Учебный материал

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ імені Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ” СЛЄС АРЕНКО ОЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ УДК: 616.2-022.6-057.36-06+616. 921.5- 057.36-06+616.24-002-057.36-07+61:356.33 ОПТИ МІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ І ПРОФІЛАКТИКИ СПАЛАХІВ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ , ЩО ВИНИКАЄ НА ТЛІ ГОСТРИХ РЕСПІРАТ ОРНО-ВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЙ СЕРЕД ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ СТРОКОВОЇ СЛУЖБИ 14.01.27 – пульмонологія АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ – 2008 Дисертацією є рукопис. Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомоль ця Міністерства охорони здоров ’ я України. Науковий керівник доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович , Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завід увач кафедри госпітальної терапії № 2 Офіційні опоненти: док тор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович , Державна установа „Національний інститут фтизіатрії і пульмонології і мені Ф.Г. Яновського АМН України”, завідув ач відділення технологій лікування неспецифічних захворювань легень , доктор медичних нау к, професор Лисенко Григорій Іванович , Національ на медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України, зав ідувач кафедри сімейної медицини Захис т відбудеться „ 01 ” липня 2008 р. о 11 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Держ авній установі „Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імен і Ф.Г. Яновського АМН України” (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10). З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Нац іональний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10). Автореферат розісланий „ 28 ” травня 2008 р. Учений секретар спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Акту альність теми. Негоспітальна пневмонія (НП) з алишається однією з найважливіших медико-соціальних проблем, що пов’ я зано, в першу чергу, з її значною поширеністю, досить високими показникам и інвалідізації і смертності, а також значними економічними втратами вн аслідок цього захворювання (Ю.І. Фещенко та співав., 2004; А.Я. Дзюблик та співав т., 2004; Cassiere H., Neiderman M. 2004). В Україні в 2006 р. захворюваність дорослих на пневмонію склала 384,3 випадків н а 100 тис. населення, а смертність – 11,7 випадків на 100 тис. населення, тобто пом ерло біля 3% з тих, хто захворів на пневмонію (Ю.І. Фещенко та співав., 2007). Особливо високі показник и розповсюдженості НП відмічені серед осіб закритих закладів, в тому чис лі і серед військовослужбовців строкової служби (М.П. Бойчак та співавт ., 2003; В.В. Дяченко, 2004). В структурі захворюваності військовослужбовців на НП провідна роль на лежить хворим з числа молодого поповнення. З ними пов’ язано біля 80% усіх випадків захворювання (А.Л. Раков та співавт., 2003). Проблема НП найбільш акту альна в з’ єднаннях і частинах, в яких суттєве поповнення військових кол ективів відбувається за рахунок молоді, насамперед, у навчальних центра х. Так, захворюваність на НП в окремих навчальних центрах Збройних Сил Ук раїни в декілька разів перевищує розповсюдженість НП серед військовос лужбовців вцілому (В.В. Дяченко, 2004; С.С. Сімонов, 2006). Надходження молодого поповнення у військові частини є пусковим фактор ом активації епідемічного процесу захворювання на НП. При цьому в зимови й період підвищення захворюваності значно вище, ніж влітку в результаті впливу ряду факторів, характерних для холодної пори року: зниження загал ьної імунорезистентності організму і його переохолодження, активація механізму передачі інфекції, більш тривале перебування військовослужб овців у закритих приміщеннях (М.П. Бойчак, 2005). Протиінфекційна резистентність людини до збудників респіраторної інф екції генетично детермінована. Вона залежить від багатьох соціальних і природних факторів і забезпечується впливом комплексу специфічних і н еспецифічних захисних механізмів (К.Ф. Чернушенко та співав., 2002; Ю.М. Мостовий та співав., 2003). Біля 25% військовослужбовців мають низьку імунорезистентність у відношенні д о вірогідних збудників інфекцій дихальних шляхів. Безперечний зв’ язок захворюваності військовослужбовців гострими ре спіраторно-вірусними інфекціями (ГРВІ) і НП: рівні їх річної динаміки тіс но корелюють, що вказує на спільність причин, зумовлених виникненням і р озвитком епідемічного процесу при кожній нозологічній формі (А.Л. Раков та співав., 2003). Але сьогодні відсутні дані про дослідження спалахів НП з ур ахуванням поєднаної дії вірусного і бактеріального факторів. Як правил о, окремо розглядаються ГРВІ з полівірусною етіологією і НП з великою кі лькістю збудників. Не розроблені чіткі протиепідемічні заходи, спрямов ані на попередження спалахів цих захворювань. Зв ’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної р оботи Національного медичного університету ім. О.О. Богомоль ця за темою “Роль гемореологічно-імунологічних і ліпідних порушень в ме ханізмах ініціації запальних реакцій та розробка диференційованих спо собів лікування хронічного обструктивного захворювання легень”, № держреєстра ції 0107 U 003597. Ме та роботи - розробити оптимальні підходи до д іагностики та профілактики спалахів негоспітальної пневмонії, що вини кає на тлі гострої респіраторно-вірусної інфекції у військовослужбовц ів строкової служби навчального центру ЗС України. Для досягнення мети були поставлені наступні завдання : 1. Вивчити в динаміці (1990-2006 рр.) захворюваність на гострі респіраторно-вірусні інфекці ї і негоспітальну пневмонію військовослужбовців навчального центру ЗС України. 2. Визначити етіологію найбільшого спалаху негоспітальної пневмонії і гострих респіраторно-вірусних інфекцій (2000р .) серед військовослужбовців строкової служби навчального центру ЗС Укр аїни. 3. Встановит и особливості перебігу негоспітальної пневмонії, що розвинулася на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій, під час спалахів цих захворюва нь у 2000 році серед військовослужбовців навчального центру ЗС України. 