Учебный файл

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І Т КАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ім . В.П . ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ ЯКОВЕН КО ТАРАС ОЛЕКСАНДРОВИЧ УДК 617.76+617.77+617.711]-006.44-006.44.03]-79 ОптиМ ІЗАЦІЯ діагностики ЛІМФОПРОЛІФЕРАТИВНИХ новоутворень орбіти та придатків ока 14.01.18 – Офтальмологія АВТОРЕ ФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Одеса – 200 8 Дисертацією є рукопис. Робота виконана в Інституті очних хво роб і тканинної терапії ім . В.П . Філатова АМН Укр аїни. Науковий керівник : д окто р медичних наук , професор Віт Валерій Вікторови ч , Інститут очних хвороб і тканинно ї терапії ім . В .П . Філатова АМН України , заступник директора з наукової роботи Офіційні опоненти : доктор медичних наук , професор Бездітко Павло Андрійович , Харківський державний медичний уні верситет МОЗ України , завідувач кафедри офтальмології ; доктор медичних нау к , професор Салдан Й осип Романович , Вінницький національний медичний університет ім . М. І . Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб Захист відбудеться “ 21” березня 2008 р . о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41. 556.01 в Інституті очних хворо б і тканинної терапії ім . В.П . Філатова АМН України за адресою : 65061, Україна , м . Одеса , Французький бульвар , 49/51. З дисертацією можна ознайомитись у бі бліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім . В.П . Філатова АМН України (65061, Україна , м . Одеса , Французький бульвар , 49/51). Автореферат розісланий “ 18” лютого 200 8 р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради , доктор біологічних наук , професор І. П. Метеліцина ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Акту альність теми. Онкологічні захворювання були і залишаються однією з найбільш актуальних проблем в медицині (Черезов А.Н ., 1997; Бровкина А.Ф ., 2002; Chan J., 2000; Jaffe E., Harris N., Stein H., Vardiman J. et al., 2001). За даними центру статист ики МОЗ Ук раїни , відмічається стійка т енденція до збільшення злоякісних новоутворень . Щорічно в Україні захворюють до 160 тис . ч оловік та вмирають біля 100 тис . (Шалимов С.А ., 2001). Серед лімфопроліферативних новоутворень (ЛПН ) орбіти та придатків ока реактивна лі м фоїдна гіперплазія (РЛГ ) становить 29% - 50%, а на лімфоми відповідно припадає 50% - 71% (Kostas V., 1984; Laucirica R., 1996; Polito E., Galieni P., Leccisotti A., 1996; Mannami T., Yoshino T., Oshima K. et al., 2001; Shields C., 2001; Ohtsuka K., Hashim o to M., Suzuki Y., 2004). Серед злоякісних новоутворень орбіти та придатків ока лімфоми становлять від 12 до 17% (Бровкина А.Ф ., 2001 ). Кількість неходжкінсь ких лімфом у загальній онкології за остан ні 25 років збільшилась майже вдвічі (Jemal A., 2005). Лім фоїдні новоутворення орбіти та придатків ока мають поліморфну клінічну ка ртину , що утруднює встановлення правильного д іагнозу . Виділити патогномонічні ознаки РЛГ т а лімфоми важко . З моменту виникнення перш их клінічних симптомів лімфоми орбіти та придатків ока до встановлення остаточ ного діагнозу проходить від 3 міс . до 7 років і в середньому цей час становить 23 мі сяці (Galieni P., 1997). Воч евидь необхідність використання додаткових метод ів , а саме морфологічного , імуногістохімічного , цитогенетичного - дл я постановки правильног о діагнозу (Knowles D., Halper J., Jakobiec F., 1982; Jakobiec F., Iwamoto T., Patell M., Knowles D., 1986; Xu Q., Xiao L., He Y. et al., 2004). Деталізація діагнозів і диференціація їх в кінцевому результаті дозволяє обрати індивід у альний п ідхід у подальшому обстеженні хворих з ЛП Н орбіти і придатків ока та лікувальну тактику . Вивчення гістологічної будови пу хлини визначає походження новоутворення , характер патологічного процесу , особливості її структ ури (Пальцев М.А ., Аничков Н.М. , 2005) . Рі зноманіття клітинних типів лімфом , а також в ряді випадків відсутність чітких критері їв диференційної діагностики РЛГ та лімфом обмежує діагностичні можливості морфологічного методу . Імуногістохімічне дослідження дозволяє встановити імунофенотип пухлини , тим самим визначити її клітинний тип (Xu Q., 2004; Jaffe E., 2001). Відомі панелі діагностичних антитіл складаються з великої кількості препаратів і , в основному , орієнтовані на загальну онкологію . Вони включають наступні антитіла : CD3, CD5, CD10 , CD20, CD23, CD43, bcl – 2, bcl – 6, CD79a, CD138, cyclin D1, kappa і lambda (Cahill M., Barnes C., Moriarty P. et al., 1999; Auw-Haedrich C., Coupland S., Kapp A. et al. , 2001; Nola M., 2004; Coupland S., Hellmich M., Auw-Haedrich C . et al., 2005). Нажаль , при проведенні імуногістохімічних д осліджень не враховуються в повній мірі с труктурні особливості ЛПН орбіти та придатків ока . Мала кількість біопсійного матеріалу (особливо у випадках кон’ юнктивальної локаліза ції пухлини ) ускладнює інтерпретацію результ атів . Саме дослідження довготривале та дороге . Тому існує необхідність у застосуванні а