Образовательный электронный материал

1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧ НИЙ УНІВЕРСИТЕТ КУШНІРЕНКО І неса В асилівна УДК: 616 .329 - 002.2:616 - 07 - 08:616 - 056.52 ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ І ЛІ К УВАННЯ РЕФРАКТЕРН ОЇ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ, ПОЄДНАНОЇ З ОЖИРІННЯМ 14.01.02 – внутрішні хвороби АВТОРЕФЕРАТ дисер тації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Харків – 200 8 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми . Гастроезофагеа льна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) та ожиріння займають лідируючі позиції в с учасній клінічній медицині у зв’ язку з прогресуючим зростанням захворюван ості, частими рецидивами і не завжди задовільною ефективністю лікуванн я ( О.Я. Б абак, Г.Д. Фад ее нко , 2000 ; Н.В Харченко, Г.А. Ано х и на, 2002 ; А. Каминский, 2005 ; J . Dent et al . , 2005 ; F . Branca et al ., 2007 ). С творення у ми нулому столітті принципово нових класів ефе ктивних кислотознижуючих препаратів, зокрема , і нгібіторів протонної помпи (ІПП), суттєво вплинуло на результати лікування хворих на ГЕРХ , п роте, у 10,0-42,0% паці єнтів спостерігається рефрактерність до лікування ( С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко, 2007 ; J. E. Richter , 2007 ; F. Zerbib et al . , 2007 ) . За висловленням R. Fass, R. Dickman ( 2005 ) рефрактерна ГЕР Х стала новим обличчям захворювання, що висуває на перший план необхідні сть подальшого вивчення причин , які пере шкоджають повному виліковуванню пацієн тів . Одним з факторів зростання поширеності ГЕРХ вважають зміни в ха рактері харчування населення, що веде до збільшення захворюваності на о жиріння, яке Всесвітньою організацією охорони здоров’ я визначене гло бальною проблемою в Європейському регіоні ( S. T. Mayne, S. A. Navarro, 2002 ; D. A. Corley, A. Kubo, 2006 ; F. Branca et al . , 2007 ). Нез важаючи на те, що п ричинна асоціація ГЕРХ та ожиріння доведена у широкомасштабних епідеміологічних та пілотних дослідже ннях ( H. B. El-Serag et al ., 2005 ; L. Piretta et al . , 2005 ; D. A. Corley, A. Kubo, 2006 ) , в формуванн і рефрактерно ї ГЕРХ ожиріння враховується недостатн ьо . Серед численних питань остаточно не визначені роль та місце у формуванні рефрактерно ї ГЕРХ стану п ілородуоденал ьного комплексу , порушення евакуації зі шлунка ( Ш ) та характер рефлюксату. У хворих на ожиріння не визначені особливост і перебігу рефрактерної ГЕРХ, асоційованої з дуоденогастральним рефлю ксом (ДГР), в реалізації якого може мати значення дефіцит лептину і відсут н і ст ь його стимулюючого ефекту на ІІ міжтравну фазу мігр уючого моторного комплексу ( N. Kudara et al . , 2004 ; L-j. Wang et al . , 2006) . Суперечливі дані щодо залежності між клінічними пр оявами ГЕРХ та складом дуоденального рефлюксату потребують уточненн я цього аспекту проблеми . На порушення моторної діяльності Ш, які обумовлюют ь ДГР, в останні роки звертають чимало уваги О.Я. Бабак ( 2003 ), D.C. Buckles et al . ( 2004 ), Т. Д. Звягинцева, И. И. Шаргород ( 2007 ) , але діагностика її залишається не завжди доступно ю, що спон укає до пошуку нових методів оцінки характеру рухової активності Ш. Дотепер немає єдиної концепції лік уванн я хв орих при такому додатковому фактор і , як ожиріння , незадовільні результати корекції якого пов'язані з відсутністю врахування фаз п еребудови жирового обміну під час лікування (О.О . Анисимова, 2007) Вищенаведене є підґрунтям для визначення пр ичин, здатних сприяти формуванню рефрактерності ГЕРХ у хворих з ожирінн ям : розладів ліпідного обміну, моторно-евакуато рної функції Ш, ДГР , характеру ушкоджу ючої дії складових рефлюксату , що є необх ідним для розробки ефективної лікувальної тактики . Зв’ язок роботи з науковими програмами, пла нами, темами . Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР Д У «Інститут гастроентерології АМН України» і є фрагментом науково-досл ідних робіт: „Вивчити механізми функціональних та структурних змін вер хнього відділу травного каналу при пептичній виразці дванадцятипалої кишки, поєднаній з рефлюксною хворобою та визначити шляхи їх корекції” ( № держреєстрації 0104U002440) та „В ивчити механ ізми розвитку передракових станів шлунка під впливом екзо- та ендогенни х факторів і обґрунтувати принципи гальмування провідних ланок формув ання патологічного процесу ” (№ держреєст рації 0107U000310). У першій НДР здобувачем здійснено клінічне спостереження за хворими, пров едено шлункове зондування, рН-моніторування ст равоходу ( СХ ) та Ш, вивчений та про аналізований функціональний стан Ш, а також функціональний стан серцев о-судинної системи у пацієнтів з ожирінням, розроблена лікувальна прогр ама та про аналізована її ефективн і ст ь , проведен а статистичн а обробк а отриманих результатів, їх аналіз та узагальн ення. При виконанні другої НДР здобувачем самості йно здійснено клінічне спостереження за хворими, проведено шлункове зо ндування, рН-моніторування та визначення евакуаторно-моторної функції Ш, проаналізовано стан системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) . Мета дослідження : оптимізувати діаг ностику та лікування рефрактерн ої гастроезофагеальн ої рефлюксн ої хвороб и у пацієнтів з ожирінн ям з урахуванням екзогенних та ендогенн их факторів , що перешкоджають повному вилік ов уванню хворих . Завдання дослідження. 1. Виз начити особливості клінічного перебігу рефрактерної ГЕРХ , поєднаної з ожи рінням та найбільш характерні екзогенні фактори, що перешкоджають повному вилік ов уванню пацієнтів. 2. Вия вити анатомічні та функціональні особливості стану сфінктерного апарату езофагогастродуоденальної зони ( ЕГДЗ ) та оцінити діагност ичне значення ультразвукового методу дл я дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка у обстежених пацієнтів. 3. Виявити особливості функціонування шлунка при рефракт ерній ГЕРХ , поєднаній з ожирінням. 4. Виз начити найбільш впливові компоненти рефлюксату щодо ушкоджуючої їх ді ї на слизову оболонку (СО) ЕГДЗ у обстежених пац ієнтів . 