Бесплатный учебный электронный материал

28 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРО ’ Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ УДК: 616.517– 06:616.72– 002.248– 06:616.71– 007.234 ВАКІРЯК Наталія Петрівна ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ ІЗ УРАХУВАННЯМ СТАНУ МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук КИЇВ 2008 Дисертацією є рукоп ис. Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті і мені І.Я. Горбачевського Міністерства охо рони здоров ’ я України. Науковий керівник : доктор медичних наук, професор Галникіна Світлана Олександрівна, Тернопільський державний медичний університет ім І.Я. Горбачевського, професор курсу дерматове нерології. Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор Буянова Олександра Василівна, Івано-Франківський державний медичний університет, завідувач кафедри шкірних і венеричних хвороб; кандидат медичних наук, доцент Корольова Жанетта Валентинівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доцент кафедри дерматовенерологі ї. Захист відбудеться 5 червня 2008 р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вче ної ради Д26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомол ьця за адресою: 01023, м.Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лік арня, корпус 2. З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м.К иїв, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус. Автореферат розісланий 5 травня 2008 р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, проф есор С.Г. СВИ РИД ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕ РИСТИКА РОБОТИ Актуальн ість дослідження. Псоріаз – один з найпоширеніших, хронічно реци дивуючих дерматоз ів . За даними експертів ВООЗ, у світі нараховують б лизько 200 мільйонів хворих на псоріаз і кількість їх постійно зростає. Від недавна спостерігають зростання важких, рефрактерних до фармакотерапі ї, іноді інвалідизуючих форм дерматозу, що впливають на якість життя пац ієнтів, призводять д о стійкої втрати праце здатності [ Дащук А.М., 1999; Романенко К.В., 2004 ; Буянова О.В. , 2005; Christophers E, 2006 ] . Цим визначається не лише медична, а й соціальна зна чущість даної проблеми. Серед важких форм псоріазу особливе місце посідає його артропат ичний різновид. Артропатичний псоріаз (АП) є однією з найважч их форм псоріазу і на сьогодні розглядається як системний хронічний прогресу ючий неінфекційний запальний процес опорно-рухов ого апарату в осіб, у яких виявляють клініко-гістологічні ознаки цього д ерматозу [J. Brockhank, D . Gladman, 2002] . Оскільк и АП виникає, зазвичай, у молодому віці, частіше – в чоловіків, призводить до тривалої втрати працездатності та інвалідиз ації частини хворих (до 30 %) , то медико-соціальна знач ущість вивчення цієї патології набуває вагом ого значення [ О .П. Комов, А. А. Харитонов, 1987; М.В. Герасимова, 1981 ; В. Г. Коляденко, О. А. Бурянов , В.П. Кваша, 2003 ] . Незважаючи на порівняно високу поширеність захворювань опо рно-рухового апарату у хворих на псоріаз, діагностика та лікування їх дл я практичних лікарів залишається складною проблемою. Причинами цього є різноманітність клінічних форм кістково-суглобового синдрому, відсутн ість єдиних діагностичних критеріїв та міжнародної класифікації, які б допомогли окреслити цю патологію в диференційному та діагностичному а спектах серед інших артритів [Г. М. Беляев, П.П. Рижко, 2005] . До 60 % дебюту захворювання не діагностується. Поряд із цим від р анньої діагностики та адекватного лікування залежать наслідки хвороби , попередження ускладнень і працездатність хворого. З появою нових методів діаг ностики стану кісткової тканини за допомогою двофотонної рентгенівськ ої денситометрії, з’ явилися можливості для проведення комплексних до сліджень з визначенням закономірностей змін мінеральної щільності кіс ткової тканини (МЩКТ) у пацієнтів з АП з метою розробки оптимальних схем п рофілактики і лікування цього патологічного стану [С.І. Сміян, О. М. Масик, 2001] . Особливий інтерес представл яє вивчення зв’ язку між розвитком запалення й остеопорозу при АП та дос лідження біохімічних маркерів кісткової резорбції та хрящової деструк ції [В. В. Бадокин, 1993] . Одним з найпоширеніших механізмів деструкції мембранних ст руктур є посилення перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), яке має вагоме па тогенетич не значення в розвитку псоріазу [С.А. Исаков, 2004; Т.В. Копытова, 2006.; В.Г. Коляденко, B.I. С тепаненко, Т.П. Коржова, 2001; Я.Ф. Кута севич, О.І. Олійник, О.П. Медвєдєва та співав., 2002 ; Б.Т. Глухенький, 2003 ] . По силення ПОЛ та зниження активності антиоксидантної системи (АОС) зумовл ює значну зміну фізико-хімічних властивостей мембран, що супроводжуєть ся підвищенням їх проникності та виходу ферменті в із субклітинних структур [Харитончук О.Л., 2002] . Уніве рсальний по суті, синдром ендогенної інтоксикації (ЕІ) здатен негативно впливати на перебіг псоріатичного процесу та якість ж иття пацієнтів і, водночас, слугувати маркером ефективності лікування [Н.К. Никулин, Л.Н. Химки на, Т.В. Копытова, Г.А. Пантелеева, 2006] . Таким чином, вивчення показників перекисного окислення ліпі дів та антиоксидантної системи крові, своєчасне виявлення ЕІ та її адекв атна корекція дозволили б попередити розвиток системного синдрому та у никнути багатьох негативних наслідків. Зв’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є ф рагментом планової науково-дослідницької роботи Тернопільського держ авного медичного університету ім. І.Я. Горбачевськ ого «Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прог ресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діаг ностики, профілактика і лікування» (Державний реєстраційний номер: 0101U00315). Автор є виконавцем дослідження. Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на артропат ичний псоріаз на основі вивчення стану кісткової тканини, маркерів кіст кової та хрящової деструкції, стану перекисного окислення ліпідів, анти оксидантної системи крові шляхом включення в комплексну терапію серти та форкалу. З ада чі дослідження : 1. В ивчити особливості клінічного пере бігу артропатичного псоріазу залежно від активності запального проце су, вираженості шкірних проявів. 2. О цінити інтен сивність синдрому пероксидації, ендогенної інтоксикації залежно від а ктивності запального процесу у хворих на артропатичний псор іаз. 3. П роа налізувати кількісні показники маркерів деструкції хрящової та кістко вої тканини залежно від активності запального процесу та структурно-фу нкціонального стану кісткової тканини. 4 . Д ослідити мінеральну щіл ьність кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз залежно від віку, статі, тривалості захворювання. 