льтернативних методів дослідження , у визначенні їх раціональних комбінацій . Найбільш оптимальни м в цьому плані є цитогенетичне д ослідження , яке проводиться за допомогою лише світлової мікроскопії і на малій кількості біопсійного матеріалу . Таке досліджен ня ЛПН характеризує пухлину на підставі в изначення кількості та особливості клітин , що знаходяться в М-фазі клітинного циклу (Ake r man M., Brandt L., Johnson A., Olsson H., 1987; Donhuijsen K., 1987 ). Цитогенетичне дослідження може б ути використане для проведення диференційної діагностики і встановлення ступеня злоякісності , на самперед , між CD5- та CD5+ лімфомами маргінал ьної зони (Л ЗМ ), бо єдиної думки , що до ступеня їх злоякісності не існує (Ferry J., Yang W., Zukerberg L. et al., 1996; Ballesteros E., Osborne B., Matsushima A., 1998; Coupland S., Hellmich M., Auw-Haedrich C. et al., 2004). Але не при всіх клітинних фо рмах ЛПН , врах овуючи мітотичну активність , а також типи мітозів , можна встановити правильний діагноз (Алов И.А . 1972). Крім того , не встановлена діагностична цінність окремих показників цитогенетичної характеристики ЛПН . Визначення показань до застосування цитогенети чн о го дослідження ЛПН орбіти та придатків ока надасть можливість спростити діагностику таких пухлин. Зважаючи на окреслені проблеми доцільною є розробка оптимальної системи діагностичних заходів досліджень , а також послідовність та об’ єм їх застосування в кож ном у конкретному випадку ЛПН орбіти та прида тків ока. Зв’ язок роботи з наукови ми програмами , планами , темами . Дисертаційна робота являлась фрагментом з атвердженої АМН України НДР : „Визначити значе ння імуноморфологічних і імунологічних методів дослідження п ри проведенні диференційної діагностики і контролю ефективності органозберігаючого лікуван ня новоутворень увеального тракту , орбіти і повік” , 2007-2009 рр . (№ держреєстрації 01070U002646) та НДР по лінії міжнародного науково-технічного співро бітництва „Ди ференційна діагностика злоякісн их лімфом ока , придатків та орбіти” , 2004-2006 рр ., яка виконувалась згідно договору між Ін ститутом очних хвороб і тканинної терапії ім . В.П . Філатова АМН України і офтальмол огічним центром університету м . Мансура , Єгипе т . П о шукувач був співвиконавцем. Мета дослідження : оптимізувати діагностику лімфопроліфе ративних новоутворень орбіти і придатків ока шляхом раціонального використання клінічних , морфологічних , імуногістохімічних і цитогенетичних методів дослідження. Задачі досл ідження : 1. Виявити част оту лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока. 2. Встановити сп ецифічний набір діагностичних антитіл для диф еренційної діагностики лімфопроліферативних новоутво рень орбіти та придатків ока. 3. Встановити кл ітинні тип и та імунофенотип лімфопроліфер ативних новоутворень орбіти та придатків ока згідно класифікації ВООЗ (2001) для визначення структурних особливостей лімфопроліферативних ново утворень орбіти та придатків ока. 4. Виявити значи мі клінічні ознаки для проведення дифер енційної діагностики реактивних лімфоїдних гіпер плазій і лімфом орбіти та придатків ока. 5. Визначити диф еренційно-діагностичну значимість цитогенетичної хара ктеристики лімфом маргінальної зони і лімфом зони мантії. 6. Встановити оп тимальну систему д іагностичних заходів пр и лімфопроліферативних новоутвореннях орбіти та придатків ока на основі клінічних , морфол огічних , імуногістохімічних і цитогенетичних дани х. Об’ єк т дослідження. Лімфопроліферативні новоутворення орбіти та придатків ока. Предмет дослі дження. Клінічна картина лімфопроліфера тивних новоутворень орбіти та придатків ока ; морфологічна картина клітинних типів лімфоп роліферативних новоутворень орбіти та придатків ока ; мітози лімфом маргінальної зони і лімфом зони мантії ; імунофенотип лімфопрол іферативних новоутворень орбіти та придат ків ока. Методи дослідження. Клінічні , рентгенологічні , морфологічн і , імуногістохімічні , цитогенетичні та статистичні. Наукова новизна одержаних результатів . Вперше встановлен о , що значимою ознакою для проведення ди ференційної діагностики між CD5+ та CD5- лімфома ми маргінальної зони орбіти і придатків о ка є мітотичний індекс , для CD5+ лімфом маргі нальної зони він становить більше 0,1%, а для CD5- – 0,1% і менше. Доповнені наукові дані про те, що дифузні В-круп ноклі тинні лімфоми орбіти та придатків ока представлені лімфобластним варіантом. Вперше запропоновано оптимальний спосіб , визначений в об’ ємі та послідовності застосу вання , для діагностики мілкоклітинних лімфопроліф еративних новоутворень орбіти та придатків ока , який проводиться у два етапи : проведення диференційної діагностики між реактив ною лімфоїдною гіперплазією та лімфомою на першому етапі ; в разі наявності В-клітинної лімфоми виконується другий етап по встан овл енню клітинного типу останн ьої. Практичне значення отри маних результатів . Встановлено , що вірогідність наявності мілкоклітинної лімфо ми , яка має мономорфну структуру у хворих віком більше 62 років , становить не менше 92,6%. Запропонований комплекс заході в (клінічних , морфологічних , імуногістохіміч них та цитогенетичних ) дозволяє спростити діагно стику лімфопроліферативних новоутворень орбіти т а придатків ока шляхом відмови від застос ування імуногістохімічного дослідження при пухлинах , що скла даються із центробластів , і при мілкоклітинни х новоутворен нях з мономорфною гістологіч ною структурою у хворих похилого віку . Впровадження в практику . Розроблений спосіб диференційн ої діагностики лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока впроваджений у ла бораторії патоморфології та електронної мік роскопії Інституту очних хвороб і тка нинної терапії ім . В.