5. Вив чити стан оксидативного гомеостазу у хворих на рефрактерну ГЕРХ , поєднану з ожир інням , та оцінити його вплив на перебіг захворювання. 6. О бґрунтувати терапевтичні заходи для за побігання рефрактерної ГЕРХ у пацієнтів з ож ирінням і визначити ї х ефективність. О б’ єкт дослідження : рефрактерна гастроезофагеальна рефлюксна хвороб а, поєднана з ожирінням. Пр едмет дослідження : функціональний та морфологічний стан стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, ліпідн ий обмін та окислювальний гомеостаз. Методи дослідження : клінічні, антропом етричні, біохімічні, функціональні (добовий рН-моніторинг, шлункове зон дування з вивченням параметрів функціонального стану шлунка, визначен ня моторно-евакуаторної функції шлунка за соноскопією), морфологічні (за допомогою езофагогастродуоденоскопії та гістологічного аналізу біоптатів) , статисти чні. Наукова новизна одержаних результатів. Визначе ні найбільш характерні 3 групи екзогенних факторів, що перешк оджають повному виліковуванню пацієнті в з рефрактерною ГЕРХ в поєднанні з ожирінням: порушення хворими лікарсь ких рекомендацій, тривале застосування нестероїдних протизапальних за собів (НПЗЗ) та тяжка фізична праця. До ведена доцільність використання ультра звукового методу дослідження рухової функції Ш, що дозволило у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням , визнач ити анатомічн у не спроможн ість воротаря за пілоричним індексом, розлади перистальт ичної активності антрального відділу (АВ) Ш, ретроградний закид дуоденал ьного вмісту у порожнину Ш з визначенням кількості та тривалості епізод ів ДГР . У перше за інтегральним показником – індексом б іліарного рефлюксу (ІБР) доведено, що при ожирінні ушкоджуюч а дія дуоденального рефлюксату на СО Ш більш впливова, ніж у пацієнтів з нормальною масою тіл а, і проявляється атрофією, склерозом власної пластинки СО, гіперплазією покривно-ямкового епітелію СО тіла та АВ Ш, кишковою метаплазією та дисп лазією СО кислотопродукуючої зони Ш . Вст ановлено, що найбільш впливовими компонентами складових рефлюксату є глікокон’ югат и первинних жов чних кислот (ЖК) , рівень яких корелює з індексом маси тіла ( ІМТ ) , ступенем рефлюкс – езофагіту, наявністю ерозивних змін у СХ . У формуванні клінічної симптоматики рефрактерної ГЕРХ при ожирінні д ове дена значущість нічного кислотного „про риву” , який асоціюється з тривалим засто суванням хворими НПЗЗ, тоді як нічний лужний „прорив” виникає в результа ті уповільнення шлункової евакуації на тлі зн иження глибини перистальтичних хв иль АВ Ш , що пов’ язано з розлад ами ліпід ного обміну . С труктурн і змін и СО ЕГДЗ у х ворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням підтримуються дисбалансом в антиоксидантн ій лан ці систем и окислювального гомеостазу. У перше у хв орих з ожирінням обґрунтований диференц ійований підхід до лікування рефрактерн ої ГЕРХ, з урахуванням визначених екзогенних фактор ів, що перешкоджають повному виліковув анню пацієнтів, ушкоджуючої дії складови х рефлюксату, функціональних розладів Ш та врахуванням фаз перебудови ліпідного обміну. Наукова новизна підтверджена Деклараці йним патентом України № 31161 UA, МПК6 А 61 В 5/00, G 01 N 33/48 від 25.03.2008 р. на розроблений спосіб ультразвукової діагностики ДГР, який дозволяє об’ єктивізувати критерії стану рухової активності Ш, визначити неспроможність воротар я, кількість та тривалість епізодів ДГР. Практичне значення одержаних результа тів . Встан овлена необхідність визначення стану моторно-евакуаторної функції Ш у хворих на ожиріння при ознаках рефрактерної ГЕРХ. А лгоритм лікування хворих, який викладений у методичних рекомендаціях МОЗ України „ Рефрактерна г астроезофагеальна рефлюксна хвороба: причини розвитку, діагностика та лікування” , є обґрунтованим і перспективним для підвищення ефективності лікува ння хворих . Запропоновані методи діагностики та лікува ння впроваджені в роботу діагностичного відділення та відділення захв орювань шлунка і дванадцятипалої кишки ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”, терапевтичного від д ілення міської клінічної лікарні № 18 м. Дніпропетров ська, гастроентерологічного відділення міської клінічної лікарні № 11 м. Дніпро петровська, терапевтичного відділення міської клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровськ а, ендокринологічного відділення місько ї багатопрофільної клінічної лікарні № 4 м. Дніпропетровська, гастроентерологічного відділення Черкаської обл асної лікарні , що підтверджено відповідними актами впровадження. Практичні рекомендації і висновки робот и можуть бути використані в роботі лікарів терапевтичних, гастроентеро логічних та ендокринологічних відділень обласних, міських і районних л ікарень. Особистий внесок здобувача . Автором особисто проведен о відбір пацієнтів та їх клінічне спостере ження, комплексне обстеження, яке включало антропометричні дослідженн я та вивчення функціонального стану серцево-судинної системи у пацієнт ів з ожирінням, проведення добового рН-моніторингу, шлункове зондування та вивчення функціонального стану Ш , спостереження моторно-евакуаторної функці ї Ш при ул ьтразвуковому дослідженні. Самостійно проаналізовано стан системи ПОЛ , розро блена лікувальна програма та проведений аналіз її ефективності, викона но статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз, теоретичне уза гальнення та практичне застосування, сформульовані висновки та практичні рекомендації , оформлен о дисертаційну роботу й автореферат, а також пров едено впровадження отриманих результатів і їх апробацію. Дисертант сам остійно готувала наукові дані для публікацій, виступала на конференція х. При оцінці макро- і мікроструктурної орг анізації СО ЕГДЗ у обстежених хворих автор брала участь. Апробація результатів дисертації. Результати д осліджень та основні положення роботи висвітлені у доповідях на науково– пра ктичн ій к онференції молодих вчених «Сучасні проблеми гастроентерології» (Дніпр опетровськ, 2003), Всеукраїнськ ій науково-практичн ій конфере нції молодих у чених «Медична наука– 2007» (Полтава, 2007), науково– практично му симпозіум і “Сучасні діагност ичні та лікувальні технології в гастроентерології” (Вінниця, 2008), V Міжнаро дн ій меди ко– фармацевтичн ій конференції студентів і молодих вчених, присвячен ій 600- річчю м. Чернівці (Чернівці, 2008), 10- му М і жнародно му Слав ’ яно – Балт і йс ь ко му нау ков о му форум і «Санкт-Петербург – Гастро -2008» (Санкт-Петербург, 2008). Публікації . За матеріалами дисертації опубліковано 1 3 наукових праць (3 – самостійно) , у т.