків). 10. Деклараційний патент України на корисну модель № 9326, МПК А61 В17/00. Спосіб проведення передопераційного періоду при ро зповсюдженому гнійному перитоніті // А.І.Годлевський, В.А . Кацал , С.І.Саволюк - № 200502577 Заявл. 21.03.2005; Опубл. 15.09.2005, Бюл. № 9, 2005. (Здобувачем проведені клінічні спостереження, огля д та аналіз літературних джерел, узагальнення та аналіз отриманих резул ьтатів дослідження, формулювання висновків). 11. Антибактеріальна терапія некротичних ф орм гострого панкреатиту / А.І. Годлевський, О.Є. Каніковський, О.О. Жупанов, А.А. Жмур, В.А. Кацал, О.С. Стукан // Мат. ХХ з’ їзду хірургів України, Тернопіль. – 2002. – Том 1. – С. 331 – 333. (З добувачем проведені клінічні спостереження, аналіз і узагальнення отр иманих результатів дослідження та їх статистична обробка ). 12. Оптимізація програми комплексного ліку вання хворих з розповсюдженим гнійним перитонітом / А.І. Годлевський, В.А. Кацал, С.І. Саволюк, Н.А. Годлевс ька // Мат. ХХІ з’ їзду хірургів України, Запоріжжя. – 2005. – Том 2. – С. 453 – 454. (Здобувачем проведені клінічні спостереження, анал із і узагальнення отриманих результатів дослідження та їх статистична обробка ). 13. Кацал В.А. Зміни внутрішньоочеревинного тиску при розповсюдж еному гнійному перитоніті // Новітні підходи до лікування в сучасній мед ицині: Мат. V між нар. наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених, Ужгород. – 2007. – С. 136. 14. Кацал В.А. Нові підходи до комплексного лікування розповсюдже ного гнійного перитоніту // Мат. ХІ Ювілейного міжнародного медичного ко нгресу студентів і молодих вчених – Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. – С. 55. 15. Кацал В.А. Порівняльна оцінка методів лікування розповсюджен ого гнійного перитоніту // Молодь та перспективи сучасної медичної науки : Мат. ІV Міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених „ ”, Вінниця. – 2007. – С . 182. 16. Кацал В.А. Особливості перебігу розповсюдженого гнійного пер итоніту // Хист.- 2007.- Вип. 9. – С. 58. АНОТАЦІЯ Кацал В.А. Оптимізація програми комплексного хірургі чного лікування хворих на розповсюджений гнійний перитоніт. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за сп еціальністю 14.01.03 – хірургія. – Вінницький національний медичний універ ситет ім. М.І.Пирогова, Вінниця, 2008. Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності лікування хво рих з розповсюдженим гнійним перитонітом шляхом застосування корекції внутрішньоочеревинного тиску, ентеральної недостатності, ендогенної токсемії та системної запальної відповіді. Дослідження базується на ан алізі результатів обстеження та лікування 137 хворих. Розроблена оптимізована програма лікування хворих з розповсюдженим гн ійним перитонітом, яка базувалася на доопераційному дренуванні та лава жі черевної порожнини, застосування заочеревинного введення антибакте ріальних препаратів та кераваної дозованої пролонгованої декомпресії травного тракту в поєднанні з інтраінтестинальним електрофорезом на о снові динамічного вивчення клінічних показників, рівня внутрішньоочер евинного тиску, маркерів синдрому ендогенної токсемії та системної зап альної відповіді дозволила зменшити кількість післяопераційних ускла днень, релапаротомій і скоротити термін клініко– лабораторного одужан ня хворих. Застосування оптимізованної програми комплексного лікування хворих з розповсюдженим гнійним перитонітом знизила летальність на 13,8% (з 29,2% до 15,4%), з агальний термін стаціонарного лікування на 12,3 діб (з 37,4 до 25,1 діб). Ключові слова : розповсюджений гнійний перитоніт, традиційна та опт имізована програма лікування, ендогенна токсемія, системна запальна ві дповідь, внутрішньоочеревинний тиск, ускладнення післяопераційного пе ріоду, релапаротомії. Аннотация Кацал В.А. Оптимизация программы комплексного хирург ического лечения больных с распространенным гнойным перитонитом . – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Винницкий национальный медицинский ун иверситет им. Н.И.Пирогова, Винница, 2008. Диссертационная работа посвящена оптимизации программы комплексного лечения больных с распространенным гнойным перитонитом. Проведены исс ледования 137 больных с распространенным перитонитом, находившихся на ле чении в клинике факультетской хирургии Винницкого национального медиц инского университета им. Н.И.Пирогова. Больные были разделены на две груп пы в зависимости от проводимого лечения. 1 группа (контрольная) – 72 больны х, лечение которых проводилось согласно традиционной программы, и 2 груп па (исследуемая) – 65 больных с проведенным оптимизированным лечением, у к оторых были применены новые методы ведения предоперационного периода, введения антибактериальных препаратов и коррекции возникающей энтера льной недостаточности. Средний возраст больных составлял 47,6±3,99 лет, мужчин - 76 (55,5%), женщин – 51 (44,5%). Сопу тствующая соматическая патология встречалась у 93 больных (67,9%). Основная ма сса больных (45,3%) госпитализирована в стационар на вторые – третьи сутки о т начала заболевания. Средний срок госпитализации составил 45,4±7,47 ч. от нач ала заболевания. Для объективной оценки состояния больного использова ли Мангеймский индекс перитонита и мультифакторную шкалу АРАСНЕ ІІ. Сог ласно Мангеймского индекса перитонита І степень тяжести была у 36 больны х (26,3±7,44%), ІІ – у 91 (66,4±4,98%), ІІІ – у 10 (7,3±8,67%). Согласно шкале APCHE II у 36 (26,3%) больных 11,3 1,9 бала, у 91 (66,4%) - 18,4 1,6 балов, а у 10 (7,3%) – 22,4 3,1 бала. Рас пространенный гнойный перитонит