П.Філатова АМН України. Особистий внесок здобувача в розробку наукових результатів. Ідея наукового дослідження належить на уковому керівнику , д.мед.н ., проф. Віту В.В . Пошук ув ачем сп ільно з науковим керівником проведена п остановка задач дослідження і визначена метод ологія роботи . Особисто автором проводився ан аліз вітчизняної та іноземної літератури за обраною темою , що дало змогу розробити програму виконання дисертаційної роботи . Провед ено аналіз о д ержаних даних , науков е обґрунтування та інтерпретація здобутих рез ультатів , підготовка їх до публікації . Також автор особисто виконував клінічне обстеження 17 хворих , провів 73 морфологічних та імуногістохім ічних досліджень . Цитогенетичне дослідження пошу к увач особисто провів 31 пацієнту . В изначення імунофенотипу ЛПН пошукувач виконував спільно із співробітниками відділу механізмі в протипухлинної терапії на базі Інституту експериментальної патології , онкології і радіоб іології ім . Р.Е . Кавецького НАН Україн и . Статистичний аналіз проводився при кон сультативній допомозі наукового співробітника Др агомірецької О.І . В наукових роботах , що оп убліковані по темі дисертації у співавторстві , головна роль у постановці задач дослідже ння , аналізі результатів , визначенні ї х значимості належить пошукувачу. Апробація результатів дисерта ції. Основні положення та результати дослідження доповідалися і обговорюва лися на науково-практичній конференції молодих вчених України (Харків , 2006); 4-й Міжнародній кон ференції офтальмологів країн Причорномор’ я (Анапа , 2006); ювілейній науково-практичній конференції “Федоровские чтения – 2007” (Москва , 2007), 105 конгресі товарист ва німецьких офтальмологів (Берлін , 2007), вченій р аді Інституту очних хвороб і тканинної те рапії ім . В.П . Філато ва АМН України (Одеса , 2007) Публікації . За матеріалами дисертації опубліковано 7 н аукових робіт , в тому числі 3 статті в наукових журналах і збірниках наукових праць , рекомендованих ВАК України , 4 - в тезах кон ференцій , отриман 1 патент України на винахід. Обсяг і структура дисерта ції . Дисертація написана укра їнською мовою , викладена на 135 сторінках тексту. Складається з вступу , 6 розділів , аналізу та узагальнення результатів дослідження , висновків , практичних рекомендацій , списку використаних джерел . Ро бота ілюстрована 41 рисунком та 6 таблицями , які займають 4 окремі сторінки . Список вик ористаних літературних джерел містить 203 найменува ння і займає 22 сторінки. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал і методи дослідження . Було досліджено 402 хворих ЛПН орбіт и та придатків , віком від 16 до 89 років . Чоловіків було 209 (52%), а жінок – 193 (48%). Серед гістологічно го матеріалу , що досліджувався , ЛПН орбіти склали 67% (269 випадків ), кон’ юнктиви – 26% (104 випадка ), повіки – 7% (29 випадків ). 246 хворим був вст а новлений раніше діагноз лімфома , що с клало 61%, а 156 пацієнтам – РЛГ (39%). Клінічна картина у 73 хворих з ЛПН враховувалася за 8 ознакам и : стать , вік , локалізація ЛПН , наявність бі латерального ураження , проростання тарзоорбітальної фасції , ураження сті нки орбіти , ступінь екзофтальму , обмеження рухомості ока . Отриман а частина якісних ознак була формалізована. Морфологічна характеристика пухлин 73 препараті в включала : розмір клітин , особливості розташу вання ядра , однорідність структури тканин , фор мування особливих структур , що дало можл ивість виділити чотири морфологічні групи . Пр и імуногістохімічному дослідженні визначався тип ЛПН (РЛГ , лімфома маргінальної зони (ЛМЗ ), ЛЗМ , дифузна В-крупноклітинна лімфома (ДБКЛ ), фолікулярна лімфома (ФЛ ), лімфоцитарна л і мфома (ЛЦЛ ), плазмоцитома ). З цією метою використовувала ся система візуалізації EnVision+ (DAKO), запропонований набір моноклональних антитіл (С D3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1, kappa, lambda (DAKO)), хромоген- субстрат АЕС + (DAKO). Цитогенетичне дослідження виконано на 31 гістологічному препараті у випадках діагнозу ЛЗМ або ЛМЗ . Враховувались наступні показник и : мітотичний індекс , кількість патологічних , ф ізіологічних мітозів , а також тих , що важк о диференціювати , і кількість мітозів , які знаходяться на поча ткових ста діях. На основі клінічних , морфол огічних , імуногістохімічних і цитогенетичних пока зників , які отримані в результаті дослідження хворих , була сформована база даних . Стати стичну обробку проводили за допомогою електро нного пакету прикладних програм Statistica 6.0 для Windows, MedCalc version 9.0.1.1. (Demo). Застосовувався діагностичний тест на о снові цитогенетичного показника мітотичної актив ності з побудовою ROC-кривої . Остання відображал а чутливість від вірогідності хибнопозитивних результатів , т обто специфічності . Інфо рмативність діагностичного тесту визначається ти м , наскільки високо лежить його характеристич на крива від діагоналі (Власов В.