ч. 6 – у ф ахових виданнях, рекомендованих ВАК України : 3 стат ті у наукових журнал ах , 3 – у збірниках наукових праць . Вида но 1 методичні рекомендації , одержаний 1 Декларац ійний п ат ент України . Структура та обсяг дисертації. Дисертаці я викладена на 1 80 сторінках друкованого тексту і складається із вст упу, аналітичного огляду літератури, опису об'єктів та методів досліджен ь, 2 розділ ів власних досліджень, висновків, практичних рекомен дацій, переліку використаних літературних джерел, який містить 2 6 2 джерел а ( 49 кирилицею і 2 1 2 – латиницею). Роб ота ілюстрована 48 таблицями і 21 рисунк ом , з них 4 на окремих сторінках. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Клінічна характеристика хворих. О бстежен о 147 пацієнтів віком (45,4±1,4) рок ів з рефрактерною ГЕРХ, що знаходилися на лікуванні в Д У „Інститут гастроентерології АМН України”. Рефрактерною ГЕРХ вважали при відсутності клінічної відповіді на ІПП, які приймалися двічі на добу протягом 4 тижнів при неерозивному варіа нті рефлюксної хвороби та 8 тижнів при еро зивному рефлюкс-езофагіті. Антропометричні виміри з наступним розрахунком ІМТ дозволили розділит и хворих на 2 групи. І груп а представлена 93 пацієнт ами з ожирінням, у яких ІМТ склав (34,8±0,3) кг/м 2 , ІІ групу склали 54 х ворих з нормальними показниками ІМТ (20,5±0,3) кг/м 2 . Серед обстежених переважали жінки (69,8%) , чоловіків було в 2,3 рази менше ( 30,2% ) Для ана лізу деяких показників обстежена група з 20 практично здоровими особами віком (47,3±2,4) років. За ступенем ожиріння переважали хворі з 1 сту пенем (71,0%), 2 ступінь мали 7,5% пацієнтів , 3 ступінь – 3,2%, а 18 , 3 % хворих були з надлишковою масою тіла. За співвідно шенням окружності талії до окружності ст егон переважав абдомінальний тип ожирін ня як у жінок, так і у чоловіків (63,2% та 60,0%, відповідно). Тривалість ожиріння ст ановила (1 2 , 8 ±1, 5 ) років, тоді як ГЕРХ у перева жної кількості пацієнтів тривала у межах від 6 до 10 (10,7±1,2) років та виникала у 63,4% хворих на тлі ожиріння . Методи дослідження. При клінічному спостереженні вивчався анамнез зах ворювань, аналізувалися скарги і результати фізикального обстеження. При аналізі анамнестичних даних зверталася увага на технологію попереднього лікування, анал ізувалися фактори, які спроможні впливати на формування рефрактерност і ГЕРХ. І нтенсивність симптомів оцінювалась за п’ ятибальною шкалою Лайкерта ( P. Terry et al ., 2000 ; О. Н. М инушкин , 2006 ). Показник інте нсивності симптомів (ПІнС) для кожної ознаки розраховувався окремо шлях ом множення вираженості симптому (у балах за вищевикладеною шкалою) на ч астоту повторень даного симптому протягом доби ( J. Ronkainen et al ., 2006 ). Антропометричні ме тоди включали визначення маси тіла і зросту хворих, с наступним обчисленням ІМТ, а також вимірюванням окружності талії та стегон. Тя жкість ожиріння оцінювали за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’ я (1997). Всім хворим проведена езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) гастрофіброск опом фірми “Olympus” (Японія), макроскопічна ка ртина кваліфікувалася ознаками, регламентованими Всесвітньою організ ацією ендоскопії травного тракту (1996). Рефл юкс-езофагіт оцінювали за Лос-Анджелесь кою класифікацією (1999). П ід час ЕГДС проводили забі р цитологічного та біопсійного матеріалу з тіла, АВ Ш , збирали шлунковий аспірат . Ступінь ДГР оцінювали при ранжуванні кон центрації ЖК за Г.Г. Івановим , (1978): 1 ступінь – 0,01– 0,2 ммоль/л, 2 ступінь – 0,2 – 0,4 ммоль/л, 3 ступінь – більше 0,4 ммоль/л ( С.А . Касумьян, Р.А . Ал и бегов, 1997). Дослідження кислотоутворюючої функції Ш проводили за добовою рН– метрі є ю з використанням програмного забезпечення за допомогою компьютерної системи рН-метрії „АГ-1Д-01”. Оцінку результатів здійснювали за методикою В. М. Чорнобрового ( 1999 ). Секреторну діяльність залоз Ш вивчали за методич ними рекомендаціями А.І. Руденко із співа вт. (2004), з визначенням в базальній порції шлункового секрету (ШС) об’ єму, ко нцентрації пепсину , глікопротеїнів (ГП) та ЖК . Сіал ові кислоти (СК) визнач али за Y. Winzler (1982), фукоз у – за П.Д. Рабіновичем, С. І. Вайстухом (1973) , гексозаміни (ГА) – за В. С. Кам ы шн и ко в (1 982 ) . У крові визначали вміст загальних ліпіді в (ЗЛ) і триацилгліцеринів (ТГ) з використанням наборів біотесту “Lachema”, зага льний вміст холестеролу – за методом Ілька, Я-ліпопротеїдів (Я-ЛП) – за Б урштейном і Самаєм (1982). Стан окислювального гомеостазу вивчали за н аявністю первинних і вторинних продуктів ПОЛ в гептановій і ізопропано льній фракціях ліпідного екстракту крові (І. А. Волчегорський із співавт., 1989), супероксид дисмутази (СОД) за методом Л. М. Овсянникової (1999), каталази – за методом Т.В. Сирота (1999), рівень церулоплазміну (ЦП) за модифікованим методом Ревіна (2000). Мазки-відбитки біопсійних шматочків фіксув али барвником Май-Грюнвальда. В цитологічному матеріалі визначали наяв ність i ступінь вираженості хелікобактерного обсіменіння Ш (Л. И. Аруин с соавтор., 1998). Для оцінки морфофункціонального стану СО Ш біоптати фіксували у 10,0% розчи ні нейтрального формаліну з наступним зневоднюва нням у спиртах висхідної конц ентрації. Депарафіновані зрізи фарбували гематоксиліном і еозином за Маллорі-Слинченко . Індекс біліарного р ефлюксу (ІБР) розраховували за S. Singh et al . ( 1993 ) . Моторно-евакуаторну функцію Ш оці нювали методом ультразвукової локації за допомогою сонографічної сист еми лінійного сканування в реальному масштабі часу "Sonoscope– 30" фірми Krancbьhler , з використанням оригінального методу ( Т.