4. Запропону вати діагностичний алгоритм для використання під час спалахів негоспі тальної пневмонії, що розвинулася на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій, у військовослужбовців строкової служби. 5. Розробити і оцінити ефективність профілактичних заходів проти спалахів негоспіт альної пневмонії на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій у війсь ковослужбовців строкової служби. Об ’ єкт дослідження: гострі респіраторно-вір усні інфекції, негоспітальна пневмонія при спалаху цих захворювань. Предмет дослідження: особливості етіології, клініки, діагностики та проф ілактики гострих респіраторно-вірусних інфекцій і негоспітальної пнев монії при спалаху цих захворювань серед військовослужбовців навчально го центру. Методи дослідження : епідеміологічні, бактеріологічні, серологічні, біох імічні, загальноклінічні, рентгенологічні, ультразвукові. Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що спалахи негоспітальної пнев монії серед військовослужбовців одного із навчальних центрів ЗС Украї ни відбуваються кожні 4-5 років і тісно пов’ язані із захворюваністю на го стрі респіраторно-вірусні інфекції, при цьому їх співвідношення колива ється від 5:1 до 10:1. Розроблено діагностичний алгоритм, який дозволяє достовірно встановит и етіологію гострих респіраторно-вірусних інфекцій та негоспітальної пневмонії, а також визначити тяжкість перебігу цих захворювань і їх ускл аднення. Доведено, що найбільший за останні 25 років спалах негоспітальної пневмо нії пневмококової етіології виник на тлі респіраторно-синцитіальної (т равень-серпень 2000р.) і парагрипозної (жовтень-грудень 2000р.) респіраторних ін фекцій. Визначено, що клінічні особливості перебігу негоспітальної пневмонії полягають у виникненні проявів захворювання на тлі симптомів гострих р еспіраторно-вірусних інфекцій, повторних підйомів температури тіла, ча стому розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи, невідповідн ості об’ єму враження легень тяжкості перебігу захворювання. Встановлено особливості розвитку епідпроцесу спалахів негоспітально ї пневмонії на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій військовосл ужбовців строкової служби одного із навчальних центрів ЗС України. Розроблені поетапні профілактичні заходи, застосування яких дозволило вірогідно зменшити захворюваність на негоспітальну пневмонію і гостр і респіраторно-вірусні інфекції серед військовослужбовців строкової с лужби одного із навчальних центрів ЗС України і запобігти виникненню на протязі 6 років спалахів цих хвороб. Практичне значення одержаних результатів . Запропонований діагностичний алгоритм да є можливість швидко (на протязі 4-5 днів) встановити причину спалахів негос пітальної пневмонії і гострих респіраторно-вірусних інфекцій та розпо чати цілеспрямовану терапію хворих на ці захворювання. Для профілактики спалаху негоспітальної пн евмонії серед військовослужбовців строкової служби відповідно до виді лених 5 етапів розвитку епідпроцесу повинні проводитись загальногігіє нічні та протиепідемічні заходи спрямовані на адаптацію молодих війсь ковослужбовців, підвищення їх імунітету та резистентності організму д о респіраторних інфекцій, а при виникненні випадків захворювання заход и по негайній ізоляції та госпіталізації хворих для локалізації та лікв ідації спалаху. За матеріалами дисертації отримано патент н а винахід „Спосіб серологічної діагностики етіології спалаху респірат орно-вірусних інфекцій в окремих колективах”. Результати роботи впроваджено в навчальних центрах та госпіталях ЗС Ук раїни, що підтверджено відповідними актами впровадження. Особистий внесок здобувача. Автор особисто здійснив інформаційний пошук та анал із наукової літератури за темою дисертації, провів клінічне обстеження всіх хворих, виконав ехокардіографічне обстеження пацієнтів з міокард итом та перикардитом. При безпосередній участі автора проведені сероло гічні та мікробіологічні дослідження, здійснена інтерпретація отриман их даних та їх статистична обробка. Текстове і графічне оформлення робот и належить автору, ним сформульовані висновки і практичні рекомендації. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідом лені і обговорені на науково-практичній конференції „Сучасні проблеми внутрішньої патології” (Київ, 2003), XV з’ їзді терапевтів України (Київ, 2004), науково-практичн ій конференції „Актуальні питання патології внутрішніх органів” (Київ , 2004), науковій конференції молодих вчених УВМА (Київ, 2005). Пуб лікації. Результати дисертації надруковано в 7 статтях у фахових виданнях, які затверджені ВАК України (з них 4 - одноос ібних), а також у теза х доповіді на Х V з ’ їзді терапевтів України (Київ, 2004); за темою дисертації отримано 1 Патент України на винахід. Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекоменд ацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 147 сторінках машино писного тексту, ілюстрована 11 таблицями та 10 рисунками. Список використан их джерел включає 219 робіт, з них 168 кирилицею та 51 латиною. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Об ’ єкт і методи дослід ження. Для вирішення задач дослідження пров ели аналіз (з 1990 по 1999 рр. - ретроспективний, а з 2000 по 2006 рр. - проспективний) захво рюваності на гострі респіраторно-вірусні інфекції (ГРВІ) та негоспіталь ну пневмонію (НП) особового складу військовослужбовців строкової служб и одного із навчальних центрів Північного оперативного командування З С України. Захворюваність ГРВІ та НП визначалась як кількість випадків з ахворювання на 1000 військовослужбовців. Найбільший пік захворюваності на ГРВІ та НП був відмічений у 2000 році, під ч ас двох спалахів. Перший спалах весняно-літній (з травня по серпень). Під ч ас нього ГРВІ виникла у 1835 осіб, а НП - у 367 осіб. Під час другого осінньо-зимово го спалаху (з жовтня по грудень) захворіли на ГРВІ 1060 осіб, а на НП - 212 осіб. В об ох випадках ГРВІ виникали за 2-10 днів до початку НП. Обстежено військовослужбовців строкової служби (молоде поповнення) ві ком від 18 до 20 років, чоловічої статі, з однаковими умовами проживання, харч ування, прально-лазневого обслуговування, дозвілля та різних видів війс ькової праці з цілодобовим контактом. Діагноз ГРВІ встановлювався при п ояві перших випадків захворювання на підставі аналізу скарг і об’ єкти вного обстеження, а потім при проведенні анкетування всього складу війс ькового підрозділу навчального центру. В випадку, якщо в анкеті була хоч а б одна позитивна відповідь на запитання, проводилось об’ єктивне обст еження цього військовослужбовця терапевтом. З метою швидкого (на протязі доби) визначення етіології ГРВІ досліджувал и змиви з носоглотки за допомогою методики імунофлюоресценції (у 19 хвори х І спалаху і 16 хворих ІІ спалаху). Для підтвердження отриманих результатів використовували серологічні методики: реакція інгібіції гемаглютинації (РІГА), реакція зв’ язування комплементу (РЗК). Титри антитіл до грипу, парагрипу (ПГ), аденовірусу і рес піраторно-синцитіального (РС) вірусу встановлювали при обстеженні 192 пар них сироваток при першому і 164 парних сироваток при другому спалахах. Перш а сироватка була забрана на початку захворювання (1-3 день), а друга - не рані ше 14 днів після першого забору крові. Діагноз НП та тяжкість її перебігу встановлювали на підставі аналізу да них клініко-рентгенологічного та лабораторних методів дослідження від повідно до рекомендацій наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. і класифікації Л. І. Дворецького (1996 р.). В залежності від тяжкості перебігу НП всіх пацієнтів розподілили на дві групи. До складу І-ої групи включили 507 хворих з НП нетяж кого перебігу (перший спалах - 310 чоловік, другій спалах - 197 чоловік), а до ІІ-ої групи - 72 хворих з НП тяжкого перебігу (перший спалах - 57 чоловік, другій спал ах - 15 чоловік). Основу медикаментозної терапії хворих на НП складали антибактеріальні препарати, які до визначення етіології спалаху захворювання призначал ись емпірично, а після встановлення етіології, при необхідності – цілес прямовано. У хворих І-ої групи використовували внутрішньом’ язово бензилпеніцилі н 1-2 млн ОД з інтервалом 4 год. або цефтриаксон 1- 2 г з інтервалом 24 год. Тривалість антибактеріальної терапії с кладала 7-10 днів. Хворим ІІ-ої групи призначали внутрішньовенно цефотаксим 2 г з інтервалом 12 год. у комбінації з макролідом, аб о фторхінолоном. Через 3-4 дні від початку лікування, в разі поліпшення ста ну, пацієнта переводили на пероральний прийом левофлоксацина 0,5 г з інтервалом 24 год. Тривалість антибактер іальної терапії складала 10-14 днів. Оцінку загального стану хворого та клінічних ознак НП проводили до поча тку, через 48-72 год. та по закінченні лікування антибіотиком (-ами), але не пізн іше 15 днів. До початку лікування та на 10-15 день усім хворим проводили клініч ні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові та рентгенографі ю органів грудної клітини в 2-х проекціях. З метою виявлення бактеріальних етіопатогенів НП до початку антибакте ріальної терапії досліджували мокротиння та кров. Доцільність подальш ого проведення мікробіологічного аналізу мокротиння визначали за резу льтатами аналізу забарвлення за Грамом мазка - наявність не менше 25 лейко цитів та не більше 10 епітеліальних клітин у полі зору (х100). Кількісну оцінк у мікробної популяції проводили за методом Dixon та Miller (1965) в модифікації Л.Г. Сє міної (1980) шляхом посіву на відповідні живильні середовища. Результати до слідження мокротиння вважали діагностично значущими у разі виявлення патогену в титрі не нижче 10 6 колонієутворюючих одиниць у 1 мл (С.В. Навашин та співа вт., 1998). Мікроорганізми ідентифікували за допомогою тест-систем АРІ ("ВіоМа rіеu", Франція). Використовували диски виробників фірм Росії. Для серологічного підтвердження етіології НП використовували реакцію латекс-аглютинації (Л.С. Страчунський та співавт., 1999), що дозволяє виявляти пневмококовий антиген у сироватці крові хворих. Реактиви набору предст авляють собою завись латексних часток, сенсибілізованих моноклональни ми антитілами кролика, специфічними до Streptococcus рпеитопіае. В присутності достатньо вис окої концентрації антигену, латекс вступає в реакцію аглютинації з анти геном і утворює агрегати, видимі неозброєним оком. Якщо специфічний анти ген відсутній, то агрегати не утворюються і латекс зберігає свій дещо мо лочний вид. Клінічну ефективність терапії визначали за результатами аналізу компл ексу клініко-лабораторних та рентгенологічних показників. Клінічно еф ективним лікування вважали, якщо повністю зникали (одужання) або значно зменшувалися (покращання) симптоми та рентгенологічні ознаки захворюв ання. Безпеку терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ, їх тяж кістю та появою клінічно значущих змін показників лабораторних дослід жень. Небажаними вважали будь-яке несприятливе явище (в тому числі кліні чно значуще відхилення даних лабораторних досліджень), яке виникло у пац ієнта під час дослідження, незалежно від того, пов’ язано воно чи ні з при йомом препарату дослідження. Обробку результатів дослідження проводили з використанням методів вар іаційної статистики (С.