В ., 1988; Файнз ильберг Л.С ., 2003). Для оцінки розбіжностей у д вух групах використовувався критерій Ст’ юд е нта з попередньою оцінкою нормал ьності розподілення за критерієм Колмогорова-Смір нова . При дослідженні груп по якісним пока зникам проводився аналіз таблиць , що містили розрахунок ч і-квадрат статистики Пірсона . Основними ст атистичними параметрами були : сере днє ари фметичне значення кожного ряду (М ), стандартне відхилення (SD), стандартна помилка (SE), рівень знач имості (p), що визначає статистично значимі розб іжності (Власов В.В ., 2001; Реброва О.Ю ., 2002). Результати дослідження та їх о бговорення Клінічні прояви лімфопр оліферативних новоутворень орбіти і придатків ока та можливість їх використання в ді агностиці новоутворень лімфоїдного генезу. Аналіз 402 історій хвороб офтальмоон кологічного відділення Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім . В.П . Філ атова АМН України з 1982 по 2006 роки виявив , що частота виникнення ЛПН орбіти та придатків ока в останні 5 років зросла у 2,6 разів порівняно із 1982 по 1986 рр. При визначенні локалізації пухлин з’ ясув алося , що переважали пацієнти з новоутворення ми орбіт и – 269 осіб (67%), з кон’ юнктиваль ною локалізацією було 104 особи (26%), а на повік ах - лише 29 осіб (7%). При аналізі встановлених діагнозів ЛПН орбіти , кон’ юнктиви та повік на основі клінічних і морфологічних даних виявлено , щ о із 46 новоутворень орбі ти правильних діагнозів було встановлено 45 (97,8%), а при локалізації новоутв орення у кон’ юнктиві та повіках діагноз співпав у 15 (56%) випадках із 27. Виявлена статистично значима різниця між віком хворих із різними типами ЛПН (Р ЛГ , лімфомою ) (рис . 1). Середній вік хворих РЛГ на 13,7 років менший у порівнянні із хворими лімфомою . Для проведення диференційної діагностики між РЛГ та лімфомою був застосований ROC-аналіз . “Точкою перегину” є вік 62 роки . Вище цієї точки специфічність складає 92,9%, а чутли вість – 51,9%. Це свідчить про те , що у людини віком більше 62 років з ЛПН , вірогідність наявності РЛГ становить 7,1%. Вік хворого повинен враховуватися тільки в компл ексі додаткових даних (орбітальна локалізація , наявність мономорфної гістологічної карти н и ). Аналіз клінічних ознак ЛПН (екзофтальм , порушення рухомості ока , двобічна локалізація , ураження кісткової стінки ) не виявив пат огномонічних ознак . Поліморфізм клінічних проявів не дає змогу визначитися із клітинним типом ЛПН . Проведені комп’ ютерна томо г рафія (КТ ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ ) встановлюють лише факт наявності новоутворе ння та його анатомо-топографічне розташування відносно оточуючих тканин . Тому для встановле ння кінцевого діагнозу необхідно застосувати морфологічне та імуногіст о хімічне дос лідження . Морфологічні та імуногістохім ічні особливості лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока. Результатом морфологічного дослідження ЛПН (РЛГ і лімфом ) орбіти та придатків ока ста ло виділення чотирьох груп новоутворень за о собливостями клітинної структури : 1-а група (60 препаратів ) – пухлини із мілких лімфоцитів , ядра яких розташовані центрально . В них відсутні фолікулярні структ ури , але можлива наявність домішку інших к літин гемопоетичного походження ; 2-а група (7 препара тів ) – пухлини з великими клітинами , що нагадували центр области ; 3-я група (1 препарат ) – пухлина , що складалася виключно з плазмоцитарних клітин , розміри яких більші за нормальний лімфоцит з ексцентрично розташованим ядром , фолікуляр ні структури відсутні ; 4-а група (5 препаратів ) – пухлини з мілкими лімфоцитами і поодинокими лімфобластни ми клітинами , визначалися фолікулярні структури (рис . 