В. Майко ва, І.В. Куш н і ренко , 2008) , діагно стична ефективність якого визначалася за методом побудови латинського квадрата ( Р. Флетчер с соавт о р ., 2004) . Електрокардіографічні дослідження проводили для виключення патологічних змін, які б свідчили про наявність гіпертонічної гіпертрофії міокарду, на електрокардіогра фі ЭК1Т-03 (Іжевський завод “Росія”). Статистична обробка результатів досліджен ь здійснювалася методами параметричної й непараметричної статистики, реалі зованими стандартним пакетом прикладних програм SPSS 13.0 for Windows. Р езультати дослідження та їх обговорення . Серед екзогенних чинників, здатних сприяти формуванню рефрак терності ГЕРХ у хворих з ожирінням, провідна роль належить 3 групам факто рів: порушенню хворими лікарських рекомендацій, тяжка фізична праця, яка мала значення в 4,7 рази частіше, ніж у хворих з нормальною масою тіла (p<0,05) , та тривале застосування НПЗ З . Одержані дані щодо останнього фактору в ц ілому погоджуються з результатами досліджень J. Richter ( 2007 ), але на в ідміну від його даних , у пацієнтів з ожирінням рефрактерна ГЕРХ розвивалась в результаті п рийому НПЗ З в 1,6 рази частіше. Причому з прийомом НПЗЗ коре лювали інтенсивність таких клінічних проявів як важкість у епігас трії (r=0,481; р=0,015) та печія із частотою 1-2 рази на тиждень (r=0,457; р=0,022) . Клінічна симптоматика відповідала класични м ознакам ГЕРХ . О собливостями її у хворих І групи в порівнянні з ІІ групою була пос илена інтенсивність болю та диспепсичних скарг , що відповіда ла за шкалою Лайкерта 4 (p<0,01) та 5 (p<0,05) балам при ретростер нальній локалізації болю та 3 балам (p<0,01) – при локалізаці ї в епігастрії. Посилення болю вночі у хво рих з ожирінням спостерігалося в 1,9 рази частіше, ніж в ІІ групі (p<0,001). Виражен і ознаки больового синдрому при поєднан і й патології можна пояснити наявністю загальних патогенети чних ланок ГЕРХ та ожиріння, а також асоційованих чинників, що грають важ ливу роль в перебігу та прогресуванні цих хвороб. Це положення підтверджу є думку H. Hampel et al . ( 2005 ) . Найбільш помітні в ідмінності у пацієнтів з ожирінням зареєстровані при аналізі астенове гетативних скарг, що у хворих I групи реєструвалися в 1,5 рази частіше ніж в І І (p<0,001). С ере д них типо вою була емоційна лабільність з іпохондричними проявами, яка вказує на в аготонічну спрямованість функціону вання ВНС, що може бути пов’ язано з н едос татнім утворенням активного ліполітичного фактору адреналіну, що має і стотне значення в зниженні мобілізації жиру ( А.С. Аметов с соавтор ., 2001 ; І.І. Лапчинська, М. Ф. Стефаник, 2002 ) . Поряд з цим неува жність (p<0,001), порушення сну за типом інсомнії (p<0,001) при короткому неспокійному його характері, полідипсія (p<0,001) та пітливість (p<0,05) сві дчать про симпатикотонічну спрямованість реакцій ВНС. Встановлені осо бливості вказують на синтропічну обумовленість клінічного перебігу ре фрактерної ГЕРХ при ожирінні . У 88,2% паціє нтів І групи встановлені зміни ліпідного спектру крові: підвищення рівн я ЗЛ в 1,9 рази (р<0,001), холестеролу – в 1,6 рази (р<0,01), Тà – в 3,6 рази (р<0,001), при зниженні к онцентрації ФЛ в 2,2 рази (р<0,001), яка негативно корелювала з тривалістю ожирін ня ( r=-0,680; р < 0,05). Дослі дження анатомічної спроможності ворота ря та евакуаторної функції Ш за допомогою соноскопії дозволи л и визнач ити зяяння пілоричного каналу у 61,3% пацієнтів з ожирінням (р<0,001). При цьому у переважної більшості хворих пілоричний індекс збільшувався в 1,6 рази (р<0,001) та коре лював з ІМТ (r=0,581; р=0,031) , рівнем ЗЛ сироватки крові (r=0,515; р=0,001), холестер ину (r=0,630; р=0,001), ТГ (r=0,642; р=0,001), -ЛП (r=0,645; р=0,001). Ретроград ний закид рідини з дванадцятипалої кишк и фіксувався у 80,7% хворих І групи та 79,6% – ІІ, характеризувався переважно періодичним її затіканням через розширене пілоричне кільце та корелював зі зростанням розміру пілорич ного каналу (r=0,386; р=0,002), пілоричного індексу (r=0,551; р<0,001). У 66,7% х ворих І групи час евакуації зменшувався в 2 рази (p<0,001), а швидкість її нега тивно корелювала з ІМТ (r=-0,543; р=0,008) , рівнем ЗЛ (r= - 0,544 р=0,001), ТГ (r= - 0,521; р=0,001), - ЛП (r= - 0,550; р=0,001) та часом п еребування дуоденального вмісту в порожнині Ш (r=-0,617; р<0,001). Прискорена евакуа ція у 19,3% пацієнтів цієї групи корелювала з тривалим застосуванням хворим и НПЗ З (r=0,433; р<0,001). Аналізуючи шлункову евакуацію за глибиною перистальтичної хвилі в становлено її зменшення в 1,4 рази (p<0,001) у 55,9% пацієнтів І групи, при цьому глибина хвил і прямо корелювалала зі швидкістю еваку ації зі Ш (r=0,563; р=0,031) та негативно – ЗЛ (r= - 0,487; р=0,001), ТГ (r= - 0,501 , р=0,001), - ЛП (r= - 0,530; р=0,001) , частотою виявлення ДГР (r= - 0,656; р<0,001). Тобто при ГЕРХ в поєднанні з ожирінням уповільнення евакуації на тлі дисліпідемії відбувалося за рахунок поверхневої перистальтики АВ Ш , що сприяло ретроградному закиду дуоденального вм істу у порожнину Ш . На макроскопічному рівні для хворих об ох груп більш типов ою бул а відсутніст ь ерозивн их змін у СО СХ, а при їх наявності у хворих з ожирінням ступінь тяжкості рефлюкс– е зофагіту зроста в в порівнянні з пацієнтами ІІ групи і у 1/5 частини про явл яв ся ерозивними ураженнями СО СХ. У хворих І групи зб ільшу вала ся частота виявлення атрофії СО АВ Ш та дифузної г астропатії, інтенсивність якої зроста ла при в’ ялій перистальтиці АВ Ш (r=-0,321; р=0,032) та залеж ал а від тривалості епізодів ДГР (r=0,692; р=0,001). Відмінною особливістю стану СО хворих І гр упи був вузлуватий її рельєф, який відображував гіперпластичні процеси, особливо в АВ Ш, та корелював із наявністю ДГР (r=0,556; р=0,001) і тривалістю його епізодів (r=0,433; р=0,05). З а добови м рН– моніторин