5. В ивчити ефективність комплексної те рапії з включенням серти та форкалу на показники перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, стан кісткової тканини та л абораторну активність запалення у хворих на артропатичний псоріаз. Об’ єкт дослідження: чинники формування остеодефіцитних станів, глиби на прооксидазного дисбалансу, ендогенної інтоксикації, деструкція хря щової та кісткової тканини і вплив серти та форкалу на стан МЩКТ, синдром пероксидації, ендогенної інтоксикації, маркери дегенерації хрящової т а кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз. Предмет дослідження: міне ральна щільність кісткової тканини, клінічна симптоматика а ртропатичного псоріазу, стан прооксидазної системи, синдром ендогенної інтоксикації, каль цієво-фосфорний обмін, дегенерація хрящової та кісткової тка нини, роль факторів ризику остеопоро зу при артропатичному п соріазі та їх динаміка під впливом лік ування. Методи дослідження: загально клінічні , біохімічні (визначення активності синдрому пероксидації, е ндогенної інтоксик ації, кальцієво-фосфорного обмі ну, показників дегенерації сполучної і кісткової тканини), інструментальні (денситометрія поперекового від ділу хребта, рентгенографія) , статистичні . Наукова новизна о держа них результаті в . Уперше в Україні методом двофотонної рентгені вської денситометрії визначені зміни мінеральної щільності кісткової тканини осьового скелету, показана гетерогенність поширеності структу рно-функціональних змін кісткової тканини та її в заємозв’ язок із клініко-функціональними характеристиками артропати чного псоріазу, станом про- і антиоксидантної системи. Показана залежність змін мінеральної щільності кісткової тканини від тривалості та ступеня важкості захворювання т а поширеності шкір ного процесу. Продемонстрована багатофакторна залежність остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз від загальновідомих чинників розвит ку остеопорозу: віку, статі, стану менструальної функції у жінок. Уперше показаний взаємозв’ язок між станом мінеральної щільност і кісткової тканини і глибиною синдрому пероксида ції та гіперпродукцією маркерів обміну сполучної та к істкової тканини при артропатичному псоріазі. Уперше науково доведена доцільність в икористання активного метаболіту вітаміну D 3 кал ьцітріолу ( “Форкал” ) та ферм ентного препарату “С ерти ” з метою профілактики та лікування остеодефіциту й синдрому пероксидаці ї. Доведено, що використання традицій ної терапії на тлі остеопенічних станів за умов артропатичного псоріазу не має позити вного впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини та си ндром пероксидації, демонструє достовірне зниження показників мінерал ьної щільності кісткової тканини і подальший про- та антиоксидантний ди сбаланс. Встановлен о, що шестимісячне застосуван ня активного метаболіту вітаміну D 3 форкалу сприя є підвищенню мінералізації осьового скелету хворих на артропатичний п соріаз, а додавання до стандартної терапії серти – нормалізації індекс ів, щ о хар актеризують суглобовий синдр ом, та усуває прояви син дрому ендогенно ї інтоксикації й пероксидації. Практичне значення одержаних результатів. Встано влена висока поширеність ос теодефіцитних станів, змін про- антиоксидантної систем , синдрому перокидації, зро стання показників дегенерації сполучної та кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз, що стало підґрунтям для ви користання в медичній практиці активного метабол іту вітаміну D 3 форкалу та ензимного препарату се рти для пацієнтів з цією патологією. Обґрунтована доцільність та необхі дність дослідження мінеральної щільності кісткової тканини і показник ів синдрому пероксидації за умов артропатичного псоріазу. Розроблений і впроваджений у лікувальну практику метод активної профілактики й кор екції остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз. Впроваджений у практичну діяльність спосіб комплексного лікування артропатичного псоріазу шляхом використання остеопротекторного препарату форкал та ензимног о препарату серти при водить до швидших темпів поз итивної динаміки клінічної симптоматики даного захворювання, а також н орма лізації біохімічних показників та показникі в синдрому пероксидації. Для закладів охорони здоров’ я дерматологічн ого профілю запропоновано патогенетично обґрунтований, безпечний у ви користанні, з відсутніми побічною дією та ускладненнями метод лікуванн я хворих на артропатичний псоріаз Впровадження результатів дослідження. Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практику роботи Тернопільського обласного клінічного комунального дермато венеро логічного диспансеру та дермато венерологічних відділень медичних закладів Тернопільської області. Матеріали досліджень використовуються у навчальному процесі на курсі шкірних та венеричних хвороб Тернопільського державн ого медичного університету ім. І. Я. Горбачевс ького. Особистий внесок здобувача. У процесі виконання роботи автор ом визначено основні напрямки наукового пошуку, проведено ан аліз літератури із даної проблеми, виконано інформаційний-па тентний пошук, визначено лікувальну програму. Самостійно сформовано гр упи обстежених хворих, проведено статистичну обробку, систематизовано та проаналізовано отримані результати наукового пошуку, здійснено їх у загальнення. Особисто написані всі розділи дисертації, визначені основ ні положення, які винесені на захист. Визначення показників метаболізму сполучної та кісткової тканини, синдрому перокси дації та антиоксидантної системи захисту проведено у співпраці з лабор аторією лікувально-діагностичного центру Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського . Висновки та практичні рекомендац ії сформульовані разом з науковим керівником. Забезпечено їх впровадже ння в лікувальну практику, результати відображено в опублікованих прац ях. Апробація результатів дисертаційного дослідження. Матеріали дисертац ійного дослідження , висновки та практичні рекомендації доповідались та обговорювались на: обласному товаристві дер матовенерологів, IX, X, XІ міжнародних медичних к онгресах студен тів та молодих у чених (Тернопіль, 2005, 2006, 2007); підсумковій науково-пр актичній конференції “Здобутки клінічної і експериментальної медицин и” (Тернопіль, 2005); науково-практичних конференціях “Досягненн я молодих учених дерматовенерологів” (Київ, 2006, 2007); науково-прак тичній конференції “Місце мікроелементів в патології шкіри та додаткі в ’ ’ (Львів, 2006); науково-практичній конфер енції “Дерматологія в проблемі сімейного лікаря ” (Київ, 2006). Одержано деклараційний патент України н а корисну модель – «Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію » №26389 від 25.09.2007 р. Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, в тому числі вЂ“ 4 (3 у моноавторстві) у наукових фахових виданнях , затверджених ВАК України для публікації р езультатів дисертаційних досліджень і 10 – збірниках наукових захо д ів різного рівня . Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вст упу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трь ох розділів власних досліджень, аналізу та обго ворення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, спи ску використаних джерел , додатків (1) . Повний обсяг д ис ертаційної роботи становить 16 5 сторін о к , основний текст вик ладено на 139 стор . У науковій роботі для пояснення та підтвердження отриманих результаті в використано 25 ілюстрацій, 23 т аблиці . Список використаних джерел налічує 241 найменування (із них 160 – кирилицею, 81 – латиною). ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріали і методи дослідження. Клінічне обстеже ння хворих проведено на базі Тернопільського обласного комунального к лінічного шкірно-венерологічного диспансеру в період з 2004 по 2007 рр. Групу к онтр олю склали 30 практично здорових осіб (донори) р епрезентативного віку. Загаль на кількість обстежених хворих на артропатичний псоріаз – 120 осіб. Комісією з біомедичної етики Тернопільського державн ого медичного університету ім. І.Я. Горбач евського (протокол №14 від 18.10.2007) встановлено, що дисертаційні дослідження в иконані з дотриманням основних положень та норм біоетики. Діагноз АП верифікували н а основі діагностичних критеріїв Інституту ревм атології РАМН, 1989 (діагностичні критерії Мат ієса зі змінами та доповненнями Насонової В.А. та Бадокіна В.В ). Оцінку перебігу шкірного синдрому А П здійснювали методом бальної оцінки за допомогою індексу PASI. Стан мін ера льної щільності кісткової тканини вивчали за допомогою двофотонної рентгені вської денситометрії на денситометрі фірми «Lunar Corp». У кожного хворого визначали й оцінювали наступні біохімічні показники периферійної крові: кальці й, фосфор, рівень лужної фосфатази за допомогою діагностичного тесту «Фі лісіт діагностика». Вивчали рівень оксипроліну в сироватці крові методом Y.J. Stege mann у модифiкацiї В. П. Перфiлова та iн. ( 19 7 4 ) , румалон чутлив і антитіла – за рівнем іммуноглобулінсинтезуючої активності периферійних лімфоцитів у присутності румалону ( Е. В. Бененсон, А. Т. Масаидо в, 1992 ). Лабораторну оцінку активності запаль ного пр оцесу здійснювали шляхом визначення рівня серомукоїду та С-р еактивного білка. С-ре - активний білок визначали візуально (якісно) уніфікованим мет одом у реакції преципітації в капілярі набором «С ироватка діагностична до С-ре - активного б ілка суха (Антипротеїн)» РАО «Біопрепарат» (С.-Петербург, Росія). Серомукої д визначали (візуально – якісно і кількісно) крові уніфікованим методом у реакції нейтралізації стандартним набором «Серому коїд» РАО «Біопрепарат» (С.-Петербург, Росія). Стан антиоксидантної сис теми крові оцінювали за рівнем це рулоплазміну в сироватці к рові ( В. Г. Колб , В. С. Камышников, 1982), активністю супероксиддисмутази ( С. Чевари, Й. Чаба, Й. Секей, 1985) , ак тивністю каталази (М. А. Королюк і співав., 1988) . Інтенсивність процесів ПОЛ оцінювали за вмістом малонового альдегіду в еритроцитах за методо м В. Б. Гаврилова в мод ифікації Е. Н. Коробойнікової. Оцінку ендогенної інто ксикації здійснювали шляхом визначення молекул середньої маси (МСМ) та ї х фракційного складу за методом Н. І. Габріел яна (1984) . Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою комп ’ ютерної програми «S tatistica 6.0 » та пакетом статистични х функцій програми «Мicrosoft Ехсеl» на персональному комп’ ютері. Результати досліджень обробляли методами варіаційної статистики з використанням дисперсійного аналізу , критеріїв Ст’ юдента та U-критерію Манна-Уітні . За вірогідну приймали різницю середніх при р<0,05. Дл я визначення характеру зв’ язків між показниками методами ко реляційного аналізу обчислювали коефіцієнт кореляції (r), множ инний коефіцієнт кореляції (R 2 ), показни к вірогідності коефіцієнта кореляції (р). Результати роботи та їх об говорення. Для реалізації мети обстежено 120 пацієнтів з артроп атичним псоріаз ом віком від 22 до 79 років та 30 практично здорових осіб, що складали групу контролю. Встановлено пер еважання випадків захворювання серед пацієнтів чоловічої статі: чолов іки – 75 % (90 осіб), жінки – 2 5 % (30 осіб). Отриман і дані корелюють із даними зарубіжної та вітчизняної літератури, які так ож підтверджують більшу частоту захворювання в чолов іків. Тривалість псоріазу в обстежених коливалася від 6 місяц ів до 30 років. Середній вік хворих (49,6±3,29) років, у чоловіків – (46,4± 1,69), у жінок – (50,6±2,78) років. Серед обстежених пацієнтів, котрі хворіють на АП, дом інували дві вікові групи: 40– 49 років та 50– 59 років . До їх складу входило відповідно 38 і 32 особи, що склало по 58,3 % від загальної к ількості обстежених. Таким чином, пік захворюваності АП припадає на вік 40– 50 років, що відповідає даним літератури. Сер ед обстежених хворих 84 особи (82,4 %) були в працездатному віці, 52 (43,3 %) пацієнти мали групу інвалідно сті з приводу даної хвороби . У всіх хворих виявлено шкірні прояви псоріазу. У більшості хв орих переважали розповсюджені форми псоріазу: у 78 (65 ,0 %) – розповсюджений бляшковий псоріаз, у 18 (15 ,0 %) хворих – псоріатична еритродермія, у 2 (0,02 %) хворих – ек судативно-пустульозний псоріаз. У 89 (87,3 %) пацієнтів спостерігали зміни за типом псоріатичної оні ходистрофії різного ступеню вираженості. Це дозволяє р озглядати псоріатичну оніходист рофію як своєрід ний маркер ураження опорно-рухового а п арату при п соріазі. У більшості хворих 56 (46,7 %) виявлен о уражен ня суглобів кистей і ст у п нів – так званий дистальний варіант АП, рідш е проксим альний варіант – у 18 (15 ,0 %), у решти хворих спостерігався проксима льно-дистальни й варіант 38 (31,7 %) хворих. У 8 обстежених спостерігали ізольоване ураження хребта (6,7 %), у 33 хворих (27,5 %) – поєднане ураження хре бта та с углобів, у 7 хворих – (5,8 %) стійкі деформаці ї суглобів у вигляді контракту р і анкілозів. Під час дослідження та обробки отриманої інформації встанов лено , що в більшості пацієнтів переважали зимова ( 42,5 %) та змішана форма п еребігу псоріазу (30,8 %), що вказує на певний вплив сезонності на розвиток А П. При денситометричному обстеженні патологічні зміни МЩКТ були виявлені у 83 ,3 % хворих АП, а саме остеопенія – у 38 (31,7 %), остеопоро з – у 31 (25,8 %), підвищена МЩКТ вЂ“ у 31 (25,8 %). Нормальна МЩКТ діагностована у 20 (16,7 %) осіб. Аналіз показників денситограми, які представлені у вигляді абсолютних пока зників , підтвердив загальну тенденцію, а саме, що остеодефіцит характеризується зниження м сумарної висоти хребців, середньої ширини хребців, сумарної п лощі хребц ів (р<0,01). Достовірно зменшуєть ся вміст мі нералів у к істковій тканині (на 11,6 % у хвори х з остеопенією і на 31,7 % у хворих з остеоп орозом) та його відношення до середньої ширини хребців (на 10,1 % у хворих з остеопенією і на 25,6 % – з остеопороз ом ). З іншого боку , з ростання МЩКТ супровод жується тенденцією до зростання морфометричних показників, проте у цих хворих , як і у пацієнтів з остеопорозом, виявлено зниження висоти хребців (13,39±0,15) см (груп а контролю (14,06±0 ,11) см). Це говорить про те, щ о в основі як остеопенічних, так і остеосклеротичних змін хребта лежать патогенетичні механізми, що супроводжуються деструкцією кісткової тканини. При вивченні вплив у таких фа кторів, як вік, тривалість захворювання, тривалість суглобового синдром у, індекс PASI на стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на А П встановлено, що значні зміни МЩКТ припа дають на період найвищої соціальн ої активності – вік 35– 55 років. Хворі з нормальною МЩКТ та ост еопенією були достовірно молодшими за віком (відп