М. Лапач та співавт., 2002). Описова статистика (кількіс ть, середнє значення та його помилка, частота, процент) наведена для всіх п оказників аналізу з урахуванням їхнього типу (кількісний, якісний). Дост овірність змін показників у процесі дослідження перевіряли з використ анням парного t-критерію Стьюдента. Всі статистичні тести виконували для двобічного рівня ст атистичної значимості (р<0,05). Результати дослідження та їх обговорення . Аналіз динаміки за хворюваності на ГРВІ і НП одного з навчальних центрів ЗС України (рис. 1) св ідчить про нерозривний зв’ язок між цими хворобами, при цьому співвідно шення їх коливалось від 5:1 до 10:1. Рис. 1 . Динамік а захворюваності військовослужбовців одного із навчальних центрів ЗС України на ГРВІ і НП Підйоми захворюваності на ГРВІ виникали, як правило, з приходом молодого поповнення військовослужбовців із занесенням збудників з різних регі онів України та передачею їх шляхом перемішування особового складу. Сер едня захворюваність на ГРВІ за ці роки склала 435,4±41,2 випадків на 1000 військов ослужбовців. З 1990 по 2000 рр. захворюваність на НП була не менше 31 випадку на 1000 військовослуж бовців, в середньому за рік - 60,1±9,4 випадків. Кожні 4-5 років відмічались спалахи НП (більше 100 випад ків на 1000 військовослужбовців). Найбільш вагомою захворюваність на ГРВІ і НП була зафіксована в 2000 році під час двох спалахів цих захворювань. При дослідженні парних сироваток від 192 хворих під час першого спалаху ГР ВІ встановлено зростання титру антитіл більш ніж у 4 рази до РС-вірусу і ме нш ніж у 4 рази до вірусів грипу, ПГ і аденовірусу. Ці результати разом з клі нічними і епідеміологічними даними дозволили прийти до висновку, що пер ший підйом захворюваності на НП виник на тлі РС-вірусного респіраторног о захворювання. При другому підйомі захворюваності на ГРВІ були в динамі ці обстежені сироватки від 164 хворих. Зростання титру антитіл більш ніж у 4 рази виявлено до вірусу ПГ, що дало змогу встановити парагрипозну етіоло гію другого спалаху ГРВІ серед військовослужбовців. Під час першого спалаху ГРВІ в більшості випадків перебігали у вигляді л егких (50,4%) і субклінічних (49,4%) форм із ознаками ларинготрахеїту. ГРВІ парагрипозної етіології протікали більш важче. Чіткі клінічні про яви з помірною інтоксикацією, ринофарингітом і бронхітом виявили у 81,6% хв орих, а субклінічні форми лише у 18,4% хворих. У 96,2% пацієнтів НП розвинулась упродовж перших 14 днів від початку ГРВІ. При цьому під час першого спалаху у 310 хворих (84,5%) було діагностовано нетяжкий п еребіг, а у 57 хворих (15,5%) - тяжкий перебіг НП. Під час другого спалаху нетяжкий і тяжкий перебіг захворювання був встановлений відповідно у 197 (92,9%) і 15 (7,1%) хво рих. У 356 пацієнтів з НП (192 - перший спалах і 164 - другий спалах) для встановлення еті ології захворювання використовували реакцію латексмікроаглютинації. При цьому в 91,1% випадків у сироватці крові був виявлений пневмококовий ан тиген. Крім того, у всіх пацієнтів, які відкашлювали мокротиння, було пров едено бактеріологічне дослідження цього біоматеріалу. Інформативною д ана методика виявилась у 84,3% випадків. При бактеріологічному дослідженні мокротиння, яке було проведено при першому спалаху у 192 пацієнтів, в діагн остично значущому титрі в 75% випадків виділений лише S . рпеитопіае. При другому спалаху обстежено 164 хворих, у яких у 78,9% випадків у титрі не нижче 10 6 КУО виявлений той же зб удник. Таким чином, причиною обох спалахів НП був S . рпеитопіае. Особливістю перебігу НП було те, що захворювання виникало на тлі симптом ів ГРВІ, які були притаманні клінічній картині відповідних вірусних інф екцій. Так, для РС-вірусної інфекції у дорослих характерно у більшості ви падків ураження нижніх дихальних шляхів при незначній загальній інток сикації. Основним симптомом у хворих був сухий кашель, який у 29,7% поєднував ся з субфебрильною температурою тіла, а у 16,2% - з нежиттю. Для ПГ характерна б ільш виражена інтоксикація з ринофарингітом і поступовим розповсюджен ням запалення на слизову оболонку гортані, трахеї та бронхів. Ринофаринг іт у обстежених хворих зустрічався в 95% випадків, ляринготрахеїт – в 4,3%. Про можливість виникнення пневмонії свідчили: підйом температури тіла до 38єC і більше, посилення кашлю, збільшення об’ єму і гнійності мокротинн я, поява болю в грудній клітині, задишки і/або фізікальних проявів (крепітуючих, або дрібноп ухирцевих хрипів), а також лейкоцитозу чи/або зсуву формули крові вліво. В усіх випадках діагноз НП був підтверджений рентгенологічно. Термін вин икнення НП від початку ГРВІ був достовірно більший при РС-вірусній інфек ції у порівнянні з ПГ і становив 7,1±0,9 і 4,4±0,16 відповідно (р<0,05). Оскільки, РС-вірус значно більше вражає нижні дихальні шляхи, а вірус Пà – верхні, в той час як бактеріальний чинник, що викликає пневмонію, діє на враженні вірусом ділянки респіраторного тракту, то ми відповідно бачили більш тяжкий пер ебіг пневмококових пневмоній з більшим об’ ємом враження легень та від повідно більшою кількістю ускладнень в І спалаху (табл. 1). Ще однією особливістю НП було виникнення виражених ускладнень з боку се рцево-судинної системи (знову з переважанням серед хворих І спалаху): інф екційно-токсичний шок (ІТШ) I-II ст. (або систолічне АТ< 90 мм рт. ст.) при нетяжкому перебігу у 29,4% хворих І спалаху, у 14,6% х ворих ІІ спалаху (р<0,05); ІТШ ІІІ ст. (або септичний шок) спостерігався при тяжк ому перебігу у 3,3% хворих І спалаху і 2,8% хворих ІІ спалаху (р>0,05); інфекційний мі окардит (ІМ) у 16,4% пацієнтів при І спалаху і 11,8% - при ІІ спалаху (р<0,05); ексудативн ий перикардит у 1,1% хворих І спалаху і у 2,4% - при ІІ спалаху (р>0,05). Аналізуючи перебіг ІМ у хворих на НП пневмококової етіології встановле но, що у всіх випадках це ускладнення мало легкий перебіг і одужання наст упало в середньому через 37,0 ± 1,7 днів. Головним проявом ІМ було виражене пригнічення синоатріального вузла (С АВ), у вигляді порушень його автоматизму, синоатріальної провідності і їх комбінацій. Синусну брадикардію < 60 на хв. виявлено у 90,6% пацієнтів, синоатріальну блока ду - у 25,9%; атріове нтрикулярну дисоціацію - у 37,7%, заміщувальні ритми - у 17,7% пацієнтів, порушенн я реполяризації у 85,9%. Більш виражені ЕКГ зміни відмічалися у хворих на тлі попередньої РС-вірусної інфекції. Середній термін від початку захворюв ання до міокардиту складав при І спалаху 13,6±0,63 дні, а при ІІ спалаху – 12,3±0,7 дн і (р>0,05). Спираючись на літературні джерела, де зазначено, що ІМ в більшості випад ків викликає вірусний чинник і для нього характерні прояви на тлі перева жаючої симпатикотонії у вигляді синусної тахікардії, в наших спостереж еннях ми бачимо різке пригнічення функції САВ, що напевно обумовлено поє днанням вірусного