г ом у пац ієнтів І групи в порівнянні з ІІ групою вс тановлено зростання загальної кількост і лужних закидів (КЛЗ) за добу в 1,9 рази (р<0,01), я ка негативно корелювала із глибиною пер истальтичних хвиль в АВ Ш (r=-0,494; р=0,012). Аналогічна закономірність спостерігал ася і у відношенні кількості лужних тривалих зак идів (КЛТЗ) , яка у хворих І групи була в 1,7 раз и вище, ніж у ІІ (р<0,05) та також асоціювалася із глибиною перистальтичних хв иль АВ Ш (r=-0,489; р=0,015). В порівнянні з ІІ групою КЛЗ у хворих І гру пи зростала у денний час у 1,7 рази (р<0,05), у ніч ний – у 4,9 рази (р<0,05). Показник КЛТЗ вдень кор елював з ехоскопічними проявами ДГР (r=0,860; р=0,02) і тривалістю епізодів рефлюк су ( r=0,711; р=0,0 4 ). Відсоток часу з рН>5 уночі зменшувався у хворих І групи вдвічі (р<0,05). Саме з загальною КЛЗ в нічний час асоцію валас я частота скарг пацієнтів на нудоту (r=0,533; р=0,041) при негат ивн ій кор еляції її з показником кількості кислих періодів (ККП) за такій ж період (r=-0,456; р=0,05). При аналізі періодів закислення АВ Ш встановлено, що при однаковій загал ьн ій ККП та кілько сті їх у денні часи у пацієнтів обох груп , відсоток часу кислих закидів у хворих І г рупи був у 1,7 разів вищим, ніж у ІІ (р<0,05) та корелював з посиленням інтенсивно сті печії (r=0,393; р=0,004), частотою аерофагії (r=0,353; р=0,015), особливо в нічний період (r=0,516; р =0,019). Уночі ККП у хворих І групи – залишалася такою ж, як і вдень, але при цьому кількість кислих тривалих пер іодів (ККТП) збільшувалася у 2,4 рази (р<0,05) та к орелювала з тривалістю прийому НПЗ З хворими (r=0,502; р>0,05), як і відсоток часу кислих заки дів у нічний період (r=0,553; р>0,05). А наліз да них добового рН-моніторингу дозволив виділити 46,2% пацієнтів І групи для яких хара ктерною була наявність НКП , що в 1,6 разів більше, ніж в ІІ групі (р<0,01), і виявити кореляційний зв’ язок з тривалим прийомо м хворими НПЗ З (r=0,553; р < 0,05). Поряд з цим у 57,0% хворих І та 55,5% – ІІ груп виявлені ні чні лужні «прориви», частота яких корелювала з ехоскопічними ознаками Д ГР (r=0,733; р<0,05) і тривалістю епізодів рефлюксу ( r=0,771; р<0,05). Захисна функція СО Ш у пацієнтів І групи характеризува лася гіпоглікопротеїнгідрією у 46,2%, недостатнім рівнем фукози у 44,1%, ГА – у 78,5 %. Пряма кореляція ГП з кількіс тю епізодів закислення (r=0,517; p=0,02) та тривалих хвиль з рН<2 (r=0,517; p=0,02) пояснюється вкл юченням компенсаторних механізмів СО Ш. Більш сильн им визначений кореляційний зв’ язок мі ж показниками залужнювання і концентрацією захисних факторів шлунка . Так, при зр останні показника відсотку часу залужнюваня, а також показників КЛЗ та К ЛТЗ зменшувалась концентрація ГП (r=-0,894; p=0,041, r=-0,941; p=0,005 та r=-0,894; p=0,041, відповідно), СК (r=-0,894; p=0,041, r=-0,941; p=0,005 та r=-0,894; p=0,041, відповідно) та ГА (r=-0,894; p=0,041, r=-0,941; p=0,005 та r=-0,894; p=0,041, відповідно). Тобто залужнювання порожнини Ш закономірно супроводж ується зниженням рівня усіх п ро т ективних факторів СО Ш. Зміни рівня СК мали з воротну закономірність: у більшості хворих І груп и визначен а їх нормальн а к онцентраці я , а у 1/5 частини вона підвищува ла ся в 2,6 рази (p<0,01). Слід відмітити, що вміст СК та ГА у ШС негативно корелюва в з характером перистальтики АВ Ш (r=-0,729; р=0,001 та r=-0,506; р=0,045, відповідно ) . Крім того концентрація СК у ШС негативн о корелювала з КЛТЗ (r=-0,549; p=0,01) та за гальним відсотком часу з рівнем рН>5 (r=-0,553; p=0,017). П ротеолітичн а активн ість Ш у пацієнтів І групи характеризу валася як гіпер-, так і гіпопепсингідрією, а к онцентрація пепсину прямо корелю вала з тривалістю прийому НПЗ З (r=0,612; р < 0,05), ККП (r=0,454; p=0,044), ККТП , особливо вночі (r=0,767; p=0,044) та відсотком часу з рН<2 за денний п еріод (r=0,716; p=0,013). До ендогенни х факторів формування рефрактерної ГЕРХ слід віднести наявність ЖК у ШС . Виявлена значна поз итивна кореляція між їх концентрацією та показниками закислення: відсотко м часу рН<2 як за весь період моніторування (r=0,678; р<0,001), так і за нічний період (r=0,781; р=0,008), і ККТ П у Ш за весь період дослідження (r=0,498; р=0,008) та за денний його час (r=0,501; р=0,005). Концентрація ЖК у ШС в І групі позитив но корелювала із наявністю ерозивних змін у С Х (r=0,417; р=0,020) та ступенем рефлюкс– езофагіту (r=0,459; р=0,040). Встановлені закономірності свідчать на кор исть токсичного синергізму між дією кислих і некислих компонентів рефл юксату (J. Chen et al ., 2002) . Дослідження ми с пектру ЖК у ШС виявлен ий значний вміст глікокон’ югованих фракц ій ЖК, з підвищенням у пацієнтів І групи концентраці ї глікохолевої кислоти на 30,0% в порівнянні з ІІ гр уп ою (р<0,01). Таурокон’ юговані фракції виявлялися в слідових концентраціях. При оцінці біоптатів СО Ш у всіх обстежених пацієнтів зареєстровані зап альні зміни в АВ та майже у всіх – у СО тіла Ш. Частота реєстрації атрофіч них змін в АВ Ш була характерною для більшості пацієнтів обох груп, в тілі Ш ця тенденція зберігалася лише в І групі (p<0,001). Причому, наявність атрофії в СО тіла Ш корелювала з рівнем мінімального рН за весь період (r=0,390; р=0,007) і середньодобо вим рівнем рН (r=0,432; р=0,005). Зі зростанням частоти атрофії як у СО тіла Ш, так і у АВ Ш знижу вала ся концентрація пепсину (r=-0,565; p=0,010) та (r=-0,599; p=0,004, відповідно). О днією з п ричин атрофічних змін СО був склероз її в ласної пластинки, який в АВ Ш ви явл явся в 1,4 рази частіше, ніж в тіл і Ш у хворих І групи (p<0,05) та в 2 рази – в ІІ (p<0,05). Гіперпласти чні зміни покривно-ямкового епітелію СО АВ Ш у хворих І групи спо стерігалися в 2 рази частіше, ніж у тілі Ш: (p<0,05). Причому частота виявлення гіперплаз ії СО АВ Ш прямо корелювала з ІМТ (r=0,461; p=0,028) та концентрацією ГП у ШС (r=0,696; p<0,001). Пров едений кореляційний аналіз між показниками рН– моніторингу та структу рними змінами СО Ш вказує на вплив лужного рефлюксату на їх формування. Т