овідно (39 ,9±2,3) і (43,7± 2,1) роки, р>0,05) та тривалі ст ю захворювання (відповідно (14,9±2,1) і (13,8±2,9) роки, р>0,05) порівняно з хворими з остеопорозом та підвищеною МЩКТ (відповідно (53,1±2,1) і (46,2±1,2) роки) . А наліз тривалості захворювання виявив аналогічні закономірності – із збільшенням тривалості хво роби конста тували більш значні зміни МЩК Т . Тривалість захворювання у пацієнтів з остеопорозом ((22,93±2,8) роки) була достовірно довшою п орівняно з іншими групами хворих (р<0,05) , в яких достовірних відмінностей по цьому параметру не виявлен о , проте у хворих з підвищеною МЩКТ відмічено тенденцію до зростання цього показника. Аналіз тривалості суглобового синдрому виявив насту пні особливості: у групах з остеодефіцитом вона була достовірно більшою ніж у хворих з нормальною МЩКТ (р <0,0 5 ), зокрема достовірно найвища тривалість су глобового синдрому (6,4±0,9 роки) виявлена у пацієнтів з остеопорозом. Таким ч ином, тривалість суглобового синдрому є фактором, який істотн о підвищує ризик розвитку остеопенії у хв орих на АП. Індекс PASI теж був достовірно вищий у хворих з остеоп орозом і підвищеною МЩКТ (відповідно (36,6±1,8) і (41,3±2,1) роки), що підтверджує взаємозв’ язок між вираженістю шкірн ого синдрому та змінами кісткової тканини . У паціє нтів з нормальною МЩКТ індекс PASI був достовірно менш им, ніж у хворих з остеопенією. Ретельний аналіз різноспр ямованих змін МЩКТ у хв орих на АП різних вікових груп, дозволив стверджувати, що з пр огресуванням захворювання відбувається посилення процесів кісткової резорбції з розвитком остеопорозу, який з прогресуванням недуги трансформується в процеси патологічного ремоделювання кісткової тканини, які в частини хворих (з спонділоартр ичним варіантом суглобового синдрому) закінчуються розвитк ом остеосклерозу поперекового відділу хребта. Оцінка взаємозв’ язків статі та показників міцності кістки виявила, що лише у хворих, в яких діагнос товано остеопороз, виявлено переважання осіб жіночої статі н ад чоловічою (43,4±9,0 % проти 20,0±4,2 %), на відміну від інших г руп, де це співвідношення було приблизно рівномірним. Це свідчить про те, що ризик виникнення глибокого остеодефіциту при АП вищий у жінок. Враховуючи, що вагомим чинником резорбції кісткової тканини є наявність постменопаузи , було проаналізовано с тан МЩКТ в осіб жіночої статі залежно від стану менструально ї функції. У групах, в яких діагностували остеодеф іцит, частка пацієнток у постменопаузі перевищу ва ла відповідний показник серед фертильних жінок, і відповідно становила 50,0±14,4 % проти 38,8±10,5 % – у групі з остеопорозо м та 25,0±18,5 % проти 16,7±8,8 % – у групі з остеопенією. У груп ах з нормальною та підв ищеною МЩКТ в ідмічалася протилежна тенденція (відповідно 8,4± 8,0 % проти 16,7±8,8 % і 16,6±10,7 % проти 27,8±10,6 %). Встановле но , що загальні закономірності розвитк у остеопорозу зберігаються і за умов АП: ная вність менопаузи в жінок з АП є фактором, який підвищує ризик виникнення остеодефіциту різного ступеню вираженості, проте невелика кількість п ацієнток у кожній групі не дозволяє розглядати цю відмінність н а рівні значущої достовірності. При порівнянні поширеності змін мінеральної щільності кіст кової тканини залежно від активності запального процесу кон ста товано , що у х ворих з нормальною МЩКТ та остеопенією запальний процес в суглобах є менш агресивним і характеризується більшою част отою виявлення мінімального ступеня активності запалення (в ідповідно 26,3 ±10,1 % і 47,4 ±11,5 %) . Разом з тим, пацієнти з ІІІ рентгенологічною стад ією демонстрували і при мінімальній активності різке ослаблення рухов ої спроможності. Тому порівняння цих параметрів не відповід ає реальним клінічним зв’ язкам. Дослідження змін мінеральної щільності кісткової тканини в залежності від рентгенологічної стадії захворюванн я продемонструвало прогресивне зменшення частоти нормальної МЩКТ (I – 36,6 ±8,8 %, II – 12,0 ±3,8 % , ІІІ – 5,8 ±5,5 % ) із прогресу ванням рентгенологічних стадій АП при одночасно му збільшенні частоти як вираженого остеодефіциту ( у хворих з остеопорозом : I – 26,6 ±8,1 %, II – 21,3 ±4,7 %, III – 46,6 ±12,9 % ), так і підвищеної кістк ової маси ( I – 3,1±3,0 %, II – 34,6 ±5,5 %, III – 33,3 ±18,7 %) . При вивч енні залежності МЩКТ від ступеню функціональної недостатності суглобів у хворих на АП встано влено, що у пацієнтів , в яких функція суглобів була збережена, найчастіше діагностувалась нормальна МЩКТ та остеопенія (відповідно 40,5 ±7,6 % і 35,7 ±7,4 %) . У хворих із першим ступенем функціо нальної недостатності спостерігалося зменшення част оти нормальної МЩКТ (5,5 ±3,8 %) та зростання остеодефіциту різного ступеню вираженості (остеопороз у 36,1 ±8,0 % і остеопенія у 30,5 ±7,7 %) . При другому ступеню ФНС спостерігався відсотковий переро зподіл хворих із зміщенням у бік підвищеної кісткової маси та остеопоро зу (відповідно 35,7 ±7,4 % і 33,3 ±7,3 %) . При встановленні залежності стану МЩКТ від клініко-анатоміч ного варіанту перебігу виявлено, що р и зик розвитку остеодефіцитних станів зрост ає при проксимально-дистальній (55,2±8,1 %) та диста льній (69,7 ±6,1 %) формах і є достовірно вищим, ніж при проксимальній (38,8 ±11,5 %) формі. Поряд із цим при проксимально-дистальній формі відбувається перерозподіл у бік збільше ння частоти виявлення остеопорозу (31,6 ±7,5 %) та підвищ еної МЩКТ (31,6 ±7,5 %). Спонділоартритичний ва ріант характеризується достовірно вищою частотою виявлення підвищено ї МЩКТ (75,0±15,3 % ) порівняно з іншими клініко-анатомічни ми варіантами протікання АП. Аналіз показників кісткової щільності залежно М ЩКТ від суглобових індексів, що відображають важкість АП показав, що у хворих з більш вираженими змінами мін еральної щільності кісткової тканини (остеопорозом та підвищеною МЩКТ) перебіг суглобового синдрому був агресивнішим: у них спостерігали дост овірне підвищення больового (відповідно 2,24 ± 0,11 і 2,5 4 ± 0,09 бали) , суглобового (відповідно 2,42 ± 0,12 і 2,19 ± 0,08 бали) , запального індексів (2,12 ± 0,11 і 2,18 ± 0,09 бали) та індексу ранкової скутості хребта (2,28 ± 0,09 і 2,5 5 ± 0,08 бали ) порівняно з пацієнта ми, в яких була діагностована остеопенія (відповідно 1,92 ± 0,07, 1,69 ± 0,08, 1,43 ± 0,09, 1,82 ± 0,06 бали) та нормальна МЩКТ (відповідно 1,82 ± 0,12, 1,62 ± 0,13, 1,21 ± 0,14 , 1, 68 ± 0,11 бали). Необхі дно зазначити, що у хворих з підвищеною МЩКТ больовий індекс та індекс ра нкової скутості були достовірно вищими, ніж у хворих з остеопорозом. Оскільки при ревматоїдних захворюваннях розвиток осте о порозу пов’ язують з активністю запального синд рому, ми дослідили залежність між вир аженістю остеодефіциту та клініко-лабораторними показниками, що визначають активні сть суглобового синдрому при АП. Аналіз біохімічних показників кістков ого метаболізму дозволив розділити пацієнтів кожної групи на дві підгрупи (залежно від активності суглобов ого синдрому: а – активна фаза, б – фаза ремісії). Показники кальцію в усіх групах не виходили за межі норми, що є закономірним, адже рівень кальцію – одна з констант організму, рівень я кої підтримується