2). Серед 73 ЛПН орбіти та придатків ока переважали новоутворення , що складалися виключн о з мілких клітин – 82% (60 препаратів ), б ільшість з останніх мали мономорфну гістологі чну будову – 55% (33 препарати ). Для визначення цінності морфологічного дослідження було проведе но імуногістохімічне дослідження . З цією мето ю був запропонований та впроваджений оптималь ний набір а нтитіл (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1) для в изначення типів ЛПН орбіти та придатків о ка (Пат . № 26436 Україна МПК G01N 33/53). Імуногістохімічне дослідження цих груп пу хлин орбіти та придатків ока показало , що злоякісні пухлини становили 5 7 (78%) випадків , а доброякісні - 16 (22%). Тобто лімфоми орбіти та придатків ока зустрічаються у три рази частіше за РЛГ . Серед лімфом цієї локал ізації переважаю ть ЛМЗ (69%). До пухлин першої групи відносились РЛ Г , ЛЦЛ , ЛМЗ , ЛЗМ . РЛà – мілкоклітинні н овоутворення з полімор фною гістологічною структурою , співвідношення kappa:lambda менше , ніж 6:1 та lambda:kappa менше , ніж 4:1. Т-клітин біль ше 20%, але менше 70%. ЛМЗ вЂ“ мілкоклітинна пухлина з мономо рфною чи поліморфною гістологічною картиною . Співвіднош ення kappa:lambda більше , ніж 6:1 та lambda:kappa біль ше , ніж 4:1. В-лімфоцитів не менше 80%. Мінливий і мунофенотип щодо CD5 антигену . ЛЦЛ вЂ“ мілкоклітинна пухлина з мономо рфною гістологічною будовою . Співвідношення ланцю гів kappa:lambda становлять більше , ніж 6:1 та lambda:kappa бі льше , ніж 4:1, при чому В-лімфоцитів не менше 80%. Присутні CD5 та CD23 антигени . ЛЗМ вЂ“ мілкоклітинна пухлина з мономо рфною гістологічною будовою , в якій виявляєть ся характерний антиген для цього типу пух лин – Cyclin D1. Другу групу пухлин складають ДБКЛ . Підтвердженням цього є наявність CD 20 антигену та крупних клітин в усіх 7 випадках . Третя група пухлин представлена плазмоцит омою , оскільки не виявляються CD3, CD20, CD5, CD23, Cyclin D1 антигени , а співвідношення kappa до l ambda було 5:1. До пухлин четвертої групи відноситься ФЛ . Складається з мілких клітин , співвідноше ння ланцюгів kappa:lambda становлять більше , ніж 6:1 та lambda: kappa більше , ніж 4:1, при чому В-лімфоцитів не менше 80%. Крім того наявні поодинокі бластні форми лімфоцитів та фолікулоподібні ст руктури . Про це свідчить наявність CD20, CD23 антигені в . Встановлення діагнозу ДБКЛ , ФЛ можливо без виконання імуногістохімії , що скорочує тр ивалість дослідження , не знижує точність діаг ностики. Найбільш частим клітинн им типом л імфом є ЛМЗ вЂ“ 69%, при чому серед них 16% становлять CD5+ ЛМЗ (рис . 3). В результаті імуногістохімічного дослідження уточнення діагнозу відбулось у 18% випадків . Найбільш важкою в діагностиці ЛПН орбіти і придатків ока є кон’ юнктивальна локаліз ац ія пухлини в силу особливостей морф ологічної будови , а також невеликої кількості біопсійного матеріалу , який можливо взяти для дослідження . Це обумовлює необхідність проведення цитогенетичного дослідження. Цитогенетичні критерії діагно стики лімфопроліферат ивних новоутворень орбі ти та придатків ока. Для визначення диференційно-діагностичного значення цитогенетичної характеристики ЛМЗ , ЛЗМ враховувал ися наступні показники : мітотичний індекс , кіл ькість патологічних , фізіологічних , а також мі тозів , що важко диф еренціювати , кількість мітозів , що знаходяться на початкових ста діях поділу клітини . Єдиним показником із статистично значимими розбіжностями між т ипами ЛМЗ був мітотичний індекс (МІ ) (табл .). Т а блиця Цитогенетична характеристика лімфом марг інальної та ман тійної зони (M± SD, %) Цитогенетична характеристика Клітинний тип ЛМЗ CD5 – (n=27) ЛМЗ CD5+ (n=6) ЛЗМ (n=2) Мітотичний і ндекс 0,08± 0,031 0,17± 0,04 1,08± 0,34 р <0,05 Кількість патологічних мітозів 59,4± 15,2 55,8± 6,7 52,25± 20,9 р >0,05 Кількість фізіологічних мітозів 32,63± 14,2 34,4± 11,3 35,0± 25,5 р >0,05 Кіль кість мітозів , що важко встановити 9,8± 7,4 9,9± 7 12,75± 4,6 Кількість мітозів , що знаходились на п очаткових стадіях поділу 59,3± 14,2 61,8± 13,8 74± 12,7 р >0,05 Примітка . Рівен ь значимості (р ) визначався між ЛМЗ CD5 – та ЛМЗ CD5+. Для визначення практичного значення викор истання МІ при диференціації CD5+ і CD5 – ЛМЗ застосували ROC-аналіз з побудовою ROC-кривої . Ці дані наочно представлені на точковій діа грамі (рис . 4.). „Оптимал ьна точка розподілу” склала 0,1%. При цьому „чутливість” діагностичного тест у становила 100%, а „специфічність” – 92,6%. Тобто , якщо в пухлині МІ вище 0,1%, то вірогідніст ь того , що це CD5 – ЛМЗ становить 7,4%. Якщо в пухлині МІ дорівнює 0,1% і менше , то в і рогідність , що це CD5 – ЛМЗ складає 100%. Цитогенетичне дослідження доцільно використо вувати тільки при лімфоїдних новоутвореннях , що складаються з мілких клітин , при чому це повинні бути лімфоми . Система діагностичних заходів при лімфопроліферативних нов оутвореннях орбіти та придатків ока. На основі отриманих клінічних , морфологічних , імуногістохімічних та цитогенетичних даних запро понована система діагностичних заходів, визначених у пос лідовності та об’ ємі проведення. Запропонована схема діагностики ЛПН орбіти та придатків ока наступна у раз і : ДБКЛ вЂ“ морфологічне дослідження (виявлен ня крупних клітин ); ФЛ вЂ“ морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин з поодинокими бластними фо рмами лімфоцитів ); ЛМЗ (1 варіант ) - морфологічне дослідження (ви значе ння мілких клітин , мономорфна структ ура ), клінічні ознаки (хворому більше 62 років , пухлина локалізована в орбіті ) – цитогенет ичне дослідження (визначення МІ вище 0,1% – CD5+ ЛМЗ , менший 0,1% – CD5 – ЛМЗ ); ЛМЗ (2 варіант ) - морфологічне дослідження (виявле ння мілких клітин , по ліморфна структура ), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20); другий етап – CD5, CD23, Cyclin D); ЛМЗ (3 варіант ) - морфологічне дослідження (вияв лення мілких клітин , мономорфна структура ), клі нічні озна к и (проростання тарзоорбіта льної фасції ), цитогенетичне дослідження (МІ : ви ще 0,1% – CD5+ ЛМЗ , менший 0,1% – CD5 – ЛМЗ ); ЛМЗ (4 варіант ) - морфологічне дослідження (виявлення м ілких клітин , мономорфна структура ), клінічні о знаки (хворому 62 або менше років, ор бітальна локалізація або придатків ока ), імуно гістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1). ЛЗМ (1 варіант ) - морфологічне дослідження (ви значення мілких клітин , мономорфна структура ), клінічні оз наки (хворому більше 62 років , пухлина локалізована в орбіті ) – цитогенет ичне дослідження (високий МІ вище 0,4%); ЛЗМ (2 в аріант ) - морфологічне дослідження (визначення мілк их клітин , поліморфна структура ), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kap p a, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1); ЛЗМ (3 варіант ) - морфо логічне дослідження (визначення мілких клітин , мономорфна структура ), клінічні ознаки (хворому менше 62 років , або пухлина не локалізована в орбіті ), імуногістохімічне дослі д ж ення (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1). Плазмоцитома – морфологічне дослідження (виявлення клітин з ексцентричним ядром ), імуно гістохімічне дослідження (використання антитіл kappa, lambda). РЛà – морфологічне до слідження (в иявлення мілких клітин , поліморфна картина ), ім уногістохімічне дослідження (використання kappa, lambda). Використання запропонованих діагностичних за ходів дозволяє спростити проведення диференційно ї діагностики ЛПН орбіти та придатків ока ; викл ючити застосування імуногістохімічного дослідження на 39%, зменшити використання антит іл на 50%. Цитогенетичне дослідження у поєднанні з морфологічними та клінічними дослідженнями дозволяє встановити діагноз ЛМЗ або ЛЗМ. Запропонована схема діагностичних з ах одів для диференційної діагностики між клітин ними типами ЛПН орбіти та придатків ока , який заключається у етапному та послідовно му застосуванні клінічних , морфологічних , цитогене тичних , імуногістохімічних досліджень , при зменшен ні об’ єму діагностичних з а ходів та спрощенні їх проведення , дозволяє з вір огідністю 96% встановлювати діагноз. Можлива діагностична похибка складає 4%, що обумовлено відсутністю вираховування лімфом ЛЦЛ . Цей тип лімфом при застосуванні запро понованого алгоритму буде діагностовано я к ЛМЗ . Підхід у лікуванні хворих з ЛМЗ і ЛЦЛ на сьогодні не відрізняється і прогноз щодо життя майже однаковий . ВИСНОВКИ 1. Серед злоякі сних новоутворень орбіти та придатків ока лімфоми становлять біля 15%. Відсутня єдина ду мка щодо ступеня злоякісності CD5+ та CD5- лімф ом маргінальної зони орбіти та придатків ока . Поліморфність клінічної картини та схожі сть гістологічної структури утруднює проведення диференційної діагностики між лімфопроліфератив ними новоутвореннями орбіти та придатків ока , що виклика є необхідність у роз робці діагностичних заходів , які б враховувал и структурні особливості пухлин цієї області . 2. Модифікований спосіб діагностики мілкоклітинних лімфопроліферативних новоу творень у клінічній офтальмоонкології необхідно проводити у два ета пи : проведення диференційної діагностики між реактивною лімфо їдною гіперплазією та лімфомою на першому етапі ; в разі наявності В-клітинної лімфоми проводиться другий етап по встановленню клітинного типу останньої . Це дозволяє зменши ти використання кількос т і антитіл до 7 (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1). 3. Серед лімфом орбіти та придатків ока превалюють лімфо ми маргінальної зони (69%), CD5- тип становить 84% від всіх лімфом маргінальної зони. 4. Встановлено , що вірогідність наявності мілкок літинної лімфоми , яка має мономорфну структуру у хворого віком більше 62 років становить не менше 92,6%. 5. Доповнені нау кові дані про те, що дифузні В-крупноклітинні лімфоми орбіти та придатків ока представлені лім фобластним варіантом. 6. Встановлено, що значимою ознакою для проведення диференційної діагностики між CD5+ та CD5- лімфомами маргінальної зони орбіти і придатків ока є мітотичний індекс , для CD5+ лімфом маргінальн ої зони він становить більше 0,1%. 7. Запропонований комплекс заходів дозволяє спростити діаг ностику лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока шляхом відмови від засто сування складного імуногістохімічного дослідження при пухлинах , що складаються із центробластів , і при мілкоклітинних новоутвореннях з мономорфною гі с тологічною структурою у хворих похилого віку. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ , ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Яковенко Т.О ., Віт В.В . Структура лімфопроліферативних новоу творень орбіти та придатків органа зору з гідно класифікації ВООЗ // Офтальмол . журн . – 2 006. – № 3 – С . 253 – 255. 2. Яковенко Т.