ак, позитивна кореляція виявлялася між наявністю запалення та загальни м часом з рівнем рН>5 (r=0,423; p=0,002). З показниками лужного закиду прямо корелюва в ступінь атрофі ї в СО Т Ш: з загальним відсотком часу з рН>5 (r=0,383; p=0,009), КЛЗ за денний періо д реєстрації (r=0,351; p=0,017) та рівнем мінімального рН за ніч (r=0,681; p=0,015). Показник КЛЗ в нічний ч ас прямо корелю вав із частотою виявлення гіперплазії в СО тіла Ш (r=0,802; p=0,002) і АВ Ш (r=0,686; p=0,003). Ц ікавою є так ож пряма кореляція між наявністю кишкової метаплазії у СО Ш і показниками за лужнювання: за гальним відсотком часу з рівнем рН>5 (r=0,352; p=0,014), КЛЗ (r=0,313; p=0,029) та КЛТЗ (r=0,320; p=0,025) за в есь період моніторування. Особливо інформативним для визначення впливу ДГР на структуру СО Ш є інтегральний показник – ІБР , який підт верджував роль ДГР у розвитку атрофії (r=0,565; p<0,001), склерозу власної пластинки СО (r=0,370; p=0,007), гіперплазії (r=0,370; p=0,007) та метаплазії (r=0,586; p<0,001) у СО тіла Ш. Аналогічна зак ономірність встановлена також у АВ, де ІБР відображує ДГР, як фактор розвитку атрофії (r=0,467; p<0,001) та метаплазії СО (r=0,403; p=0,001). Патологічні зміни у СО ЕГДЗ при рефрактерній ГЕРХ підтримуються порушеннями в системі окислювального гомеостазу. О собливостями їх у хворих на ожиріння є надлишкове утворення продуктів П ОЛ в ізопропанольній фазі, тобто відбувається надлишкова пероксидація ФЛ , тоді як у пацієнтів з нормальною масою тіла більше виражена пероксидація нейтр альних ліпідів, на що вказує підвищення рівня первинних та кінцевих прод уктів ПОЛ в гептановій фракції ліпідного екстракту. З концентрацією ДК в ізопропанольну фазу була пов ’ язана ч астота реєстрації гіперплазії СО АВ Ш (r=0,301, p=0,045). Зі зниженням активності каталази корелювала частота виявл ення вузлуватого рельєфу СО тіла Ш (r=0,407, p=0,006). Та ким чином, доведено, що у хворих на рефракт ерну ГЕРХ , поєднану з ожирінням , ендогенними факторами порушення структурно-функціональної організації органів ЕГДЗ є змін и ліпідного обміну, дисбаланс в антиоксидантній ланц і окислювального гомеостазу, ушкоджуюч а ді я глікокон’ ю гатів первинних ЖК. Отр имані результати дослідження стали підставою для оптимізації лікуваль них заходів, спрямованих на корекцію виявлених порушень і усунення осно вних факторів, які сприя ли формуванню рефрактерності ГЕРХ. При роз робці терапевтичної тактики для хворих І групи враховувалися фази пере будови жирового обміну в процесі лікування. Поряд з заходами, спрямовани ми на модифікацію маси тіла ( збалансованим раціональним гіпокалорійним харчу ванням з енергетичною цінністю добового раціону 1000– 1200 ккал, збільшенням фізичної активності ) протягом перших 2 тижнів хворі приймали екстракти л ікувальних рослин з легким сечогінним ефектом (хвощ польовий, спориш звичайний, листя брусниці, ли стя берези). Після цього протягом 3 місяців застосовували гомеопатичний анорексигенний препарат «Цефамадар». В о станню фазу перебудови жирового обміну призначали дієту, збагачен у мікронутр і єнт ами , продуктами ліпо тропн ої дії і харчов ими волокна ми. Хворим , які не мали можливості відмовитися від прийому неселективних і нгібіторів ЦОГ, запропонований селективний інгібітор ЦОГ– 2 целекокси б. Для відновлення антродуоденальної координаці ї та забезпечення нормальної шлункової евакуації призначали прокінетик домперідон (10 мг тричі на добу) . Для усунення кислотопродукції в нічний час заст осовували ІПП пантопразол (контролок) по 40 мг вв ечері за 1 годину до ї ди . Для зміщення пулу ЖК і усунення їх токсичності введ ений до лікувальних заходів препарат урсодеокс и хол е в ої кислот и у рсосан (по 10 мг на кг маси тіла) з розподілом прийому протягом доби. З метою цитопро текції СО до лікування залуч али колоїдний субцитрат вісмута – де - нол по 120 мг 4 рази на добу. Вп лив комплексної терапії вивчено через 8-12 місяців після лікування у 42 хворих з рефрактерною ГЕРХ, поєднаною з ожирінням , з якими досягнуто комплаєнтності. В результаті лікування у 16,7% хворих віднов лена нормальна маса тіла, а у 45,2% – абсолютна втрата маси склала ( 7 ,9±0,3) кг, тобто 9 , 9 %. Зникнення болю відбулося у переважної бі льшості хворих на першому тижні від початку лікування: на (6,6±1,1) добу, печії – на (9,4±1,8) добу, нудоти – на (7,3±2,1) добу. Повна регресія диспепсичних проявів до сягнута у 73,8 % па цієнтів (p<0,001), у решти хворих інтенсивність їх зменшилася. Проведене лікування позитивно вплинуло на ліпідний обмін: кількість хворих з нормальним вмістом холестеролу зб ільшилась в 5,6 рази (p<0,001), а у пацієнтів з гіперхолестеролемією рівень його з ни зи вся н а 20,4% (p<0,001), рівень ТГ нормалізувався у 61,9% пацієнтів (p<0,001), ФЛ вЂ“ у 52,4%, у решти – зр іс в 1,7 рази (p<0,01). Вміст – ЛП нормалізувався у 33,3% хворих (p<0,01), у решти – знизився на 25,7% (p<0,001). За ультразвуковим дослідженням зяяння в оротаря спостерігалося рідше в 2,3 рази (p<0,01), пілоричний індекс нормалізува вся у 66,7% пацієнтів, (p<0,001) , ДГР фіксувався в 3,7 рази рідше (p<0,001) та характеризувавс я тільки періодичним затіканням дуоденального вмісту у Ш. Зменшення сту пеня ДГР підтверджувалось також вмістом ЖК у ШС , концентрація яких після лікування реєструв алася у межах І ступеня у переважної більшості хворих, а у п’ ятої частини п ацієнтів відповідала нормальним значенням (р<0,001). Покращилася моторно-евакуаторна функція Ш: кількість пацієнт ів з нормальною шлунковою евакуацією збільшилася в 5 разів (p<0,001), а зі зниження м глибини пер истальтичної хвилі вЂ“ зменшилася на 45,2% (p<0,001) . За даними рН– моніторингу проведене лік ування дозволило досягти повної ліквідації НКП у 100,0% пацієнтів, а кількіс ть хворих з НЛП зменшилася втричі (р<0,001). Після лікування кількість хворих з запальними змінами СО тіла Ш зменшилась в 2,1 рази (р<0,001) , в АВ Ш вЂ“ в 1,7 рази (р<0,001) . Показник І БР у тілі Ш знизився на 12,0% (р<0,001), а в АВ Ш на 11,7% (p<0,001). Встановлена позитивна