найбільш ретельно. Проте, в усіх груп ах встановлена загальна тенденція: при загостренні показники кальцію б ули нижче групи контролю, а зі стиханням запального проце су рівен ь кальцію підвищувався. Достовірної різниці між рівнями фосфору крові хворих обстеж ених нами груп та групою контролю не виявлено (р>0,05), окрім показників групи пацієнтів з остеопорозом: у них у підгрупі з високою активністю запален ня рівень фосфору крові достовірно перевищував показники гр упи контролю (відповідно (1,17 ±0,08) і (0, 97±0,03 ) ммол ь/л, р<0,05), а в підгрупі у фазі ремісії суглобового синдрому, був нижче рівня контрольної групи ((0,79±0,08 ) ммоль/л). Таким чином, можна с тверджувати, що прогресуюче зниження мінеральної щільності кісткової тканини супроводжується зниженням рівня фосфору крові. Аналіз рівня оксипроліну до зволив зр обити висновок, що у хво рих з остеопороз ом , остеопенією та підвищеною МЩКТ відбувається його зростання, порі вняно з групою контролю (29,31±1,46 мкмоль/л) , як при загос тренні суглобового синдрому (відповідно 39,81±2,14, 42,07± 1,29, 58,34±1,62 мкмоль/л), так й у фазі ремісії (відповідно 57,98±2,12, 65,72±1,53, 63,76±1,44 мкмоль/л) . Це свідчить за те, що с углобовий синдром при АП супроводжується вираженою р езорбцією кісткової тканини. При зниженні активності суглобового синд рому рівень оксипроліну в усіх групах достовірно вищий, порівняно з хвор ими у фазі загострення АП. Аналіз показників румалончутивих антитіл показав аналогічну тенденцію, що й при а налізі показників оксипр оліну. Це доводить про те, що суглобовий синдром при АП супроводжуєт ься деструкцією як кісткової, так і сполучної тканини. Оцінка активності лужної фосфатази в різних груп ах хворих, в ияв и л а наступні особливості: в групах з остеоп орозом, остеопенією та підвищеною МЩКТ загострен ня суглобового синдрому супроводжувалось тенденцією до під вищення рівня цього показника (відповідно 1,59±0,11, 1,82±0,08, 1,57±0,12 мкмоль/л), порівняно з групою контролю ( 1,42±0, 1 8 мкмоль/л) . Навпаки стихання суглобового синдрому супроводжувалось тенденцією до зниження активності лужної фосфатази порівняно з групою контролю, і до стовірним зниженням (р<0,05) порівняно з показниками підгруп пацієнтів, у яких діагностували загострення АП (відповідно 1,05±0,12, 1,16±0,09, 1,19±0,11 мкмоль/л ) . З ниження активності лужної фосфатази зі стиханням запалення в суглобах, яке свідчить про гальмування процесі в кісткоутворення (відповідно зменшується використання кальцію для по будови кістки), ймовірно є одним з компенсаторних механізмів, спрямованих на від новленн я рівня кальцію в крові. З метою виявлення асоціацій між змінами МЩКТ бу в проведений аналіз показників синдрому ендог енної інтоксикації за умов різних варіантів стану МЩКТ. В усіх групах обстежених спостерігали ознаки активації токсемії. Навіть за умов норм альної кіс ткової тканини рівень як МСМ 254 , так і рівень МСМ 280 був збільшений в 1,3 рази. Найвищі показники МСМ 254 спо стерігали у пацієнтів з остеопороз ом (508,17±8,79 ум. од.) та підвищеною МЩКТ (488,53±9,87 ум. од). Аналогічні тенде нції виявлено і при аналізі вмісту М А у крові обстежуваних. У хворих на АП виявлена ферментативна недостатність систем и антиоксид антного захисту, що проявлялася в зн иженні активності супероксидисмутази, підвищенні активності каталази в плазмі крові та компенсаторному підвищенні рівня церулоплазміну. Вст ановлен о позитивну кореляцію між рівнем молекул середньої маси та рівнем каталази (r=+0,57; p<0,05), рівнем церулоплазміну (r=+0,61; p<0,05) та негативну к ореляцію між рівнем супероксидисмутази (r= – 0,48; p<0,05) . Беручи до уваги вагоме значення показників енд огенної інтоксикації в розвитку та прогресуванні АП , при пр оведенні кореляційного показників обміну сполучно ї тканини та с индрому ендогенної інтоксикації, в становлено кореляцію між рівнем маркерів деген ерації сполучної і кісткової тканини та вираженістю ендогенної інтокс икації (оксипролін, r=+0,56, румалончутливі антитіла, r=+0,41), а та кож рівнем малонового альдегіду (оксипролін, r=+0,65, румало нчутливі антитіла, r=+0,51). Високий рівень кореляції вказує на значну роль синдрому ендогенної інтоксикац ії як в дегенерації с получної тканини, так і в па тогенезі та клінічних проявах АП. З метою корекції виявлених змін була застосова на диференційована схема лікувальних препаратів з урахуванням акти вності суглобового синдрому та ступеню порушен ь кісткового ремоделювання. З цією метою хворі б у ли розподілені наступним чином: перша група (І) – 3 1 хворий, що отримував традиційну те рапію (ТТ); друга група ( ІІ) – 48 хворих на АП, яких ліку вали за розробленими нами методиками (модифікована терапія, М Т) , зокрема: ІІа група – 24 особи, в яких традиційну терапію поєднували з застосуванням ензиму «Серт и» (модифікована терапія – МТ 1 ) по 10 мг 3 рази на день всередину протягом 14 днів, з продовженням курсу лікування препаратом по 5 мг 3 рази на день у продовж 14 днів (оцінювали вплив серти на активність с углобового синдрому при АП), ІІб група – 24 особи, к омплексна терапія, яка разом з традиційною, включала застосування ензим у с ерти та антиостеопоротичного препарату, дер ивату вітаміну D 3 , ф орк алу (модифікована терапія – МТ 2 ) в дозі 0,5 мкг на добу (оцінювали вплив форкалу на корекцію остеодефіциту); – ІІІ група – контрольна – 30 осіб (практично здорові). Призначення в доповне н ня до комплексної терапії АП серти та форкалу в сі хворі перенесли добре, в жодному з випадків не було зафіксовано прояв ів прогресування чи загострення недуги, яке можна було б пов ’ язати із вживанням даних препаратів. Хворі І і ІІ груп були однорідні за віком, статтю, тривалістю хвороби, клін ічній формі, активності захво рювання, рентгенологічній ста ді ї і ступенем функціональної недостатності опорно-рухово го апарату, що дає можливість адекватно оцінити ефективність двох видів терапії. Позитивні зміни клінічних показникі в спостерігалися в усіх групах. В обох дослідних групах (МТ 1 та МТ 2 ) пі сля запропонованого лікування спостерігали більш значне зниження суглобового, запального та больового інде ксів порівняно з хворими, котр і отримували традиційну терапію (р<0,05). При порівнянні ефективності лікування між хворими обох дослідних груп (ІІа і ІІб) досто вірної різниці не виявлено, окрім показника ранкової скутості хребта: у групі хворих, котрі отримували фо ркал (МТ 2 ) він дорівнював (0,65±0,07 бали), що було на 15,41 % нижче, ніж у г рупі ІІа (МТ 1 ) , пацієнти якої отримували лиш е серту . Також нами було відмічено зменшення середньої тривалості тимчасов ої втрати працездатності (25,11±1,11 і 24,39±1, 3 0 днів відповідно ) та середньої тривало сті больового синдрому (11,24±1,09 і 10,58±1,0 8 днів відповідно) в пацієнтів дос лідних груп (ІІа і ІІб) порівняно з пацієнтами основної групи (ТТ) (відповідно 30,21±1,6 6 і 15,34 ±1,21 днів, р<0,05). При порівнянні середньої тривалості тимчасової втрати працездатн ості та середньої трива лості болю в пацієнтів ІІа (МТ 1 ) та ІІб (МТ 2 ) груп достовірної різниці не вия влено (р>0,05 ). В ажливим