был осложнением острого деструктивно го аппендицита у 23 больных (16,8%), перфоративной язвы желудка или двенадцати перстной кишки – 19 (13,9%), гинекологических заболеваний – 17 (12,4%), острой кишечн ой непроходимости – 15 (10,9%), острого деструктивного холецистита – 14 (10,2%), остр ого инфицированного некротического панкреатита – 13 (9,5%), ущемленных грыж – 9 (6,6%), травматических повреждений полых органов - 8 (5,8%), перфорации опухоле й толстой кишки – 6 (4,4%), перфорации тонкой кишки – 5 (3,6%), несостоятельности а настомозов – 3 (2,2%). Для сравнения эффективности оптимизированной и традиционной программы ле чения больных с распространенным гнойным перитонитом проведено динами ческое изучение клинических показателей, уровня внутрибрюшного давлен ия, маркеров синдрома эндогенной токсемии и системного воспалительног о ответа, количества послеоперационных осложнений, релапаротомий, срок ов стационарного лечения и уровня послеоперационной летальности. Разработанная программа оптимизации ведения предоперационного перио да у больных с распространенным гнойным перитонитом, базируется на дооп ерационном введении в назогастральный зонд симетикона и дренировании брюшной полости с проведением лапаросанации в сочетании с забрюшинным введением антибактериальных препаратов с внутритканевым электрофоре зом. Использование разработанной предоперационной подготовки позволило с низить уровень внутрибрюшной гипертензии на 18,9%, эндогенной токсемии (лей коцитарный индекс интоксикации на 19,8%, гематологический показатель инто ксикации на 26,2%), показатель лейкоцитоза на 30,9%, микробного загрязнения брюш ной полости с 3,2х10 7 0,41х10 7 до 6,3х10 6 0,92х10 6 КОЕ/мл и с табилизировать клинические показатели до выполнения оперативного вме шательства, это позволило выполнять оперативное вмешательство в более стабильных условиях, что формировало предпосылки для более благоприят ного течения послеоперационного периода. Использование в послеоперационном периоде метода дозированной пролон гированной управляемой энтеросанации и энтеросорбции в сочетании с ин траинтестинальным электрофорезом позволило более интенсивно влиять н а синдром энтеральной недостаточности и интраабдоминальной гипертенз ии. Это способствовало быстрой положительной динамике внутрибрюшного давления, маркеров эндогенной токсемии и синдрома системного воспалит ельного ответа. Использование программы оптимизации лечения больных с распространенн ым гнойным перитонитом позволило уменьшить количество гнойно-септичес ких раневых осложнений на 33% (с 75% до 42%), респираторных осложнений на 16,6% (с 41% до 24,4%), продолжительность клинико-лабораторного выздоровления больных на 12,3 суток (с 37,4 до 25,1 суток), снизить количество внутрибрюшных осложнений, тре бующих выполнения релапаротомий на 9,8% (с 37,5% до 27,7%) и послеоперационную летал ьность на 13,8 % (с 29,2% до 15,4%). Ключевые слова: распространенный гнойный перитонит, традиционная и оптимизированная программа лечения, внутрибрюшное давление, эндогенная токсемия, синдром системной воспал ительной реакции, послеоперационные осложнения, релапаротомии. Аnnotation V.A. Katsal. Optimisation of complex surgery treatment programme of patients with total purulent peritonitis.- Manuscript. Dissertation for the scientific degree of the candidate of medical sciences by speciality 14.01.03. – surgery. Vinnitsa National Medical University named after N.I.Pirogov, Vinnitsa, 2008. The work is dedicated to increase of treatment effectiveness of patients with total purulent peritonitis by means of application of correction of intraabdominal pressure, enteral insufficiency, endogenic toxemia and inflammatory response syndrome. The investigation is based on analysis of the results of the examination and treatment of 137 patients. The developed optimised programme of the treatment of patients with total purulent peritonitis bosed on the preoperative drainage and lavage of the abdominal cavity, the application of extraabdominal introduction of antibacterial drugs and controlled dosed prolonged decompression of the alimentary tract in combination with intr a intestinal electrophoresis on the basis of dynamic investigation of clinical indices, the level of intraabdominal pressure, the markers of the inflammatory response syndrome allowed to decrease the number of postoperative complications, relaparotomics and to reduce the term of clinico-laboratory recovery of the patients. The application of the optimised programme of complex treatment of patients with total purulent peritonitis diminished the lethality in 13,8% (from 29,2% to 15,4%), general the term of in – patient treatment in 12,3 days (from 37,4 to 25,1 days). Key words: total purulent peritonitis, traditional and optimised programme of treatment, intraabdominal pressure, endogenic toxemia, systemic inflammatory response, complications of postoperative period, relaparotomies. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРО ЧЕНЬ ВОТ - внутрішньоочеревинний тиск ГПІ – гематологічний показник інтоксикації ДПК вЂ“ д ванадцятипала кишка ІЛ вЂ“ 6 – інтерлейкін – 6 ЛІІ – л ейкоцитарний індекс інтоксикації МІП вЂ“ Мангеймський індекс перитоніту МСМ вЂ“ молекули середньої маси РГП вЂ“ р озповсюджений гнійний перитоніт РЛ вЂ“ релапаротомія САТ вЂ“ середній артеріальний тиск СРП вЂ“ С вЂ“ реактивний протеін ССЗ – синдром системної запальної відповіді ТНФ вЂ“ альфа – фактор некрозу пухлин – альфа ШОŠ– швидкість осідання еритроцитів

Приложенные файлы


Добавить комментарий