і бактеріального чинників. Т аблиця 1 Кл ініко-лабораторні і рентгенологічні прояви НП під час І та II сп алаху Прояв и НП з нетяжким пере бігом НП з тяжким пе ребігом 1-й спалах ( n- 310) 2-й спалах ( n =197)* 1-й спалах ( n -57) 2-й спалах ( n -15)* Температура тіла (єC): <38 38-39 >39 73 (23,6%) 90 (29,0%) 147 (47,4%) 37(18,8%) 82 (41,6%) 78 (39,6%) - 2 (3,5%) 55 (96,5%) - 2 (13,3%) 13 (86,7%) Слизово-гнійне або гнійне мокротиння 245 (80%) 147 (74,6%) 57 (100%) 15 (100%) Лекоцитоз (>10х10 9 /л) 235 (75,8%) 135 (68,6%) 57 (100%) 15 (100%) Паличкоядерний зсув (>10%) 193 (62,3%) 118 (59,8%) 57 (100%) 15 (100%) Число дихань за 1 хв: <25 25-30 >30 291 (93,9%) 19 (6,1%) - 195 (98,9%) 2 (1%)* - 41 (72%) 12 (21%) 4 (7%) 9 (60%) 5 (33,3%) 1 (6,7%) Кр епітація 232 (74,9%) 145 (73,6%) 57 (100%) 15 (100%) Розповсюдженість процесу (по даним рентгенографії): - до 2-х сегментів в одній легені - більша частина долі, вся доля чи декілька сегментів в обох легенях - дві частки, або полісегмен-тарне враження обох легень 221 (71,2%) 89 (28,7%) - 160 (81,2%) 37 (18,8%)* - 8 (14%) 25 (43,9%) 24 (42,1%) 2 (13,3%) 5 (33,3%)* 8 (53,3%) Ексудативний плеврит 9 (2,9%) 7 (3,6%) 7 (12,3%) 3 (20%) Інфекційно-токсичний шок: І- II ст. III ст. 71 (22,9%) - 25 (12,7%)* - 37 (64,9%) 12 (21,1%) 6 (40%) 6 (40%) Ін фекційний міокардит 50 (16,1%) 23 (11,7)* 10 (17,5%) 2 (13,3%)* Ексудативний перикардит 3 (1%) 2 (1%) 1 (1,75%) 3 (20%) Пр имітка.* - між групами спалахів значення показників вірогідно від різняється, р<0,05. Всі виявлені випадки ексудативного перикардиту були легкими. При цьому ексудативні перикардити при першому спалаху проявлялися більш виражен ими змінами, які фіксувалися довше, і не закінчувалися повним одужанням. Нами встановлена також невідповідність об’ єму враження легенів тяжко сті перебігу захворювання (до 30% випадків, в залежності від симптомів). Так, наприклад, при незначному враженні від сегмента до долі, температура тіл а вище 39єC спостерігалася від 34% до 75% (з них 40єС і більше від 26,5% до 43%); ІТШ: І-ІІ ст. від 9,3% до 42,1%, ІІІ ст. – від 1,3% до 4,8%; ІМ – від 10,5% до 17%; ексудативний плеврит – від 1,9% до 14,3%. Аналіз клініко-лабораторних та рентгенологічних досліджень свідчить, що проведена антибактеріальна терапія в І та ІІ групах дозволила досягт и позитивних результатів у 100% випадків. Так, у хворих І групи одужання під ч ас першого і другого спалахів було досягнуто відповідно в (82,3 ± 4,1)% та (77,3 ± 3,6)% в ипадків, (р>0,05). У решти пацієнтів цієї групи відмічалось покращання. В II груп і одужання і покращання під час першого спалаху було діагностовано відп овідно у (22,3 ± 5,6)% та у (77,7 ± 5,6)% хворих. При другому спалаху ці показники відповід но складали (33,3 ± 6,2)% та (66,7 ± 6,2)%. Небажані явища при проведенні антибактеріа льної терапії в І групі виникали в 19,0 ± 2,6% випадків, а в II групі - в 22,2 ± 4,3% випадкі в. Усі наявні небажані явища були незначно виражені та не вимагали відмі ни або корекції призначеної терапії. Найчастіше у хворих обох груп виявл яли транзиторне підвищення рівня АЛТ, біль в животі, алергічні висипання на шкірі. На підставі аналізу особливостей виникнення і перебігу ГРВІ та НП був за пропонований діагностичний алгоритм (рис. 2), який включав в себе при підйо мі захворюваності на ГРВІ додаткове опитування всього особового склад у навчального центру за допомогою оригінальної анкети, об’ єктивний ог ляд терапевтом військовослужбовців, які дали позитивну відповідь на бу дь-яке із запитань анкети; відбір матеріалу від захворілого для проведен ня реакції імунофлюоресценції та в динаміці РІГА і РЗК. Рис. 2 . Алгоритм діагности ки спалаху НП, що виникає на тлі захворюваності на ГРВІ При виникненні у хворого на ГРВІ додаткових симптомів (повторний підйом тем ператури тіла, посилення кашлю, поява болю в грудях, поява чи посилення гн ійності мокротиння) виконували: фізікальне обстеження, загальний аналі з крові і сечі, біохімічне дослідження крові, а також рентгенографія орг анів грудної клітини. Після встановлення діагнозу пневмонії, у хворих до початку лікування проводили бактеріоскопію мокротиння або промивних вод бронхів і серологічне дообстеження на наявність пневмококового ан тигену. При інформативній бактеріоскопії виконували бактеріологічне д ослідження мокротиння (а при тяжкому перебігу НП і крові) для ідентифіка ції збудника захворювання і його чутливості до антибіотиків. Виявлення ускладнень з боку серцево-судинної системи проводили за допомогою ЕКГ т а ЕхоКГ. За результатами проведених спостережень були виділені 5 етапів розвитк у спалахів ГРВІ і НП серед військовослужбовців. 1 етап. Завіз молодим поповненням ГРВІ з різних регіонів України. Він хара ктеризується тим, що випадків хвороби небагато, але вони є „ключем” до ма йбутнього підйому захворюваності на ГРВІ. 2 етап. Перемішування особового складу з різних регіонів, початок підйом у захворюваності на ГРВІ. Він характеризується послабленням імунітету комплексними стресовими факторами початку військової служби і розповс юдженням респіраторної інфекції, що призводить до росту кількості хвор их на ГРВІ з початком виникнення захворюваності на НП. 3 етап. Розпал захворюваності на ГРВІ і початок спалаху НП. В цей період хв оріє на ГРВІ більшість молодого поповнення і розпочинається масове зах ворювання на НП. 4 етап. Розпал захворюваності на НП при поступовому зниженні захворювано сті на ГРВІ. Хворіє максимальна кількість особового складу військовосл ужбовців. 5 етап. Закі нчення спалаху на ГРВІ та НП, наслідки у вигляді ускладнень. Звільнення з начної частини особового складу за станом здоров’ я від виконання служ бових обов’ язків, надання відпустки з наступним освідченням на можлив ість подальшої служби у ЗС України. Від повідно до подібного розвитку спалахів ГРВІ та НП на кожному етапі повин ні проводитись загальногігієнічні та протиепідемічні заходи. Загальногігієнічні заходи спрямовані на адаптацію молодих військовос лужбовців, підвищення їх імунітету та резистентності організму до респ іраторних інфекцій. Вони включають в себе: 1. Суворе дот римання санітарно-гігієнічних норм розміщення, харчування, водопостач ання, лазне-прального обслуговування, умов виконання розпорядку дня та р ізних видів військової праці. 