показником ефективності проведеної медика ментозної терапії АП була трива лість періоду клінічної ремісії. Під час нашого спостереженн я на протязі року після отриманого традиційного лікування з приводу чергового загострення АП були змушені звернутись 14 п ацієнтів, що склало в свою чергу 46,6 %. Серед пацієнтів , котр і поряд з базовою терапією отримува ли с ерту , для повторного курсу лікування звернулось 8 осіб, що склало відповідно 36,6 %. З групи ІІ б для повторного лікування звернулись 5 хворих, відпові дно 21,7 %. Таким чином, використання ф оркал у з перших днів лікування в комплексній терапії АП у хворих з остеопенічним синдромом дає змогу подовжити стан клінічної р емісії. А наліз динаміки клінічних показн иків через 6 місяців від початку лікування форкалом (кальцітріолом) встановив , що в гр упі ІІб (МТ 2 ), порівняно з хворими групи ІІа (МТ 1 ), достовірно зменшились показники ранкової скуто сті хребта (відповідно (0,31±0,12) і (1,22±0,07 ) бали), суглобового (ві дповідно (0,47±0,12) і (1,27±0,1 3) бали) та запального індексів (відповідно (0,35±0,11) і (0,97±0 , 1 2) бали) . Потрібно зазначи ти, що в групі хворих, котрі отримували ф оркал (МТ 2 ) , встановлена також позитивна динаміка індексу PASI – у них спостерігалося його зниження на 6 0 ,1 % порівняно з показниками на початку лікування. В групі МТ 1 це зниження становило лише 39,6 %. Аналізі денситометри чних показників після 6 місяців терапії лікування фо ркалом хворих АП виявив достовірне збільшення показників, що характери зують міцність к істкової тканини: BMD , BMC , BMC / W , Z , T . У пацієнтів, котрі не отримували остеотропної терапії, відзначено зниження мінеральн ої щільності кіст кової тканини. Оцінка біохімічних показ ників після місяця лікування МТ 1 засвідчила , що введення додатков о до базової терапії серти сприяє більш значному зниженню рівня гострофазових бі лків (серомукоїд у на 50 ,0 % проти 28 ,0 % у хв орих, лікованих ТТ) ) та румалончу тивих антитіл (на 31,55 % проти 14,73 %, лікованих ТТ), що в свою чергу сприяє швидшому р озрішенню запального процесу . Аналіз динаміки показників біохімічних маркерів кі сткової резорбції в залежності від програм лікуван ня засвідчив, що ТТ не впливає на п оказники метаболізму сполучної тканини. Встановлен о, що застосування активного метаболіту вітаміну D 3 форкалу в дозі 0,5 мкг на добу в хворих на АП з ознаками остеодефіциту відновлює фосфорно-кальцієвий баланс, сприяючи підвищенню рівня кальц ію (р<0,05); нормалізує метаболізм кі сткової тканини – достовірно (р <0,01 ) знижуючи початково підвищені показники кісткової резорбції (оксипролін) та відно влює активність лужної фосфатази (р<0,05) . При вивченні динаміки показників системи антиокси дантного захисту в залежності в ід лікувальних методик встановлено, що під впливом М Т2 порівняно з початковим рівнем відб увається підвищення активності супероксидисмутази (на 65,98 %) , зниженн я ак тивності каталази (на 56, 3 9 %), зниження рівня церулоплазміну (на 33,04 %). У хворих, що отримували ТТ та МТ1 виявлено аналогічні тенденції, проте отримані результати бул и недостовірно значущі. Рівень м алонового альдегіду знижувався в усіх групах, проте помітніше – у хворих ІІа (МТ1 ) і ІІб (МТ 2) груп, котрі лікувалися за допомогою запропон ованих методик (відповідно на 33,56 % і 5 0,31 %) і в групі ІІб наб лижав ся до такого ж у здорових обстежуваних осіб. Мо дифікована терапія з включенням серти та форкалу більш значуще знижує е ндогенну інтоксикацію, про що свідчить зниження на 33,01 % р івнів МСМ254 порівняно з хворими І (ТТ) та ІІа (МТ1) гр уп (відповідно на 10,61 %, 17,38 %) та зниження рівнів МСМ280 (на 34,25 %). Значущих відмінностей рівнів МСМ 280 , порівняно з показниками до лікування, у хворих г руп І та ІІа, не виявлено. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне обґрунтування й новий підх ід до вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лі кування хворих на артропатичний псоріаз на основі вивчення клініко-пат огенетичних особливостей перебігу цього захворювання шляхом аналізу с тану кісткової тканини, маркерів кісткової та хрящової деструкції, стан у перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи крові та використання в комплексній терапії препаратів «Серта» та «Форкал» , 1. За даними двофотонно ї рен тгенівської денситометрії поширеність ос теодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз. становить 57,5 %. 2. Встановлено, що глибина остеодефіциту при артропатичному п соріазі залежить від віку хворих, статі, стану менструальної функції у жінок, тривалості захворювання, тривалості та клініко-анатомічного варіанту суглобового син дрому, вираженості шкірного синдрому та зростає з і збільшенням рентгенологічної стадії та ступеню функціона льної недостатності суглобів . 3. Визначено, що у хво рих на артропатичний псоріаз спостерігалося підвищення маркерів дезорганізації кісткової та сполучної тканини, на що вказує достові рне зростання (р<0,05) рівнів оксип р ол іну та румалончути вих антит іл. 4. Доведено, що у хворих на артропатичний псоріаз спостерігаєт ься інтенсиф ікація синдрому ендогенної інток сик ації і пероксидації, що проявляється достовірним зростанням фракцій мо лекул середньої маси МСМ 280 і МСМ 254 (р<0,05) т а вмісту малонового альде гіду. 5. Встановлено кореляцію між рівнем маркерів дегенерації кісткової і сполучної ткани ни та вираженістю ендогенної інтоксикації ( оксипролін, r=+0,56, ру малон чутливі антитіла, r=+0,41), а також рівнем малонового альдегіду (оксипролін, r =+0,65, румало н чутлив і антитіла, r=+0,51). 6. Традиційна терапія АП при в одить до клінічної ремісії недуги, однак значуще н е впливає на показники метаболізму сполучної і кісткової тканини та не усуває проявів синдрому ендогенн ої інтоксикації та пер оксидації , а демонструє лише тенденцію до нормалізац ії (р>0,05). 7. Модифікована терапія з включенням серти потенціює дію нест ероїдних протизапальних препаратів, здійснює більш виражений лікуваль ний ефект на перебіг артропатичного псоріазу, що проявляється в достові рно му (р<0,05) зниженні індексів, щ о характеризують суг лобовий син дром, зменшенні тривалості больового синдрому , скороченні термінів лікування. 8. Застосування активного метаболіту вітаміну D 3 кальцітріо лу форкал в дозі 0,5 мкг на добу у хворих на АП, в яких діагностовано остеодефіцит, відновлює фосфорно-ка льцієвий баланс, достовірно (р<0,05) нормалізує маркери метаболі зму кісткової тканини, дозволяє досягнути приросту кісткової маси на 6 ,4 % через 6 місяців та подовжити с тан клінічної ремісії. ПРАКТИЧНІ РЕ КОМЕНДАЦІЇ 1. З метою покраща ння ефективності ліку вання, скорочення терміну перебування в стаціонарі рекомендується зас тосовувати «Серту» (деклараційний патент України на корисну модель – « Спосіб лікування хворих на псоріатичну ар т ропатію» № 26389 від 25.0 9 .2007 ) в комплексній тера пії артропатичного псоріазу за такою схемою: - рег оs – таблетки по 10 мг 3 ра зи на день протягом 14 днів, далі вЂ“ по 5 мг 3 раз и на день ще протягом 14 дн ів. 2. Для лікування остеодефіциту у хворих на артропа тичний псоріаз рекомендовано використовувати «Форкал» у дозі 0,5 м кг на добу не менше 6 місяців. СПИСОК ПР АЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Вакіряк Н.