динаміка у відноше нні всіх показників оксидативного гомеостазу : частота нормальних значень ДК у гептанову фазу збільшилася у 2,4 рази (р<0,05) , ОДК в ізопропанольну фазу – вдвічі (р<0,05). Кінце ві продукти ПОЛ вЂ“ ШО після проведеного курсу у 100,0% пацієнтів в гептанову ф азу стали у межі норми . У системі антиокси дантного захисту особливо позитивна дин аміка встановлена у відношенні СОД : збільшення рівня нормальних параметрів в 6,9 р аз и (p<0,01) при зменшен н і підвище них його значень в 1,7 рази (p<0,01 ) Нормальні зна чення каталази реєстрували в 1,4 рази частіше (р<0,05). Отримані дані свідчать про достатню ефе ктивність запропонованого лікувального комплексу у хворих на рефракте рну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, що доведено відновленням або покращенням морфологічного стану органів ЕГДЗ та клінічного стану хворих. ВИСНОВКИ 1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрун тування та нове вирішення наукової задачі: покращення діагностики рефрактерної гастроезофагеальної ре флюксної хвороби у пацієнтів з ожирінням та підвищення ефективності їх лікування на підставі визначення впливу екзогенн их та ендогенних факторів на структурно-функціональну організацію ЕГДЗ . 2. Серед екзогенних найбільш впливовими є 3 групи факт орів , що перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ в поєдна нні з ожирінням: порушення хворими лікар ських рекомендацій, тяжка фізична праця та тривале застосування НПЗЗ , яке корелювало з інтенсивністю клінічних проявів, зокрема, важкістю у епігастрі ю ( r =0,481; р=0,015) та печією із частотою 1-2 рази на тиждень ( r =0,457; р=0,022). До ендогенних факторів слід віднести зміни ліпідного обміну на тлі яких відбувалося уповільнення шлункової ева куації, швидкість якої негативно корелювала з ЗЛ ( r = - 0,5 44 ; р=0,0 0 1) , ТГ ( r = - 0,5 2 1; р=0,0 0 1) , та асоціювалося зі зниження м глибини перистальтичної хвилі ( r =0,5 63 ; р=0,031) . Н аступн е виникнення ДГР виз начає особливості клінічної симптоматики, зокрема, найвищий ПІнС нудот и , частота якої збіл ьшується при зростанні КЛЗ в нічний час ( r=0,533; р=0,041 ). 3. За у льтразвуковим методом з чутливістю 81,8% та специфічністю 62,5% визначе но у 75,3% пацієнтів анатомічну неспроможність во ротаря та розлади, що з нею пов’ язані: ретроградний закид дуоденального вмісту у шлунок на тлі зяяння пілоричного каналу та зростання пілорично го індексу в 1,6 рази (р<0,001), який корелює з індексом маси тіла (r=0,581; р=0,031). 4. Наявність ДГР визначає ф ормування морфологічних змін СО ЕГДЗ : ступінь атрофії в СО тіла Ш (r=0,681; p=0,015), частоту виявлення гіперплазії в тілі (r=0,802; p=0,002) та АВ Ш (r=0,686; p=0,003), дисплазії СО тіла Ш (r=0,835; p<0,001). 5. Ендогенним фактором рефрактерної ГЕРХ у 57,0% пацієнтів з ожирінням є нічний лужний „п рорив” , о дним з механізмів якого є зниження глибини перистальтичних хвиль АВ Ш ( r =-0,823; р=0,044) та збільш ення тривалості епізодів ДГР (r=0,692; р=0,001) . Нічний кисл о тний „прорив” виявлений у 46,2% пацієнтів і залежав від тривалості прийому НПЗ З ( r =0,463; р<0,05). 6. У хворих з рефракт ерною ГЕРХ найбільш ушкоджуюч у дію щодо СО ЕГДЗ ма є глікохо лева кислота , рівень якої зростає з підвищенням ІМТ ( p<0,01 ) та корелює зі ступенем рефлюкс– езофагіту ( r =0,459; р=0,040), наявністю ерозивних змін у стравоході ( r =0,417; р=0,020), частотою зап алення у СО тіла Ш (r=0,423; p=0,002) . 7. Структурні зміни СО ЕГДЗ у хворих на рефрактерну ГЕ РХ, поєднану з ожирінням , підтримуються дисбалансом в антиоксидантній ланц і системи окислювального гомеостазу : при підвищен ні активності СОД у 1,8 рази (р<0,001) спостерігається з ниження активності каталази (p<0,001), яка корелювал а з ІМТ (r=-0,457; p=0,022) і частото ю виявлення гіперплазії в тілі Ш (r=0,377 ; p=0,040) . 8. Застосуванн я лікувального комплексу з урахуванням в изначених екзогенних факторів, ушкоджуючої дії складових рефлюксату, функціон альних розладів Ш, які сприяють розвитку рефрактерної ГЕРХ та у рахуванням фаз пер ебудови ліпідного обміну дозволило досягти регресії клінічних проявів у 73,8 % хвори х з ожирінням ( p <0,0 0 1), покращи ти моторно-евакуаторну функцію Ш у 57,1 % ( p <0,0 0 1), досягти повної ліквідації ДГР у 49,9 % пацієнтів ( p <0,001) , НКП вЂ“ у 100,0% та втри чі зменшити прояви НЛП (р<0,001), відновити баланс у системі окислювального го меостазу за рахунок зменшення накопичення вторинних та кінцевих проду ктів ПОЛ та посилення ферментативної ланки антиоксидантного захисту , що в кінцевому результаті сприяло зменшенню вираж еності запальних реакцій та покращенню морфологічного стану СО шлунка у переважної кількості хворих. Пр актичні рекомендації 1. Для оцінки функ ціонального стану сфінктерного апарату ЕГДЗ доцільно використовувати ультразвуковий метод дослідження з ви зна ченням стану воротаря , шлункової евакуації, характеру пе ристальтики АВ Ш, наявності ДГР, кіль кості та тривалості його епізодів . 2. Для диференц ійного визначення впливу компонентів біліарного рефлюксату на СО Ш або інши х чинник ів доцільно використовувати інтегральний показник – індекс біліарного рефлюксу , який визн ачається за формулою: де Н вЂ“ ступінь набряку, КМ вЂ“ кишкова мета плазія, ХЗ вЂ“ хронічне запалення, Нр – наявність Helicobacter pylori. ІБР розцінюється як патологічний при його значенні в‰Ґ14. 3. Для ви явле ння причин рефрак т ерності ГЕРХ при до бовому рН-моніторингу необхідно визначати наявність НКП або нічного лу жного „прориву”, а при наявності НКП змінювати режим застосування ІПП. 4. При розробці терапевтичної тактики для хворих з ожирінням повинні враховуватися фази перебудови жирового обміну в про цесі лікування і поряд з заходами, спрямованими на модифікацію маси тіла ( збалансо ваним раціональним гіпокалорійним харчуванням з енергетичною цінніст ю добового раціону 1000– 1200 ккал, збільшенням фізичної активності ) протягом перших 2 тижнів необхідно призначати фітопрепарати, що містять екстракти лік увальних рослин з легким сечогінним ефектом. Після цього протягом 3 міся ців застосовувати анорексигенний препарат «Цефамадар». В останню фазу перебудови жирового обміну рекомендува ти збагачення їжі мікронутр і єнт ами , ліпотропн ими продуктами і харчов ими волокн а ми. 5. З метою уникнен ня пошкоджуючої дії ЖК на СО С Х та Ш пацієнтам з ожирі нням, в яких причиною рефрактерн ої ГЕРХ є ДГР , до лікувального комп лексу доцільно включати «Урсосан» із розрахунку добової дози 10 мг/кг мас и тіла в комбінації з ІПП «Контролок» 40 мг 1 раз на добу ввечері . 