О . Роль цитогенетичного дослідження в диференційн ій діагностиці лімфом маргінальної зони і зони мантії при ураженнях орбіти та пр идатків ока // Офтальмол . журн . – 2007. – № 2 – С . 57 – 60. 3. Яковенко Т.О . Комплекс ді агностичних заходів для диф еренціальної діагностики різних типів лімфопролі феративних новоутворень орбіти та придатків о ка // Офтальмол . журн . – 2007. – № 3 – С . 46 – 49. 4. Пат . № 26436 Ук раїна МПК G01N 33/53 Спосіб диференційної діагностики лімфопроліфера тивних новоутворень орбіти т а придатків ока / Т.О . Яковенко – U 2007 03408; Заявл . 29.03.2007; Опубл . 25.09.2007, Бюл . № 15. – С . 5.66. 5. Яковенко Т.А ., Вит В.В . Иммуноморфологическая и цитогенетическ ая характеристика лимфом орбиты и придатков глаза // Сб. науч ных трудов научно-практической конференции “ Офтальмология стран Причерноморья BSOS-IV ” . - Краснодар , 2006. – С . 99 – 100. 6. Яковенко Т.О . Структура лімфопроліферативних новоутворень орбіт и та придатків органа зору // Тези І на уково-практичної конфер енції молодих вчених-оф тальмологів України „Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору” . – Харків , 2006. – С . 128 – 129. 7. Яковенко Т.А . Использование характеристической кривой (ROC-кривая ) для поиска оптимального значения митотическог о индекса в дифференциальной диагностике лимфом орбиты и придатков глаза // Сб . тезисов юбилейной научно-практической конференции „Федоровские чтения – 2007” . – М ., 2007. – С . 310. 8. Vit V.V., Iakovenko T.O., Zborovska O.V. The structure of lymphoprolife rative neoplasms and role of cytogenetic investigation in differential diagnosis of marginal-zone lymphomas in patients with orbital and ocular adnexa lesions / 105. DOG-Kongress. 150 jahre wissenschaftsaustausch und innovation in der augenheikunde 2007. – 1 електрон . о пт . диск (CD-ROM): кол . 12 см . – Систем . вимоги : Windows 95/98/ME/NT4/2000/XP. Acrobat Reader.- Заголовок з титул . екрану. АНОТАЦІЯ Яковенко Т.О . Оптимізація діагностики лімф опроліферативних новоутворень орбіти та придаткі в ока. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – офтальмологія . – Інститут очних хворо б і тканинної терапії ім . В.П . Філатова АМН України , Одеса , 2008. Дисе ртація присвячена розробці оптимальної схеми діагностик и при лімфопроліферативних новоутв ореннях орбіти та придатків ока . Діагностику лімфопроліферат ивних новоутворень у клінічній офтальмоонкології необхідно проводити у два етапи : проведен ня диференційної діагностики між реактивною л імфоїдною гіперплазією та лімфомою на п ершому етапі ; в разі наявності В-клітинної лімфоми проводиться другий етап по встановле нню клітинного типу останньої . Це дозволяє зменшити використання кількості антитіл до 7 (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1). Серед лімфом орб і ти т а придатків ока превалюють лімфоми маргінальн ої зони (69%), CD5- тип становить 84% від всіх лімфом маргінальної зони . Наявність мілкоклітинної лімфоми , яка має мономорфну структуру , у х ворого віком більше 62 років становить не м енше 92,6%. Дифузні В-к р упноклітинні лімфом и орбіти та придатків ока представлені лі мфобластним варіантом . Значимою ознакою для п роведення диференційної діагностики між CD5+ та CD5- лімфомами маргінальної зони орбіти і придат ків ока є мітотичний індекс , для CD5+ лімфом маргіналь н ої зони він становить більше 0,1%. Ключов і слова : лімфопроліферативні новоутворення , лімфома , реактивна лімфоїдна гіп ерплазія , імуногістохімія , морфологія. АННОТАЦИЯ Яковенко Т.А . Оптимизация диагностики лимфопролиферативных новообразований о рбиты и придатков глаза. – Р укопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология . – Институт глазных болезней и тканевой терапии им . В.П . Филато ва АМН Украины , Одесса , 2008. Дисс ертация посвя щена разработке оптимального диагностического алгоритма при лимфопролиферативны х новообразованиях орбиты и придатков глаза . Среди злокачественных новообразований орбиты и прида тков глаза лимфомы составляют около 15%. Отсутст вует единое мнение относительно степени злокачественности CD5+ и CD5- лимфом маргинальной зон ы орбиты и придатков глаза . Полиморфность клинической картины и сходство гистологической структуры усложняет проведение дифференциальной диагностики между лимфопролиферативными новообразо ваниям и орбиты и придатков глаза , что , в свою очередь , вызывает необходимость разработки диагностических мероприятий , которые учитывали бы структурные особенности опухоле й этой области . Модифицированн ый н ами способ диагностики мелко клеточных лимфоп ролиферативны х новообразований в клинической офтальмоонкологии необходимо проводить в два этапа : проведение дифференциальной диагностики между реактивной лимфоидной гиперплазией и лимфомой на первом этапе ; в случае нали чия В-кл е т очной лимфомы проводится второй этап по установлению клеточного типа послед ней . Это позволяет уменьшить использование ко личества антител до 7 (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1). При