П. Псоріатичний артрит / Н. П. В акіряк, С.О. Галникіна // Дермато венерология. Косметол огия. С ексопатология. – 2004. – 3-4 (7). – С. 144– 154 . 2. Вакіряк Н. П. Особливості змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк, С. О. Галникіна // Український журнал дерматології, венер ології, косметоло гії. – 2006. – № 1 (20). – С. 29– 32. 3. Вакіряк Н. П. Діагностика змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н. П. Вакіря к // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2007. – № 1 . – 2(14). – С. 60– 68. 4. Вакіряк Н.П. Стан перекисного окисле ння ліпідів та системи антиоксидантного захисту у хворих на псоріатичн у арт ропатію / Н.П. Вакіряк // Вісник наукових досліджень. – 2007. – № 2. – С. 12– 15. 5. Вакіряк Н. П. Нові підх оди до лікування хворих на артропатичний псоріаз з урахуванням сучасни х уявлень про його патогенез / Н.П. Ва кіряк // ІХ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 21– 22 к вітня 2005 р . : матеріали конгресу. – Тернопіль, 2005. – С. 65. 6. Вакіряк Н. П. Аналіз змін кісткової тканини у хворих на псоріати чну артропатію та шляхи їх корек ції / Н. П. Вакіряк // Х Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчени х , 11– 13 травня 2006 р . : м атеріали ко нгресу. – Тернопіль, 2006. – С. 72. 7. Вакіряк Н. П. Клінічна ефективність застосування пр епарату «Серта» в лі куванні псоріатичної артропатії / Н. П. Вакіряк // ХІ М іжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 10 – 1 2 травня 200 7 р . : матеріали конгресу. – Тернопіль, 200 7 . – С. 86 . 8. Вакіряк Н. П. Удосконалення критеріїв діагностики та тер апії псоріатичного артриту / Н. П. Вакір як // Український журнал дерматології, венерології, косметології : Тези доповідей I ( VIII ) з’ їзду Ук раїнської асоціації лікарів-дерватовенерологів і косметологів (Київ, 20-23 вересня 2005 р.). – 2005. – № 3 (18). – С. 131. 9. Вакіряк Н. П. Удосконалення критеріїв діагностики та тер апії псоріатичного артриту / Н. П. Вакір як, Г.М. Грици к // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2005. – № 1 - 2 (10). – С. 170– 172. 10. Вакіряк Н. П. Нові підходи до діагностики і терапії хворих на псоріатичний артрит / Н. П. В акіряк, Г.М. Грицик // Розробки молодих вчених дерматовенероло гів : науково-практична конференція, 7 кві тня 2005 р. – Киї в, 2005. – С. 2 4. 11. Вакіряк Н. П. Дослідження маркерів кісткової резорбції та сугл обової деструкції у хворих на псоріа тичну артропатію / Н.П. Вакіряк // Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря : наук ово-практична конференція, 30– 31 березня 2006 р . – Київ, 2006. – С. 19– 20. 12. Вакіряк Н. П. Стан антиоксидантної системи крові у хворих на арт ропатичний псор іаз / Н. П. Вакіряк, Г.М. Г рицик // Досягнення молодих вчених де рматовенерологів : науково-практична конференція, 7 – 8 грудня 2006 р. – Київ , 2006. – С. 26– 27. 13. Вакіряк Н. П. Особливості вивчення стану кісткової тканини у хв орих на псоріатичну артропатію за допомогою денситометрії / Н.П. Вакіряк // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : н ауково-практична конференція, 7– 8 грудня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 24– 26. 14. Вакіряк Н. П. Системна ензимотерапія в лікуванні псоріатичної артропатії / Н. П. Вакіряк, С. О. Галникіна // Cучасний менеджмент в дерматології : діагностичні, лікувальні та організаційно-правові аспекти: на уково-практична конференція, 29– 30 березня 2007 р. – Київ, 2007. – С. 21– 22. 15. Пат. 26389 Україна , МПК 7 А 61 К 38/48 (2007.01), А 61 Р 29/00. Спосіб лі кування хворих на псоріатичну артропатію / Вакіряк Н. П. ; заявник і па тентовласник Тернопільський держав ний медичний універ ситет ім. І. Я. Горбачевського . – № а 2007 01894; з аявл. 23.02.2007 ; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15 . АНОТАЦІЯ Вакіряк Н. П . Оптимізація л іку вання хворих на артропатичний псоріаз із урахуванням стану мінерально ї щільності кісткової тканини. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за сп еціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. Терно пільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського, Тернопіль 2008. Дисертація присвячена проблемі вивчення поширеності остео дефіцитних станів у хворих на артропатичний псоріаз, ролі чинників, що п ризводять до змін мінеральної щільності кісткової тканини, впливу сист емних патофізіологічних наслідків недуги, особливостей клінічного пер ебігу та лікування на кісткову тканину і обґрунтуванню доцільності при значення активного метаболіту вітаміну D 3 каль цітріолу форкал та ензимного препа рату серти з метою профілактики та лікування остеодефіциту й синдрому п ероксидації. Встановлена гетерогенність поширеності структурно-функціо нальних змін кісткової тканини та багатофакторна залежність остеодефі циту від віку, статі, стану менструальної функції у жінок, тривалості та с тупеня важкості захворювання, т ривалості суглобового синдр ому. Встановлено взаємозв ’ язки між глибиною остеодефіциту і ступенем дезорганізації сполучної тканини та станом про-антиоксидантного дисбалансу, що дає підставу вваж ати показники метаболізму сполучної тканини та синдрому хро нічної ліпопероксидації прогностичними маркерами стану кісткової тка нини пр и арт р опатичному пс оріазі. Доведено, що використання традиційної терапії на тлі остеопеніч них станів у хворих на артропатичний псоріаз не має позитивного впливу н а структурно-функціональний стан кісткової тканини та синдром перокси дації та ендогенної інтоксикації і демонструє достовірне зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини і подаль ший про-антиоксидантний дисбаланс. Ш ес тимісячне застосування активного метаболіту вітаміну D 3 форкалу сприяє підвищенню мінералізації осьового скелету х ворих на артропатичний псоріаз, а додавання до традиційної терапії серти – нормалізації індексів, щ о характеризують суглобовий синдром, усуває прояви синдрому ендогенної інтоксикації та пероксидації. Ключові слова: мінеральна щільність кісткової тканини, факто ри розвитку остеодефіциту, форкал, серта, артропатичний псоріаз. АННОТАЦИЯ Вакиряк Н.П. Оптимизация лечения больных на артропатический псориаз с учетом состояния минеральной плотности костной ткани. – Руко пись. Диссертация на соискание уч е ной степени кандида та медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезн и. Тернопольский медицинский университет им. И.