2. Попередже ння негативного впливу переохолодження військовослужбовців при прове денні шикувань на відкритому повітрі, несенні вартової служби, на польов их заняттях, при обслуговуванні техніки. Цей комплекс включає зокрема ма ксимальне скорочення часу шикування, забезпеченість особового складу теплою білизною, вартовим одягом, гарячим чаєм, розгортання пунктів обіг ріву, виконання режиму роботи сушильних кімнат. Протиеп ідемічні заходи повинні бути спрямовані на максимальне виявлення всіх форм захворювання з ізоляцією та госпіталізацією хворих, з супутніми об серваційними та дезінфекційними заходами. На 1 етапі заходи найлегші, найдешевші, вимага ють мінімум сил та засобів, але при їх здійсненні вЂ“ максимально позитив ний результат. Спалах не розвивається взагалі. Максимальна ізоляція та госпіталізація всіх хворих на ГРВІ з акцентом н а максимальне виявлення легких та субклінічних форм з цілодобовим моні торингом стану здоров’ я, включаючи індивідуальну анкету, огляд, опитув ання, термометрію. Передбачити заздалегідь достатню кількість ліжок ст аціонару та ізоляторів. Профілактичний прийом противірусних та імуном одулюючих препаратів. На 2 етапі, який виникає при неефективних протиепідемічних заходах першого етапу, значно зро стає потреба у ліжках, для госпіталізації та ізоляції хворих. Якщо етап не зупиняється – 14-добовий термін окремого розташування моло дого поповнення продовжується. Учбово-бойова підготовка для цих підроз ділів призупиняється. Профілактичні заходи 3 етапу. Якщо виник 3 етап епідемії, це свідчить, що дв а попередні не були ефективними. Він вимагає в багато разів більше зусил ь та матеріальних засобів, припинення навчально-бойової підготовки, вел иких затрат на лікування ГРВІ і НП та їх ускладнень. На цьому етапі необхідно забезпечити додаткову кількість ліжок в ізоля торах, інфекційних та терапевтичних відділеннях для лікування хворих н а ГРВІ та НП. Виділити додаткові сили і засоби для адміністрації ізолято рів, ведення хворих в інфекційному та терапевтичному відділеннях. На цьо му етапі своїх сил у медичної служби вже може не вистачити і частину хвор их необхідно евакуювати у сусідні госпіталі. Частину медперсоналу, яког о не вистачає для роботи у вогнищі спалаху, прикомандирувати з інших міс ць. Профілактичні заходи 4 етапу. Розвиток 4 етапу епідпроцесу – свідчення н еефективності протиепідемічних заходів на попередніх етапах. За нашим аналізом, нажаль, в більшості випадків саме так і відбувається. На ГРВІ вж е перехворіли і хворіють тисячі, на НП вЂ“ сотні. Причому якщо навчально-бо йовий процес не припиняється, на ГРВІ і НП можуть хворіти по декілька раз ів. Велика кількість ускладнень у вигляді синуситів, отитів, міокардитів , гломерулонефритів. Паралельно підвищується рівень іншої інфекційної захворюваності – ангіни, кір, краснуха, епідпаротит, які потребують окр емої ізоляції і раннього виявлення. Не поодинокі випадки мікст-захворюв ань: ГРВІ, краснуха, вітряна віспа, епідпаротит, синусит, серозний менінгі т, НП та ін. Окрім загальних заходів, самим головним є ранній активний вияв хворих та їх го спіталізація з адекватним сучасним лікуванням. З такою задачею на 4 е тапі медична служба учбового центру вже справитися не в змозі. Тому біль шість хворих необхідно госпіталізовувати до інших лікувальних закладі в. А на медичну службу покласти головне питання раннього активного вияву хворих і початок лікування з невідкладною допомогою. Профілактичні заходи 5 етапу. На цьому етапі нових випадків захворювання одиниці. Більшість особового складу вже перехворіла. На медичну службу покладається завдання по оцінці результатів спалаху та експертній роб оті для забезпечення відновлення здоров’ я особового складу. Всі хворі, які перенесли неускладнену нетяжку НП потребують звільнення від служб ових обов’ язків на 15 діб. Таких хворих при спалаху може налічуватися до 85-90%. Всі хворі, які перенесли тяжку, або ускладнену НП (до 7-15%), потребують відп устки за станом здоров’ я на 30 діб з наступним переосвідченням стану здо ров’ я до подальшої служби у ЗСУ. Таким чином, розроблені методи профілактики дозволили в 2001- 2006 рр. достовір но (р<0,05) знизити захворюваність на гострі респіраторно-вірусні інфекції та негоспітальну пневмонію серед військовослужбовців строкової служб и навчального центру ЗС України по відношенню до періоду 1995-2000 рр. (захворюв аність на ГРВІ знизилась з 461,7±45,8‰ до 192,5±21,5‰, захворюваність на негоспітальн у пневмонію знизилась з 68,3±14,6‰ до 24,2±5,8‰). За період 2001-2006 років не було діагносто вано жодного спалаху захворювання на НП. ВИСНОВКИ У дисертації наведене теоретичне узагальне ння та нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології – опти мізація діагностики і профілактики спалаху негоспітальної пневмонії, що виникає на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій, серед військо вослужбовців строкової служби. 1. Серед військово службовців строкової служби навчального центру ЗС України один раз в 4-5 р оків відбувається спалах негоспітальних пневмоній (більше 100 випадків н а 1000 чоловік), який виникає на тлі підвищення рівня захворюваності на гост рі респіраторно-вірусні інфекції. 2. В 2000 році причино ю обох спалахів негоспітальної пневмонії серед військовослужбовців ст рокової служби навчального центру ЗС України був S. pneumoniae, при чому перший сп алах виник на тлі респіраторно-синцитіальної вірусної інфекції, а други й – парагрипозної в ірусної інфекції. 3. Особливостями перебігу н егоспітальної пневмонії під час спалахів у 2000 році є: виникнення захворюв ання на тлі симптомів гострих респіраторно-вірусних інфекцій (в 96,9±1,3% випа дків), повторні підйоми температури тіла (в 95±2,3% випадків), часті ускладнен ня з боку серцево-судинної системи (в 28,9±3,5% випадків), невідповідність об’ єму враження легенів тяжкості перебігу захворювання (до 30% випадків, в зал ежності від симптомів); достовірно більше за об’ ємом ураження легенево ї тканини на тлі попереднього респіраторно-синцитіального вірусного з ахворювання, що зумовило більш тяжкий перебіг за всіма показниками сере д хворих І спалаху, у порівнянні з ІІ спалахом. 