6. Хворим на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням , доцільно призначати прокінетик домперідон « Мотіліум » 10 мг тричі на доб у за 2 0 хв до ї д і і засіб цитопротекторної дії колоїдний субци трат вісмута «Де– нол» по 1 таблетці 4 рази на день за 30 хв до ї ди . СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ Д ИСЕРТАЦІЇ 1. Дзяк Г.В . Сучасний погляд на гастропатії, викликані нестерої дними протизапальними препаратами. Целекоксиб і стан секреторної функ ції шлунка / Г.В. Дзяк, Ю.М. Степанов, В.І. Гриценко, І.В. Кушніренко // Сучасна гас троентерологія. – 2003. – № 1 (11). – С. 4– 10. Автор проводив відбір пацієнтів, клінічне спостереження, рН-метрію та приймав участь в аналізі та узагальненні отриманих результатів. 2. М айкова Т В. Критерії ультрасонографічної д іагностики дуоденогастрального рефлюксу та топографо-анатомічної спр оможності воротаря / Т В. Майкова , І. В. Кушніренко // Сучасна гастроентерологія. – 2008. – № 1 (39). – С. 33– 38. Автор проводив динамічне спос тереження за моторно-евакуаторною функцією шлунка, приймав участь в ана лізі та узагальненні результатів. 3. Майкова Т.В. Особливос ті макроскопічного і функціонального стану езофагогастродуоденально ї зони (ЕГДЗ) в умовах дуоденогастрального рефлюксу у хворих з ожирінням / Т.В. Майкова, О.В. Сімонова, І.В. Кушніренко // Сімейна медицина. – 2008. – № 1 (23). – С . 95– 98. Автор проводив відбір пацієнтів, доб овий рН-моніторинг, аналізував отримані результати. 4. К ушніренко І. В. Особенности клинической хар актеристики больных с дуоденогастральным рефлюксом в зависимости от м ассы тела / І.В. Кушніренко, Т.В. Майкова : з б. наук. пр аць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. – Київ, 2007. – Вип. 16, кн. 4. – С. 425– 430. Автор проводив відбір пацієнтів, їх клінічне спост ереження, добовий рН-моніторинг, аналізував отримані результати. 5. Кушніренко І.В. Шляхи до підвищення ефективності лі кування хворих з рефрактерною гастроезофагеальною рефлюксною хворобо ю, поєднаною з ожирінням / І.В. Кушніренко // Проблеми військової охорони зд оров’ я: зб. наук. праць за матеріалами наук.– практ. конф. [«Патологія вну трішніх органів. Сучасний погляд на проблему»], (Київ, 15– 16 травня 2008 ), вип. 23 / за ред. В. Я. Білого. – Київ, 2008. – С. 194– 201. 6. Філіппов Ю.О. Вплив на к лінічну симптоматику рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хв ороби віхрового імпульсного поля в комплексному лікуванні хворих з ожи рінням / Ю.О. Філіппов, Т.В. Майкова, І.В. Кушніренко // Актуальні питання медич ної науки та практики: зб. наук. праць. – Запоріжжя, 2008. – Вип. 73.– Кн. 1. – Т.2. – С. 145– 157. Автор проводив відбір, клінічне сп остереження за пацієнтами, аналізував отримані результати. 7. Пат. 31161 UA, МПК 6 А 61 В 5/00, G 01 N 33/48. Спосіб діа гностики дуоденогастрального рефлюксу / Мосійчук Л.М., Майкова Т.В., Петішк о О.П., Кушніренко І.В., Зак М.Ю., Ляпченко В.В.; за явник та патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМН України». – 200714120; заявл. 17.12.07; опубл. 25.03.08, Бюл. № 4. Автором сформульована формула винаходу. 8. Дзяк Г.В. Вплив целебре ксу на стан кислотоутворюючої функції шлунка у хворих із захворюванням и опорно-рухового апарату / Г.В. Дзяк, Ю.М. Степанов, І.В. Кушніренко // Вісник В інницького державного медичного університету. – 2003.– № 1/1. – – С. 207. Автор проводив відбір, здійснював клінічне спо стереження за пацієнтами, добовий рН-моніторинг, аналізував отримані ре зультати. 9. Кушниренко И.В. Влияни е дуоденогастрального рефлюкса на слизистую оболочку желудка у больны х с ожирением по данным эзофагогастродуоденоскопии / И.В. Кушниренко // Актуальні про блеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії: матеріали Всеукраїнської наук.-практ. конф. молодих учених [«Ме дична наука – 2007»], (Полтава, 13 грудня 2007). – 2007. – Т. 7, вип. 4 (20). – С. 185– 186. 10. Кушніренко І.В. Стан системи перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у пацієнтів з дуоденогастральним рефлюксом та ожирінням / І.В. Кушніренко, О.В. Лєлюхіна, Н.О. Домашнєва // Вісни к Вінницького національного медичного університету: матеріали наук. - практ. симпозіуму [ «Сучасні діагностичні та лікувальні технології в гастроентерології»], ( Вінниця, 27– 28 березня 2008 р.). – №12. – С. 214. Автор проводив відбір, клінічне спостереження за пацієнтами, аналізував отри мані результати. 11. К ушніренко І. В. Аналіз складу жовчі у пацієн тів із дуоденогастральним рефлюксом та супутнім ожирінням / І.В. Кушніренко, О.В. Лєлюхі на, Н.О. Домашнєва // Хист: матеріали V міжнародної медико– фармацевтичної конф. студентів та молодих вчених (82-й щорічний науковий форум), (Чернівці, 1 – 3 квітня 2008 р.). – 2008. – Вип. 10. – С. 100. Автор про водив відбір пацієнтів, клінічне спостереження, аналізував отримані ре зультати. 12. Кушниренко И.В. Особен ности дуоденогастрального рефлюкса у пациентов с ожирением / И.В. Кушниренко // Гастроэнтерол огия Санкт-Петербурга: материалы 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского на учного форума ["Санкт-Петербург – Гастро-2008"], (14– 16 мая 2008 г.). – 2008. – № 2– 3. – С. М 61. 13. Рефрактерна гастроез офагеальна рефлюксна хвороба: причини розвитку, діагностика та лікуван ня: метод. рек. / Розроб.: ДУ «Інститут гастроентерології АМНУ»; Підгот.: Майк ова Т.В., Гр авировська Н.Г., Кушніренко І. В, Баранов І.В. – К., 2008. – 35 с.

Приложенные файлы


Добавить комментарий