Я. Горбачевского , Тернополь, 2008. Диссертация посвящена проблеме изучения распространенности остеодеф ицитных состояний у больных артропатическим псориаз ом, роли факторов, приводящих к изменениям минеральной плотности костно й ткани, влияния системных патофизиологических последствий заболевани я, особенностей клинического течения и терапии на костную ткань и обосно ванию целесообразности применения активного метаболита витамина D 3 форкала и энзимного препарата серты с целью лечения и профилактики остеодефицита и с индрома пероксидации. Обследовано 120 больных артропатическим псориазом, у которых анамнестиче ски и клинически изучали возможные экзоген ные и э ндогенные факторы развития изменений минеральной пло тности костной ткани. Диагноз артропатического псориаза был установлен на основании диагностических критер иев Матиєса с изменени ями и дополнениями Насоновой В. А . та Бадокина В. В. (критерии Института ревматолог ии РАМН, 1989). В динамическом клиническо м и лабораторном обследовании пациентов с артропатич еским псориазом использованы общепринятые в дерматологии методы иссле дования с дополнительным проведением денситометрии поясничного отдел а позвоночника и определением показателей метаболизма костной ткани, м аркеров синдрома хронической липопериксидаци и и антиоксидантно й защиты. Установлено, что при артропатическом псориазе остеодефицит ные состояния выявляются у 57,5 % больных, при этом распрос траненность остеопенических изменений составляе т 31,7 %, остеопороз а – 25,8 %. Установлена гетерогенность распространенности структурно -функциональных изменений костной ткани и мультифакторная зависимость остеодефицита при артропатическом псориазе от возраста, пола, состояни я менструальной функции, продолжительности болезни, продолжительности и клинико-анатомического варианта суставного синдрома, рентгенологич еской стадии, степени функциональной недостаточност и суглобов, выраженности кожного синдрома. Установлено, что увеличение возраста пациентов приводило к достоверному снижению минеральной плотности костной ткани и усугублен ию степени остеодефицита. Больные с остеопорозом были достоверно старш е, у них же отмечена наибольшая длительность заболевания ((22,93±2,8) года), длит ельность суставного синдрома ((6,4±0,9) года) и досто верное увеличение индекса PASI. Установлено, что риск развития глубокого остеодефицита (ост еопороза) выше у женщин: в группе больных с остеопорозом устан овлено преобладание пациентов женского пола ( 43,4±9,0 % ) над мужск им (20,0±4,2 %) , в отличие от други х груп , где э то соотношение было приблизительно одинаковым . Удельный вес выявленных остеопенических и остеопоротическ их изменений костной ткани возрастает с увеличением рентгенологическо й стадии, степени функциональной недостаточности суставов и зависит от клинико-анатомического вариант а артропатического псориаза (вы ше при дистальном (69,7 %) и про ксимально-дистальном (55,2 %)). Установлено, что достоверное снижение показателей минераль ной плотности костной ткани поясничного отдела позво ночника взаимосвязано с изменением метаболизма костной и соединительн ой ткани – увеличением уровней румалон чувствительных антител и оксипролина. Устан овлена интенсификация синдрома э ндогенной интоксикации и липопериксидации на фоне истощения системы антирадикал ьной защиты, что проявляется в достоверном (p<0,01) увеличении уровня малонового альдегид а и уменьшении активности супероксидисмутазы, повышении активности ка талазы и компенсаторном повышении уровня церулоплазмина. Ко рреляционным анализом установлено, что уровень маркеров дег енерации соединительной и костной ткани кор релируют с уровн ем малонового альдегида (оксипролин, r=+0,65, р умалончу в ствительные антите ла, r =+0,51 ) и сте пенью э ндогенной интоксикации (оксипролин, r=+0,56, румалончу в ствительные антите ла, r=+0,41). Шестимесячное применение активного деривата витамина D 3 форкала способствует возрастанию минерализаци и осевого скелета, восстановлению фосфорно-кальциевого баланса, достов ерной (р<0,05) нормализации маркеров метаболизма костной и соедительной тка ни, продолжении клинической ремиссии, а добавление к стандартной терапи и энзим ного препарата серты – с нижении индексов, что характеризируют суставный синдром, уменьшении пр одолжительности боли в сустава х, сокращении терминов лечения. Ключевые слова: минеральная плотность костной ткани, фактор ы развития остеодефицита, форкал, серта, артропатический псориаз SUMMARY Vakiryak N. P. Optimization of treatment of patients with arthropatic psoriasis considering mineral density of bone tissue. — Manuscript. The thesis for candidate degree (medicine) in specialty 14.01.20 — dermatological and venereal diseases. Ternopil I. Ya. Horbachevskyi State Medical University, Ternopil 2008. The dissertation deals with the problem of spread of osteo-deficit state in patients with arthropatic psoriasis, role of factors that cause change s in mineral density of bone tissue, influence of system patho-physiological consequences of the disease, peculiarities of clinic course and treatment on bone tissue and argumentation of expediency of prescription of active metabolite D 3 vitamin calcitriol phorcal enzymatic serta preparation with the aim of prevention and treatment of osteo-def icit and peroxidation syndrome. Heterogeneity of spread of structural-functional changes of bone tissue and multifactor dependence of osteo-deficit on age, sex, menst rual function state, disease duration and degree of complexity, articular syndrome duration has been established. Interconnections between depth of osteo-deficit and connective tissue disorganization level and state of antioxidant imbalance have been esta b lished. It is the reason to consider indices of connective tissue metabolism and syndrome of chronic lipoperoxidation as markers of bone tissue state in case of psoriasis. It has been proved that using traditional therapy in osteopenic states to patients with arthropatic psoriasis doesn’ t have positive effect on structural-functional state of bone tissue and peroxidation syndrome and endogenous intoxication and it shows reliable lowering of bone tissue mineral density indices and further antioxidant imbalan ce. 6-months use of active metabolite D 3 vitamin phorcal favours mineralization increasing of axial skeleton of patients with arthropatic psoriasis, adding serta to traditional therapy favours normalization of indices that characterize articular syndrome, eliminates displays of endogenous intoxication syndrome and peroxidation. Key words: bone tissue mineral density, osteo-deficit development factors, phorcal, serta, arthropatic psoriasis. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АП вЂ“ артропатичний псоріаз АОС вЂ“ антиоксидантна система крові ЕІ – ендогенна інтоксикація Кат – каталаза М А – малоновий альдегід МСМ 254 – молекули середньої маси МСМ 280 – молекули середньої маси МТ 1 – модифікована терапія 1 МТ 2 – модифікована терапія 2 МЩКТ вЂ“ мінеральна щільність кісткової тканини ОП вЂ“ оксипролін крові ПОЛ вЂ“ перекисне окислення ліпідів РмАТ вЂ“ румалончутливі антитіла СОД вЂ“ супероксидисмутаза Т Т вЂ“ традиційна терапія ФНС вЂ“ функціональна недостатність суглобів ЦП - церулоплазмін Підписано до друку 20.03.2008 р. Формат 60х90/16. Гарнітура Times New Roman . Папір офс. Умов. друк. арк. 0,9 . Умовн. фарб. відб. 1,0. Друк на резограф і. Наклад 100 прим. Зам. № 110 Редакційно-видавничий відділ Тернопільського на ціонального педагогічного університету імені Володимира Гнатюка 460027, м. Тернопіль, вул. М. Кривоноса, 2

Приложенные файлы


Добавить комментарий