4. Під час спалахів негоспі тальних пневмоній, що розвинулись на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій у військовослужбовців строкової служби, повинен використовув атися діагностичний алгоритм, якій дає змогу встановити етіологію віру сної інфекції, діагноз, етіологію, тяжкість перебігу, а також ускладненн я негоспітальної пневмонії. 5. Епідпроцес при спалахах негоспітальних пневмоній проходить у 5 етапів, на кожному з яких повинні застосовуватися профілактичні заходи. 6. Для профілактики спалаху негоспітальної пневмонії серед військовослужбовців строкової служби необхідно проводити: загально-гігієнічні заходи, направлені на адаптац ію молодого поповнення, підвищення їх імунітету та несприйнятливості о рганізму до респіраторних інфекцій; заходи щодо зниження активності ци ркуляції збудників респіраторних інфекцій; протиепідемічні заходи при виникненні захворювань на гострі респіраторно-вірусні інфекції. 7. Запропоновані методи про філактики дозволили в 2001-2006 рр. достовірно (р<0,05) зменшити захворюваність на г острі респіраторно-вірусні інфекції (в 2,4 рази) та негоспітальну пневмоні ю (в 2,8 разів), а також запобігти виникненню спалахів цих захіворювань сере д військовослужбовців строкової служби навчального центру ЗС України. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. При підйомі захв орюваності військовослужбовців строкової служби на гострі респіратор но-вірусні інфекції необхідно проводити, разом із звичайним наглядом, анкетування всього о собового складу підрозділу і огляд терапевтом тих, хто позитивно відпов ів хоча б на одне запитання анкети. 2. Для встановлення етіолог ії гострих респіраторно-вірусних інфекцій треба досліджувати матеріал від хворого (змиви із слизових, сироватка крові в динаміці) за допомогою і мунофлюоресцентного методу, реакції інгібіції гемаглютинації і реакції зв’ язування ко мплементу та ін. 3. Для встановлення діагноз у негоспітальної пневмонії, етіології, тяжкості перебігу і ускладнень з ахворювання слід проводити аналіз скарг і симптомів, фізікальне обстеж ення, загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові (АЛТ, АС Т, креатинін, сечовину, коагулограму, цукор крові), рентгенографію органі в грудної клітини (в двох проекціях), бактеріоскопію і бактеріологічні д ослідження мокротиння, а також ЕКГ і ЕхоКГ. 4. Для профілактики спалаху негоспітальної пневмонії серед військовослужбовців строкової служби відповідно до виділених 5 етапів розвитку епідпроцесу на кожному етапі п овинні проводитись загальногігієнічні та протиепідемічні заходи спрямовані на адаптац ію молодих військовослужбовців, підвищення їх імунітету та резистентн ості організму до респіраторних інфекцій, а при виникненні випадків зах ворювання заходи по негайній ізоляції та госпіталізації хворих для лок алізації та ліквідації спалаху. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Слєсаренко О.П. Клініко-лабораторна діагностика етіо логії пневмоній у реальних умовах сьогодення на прикладі двох спалахів вірусно-бактеріальних пневмоній // Сучасні інфекції. – 2003. - № 2. – С. 22-32. 2. Слєсаренко О.П. Особливості діагностики та перебігу вірусно-бактеріальних ексудативних перикардитів на тлі позагоспіталь них пневмококових пневмоній, пов’ язаних з гострими респіраторними за хворюваннями // Військова медицина України. – 2003. - Т. 3, № 1-2. – С. 139-145. 3. Слєсаренко О.П. Досвід ліку вання позагоспітальних пневмоній та їх ускладнень у військовослужбовц ів строкової служби // Військова медицина України. – 2003. – Т. 3, № 3-4. – С. 97-101. 4. Свінціцький А.С., Слєсаренко О.П. Синдром системної зап альної відповіді як один із найвірогідніших механізмів розвитку крупо зних пневмококових пневмоній у сучасних умовах // Сучасні інфекції. – 2003. - № 4. – С. 34-39. 5. Слєсаренко О.П. Особливос ті ускладнень позалікарняної пневмонії на фоні спалахів респіраторно- вірусних інфекцій серед юнаків віком 18-20 років // Український медичний час опис. – 2004. - № 2 (40) – ІІІ/ IV . – С. 134-137. 6. Свінціцький А.С., Слєсарен ко О.П. Клінічний випадок лікування тяжкої стафілококової пневмонії у сполученні з тяжк им гострим дифузним гломерулонефритом // Ліки України. – 2004. - № 7-8. – С. 97-101. 7. Свінціцький А.С., Слєсарен ко О.П. Особливості перебігу міокардиту у хворих на позагоспітальну пнев мококову пневмонію на тлі спалахів гострих респіраторно-вірусних інфе кцій // Серце і судини. – 2004. - № 4. – С. 46-50. 8. Спосіб серологічної діагностики етіології спалаху респіраторно-вірусних інфекцій в окремих колективах: А.с. № 2003054411. Україна. М ПК 7 G01N33/49/ О.П. Слєсаренко - № 23528/9; Заявлено 16.05.03; Опубл. 15.12.03, Бюл. № 12. 9. Слєсаренко О.П. Відповідні сть ступеню тяжкості негоспітальної пневмонії, визначеного за об’ ємо м ураження легеневої тканини, до решти клініко-лабораторних показників і ускладнень // Матеріали XV з’ їзду терапевтів України. – Київ. – 21-23 квітня 2004 р. – С. 89-90. АНОТАЦІЯ Слєса ренко О.П. Оптимізація діагностики і профілактики спалахів негоспіталь ної пневмонії, що виникає на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій серед військовослужбовців строкової служби. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за сп еціальністю 14.01.27 – пульмонологія. - Державна установа „Національний інст итут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України”, Київ , 2008. У дисертації наведене теоретичне узагальне ння та нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології – опти мізація діагностики і профілактики спалаху негоспітальної пневмонії, що виникає на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій, серед військо вослужбовців строкової служби. Епідпроцес при спалахах негоспітальної пневмонії проходить у 5 етапів, н а кожному із яких повинні застосовуватися профілактичні заходи. При вин икненні випадків захворювань необхідно використовувати діагностични й алгоритм, який дає змогу встановити етіологію, тяжкість перебігу, клін іку вірусної інфекції та пневмонії. Запропоновані методи профілактики дозволи ли в 2001-2006 рр. достовірно зменшити захворюваність на гострі респіраторно-в ірусні інфекції та негоспітальну пневмонію серед військовослужбовців строкової служби навчального центру ЗС України. Ключові слова: негоспітальна пневмонія, респіраторно-вірусна інфекція, протиепідемічні заходи, діагностичний алгоритм. ABSTRACT Slesarenko O.P. Optimization of the diagnosis and prophylaxis of the non-hospital pneu monia ictuses, which result from acute viral respiratory infection among the military men of statutory service. – Manuscript. Thesis for scientific degree of Candidate of Medical Science in Specialty 14.01.27 – Pulmonology. – State Organization “National Institute of Phthisiology and Pulmonology named after F.G. Yanovsky, the Academy of Medical Science of Ukraine”, Kyiv, 2008. Theoretical generalization and new solution of the actual task of modern pulmonology-optimization of the diagnosis and prophylax is of the non-hospital pneumonia ictuses, which result from acute viral respiratory infection among the military men of statutory service – are stated in the thesis. Epidemiological process at non-hospital pneumonia ictuses takes 5 stages, and at each on e prophylaxis should be done. Diagnostic algorithm should be applied when the cases of this disease appear. This algorithm enables to find out the etiology, clinical picture of viral infection and pneumonia. Suggested methods of prophylaxis actually helped to decrease acute viral respiratory infection cases and non – hospital pneumonia among the military men of statutory service of the training centre of Ukrainian Army forces in 2001 – 2006. Key words: non-hospital pneumonia, viral respiratory infection, anti-epidemic measures, diagnostic algorithm. АННОТАЦИЯ Слесаренко А.П. Оптимизация диагностики и профилакти ки вспышек негоспитальной пневмонии, которая возникает на фоне острых р еспираторно-вирусных инфекций среди военнослужащих срочной службы. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 – пульмонология. – Государственное учреждение „Нац иональный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского АМН Украины”, Киев, 2008. В диссертации приведено теоретическое обобщение и н овое решение актуальной задачи современной пульмонологии – оптимизац ия диагностики и профилактики вспышек негоспитальной пневмонии (НП), кот орая возникает на фоне острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), сре ди военнослужащих срочной службы. Среди военнослужащих срочной службы учебного центра ВС Украины один ра з в 4-5 лет возникает вспышка НП (больше 100 случаев на 1000 человек), на фоне повыш ения уровня заболеваемости ОРВИ. В 2000 году причиной обеих вспышек НП сред и военнослужащих срочной службы учебного центра ВС Украины был S. pneumoniae, при этом первая вспышка (с мая по август), в количестве 367 человек, возникла на ф оне респираторно-синцитиальной (РС) вирусной инфекции, а вторая (с октябр я по декабрь), в количестве 212 человек – на фоне парагриппозной (ПГ) вирусно й инфекции. Особенностями течения НП во время вспышек в 2000 г. было: возникновение заболевания на фоне симп томов ОРВИ, повторные повышения температуры тела, несоответствие объем а повреждения легких тяжести течения заболевания, частые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (инфекционно-токсический шок, инфе кционный миокардит, экссудативный перикардит). Особенностью инфекцион ного миокардита вирусно-бактериальной этиологии были нарушения на фон е выраженной синусной брадикардии (атриовентрикулярная диссоциация, а триовентрикулярные блокады, заместительные ритмы). Достоверно большие по объему повреждения легочной ткани возникали на фоне предыдущего РС-в ирусного респираторного заболевания, что обусловило более тяжелое теч ение по всем показателям среди заболевших І вспышки, в сравнении со ІІ вс пышкой. Больные с пневмонией тяжелой степени тяжести в I вспышке составили 15,5%, во II – 7,1%. Эпидпроцесс при вспышках НП проходит в 5 этапов, на каждом из которых должны применяться профилактич еские мероприятия. Для профилактики вспышки НП среди военнослужащих ср очной службы необходимо осуществлять: общегигиенические мероприятия, направленные на адаптацию молодого пополнения, повышения их иммунитет а и невосприимчивости организма к респираторным инфекциям; мероприяти я по снижению активности циркуляции возбудителей респираторных инфекц ий; противоэпидемические мероприятия при возникновении заболеваний ОРВИ и НП. Их суть заключается в максима льно быстрой изоляции и госпитализации всех заболевших от стертых, субк линических, до выраженных клинически случаев ОРВИ и НП, сосредоточив уси лия на ранних этапах эпидпроцесса. При этом адекватные мероприятия на 1 э тапе эпидпроцесса предотвращают вспышку вообще при минимуме материаль ных затрат. Эффективные мероприятия, которые начнутся со 2 этапа эпидпро цесса, снизят заболеваемость в десятки раз. С 3 этапа, при эффективности их проведения количество заболевших уменьшится в несколько раз. С 4 этапа – количество заболевших уменьшится до 5-10%. Во время вспышек НП, которые возникли на фоне ОРВИ у военнослужащих сроч ной службы, должен использоваться диагностический алгоритм, который да ет возможность в максимально короткий срок от начала заболевания устан овить этиологию вирусной инфекции, диагноз, этиологию, тяжесть течения, а также осложнения НП. Предложенные методы профилактики позволили в 2001-2006 гг. д остоверно снизить заболеваемость ОРВИ и НП среди военнослужащих срочн ой службы учебного центра ВС Украины. Ключевые слова: негоспитальная пневмония, респираторно-вирусная инфек ция, противоэпидемические мероприятия, диагностический алгоритм.

Приложенные файлы


Добавить комментарий