иммуногистохимическом исследовании определялся ти п лимфопролиферативных н овообразований (реактивная лимфоидная гиперплаз ия , лимфома маргинальной зоны , лимфома зоны мантии , диффузная В-крупноклеточная лимфома , фол ликулярная лимфома , л и мфоцитарная лимфома , плазмоцитома ). Всего проведено 73 исследования . В результате было установлено , что доброкачественные н овообразования составляют 22%, а злокачественные – 78%. С реди лимфом орбиты и придатков глаза преобладают лимфомы маргина льной зоны (69%), CD5- тип составляет 84% от всех лим фом маргинальной зоны. При проведении клиниче ского исследования учитывалось 8 к линических признаков у 73 больных : пол , возраст , локализац ия л и мфопрол и феративних новообразований , наличие билатерального поражения , прорастания тарзоорб и тально й фасции , поражения стенки орбиты , степень экзофтальма , ограничения подвижности глаза . Устано вле но , что только возраст имеет статис тически значимые различия у больных реактивно й лимфоидной гиперплазией и лимфомой ( p<0,05 ). В ероятность наличия мелкоклеточной лимфомы , которая имеет мономорфную структуру , у больн ого старше 62 лет составляет не менее 92, 6%. Морфологическое исследован ие выполнено на 73 гистологических препаратах . У становлено , что среди лимфопролиферативных новооб разований преобладают опухоли , состоящие из м елких лимфоцитов с центрально расположенным я дром (82%). В этих опухолях отсутствуют фолл икулярные структуры . Дополнены научные данные о том, что диффузные В-крупноклеточные лимфомы орбиты и придатков глаза представлены лимфобластным вар иантом . Также установлено , что диагноз диффузная В-крупноклеточная лимф ома и фолликулярная лимфома ор биты и придатков глаза возможно установить уже на этапе морфологического исследования . В пер вом случае - при наличии крупных клеток , ко торые имеют лимфоидное происхождение , а во втором - при обнаружении м е лко кл е т очной лимфомы , у ко торой определяются фоллик улярные структуры. Цитогенетическое исследова ние выполнено на 31 гистологическом препарате в случаях наличия диагноза лимфома зоны ма нтии или лимфома маргинальной зоны . Учитывали сь следующие показатели : митотический индекс , количество патологических , физио логических , а также трудно дифференцируемых м и тоз о в и коли чество м и тоз о в , которые находятся на начальных стадиях . Единственным показателем со статистически з начимыми различиями между типами лимфомы марг инальной зоны был митотический индекс . Установлено , что значимым признаком для проведения дифференциальной диагностики межд у CD5+ и CD5- лимфомами маргинальной зоны орбиты и придатков глаза является митотический инде кс , для CD5+ лимфом маргинальной зоны он составляет больше 0,1%. Предложенный комплекс меро приятий поз воляет упростить диагностику лимфопролиферативных новообразований орбиты и придатков глаза п утем отказа от применения сложного иммуногист охимического исследования при опухолях , которые состоят из центробластов , и при мелкоклеточных новообразова н иях с мономорфной гистологической структурой у больных преклонных лет. Ключевые слова : лимфопролиферативные новообразования , лимфома , реактивная лимфоидная гиперплазия , иммун огистохимия , морфология. ANNOTATION Yakovenko T.O. Optimization di agnostics ’ s of lymphoproliferative neoplasms of orbit and ocular adnexa - Manuscript. Thesis for a candidate ’ s degree by speciality 14.01.18 - о phthalmology. - The Filatov Institute of Eye Disease and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukrain e, Odessa, 2008. Dissertation is devoted to development of optimum diagnostic algorithm at lymphoproliferative neoplasms of orbit and ocular adnexa. Modified method of diagnostics of small cell lymphoproliferative neoplasms in clinical ophthalmooncology it is necessary to perform in two stages: leadthrough of differential diagnostics between reactive lymphoid hyperplasia and lymphoma at the first stage; in the case of presence of B-cell of lymphoma the second stage should be performed conducted on establish ment of cellular type of the last. It allows to decrease the use of amount of antibodies to 7 (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1). The marginal zone lymphomas (69%) are predominate among the lymphomas of orbit and ocular adnexa, CD5- a type i s 84% from all of marginal zone lymphomas. It was established that probability of small cell lymphoma presence which has monomorphic structure less than 92,6% in patient s more than 62. Diffuse large B-cell lymphomas of orbit and ocular adnexa are presented a lymphoblastic variant. Established that a meaningful sign for the leadthrough of differential diagnostics between CD5+ and CD5- is mitotical index of marginal zone lymphomas of orbit and ocular adnexa, for CD5+ of the marginal zone lymphomas is more tha n 0,1%. Key words: lymphoproliferative neoplasms, lymphoma, reactive lymphoid hyperplasia, immunohystochemistry, morphology.

Приложенные файлы


Добавить комментарий